Ca Mamae

Frenky Johan / 112011240

A. EPIDEMIOLOGI

Insiden kanker payudara bervariasi di tiap negara. Di Indonesia insiden kanker payudara menepati posisi nomor dua tertinggi dan terdapat kecenderungan untuk meningkat dari tahun ke tahun. Indonesia, diperkirakan, mempunyai insiden minimal 20.000 kasus baru tiap tahunnya, dan lebih dari 50% kasus masih berada pada stadium lanjut. Kanker payudara pada laki-laki sangat jarang yaitu kurang dari 1%.

Pendahuluan Kanker adalah salah satu penyakit yang banyak menimbulkan kesengsaraan dan kematian pada manusia. Di negara-negara barat, kanker merupakan penyebab kematian nomor 2 setelah penyakit-penyakit kardiovaskular (Ama, 1990). Diperkirakan, kematian akibat kanker di dunia mencapai 4,3 juta per tahun dan 2,3 juta di antaranya ditemukan di negara berkembang. Jumlah penderita baru per tahun 5,9 juta di seluruh dunia dan 3 juta di antaranya ditemukan di negara sedang berkembang (Parkin,et al 1988 dalam Sirait, 1996). Di Indonesia diperkirakan terdapat 100 penderita kanker baru untuk setiap 100.000 penduduk per tahunnya. Prevalensi penderita kanker meningkat dari tahun ke tahun akibat peningkatan angka harapan hidup, sosial ekonomi, serta perubahan pola penyakit (Tjindarbumi, 1995). Menurut hasil Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) 1992, kanker menduduki urutan ke-9 dari 10 penyakit terbesar penyebab utama kematian di Indonesia. Angka proporsi penyakit kanker di Indonesia cenderung meningkat dari 3,4 (SKRT 1980) menjadi 4,3 (SKRT 1986), 4,4 (SKRT 1992), dan 5,0 (SKRT 1995). Data Profil Kesehatan RI 1995 menunjukkan bahwa proporsi kanker yang dirawat inap di rumah sakit di Indonesia mengalami peningkatan dari 4,0% menjadi 4,1%. Selain itu, peningkatan proporsi penderita yang dirawat inap juga terjadi peningkatan di rumah sakit DKI Jakarta pada 1993 dan 1994, dari 4,5% menjadi 4,6%. Kanker payudara sering ditemukan di seluruh dunia dengan insidens relatif tinggi, yaitu 20% dari seluruh keganasan (Tjahjadi, 1995). Dari 600.000 kasus kanker payudara baru yang didiagnosis

Ca Mamae

Frenky Johan / 112011240

setiap tahunnya. Sebanyak 350.000 di antaranya ditemukan di negara maju, sedangkan 250.000 di negara yang sedang berkembang (Moningkey, 2000). Di Amerika Serikat, keganasan ini paling sering terjadi pada wanita dewasa. Diperkirakan di AS 175.000 wanita didiagnosis menderita kanker payudara yang mewakili 32% dari semua kanker yang menyerang wanita. Bahkan, disebutkan dari 150.000 penderita kanker payudara yang berobat ke rumah sakit, 44.000 orang di antaranya meninggal setiap tahunnya (Oemiati, 1999). American Cancer Society memperkirakan kanker payudara di Amerika akan mencapai 2 juta dan 460.000 di antaranya meninggal antara 1990-2000 (Moningkey, 2000). Kanker payudara merupakan kanker terbanyak kedua sesudah kanker leher rahim di Indonesia (Tjindarbumi, 1995). Sejak 1988 sampai 1992, keganasan tersering di Indonesia tidak banyak berubah. Kanker leher rahim dan kanker payudara tetap menduduki tempat teratas. Selain jumlah kasus yang banyak, lebih dari 70% penderita kanker payudara ditemukan pada stadium lanjut (Moningkey, 2000). Data dari Direktorat Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan menunjukkan bahwa Case Fatality Rate (CFR) akibat kanker payudara menurut golongan penyebab sakit menunjukkan peningkatan dari tahun 1992-1993, yaitu dari 3,9 menjadi 7,8 (Ambarsari, 1998). Gejala permulaan kanker payudara sering tidak disadari atau dirasakan dengan jelas oleh penderita sehingga banyak penderita yang berobat dalam keadaan lanjut. Hal inilah yang menyebabkan tingginya angka kematian kanker tersebut. Padahal, pada stadium dini kematian akibat kanker masih dapat dicegah. Tjindarbumi (1982) mengatakan, bila penyakit kanker payudara ditemukan dalam stadium dini, angka harapan hidupnya (life expectancy) tinggi, berkisar antara 85 s.d. 95%. Namun, dikatakannya pula bahwa 70--90% penderita datang ke rumah sakit setelah penyakit parah, yaitu setelah masuk dalam stadium lanjut. Pengobatan kanker pada stadium lanjut sangat sukar dan hasilnya sangat tidak memuaskan. Pengobatan kuratif untuk kanker umumnya operasi dan atau radiasi. Pengobatan pada stadium dini untuk kanker payudara menghasilkan kesembuhan 75% (Ama, 1990). Pengobatan pada penderita kanker memerlukan teknologi canggih, ketrampilan, dan pengalaman yang luas. Perlu peningkatan upaya pelayanan kesehatan, khususnya di RS karena jumlah yang sakit terusmenerus meningkat, terlebih menyangkut golongan umur produktif.
2

Ca Mamae

Frenky Johan / 112011240

Sebagai tolak ukur keberhasilan pengobatan kanker, termasuk kanker payudara, biasanya adalah 5 year survival (ketahanan hidup 5 tahun) (Sirait, 1996). Vadya dan Shukla menyatakan bahwa faktor-faktor yang mempengaruhi prognosis dan ketahanan hidup penderita kanker payudara adalah besar tumor, status kelenjar getah bening regional, skin oedema pembengkakan kulit, status menopause, perkembangan sel tumor, residual tumor burden (tumor sisa), jenis patologinya, dan metastase, terapi, serta reseptor estrogen. Selain itu, ditambahkan pula dengan umur dan besar payudara. Azis FM dkk. menyatakan bahwa ketahanan hidup penderita kanker dipengaruhi oleh pengobatan, ukuran tumor, jenis histologi, ada tidaknya invasi ke pembuluh darah, anemia, dan penyulit seperti hipertensi. Dalam Vadya dikatakan bahwa untuk ukuran tumor < 2 cm, ketahanan hidup 5 tahun sebesar 73%. Hal ini sangat berbeda untuk ukuran tumor 3-6 cm yang angka ketahanan hidupnya sangat rendah, yaitu 24%. Selain itu, ukuran tumor yang lebih besar berhubungan dengan kelenjar limfa. Dalam ukuran kanker yang lebih besar, kelenjar limfa yang melekat (involved) menjadi lebih banyak. Tjindarbumi (1982) melaporkan pengobatan kanker payudara dengan simpel mastektomi tanpa sinar memberikan ketahanan hidup 79% dan mastektomi radikal memberikan ketahanan hidup 5 tahun 70--95%. Informasi tentang faktor-faktor ketahanan hidup memberikan manfaat yang besar. Bukan hanya untuk peningkatan penanganan penderita kanker payudara, tapi juga untuk memberikan informasi yang cukup kepada masyarakat tentang kanker payudara dan perkembangan serta prognosis penyakit tersebut di masa mendatang.

B. EMBRIOLOGI PAYUDARA

Pada minggu keenam masa gestasi, mammary ridge atau milk line, muncul sebagai penebalan lapisan ektodermal dari axilla ke inguinal. Milk line kemudian menghilang kecuali daerah kecil pada regio pektoralis. Payudara berasal dari satu tonjolan primer yang menjadi

Ca Mamae

Frenky Johan / 112011240

15-20 tonjolan sekunder. Penonjolan ini mengalami kanalisasi pada 2 bulan terakhir masa gestasi.

C. ANATOMI PAYUDARA

Kecuali pembesaran pada masa neonatal dan pubertas, payudara pada laki-laki hanya mengalami sedikit perubahan selama kehidupan. Pada wanita, tonjolan prepubertas berkembang pada usia 11-15 tahun, dan lobulasi terjadi setelah ovulasi pertama. Jaringan kelenjar yang membentuk 15-20 lobus tersusun secara radier di sekitar puting dan dipisahkan oleh jaringan lemak yang jumlahnya bervariasi. Di antara lobus dikelilingi oleh stroma atau jaringan ikat. Setiap lobus berbeda sehingga penyakit yang menyerang satu lobus tidak menyerang lobus yang lain. Drainase lobus yaitu ke sinus laktiferosa yang lalu ke duktus pengumpul dan akhirnya bermuara ke puting. Payudara terletak pada hemithoraks kanan dan kiri. Batas payudara wanita dewasa yang terlihat dari luar yaitu superior: iga II atau III, inferior: iga VI atau VII, medial: tepi lateral sternum, dan lateral: linea axillaris anterior sedangkan batas yang sesungguhnya yaitu superior: hampir sampai klavikula, medial: garis tengah, dan lateral: m. latissimus dorsi. Basis payudara berbentuk sirkular kecuali pada bagian lateral atas terdapat penonjolan ke
4

Ca Mamae

Frenky Johan / 112011240

arah aksila, disebut tail of Spence. Payudara ditunjang oleh ligamentum Cooper yang merupakan pita fibrous yang terletak tegak lurus terhadap dermis. Payudara dapat dibedakan menjadi 5 kuadran: lateral atas, lateral bawah, medial atas, medial bawah, dan sentral. Kuadran lateral atas terdiri dari jaringan yang lebih banyak dari kuadran lainnya. Payudara menerima suplai darah utamanya dari cabang perforantes arteri mammaria interna, cabang lateral dari arteri intercostales posterior, dan cabang dari arteri axillaris, termasuk thoracica yang paling besar, thoracica lateral, dan cabang pektoralis dari arteri thoracoacromialis. Vena dari payudara dan dinding dada yang berjalan mengikuti jalan arteri dibedakan menjadi tiga kelompok utama yaitu cabang perforantes vena mamaria interna, cabang perforantes vena intercostales posterior, dan cabang vena aksillaris. Plexus Batson dari vena vertebrales dari basis tengkorak sampai sacrum dapat memberikan jalan bagi metastasis ca mamma ke vertebrae, tengkorak, tulang pelvis, dan sistem susunan syaraf pusat. Pembuluh darah linfe secara umum berjalan paralel dengan pembuluh darah. Kelenjar getah bening berupa enam kelompok KGB aksila: vena aksilaris, kelompok anterior dan pektoral mammaria eksterna, scapula (posterior atau subscapular), sentral, subklavikula, dan, interpektoral (Rotters node), KGB prepektoral, dan KGB mammaria interna. Sekitar 75% aliran limfe dari payudara ke KGB aksilaris, dan yang lain yang berasal dari aspek medial ke KGB parasternal (mammaria interna).

Ca Mamae

Frenky Johan / 112011240

D. HISTOLOGI PAYUDARA

Payudara terdiri dari 15-20 kelenjar tubuloalveolar yang berakhir ke duktus laktiferus, dilapisi oleh epitel kolumner. Duktus laktiferus yang pada regio subareolar dilapisi epitel skuamosa membuka ke ampula puting.

E. FISIOLOGI PAYUDARA

Perkembangan dan fungsi payudara diinisiasi oleh stimulasi berbagai hormon: estrogen, progesteron, prolaktin, hormon tiroid, kortisol, dan growth hormone. Hormon yang utama ialah estrogen, progesteron, dan prolaktin. Estrogen diketahui menstimulasi perkembangan duktus payudara, progesteron menginisiasi perkembangan lobulus dan differensiasi sel, dan prolaktin menstimulasi laktogenesis pada akhir kehamilan dan postpartum. Secara siklus, volume payudara mengalami puncaknya pada pertengahan kedua siklus menstruasi dimana terjadi kongesti vaskular dan proliferasi lobulus. Selama masa kehamilan dan laktasi alveoli dan lobulus berproliferasi sama seperti duktusnya. Puting dan areola menjadi lebih gelap dan
6

Ca Mamae

Frenky Johan / 112011240

galandula Montgomery (kelenjar lemak pada permukaan areola) semakin menonjol. Oksitosin dan isapan pada puting yang memacu pembentukan prolaktin berperan pada pembentukan dan pengeluaran ASI. Pada menopause, terjadi penurunan estrogen dan progesteron dari ovarium, lobulus dan duktus mengalami involusi dan payudara digantikan dengan lemak. Kondisi inilah yang membuat mammografi digunakan sebagai alat diagnostik pada wanita berusia tua.

F. GINEKOMASTIA

Ginekomastia ialah pembesaran jaringan payudara laki-laki. Secara fisiologis terlihat pada masa neonatal, dewasa atau tua dan hampir sebagai akibat hormon estrogen yang berlebihan. Secara umum, didiognosis sebagai ginekomastia bila terdapat sedikitnya 2 cm jaringan payudara subareolar. Kondisi ini dapat dihubungkan dengan defisiensi androgen, misalnya pada orkitis atau kegagalan testis atau estrogen yang berlebih akibat tumor testikular atau nontestikular serta pada keadaan yang jarang disfungsi tiroid, alkoholism, dan obat-obatan. Sebagai konfirmasi diagnosis dapat dilakukan biopsi.

G. ONKOLOGI SECARA UMUM

Onkologi ialah ilmu yang mempelajari tentang tumor. Tumor secara umum adapat diartikan sebagai benjolan atau pembengkakan yang abnormal pada tubuh. Secara klinis tumor dapat dibedakan atas nonneoplasma (misalnya kista, peradangan) dan neoplasma. Sebagai neoplasma, tumor terjadi karena adanya disregulasi pertumbuhan sel. Neoplasma yang secara harafiah dapat diartikan pertumbuhan baru adalah massa abnormal dari sel-sel yang mengalami proliferasi. Neoplasma dapat bersifat jinak dan ganas (kanker). Pada gambaran klinis jinak dan ganas dapat dibedakan berdasarkan kecepatan tumbuh (lambat atau cepat), sifat pertumbuhannya (ekspansif atau infiltratif), batas (jelas atau tidak jelas), dan penyebarannya (tidak ada atau punya kemampuan metastasis). Pada
7

Ca Mamae

Frenky Johan / 112011240

gambaran histopatologis sel jinak dan ganas juga dapat dibedakan yaitu berdasarkan bentuk (normal atau pleomorfik / anaplastik / anisositosis / poikilositosis), sitoplasma (normal atau padat / hiperkromatik), kromatin (normal atau kasar), nucleus (normal atau terang / irreguler), hubungan dengan sekitar (normal atau infiltratif), dan vaskularisasi (normal atau meningkat). Neoplasma mempengaruhi hospes dengan berbagai cara. Neoplasma jinak yang tidak melakukan invasi atau metastasis umumnya menyebabkan kesulitan lokal. Beberapa masalah yang disebabkan oleh neoplasma jinak dapat berupa penyumbatan jalan tubuh misalnya sumbatan pada pembuluh darah dapat menyebabkan ulkus atau infeksi. Pada neoplasma ganas yang sudah lanjut terjadi perebutan makanan dengan hospes sehingga dapat menyebabkan terjadinya malnutrisi pada penderitanya (kakeksia tumor). Sel-sel neoplasma mampu mempengaruhi jaringan nonneoplastik di sekitarnya untuk menghantarkan makanan berupa proliferasi vaskularisasi dengan rangsangan zat-zat yang dikeluarkan oleh tumor tersebut.

H. KANKER PAYUDARA Kanker Payudara adalah tumor ganas yang tumbuh di dalam jaringan payudara. Kanker ini bisa mulai tumbuh di dalam kelenjar susu, saluran susu, jaringan lemak maupun jaringan ikat pada payudara. Terdapat beberapa jenis kanker payudara:
8

Ca Mamae

Frenky Johan / 112011240

1. Karsinoma in situ Karsinoma in situ artinya adalah kanker yang masih berada pada tempatnya, merupakan kanker dini yang belum menyebar atau menyusup keluar dari tempat asalnya. 2. Karsinoma duktal Karsinoma duktal berasal dari sel-sel yang melapisi saluran yang menuju ke puting susu. Sekitar Kanker 90% ini bisa kanker terjadi payudara sebelum merupakan maupun sesudah karsinoma masa duktal. menopause.

Kadang kanker ini dapat diraba dan pada pemeriksaan mammogram, kanker ini tampak sebagai bintik-bintik kecil dari endapan kalsium (mikrokalsifikasi).

Kanker ini biasanya terbatas pada daerah tertentu di payudara dan bisa diangkat secara keseluruhan melalui pembedahan. Sekitar 25-35% penderita karsinoma duktal akan menderita kanker invasif (biasanya pada payudara yang sama). 3. Karsinoma lobuler Karsinoma lobuler mulai tumbuh di dalam kelenjar susu, biasanya terjadi setelah menopause. Kanker ini tidak dapat diraba dan tidak terlihat pada mammogram, tetapi biasanya ditemukan secara tidak sengaja pada mammografi yang dilakukan untuk keperluan lain.

Sekitar 25-30% penderita karsinoma lobuler pada akhirnya akan menderita kanker invasif (pada payudara yang sama atau payudara lainnya atau pada kedua payudara). 4. Kanker invasif Kanker invasif adalah kanker yang telah menyebar dan merusak jaringan lainnya, bisa terlokalisir (terbatas pada payudara) maupun metastatik (menyebar ke bagian tubuh lainnya). Sekitar 80% kanker payudara invasif adalah kanker duktal dan 10% adalah kanker lobuler.

Ca Mamae

Frenky Johan / 112011240

5. Karsinoma meduler Kanker ini berasal dari kelenjar susu. 6. Karsinoma tubuler Kanker ini berasal dari kelenjar susu.

I. FAKTOR RISIKO GANAS

Penyebab kanker payudara secara pasti tidak diketahui. Akan tetapi, dari data epidemiologi telah didapatkan faktor-faktor yang berperan dalam perkembangan penyakit ini. Faktor-faktor tersebut dapat dikelompokkan menjadi tiga kelompok: genetik, endokrin, dan lingkungan yang masing-masing dapat sebagai mayor, intermediet, atau minor. Banyak faktor minor masih dalam perdebatan.

Faktor risiko mayor 1. Jenis kelamin Ca mamme seratus kali lebih banyak pada wanita dibandingkan laki-laki. 2. Usia Sama seperti carcinoma yang lain, insiden kanker payudara meningkat seiring peningkatan usia. Kanker payudara hanya terjadi sekali-sekali pada usia belasan tapi pada usia berikutnya kejadiannya meningkat. Risiko kumulatif dari perkembangan kanker payudara pada usia 2040 tahun sebesar 0,5%, 50-70 tahun sebesar 5%. Angka tersebut menunjukkan fakta bahwa mayoritas pasien mengalami ca mamme di atas usia 50 tahun. Sekitar 60% kanker payudara terjadi pada usia diatas 60 tahun. Resiko terbesar ditemukan pada wanita berusia diatas 75 tahun.

10

Ca Mamae

Frenky Johan / 112011240

3. Ca mamme sebelumnya Perkembangan kanker payudara sekunder dapat sebagai manifestasi klinis dari ca primer multifokal atau sebagai ca yang baru. Risiko relative perkembangan ca sekunder pada 20 tahun setelah diagnosis awal ialah 1,2-1,5. Risiko ini terjadi paling banyak pada wanita usia muda dengan diagnosis kanker payudara sebelum usia 40. Wanita yang pernah menderita kanker in situ atau kanker invasif memiliki resiko tertinggi untuk menderita kanker payudara. Setelah payudara yang terkena diangkat, maka resiko terjadinya kanker pada payudara yang sehat meningkat sebesar 0,5-1%/tahun. 4. Riwayat keluarga dan predisposisi genetik Riwayat keluarga kanker payudara dikaitkan dengan peningkatan risiko menderitanya. Risiko tersebut paling tinggi pada pasien dengan hubungan tingkatan pertama (ibu atau saudara perempuan), khususnya jika penyakit berkembang pada usia sebelum 50 tahun. Wanita yang ibu, saudara perempuan atau anaknya menderita kanker, memiliki resiko 3 kali lebih besar untuk menderita kanker payudara. Telah ditemukan 2 varian gen yang tampaknya berperan dalam terjadinya kanker payudara, yaitu BRCA1 dan BRCA2. Jika seorang wanita memiliki salah satu dari gen tersebut, maka kemungkinan menderita kanker payudara sangat besar.

Gen lainnya yang juga diduga berperan dalam terjadinya kanker payudara adalah p53, BARD1, BRCA3 dan Noey2. Kenyataan ini menimbulkan dugaan bahwa kanker payudara disebabkan oleh pertumbuhan sel-sel yang secara genetik mengalami kerusakan. Terdapat 5% dari total pasien mempunyai kaitan dengan faktor genetik. Sekitar 20% wanita yang didiagnosis kanker payudara punya paling sedikit satu anggota keluarga yang menderita. 5. Benign breast disease Benign disease tidak sering dianggap sebagai faktor risiko mayor meskipun papillomatosis multipel demikian.

11

Ca Mamae

Frenky Johan / 112011240

Faktor risiko intermediat 1. Diet dan alkohol Diet tinggi lemak atau kolesterol berkaitan dengan risiko kanker payudara meskipun hubungan sebab akibat antara keduanya belum didemonstrasikan secara jelas. Bukti adanya hubungan antara konsumsi alkohol dan peningkatan risiko kanker payudara semakin kuat. Kondisi ini juga sebanding dengan jumlah alkohol yang dikonsumsi. Pemakaian alkohol lebih dari 1-2 gelas/hari bisa meningkatkan resiko terjadinya kanker payudara. 2. Faktor endokrin Faktor ini mungkin berhubungan dengan jumlah siklus menstruasi dimana payudara terekspos. Faktor hormonal penting karena hormon memicu pertumbuhan sel. Kadar hormon yang tinggi selama masa reproduktif wanita, terutama jika tidak diselingi oleh perubahan hormonal karena kehamilan, tampaknya meningkatkan peluang tumbuhnya sel-sel yang secara genetik telah mengalami kerusakan dan menyebabkan kanker. Hormon, khususnya hormon seks steroid estrogen, progesteron dan testosteron, telah diketahui sebagai promotor kanker payudara, endometrium, ovarium, dan prostat. Data meunjukkan bahwa estrogen secara langsung berperan atau berkontribusi terhadap perkembangan kanker payudara. Estrogen bisa berasal dari ovarium (premenstruasi), adrenal (postmenopause), dan dari payudara itu sendiri (dengan aromatisasi androgen menjadi estrogen). Banyak faktor yang dapat meregulasi sintesis estradiol tapi yang paling penting adalah derajat obesitas yang dapat meningkatkan proses aromatisasi dalam payudara. Estrogen dapat menginisiasi proses mutasi gen dan juga meningkatkan pembelahan sel yang sudah mengalamai mutasi gen. Intake alkohol dapat meningkatkan risiko mungkin karena menurunkan estradiol clearence. Dari data penelitian didapatkan bahwa risiko kanker payudara lebih besar pada penggunaan kombinasi estrogen dan progesteron daripada estrogen sendiri. Wanita yang mengkonsumsi DES untuk mencegah keguguran memiliki resiko tinggi menderita kanker payudara.

12

Ca Mamae

Frenky Johan / 112011240

Beberapa penelitian telah menyebutkan pemaparan bahan kimia yang menyerupai estrogen (yang terdapat di dalam pestisida dan produk industri lainnya) mungkin meningkatkan resiko terjadinya kanker payudara. 3. Nulliparitas Nulliparitas menghilangkan efek proteksi terhadap kanker payudara. Wanita yang melahirkan anak pertama sebelum usia 20 punya risiko relative 0,5 dibandingkan dengan nullipara, yang melahirkan anak pertama setelah 30 tahun punya risiko relative 0,94. Beberapa bukti bahkan menyatakan bahwa wanita yang melahirkan anak pertama pada usia lebih dari 35 tahun punya risiko lebih besar untuk mendapatkan kanker payudara. Kehamilan berikutnya sepertinya kurang berperan pada risiko kanker payudara meskipun kondisi tersebut sebenarnya juga memberikan efek proteksi. Efek proteksi terjadi pada kehamilan full term. Data menunjukkan pemberian ASI memberikan efek proteksi meskipun tidak semua penelitian mengkonfirmasikan hal ini. 4. Usia menarche dan menopause Wanita dengan menarche sebelum usia 12 punya risiko relative 2,30 dibandingkan dengan setelah usia 12. Risiko menurun seiring dengan peningkatan usia menarche. Cepatnya usia menarche, khususnya di negara bagian barat, mungkin sebagai akibat dari peningkatan nutrisi dan kesehatan umum, diperkirakan penting berkaitan dengan bervariasinya insiden kanker payudara secara demografi. Risiko relative perkembangan kanker payudara sebesar 0,5% pada wanita dengan menopause sebelum usia 45 tahun, dibandingkan dengan wanita yang tetap menstruasi setelah usia 55 tahun. Menopause buatan dengan oophorectomy or irradiasi juga menurunkan risiko kanker payudara. Semakin dini menarke, semakin besar resiko menderita kanker payudara. Semakin lambat menopause dan kehamilan pertama, semakin besar resiko menderita kanker payudara

13

Ca Mamae

Frenky Johan / 112011240

5. Kontrasepsi oral dan hormone replacement therapy Meta-analisis telah menunjukkan risiko relative dari perkembangan kanker payudara dengan konsumsi kontrasepsi oral sebesar 1,24. Ketika berhenti, angka tersebut menurun menjadi 1,01 setelah 10 tahun. Hormone replacement therapy telah ditunjukkan dengan meta-analisis berkaitan dengan peningkatan risiko menjadi kanker payudara, walaupun risiko tidak lebih dari 5 dan penggunaan selama 10 tahun. Pil KB bisa sedikit meningkatkan resiko terjadinya kanker payudara, yang tergantung kepada usia, lamanya pemakaian dan faktor lainnya. Belum diketahui berapa lama efek pil akan tetap ada setelah pemakaian pil dihentikan.

Terapi sulih estrogen yang dijalani selama lebih dari 5 tahun tampaknya juga sedikit meningkatkan resiko kanker payudara dan resikonya meningkat jika pemakaiannya lebih lama. 6. Irradiasi Peningkatan risiko muncul setelah masa laten, 10-15 tahun. Efek tersebut lebih tampak pada wanita yang terekspos irradiasi sebelum usia 35 tahun dan sedikit pada wanita yang terekspos setelah usia 40 tahun. Pemaparan terhadap penyinaran (terutama penyinaran pada dada), pada masa kanak-kanak bisa meningkatkan resiko terjadinya kanker payudara. 7. Benign breast disease Atipia berat dengan hyperplasia dihubungkan dengan peningkatan risiko menjadi ca. Hubungan tersebut paling banyak pada wanita dengan riwayat keluarga kanker payudara.

14

Ca Mamae

Frenky Johan / 112011240

Faktor risiko minor 1. Body size Terdapat hubungan minor antara ukuran tubuh dan kanker payudara, tergantung pada umur dan tinggi badan atau massa tubuh. Hal ini mungkin berkaitan dengan lemak tubuh dan risiko dari hormone replacement therapy. 2. Stress Tidak ada bukti bahwa stress dapat menyebabkan kanker payudara. 3. Benign breast disease Beberapa gambaran patologis, seperti papillomatosis dan hyperplasia dengan atipia umum, dihubungkan dengan peningkatan risiko menjadi kanker payudara. Risiko tersebut menjadi lebih rendah dengan semakin sedikitnya derajat atipia. Pasien dengan kista apokrin makroskopik juga berisiko menjadi ca akan tetapi bukti yang meyakinkan mengenai hal ini kurang. Kaitan antara benign breast disease dan risiko ca menjadi masalah karena pada fibroadenoma dan fibrocystic change tidak terjadi peningkatan risiko menjadi ca.

Faktor resiko lainnya Beberapa penelitian menunjukkan bahwa kanker rahim, ovarium dan kanker usus besar serta adanya riwayat kanker dalam keluarga bisa meningkatkan resiko terjadinya kanker payudara.

J. GEJALA

Gejala dan tanda penyakit payudara: Nyeri 1. Tergantung daur haid: dapat fisiologis atau kelainan fibrokistik. 2. Tidak tergantung daur haid: dapat tumor jinak / ganas atau infeksi. Nyeri ini dapat menunjukkan adanya penekanan pada syaraf, pembuluh darah atau jaringan sekitar sehingga menyebabkan hipoksia, akumulasi asam laktat dan mungkin kematian sel.
15

Ca Mamae

Frenky Johan / 112011240

Selain itu sel kanker dapat juga mengeluarkan enzim proteolitik sehingga merusak sel sekitarnya yang memicu adanya respon inflamasi. Benjolan 1. Keras: dapat FAM dan kista jika permukaannya licin atau kanker dan inflamasi noninfektif jika permukaannya berbenjol. 2. Kenyal: dapat kelainan fibrokistik. 3. Lunak: dapat lipoma. Perubahan kulit 1. Bercawak: sangat mencurigakan karsinoma. 2. Benjolan kelihatan:dapat kista, karsinoma, FAM besar. 3. Kulit jeruk: di atas benjolan kanker (khas). 4. Kemerahan: dapat infeksi (jika panas). 5. Tukak: dapat kanker lama (terutama pada orang tua) Kelainan puting atau areola 1. Retraksi: fibrosis karena kanker atau nekrosis lemak. 2. Inversi baru: retraksi fibrosis karena kanker (kadang fibrosis karena pelebaran duktus). 3. Eksema: unilateral penyakit paget (khas kanker). Keluarnya cairan 1. Seperti susu: kehamilan atau laktasi. 2. Jernih: normal. 3. Hijau: dapat perimenopause, pelebaran duktus, kelainan fibrokistiok. 4. Hemorrhagik: dapat karsinoma dan papilloma intraduktus. Lebih spesifik pada kanker payudara stadium awal, keluhan bisa tidak ada. Jika ada biasanya berupa benjolan yang dirasakan berbeda dari jaringan payudara di sekitarnya, jika didorong oleh jari tangan benjolan bisa digerakkan dengan mudah di bawah kulit, tidak menimbulkan nyeri dan memiliki pinggiran yang tidak teratur. Pada stadium lanjut, benjolan biasanya melekat pada dinding dada atau kulit di sekitarnya. Pada stadium ini, bisa terbentuk benjolan yang membengkak atau borok di kulit payudara. Kadang kulit diatas benjolan mengkerut dan tampak seperti kulit jeruk. Dimpling atau cekungan (akibat infiltrasi ke ligamentum Cooper), retraksi puting, nodul satelit, ulserasi dan kelainan kulit lainnya bisa
16

Ca Mamae

Frenky Johan / 112011240

juga terjadi. Selain itu dapat juga ditemukan gejala lain seperti benjolan atau massa di ketiak nyeri tulang, pembengkakan lengan, penurunan berat badan.

K. PENYARINGAN Kanker pada stadium awal jarang menimbulkan gejala, karena itu sangat penting untuk melakukan penyaringan. Beberapa prosedur yang digunakan untuk penyaringan kanker payudara: 1. SADARI (Pemeriksaan Payudara Sendiri). Jika SADARI dilakukan secara rutin, seorang wanita akan dapat menemukan benjolan pada stadium dini. Sebaiknya SADARI dilakukan pada waktu yang sama setiap bulan. Bagi wanita yang masih mengalami menstruasi, waktu yang paling tepat untuk melakukan SADARI adalah 7-10 hari sesudah hari 1 menstruasi. Bagi wanita pasca menopause, SADARI bisa dilakukan kapan saja, tetapi secara rutin dilakuka setiap bulan (misalnya setiap awal bulan). SADARI (Pemeriksaan Payudara Sendiri) 1. Berdiri di depan cermin, perhatikan payudara. Dalam keadaan normal, ukuran payudara kiri dan kanan sedikit berbeda. Perhatikan perubahan perbedaan ukuran antara payudara kiri dan kanan dan perubahan pada puting susu (misalnya tertarik ke dalam) atau keluarnya cairan dari puting susu. Perhatikan apakah kulit pada puting susu berkerut. 2. Masih berdiri di depan cermin, kedua telapak tangan diletakkan di belakang kepala dan kedua tangan ditarik ke belakang. Dengan posisi seperti ini maka akan lebih mudah untuk menemukan perubahan kecil akibat kanker. Perhatikan perubahan bentuk dan kontur payudara, terutama pada payudara bagian bawah.
17

Ca Mamae

Frenky Johan / 112011240

3. Kedua tangan di letakkan di pinggang dan badan agak condong ke arah cermin, tekan bahu dan sikut ke arah depan. Perhatikan perubahan ukuran dan kontur payudara. 4. Angkat lengan kiri. Dengan menggunakan 3 atau 4 jari tangan kanan, telusuri payudara kiri. Gerakkan jari-jari tangan secara memutar (membentuk lingkaran kecil) di sekeliling payudara, mulai dari tepi luar payudara lalu bergerak ke arah dalam sampai ke puting susu. Tekan secara perlahan, rasakan setiap benjolan atau massa di bawah kulit. Lakukan hal yang sama terhadap payudara kanan dengan cara mengangkat lengan kanan dan memeriksanya dengan tangan kiri. Perhatikan juga daerah antara kedua payudara dan ketiak. 5. Tekan puting susu secara perlahan dan perhatikan apakah keluar cairan dari puting susu. Lakukan hal ini secara bergantian pada payudara kiri dan kanan. 6. Berbaring terlentang dengan bantal yang diletakkan di bawah bahu kiri dan lengan kiri ditarik ke atas. Telusuri payudara kiri dengan menggunakan jari-jari tangan kanan. Dengan posisi seperti ini, payudara akan mendatar dan memudahkan pemeriksaan. Lakukan hal yang sama terhadap payudara kanan dengan meletakkan bantal di bawah bahu kanan dan mengangkat lengan kanan, dan penelusuran payudara dilakukan oleh jarijari tangan kiri. Pemeriksaan no. 4 dan 5 akan lebih mudah dilakukan ketika mandi karena dalam keadaan basah tangan lebih mudah digerakkan dan kulit lebih licin.

18

Ca Mamae

Frenky Johan / 112011240

2. Mammografi. Pada mammografi digunakan sinar X dosis rendah untuk menemukan daerah yang abnormal pada payudara. Para ahli menganjurkan kepada setiap wanita yang berusia diatas 40 tahun untuk melakukan mammogram secara rutin setiap 1-2 tahun dan pada usia 50 tahun keatas mammogarm dilakukan sekali/tahun. 3. USG payudara. USG digunakan untuk membedakan kista (kantung berisi cairan) dengan benjolan padat. 4. Termografi Pada termografi digunakan suhu untuk menemukan kelainan pada payudara.

19

Ca Mamae

Frenky Johan / 112011240

L. DIAGNOSIS

Terdapat tiga hal yang harus diperhatikan dalam diagnosis kanker payudara yaitu anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Anamnesis Hal-hal yang perlu kita tanyakan ialah: 1. Identitas 2. Keluhan utama, meliputi benjolan (70% dari penderita), nyeri, nipple discharge, eczema sekitar areola, dimpling, ulserasi, dan peau d orange. 3. Perjalanan penyakit 4. Berat badan dan nafsu makan 5. Keluhan tambahan, berhubungan dengan metastasisnya, meliputi nyeri tulang (misalnya vertebra, femur), rasa penuh ulu hati, batuk, sesak, sakit kepala hebat, dan keluhan lainnya. 6. Faktor risiko untuk menjadi kanker payudara b. Pemeriksaan fisik Sebaiknya dilakukan 1 minggu dari hari terakhir menstruasi karena pada saat ini pengaruh hormonal terhadap payudara minimal. Hal-hal yang perlu kita lakukan ialah: 1. Pemeriksaan status generalis 2. Pemeriksaan status lokalis, meliputi a. Inspeksi tumor: ketika pasien duduk dengan lengan di samping dan di atas kepala untuk menilai simetrisitas payudara kanan dan kiri, kelainan papilla: letak, bentuk, dan retraksi, perubahan kulit: tanda radang, peau d orange, dimpling, ulserasi, dan nodul satelit). Asimetri, retraksi puting, atau dimpling kulit dapat dipertegas ketika pasien mengangkat lengannya di atas kepala. b. Palpasi tumor: ketika pasien duduk dan berdiri dengan lengan yang abduksi, dapat dilakukan dengan gerakan secara memutar jari pemeriksa atau secara horizontal, untuk menilai lokasi tumor, ukurannya, konsistensi, batas, dan mobilitasnya. c. Pemeriksaan KGB regional: ditentukan status KGB aksila, supraklavikuler dan infraklavikuler yaitu jumlah, ukuran, konsistensi, terfiksir satu sama lain atau
20

Ca Mamae

Frenky Johan / 112011240

dengan jaringan sekitar. Ketika memeriksa, pasien dalam posisi duduk dan pemeriksa berada di depan pasien. Aksila kanan diperiksa dengan menggunakan tangan kanan pemeriksa dan sebaliknya. d. Pemeriksaan organ lain: berkaitan dengan daerah yang dicurigai metastasis (paru, tulang, hepar, otak dan lain-lain). c. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan yang dapat dilakukan ialah: 1. Pemeriksaan radiodiagnostik atau imaging Dapat dibedakan menjadi dua: a. Direkomendasikan 1. USG payudara dan mammografi untuk tumor > 3 cm 2. Foto toraks 3. USG abdomen (hepar) b. Atas indikasi (optional) 1. Bone scanning atau bone survey bila sitologi atau klinis sangat mencurigakan pada tumor > 5 cm 2. CT Scan 2. Pemeriksaan sitologi (Fine Needle Aspiration Biopsy) Dilakukan pada lesi yang secara klinis dan radiologik dicurigai ganas. 3. Pemeriksaan histopatologi (gold standard diagnostic) Dapat dilakukan dengan potong beku dan atau paraffin. Bahan pemeriksaannya dapat diambil melalui: a. Core biopsy b. Biopsi eksisional untuk tumor ukuran < 3 cm c. Biopsi insisional untuk tumor ukuran > 3 cm sebelum operasi definitive atau inoperable d. Specimen mastektomi disertai pemeriksaan KGB e. Spesimen immunohistokimia: ER, PR, c-erbB-2 (HER-2 neu), cathepsin-D, p53 (situasional)
21

Ca Mamae

Frenky Johan / 112011240

4. Laboratorium Berupa pemeriksaan laboratorium rutin dan pemeriksaan kimia darah sesuai dengan perkiraan metastasis.

M. DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis banding kanker payudara yaitu sebagai berikut: 1. Fibroadenoma mammae (FAM) Merupakan tumor jinak payudara yang biasa ditemui pada wanita usia muda, 15-30 tahun. Secara klinis, tumor ini berbentuk bulat lonjong, batas tegas, konsistensi padat kenyal, mobil, dan tidak nyeri. FAM tidak punya kemampuan metastasis dan diterapi dengan eksisi. 2. Fibrocystic disease Merupakan tumor jinak payudara yang paling sering terjadi pada wanita usia 30-50 tahun. Secara klinis, tumor ini sering multipel atau bilateral, biasanya terjadi fluktuasi ukuran yang cepat dari benjolan, nyeri yang terjadi atau semakin memburuk serta ukuran yang meningkat ketika menjelang menstruasi. Ketika haid berhenti, keluhan juga hilang atau berkurang. Konsistensinya dapat padat, kenyal atau kistik dengan batas yang tidak tegas kecuali kista soliter, dan permukaannya granular. Fibrocystic disease diterapi dengan medikamentosa atau operasi. 3. Cystosarcoma phylloides Merupakan tumor jinak payudara yang menyerupai FAM yang besar dengan ukuran dapat mencapai 20-30 cm. Secara klinis berbentuk bulat lonjong, batas tegas, permukaan berbenjol, tidak melekat pada dasar atau otot, kulit di atasnya tegang, berkilat dan terjadi venektasis. Tumor ini tidak mempunyai kemampuan metastasis. Cystosarcoma phylloides diterapi dengan simple mastektomi atau mastektomi subkutan pada orang muda.

22

Ca Mamae

Frenky Johan / 112011240

4. Papilloma intraduktal Merupakan papilloma yang terjadi pada duktus papillaris. Biasanya tumor ini terlalu kecil untuk dipalpasi akan tetapi sering menyebabkan keluarnya cairan serosanguinosa atau darah dari puting. Terapinya berupa eksisi dari duktus yang terkena. 5. Nekrosis lemak Merupakan lesi yang memberikan gambaran berupa massa yang terasa keras dan berbentuk tidak teratur dan kadang-kadang menyebabkan retraksi kulit. Sebanyak 50% pasien mempunyai riwayat trauma. Ekimosis dapat ada. Jika tidak diapa-apakan, massa tersebut akan menghilang secar bertahap akan tetapi cara yang paling aman ialah dengan melakukan biopsi. 6. Lipoma Merupakan tumor jinak yang berasal dari jaringan lemak. Benjolan yang terbentuk mempunyai konsistensi lunak. Kejadian lipoma yang murni sangat jarang. 7. Galactocele Merupakan tumor kistik yang terjadi sebagai akibat tersumbatnya duktus laktiferus saat masa laktasi. Tumor ini berisi air susu yang mengental. Secara klinis berbentuk bulat dan kisteus dengan batas yang tegas. 8. Mastitis Merupakan infeksi pada payudara dengan tanda-tanda peradangan yang dapat berkembang menjadi abses. Biasanya terjadi pada ibu yang menyusui.

N. STADIUM KLINIS

Stadium klinis dapat digunakan untuk menentukan jenis pengobatan dan prognosis. Selain itu, juga terdapat faktor lain yang mempengaruhi jenis pengobatan dan prognosis yaitu:
23

Ca Mamae

Frenky Johan / 112011240

Jenis sel kanker Gambaran kanker Respon kanker terhadap hormon: kanker yang memiliki reseptor estrogen tumbuh secara lebih lambat dan lebih sering ditemukan pada wanita pasca menopause. Ada atau tidaknya gen penyebab kanker payudara. Kanker payudara diklasifikasikan berdasarkan sistem TNM (Tumor, Nodus limfatikus

regional, dan Metastasis) oleh AJCC (American Joint Committee on Cancer) dan UICC (Union Internationale Contre Cancere) tahun 2002 sebagai berikut:

T = ukuran tumor primer Tx T0 Tis Tis (DCIS) Tis (LCIS) Tis (Paget) T1 T1mic T1a T1b T1c T2 T3 Tumor primer tidak dapat dinilai Tidak terdapat tumor primer Karsinoma in situ Ductal carcinoma in situ Lobular carcinoma in situ Penyakit paget pada puting tanpa adanya tumor Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya 2 cm Adanya mikroinvasi ukuran 0,1 cm Tumor dengan ukuran > 0,1 - 0,5 cm Tumor dengan ukuran > 0,5 1 cm Tumor dengan ukuran > 1 2 cm Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya > 2 5 cm Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya > 5 cm

24

Ca Mamae

Frenky Johan / 112011240

T4

Ukuran tumor berapapun dengan ekstensi lansung ke dinding dada atau kulit Ekstensi ke dinding dada (tidak termasuk otot pektoralis) Edema (termasuk peau d orange), ulserasi, nodul satelit pada kulit yang terbatas pada 1 payudara Mencakup kedua hal di atas Mastitis karsinomatosa

T4a

T4b

T4c T4d

N = Kelenjar getah bening regional Nx N0 N1 KGB regional tidak bisa dinilai (telah diangkat sebelumnya) Tidak terdapat metastasi KGB Metastasi KGB aksila ipsilateral yang mobil Metastasiske KGB aksila ipsilateral terfiksir, berkonglomerasi, atau N2 adanya pembesaran KGB mamaria interna ipsilateral (terdeteksi secar klinis, dengan pemeriksaan fisik atau imaging (di luar limfoscintigrafi)) Metastasispada KGB aksila terfiksir atau berkonglomerasi atau melekat ke struktur lain Metastasis hanya pada KGB mamria interna ipsilateral secara klinis dan tidak terdapat metastasis pada KGB aksila Metastasis pada KGB infraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa metastasis KGB aksila atau klinis terdapat metastasis pada KGB mamaria N3 interna ipsilateral klinis dan metastasis pada KGB aksila; atau metastasis pada KGB supraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa metastasis pada KGB aksila/mamaria interna. N3a Metastasis ke KGB infraklavikular ipsilateral

N2a

N2b

25

Ca Mamae

Frenky Johan / 112011240

N3b N3c

Metastasis ke KGB mamaria interna dan KGB aksila Matastasis ke KGB supraklavikula

Patologi (pN)a KGB regional tidak bias dinilai (telah diangkat sebelumnya atau tidak diangkat) Tidak terdapat metastasis ke KGB secara patologi, tanpa pemeriksaan tambahan untuk isolated tumor cells (ITC)

PNx

pN0

ITC adalah sel tumor tunggal atau kelompok sel kecil dengan ukuran tidak lebih dari 0,2 mm yang biasanya hanya terdeteksi dengan pewarnaan imunohistokimia (IHC) ata metode molecular lainnya tapi masih dalam pewarnaan H&E. ITC tidak selau menunjukkan adanya aktivitas keganasan seperti proliferasi atau reaksi stromal. pNO(i-) Tidak terdapat metastasisKGB secara histologis, IHC negatif. Tidak terdapat metastasisKGB secara histologis, IHC positif. Tidak terdapat kelompok IHC yang lebih dari 0,2 mm. Tidak terdapat metastasisKGB secara histologis, pemeriksaan molecular negatif (RT-PCR)b Tidak terdapat metastasisKGB secara histologis, pemeriksaan molecular positif 9RT-PCR).

pNO(i+)

pNO(mol-)

pNO(mol+)

a. Klasifikasi berdasarkan diseksi KGB aksila dengan atau tanpa pemeriksaan sentinel node. Klasifikasi berdasarkan hanya pada diseksi sentinel node tanpa diseksi KGB aksila ditandai dengan (sn) untuk sentinel node, contohnya: pN0(i+) (sn). b. RT-PCR: reverse transcriptase/polymerase chain reaction. Metastasis pada 1-3 KGB aksila dan atau KGB mamaria interna (klinis pN1 negatif yaitu tidak terdeteksi dengan pencitraan (kecuali limfoscintigrafi) atau dengan pemeriksaan fisik) secara mikroskopis yang terdeteksi dengan sentinel node diseksi.

26

Ca Mamae

Frenky Johan / 112011240

pN1mic pN1a

Mikrometastasis (> 0,2 2,0 mm). Metastasis pada KGB aksila 1-3 buah. Metastasis pada KGB (klinis negatif yaitu tidak terdeteksi dengan

pN1b

pencitraan (kecuali limfoscintigrafi) atau dengan pemeriksaan fisik) secara mikroskopis yang terdeteksi dengan diseksi sentinel node. Metastasis pada 1-3 KGB aksila dan KGB mamaria interna secara mikroskopis melalui diseksi sentinel node dan secara klinis negatif (jika

pN1c

terdapat > 3 buah KGB aksila yang positif, maka KGB mamaria interna diklasifikasikan sebagai pN3b untuk menunjukkan peningkatan besarnya tumor). Metastasis pada 4-9 KGB aksila atau secara klinis terdapat pembesara KGB mamaria interna tanpa metastasis KGB aksila. Metastasis pada 4-9 KGB aksila (paling kurang terdapat 1 deposit tumor lebih dari 2,0 mm). Metastasis pada KGB mamaria interna secara klinis tanpa metastasis KGB aksila. Metastasis pada 10 atau lebih KGB aksila; atau infraklavikula atau metastasis KGB mamria interna (klinis) pada satu atau lebih KGB aksila

pN2

pN2a

pN2b

pN3

yang positif; atau pada metastasis KGB aksila yang positif lebih dari 3 dengan metastasis mikroskopis KGB mamaria interna negatif; atau pada KGB supraklavikula. Metastasis pada 10 atau lebih KGB aksila (paling kurang pusat deposit tumor lebih dari 2,0 mm), atau metastasis pada KGB infraklavikula. Metastasis KGB mamria interna ipsilateral (klinis) dan metastasis pada

pN3a

pN3b

KGB aksila 1 atau lebih; atau metastasis pada KGB aksila 3 buah dengan terdapat metastasis mikroskopis pada KGB mamaria interna yang

27

Ca Mamae

Frenky Johan / 112011240

terdeteksi dengan diseksi sentinel node yang secara klinis negatif. pN3c Metastasis pada KGB supraklavikula ipsilateral

M = metastasis jauh Mx M0 M1 Metastasisjauh belum dapat dinilai Tidak terdapat metastasisjauh Terdapat metastasis jauh

Stadium Stadium 0 I T Tis T1 T0 IIA T1 T2 T2 IIB T3 T0 T1 IIIA T2 T3 T3 N0 N2 N2 N2 N1 N2 M0 M0 M0 M0 M0 M0 N N0 N0 N1 N1 N0 N1 M M0 M0 M0 M0 M0 M0

28

Ca Mamae

Frenky Johan / 112011240

T4 IIIB T4 T4 IIIC IV Tiap T Tiap T

N0 N1 N2 N3 Tiap N

M0 M0 M0 M0 M1

O. PENATALAKSANAAN Pengobatan biasanya dimulai setelah dilakukan penilaian secara menyeluruh terhadap kondisi penderita yaitu sekitar 1 minggu atau lebih setelah dilakukan biopsi. Pengobatan yang dilakukan berupa pembedahan, radioterapi, kemoterapi dan obat penghambat hormon. Radioterapi ditujukan untuk membunuh sel-sel kanker di tempat pengangkatan tumor dan daerah sekitarnya, termasuk kelenjar getah bening. Kemoterapi merupakan kombinasi obatobatan untuk membunuh atau menekan sel-sel yang mempunyai kemampuan yang

berkembangbiak dengan cepat. Obat-obat

penghambat hormon yaitu obat

mempengaruhi kerja hormon yang menyokong pertumbuhan sel kanker digunakan untuk menekan pertumbuhan sel kanker di seluruh tubuh, sama halnya dengan radioterapi. Untuk memudahkan pengobatan dapat dibedakan menjadi dua yaitu sebagai berikut: a. Pengobatan untuk kanker payudara yang terlokalisir (operabel atau stadium I-IIIA) Pengobatan untuk kanker yang terbatas pada payudara hampir selalu pembedahan. Pembedahan, yang dilakukan segera setelah diagnosis ditegakkan, bertujuan untuk mengangkat tumor sebanyak mungkin. Terdapat sejumlah pilihan pembedahan dengan pilihan utama adalah mastektomi (pengangkatan seluruh payudara) atau pembedahan breast-conserving surgery (hanya mengangkat tumor dan jaringan normal di sekitarnya).
29

Ca Mamae

Frenky Johan / 112011240

Pengobatan pada stadium ini bersifat kuratif. Pada stadium I dan II pilihannya ialah mastektomi radikal atau yang dimodifikasi disertai dengan atau tanpa radioterapi dan kemoterapi ajuvan. Pada stadium IIIA pilihannya ialah mastektomi simpel disertai dengan radioterapi dan kemoterapi ajuvan. Bisa juga dilakukan dilakukan BCS atau Breast Conserving Therapy dengan syarat dan indikasi yang telah ditentukan.

Breast-Conserving Surgery (BCS) Yang termasuk BCS adalah: 1. Lumpektomi: pengangkatan tumor dan sejumlah kecil jaringan normal di sekitarnya 2. Eksisi luas atau mastektomi parsial: pengangkatan tumor dan jaringan normal di sekitarnya yang lebih banyak 3. Kuadrantektomi: pengangkatan seperempat bagian payudara. Indikasi BCS sebagai berikut: 1. T = 3 cm 2. Pasien menginginkan untuk mempertahankan payudaranya Syarat BCS yaitu: 1. Keinginan penderita setelah dilakukan informed consent 2. Penderita dapat melakukan kontrol rutin setelah pengobatan 3. Tumor tidak terletak sentral 4. Perbandingan ukuran tumor dan volume payudara cukup baik untuk kosmetik pasca BCS 5. Mammografi tidak memperlihatkan mikrokalsifikasi atau tanda keganasan lain yang difus (luas) 6. Tumor tidak multipel 7. Belum pernah terapi radiasi di dada
30

Ca Mamae

Frenky Johan / 112011240

8. Tidak menderita penyakit LE atau penyakit kolagen 9. Terdapat sarana radioterapi yang memadai Pengangkatan tumor dan beberapa jaringan normal di sekitarnya ditujukan untuk mencegah kambuhnya kanker. Keuntungan utama dari BCS ditambah terapi penyinaran adalah efek kosmetiknya. Efek samping dari radioterapi biasanya tidak menimbulkan nyeri serta berlangsung tidak lama meskipun kulit dapat tampak merah atau melepuh.

Mastektomi Yang termasuk mastektomi sebagai berikut: 1. Mastektomi simplek yaitu pengangkatan seluruh jaringan payudara dimana otot dibawah payudara dibiarkan utuh dan disisakan kulit yang cukup untuk menutup luka bekas operasi. Rekonstruksi payudara lebih mudah dilakukan jika otot dada dan jaringan lain dibawah payudara dibiarkan utuh. Prosedur ini biasanya digunakan untuk mengobati kanker invasif yang telah menyebar luar ke dalam saluran air susu, karena jika dilakukan pembedahan breast-conserving, kanker sering kambuh. 2. Mastektomi simplek ditambah diseksi kelenjar getah bening atau modifikasi mastektomi radikal yaitu pengangkatan seluruh jaringan payudara dengan menyisakan otot dan kulit, disertai kelenjar getah bening aksila. 3. Mastektomi radikal yaitu pengangkatan seluruh payudara, otot dada dan jaringan lainnya. Radioterapi yang dilakukan setelah pembedahan, akan sangat mengurangi resiko

kambuhnya kanker pada dinding dada atau pada kelenjar getah bening di sekitarnya. Pemakaian kemoterapi dan obat penghambat hormon dipengaruhi oleh ukuran tumor dan ada tidaknya sel-sel tumor di dalam kelenjar getah bening.

31

Ca Mamae

Frenky Johan / 112011240

Beberapa ahli percaya bahwa tumor dengan garis tengah < 1,3 cm bisa diatasi dengan pembedahan saja. Jika garis tengah tumor > 5 cm, setelah pembedahan biasanya juga diberikan kemoterapi. Jika garis tengah tumor > 7,6 cm, biasanya kemoterapi diberikan sebelum pembedahan. Penderita karsinoma lobuler in situ dapat tetap berada dalam observasi ketat dan tidak menjalani pengobatan atau dapat segera menjalani mastektomi bilateral (pengangkatan kedua payudara). Banyak penderita karsinoma lobuler yang memilih untuk tidak menjalani pengobatan karena hanya 25% yang berkembang menjadi kanker invasif. Jika penderita memilih untuk menjalani pengobatan maka dilakukan mastektomi bilateral karena kanker tidak selalu tumbuh pada payudara yang sama dengan karsinoma lobuler dan jika penderita menginginkan pengobatan selain mastektomi, maka diberikan obat penghambat hormon yaitu tamoxifen. Kebanyakan penderita karsinoma duktal in situ tidak pernah mengalami kekambuhan Setelah menjalani mastektomi simplek. Banyak juga penderita yang menjalani lumpektomi, kadang dikombinasi dengan terapi penyinaran. Kanker payudara inflamatoir adalah kanker yang sangat serius meskipun jarang terjadi. Pada kondisi ini, payudara tampak seperti terinfeksi, teraba hangat, merah dan membengkak. Pengobatannya terdiri dari kemoterapi dan terapi penyinaran. Pada rekonstruksi payudara bisa digunakan implan silikon atau salin maupun jaringan yang diambil dari bagian tubuh lainnya. Pelaksanannya bisa dilakukan bersamaan dengan mastektomi atau bisa juga di kemudian hari. Akan tetapi, akhir-akhir ini keamanan pemakaian silikon telah dipertanyakan karena silikon kadang dapat merembes dari kantongnya sehingga implan menjadi keras, menimbulkan nyeri dan bentuknya berubah. Selain itu, silikon kadang masuk ke dalam aliran darah. Kemoterapi dan obat penghambat hormon sering diberikan segera setelah pembedahan kemudian dilanjutkan selama beberapa bulan atau tahun.

Pengobatan ini dapat menunda kembalinya kanker dan memperpanjang angka harapan hidup penderita. Dibandingkan dengan kemoterapi tunggal, pemberian beberapa jenis

32

Ca Mamae

Frenky Johan / 112011240

kemoterapi lebih efektif. Meskipun begitu, tanpa pembedahan maupun penyinaran, obatobat tersebut tidak dapat menyembuhkan kanker payudara. Kemoterapi bisa mempunyai efek samping berupa rasa mual, lelah, muntah, luka terbuka di mulut yang menimbulkan nyeri atau kerontokan rambut yang sifatnya sementara. Sekarang ini efek muntah relatif jarang terjadi karena adanya obat ondansetron. Setelah kemoterapi, penderita akan muntah sebanyak 1-6 kali selama 1-3 hari tanpa ondansetron. Berat dan lamanya muntah bervariasi, tergantung kepada jenis kemoterapi yang digunakan dan kondisi penderita. Penderita juga menjadi lebih peka terhadap infeksi dan perdarahan selama pemakaian beberapa bulan. Tamoxifen adalah obat penghambat hormon yang bisa diberikan sebagai terapi lanjutan setelah pembedahan. Obat ini secara kimia berhubungan dengan esrogen dan memiliki beberapa efek yang sama dengan terapi sulih hormon (misalnya mengurangi resiko terjadinya osteoporosis dan penyakit jantung serta meningkatkan resiko terjadinya kanker rahim) akan tetapi tamoxifen tidak mengurangi hot flashes ataupun merubah kekeringan vagina akibat menopause.

b. Pengobatan kanker payudara yang telah menyebar (inoperabel atau stadium IIIB-IV)

Kanker payudara bisa menyebar ke berbagai bagian tubuh dengan bagian tubuh yang paling sering diserang adalah paru-paru, hati, tulang, kelenjar getah bening, otak dan kulit. Pada bagian tubuh tersebut kanker muncul dalam waktu bertahun-tahun atau

bahkan berpuluh-puluh tahun setelah kanker terdiagnosis dan diobati. Tujuan pengobatan pada stadium ini hanya bersifat paliatif atau memperbaiki kualitas hidup saja dengan terapi utama yaitu hormonal dan kemoterapi.

33

Ca Mamae

Frenky Johan / 112011240

Penderita kanker payudara yang telah menyebar tetapi tidak menunjukkan gejala biasanya tidak akan memperoleh keuntungan dari pengobatan dengan akibat pengobatan seringkali ditunda sampai timbul gejala (misalnya nyeri) atau kanker mulai memburuk. Jika penderita merasakan nyeri, dapat diberikan obat penghambat hormon atau kemoterapi untuk menekan pertumbuhan sel kanker di seluruh tubuh. Jika kanker hanya ditemukan di tulang, maka dilakukan terapi penyinaran. Radioterapi merupakan pengobatan yang paling efektif untuk kanker tulang dan kanker yang telah menyebar ke otak.

34

Ca Mamae

Frenky Johan / 112011240

Obat penghambat hormon lebih sering diberikan kepada: Kanker yang berkaitan dengan estrogen Penderita yang tidak menunjukkan tanda-tanda kanker selama lebih dari 2 tahun setelah terdiagnosis Kanker yang tidak terlalu mengancam jiwa penderita. Obat ini sangat efektif jika diberikan kepada penderita yang berusia 40 tahun serta masih mengalami menstruasi dan menghasilkan estrogen dalam jumlah besar atau kepada penderita yang 5 tahun lalu mengalami menopause. Tamoxifen memiliki sedikit efek samping sehngga merupakan obat pilihan pertama. Selain itu, untuk menghentikan pembentukan estrogen dapat juga dilakukan pembedahan pengangkatan ovarium (indung telur) atau terapi penyinaran untuk menghancurkan ovarium. Jika kanker mulai menyebar kembali berbulan-bulan atau bertahun-tahun setelah pemberian obat penghambat hormon, maka digunakan obat penghambat hormon yang lain. Aminoglutetimid adalah obat penghambat hormon yang banyak digunakan untuk mengatasi rasa nyeri akibat kanker di dalam tulang dimana hydrocortisone (suatu hormon steroid) biasanya diberikan pada saat yang bersamaan, karena aminoglutetimid menekan pembentukan hydrocortisone alami oleh tubuh. Kemoterapi yang paling efektif adalah cyclophosphamide, doxorubicin, paclitaxel, dosetaxel, vinorelbin dan mitomycin C. Obat-obat ini sering digunakan sebagai tambahan pada pemberian obat penghambat hormon.

35

Ca Mamae

Frenky Johan / 112011240

P. PROGNOSIS

Stadium TNM pada kanker payudara merupakan indikator yang paling dapat diandalkan pada prognosis. Survival rate (%) pada pasien dengan kanker payudar berdasarkan stadium TNM yaitu sebagai berikut: Stadium TNM 0 I IIA IIB IIIA IIIB IV Five years 95 85 70 60 55 30 5-10 Ten years 90 70 50 40 30 20 2

Q. REHABILITASI

Dilakukan pada praoperatif atau pascaoperatif: 1. Praoperatif, berupa latihan pernapasan dan latihan batuk efektif 2. Pascaoperatif , berupa: a. Hari 1-2 a. Latihan lingkup gerak sendi untuk siku pergelangan tangan dan jari lengan daerah yang dioperasi b. Untuk sisi sehat latihan lingkup sendi lengan secara penuh
36

Ca Mamae

Frenky Johan / 112011240

c. Untuk lengan atas bagian operasi latihan isometric d. Latihan relaksasi otot leher dan toraks e. Aktif mobilisasi b. Hari 3-5 Latihan lingkup gerak sendi untuk bahu sisi operasi (bertahap) Latihan relaksasi Aktif dalam sehari-hari dimana sisi operasi tidak dibebani

c. Hari 6 dan seterusnya Bebas gerakan Edukasi untuk mempertahankan lingkup gerak sendi dan usaha untuk mencegah atau menghilangkan timbulnya limfedema

37

Ca Mamae

Frenky Johan / 112011240

R. FOLLOW UP

Beberapa hal yang dilakukan: 1. Jadwal kontrol: tiap 2 bulan pada tahun I dan II, tiap 3 bulan pada tahun III-V, dan tiap 6 bulan setelah tahun V 2. Pemeriksaan fisik: tiap kali control 3. Thorax foto: tiap 6 bulan 4. Laboratorium dan marker: tiap 2-3 bulan 5. Mammografi kontralateral: tiap tahun atau ada indikasi 6. USG abdomen atau hepar: tiap 6 bulan atau ada indikasi 7. Bone scanning: tiap 2 tahun atau ada indikasi

S. PENCEGAHAN

Dari faktor risiko kanker payudara yang ada terdapat beberapa yang dapat dikendalikan. Perubahan pola diet dan gaya hidup dipercayai oleh para ahli diet dan kanker dapat mengurangi angka kejadian kanker. Diagnosis dini kanker payudara sebaiknya dilakukan karena pada stadium ini kanker payudara mudah untuk diobati. Tiga cara untuk mendeteksi kanker tersebut secara dini sebagai prosedur penyaringan yaitu SADARI, pemeriksaan payudara secara klinis, dan mammografi. SADARI dilakukan pada wanita sejak usia subur setiap satu minggu setelah hari pertama menstruasi terakhir. Pemeriksaan payudara secara klinis dilakukan oleh seorang dokter secara lege artis. Mammografi dilakukan pada wanita > 35 50 tahun setiap dua tahun dan > 50 tahun setiap satu tahun. Pada daerah yang tidak terdapa mammografi atau USG hanya dilakukan SADARI dan pemeriksaan fisik saja.

38

Ca Mamae

Frenky Johan / 112011240

Penelitian terakhir telah menyatakan terdapat 2 jenis obat yang terbukti bisa mengurangi resiko kanker payudara, tamoksifen dan raloksifen. Kedua obat tersebut termasuk golongan anti estrogen di dalam jaringan payudara. Penderita yang telah menjalani pengobatan kanker payudara dapat menggunakan tamoksifen untuk mencegah kekambuhannya. Selain itu, obat ini juga bisa digunakan pada
39

Ca Mamae

Frenky Johan / 112011240

wanita dengan risiko tinggi (misalnya wanita yang salah satu payudaranya telah diangkat karena kanker, wanita yang memiliki riwayat keluarga yang menderita kanker payudara dan wanita yang memiliki gen p53, BRCA1 atauk BRCA 2).. Dengan pembedahan dapat dilakukan mastektomi pencegahan yaitu dengan mengangkat salah satu atau kedua payudara dan ini dapat dijadikan pilihan untuk mencegah kanker payudara pada wanita yang memiliki risiko tinggi (misalnya wanita yang salah satu payudaranya telah diangkat karena kanker, wanita yang memiliki riwayat keluarga yang menderita kanker payudara dan wanita yang memiliki gen p53, BRCA1 atauk BRCA 2).

40

Ca Mamae

Frenky Johan / 112011240

DAFTAR PUSTAKA

1. Albar Zafiral Azdi (Editor) dkk. Protokol PERABOI 2003. PERABOI: edisi 1 (2004). 2. Brunicardi F. Charles et al. Schwartzs principle of Surgery. Mcgraw-Hill: 8th Edition 2005). 3. E:\Surgery\camammae.htm. Kanker Payudara. www.medicastore.com (2007). 4. Guyton & Hall. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. EGC: Edisi 9 (1997). 5. Mansjoer Arif (editor) dkk. Kapita Selekta Kedokteran. Media Aesculapius: edisi 3 (2000). 6. McPHEE Stephen J. et al. LANGE: Current Medical Diagnosis & Treatment. McGraw-Hill Professional: International Edition (2007). 7. Peter J. Morris (Editor) et al. Oxford Textbook of Surgery. Oxford Press: 2nd Edition (January 15, 2000). 8. Sjamsuhidajat R (Editor) dkk. Buku Ajar Ilmu Bedah. EGC: Edisi II (2004).

41