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Cinemtica do Trauma

INTRODUO Um dos mecanismos mais frequentes do trauma, provocado pela absoro do corpo de energia cintica (energia mecnica inerente aos corpos materiais em movimento). O corpo tem a capacidade de receber uma certa quantidade de energia sem sofrer danos permanentes, mas o crebro, a espinal medula e os olhos, so especialmente vulnerveis a pequenas foras, bem como os tecidos moles, podem romper ou deformar, enquanto que os tecidos firmes como um osso resistem a pequenas a foras. No entanto, danos provocados por grandes energias, como por exemplo acidentes rodovirios, armas de fogo e quedas, podem danificar vrias estruturas e a vtima pode por vezes sofrer leses irreversveis. Deste modo, importante ter sempre presente a importncia de uma avaliao da situao pormenorizada, bem como a aplicao dos cuidados necessrios e tendentes sua estabilizao. Torna-se ainda importante, referir que, se um politraumatizado grave for assistido numa unidade de sade que possua meios necessrios sua estabilizao, a possibilidade de sobrevivncia muito mais elevada, tendo algumas estatsticas determinado, que esta taxa desce 1% por cada minuto perdido. Est descrito que na primeira hora GOLDEN HOUR aps o acidente, a possibilidade de sobrevivncia elevada e quanto mais cedo forem aplicados os cuidados de emergncia, maiores so as possibilidades de recuperao. O trauma acompanha o homem desde suas origens e possui maior incidncia nos nossos dias sendo uma doena significativa em perda produtiva em ano de vida. Progredindo com a evoluo tecnolgica dos seres humanos e intensificao das iniquidades sociais. O trauma exige atitude diagnostica e teraputica imediata onde conhecimentos de

VERSO EXPERIMENTAL APENAS PARA USO DE FORMADORES DO GTE sua etiologia definem condutas, estabelece prognostico e medidas preventivas. Entretanto, a doena "trauma" exige muito mais que um atendimento Intra-Hospitalar deve se considerar um complexo sistema de assistncia a estas vtimas como atendimento no local e o transporte alm de um adequado programa de reabilitao. Porm, a preveno a nica forma de evitar as mortes que ocorrem no local de acidentes. FILOSOFIA DA ABORDAGEM E TRATAMENTO DA VTIMA DE TRAUMA

Para os politraumatizados graves, a sobrevivncia est dependente do tempo. A relao directa entre o perodo de tempo decorrido desde o momento do acidente at que o paciente obtenha tratamento definitivo (cirrgico), e a sobrevivncia destas vtimas foi pela primeira vez estudada pelo Dr. R. Adams Cowley da Unidade de Trauma de Baltimore, Maryland, Estados Unidos. Ele descobriu que quando feridos graves tm acesso sala de operaes at uma hora aps a ocorrncia do acidente, consegue-se atingir uma maior probabilidade de sobrevivncia (cerca de 85%). Refere-se a esta hora como a golden hour hora de ouro. A golden hour inicia-se no momento em que ocorre a leso, e no no momento em que o socorro chega ao local. Quando o socorrista chega junto da vtima, uma parte dessa hora j se esgotou, assim, este deve estar bem organizado conhecendo perfeitamente as aces que ter de efectuar. No tratamento pr-hospitalar no se possui uma hora para efectuar a avaliao e estabilizao da vtima. A equipa de socorro apenas pode contar com dez minutos, o platinum ten minutes nos quais deve identificar as vtimas, tomar decises e iniciar a evacuao dos pacientes para a unidade mdica. Isto significa que todas as aces devem ter o objectivo de salvar a vida. Qualquer actuao que aumente o tempo no local, no sendo manobra de life saving ou seja que tenha por objectivo resolver situaes que colocam a vida da vtima rapidamente em risco, devem de ser eliminadas. Assim o socorrista deve desenvolver o hbito de examinar e tratar todos os pacientes de trauma de uma forma lgica e sequencial para no se esquecer de aces que deviam ter sido tomadas. Para que nada seja esquecido, o melhor mtodo examinar da cabea para os ps. Se andar a saltar de um ponto para o outro durante o exame, inevitavelmente ir esquecer-se de algo importante. O trabalho de equipa muito importante uma vez que muitas das aces devem ser executadas ao mesmo tempo. Cada membro da equipa deve conhecer exactamente as suas funes, permitindo assim que no haja duas pessoas a fazer o mesmo acto. Isto far poupar tempo, to necessrio no socorro vtima de trauma. Tem sido afirmado que a medicina uma profisso que foi criada para as pessoas obsessivo-compulsivas. Em nenhum local se adaptaria melhor esta designao do que no socorro vtima de trauma. A vida do paciente depende da maneira como o socorrista lida com pequenos detalhes.

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VERSO EXPERIMENTAL APENAS PARA USO DE FORMADORES DO GTE ABORDAGEM DA VTIMA DE TRAUMA VISO GERAL Como j foi referido anteriormente, a abordagem da vtima fundamental para um bom prosseguimento dos cuidados de emergncia a administrar vtima. importante recordar que o exame primrio permite ao TA determinar a existncia de leses que pem a vida da vtima em perigo e como tal nunca dever ser interrompido, excepto nas situaes em que deve proceder imediatamente: Desobstruo das vias areas; Reanimao Crdio-Pulmonar; Controle de hemorragias graves; Combater o choque; Situaes excepcionais, nas quais a posio da vtima no permite a realizao do exame primrio, nestes casos deve rolar a vtima em bloco para a posio de decbito dorsal e de seguida iniciar o exame primrio. No entanto para que a aplicao dos cuidados resulte em sucesso, tambm necessrio que: A resposta chamada seja eficaz; O equipamento esteja sempre preparado; A actuao seja rpida e correcta junto da(s) vtima(s); A equipa proceda de forma coordenada, com vista a permitir uma melhor rentabilizao por parte de cada elemento; As etapas do exame da vtima, bem como as tarefas a executar, sempre que possvel, no excedam os dez minutos; S em casos excepcionais, o exame secundrio seja efectuado durante o transporte ou fora do local do acidente, A comunicao com o hospital seja efectuada, sempre que possvel. PRINCPIOS GERAIS A SEGUIR NA ABORDAGEM DA VTIMA DE TRAUMA: Iniciar o exame primrio; Alinhar: coluna vertebral - nariz - umbigo; Inspeccionar e palpar cada rea do corpo. Procurar situaes que no sejam normais; Inspeccionar a cabea, pescoo e coluna cervical. Aplicar o colar cervical, se suspeitar de fractura da coluna; Inspeccionar a rea do trax. Ouvir se existem rudos ventilatrios; Inspeccionar se existem leses abdominais; Inspeccionar se existem leses da cintura plvica; Inspeccionar as extremidades: Palpar pulsos; Verificar a sensibilidade e a funo motora; Observar a colorao da pele e a sua temperatura.

Verificar o alinhamento da coluna vertebral, para uma passagem segura para o plano duro ou maca Coquille; Avaliar e registar os sinais vitais, no s no local como durante o transporte; Repetir a avaliao dos sinais vitais e o seu registo em cada 15 minutos, para uma vtima estvel, e de 5 em 5 minutos para uma vtima no estabilizada.

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VERSO EXPERIMENTAL APENAS PARA USO DE FORMADORES DO GTE ALTERAO DOS SINAIS VITAIS SITUAES DE TRAUMA De um modo geral, os sinais vitais das vtimas de trauma encontram-se afectados, pelo que deve estar atento a: VENTILAO Ventilao rpida e superficial, pode sugerir leso da cabea, pescoo e trax. PULSAO Pulso rpido e fraco, pode ser indicao de choque. PRESSO ARTERIAL Nos traumatismos crnio-enceflicos, a presso arterial poder estar elevada, nomeadamente a sistlica, pelo contrrio em situaes de choque os valores apresentam-se habitualmente baixos. TEMPERATURA Temperaturas elevadas podero surgir em traumatismos crnio-enceflicos graves. Temperaturas baixas surgem quando existem traumatismos medulares associados ou ainda em vtimas em choque. AVALIAO DOS SINAIS VITAIS

SINAIS VITAIS
Hora
Ventilao
Frequncia Ciclos/minuto Amplitude Superficial Normal Profunda Ritmo Regular Irregular

Sexo
Pulsao

Idade
Temperatura

Presso Arterial

Frequncia Pulsaes/minuto Amplitude Cheio Fino Normal Hipotermia Hipertermia Ritmo Regular Irregular Diastlica

Sistlica

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VERSO EXPERIMENTAL APENAS PARA USO DE FORMADORES DO GTE A ABORDAGEM DA VITIMA DE TRAUMA STEP BY STEP A avaliao da vtima, efectuada atravs da recolha de informao necessria, para determinar a situao das vtimas. De um exame vtima bem executado, vai depender o sucesso da actuao, uma vez que os cuidados prestados, so institudos de acordo com as alteraes detectadas. Deste modo, fundamental que durante o exame da vtima, seja feita uma recolha minuciosa de informao acerca do local onde ocorreu a situao e se detectem todas e quaisquer alteraes morfolgicas, funcionais e sensitivas da vtima. De todas as situaes que podem ocorrer numa vtima, quer sejam provocadas por acidente, ou por doena sbita, s algumas provocam morte sbita, nomeadamente a obstruo de vias areas, paragem ventilatria, paragem cardaca ou hemorragias graves. No entanto, estas podero ser reversveis se forem rapidamente identificadas e correctamente socorridas. Assim, e de acordo com o que foi exposto anteriormente, podemos dizer que a recolha de informao e uma avaliao da vtima pormenorizada, assume extrema importncia para a implementao de cuidados eficientes e necessrios sua estabilizao. A avaliao da vtima constituda por uma srie de procedimentos sistematizados, de forma a definir a ordem de prioridades dos cuidados a prestar. AVALIAO DO LOCA A avaliao do traumatizado no local inicia-se com algumas aces que sero efectuadas antes de se aproximar do paciente: O socorrista dever manter a calma uma vez que a no realizao destas aces preliminares pode prejudicar a sua vida bem como a dos pacientes. Realize a avaliao do local. Se possvel leve todo o equipamento essencial para junto da vtima. Isto ir poupar tempo, uma vez que no ser necessrio voltar ao veculo. Lembre-se de trocar de luvas entre pacientes.

O seguinte equipamento sempre necessrio nas situaes em que existem vtimas de trauma: Equipamento de proteco individual + Plano duro com cintos e imobilizadores de cabea Colar cervical de tamanho adequado
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Oxignio e equipamento para manuteno das vias areas (aspirador de secrees, insuflador manual includos) Mala de trauma (material de penso e imobilizao, esfigmomanmetro, estetoscpio)

A abordagem ao local inicia-se ainda antes de se aproximar do paciente. A falha na realizao destas aces iniciais pode colocar a vida do socorrista e da vtima em perigo. A avaliao do local um passo importante da abordagem ao trauma. Esta abordagem inclui a proteco individual do socorrista contra substncias orgnicas, avaliao do local procurando perigos, determinao do nmero total de feridos, determinao da necessidade de equipamento especfico no local e identificao do mecanismo de leso. A avaliao da situao inicia-se na central de comunicaes onde se comea a antecipar o que se ir encontrar. Deve-se comear a pensar no que se ir encontrar, que equipamento ou viaturas especficas se ir necessitar (mais unidades, viatura de desencarceramento, etc.). A informao recolhida pela central deve
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VERSO EXPERIMENTAL APENAS PARA USO DE FORMADORES DO GTE ser usada para comear a idealizar um plano, no entanto no lhe d demasiada importncia. Normalmente exagerada ou at mesmo errada. Esteja preparado para mudar os planos dependendo da sua observao do local.

AVALIAO DO LOCAL 1 Equipamento de proteco individual 2 Verificar a segurana no local 3 Fazer triagem inicial (nmero de vtimas) 4 Outro tipo de equipamento necessrio no local 5 Mecanismo de leso

EQUIPAMENTO DE PROTECO INDIVIDUAL As situaes de trauma colocam o socorrista em risco de ser contaminado por fluidos corporais. Os pacientes de trauma no s sangram como muitas vezes requerem um manuseamento das vias areas em condies muito adversas. O equipamento de proteco individual necessrio em todas as situaes de trauma. As luvas so essenciais podendo mesmo ser necessrio, culos de proteco. O socorrista encarregue da manuteno da via area deve possuir uma proteco da face, olhos e mscara. O socorrista no se deve esquecer de proteger a vtima dos fluidos orgnicos, mudando de luvas entre pacientes. VERIFICAR A SEGURANA NO LOCAL Comece por procurar perigos ao mesmo tempo que se aproxima. A primeira deciso determinar um local seguro para estacionar a ambulncia ou o veculo de desencarceramento. Estes veculos devero estar o mais prximo possvel do local, mas suficientemente afastados de maneira que estejam num local seguro enquanto observa a rea. Em seguida determine se seguro aproximar-se das vtimas. Deve considerar: Acidente de viao/Desencarceramento Existe perigo de incndio ou libertao de substncias txicas? Existe perigo de electrocusso? Existem superfcies instveis ou presena de estruturas como gelo, gua, leo, ou edifcios em risco de ruir? reas com baixos nveis de oxignio ou com produtos txicos (pores de navios, poos, silos). Nunca deve entrar numa rea com pouca segurana sem estar acompanhado por outro elemento ou sem equipamento de proteco adequado e aparelho respiratrio. Locais de crime Pode ser perigoso entrar mesmo depois do crime ter sido executado. Dever ter junto de si as foras da ordem, no s para sua proteco como para proteco das vtimas e para ajudar a preservar provas. Mirones Voc e as vtimas podem estar em perigo por causa dos mirones. Os mirones esto a gritar? Esto pessoas a discutir? uma cena de violncia domstica? Existem armas no local? H evidncia do uso de lcool ou drogas? Voc pode ser reconhecido como socorrista mas tambm podem pensar que a autoridade e atac-lo. Esto animais ferozes por perto? Pea a comparncia da autoridade se existir algum sinal de violncia. 6
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VERSO EXPERIMENTAL APENAS PARA USO DE FORMADORES DO GTE Considere a permanncia no local como uma ameaa para a vtima. Se existe risco de incndio, inundao, colapso de estruturas, exposio a txicos, etc., o paciente deve ser movido rapidamente. Isto no quer dizer que voc ou os seus companheiros tenham de se expor ao perigo. Pode ter de pedir equipamento especial e apoio da polcia, bombeiros ou da companhia de electricidade. Se o local no seguro deve fazer para que se torne seguro ou tentar retirar os pacientes do local sem colocar em risco a sua vida. Por vezes no existe uma resposta imediata de como pode fazer isto. Utilize o bom senso. Voc est l para salvar vidas e no para perder a sua. FAZER TRIAGEM INICIAL (NMERO DE VTIMAS) (Ver Algoritmo de Triagem Multi-Vitimas) Determine de imediato o nmero total de vtimas. Se existirem mais vtimas do que aquelas que pode socorrer, pea reforos. Lembre-se que habitualmente necessita de uma ambulncia por cada ferido grave. Se existem vrios pacientes, organize uma unidade de comando mdico e inicie protocolos de acidentes com mltiplas vtimas. Todos os pacientes foram contabilizados? Se o paciente est inconsciente, e no existem testemunhas do acidente, procure pistas (livros escolares, saco de fraldas) para a existncia de outras vtimas. Com cuidado examine o local. Isto especialmente importante noite ou quando existe pouca iluminao. OUTRO EQUIPAMENTO NECESSRIO NO LOCAL Se possvel transporte todo o equipamento essencial para junto da vtima. Isto diminui perdas de tempo voltando ambulncia. Lembre-se de trocar de luvas entre pacientes. Equipamento que sempre necessrio quando se socorre uma vtima de trauma: 1 Equipamento de proteco individual 2 Plano duro, cintos e apoio de cabea 3 Colar cervical de tamanho apropriado 4 Oxignio e equipamento de via area (Aspirador e insuflador manual) 5 Saco de trauma (ligaduras, material de penso, estetoscpio, esfigmomanmetro)

Se necessitar de equipamento de desencarceramento, mais ambulncias, ou reforo de pessoal, pea agora. Ter menos hipteses de pedir este material quando estiver a prestar socorro vtima. MECANISMO DE LESO Depois de determinar se seguro aproximar-se do paciente, tente perceber qual o mecanismo que originou a leso. Esta informao pode obter-se observando o prprio local ou interrogando o paciente ou as testemunhas. A transmisso de energia segue as leis da fsica; assim pode-se suspeitar das leses que a vtima apresenta conhecendo o mecanismo de leso. O conhecimento e a apreciao do mecanismo de leso, permite suspeitar com grande fiabilidade as possveis leses que a vtima apresenta.

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VERSO EXPERIMENTAL APENAS PARA USO DE FORMADORES DO GTE No se aperceber de determinadas leses pode ser catastrfico, especialmente quando essas leses comeam a ser reconhecidas apenas quando os mecanismos compensatrios faliram. Lembre-se que pacientes envolvidos em eventos onde houve grande libertao de energia tm alto risco de possuir leses graves. 5 a 15% desses pacientes apresentam sinais vitais normais e no apresentam alteraes anatmicas no exame primrio. Mais tarde, durante as reavaliaes iro apresentar alteraes provocadas por leses graves. Um evento de alta energia significa a libertao de uma grande quantidade de energia incontrolvel. Assim deve considerar que o paciente apresenta leses comuns a esse mecanismo at que se tenha provado o contrrio. importante estar atento para se aperceber se o mecanismo de leso generalizado (acidente de viao, queda de altura, etc.) ou localizado (ferida no abdmen, pancada na cabea com um martelo). Mecanismos generalizados requerem uma avaliao sumria do traumatizado enquanto que mecanismos localizados apenas requerem um exame limitado s reas e sistemas afectados. Os factores a considerar so; a direco e velocidade do impacto, a cintica do paciente, o tamanho fsico e os sinais de libertao de energia (estragos na viatura). Existe uma forte relao entre a gravidade das leses apresentadas e as mudanas de velocidade do automvel medida pelos estragos provocados no veculo. importante considerar as questes: O que aconteceu? Como que o paciente se lesou? O mecanismo de leso tambm uma importante ferramenta para a triagem, devendo essa informao ser sempre relatada ao mdico ou enfermeiro do hospital. A gravidade dos danos no veculo tambm pode ser considerada como uma ferramenta de triagem no fisiolgica. As leses de movimento (mecnicas) so responsveis pela maior parte das mortes por trauma em todo o mundo Este captulo ir rever os mecanismos de leso mais comuns e ir focar as leses potenciais que lhes podero estar associadas. essencial desenvolver o estudo dos mecanismos de leso procurando prever as leses ocultas de que se suspeita.Considere sempre uma leso potencial com estando presente at que seja confirmada a sua ausncia no hospital. Existem dois mecanismos bsicos nas leses por movimento, as no penetrantes e as penetrantes. No entanto os pacientes podem apresentar os dois tipos ao mesmo tempo. MECANISMO DE LESO POR MOVIMENTO LESES NO PENETRANTES Desaceleraes horizontais rpidas (colises) Desaceleraes verticais rpidas (quedas) Transferncia de energia por instrumentos contusos (taco de basebol, cassetete) LESES PENETRANTES Projcteis Facas Quedas em objectos fixos

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COLISES DE VECULOS MOTORIZADOS


Vrios tipos de leses iro ser discutidas nos exemplos seguintes. Estas incluem colises com automveis, motociclos, viaturas todo o terreno e tractores. O conceito importante para compreender este mecanismo de aco que a energia cintica sempre absorvida. Esta absoro de energia a componente bsica para a produo de leso. Leses por movimento podem ser no penetrantes ou penetrantes. Geralmente o trauma com leses no penetrantes est mais presente nos meios rurais enquanto as leses penetrantes esto mais presentes nos meios urbanos. A desacelerao brusca produz habitualmente leses no penetrantes, embora possa tambm provocar leses penetrantes. O exemplo mais comum de desacelerao brusca, so os acidentes com veculos motorizados. Deve-se considerar trs eventos sempre que ocorre um acidente de viao: 1 A coliso do veculo 2 A coliso do corpo 3 A coliso dos rgos Considere que na aproximao a um acidente de viao um automvel atingiu uma rvore a 60 Km/h. Apreciando o mecanismo de leso, a brusca desacelerao (com grande libertao de energia) ir mentalmente elaborar uma lista das potenciais leses que suspeita: Assim deve pensar-se que a vtima pode apresentar leses cranianas, da coluna cervical, contuso do miocrdio, leses torcicas, leses abdominais e msculo-esquelticas (especialmente fractura ou luxao do colo do fmur). Para explicar as foras aqui envolvidas deve considerar a primeira lei do movimento de Sir Isaac Newton um corpo em movimento mantm-se em movimento em linha recta at que seja contrariado por outra fora. O movimento criado pela fora (mudana de energia), e s uma fora contrria ir parar o movimento. Se esta energia absorvida pelo organismo, certamente iro ocorrer estragos nos tecidos. Esta lei bem exemplificada no acidente de automvel. Quando ocorre o impacto de um veculo em movimento, a energia cintica absorvida por cada parte do automvel. Lembre-se que o corpo do ocupante tambm viaja a 60 Km/h at embater contra qualquer estrutura do carro como o para brisas, o volante ou o tablier. Com o conhecimento do mecanismo de leso, poder perceber-se a existncia das potenciais leses que podero ter ocorrido. Assim dever estar desperto para as seguintes pistas: 1 Deformao do veculo (indica as foras envolvidas troca de energia) 2 Deformao de estruturas interiores (indica em que locais o paciente embateu troca de foras) 3 Deformao do paciente (indica que parte do corpo embateu)

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VERSO EXPERIMENTAL APENAS PARA USO DE FORMADORES DO GTE Os acidentes de viao podem ocorrer de vrias formas, e cada uma est associada com alguns tipos de leses. As cinco formas comuns de acidentes de viao so: 1 Coliso frontal 2 Coliso lateral 3 Coliso traseira 4 Capotamento 5 Coliso rotacional

COLISO FRONTAL

Neste tipo de embate, um corpo sem cinto levado a uma paragem brusca, e a transferncia de energia pode produzir mltiplas leses. Leses provocadas pelo pra-brisas podem ocorrer devido a brusca desacelerao, no qual o ocupante sem cinto de segurana ir embater violentamente. A possibilidade de leses grande nestas condies. A maior preocupao o risco potencial de leses graves da via area e coluna cervical.

COLISO DO VECULO

Coliso 1 O Veculo embate na rvore

COLISO DO CORPO

Coliso 2 O corpo embate contra o volante, causando fractura das costelas

Coliso 3 O corao e pulmes Atingem o esterno causando contuso do miocrdio e contuses pulmonares

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VERSO EXPERIMENTAL APENAS PARA USO DE FORMADORES DO GTE Lembre-se dos trs eventos da coliso: Coliso do veculo Deformao da frente do veiculo Coliso do corpo Desenho em forma de teia de aranha no pra-brisas, devido ao embate do crnio. Coliso dos rgos Impacto do crebro nas paredes do crnio, leso dos tecidos moles (escalpe, face e pescoo), hiperextenso/ flexo da coluna cervical A partir da teia de aranha que fica desenhada no pra-brisas e de uma apreciao do mecanismo de leso, o socorrista deve suspeitar de possveis leses da coluna cervical. Habitualmente a cabea embate contra o pra-brisas, resultando em trauma directo da face e cabea. Sinais externos de trauma podem incluir cortes, abrases e contuses. Estes podem ter uma aparncia dramtica; no entanto a sua preocupao deve apontar para a manuteno das vias areas com imobilizao da coluna cervical e avaliao do estado de conscincia. As leses provocadas pelo volante ocorrem muitas vezes nos condutores sem cinto de segurana. Aps o embate contra o volante o condutor pode ainda embater contra o prabrisas. O volante a arma mais mortfera para os condutores sem cinto de segurana. Qualquer deformao do volante (procure debaixo de air bags activados) conduz suspeita de leses da face, pescoo, trax e abdmen. Os dois componentes do volante so o anel e a coluna. O anel semirgido, de metal coberto por plstico ligado a um poste fixo e inflexvel um arete do sculo vinte. Utilizando o conceito das trs colises, deve procurar a presena de: Coliso da viatura deformao da parte da frente do veculo Coliso do corpo fracturas/deformao do anel; a coluna pode estar normal ou distorcida Coliso dos rgos Equimose da pele com a marca do volante A gravidade do estado da vtima de coliso frontal est dependente da rea do corpo que embateu contra o volante. Podero estar presentes laceraes da boca e do maxilar inferior, contuses/escoriaes da poro anterior do pescoo, marcas traumticas da parede do trax, e escoriaes do abdmen. Estes sinais externos podem ser superficiais ou profundos e dramticos na sua aparncia , mas o mais importante, podero ser a ponta do icebergue de leses internas graves.

rgos que esto susceptveis de apresentarem leses por arrancamento devido s suas unies ligamentares so o arco da aorta, fgado, bao, rins e intestino. Estas leses so fontes de hemorragias internas e de choque hipovolmico. comum surgirem leses por compresso dos pulmes, corao, diafragma e bexiga. A dificuldade respiratria um sinal importante, podendo este ficar a dever-se a contuses pulmonares, pneumotrax, hrnia diafragmtica (sons do intestino no trax) ou trax instvel, considere a presena de contuso da parede do trax, como existindo contuso do miocrdio associada, necessitando monitorizao electrocardiogrfica.Em resumo o volante uma arma extremamente letal

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VERSO EXPERIMENTAL APENAS PARA USO DE FORMADORES DO GTE que capaz de produzir leses devastadoras, muitas delas ocultas. A deformao do volante sinal para alarme e deve fazer parte da sua lista de suspeitas. Deve tambm passar este tipo de informao ao mdico. LESES PROVOCADAS PELO TABLIER

FRACTURAS DO COLO DO FMUR OU PLVIS

LUXAO DO COLO DO FMUR OU JOELHO

LESES DA FACE

LESES DO PESCOO E COLUNA CERVICAL

As leses provocadas pelo tablier ocorrem com muita frequncia no paciente que no tem cinto de segurana. O tablier tem capacidade de produzir uma variedade de leses, dependendo da rea do corpo que nele embate. As leses mais comuns so as da face e joelhos, no entanto outro tipo de leses pode surgir.

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VERSO EXPERIMENTAL APENAS PARA USO DE FORMADORES DO GTE Revendo o conceito dos trs eventos da coliso temos: Coliso da viatura Deformao do carro Coliso do corpo Fractura ou deformao do painel Coliso de rgos Leses da face, embate do crebro contra as paredes do crnio, hiperextenso/flexo da coluna cervical, e leses do joelho. As leses da face, crebro e coluna cervical j foram discutidas. O traumatismo dos joelhos pode ocorrer quando estes embatem contra o tablier. Isto pode originar desde uma simples contuso at uma fractura exposta da rtula. Poder ocorrer luxao do joelho. A energia cintica transmitida aos tecidos mais prximos podendo resultar em fractura do fmur ou fractura/luxao do colo do fmur. Em certas ocasies a plvis pode embater contra o tablier resultando em fractura do acetbulo ou da plvis. Estas leses podero estar associadas a hemorragias graves podendo levar ao choque. Palpe os fmures e suavemente comprima os ossos da plvis e palpe a sinfse pbica. Existe outro tipo de objectos letais nos acidentes de viao: a bagagem, alimentos e livros soltos no interior da viatura. Estes objectos podem tornar-se msseis mortais numa desacelerao brusca. COLISO LATERAL

O mecanismo da coliso lateral semelhante ao da coliso frontal no entanto tem de se somar ainda a energia lateral libertada. Usando o conceito das trs colises, procure a presena de : Coliso da viatura deformao do carro procure o local de impacto (lado do condutor/passageiro) Coliso do corpo grau de deformao da porta (se existe curvatura do descanso do brao, curvatura interna ou externa da porta) Coliso dos rgos no pode ser previsvel apenas pelo exame externo, considere como lesados todos os rgos que ficam por baixo das reas de leso externa As leses mais comuns neste caso so: Cabea embate do crebro contra a estrutura craniana Pescoo leses devido a deslocao lateral que podem ir desde a contuso dos msculos cervicais a subluxaes com dfice neurolgico. Ombros e braos leses do lado do impacto Trax e abdmen leses devido transferncia de energia, tanto por deformao interna da porta do lado do impacto como por projeco de passageiros sem cinto Plvis e pernas os ocupantes do lado do impacto so susceptveis de apresentar fracturas plvicas, do colo do fmur ou fmur.

As leses do trax podem ir de leses dos tecidos moles at ao trax instvel, contuso pulmonar, pneumotrax ou Hemotrax. As leses abdominais podem incluir rgos slidos ou ocos. Na regio plvica pode encontrar-se fracturas ou luxaes dos ossos da plvis, ruptura da bexiga ou leses uretrais. Leses da cintura plvica ou dos membros inferiores so comuns dependendo do nvel da fora de impacto.

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VERSO EXPERIMENTAL APENAS PARA USO DE FORMADORES DO GTE COLISO TRASEIRA

A forma mais comum de impacto traseiro a de um veculo parado que sofre um embate na traseira por outro veculo em movimento. O sbito aumento de acelerao produz deslocamento posterior dos ocupantes podendo originar uma hiperextenso da coluna cervical se os apoios de cabea no esto devidamente ajustados. Se o encosto da cadeira parte e cai para trs, na direco do banco traseiro, poder ocorrer leso da coluna lombar. Pode ainda haver uma rpida desacelerao se o veculo embater contra qualquer objecto sua frente ou se o condutor travar repentinamente. O socorrista deve procurar deformaes da zona posterior do veculo bem como no seu interior. O posicionamento do encosto de cabea deve ser observado. As hipteses de surgirem leses da coluna cervical so grandes (fig. 1-7). Esteja atento s leses, provocadas pela desacelerao. CAPOTAMENTO Durante o capotamento o corpo pode ser projectado em qualquer direco, assim a possibilidade de leses grande A frequncia dos traumatismos vertebro-medular est aumentada neste tipo de coliso. Os socorristas devem estar despertos para pistas que indicam que o carro capotou (ex.: tejadilho amolgado e deformao dos pilares). A probabilidade de leses letais superior neste tipo de acidente porque existem maiores possibilidades de projeco do ocupante. Ocupantes que so projectados vm as suas hipteses de sobrevivncia diminudas 25 vezes em relao s vtimas no projectadas.

COLISO ROTACIONAL

O mecanismo rotacional descrito como o que ocorre quando uma parte do veculo pra e o resto continua em movimento. A coliso rotacional normalmente ocorre quando o veculo atingido na parte lateral; frente ou atrs. Isto converte o movimento em linha recta para um movimento em rotao. Resulta assim numa combinao de impacto frontal e lateral com a mesma possibilidade de leses de ambos os mecanismos.

CINTOS DE SEGURANA

Os ocupantes com cinto de segurana tm maiores hipteses de sobrevivncia porque esto mais protegidos dos impactos no interior do veculo e de serem projectados para o exterior. Esto no entanto sujeitos a outros tipos de leses. O cinto de dois apoios deve passar atravs da plvis (cristas ilacas), e no do abdmen. Se o cinto est colocado e

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VERSO EXPERIMENTAL APENAS PARA USO DE FORMADORES DO GTE uma vtima sujeita a desacelerao por embate frontal o corpo tende a fechar-se num movimento semelhante ao de um canivete. A cabea pode ser projectada para a frente contra o volante ou tablier. Sendo assim comum encontrar nestes pacientes leses da face, cabea e pescoo. As leses abdominais ocorrem quando o cinto no est correctamente colocado. As foras de compresso produzidas quando o corpo travado repentinamente ao nvel da cintura podem causar leses abdominais ou da coluna lombar. O cinto com trs pontos de apoio segura o corpo de forma mais eficiente do que o cinto de dois apoios. O trax e a plvis esto mais controladas e assim as leses que podem por em risco a vida dos ocupantes so menos comuns. A cabea no se encontra imobilizada, e assim, o pescoo continua sujeito a tenses que podem causar fracturas, luxaes ou leses da espinal medula. As fracturas da clavcula (no ponto onde o cinto do trax passa) so comuns. Leses dos rgos internos podem ocorrer devido ao movimento no interior do corpo. Como os cintos de segurana, os air bags (meios de segurana passiva) iro reduzir as leses em vtimas de acidentes de viao, mas nem em todas as situaes. Os air bags esto desenhados para encherem do centro do volante e do tablier protegendo os ocupantes dos lugares da frente no caso de uma desacelerao frontal. Com este funcionamento, eles amortecem a cabea e o trax de um impacto sbito. So eficazes na diminuio das leses da face pescoo e trax. No entanto o socorrista deve imobilizar o pescoo at ser adequadamente examinado. Aps o embate os air bags esvaziam imediatamente, sendo assim, protegem apenas contra um impacto. O condutor do carro que bate contra mais que um objecto encontra-se desprotegido aps o impacto inicial. Os air bags tambm no protegem contra saltos do veculo, assim condutores altos e condutores pequenos podem embater com as suas pernas sofrendo leses, no s das pernas mas tambm do abdmen e plvis. importante para os ocupantes usar o cinto de trs ou de dois apoios mesmo quando o carro est equipado com air bag. Estudos mostraram recentemente que condutores que no apresentavam leses aparentes aps acidentes por desacelerao brusca foram mais tarde diagnosticados com graves leses internas. Uma importante pista para pensar na existncia de leses internas o estado do volante. Um volante deformado uma pista to importante num carro equipado com air bag como num carro que no o tem. Esta pista pode ser descurada se o air bag vazio estiver por cima do volante. Um rpido levantar do air bag vazio deve fazer parte do exame de rotina do volante. Alguns carros encontram-se actualmente equipados com air bags laterais nas portas, outros tm air bags que saem do tejadilho para proteger a cabea e por air bags por baixo do tablier para proteger as pernas. Obviamente tudo isto oferece mais proteco. Existem perigos associados aos air bags, condutores pequenos que tm o banco junto do volante podem sofrer leses graves quando este dispara. Crianas em cadeiras colocadas no banco da frente podem sofrer graves leses quando o air bag dispara. Em resumo, quando chega ao local do acidente de viao, deve ter ateno ao tipo de coliso e aos sinais que indicam libertao de grandes quantidades de energia cintica (Ex deformao do veculo). Mantenha a suspeita para a presena de leses internas e perca o mnimo tempo no local. Estas observaes e dados so essenciais para a qualidade dos cuidados prestados e devem ser reportados ao mdico.

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VERSO EXPERIMENTAL APENAS PARA USO DE FORMADORES DO GTE ACIDENTES COM TRACTORES Outro grande veculo motorizado com o qual dever estar familiarizado o tractor. Basicamente existem dois tipos de tractores. Os de 2 e os de 4 rodas. Em ambos o centro de gravidade grande, o que faz com que os tractores facilmente se voltem (fig. 1-11) A maioria dos acidentes fatais so motivados pelo esmagamento do condutor quando este se volta. A maioria das rotaes (85%) so laterais, sendo as menos perigosas para o condutor uma vez que este tem a possibilidade de saltar ou ser projectado. A rotao para a traseira (em cavalinho) menos frequente, mas mais perigosa podendo aprisionar e esmagar o condutor uma vez que se torna quase impossvel este saltar. O mecanismo primrio o esmagamento e a gravidade depende da rea anatmica afectada. Mecanismos adicionais so as queimaduras por gasolina, fuelleo, leo hidrulico ou at mesmo cido das baterias. Queimaduras trmicas devido temperatura do motor ou de combustvel a arder tambm so comuns. A atitude a ter consiste em estabilizar o tractor seguido rapidamente por uma avaliao primria e reanimao. Dever tomar alguns cuidados durante a avaliao do local: 1 O motor est desligado? 2 As rodas traseiras esto travadas? 3 Risco de incndio inexistente ou foi acautelado? Enquanto observa o paciente, outros bombeiros devem estabilizar o tractor. O centro de gravidade deve ser verificado antes de qualquer tentativa de levantar o tractor. O centro de gravidade do tractor prximo do centro da mquina. Como os tractores normalmente se voltam em terrenos moles e os centros de gravidade so enganadores, necessrio ter grande cuidado durante o reposicionamento para evitar um segundo acidente. Simultneo remoo do tractor, o paciente poder apresentar choque profundo uma vez que toda a compresso do tractor removida. Este mecanismo semelhante ao que acontece com as calas anti-choque quando so desinsufladas rapidamente. A rpida e adequada resoluo dos acidentes com tractores requer exerccios especiais no levantamento de mquinas pesadas e no correcto manuseamento do paciente de trauma. ACIDENTES COM VECULOS DE PEQUENO PORTE Outros veculos que caem na categoria das leses por movimento incluem os motociclos, veculos todo o terreno , motos de gua e veculos da neve. Os condutores destes veculos no esto protegidos pela carroceria do veculo e, claro, no possuem dispositivos de conteno contra os choques como os cintos de segurana ou air bags. Quando o condutor sujeito ao clssico impacto frontal, lateral, traseiro ou capotamento, as suas proteces so apenas: 1 Manobras evasivas 2 Capacete de proteco 3 Roupa de proteco (ex. roupas de cabedal, capacete, botas) 4 O uso do veculo para absorver a energia cintica (ex. deslizar a bicicleta pelo cho, em slide, antes de embater) 16
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VERSO EXPERIMENTAL APENAS PARA USO DE FORMADORES DO GTE MOTOCICLOS extremamente importante para o motociclista o uso do capacete. Os capacetes ajudam a prevenir os traumatismos cranianos (que causam 75% das mortes nos acidentes com motociclos). No entanto o capacete no d proteco coluna vertebral. O condutor do motociclo envolvido num acidente comporta-se como o ocupante do veculo que foi projectado da viatura. As leses dependem da zona anatmica sujeita energia cintica. Por no existir uma cabina de proteco, existe uma grande incidncia de leses crnioenceflicas, do pescoo e extremidades. Dados importantes incluem a deformao do motociclo, distncia da derrapagem, deformao de objectos fixos ou carros. Mais uma vez , uma elevada suspeita, a apreciao de pistas do local, (marcas de derrapagens, deformao de veculos), identificao de situaes emergentes load-and-go e aplicao dos protocolos TAT constituem ptimas medidas de cuidados Pr-Hospitalares. RETIRAR O CAPACETE CORRECTAMENTE OBJECTIVO 9 9 9 9 9 Para observar a calote craniana e a face; Para despistar ou controlar hemorragias ou outras leses; Para executar Reanimao Crdio-Pulmonar; Para ter acesso via area; Para estabilizar correctamente a coluna cervical.

NO RETIRAR O CAPACETE: 9 Se no interferir com o acesso via area; 9 9 Se ao retir-lo provocar agravamento de leses existentes; Se for possvel estabilizar correctamente a coluna cervical.

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O chefe da equipa imobilizar a Cabea e o Capacete da vtima.

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O segundo elemento, proceder abertura da viseira na pesquisa de objectos empalados ou que faam obstruo mecnica da via area. De seguida cortar a precinta do capacete e, colocando-se na melhor posio, lateralmente e olhando para a face da vtima, aplicar as mos abertas em chave polegar indicador, uma sob o Maxilar Inferior e a outra em posio oposta na Regio Occipital a fim de fazer a traco e a imobilizao da Cabea e da Coluna Cervical.

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O primeiro elemento abrindo lateralmente o capacete retir-lo-, com muito cuidado, utilizando movimentos suaves mas firmes oscilando o capacete no seu eixo antero-posterior. necessrio ter ateno ao nariz e orelhas, a fim de evitar o seu traumatismo. fundamental o aviso sobre a sada do capacete pois o outro elemento dever estar preparado para o ressalto final e para suportar o peso da cabea.

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Este primeiro elemento, aplicando lateralmente cabea da vtima, as mos abertas tambm em chave polegar indicador, com os dedos Polegares nas Regies Malares e os Indicadores na Regio occipital, ou em posio inversa, ou intermdia conforme a posio em que a vtima se encontre, substituir o segundo elemento na imobilizao da Coluna Cervical. O seu posicionamento e a colocao das mos, devem prever a aplicao de outras tcnicas (rolamento) quando a vtima no se encontra em decbito dorsal. Quando a vtima assume o decbito dorsal dever proceder ao alinhamento definitivo da vtima tendo como pontos de referncia Nariz Umbigo Ps.

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O segundo elemento proceder aplicao do colar cervical.

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VECULOS TODO O TERRENO Veculos todo o terreno so os veculos com capacidade para atravessar terrenos acidentados. Inicialmente eram usados por lavradores, caadores e criadores de gado dos E. U. Infelizmente vrias pessoas viram nestes veculos brinquedos velozes. Uma aplicao descuidada destes veculos tem resultado num aumento contnuo da morbilidade e mortalidade devido a acidentes com estes veculos infelizmente normalmente com pessoas jovens. Os dois modelos bsicos so os de trs e os de quatro rodas. Os de quatro rodas oferecem uma estabilidade e conduo razoveis, mas os veculos todo o terreno de trs rodas tm um grande centro de gravidade e muita tendncia para capotarem e virarem abruptamente. Abaixo esto os trs mecanismos mais comuns: 1 Capotamento 2 Queda do condutor ou passageiro 3 Desacelerao brusca por coliso frontal devido ao impacto contra outro veculo ou contra um objecto parado. As leses produzidas dependem do mecanismo e da zona anatmica que sofreu o impacto. As leses mais frequentes so as fracturas, cerca de metade das quais acima do diafragma. As leses sseas mais frequentes incluem a clavcula, o esterno e as costelas. Esteja desperto para a presena de leses crnio-enceflicos e vertebro-medular. VECULOS AQUTICOS PESSOAIS O uso de veculos aquticos pessoais, como as motos de gua , tornaram-se bastante populares nas actividades aquticas de recreio. Estes veculos esto desenhados para serem operados pelo condutor sentado, em p ou ajoelhado com um ou mais passageiros colocados atrs do condutor. So veculos capazes de obter grandes velocidades rapidamente. O mecanismo de leso potencial semelhante ao dos veculos todo o terreno. Embates na gua por capotamento a alta velocidade resultam nas mesmas leses que as encontradas nas colises com motociclos e automveis. Poder ocorrer trauma rectal e vaginal quando o passageiro do banco traseiro ou o condutor caem de costas embatendo com as ndegas na gua a altas velocidades. A probabilidade de afogamento (mesmo usando dispositivos de flutuao) sempre de ter em considerao. Lembre-se que a gua no macia quando o corpo embate a grandes velocidades; assim deve intervir nestas situaes como actuaria num evento onde fosse dispendida uma grande quantidade de energia. VECULOS DA NEVE Os veculos da neve so usados como veculos de recreio ou utilitrios. O veculo da neve tem um eixo baixo, e consequentemente, um baixo centro de gravidade. As leses mais comuns neste veculo so muito semelhantes s que ocorrem nos veculos todo o terreno. O capotamento a mais comum e uma vez que o veculo habitualmente mais pesado que o veculo todo o terreno, as leses por embate so mais frequentes. Mais uma vez, a leso apresentada ir depender da zona anatmica que foi directamente envolvida. Esteja alerta para hipotermias. Uma leso comum com o veculo da neve o enforcamento que resulta por passar debaixo de vedaes. Esteja atento a leses ocultas da coluna cervical e potencial compromisso das vias areas.
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VERSO EXPERIMENTAL APENAS PARA USO DE FORMADORES DO GTE ATROPELAMENTO O peo atropelado por um carro sofre, quase sempre, fracturas e leses internas graves. Isto tambm poder ocorrer mesmo se o veculo se deslocar a baixa velocidade. A massa do veculo to grande que no so necessrias grandes velocidades para que haja transferncia de grandes quantidades de energia. Existem dois tipos de mecanismos de leso: O primeiro ocorre quando o carro embate contra o corpo, e o segundo, quando o corpo, acelerado pela transferncia de foras, embate no cho ou contra outro objecto. O adulto habitualmente apresentar fractura bilateral da poro inferior da perna (tbia e pernio) ou fracturas do joelho. Ir ainda apresentar leses secundrias uma vez que o corpo atinge o capot do carro caindo depois no cho. As crianas so mais pequenas, assim o pra-choques ir atingi-lo ao nvel da plvis ou torso. Habitualmente eles caem de cabea num impacto secundrio. Quando receber uma chamada para um atropelamento, esteja preparado para fracturas sseas, leses internas e traumatismos cranianos. QUEDAS O mecanismo de leso das quedas o de desacelerao vertical. As leses apresentadas dependem de trs factores, que dever identificar e relatar ao mdico: 1 Altura da queda 2 rea anatmica que embateu no cho
Todo o peso do corpo aterra sobre os calcanhares Quedas em que a vtima cai em p causam na maioria das vezes fractura da coluna vertebral

A fora transmitida vrtebra causa fractura por compresso A fora do impacto transmite-se atravs do esqueleto

3 Tipo de superfcie em que o corpo embateu Os principais grupos envolvidos nas quedas verticais so os adultos e as crianas com menos de cinco anos. Nas crianas, as quedas ocorrem com mais frequncia no sexo masculino, nos meses de vero e em apartamentos de edifcios de grande altura. Os factores predisponentes incluem deficiente superviso, deficientes vedaes, e a curiosidade associada ao grupo etrio. O traumatismo craniano habitual

nesta situao uma vez que a cabea a parte mais pesada do corpo, embatendo assim em primeiro lugar. Quedas com adultos esto normalmente associadas a acidentes de trabalho ou devido influncia do lcool ou drogas. So comuns as quedas que ocorrem durante as tentativas de fuga em situaes de incndio ou actividade criminal. Geralmente os adultos tendem a cair na posio vertical, embatendo em primeiro lugar com os ps, sendo as suas quedas mais controladas. Com esta forma de aterragem, a vtima usualmente embate inicialmente com os ps caindo depois de costas sobre as ndegas, apoiando-se com as mos abertas. Estas quedas podem resultar nas seguintes leses (fig. 1-12): 1 Fracturas dos ps e pernas 2 Leses da anca e plvis 3 Leses por compresso na coluna lombar e cervical 4 Foras de desacelerao vertical nos rgos 5 Fractura de Coles do pulso Quanto maior for a altura maior ser o potencial de leso. No entanto no se deve tomar por princpio que quedas de pequena altura no levam ocorrncia de leses graves.

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VERSO EXPERIMENTAL APENAS PARA USO DE FORMADORES DO GTE A densidade do terreno (cimento versus serradura) e a irregularidade (cho do ginsio versus escadas) tambm influenciam a gravidade da leso. Procure informaes acerca da distncia da queda e da superfcie onde o corpo embateu para informar o mdico. LESES PENETRANTES Numerosos objectos so capazes de produzir leses penetrantes. Estes objectos podem ir desde a lmina da serra industrial que se parte at uma mquina de cortar relva que atinge uma pessoa a grande velocidade. A maior parte de objectos que atingem grandes velocidades so capazes de penetrar no trax e abdmen . No entanto as formas mais comuns de feridas penetrantes resultam de facas ou armas de fogo. A gravidade da leso por armas brancas depende da rea anatmica lesada, do tamanho da lmina, e do ngulo de penetrao (fig. 1-13). Lembre-se que, uma ferida por lmina na regio superior do abdmen pode causar leses intra torcicas e feridas por lmina abaixo do quarto espao inter-costal podem penetrar o abdmen. Existe uma regra de ouro a ter em conta nas feridas produzidas por facas que ficam com a lmina dentro do corpo no remova a faca. A maioria das feridas penetrantes provocadas por armas de fogo so devidas a, pistolas, espingardas e caadeiras. Factores importantes a obter, se possvel, so: o tipo de arma, o seu calibre e a distncia a que a arma foi disparada.

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