CAPTULO 5

EVALUACIN NEUROLGICA OBJETIVOS DEL CAPTULO

Uno de los objetivos de este captulo es que el alumno aprenda la normalidad del ser humano desde el punto de vista neurolgico. Para conocer esta normalidad, el alumno deber valerse de una serie de maniobras que le permitan evaluar los diferentes aspectos del sistema nervioso: sensibilidad, motricidad, reflejos, etc. Es objetivo de este captulo tambin, que el alumno aprenda, desde el punto de vista tcnico, cmo se evala el sistema nervioso. La evaluacin del Sistema Nervioso, por su complejidad, debe seguir un orden sistemtico, de manera que el evaluador no olvide algunas maniobras que pueden ser importantes en su examen. En este captulo tambin proponer un orden.

La evaluacin neurolgica debe seguir un orden sistemtico, en virtud de no dejar de lado ninguna maniobra que pueda ser til para sacar conclusiones al final del examen. Algunos parmetros a evaluar ya se explicaron en el captulo 4 como parte del examen fsico general. La evaluacin neurolgica consta de diferentes partes: Conciencia y Examen Mental (vistos en el captulo anterior). Marcha ( visto en el captulo anterior). Lenguaje. Reflejos y Motricidad. Sensilbilidad. Pares Craneanos. Cerebelo. LENGUAJE El lenguaje puede comenzar a evaluarse desde que el paciente ingresa al box de atencin o desde que lo abordamos en una cama de hospital. Al conversar con l, podemos percatarnos desde su estado de conciencia hasta su capacidad de comunicarse a travs del lenguaje hablado. Para conocer la normalidad del lenguaje propiamente dicho, es necesario conocer algunos signos como la Afasia Motora, Disfasia Motora, Afasia Sensitiva, Disartria, dentro de los ms importantes.

MOTRICIDAD Para examinar la motricidad en forma integral tenemos que evaluar: 1) El trofismo: este se evala observando al paciente, especialmente los zonas que tienen mayor masa muscular como las extremidades. Aqu hay que observar tambin la simetra de estas (si una extremidad tiene menor masa que su contralateral, puede deberse a una hemiparesia. Si hay duda pueden medirse ambas extremidades y ver si hay diferencias.

Fig. 1. Trofismo muscular. Medicin de la masa muscular.

2) El tono muscular: se evala pidiendo al paciente que se relaje. Hay que palpar los msculos de las extremidades para ver si el tono corresponde a la condicin de normalidad o hay algn defecto. El paciente puede presentar hipertona muscular o hipotona muscular (en lesiones de la primera neurona motora y segunda neurona motora respectivamente, aunque no son las nicas condiciones que pueden producirlas).

Fig. 2 Evaluacin del tono muscular.

3) La Fuerza Muscular: al evaluar la fuerza muscular hay que hacerlo en todos los grupos musculares: proximales y distales y flexores y extensores, aductores y abductores de las cuatro extremidades. Habitualmente se logra esta evaluacin: a) Haciendo que el paciente venza la fuerza de gravedad: levantando una extremidad inferior en el decbito, por ejemplo. b) Haciendo que el paciente venza una resistencia expuesta por el evaluador: para evaluar la fuerza del deltoides, por ejemplo, pedirle al paciente que separe el brazo bajo una resistencia impuesta por el evaluador. c) Comparando la fuerza en grupos musculares similares de dos extremidades: Pedir al paciente que apriete los dedos ndice y medio del evaluador, d) Desencadenando algn movimiento propio de alguna patologa neurolgica: pedir al paciente que en decbito levante ambas extremidades superiores con las palmas vueltas hacia arriba, si una de las manos presenta una pronacin es muy probable que esta tenga una paresia.

Figura 2. Evaluacin de la fuerza de los msculos del cuello.

Figura 3. Evaluacin de la fuerza de los msculos deltoides y bicipital.

Figura 4. Evaluacin de la fuerza del psoas y gemelos.

REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS Son reflejos profundos que se logran percutiendo la piel por encima del tendn a evaluar, o a travs del dedo del examinador puesto sobre la localizacin de este. Se integran a nivel de la mdula y producen una respuesta que consiste en una contraccin muscular. Esta contraccin puede tener diferentes intensidades: arreflexia, hiporreflexia, normorreflexia e hiperreflexia, de menor intensidad a mayor intensidad respectivamente. La contraccin tiene tambin un rea reflexgena que puede estar circunscrita a un msculo o extendida a varios grupos musculares. Los reflejos ms conocidos son: 1) Reflejo Tricipital: se golpea el tendn del triceps (por encima del olcranon) y con la extremidad superior semiflectada en el codo. La respuesta normal es una extensin del antebrazo sobre el brazo.

Figura 5. Reflejo Tricipital.

2) Reflejo Bicipital: se logra golpeando un dedo del evaluador colocado sobre el tendn del bceps de la extremidad superior semiflectada. La respuesta normal es la flexin del antebrazo sobre el brazo.

Figura 6.Reflejo bicipital en A) el brazo proximal al evaluador, B) y el brazo distal a este.

3) Refleo Estilorradial: se percute a nivel de la apfisis estiloides del radio, con el antebrazo y mano relajados. La respuesta normal es una pronacin de la mano.

Figura 6. Reflejo Estilorradial.

4) Reflejo Patelar o Rotuliano: se golpea a la altura del tendn del cuadrceps (por debajo de la rodilla), con la extremidad inferior flectada. La respuesta normal es una extensin de la pierna.

Figura 8: Reflejo rotuliano. La mano izquierda del Evaluador sostiene la extremidad inferior del paciente tomndola por el rea popltea con la rodilla en semiflexin

5) Reflejo Aquiliano: se golpea el tendn de los msculos gemelos (tendn de Aquiles), con la pierna relajada. La respuesta normal es la flexin plantar del pie.

Figura 9. Reflejo Aquiliano.

REFLEJOS CUTNEOS Son reflejos superficiales. Aqu no se usa el martillo de reflejos sino un estmulo tctil suave. Tambin es til el uso de un objeto romo para realizarlo, puede ser el extremo del mango de un martillo de reflejos de Taylor. El reflejo se integra a travs del SNC. La resuesta es una contraccin muscular. Los principales reflejos cutneos son: 1) Reflejo cutneo-abdominal: se logra estimulando la piel del abdomen mediante estmulos sucesivos que van de la parte lateral hacia la parte medial del abdomen, la respuesta es una contraccin del recto anterior del abdomen del lado estimulado. 2) Reflejo cremastrico: se logra estimulando la parte interna del muslo, la respuesta es la contraccin del msculo cremasteriano de ese lado, con el consiguiente ascenso del testculo ipsilateraal. 3) Reflejo anal: se consigue estimulando la zona perianal, la respuesta es la contraccin del esfnter del ano. 4) Reflejo plantar: se estimula el borde externo del pie, y si el espesor de la epidermis no es muy grande se puede obtener una flexin de los dedos. Examinar los reflejos no tendra ningn valor si no nos ayudara a evaluar alguna parte acotada del sistema nervioso como son las diferentes races nerviosas. En la tabla siguiente viene la relacin de races que evaluamos cuando examinamos los diferentes reflejos.

REFLEJO Tricipital Bicipital Estilorradial Rotuliano o Patelar Aquiliano Cutneo Abdominal Supraumbilical Cutneo Abdominal Infraumbilical Cramastrico Anal

RAZ NERVIOSA EVALUADA C6-C8 C5-C6 C5-C6 L2-L4 S1-S2 T7-T10 T12 S1 S5

Tabla 1. Reflejos osteotendneos y cutneos y sus respectivas races nerviosas.

SENSIBILIDAD La sensibilidad tiene diferentes formas de examinarse de acuerdo al tipo de sensibilidad que se desea evaluar. En general hay 2 tipos de sensibilidad que se pueden evaluar de la siguiente manera: 1) Sensibilidad superficial: la sensibilidad superficial abarca la sensibilidad tctil, dolorosa y trmica. a) Sensibilidad tctil: se puede usar el pincel del martillo de reflejos neurolgico o una trula de algodn. Se pide al paciente que refiera dnde siente el estmulo y la intensidad de este con respecto a la zona contralateral. Debe aprovecharse para medir la discriminacin tctil entre 2 puntos cercanos.

Figura 10. Evaluacin de la sensibilidad superficial tctil. 7

b) Sensibilidad dolorosa: se puede usar una aguja estril para evaluarla. c) Sensibilidad trmica: sepuede evaluar con un objeto caliente o fro segn se requiera. PARES CRANEANOS 1) I par o Nervio Olfatorio: se evala haciendo oler al paciente un aroma conocido (caf). Esta evaluacin no es privativa de la indemnidad del primer par. Una anosmia o hiposmia puede deberse a problemas de la mucosa nasal. 2) II par o Nervio ptico: el reflejo fotomotor es til en la evaluacin del nervio ptico, sin embargo la ausencia de este reflejo tambin puede deberse a una lesin del tercer par craneal o motor ocular comn. Ante la ausencia del reflejo fotomotor, entonces hay que evaluar el tercer par tambin, si este est indemne, estamos frente a una lesin del segundo par. Si se dispone de oftalmoscopio, es mejor hacer un fondo de ojo para descartar lesiones ajenas al nervio ptico, como la opacidad de algunas de las estructuras transparentes del ojo que tambin pueden alterar el reflejo fotomotor.

Figura 11. Evaluacin del nervio ptico mediante el reflejo fotomotor. Si este no est presente, se puede realizar un fondo de ojo para descartar opacidad de las estructuras transparentes del ojo que tambin pueden abolir este reflejo.

La evaluacin del segundo tambin se puede hacer mediante la agudeza visual, para lo cual se puede usar el test de Snellen, o elaborar una cartilla con letras para que el paciente las lea (preguntar primero si usa lentes, si es as, debe colocrselos). Por ltimo se debe evaluar el campo visual del paciente, para lo cual el evaluador se coloca a la misma altura del paciente, mirndose ambos de frente y tapando ambos un ojo (el derecho el evaluador y el izquierdo el evaluado). El evaluador deber hacer un crculo con el dedo de la otra mano a la vez que va preguntando al paciente si es que mira el dedo y comparndolo con su propio campo visual. Despus de ello deben tapar ambos el otro ojo. El campo visual sirve para evaluar el nervio ptico en su recorrido al cerebro y detecta lesiones del nervio a diferentes niveles de recorrido y/o diferentes grados de lesin, por ej amaurosis, hemianopsia, cuadrantopsia. 3) III, IV y VI pares o Nervios Oculomotores: estos se evalan en conjunto. Uno se coloca frente al paciente, le muestra el dedo ndice a 30 cm de distancia y le pide que lo siga con la vista. Se moviliza el ndice con lentitud en forma vertical y horizontal. a) III par o Motor Ocular Comn: el III par craneal inerva todos los msculos extrnsecos del ojo menos el recto lateral, adems inerva los msculos del iris y el elevador del prpado , de manera que una lesin en este nervio dar un estrabismo divergente, ptosis palpebral y midriasis. b) IV par o Pattico: produce la rotacn interna del ojo y permite rotar el globo ocular hacia abajo y adentro. Su lesin produce la mirada pattica. c) VI par o Motor Ocular Externo: inerva el msculo recto lateral del ojo y su lesin produce un estrabismo convergente. 4) V par o Nervio Trigmino: este nervio tiene 3 ramas sensitivas y 2 motoras a) Rama oftlmica: esta se evala mediante el reflejo corneal, es decir se estimula la crnea con un algodn y debe producirse un parpadeo bilateral. b) Rama maxilar: se evala explorando la sensibilidad de la zona maxilar.

c) Rama mandibular: se explora la sensibilidad de la mandbula. d) Rama para los maseteros: se evala palpando la contraccin de estos. e) Rama para los pterigoideos: se pide que el paciente abra la boca y la mueva hacia los lados. 5) VII par o Nervio Facial: se evala viendo la simetra de los pliegues de la cara y la movilidad de los msculos de la cara. Como este inerva la mayora de los msculos de la cara, se puede pedir al paciente que cierre los ojos con fuerza y que impida que el evaluador se los abra, que sople o que muestre los dientes.

Figura 12. Tres formas de evaluar el VII par craneal o Facial.

El nervio facial inerva tambin los 2/3 anteriores de la lengua,rama que se puede evaluar haciendo probar al paciente un producto con sabor conocido. 6) VIII par o Nervio Auditivo: tiene 2 componentes, el coclear y el vestibular. a) Rama colear o auditiva: se evala frotando los dedos cerca del odo del paciente y preguntndole si escucha. b) Rama vestibular: se evala mediante irrigacin de los conductos auditivos con agua fra o caliente. Esta evaluacin debe hacerla un especialista. Sin embargo hay que saber el concepto de nistagmo y vrtigo por si el paciente los presente espontneamente en el momento de la evaluacin. 7) IX par o Nervio Glosofarngeo: se evala pidiendo al paciente que abra la boca para observar si la vula es central o est desviada mientras emite un sonido. 8) X par o Nervio Vago: se evala haciendo que el paciente emita algn sonido para escuchar si presenta una voz bitonal.

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9) XI par o Nervio Espinal: inerva los msculos trapecio y esternocleidomastoideo: se evala haciendo rotar la cabeza del paciente contra la fuerza del evaluador o pidindole que levante los hombros. 10) XII par o Nervio Hipogloso: inerva la parte motora de la lengua, se evala pidiendo que el paciente protruya (saque) la lengua, la desviacin de esta nos hablar de dao contralateral a la lesin.

Fig. 13. Evaluacin del nervio hipogloso

CEREBELO Para evaluar el cerebelo tenemos que examinar el equilibrio y la coordinacin de los movimientos. 1) Equilibrio: se evala pidiendo al paciente que se pare derecho con los pies juntos. El debe guardar el equilibrio, si aumenta su base de sustentacin (separa los pies) se debe pedir que junte los pies, si presenta una lesin se inclinar hacia un lado, lo que se denomina pulsin. Esto puede suceder en pacientes con problemas vestibulares tambin. Otra forma de evaluar el equilibrio es mediante la maniobra de Romberg. Se pide al paciente que se pare con los pies juntos y ojos cerrados, el paciente con lesin vestibular o cerebelosa comenzar a oscilar y perder el equilibrio. Se puede evaluar el equilibrio mediante la marcha tambin. Una lesin cerebelosa puede producir una marcha atxica o de ebrio

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Fig.15. Examen del cerebelo mediante la evaluacin del equilibrio con el paciente esttico y en marcha.

2) Coordinacin y metra: se examina mediante movimientos alternantes y repetitivos, que usan musculaturas opuestas, es decir se evala la diadacocinesia, para esto se pide al paciente que golpee una mesa en forma alternada y rpida con el dorso de la mano y la palma de esta, cuando se hace mal o hay una imposibilidad de hacerlo se habla de disdiadacocinesia o adiadacocinesia respectivamente. La metra se mide pidiendo al paciente que con un dedo ndice se toque alternadamente la nariz y el otro dedo ndice y se le puede pedir que realice la prueba taln-rodilla, es decir que con el taln de un pie golpee la rodilla contralateral y despus el taln del otro pie. Por ltimo, existen varios signos que no encontraremos en un ser humano normal, pero que es til buscarlos en el paciente, y que evalan demencia, meninges, etc. Sera til repasar los signos menngeos por ejemplo: rigidez de nuca, Signo de Brudzinski, Signo de Kernig, o en la demencia la aparicin de reflejos arcicos como el: palmo mentoniano, orbicular, de bsqueda, glabelar, prehensin, etc.

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