MEMORIU JUSTIFICATIV

Fiecare din noi participm la nsntoirea sau mbolnvirea noastr zi de zi. Cuvntul Participm arat rolul vital pe care l avem n determinarea nivelului nostru de sntate. Muli oameni presupun c vindecarea este ceva ce ni se face de ctre medici sau vindectori, iar dac avem o problem de sntate singura noastr datorie este s mergem la medic sau vindector care ne vor vindeca. Acest lucru este numai o parte a realitii. n Romnia cancerul mamar cunoate o cretere a morbiditii ngrijortoare. Femeile care au aceast afeciune sunt traumatizate att fizic dar mai ales psihic. Ele au nevoie de o ngrijire absolut deosebit din partea cadrelor medicale. Prin practica pe care am efectuat-o n Spitalul Judeean Craiova am avut ocazia s fac parte din echipa de ngrijire a unor astfel de paciente. Pacientele pe care le-am cunoscut n urma procesului de ngrijire i de care mam legat printr-o relaie special, sentimentul de compasiune i caritate pentru semenul nostru aflat n suferin, m-au determinat s aleg pentru Lucrarea de diplom aceast tem .

Cap. I. PARTEA TEORETIC: CANCERUL DE SN

1.1. DEFINIIE Termenul de cancer se refer la un grup de afeciuni caracterizate prin creterea anormal i necontrolat a unor celule, care invadeaz esuturile nconjurtoare i se pot mprtia (metastaza) la distan de esutul sau organul din care s-au format, pe cale sangvin, limfatic sau pe alte ci. Diferitele forme de cancer pot fi clasificate n funcie de tipul celular implicat, de esutul sau organul afectat. Un alt sinonim pentru cancer este acela de tumor malign (deci tumorile canceroase sunt maligne). Dar nu toate tumorile nseamn cancer. O tumor necanceroas este benign, ea nu crete i nu se ntinde, aa cum face cancerul. n general, tumorile benigne nu sunt un pericol pentru via. Puine cancere, cum ar fi cancerul sngelui (leucemia sau hemopatiile maligne), nu formeaz tumori. 1.2.Etiologie:

Factorii de risc pentru cancerul de sn Ceea ce se cunoate actualmente despre factorii de risc ai cancerului mamar se refera la factori de risc care nu pot fi influenai si factori de risc si stil de viata care pot fi influenai.

1.2.1 Factorii de risc ce nu pot fi modificai:

Sexul

Simplul fapt de a fi femeie reprezint un risc constant pentru cancerul de sn. Brbaii pot face cancer mamar dar acesta este mult mai rar.
Vrsta

Din punct de vedere al femeii, vrsta este cel mai important factor de risc pentru dezvoltarea cancerului de sn, riscul crescnd cu vrsta.
Istoric familial de cancer mamar

Dei orice istoric familial de cancer mamar poate fi asociat cu o cretere a riscului, istoricul de cancer de sn la o ruda de gradul I de sex feminin
2

(mama, sora sau fiica) este asociat cu riscul cel mai crescut, in special cnd ruda a fost diagnosticata la o vrsta tnra. Istoricul familial nu reprezint riscul cel mai ridicat pentru cancerul de sn, lucru evideniat prin procentajul mic al femeilor care au motenit o predispoziie genetic pentru cancerul de sn. Mai curnd, riscul ridicat este mai subtil si probabil se explica cel mai bine prin stiluri de viata similare printre membrii unei familii si printr-o predispoziie motenita pentru influenta acelor factori de risc, precum factorii hormonali asociai cu tipurile de reproducere, obezitatea etc.
Genele asociate cancerului de sn

Cancerul de sn ereditar apare la vrste tinere; probabil este bilateral si adesea apare la mai muli membrii ai unei familii de-a lungul a 3 sau 4 generaii, incluznd si femeile din latura patern a familiei. Se consider c aproximativ 5-10% din cancerele de sn sunt motenite. In 1994 au fost izolate 2 gene ale susceptibilitii pentru cancerul de sn BRCA1 si BRCA2. Se estimeaz c mpreuna sunt rspunztoare de apariia a 40-50% dintre cancerele de sn ereditare. Fiecare dintre cele peste 200 de mutaii posibile poart un risc diferit de dezvoltare a bolii si riscul poate fi modificat de: alte gene, stilul de via sau factorii de mediu. In prezent, se poate estima procentajul purttorilor care vor dezvolta cancer de sn, mai puin dect riscul individual al unei femei. Prevalenta estimata pentru BRCA1 in populaia generala variaz intre 0,04% si 0,2%. Astfel, se poate calcula pentru anumite populaii cu risc prevalenta mutaiilor genelor BRCA1 si BRCA2. Izolarea acestor gene a dus la dezvoltarea testelor comerciale de screening. Cu toate acestea, chiar printre femeile cu cancer de san in antecedentele herectocolaterale, testele pentru genele BRCA1 si BRCA2 pot fi negative in 90% din cazuri, daca anterior nu a fost identificata o mutaie in familie.

Istoric personal de cancer de sn Un istoric de cancer mamar invaziv sau in situ creste riscul de apariie /
3

dezvoltare a unui nou cancer in esutul mamar restant in fiecare sn cu 0,5% 1% pe an. De asemenea, o femeie cu un cancer la un sn are anse mai mari de a dezvolta un cancer si la snul celalalt, acesta putnd fi diferit de recurenta de la primul.

Istoric de afeciune benigna a snului Cteva studii au sugerat ca riscurile mari asociate cu afeciunile benigne ale snului pot fi limitate in special la femeile cu diagnosticul de hiperplazie atipica. (vezi capitolul "Leziuni benigne")

Factori menstruali Menarha la o vrsta mica (naintea vrstei de 12 ani), menopauza tardiva (peste 50 ani), vrsta naintata la prima natere (peste 30 ani), numrul mic de sarcini, pot creste riscul de apariie a cancerului de sn prin modificarea expunerii de-a lungul vieii la aciunea hormonilor. Unii cercettori susin ca hormonii estrogeni pot promova diviziunea celulara in esutul mamar si pot creste riscul mutaiilor. Terapia de substituie estrogenica pe durata ndelungata (ERT), de exemplu 10-15 ani, poate creste riscul de apariie a cancerului de sn.

Tratament radiologic in antecedente Femeile care au avut in copilrie sau la o vrsta tnra tratament radiologic (radioterapie) la nivelul toracelui au un risc crescut pentru cancer.

Rasa Rasa alba are un risc mai mare de a dezvolta cancer de sn dect femeile de culoare, dar acestea au o rata mai mare a mortalitii. Femeile asiatice si hispanice, dup cum se arata in studiile nord americane, au un risc mai mic pentru cancerul mamar.

1.2.2. Factori de risc care pot fi influenai si care in de stilul de via i obiceiuri:
Utilizarea pilulelor contraceptive

Rmne nc neclar rolul pilulelor contraceptive ca factor de risc pentru

4

cancerul de sn. Totui, femeile care au oprit folosirea contraceptivelor orale cu cel puin 10 ani in urma, au acelai risc ca si cele care nu au folosit niciodat pilule. Femeile trebuie sa discute riscurile si beneficiile pilulelor contraceptive cu medicii lor curanti. De asemenea, si pentru tratamentul de substituie cu estrogeni sau estroprogestative.
Terapia de substituire cu estrogeni (ERT)

Folosirea pe termen lung, peste 10 ani sau mai mult, a tratamentului cu hormoni estrogeni (numita si terapie de substituire) pentru a atenua efectele secundare ale menopauzei poate sa induca o cretere uoar a riscului pentru cancerul de sn. Desi beneficiile ERT sunt numeroase, incluznd risc sczut pentru afeciunile cardiovasculare si osteoporoza, este necesar o cercetare intens pentru mbunti nelegerea relaiei dintre ERT si cancerul mamar, att in beneficiul femeilor care nu au avut cancer mamar, cat si al celor tratate pentru aceasta boala. Hormonoterapia de substituire cu durata ndelungata la femeile in perioada postmenopauzala poate fi corelata cu o cretere uoara a riscului pentru cancerul de sn si poate fi limitat la o utilizare de scurta durata; folosirea pregesteronilor cu estrogenii, sub denumirea de hormonoterapie de substituire necesita investigaii. Din aceste motive medicul curant trebuie sa explice pacientelor avantajele si dezavantajele terapiei de substituie.

Inducerea avortului Dei unele studii au sugerat ca un avort indus in antecedente poate spori riscul de cancer mamar, alte studii nu au evideniat aceasta asociere. Datele din literatura de specialitate si un studiu prospectiv recent sugereaz ca riscul pentru cancerul mamar probabil nu este corelat cu

inducerea avortului. Deci nu exista o legtura directa intre avort si cancer mamar.

Exerciiile fizice Activitatea fizica poate modifica nivelele hormonilor naturali care afecteaz esutul mamar si astfel reduce riscul de apariie a cancerului de sn. Sunt necesare studii suplimentare pentru determinarea nivelului activitii fizice necesare reducerii riscului si efectelor asupra ciclului menstrual.

Dieta Relaia dintre dieta si riscul pentru cancerul de sn se afla inca in stadiul de cercetare, deoarece datele actuale publicate sunt controversate. Este posibil sa existe o legtura intre obezitate si riscul de cancer mamar in special pentru femeile aflate la menopauza. Legtura dintre greutatea corporala si cancerul de sn este foarte complexa. De exemplu, se tie ca riscul este mai ridicat pentru femeile care au crescut in greutate fiind adulte dar nu si pentru acelea care au fost supraponderale inca din copilrie. O analiza combinata a 7 studii tip cohorta in SUA a sugerat ca riscul pentru cancerul de sn nu a fost asociat cu aportul de grsimi alimentare, spre deosebire de alte studii control care au ajuns la o concluzie opusa. Pe de alta parte este evidenta incidenta mai sczuta a bolii in tarile unde alimentaia tradiionala este mai sraca in grsimi. Oricum sunt necesare studii noi pentru a clarifica impactul grsimilor si al greutii corporale asupra riscului de cancer si in spea a cancerului mamar.

Consumul de alcool Literatura de specialitate sugereaz ca ingestia de alcool poate fi corelata cu o uoara cretere a riscului de apariie a cancerului de sn.

n prezent, mecanismul biologic care ar putea explica asocierea consumului de alcool si riscul pentru cancerul de sn, nu este cunoscut, dei unele studii clinice sugereaz ca alcoolul ar putea creste nivelurile estrogenilor circulani. Femeile care consum zilnic o butur alcoolic au o cretere mic a riscului, spre deosebire de cele care consuma dou, pan la cinci porii de buturi alcoolice, la care riscul crete de 1,5 ori fa de cele care nu consum alcool.

Lipsa alptrii la sn Anumite studii au artat ca alptarea copilului la ambii sni pana la vrsta de 1,5-2 ani poate scdea riscul apariiei cancerului mamar. Exista si in acest domeniu studii contradictorii.

Expunerea la pesticide Expunerea la pesticide precum DDT a fost privita cu o atenie crescnda de ctre cercettori, deoarece unele pesticide pot fi estrogeni, astfel incit pot mima activitatea estrogenilor naturali.

1.3. Semnele si simptomele cancerului de sn: Cel mai comun semn de cancer de sn este apariia unui nodul sau tumori noi in sn. Cnd aceasta este nedureroas, dur si neregulat este foarte probabil s fie cancer. Dar tumorile canceroase pot fi si rotunde, elastice si regulate. Exist totui, n proporie de pan la 10% i paciente care au durere n sn dar far o mas tumoral palpabil. Alte semne ale cancerului de sn pot fi: modificri persistente ale snului, precum: ngroarea tegumentului (pielii), tumefacia unei pari a snului, iritaia sau retracia tegumentului; ulceraia snului; durere la nivelul mamelonului sau retracia acestuia; eritemul (irosirea) sau scarificarea sau eczematizarea mamelonului; scurgeri sau secreii mamelonare, diferite de laptele matern;
adenopatia axilara homo sau bilaterala;

adenopatie supraclavicular;
7

 edemul braului.

Cancer mamar - stadiu III. Retracie mamelonar

Neoplasm mamar avansat suprainfectat

1.4. Modificrile fibro-chistice: Acestea cuprind cele doua componente ale snului - glandular si stromal. In trecut erau denumite "boala fibro-chistic". Deoarece aceste modificri afecteaz cel puin jumtate din toata populaia feminin, este mai corect s fie denumite modificri, schimbri, dect boala. Afeciunile fibrochistice sunt comune femeilor tinere, dar ele pot aprea la orice vrsta. Diagnosticul, pus pe baza simptomatologiei, distinge chisturi, tumefacii, arii de ngroare, sensibilitate sau durere. Acestea devin mai accentuate premenstrual, fiind influenate hormonal. Cteodat aceste leziuni sunt in mod particular mai ferme, crescnd posibilitatea de a ascunde un cancer. Microscopic, aceste modificri reflecta modul in care esuturile snului rspund lunar la modificrile hormonale, modificri care pot s indice creterea moderat sau rapid a riscului de a dezvolta un cancer. Modificrile descrise sunt:

Fibroza - se refera la predominana esutului fibros, acelai cu esutul din ligamente si din esutul cicatricial. Aria de fibroza are la palpare o consistent ferm si dur. Fibroza nu are impact asupra riscului de cancer si nu necesita un tratament special.

Chisturile sunt spaiile pline cu lichid, tapetate de celule glandulare. Acumulrile crescute de lichid determin apariia macro-chisturilor. Ele pot cauza durere, iar la examenul clinic leziunea este rotund, elastic, mobil, ultrasonografia confirmnd existenta chistului. nlturarea fluidului prin aspiraie reduce durerea si tensiunea. Prezenta chisturilor nu creste riscul de cancer.

Hiperplazia epitelial (boala proliferativa a snului) este o cretere a celulelor care tapeteaz ductele si lobulii. Cnd hiperplazia afecteaz
9

ductele este numita hiperplazie ductal, iar cnd afecteaz lobulii, hiperplazie lobulara. In funcie de examenul microscopic, hiperplazia este uzuala (fra atipii celulare) sau atipic. Hiperplazia uzual creste foarte uor riscul pentru cancerul de sn (1,5-2 ori fata de riscul femeilor din ntreaga populaie), in timp ce hiperplazia atipic indica o cretere moderata (4-5 ori). Aproximativ 10% (1 din 10) din femeile cu hiperplazie ductal atipic vor dezvolta un carcinom invaziv n 10 ani de la biopsie. Aproximativ 70% din biopsiile fcute pentru condiii benigne nu conin elemente de hiperplazie; 26% au hiperplazie uzuala si numai 4% hiperplazie atipica. Examenul microscopic se face prin biopsie chirurgicala sau puncie aspirativ cu acul. Un diagnostic de hiperplazie si in mod particular de hiperplazie atipica necesita urmrirea atent (examen clinic, mamografie) - mai frecvent dect cea recomandat in general.

Adenoza - se refer la lrgirea lobulilor, care conin mai multe glande dect uzual. Dac mai muli lobuli se gsesc unul lng altul, aceast colecie de lobuli cu adenoza poate fi suficient de mare pentru a fi simit. Sunt mai multe denumiri pentru aceasta condiie de pre-cancer ce includ agregate adenomatoase sau adenoza tumoral. Chiar dac este folosit cuvntul tumor, aceasta leziune este complet benign. Adenoza scleroas este o alta form in care exist distorsiuni ale lobulilor prin esut fibros. Calcificrile (depozitele de material mineral) pot sa apar n adenoza n adenoza scleroas, dar si n cancere. Biopsia aspirativ cu ac fin, dar mai ales cea efectuat pe cale chirurgical sunt necesare. Adenoza creste riscul pentru cancer de 1,5-2 ori.

Fibroadenomul este o tumora benign care se dezvolta din esut glandular si stromal. Este foarte frecventa la femeia tnra (20-30 de ani), insa poate aprea la orice vrsta.
10

Unele fibro-adenoame sunt de dimensiuni mici, dar altele pot avea dimensiuni mari - cu tendina la rotunjire - si sunt bine delimitate. Pot fi unice sau multiple si foarte uor diagnosticat mamografic sau prin biopsie. Majoritatea medicilor recomanda nlturarea lor chirurgical Cteodat este posibil ca unul sau mai multe fibroadenoame s creasc dup nlturarea chirurgical a altora.

Tumora Phyllodes este un tip mai rar, care se dezvolta, la fel ca fibroadenomul, din esut stromal si glandular, diferena dintre ea si fibroadenom rezultnd din creterea accelerata a parii fibroconjunctive, celulele care formeaz acest esut putnd avea aspecte anormale microscopic. In funcie de aspectul acestor celule, ele pot fi benigne, maligne sau cu potenial de malignizare. Tumora benign se trateaz cu succes chirurgical, prin nlturarea ei

mpreuna cu esut sntos de 2 cm de jur mprejur. Tumora malign se trateaz tot chirurgical, dar cu verificarea marginilor sau prin mamectomie, dac este necesar. Aceste tumori maligne nu rspund la tratamentul hormonal, dar rspund la chimio si radioterapie.

Papilomul intraductal este determinat de creterea esutului glandular, dar si fibrovascular (fibros si al vaselor sangvine). Papiloamele sunt caracterizate prin ducte foarte largi in apropierea mamelonului, ceea ce determina secreii sangvinolente la nivelul mamelonului. Ele se pot afla si la distant de mamelon, n ductele mici, dar nsoite de hiperplazie epitelial. Tratamentul este chirurgical - nlturarea papilomului si a segmentului unde se afla situat.

Tumora cu celule granulare apare rar in sn si mai frecvent pe piele si in gur. In majoritatea cazurilor leziunea este benign, de consistent dur si dimensiuni de 1-2 cm. Fermitatea ridic suspiciunea de cancer, dar biopsia sau puncia poate s fac distincia. Aceasta leziune se trateaz chirurgical prin nlturarea leziunii mpreuna cu margini cu structura normal,
11

verificate histologic, din esut sntos, iar tratamentul este curativ si fra risc pentru cancerul de sn.

Necroza gras apare atunci cnd esutul gras al snului sufer modificri datorit unor injurii - de exemplu intervenie chirurgical sau radioterapie. Leziunea devine ferm si, deoarece cancerul de sn este ferm, aceasta nu poate fi difereniat clinic de cancer. In acest caz, numai biopsia sau excizia chirurgical pun diagnosticul.

Mastitele sunt infecii care afecteaz in general snul femeii care alpteaz. Infecia bacterian se face de la nivelul pielii, determinnd atracia celulelor inflamatorii. Celulele inflamatorii elibereaz substane care lupt mpotriva infeciei. Acestea dau snului un aspect edematiat (umflat), rou. Snul este dureros si cald. Mastita se trateaz cu antibiotice. Anumite cazuri de mastite sunt nsoite de abcese care trebuie tratate chirurgical.

Ectazia ductal este condiia comun care tinde s afecteze femeile in deceniul al patrulea si al cincilea de viat. Cel mai comun simptom este scurgerea verde sau gri, anormal, la nivelul mamelonului, care devine dureros si rou. Cteodat esuturile nconjurtoare ductelor capt un aspect dur, ceea ce duce la confuzii cu cancerul. Aceste condiii pot disprea cu tratament antibiotic, iar daca simptomatologia persista, este necesara ndeprtarea chirurgicala. Cancerul mamar este cel mai frecvent cancer la femei, la noi n ar fiind pentru ambele sexe pe locul doi dup cancerul bronhopulmonar n ceea ce privete incidena, iar in ceea ce privete mortalitatea prin cancer pe locul trei, dup cancerul bronhopulmonar i gastric pentru ambele sexe si pe primul loc pentru mortalitatea prin cancer la femei. Se poate spune ca aproximativ 1 femeie din 9 va dezvolta un cancer mamar pe parcursul vieii.

12

Din nefericire, n ara noastr, peste 60% din pacientele diagnosticate cu cancer de sn sunt in stadii avansate, III si IV, ansele lor de supravieuire fiind sczute, iar costul tratamentului, ridicat. Spre deosebire de rile cu programe susinute de diagnostic precoce, unde rata deceselor a sczut semnificativ, la noi n ar lipsa acestor programe face ca rata deceselor s se menin constant crescut. Un procent foarte mic din numrul pacienilor diagnosticai, tratai i decedai cu acest diagnostic este reprezentat de brbai. 1.4.1. Leziunile maligne ale snului DCIS - Carcinomul ductal in situ Este cancerul mamar detectat cel mai devreme (prima faza), stadiul 0. Se limiteaz la ducte. Toate femeile cu cancer in acest stadiu se pot vindeca. Cea mai bun metod pentru a depista DCIS este mamografia. IDC - Carcinomul ductal infiltrativ (invaziv) Acest cancer se dezvolta pe traseul laptelui in duct, sparge peretele ductului si invadeaz esutul gras al snului. De aici se poate ntinde si in alte pari ale corpului (poate metastaza). IDC este cel mai comun tip de cancer, aparand la aproximativ 80% din cazuri. LCIS - Carcinomul lobular in situ O tumor care nu s-a mprtiat mai departe de aria in care s-a dezvoltat se numete in situ. Dei nu este un cancer efectiv, LCIS creste riscul de mbolnvire de cancer mai trziu. Din aceasta cauz, este important pentru o femeie cu LCIS sa fac un examen fizic de doua sau trei ori pe an. La fel de important este si realizarea unei mamografii in fiecare an. ILC - Carcinomul lobular infiltrativ (invaziv) Acest cancer se dezvolta in lobul. El poate metastaza ctre alte pri ale corpului. Doar 10-15% din cancere sunt de acest tip. Supravieuirea n funcie de vrst n momentul diagnosticului
13

Ratele de supravieuire relative cresc cu vrsta din momentul diagnosticrii. Femeile care dezvolt cancerul de sn la o vrsta mai tnra de 45 de ani au o rat de supravieuire relativ la 5 ani de 79%. Aceasta rata creste la 84% pentru femeile cu vrsta cuprinsa intre 45-64 ani, si la 87% pentru femeile cu vrsta de 65 de ani sau mai mult. Cercettorii fac speculaii asupra faptului ca femeile mai tinere au rate de supravieuire mai reduse deoarece tumorile lor ar fi mai agresive si mai puin rspunztoare la terapia hormonal.

Supravieuirea n funcie de stadiul tumorii n momentul diagnosticului. n general, supravieuirea este intr-o relaie invers proporional cu stadiul

bolii in momentul depistrii - astfel incit cu cat stadiul este mai avansat, cu att rata de supravieuire este mai redus. Conform celor mai recente date publicate, ratele de supravieuire relative la 5 ani in funcie de stadiul bolii la diagnostic sunt: 96,8% cnd cancerul este diagnosticat ntr-un stadiu local (limitat la sn). Numai 60% dintre cancerele mamare sunt diagnosticate n acest stadiu si mamografia obinuita asociat cu examenul clinic regulat al snului ofer cea mai buna oportunitate de cretere a acestor procente. 75,9% cnd cancerul este diagnosticat ntr-un stadiu regional (cancerul a diseminat la esutul nconjurtor); 31% dintre cancere sunt diagnosticate n acest stadiu. 20,6% cnd cancerul este diagnosticat ntr-un stadiu mai avansat (cancerul a metastazat la distanta); numai 6% dintre cancere sunt diagnosticate n acest stadiu.

14

Probabiliti de dezvoltare a cancerului de sn specifice vrstei Atunci probabilitatea de apariie a Dac vrsta actuala este de: 20 30 40 50 60 cancerului mamar n urmtorii 10 ani este: 0,04% 0,40% 1,49% 2,54% 3,43% Sau 1 la

2500 250 67 39 29

1.5. Complicaiile post chirurgicale pot fi numeroase depinznd de tipul interveniei chirurgicale dar i de amploarea eventualelor terapii adjuvante. n cazul sectorectomiei/mamectomiei complicaiile sunt reprezentante de: infecia plgii(celulit in perioada postoperatorie imediat sau dezvoltarea unui abces n perioada ulterioar); hemoragia sau hematomul; seromul cavitii restante; necroza lambourilor tegumentare; fibroza mamar; persistena marginilorinvadate tumoral; senzaia de sn fantomn 50% din cazuri; n cazul limfadenectomiei se pot aduga i: limfedemul braului; disfuncii ale articulaiei scapulo humerale; leziuni ale nervilor toraco dorsali i toracic lung;

15

 parestezii(amoreli) la nivelul lojei axilare i a feei mediale a braului; n cazul reconstruciei mamare prin implant pot aprea: contracia capsular a protezei, determinnd pierderea ptozei naturale a glandei; migrarea superioar i rotunjirea conturului mamar, necesitnd capsulotopmie(eliberarea capsulei); hemoragia i hematomul; infecie, ischemia i necroza lamboului care pot determina expunerea protezei. 1.6. Investigaii: Pentru a se asigura succesul n tratament este necesar depistarea timpurie. Majoritatea ghidurilor internaionale de prevenie precizeaz urmtoarele condiii: Femeile in vrsta de peste 20 ani trebuie sa-si autoexamineze snii lunar. Femeile intre 20 si 39 ani trebuie sa se prezinte la medic pentru examenul clinic al snilor la fiecare 3 ani. Femeile peste 40 ani trebuie sa se prezinte anual la medic pentru examenul clinic, iar la orice suspiciune si innd seama de indicaia acestuia sa efectueze mamografia.
Femeile peste 50 ani, in afara examenului clinic medical anual al snului,

trebuie sa efectueze anual examenul mamografic. mpreuna, aceste metode ofer ansa unui diagnostic timpuriu i a vindecrii. 1.6.1. Mamografia Este singura metoda eficienta de screening, att timp cat poate depista cancerul cu cativa ani nainte ca semnele si simptomele sa devina evidente pentru medic si pentru pacient. Mamografia este o radiografiere cu raze X a snului. Ea poate fi folosit pentru a diagnostica boala de sn la femeia care are deja simptome spre

16

deosebire de screening - cnd se folosete pentru a descoperi boala in rndul femeilor asimptomatice (aparent nu au boala). Ea se realizeaz cu ajutorul mamomatului, care este format dintr-un tub de raze X si un sistem de contentie a snului (doua placi care fixeaz snul pentru cteva secunde in timpul expunerii la raze X). Radiografierea snului se realizeaz cu o doza foarte sczuta de radiaii, care nu crete riscul pentru cancerul de sn. De exemplu, o femeie care i iradiaz snul n scop curativ pentru cancer primete cteva mii de rad (care reprezint unitatea de msura a radiaiei), spre deosebire de o femeie care dac, ncepand cu vrsta de 40 ani i-ar efectua anual mamografii pn la vrsta de 90 ani, va primi doar 10 rad. Mamografia poate fi considerat ca o amprent a snului, aspectul variind de la o femeie la alta. Anumite cancere pot produce semne subtile i greu de recunoscut, nct de multe ori este nevoie de imagini mai vechi ale snului pentru a le putea compara. Anomaliile mamografice caracteristice cancerului de sn includ: leziuni punctiforme, cu aspect de crab, sau stelar, densitati mici asimetrice, unele microcalcificari, distorsiuni ale arhitecturii normale sau orice aspect de asimetrie. De asemenea, un cancer de sn poate apare ca o leziune rotunda "cu aspect de moned", dar acest aspect este mai puin frecvent. De asemenea, microcalcificarile sunt caracteristice cancerului mamar. Screeningul mamografic este o examinare cu raze X a snilor femeilor asimptomatice cu scopul de a detecta cancerul cnd este cu dimensiuni mici, greu de sesizat, att la autocontrol ct i de ctre medic. Detecia timpurie asigura succesul tratamentului. De obicei mamografia se realizeaz pentru ambii sni n dou poziii (cate 2 radiografii pentru fiecare sn). Pentru anumite paciente este nevoie de filme suplimentare pentru a include mai mult esut sau

17

pentru a detalia imaginea.

Mamografie - cancer mamar stadiul II A Opacitate stelara densa la nivelul snului drept Mamografia are o sensibilitate (capacitatea de a depista cancerul cnd femeia care a fost examinata are boala) mai mare (76-94%) dect cea a examenului clinic al snului (57-70%). Specificitatea mamografiei - capacitatea de a identifica corect o pacienta examinata ca neavnd boala atunci cnd nu o are - este mai mare de 90%.

18

Unitile de screening moderne actuale produc imagini de o calitate superioara cu o doza de raze X mai redusa dect echipamentul de raze X cu scop general utilizat in trecut. Calitatea imaginii s-a imbunatatit datorita tehnicilor noi. In ciuda acestor imbunatatiri, mamografia de screening poate omite 10-15% dintre cancerele mamare datorit densitii crescute a esutului mamar la femeile tinere. Screeningul mamografic este recomandat la femeile de peste 40 ani deoarece: studiile statistice au artat ca o femeie din 66, dup vrsta de 40 ani, dezvolta un cancer si aproximativ 13% din toate cancerele mamare apar dup 40 ani; studiile recente de metaanaliz (rezultatele statistice ale mai multor studii) arata ca 17% din decesele timpurii datorate cancerului mamar apar in jurul vrstei de 40 ani. n general screeningul se adreseaz femeilor asimptomatice i cu factori de risc uzuali. Pentru femeile cu anumii factori de risc, cu istoric familial de cancer mamar, mamografia poate fi efectuata si naintea vrstei de 40 ani pentru eventuala depistare n stadii precoce. Diagnosticul mamografic sau rezultatul mamografiei poate sa fie negativ, ceea ce nseamn ca nu sunt modificri sugestive; modificri benigne fibroadenoame, chisturi, leziuni benigne care trebuiesc urmrite; leziuni maligne (cancere) de dimensiuni mici care sa sugereze fie o intervenie chirurgicala cu
19

examen biopsic intraoperator sau o puncie biopsie pentru precizarea diagnosticului. Pregtirea pacientelor naintea mamografiei este minima. Femeile care au de efectuat o mamografie trebuie anunate sa nu foloseasc deodorante cu o zi naintea efecturii ei, deoarece pot interfera cu razele X si pot aprea pe film ca spoturi de calciu sau microcalcificari. De asemenea mamografia nu se efectueaza in perioada ciclului menstrual. Este bine ca aceasta sa se efectueze cu o saptamana dup ciclul menstrual. In plus, femeia trebuie sa discute cu medicul asupra unor eventuale intervenii chirurgicale anterioare, folosirii unor tratamente hormonale sau a unei istorii familiale de cancer mamar.

Alte examene imagistice care se pot efectua in afara examenului de depistare:

mamografia digitala - diferena fata de cea standard consta in modul de

stocare a imaginii. Aceasta nu se realizeaz pe film ci electronic, vizualizata pe un monitor de computer, putnd fi trimisa la distanta.
mamografia stereotaxia - presupune compunerea imaginii bidimensionale

cu ajutorul computerului si permite efectuarea unei biopsii pentru leziunile suspecte sau folosirea unor fire chirurgicale cu ajutorul unui ac fin pentru leziunile greu vizibile sau nepalpabile.
ecografia snului - cu ajutorul ultrasunetelor pentru diferenierea

leziunilor solide de cele lichidiene, pentru detecia si evacuarea chistelor si examenul snilor la femeile cu snii deni.
ductografia - pentru detecia leziunilor la nivelul mamelonului sau

canalelor galactofore cu ajutorul unei substane de contrast.

scintigrafia snilor, bazata pe injectarea iv a substanei de contrast

radioactiva (Technetiu SestaMIBI) care se fixeaz preferenial - metoda mai puin sensibila ca mamografia.

20

 tomografia computerizata, mai puin folosita pentru diagnosticului

cancerului mamar, dar folosita pentru determinarea extensiei bolii. 1.6.2. Puncia aspirativa cu ac fin:

Este metoda de diagnosticare anatomopatologica cea mai rapid. Deoarece ea presupune o manevr mai agresiv, pacienta va fi anunat cu 1 zi nainte despre aceast manoper. Nursa este cea care trebuie s explice pacientei importana acesteia pentru diagnostic i tratament,modul cum va fi efectuat, care sunt posibilele efecte nedorite. Astfel pacienta va este avizat c poate s fie nsoit de durere, ca aceast durere nu este de intensitate mare i c va fi obligatoriu prevenit prin administrarea unui anestezic localxilin. De asemenea pot s apar echimoze la locul punciei, care sunt consecina direct a acesteia i nu reprezint un semn al evoluiei bolii. n dimineaa zilei n care a fost stabilit c se va efectua puncia, nursa se va asigura c medicul are la dispoziie: 2-3 lame pentru frotiuri, 2 seringi, 1 fiol de xilin, mnui sterile, alcool, iod sau alcool iodat. Folosirea xilinei pentru anestezia local impune testarea pacientei n vederea descoperirii eventualei alergii la xilin. Pacienta este ntrebat dac a mai folosit aceast substan. Daca se tie alergic la xilin, este anunat medicul curant.

21

Dac nu se tie, se face testare i n cazul n care nu apar reacii alergice, se poate face anestezie cu aceast substan. La momentul punciei nursa dezinfecteaz regiunea formaiunii tumorale cu alcool iodat. Aeaz lamele de aa natur nct acestea s fie uor accesibile medicului care efectueaz puncia. Dup terminarea recoltrii, nursa cur cu alcool locul pe care s-a aplicat anterior iod/ alcool iodat i aplic pansament steril peste locul punciei. Tot ea este cea care conduce pacienta la pat i apoi are grij ca lamele s ajung la medicul citolog, nsoite de documentele necesare.

1.6.3 Examenul clinic al snului Trebuie efectuat de ctre medic sau ,acolo unde nu exista medic, de ctre asistenta medicala, in fiecare an pentru femeile de peste 40 ani. Intre 20 si 30 ani examenul clinic de ctre medic se efectueaz o data la 3 ani. El const ntr-o inspecie a snilor si a regiunilor nvecinate in ceea ce privete forma, mrimea, culoarea sau orice modificare anormala. Apoi urmeaz examenul palpator al sinului si al ariilor ganglionare axilare si supraclaviculare. Examinarea se face fie in poziie verticala, fie n poziie orizontal 1.6.4 Autoexaminarea snilor Pentru familiarizarea cu aspectul normal si consistenta snilor autoexaminarea trebuie efectuat lunar. E important ca examenul s se fac aproximativ n aceeai zi a fiecrei luni. Dac femeia se afl n perioada menstruaiei examinarea se face n ultima zi a menstrei, cnd snii sunt mai puin sensbili la palpare i mai puin tumefiai. n caz de sarcin sau menopauz se alege o zi la ntmplare, de exemplu prima zi din lun, n care se va face examinarea. Primii trei pai se modificrilor vizibile n
22

concentreaz asupra forma i conturul snilor:

PASUL I Se face inspecia snilor in fata oglinzii, cu braele de-a lungul corpului. Se insista asupra unor aspecte neobinuite cum ar fi o zona proeminenta, retracia pielii, escoriatii, mrirea de volum a snilor, orice modificare in aspectul unui nev. Se verifica existenta unei scurgeri mamelonare, modificri in poziia si aspectul mamelonului.

PASUL 2 Cu minile ridicate deasupra capului se examineaz snii in oglinda, urmrindu-se aceleai obiective ca la pasul 1. Se prind palmele la nivelul umerilor si se preseaz, cutndu-se aceleai modificri.

PASUL 3

23

Cu minile pe solduri se apsa puternic si se inspecteaz snii. Se inclina uor corpul spre oglinda, in timp ce umerii si coatele se mping nainte, verificnd in acest timp apariia oricrei proeminente sau depresiuni cutanate. Urmtorii pai urmresc modificrile de consistenta ale snului.

PASUL 4 Cu braul stng ridicat si mana stnga pe ceafa se examineaz snul stng folosind mana dreapta. Cu degetele ntinse, ncepnd de la marginea externa, se preseaz ferm in cercuri mici, micndu-se in acelai timp mana in jurul snului in cercuri din ce in ce mai mici pana cnd se atinge mamelonul. Se stoarce uor mamelonul pentru a vedea daca apare vreo scurgere. Trebuie acordata atenie zonei dintre sn si axila, precum si zonei axilare. E important sa se examineze fiecare parte a snului. Se repeta procedura pentru snul drept.

PASUL 5 In poziia culcat, cu braul stng sub cap si cu o perna sau un prosop sub umrul stng. Se examineaz snul stng cu mana dreapta folosindu-se aceeai

24

micare circulara descrisa mai sus. Se inverseaz procedura, folosind mana stnga pentru snul drept.

Pasul 1

Pasul 2

Pasul 3

Pasul 4

Pasul 5

1.7. Profilaxie Dei se cunosc o mare parte dintre factorii de risc legai de cancerul de sn, totui nu se cunoate cu precizie care anume provoac cancerul mamar. Din aceasta cauz nu se poate discuta de un anumit mod sau cale de prevenie. Cea mai buna strategie este aceea de a reduce acolo unde este posibil factorii de risc, de a crea ghiduri de detecie si diagnostic precoce al cancerului de sn. Testele genetice pot spune daca o femeie are gene mutante dar nu pot sa prezic cine anume dintre aceste femei va face cancer mamar. Oricum, testele genetice sunt foarte scumpe si nu sunt acoperite de sistemele de asigurri din nici o tar. Persoanele cu rezultate pozitive trebuie s fie foarte atente deoarece posibilitatea de a face un cancer mamar poate sa le aduc numeroase prejudicii socio-economice (la angajare, la ncheierea de asigurri, inclusiv in sistem privat).

25

Tamoxifenul, utilizat in tratamentul cancerului mamar de foarte muli ani, conform unor studii recente ar putea reduce riscul pentru femeile cu risc crescut daca este folosit timp ndelungat, dei alte studii arat c utilizarea lui nu previne boala ci o trateaz atunci cnd leziunile sunt foarte mici. Alt drog, Raloxifenul, cu acelasi efect antiestrogenic dar si cu efect cardioprotector, ar putea avea un rol in prevenie. In cazuri rare, cu motive bine ntemeiate: mutaii genetice ereditare, cancer mamar timpuriu, istoric familial - antecedente heredo colaterale de cancer mamar, diagnostic cert al carcinomului lobular in situ, se poate lua in discuie mastectomia profilactica (preventiva), unde unul sau ambii sni sunt inlaturati. Dei aceasta intervenie chirurgicala reduce riscul de cancer mamar, ea nu garanteaz ca acesta nu va aprea in esutul restant postoperatoriu. 1.7.1. Stadialiazarea Dup stabilirea diagnosticului de cancer, urmeaz pasul al doilea stabilirea extensiei bolii - adic al diseminrii neoplazice. Aceasta etapa este foarte importanta deoarece tratamentul vostru si recomandrile pentru recuperare depind de stadiul neoplasmului. Exista mai multe sisteme pentru stadializarea cancerului. Sistemul de stadializare utilizat la noi in tara este cel al UICC (Uniunea Internaionala de Lupta Contra Cancerului) cunoscut ca Sistemul TNM. Este cea mai frecvent utilizata stadializare pentru cancerul mamar. Sistemul de stadializare TNM ofer trei noiuni cheie: Litera T urmat de un numr de la 0 la 4 descrie dimensiunea tumorii si diseminarea la tegument sau la peretele toracic subiacent snului. Un numr mare nseamn o tumora mai mare si/sau extinsa la esuturile adiacente snului. Litera N, urmata de un numr de la 0 la 3 , indica daca cancerul a diseminat in ganglionii limfatici din apropierea snului, sau daca nodulii afectai sunt fixai la alte structuri din regiunea axilara (din zona subbratului).

26

Litera M, urmata de 0 sau 1, indica daca cancerul a diseminat (metastazat) in alte organe ale organismului sau in alti ganglioni limfatici care nu sunt situai in apropierea snului. Pentru a face aceasta informaie mai clara, descrierile TNM pot fi grupate intrun set de stadii, mai simplu, notate de la 0 la IV. In general, cu cat stadiul este mai mic cu att cancerul a diseminat mai puin. Un stadiu mai mare, precum stadiul IV, nseamn un cancer mult mai serios diseminat in alte organe. Dup ce va vedea rezultatele testelor doctorul va spune stadiul bolii . 1.8. Tratamentul cancerului mamar n tratamentul cancerului exista mai multe opiuni terapeutice. Alegerea corecta a primei secvene terapeutice este obligatorie. Tratamentul este multimodal: chirurgical, radiologic, citostatic si hormonal. Prima secven terapeutic va fi aleas de comisia de tratament (toi medicii care vor asigura tratamentul) n funcie de stadiul bolii, dar i de opiunea pacientei. Cele mai obinuite tratamente pentru cancerul de sn sunt intervenia chirurgicala, radioterapia, chimioterapia si hormonoterapia. n plus, putei afla despre transplantul autolog de celule stem sau mduva osoas, tratamente care nu se efectueaz n mod curent iar n ara noastr probabil c se vor efectua n cel mai scurt interval de timp. 1.8.1 TERAPIA LOCALA SI SISTEMICA Scopul terapiei locale este de a trata tumora primara. Exemple de terapie locala sunt chirurgia si radioterapia. Terapia sistemica se administreaz pe cale intravenoasa pentru a atinge celulele maligne care au diseminat dincolo de sn. Chimioterapia, terapia hormonala si imunoterapia constituie terapii sistemice 1.8.2 Chirurgia - interventia chirurgicala

27

Majoritatea pacientelor cu neoplasm mamar vor fi supuse unui tip de intervenie chirurgical. Scopul chirurgiei este sa ndeprteze cat mai mult posibil din tumora maligna. De asemenea, se poate asocia cu alte terapii, precum chimioterapia, hormonoterapia sau radioterapia. Intervenia chirurgicala poate fi practicata, de asemenea cu scopul de a vedea daca neoplasmul a diseminat la ganglionii limfatici din regiunea axilara (disecie axilara), de a restabili un aspect cosmetic - mai aproape de normal (chirurgie reconstructiva) si cu scopul de a ameliora simptomele cancerului avansat. Mai jos sunt prezentate cteva din cele mai uzuale tipuri de intervenii chirurgicale.

LUMPECTOMIA: indepartarea numai a formaiunii tumorale mpreuna cu o zona de esut sntos adiacent. Aproape totdeauna este urmata de sase saptamani de radioterapie.

MASTECTOMIA PARIALA: ndeprtarea a mai mult de un sfert din sn. De obicei, dup aceasta operaie se administreaz radioterapie externa pe o durata de sase saptamani. Pentru majoritatea femeilor, lumpectomia si mastectomia pariala sunt la fel de eficiente ca si mastectomia propriu zisa.

28

Nu exista nici o diferenta in ratele de supravieuire la pacientele tratate prin una din aceste proceduri. Ali factori pot influenta alegerea celui mai bun procedeu chirurgical.

MASTECTOMIA SIMPLA SAU TOTALA: in aceasta intervenie chirurgicala se ndeprteaz ntregul sn dar fara ganglionii limfatici axilari sau esutul muscular subiacent snului.

MASTECOMIA RADICALA MODIFICATA: ndeprtarea ntregului sn si a unor ganglioni limfatici din zona axilara. MASTECTOMIA RADICAL: extirparea extensiva a snului, ganglionilor limfatici si a musculaturii peretelui toracic. Astzi aceasta intervenie se practica rar, deoarece mastectomia radical modificat s-a dovedit la fel de eficace dar cu o mutilare redusa si efecte secundare.

DISECIA AXILAR: extirparea ganglionilor limfatici axilari (din regiunea subraului) pentru a se observa daca neoplasmul a diseminat la nivelul lor ceea ce poate ajuta la stabilirea altor decizii terapeutice. Un posibil efect secundar al acestei metode este tumefierea (umflarea) braului denumita limfedem. Apare la 1 - 2 femei din 10 cu neoplasm mamar. Femeile care prezint limfedem, senzaie de strngere sau durere la nivelul braului, trebuie sa anune imediat medicul. Adesea exista alte masuri pentru a reduce sau preveni efectele tumefaciei.

BIOPSIA GANGLIONAR "SANTINELA": in aceasta procedura se introduce o substana radioactiva sau "colorant" - marker in regiunea tumorala. Substana este transportat pe cale limfatic la primii ganglioni limfatici (santinela) care primesc limfa de la nivelul tumorii. Daca neoplasmul a diseminat este foarte probabil ca aceti ganglioni sa conin celule maligne. Daca ganglionii santinela conin celule neoplazice se extirpeaz mai muli ganglioni. Disecia ganglionar avansat nu este necesar dac aceti ganglioni nu conin celule maligne.

29

CHIRURGIA RECONSTRUCTIVA: sau chirurgia implantului mamar: aceste proceduri nu se adreseaz cancerului. Ele se practic pentru a restabili aspectul aproximativ normal al snului. Daca vei suferi o mastectomie si va gndii la reconstrucia snului trebuie sa va adresai unui chirurg plastician naintea interveniei chirurgicale. Exist cteva opiuni despre momentul si tipul interveniei chirurgicale de reconstrucie. De asemenea exist metode noi de reconstrucie, cu ajutorul implantelor care pot fi realizate in cadrul Institutului National de Oncologie Bucuresti.

1.8.3 Chimioterapia

Se refera la utilizarea unor medicamente citotoxice pentru distrugerea celulelor maligne. De obicei drogurile se administreaz intravenos sau pe cale orala. O data ajuns in fluxul sanguin, medicamentele ating toate prile organismului. Daca chimioterapia se administreaz dup chirurgie (terapie adjuvanta) poate reduce ansa de reapariie a cancerului mamar. Chimioterapia poate fi folosit de asemenea ca tratament principal la pacientele cu neoplasm diseminat in momentul diagnosticului, sau la cele care disemineaz rapid dup tratamentul iniial. Chimioterapia neoadjuvant: nseamn ca se administreaz naintea interveniei chirurgicale adesea cu scopul de a produce reducerea tumorii fcnd-o astfel mai uor de extirpat. Un alt avantaj al chimioterapiei

30

neoadjuvante este ca medicul poate observa raspunsul tumoral la medicamente (citostatice). Dac tumora nu se reduce n dimensiuni se pot folosi alte citostatice. Chimioterapia se administreaz in cicluri de 1 - 5 zile, cu fiecare perioada de tratament urmata de o perioada de refacere (3 saptamani) cura totala dureaz de la 3 la 6 luni. Frecvent, este mult mai eficient sa se foloseasc mai multe droguri in loc de unul singur. Cele mai uzuale asocieri sunt: - ciclofosfamida, methotrexat, fluorouracil (CMF) - ciclofosfamida, doxorubicin (adriamycin), flurouracil (CAF) - epirubicin (farmorubicin), ciclofosfamida, cu sau fara paclitaxel (Taxol) sau docetaxel (Taxotel ) - doxorubicin (adriamycin), urmat de CMF Efectele secundare ale chimioterapiei depind de tipul medicamentelor, de doza administrata si durata tratamentului. Efectele secundare temporare pot include urmatoarele: - greaa si voma - pierderea apetitulu (inapetena) - cderea parului (alopecie) - uscciunea gurii sau mucoasei bucale - modificri ale ciclului menstrual - un risc crescut de infectie datorita scderii numrului de leucocite - sngerri sau echimoze - astenie Majoritatea efectelor secundare dispar la terminarea tratamentului. Oricine are probleme datorita efectelor secundare trebuie sa se adreseze medicului sau asistentelor deoarece exista multe modalitati de a le ameliora, 1.8.4 Radioterapia Radioterapia este tratamentul cu radiaii de energie nalta (precum razele X) pentru a distruge sau reduce celulele canceroase. Radiaiile pot fi emise de
31

aparate externe (iradiere externa) sau pot fi emise de materiale radioactive plasate direct in tumora (iradiere interna sau impant radioactiv) - mai puin folosite la noi in tar.

Frecvent, iradierea externa este folosita pentru tratamentul cancerului de san. De obicei pacientele sunt tratate 5 zile pe saptamana in ambulatoriu pe o perioada de 6 saptamani. Fiecare edina dureaz cteva minute. Tratamentul in sine este nedureros. Radioterapia poate fi utilizata preoperator pentru reducerea dimensiunilor tumorale sau pentru distrugerea celulelor neoplazice restante la nivelul snului, peretelui toracic, axilei dup intervenia chirurgicala (post operator) si pentru factorii recidivelor locale sau adenopatiilor supraclaviculare. Principalele efecte secundare ale radioterapiei sunt tumefacia si senzaia de greutate la nivelul snului, peritent cutanat asemntor arsurilor solare in aria de tratament si fatigabilitate. Aceste modificri ale esutului mamar si ale tegumentului dispar de obicei in 6 - 12 luni. La unele paciente, dup radioterapie

32

snul devine mai mic si mai ferm. Radioterapia nu se efectueaz in timpul sarcinii, deoarece poate fi amenintoare pentru fetus. 1.9.Urmrirea pacientelor cu cancer mamar dup ncheierea tratamentului Urmrirea si controlul medical periodic uzual la noi la trei luni - de ctre echipa care a tratat bolnavul sau de medicul curant sunt obligatorii. Exista cteva teste care fiecare individual efectuat are valoare limitata, dar care pot fi pari componente ale planului de urmrire al pacientelor cu cancer mamar. Ceea ce este important de reinut este ca fiecare femeie care a avut cancer mamar este diferita si oricare ghid sau tratat de urmrire post terapeutica nu nlocuiete aportul medicului sau echipei de medici curani. Decizia finala a urmririi va fi luat de pacienta si de medicul curant, bazat pe circumstanele individuale ale fiecrei paciente. De cele mai multe ori recurenta este descoperit chiar de paciente, marea majoritate a cazurilor fiind detectate intre vizitele medicale planificate. Deci, odat ce tratamentul s-a ncheiat este important s avei in vedere anumite semne si simptome care pot anuna recurenta. Aceste simptome includ: - durere cronic a oaselor sau articulaiilor - iritri, irosiri sau umflri ale pielii la nivelul cicatricei operatorii sau toracice - noi tumori in snii dumneavoastr sau modificri ale acestora - dureri in torace si orice dificultati in respiraie - dureri abdominale persistente, creteri n dimensiuni ale taliei -schimbri de greutate, n special pierderi n greutate

33

Cap.II. PARTEA PRACTIC: NGRIJIREA PACIENTEI OPERAT DE NEO DE SN. A fi nurse nseamn: s nu fi niciodat suprat, s fi deseori frustrat, s fi nconjurat de probleme, s ai att de multe de fcut i att de puin timp, s pori o responsabilitate foarte mare i s ai foarte puin autoritate, s intri n vieile oamenilor i s marchezi o diferen: unii te vor binecuvnta, alii te vor blestema. Vei vedea oameni n starea lor cea mai proast i n starea lor cea mai bun. Nu vei nceta s fi uluit de capacitatea oamenilor de a iubi, a ndura i de curajul lor. Vei vedea viaa ncepnd i sfrindu-se. Vei experimenta victorii triumftoare i eecuri devastatoare. Vei plnge mult. Vei ti ce nseamn s fi om i s fi uman.
Asociaia Pronurse

2.1. Scopul lucrrii:

34

Studiul s-a realizat n cadrul Clinicii de Oncologie i Chirurgie a Spitalului Judeean Craiova, n perioada martie- iunie 2012. Cu o inciden n cretere, cancerul mamar rmne prima afeciune malign care poate afecta orice femeie. Chiar dac tehnicile de investigare ale glandei mamare ofer date de mare acuratee, accentul principal cade totui pe simla, dar importanta autoexaminare a snului de ctre fiecare n vederea unei evaluri precoce i sistemice a unei eventuale afeciuni mamare benigne sau potenial maligne, precum i cunoaterea factorilor de risc. Tratamentul i ngrijirile pacientelor cu cancer de sn pot nsemna o lupt pentru via, un parteneriat pentru refacerea echilibrului bio- psiho- social i meninerea unei independene din punct de vedere a ct mai multor nevoi fundamentale. Lucrarea de fa i propune s sublinieze cele mai importante cunotine de care trebuie s dispun nursa n procesul de ngrijire a pacientelor cu cancer mamar. n ngrijirile nursing, asistenta medical are obligaia s supravegheze bolnavul, pentru a culege toate datele cu privire la starea general i evoluia bolii, datele fiind transmise medicului, contribuind la stabilirea diagnosticului i la acordarea tratamentului. 2.2. Materiale i metode Studiul reprezint o analiz a 3 cazuri de cancer mamar din Clinica de Oncologie i Chirurgie a Spitalului Judeean Craiova n perioada martie - iunie 2012, avnd ca material pacientul, familia, echipa de ngrijire i foile de observaie. Scopul lucrrii este reprezentat de importana nursing-ului la pacientele diagnosticate cu cancer mamar n diferite stadii evolutive care au necesitat tratament oncologic- chirurgical.
35

Am urmarit 3 paciente diagnosticate cu neoplasm mamar in curs de tratament oncologic : una in stadiul I; dou n stadiul II A. Pacientele au fost supuse interveniei chirurgicale: una cu intervenie conservatoare; dou cu intervenii radicale . Prima evaluare de nursing am realizat-o la internarea pacientelor n spital, iar cea de-a doua la externare. Pe parcursul procesului de nursing am participat la pregtirea pacientelor pentru investigaii, pentru intervenia chirurgical, precum i la educarea pacientelor pentru o vindecare eficient. Rezultatele obinute n urma planului de ingrijire nursing au fost sintetizate sub form de tabele ale gradelor de dependen, pe care le-am apreciat ca fiind cele mai eficiente mijloace de urmrire a evoluiei din punct de vedere nursing al bolnavilor. 2.3. Rolul nursing ului n tratamentul chirurgical oncologic interveniile chirurgicale oncologice sunt, de cele mai multe ori, de mare amploare, fiind frecvent urmate de meninerea unor stomii: colostomii, gastrostomii, traheostomii. pacientele supuse unor astfel de proceduri necesit o ngrijire preoperatorie complex; nursa este cea care va da toate informaiile solicitate de pacient privitoare la: tipul interveniei chirurgicale decise de medicul chirurg; la consecinele acesteia; la modul cum vor fi combtute toate reaciile nedorite postchirurgicale; ea va informa medicul chirurg asupra problemelor fiziologice i patologice ale pacientei; va comunica acestuia starea biologic a pacientei; va administra medicaia recomandat de medic pentru reechilibrarea pacientei. n preoperator, nursa este cea care va recolta probe de snge de la pacient pentru a i se determina grupa de snge; ea se va asigura c exist rezerve de snge izogrup, izo Rh;
36

 n perioada postoperatorie, nursa va supraveghea atent bolnava; i va urmrii semnele vitale; va informa medicul chirurg i pe cel de terapie intensiv dac apar modificri ale acestora. Complicaiile poteniale postoperator: infecia, hematom, limfedem, parestezie, durere n axil i bra; mobilitate redus a braului Management postoperator i tratament medical ndeprtarea bandajelor i evaluarea plgii pentru a se depista eriteme, edeme, miros, scurgere,; bandajul iniial poate fi bandaj cu leucoplast sau bandaj oclusiv nfurat; de obicei se ndeprteaz n primele 24 de ore; incizia poate rmne descoperit pentru a se aerisi sau bandajul poate fi nlocuit dac pacientul dorete acest lucru. se menine sonda de drenaj n ran: se poate evacua 100 200ml drenaj serosanguin n primele 24 ore; dac este sngeros sau excesiv trebuie anunat imediat. se examineaz braul de pe partea afectat pentru a se vedea edeme, eriteme, durerea. Se face educarea pacientei cu privire la ngrijirea drenrii, exerciii, rezultate; pacientele cu mastectomie pot avea bandaj elastic care trebuie s stea comod i nu stns pentru a mpiedica respiraia; Diagnosticul nursing mobilitatea fizic redus colerat cu mobilitatea redus a braului pe partea operat; deficit de cunotine cu privire la ngrijirea inciziilor, a braului i realizarea de autoexaminare a snului esut modificat la braul afectat datorit limfedemelor; nemulumiri legate de nfiarea fizic(pentru pacienta cu mastectomie); tipar sexual modificat datorat pierderii snului i diagnosticul de cancer;
37

tensiunea familiar datorat diagnosticului de cancer.

ngrijirea minii i a braului pentru a putea preveni limfedemul i infeciile. Dup o masectomie sau disecie axilar, braul se poate tumefia pentru c sau excizat nodulii limfatici i vasele cu care erau conectate. Circulaia fluidului limfatic este incetinit ngreunnd ncercrile corpului de a preveni infeciile. Precauiile speciale luate de ctre pacient pentru a preveni limfedemul i infeciile: se vor evita arsurile datorate gtitului sau fumatului; se vor evita arsurile solare;

injeciile, vaccinriile, msurarea TA se face pe cellalt bra dac este posibil;

se va folosii lama electric cu cap ngust pentru a se rade sub axil pentru a reduce riscul de zgrieturi; greutiile se vor cra cu cellalt bra;

nu se vor tia niciodat pieliele la unghii, se va folosi crem de mini i loiune ca nlocuitor;

ceasul i bijuteriile vor fi purtate lejer daca sunt puse totui pe acest bra; se vor purta mnui protectoare cnd se folosesc detergani puternici; se vor evita chimicalele dure i compuii abrazivi;

se vor evita manetele elastice la bluze i pijamale.

Exerciii pentru recuperarea pacientei dup operaia de mastectomie Semnele i simptomele de infecie s-ar putea s nu fie evidente n manifestare la pacientele mai n etate. Se vor evalua pacientele pentru schimbri ale strii mentale i incontinen urinar. Drenajul limfatic:

38

 se va instrui pacienta despre poteniala problem a limfedemului sunt succeptibile ca risc pacientele care sufer disecia nodulului axilei cu terapie cu radiaii ale axilei;

nu se msoar TA, nu se preleveaz snge i nu se injecteaz medicamente sau perfuzii intravenoase n braul afectat, se va pune aceast notificare pe pat;

braul afectat va fi ridicat pe perne, deasupra nivelului inimii i mna deasupra cotului pentru a face ca gravitaia s dreneze fluidul; pacienta va fi nvat s-i maseze braul afectat dac se prescrie creterea circulaiei i descreterea edemului; tratamentul pentru limfedem sever poate include i aplicarea bandajului elastic i/sau compresia pneumatic.

Creterea stimei fa de propriul corp: se va evalua dac pacienta cu mastectomie are cunotin despre opiunile de protezare, reconstrucie; se va discuta cum vede pacienta schimbrile pe care le-a suferit corpul su; se vor sugera modificri n mbrcminte care s mascheze pierderea snului; se va asista pacienta n obinerea unor proteze temporare; prima protez trebuie s fie uoar i moale pentru a permite inciziei s se vindece; se va ncuraja pacienta s discute sentimentele pe care le are cu partenerul; Reducerea anxietii:

se va familiariza pacienta cu programele Societilor pentru Cancer, care apeleaz la voluntare ce au suferit mastectomii sau proceduri de pstrare a

39

snului i care viziteaz pacientele postoperator n spitale pentru a furniza suport i informaii dup ce au primit acordul furnizorului de servicii medicale; se va sprijini pacienta s se adapteze din nou la viaa de acas i din comunitate;

se vor monitoriza pentru a se descoperi limfedem i se vor relua leciile despre modul de ngrijirea braului exerciiile fizice necesare;

Educarea pacientei i meninerea sntii: se va sftui pacienta s sune chirurgul n caz de infecie, durere crescut sau edem pe bra; se va asigura c pacienta tie cnd este programat la control la medicul chirurg; se va sublinia importana mamografiei anuale, examinri clinice ale snului i autoexaminare a snilor lunar. Evaluarea bazat pe rezultate: micarea btraului afectat in limitele prescrise; afirm ngrijirea inciziei, drenaj, liniile de ghidaj; lipsa infeciei sau a edemelo pe braul afectat; exprimarea unei imagini despre propriul corp (pozitiv); prezint anxietate minim;

raporteaz activitate sexual satisfctoare i sexualitate satisfctoare;:

menine un sistem de sprijin funcional. 2.4. Procesului de ngrijire i se descriu mai multe etape: 1. culegerea datelor sau a informaiilor 2. analizarea i interpretarea datelor care ne va permite identificarea problemei, semnelor de dependen i cauza problemei 3. formularea de obiective pentru satisfacerea nevoii 4. planificarea de aciuni sau intervenii ale asistentei medicale

40

5. evaluarea atingerii obiectivelor( aprecierea rezultatelor ngrujirii)

CAPITOLUL III 3.1. Cazul clinic I Date de identitate: Nume i prenume: D. M. Vrsta: 48 ani Sex: F Grupa sanguina: BIII, Rh pozitiv Echipa de susinere: Familia Naionalitate: Romn Stare civil: cstorit Ocupaia: croitoreas Domiciliu: Pieleti Data internrii: 11.03.2012

41

Data externrii: 16.03.2012 Diagnostic la internare: Carcinom mamar drept Diagnostic la externare: Carcinom mamar drept Motivele internrii: - formaiune tumoral la nivelul snului drept - durere local A.H.C: neag A.P.P.: Anexectomie dreapt (n anul 2009); Apendicectomie. Condiii de via i de munc: corespunztoare Comportamente fa de mediu: consumatoare de cafea i tutun Istoricul bolii: Pacienta n vrst de 48 ani, cunoscut n antecedente cu anexectomie dreapt n 2009 i apendicectomie, se prezint pentru prezena unei formaiuni tumorale la nivelul snului drept i durere local, aprute n urm cu 3luni i accentuate n ultimele 2-3 sptmni. Se interneaz n clinica de chirurgie pentru diagnostic i tratament de specialitate. Examenul obiectiv pe aparate i sisteme:

Stare general: bun

Stare de nutriie: normoponderal

Stare de contien: pstrat

Tegumente i mucoase: normal colorate, cu cicatrice postoperatorie pubosubombilical Fanere: normal conformate i implantate esut conjuctiv-adipos: normal reprezentat Sistemul limfoganglionar: superficial nepalpabil Aparatul locomotor: integru, musculatur normoton, normokinetic Aparatul respirator: CRS libere, puncte sinusale nedureroase, torace normal conformat; amplitudine a micrilor egal bilateral; murmur vezicular prezent bilateral.

42

Aparat cardio- vascular: cord n limite normale; oc apexian n spaiul V intercostal stng pe linia medio- cervical, AV i pulsul sunt egale ( 80/ min), zgomote cardiace ritmice, artere pulsatile, vene permeabile.

Aparat digestiv: abdomen normal conformat, mobil cu micrile respiratorii, cu cicatrice postoperatorie pubo- subombilical, suplu, nedureros spontan sau la palpare, fr formaiuni tumorale palpabile, fr semne de iritaie peritoneal.

Aparat uro- genital: loje renale libere, nedureroase; rinichi nepalpabili n decubit dorsal; diurez i miciuni fiziologice. Snul stng cu esut adipos normal reprezentat, fr formaiuni localizate; Snul drept- mamectomie radical- cicatrice postchirurgical.

Tiroida- nepalpabil. Nu sunt semne de afectri endocrine Organe de sim: normale, orientat temporo- spaial. Curbele biologice: - Greutatea = 59 kg - Talia = 160 cm - Respiraii = 17/ min.

- Temperatura = 36,8 C - T.A. - A.V. - Puls - Diureza - Scaune = 110/ 60 mmHg = 80/ min. = 80/ min. = 1400 ml/ zi = constipaie

- Vrsturi = prezente Anamneza asistentei medicale Evaluarea celor 14 nevoi fundamentale Nume i prenume:D.M.
43

Dg. La internare: Carcinom mamar drept 1. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie: Nevoia este satisfacut. Pacienta are ci respiratorii permeabile, centrul respirator este maturizat, cutia toracica are o expansiune bun, centrii care regleaz respiraia funcioneaz bine - are o respiraie normal, frecvena respiratorie este bun = 17 respiraii/minut; este supl, ritmic, ampl pe nas, miscrile toracice sunt simetrice. Respira bine n poziiile: ortostatism, seznd, culcat. Respiraia este de tip costal superior. 2. Nevoia de a mnca i a bea: Pacienta prezint o dentiie bun, mucoas bucal integr, roz si umed, limba este roz, gingiile sunt roz i aderente dinilor. Masticaia este uoar, eficace, cu gura nchis. Reflexul de deglutitie este prezent, programul meselor const n: 3 mese si 2 gustri urmate de 10 ore de repaus nocturn, consum lichide n funcie de nevoie, nu are obiceiuri alimentare deosebite. De cteva zile nevoia este deficitar - pacienta prezint o dificultate n digestia si absorbia medicamentelor, prezint greuri i vrsturi, alimentare ocazional, pierde n greutate. 3. Nevoia de a elimina: Nevoia este alterat. Prezint oligurie (urina excretat sub 800ml n 24 ore datorit vrsturilor incoercibile, prezint hiperstenurie, urina este foarte concentrat - are densitate crescut); prezint greuri i vrsturi. Bolnava este constipat, scaunul absent de 2 zile din cauza unui tranzit intestinal deficitar, pierznd astfel orarul obinuit al eliminrii (1 scaun/zi). Pacienta prezint irilabilitate i cefalee din cauza varsturilor i a imposibilitii de a defeca. 4. Nevoia de a se mica i a avea o bun postur: Nevoia este parial satisfacut. Pacienta realizeaz micri uoare de abducie, adducie, flexieextensie, rotaie, pronaie, supinaie, circumducie, uneori execut exerciii fizice cu scopul de a mbunti randamentul muchilor i circulaia.

44

Pacienta prezint o postur inadecvat datorit durerii prezente la nivelul snului drept, ce genereaz n axila, umrul i braul drept. 5. Nevoia de a dormi i a se odihni: Pacienta obinuiete s doarm 67 ore pe noapte i 1-2 ore pe zi dup ce a servit masa de prnz, s se culce la aceeai or; uneori nainte de culcare face cu plcere o baie cald, servete o can de lapte cald i citete reviste cu specific sanitar . Somnul este regenerator, calm, fr comaruri, fr ntreruperi, adoarme cu uurin i se trezete odihnit, are vise agreabile, placute. In ultimele dou zile pacienta este obosit deoarece somnul nocturn din ultimele 24 ore, nu a fost calitativ si cantitativ normal din cauza durerilor din regiunea snului drept, axilei drepte, i umrului drept; a avut insomnie. 6. Nevoia de a se mbrca i dezbrca: Nevoia este parial satisfacut. Pacienta prezint dificultate psiho-motorie din partea membrului superior drept (partea snului operat); ns, este ordonat, i place s poarte haine curate tot timpul, n orice activitate este funcional, estetic; poart veminte adecvate climatului, statutului socio-cultural. 7. Nevoia de a menine temperatura corpului n liimite normale: Nevoia este satisfacut. Pacienta are temperatura meninut n limite normale (are 366 C); culoarea tegumentelor se mentine normala conform temperaturii; seara temperatura pacientei, n urma efortului fizic din timpul zilei, nu depaseste limitele normale (368 oC). 8. Nevoia de a fi curat, ngrijit: Nevoia este parial alterata. Pacienta are obiceiuri de igiena si curatenie potrivit modei: o coafura anume, foloseste produse cosmetice pentru mentinere si nfrumusetare; are par scurt; urechile sunt curate, de configuratie normala, nasul are mucoasa nazala umeda, fosele nazale sunt libere; cavitatea bucala: dentitie buna, completa, fara carii; unghiile sunt curate, taiate scurt, au culoare roz, pielea e curata, neteda, catifelata,
45

pigmentata normal; si spala dintii de 3 ori/zi, foloseste produse de calitate;ns plaga operatorie i ngreuneaz realizarea obiceiurilor igienice. 9. Nevoia de a evita pericolele: Nevoia nu este satisfcut. Pacienta acuz durere n regiunea snului drept, axilei i umrului drept. Practic metode de destindere, de relaxare i de control al emoiilor, traiete ntr-un mediu salubru cu umiditate cuprins ntre 30-60% fr poluare fonic. Pacienta prezint anxietate datorat incertitudinii fa de prognosticul bolii manifestat prin insomnie, iritabilitate, ngrijorare. Pacienta prezint perturbarea imaginii de sine postoperator. 10. Nevoia de a comunica: Nevoia este satisfacut. Organele de sim ale pacientei sunt ntr-o stare de bun funcionare (acuitate vizual, acuitate auditiv, finee gustativ i olfactiv, sensibilitate tactil i dureroas), are un debit verbal uor cu ritm moderat, folosete un limbaj clar, precis. i exprim clar gndurile, are o atitudine receptiv i de ncredere n alii, stabilete relaii armonioase n familie, cu prietenii, comunic cu personalul medical. 11. Nevoia de a practica religia: Nevoia este satisfacut. Pacienta este de credin cretin-ortodox, asist la slujbele religioase din zilele de duminic i la sarbatorile mari, ine posturile mari i pe cele de miercurea i vinerea de peste an; i face timp pentru rugciune i meditaii, particip la fapte de umanitate. Uneori doneaz lucruri n scopuri caritabile. 12. Nevoia de a fi preocupat n vederea realizrii: Pacienta este preocupat n vederea diminurii capacitii de a-i realiza autonom nevoile fiziologice. 13. Nevoia de a se recreea: Starea de sntate postoperatorie i

limiteaz pacientei capacitatea de a se recreea; ns citete cu plcere orice tip

46

de cri, reviste; vizioneaz emisiuni TV de divertisment, discut cu celelalte colege de salon. 14. Nevoia de a nva cum s-i pstreze sntatea: Nevoia este deficitar. Pacienta are cunotine insuficiente despre boala sa, i dorete s afle mai multe amnunte despre acest lucru, este dornic de a acumula cunotine noi.

47

PLAN DE NURSING Nume Prenume: D.M. Data Diagnostic de nursing Alimentaie inadecvat prin deficit din cauza greurilor i vrsturilor manifestat prin constipaie. Obiective - Pacienta s nu prezinte greuri i vrsturi, s fie echilibrat hidroelectrolitic i nutriional n 24 ore. Dg. Medical: Carcinom mamar drept Intervenii proprii i delegate
- Ajut pacienta n timpul

Evaluare - Pacienta este echilibrat nutriional.

- Greutatea corporal se

11.03.2012

vrsturilor, sprijinind-o; Protejez lenjeria cu muama i o aez n funcie de poziia pacientei; - aez pacienta n decubit lateral cu capul la marginea patului;realizez bilanul lichidelor ingerate si eliminate;

menine constant.

Deficit de volum lichidian din cauza vrsturilor manifestat prin scdere ponderal

Pacienta s fie - reduc aportul de lichide, o echilibrat volumic i servesc cu puin ceai rece de nutriional n 24 ore mueel (nendulcit); - administrez substane acidulate cu lamie (reci), fr a fi dulci la 2-3 ore n portii mici (l00ml);
48

- Pacienta prezint o stare de bine i confort, fr vrsturi.

- aplic tratamentul medicamentos la indicaia medicului: antibiotice, vitamine, saruri minerale; -administrez la indicaie laxative; -efectuez la nevoie clisma evacuatoare simpla (sanuleioasa). Pacienta este echilibrat nutriional, nu prezint semne de deshidratare.

- supraveghez pulsul, tensiunea arterial, apetitul, semnele de deshidratare, scaunul si greutatea corporal; Discomfort postural, cauzat - Pacienta s nu mai - Durerile s-au redus n - Asigur repaosul la pat fizic i de durerea prezent la prezinte durere local psihic n perioadele evolutive; intensitate. nivlul snului drept, axilei violent la nivelul i umrului drept, snului n 24h. - Administrez medicatia manifestat prin mobilizare prescris de medic redus a braului drept. (antiinflamatoare, antiinfecioase, antialgice) i urmaresc efectele medicaiei;

49

Anxietate din cauza incertitudinii fa de prognosticul bolii manifestat prin insomnie, ngrijorare, iritabilitate

- S diminueze anxietatea pacientei, s i se atrag atenia asupra normelor medicale i de via ce trebuie respectate n 24 ore. - Pacienta s beneficieze de un mediu de siguran, fr infecii.

- Furnizez pacientei cunotinele necesare despre boal, despre tratamentul de ntreinere; - ajut pacienta s identifice factorii care-i altereaz capacitatea de a-i conserva sanatatea; -fac mpreun cu pacienta un bilan al forelor i deficientelor sale; -asigur un climat ct mai personal posibil: obiecte personale aduse de acas, etc; -iau msuri de evitare a receptivitii la infecii intraspitalicesti; -informez i stabilesc mpreun cu pacienta planul de recuperare a strii de sanatate i creterea rezistenei organismului. - Linitesc pacienta, explicndui c starea sa actual prezint anse mari de vindecare. - Ofer pacientei un ceai cald din flori de salcm i tei nainte de culcare i i sugerez s citeasc ceva plcut, s-mi povestesc o
50

-Anxietatea este diminuat

-Pacienta se simte n siguran, este linitit din punct de vedere psihic.

Dificultate n a dormi i a se odihni, cauzat de durere i incertitudine cu privire la prognosticul bolii manifestat prin insomnii n cursul nopii, oboseal cronic.

- Pacienta s nu mai prezinte dureri i s poat dormi linitit.

Pacienta doarme linitit 5-6 ore/noapte, se trezete puin, apoi adoarme din nou.

Dificultate n a se mbrca i dezbrca, cauzat de diminuarea mobilitii manifestat prin micri limitate,lipsa forei braului drept.

- Pacienta s-i recapete fora n braul drept. - S-i fie suplinit nevoia astefel nct s simt c ea face partea ce mai important din intervenie. - Pacienta s beneficieze de informaiile necesare legate de boala sa, i s obin ncurajare, sprijin moral,

ntmplare fericit din viaa ei. -Administrez medicaia prescris de medic cu antialgice i sedative uoare. - Ajut pacienta s-i schimbe lenjeria de pat si vestimentaia de cate ori simte nevoia, ncurajnd-o la micri uoare ale braului drept. - Apreciez de fiecare dat progresele fcute, aducnd cuvinte de laud pacientei. - Ofer pacientei informaii legate de boala sa, n limitele permise profesional; i prezint cazuri similare pe cale de vindecare, - i explic, c nu este ntr-un stadiu fr rezolvare. - ncurajez pacienta, explicndui c este nevoie de mult curaj i ncredere n proprile fore i n echipa medical.

- Pacienta se mbrac, cu ajutor, i se bucur c poate participa la intervenie.

Lipsa de cunotine despre boal, cauzat de apartenena la o cultur diferit manifestat prin incertitudine, nelinite cu prive la afeciunea sa.

- Pacienta deine informaiile necesare cu privire la boala sa, este mai linitit.

51

12.03.2012

Alimentaie inadecvat prin deficit din cauza greurilor i vrsturilor manifestat prin constipaie.

- Pacienta s nu prezinte greuri i vrsturi, s fie echilibrat hidroelectrolitic i nutriional n 24 ore.

- Hidratez parenteral pacienta administrnd Pv cu Glucoz 5% i ser fiziologic. - Sftuiesc pacienta s nu consume alimente, explicndu-i c acesta este regulamentul nainte de operaie.

- Pacienta este echilibrat nutriional - A neles c nu este recomandat s consume alimente, accept pregtirea preoperatorie.

Pacienta s fie - aplic tratamentul medicamentos echilibrat volumic i la indicaia medicului: antibiotice nutriional n 24 ore -administrez la indicaie laxative; -efectuez la nevoie clisma evacuatoare simpla (sanuleioasa). - supraveghez pulsul, tensiunea arterial, semnele de deshidratare, scaunul si greutatea corporal;

- Durerile s-au redus n

52

Discomfort postural, cauzat de durerea prezent la nivlul snului drept, axilei i umrului drept, manifestat prin mobilizare redus a braului drept.

Pacienta s nu mai prezinte durere local - Asigur repaosul la pat fizic i violent la nivelul psihic n perioadele evolutive; snului . - Administrez medicatia prescris de medic (antiinflamatoare, antiinfecioase, antialgice) i urmaresc efectele medicaiei;

intensitate

Anxietate din cauza incertitudinii fa de prognosticul bolii manifestat prin insomnie, ngrijorare, iritabilitate

- S diminueze anxietatea pacientei, s i se atrag atenia asupra normelor medicale i de via ce trebuie respectate. - Pacienta s beneficieze de un mediu de siguran, fr infecii.

Informez i stabilesc mpreun cu pacienta planul de recuperare a strii de sanatate i creterea rezistenei organismului

Anxietatea este redus n intensitate.

53

Dificultate n a dormi i a se odihni, cauzat de durere i incertitudine cu privire la prognosticul bolii manifestat prin insomnii n cursul nopii.

- Pacienta s nu mai prezinte dureri i s poat dormi linitit.

Linitesc pacienta, explicndu-i c starea sa actual prezint anse mari de vindecare. - Ofer pacientei un ceai cald din flori de salcm i tei nainte de culcare i i sugerez s citeasc ceva plcut, s-mi povestesc o ntmplare fericit din viaa ei. -Administrez medicaia prescris de medic cu antialgice i sedative uoare.

Pacienta se trezete o singur dat n timpul nopii,apoi adoarme i se trezete dimineaa.

Dificultate n a se mbrca i dezbrca, cauzat de diminuarea mobilitii manifestat prin micri limitate,lipsa forei braului drept.

Pacienta s-i recapete fora n braul drept. - S-i fie suplinit nevoia astefel nct s simt c ea face partea ce mai important din intervenie.

Ajut pacienta s-i schimbe lenjeria de pat si vestimentaia de cate ori simte nevoia, ncurajnd-o la micri uoare ale braului drept. - Apreciez de fiecare dat progresele fcute, aducnd cuvinte de laud pacientei

Pacienta se mbrac, cu ajutor, i se bucur c poate participa la intervenie.

54

Dificultate de a elimina cauzat de deficitul alimentar i de lipsa exerciiului fizic, manifestat prin constipaie, oligurie.

- Pacienta s prezinte aport alimentar n limite normale . - S prezinte miciuni i scaune fiziologice.

Asigur pacientei un aport nutriional normal, prin Pv. Cu Glucoz, ser fiziologic, vitamine, proteine.

Pacienta prezint Diureza= 600ml Scaune absente.

Lipsa de cunotine despre boal, cauzat de apartenena la o cultur diferit manifestat prin incertitudine, nelinite cu prive la afeciunea sa

- Pacienta s beneficieze de informaiile necesare legate de boala sa, i s obin ncurajare, sprijin moral

Ofer pacientei informaii legate de boala sa, n limitele permise profesional; i prezint cazuri similare pe cale de vindecare, - i explic, c nu este ntr-un stadiu fr rezolvare. - ncurajez pacienta, explicndui c este nevoie de mult curaj i ncredere n proprile fore i n echipa medical.

- Pacienta deine informaiile necesare cu privire la boala sa, este mai linitit

55

13.03.2012

Incapacitate de alimentare cauzat de contra- indicaiile fizice manifestate prin dificultate de digerare

Pacienta s prezinte echilibrul hidroelectrolitic, s fie bine hidratat, s se normalizeze tranzitul intestinal.

Asigur meninerea echilibrului hidroelectrolitic prin alimentarea pacientei pe cale parenteral (PV) cu Glucoz 5% 1000ml, Ser fiziologic 1000ml, Soluie Ringer 500ml. Verific TA, P. -Calculez necesarul de calorii; - Fac bilanul hidric, asigur un climat cald, confortabil.

Pacienta prezint echilibru hidroelectrolitic, este bine hidratat.

Alterarea integritii tegumentelor datorit plgii, manifestat prin pansament mbibat sero- hematic la nivelul tuburilor de dren axilare.

Regulile de igien s fie respectate cu strictee. Plaga s prezinte evoluie favorabil.

Pacienta prezint stare - Dezinfectez plaga operatorie cu general bun, alcool medicinal 70 si aplic un pansament mbibat pansament steril; sero- hematic la nivelul tuburilor de dren axilare, fr alte acuze.

Pacienta s-i diminueze semnele Durerea datorit spasmelor durerii n 24 ore. musculare manifestat prin

Asigur tratament cu antialgice si antiseptice (msura de prevenire a complicaiilor septice) la indicaia medicului

Durerile au sczut n intensitate. Pacienta reacioneaz cu

56

fa crispat.

-S-i exprime acceptul de a-i atinge partea mutilat Perturbarea imaginii despre a corpului n 2 zile. sine, cauzat de dificultatea -S-i ating partea de adaptare la modificarea mutilat a corpului corporal,prin lipsa snului fr repulsie n drept, manifestat prin termen de 3 zile. refuz de privire, autoatingere a prii afectate.

- Ajut pacienta s-i recapete repulsie la vederea imaginea despre sine, plgii opratorii. explicndu-i c sntatea pe care a recuperat-o este mai presus de aspectul fizic puin modificat. - i prezint cazuri vindecate, cu stare psihic pozitiv, i prezin metode de mascare a acestui mic defect.

Alterarea integritii tegumentelor datorit plgii, manifestat prin pansament mbibat sero- hematic la nivelul tuburilor de dren axilare.

Regulile de igien s fie respectate cu strictee. Plaga s prezinte evoluie favorabil.

- Dezinfectez plaga operatorie cu Pacienta prezint stare alcool medicinal 70 si aplic un general bun, pansament steril pansament mbibat sero- hematic la nivelul tuburilor de dren axilare, fr alte acuze.

57

14.03.2012 .

Imobilitate datorit contra indicaiilor fizice manifestat prin dificultatea de a merge, de a ridica braul din partea snului operat.

-Pacienta s se deplaseze puin cu ajutor, n decurs de 24 ore - S mobilizeze uor braul drept.

Ajut bolnava s se ridice din pat Pacienta a mers ajutat, o sprijin, o ajut s fac primii ncepe s se adapteze. pai postoperator; - O nv cteva exerciii uoare de mobilizare a braului. - O ncurajez psihic felicitndu-o, dup primele progrese facute.

Dificultate n a se mbrca i dezbrca datorit diminurii mobilitii manifestat prin micri limitate(insuficiente), lipsa forei.

Pacienta s se mbrace, dezbrace singur, n termen de 32 ore; -s se mbrace cu ajutor, n termen de 24 ore.

- Identific capacitatea si limitele fizice ale pacientei; -i acord timp suficient pentru a se mbrca i dezbrca, i recomand, dac ameete, s se mbrace n fotoliu, eznd; -o ajut i o ncurajez s ntind braul drept i i recomand s
58

Pacienta se mbrac cu ajutor i apoi singur.

nceap cu el cnd se mbrac. -sugerez aparintorilor s-i procure pacientei haine largi, uor de mbrcat, cu nod de ncheiere simplu, nclminte fr iret. - educ pacienta cu privire la importana vestimentaiei; -o supraveghez cu ce se mbrac; -ncurajez pacienta. - s nu mai fie nelinitit; -s nu prezinte complicaii. Anxietate cauzat de posibilitatea apariiei unor complicaii manifestat prin nelinite, ngrijorare. Pacienta si-a nsuit informaiile i a neles necesitatea participrii la ngrijirea proprie.

- Informez pacienta cu privire la msurile de prevenire a complicaiilor postoperatorii; -explic pacientei cum s participe la ngrijirile postoperatorii (suinerea plgii cnd tuete, exerciii respiratorii, mobilizare,
59

etc); -i dau informaii relative la pansament, tulburri de dren, aparate de monitorizare. - S se alimenteze; -s prezinte un apetit normal; Dificultate n a se alimenta datorit lipsei cunoaterii alimentelor permise, manifestat prin lipsa apetitului -s fie echilibrat nutriional n 24 ore - Pacienta a nceput s consume alimente uor digerabile - Explorez preferinele pacientei asupra alimentelor permise i interzise; -servesc pacienta cu alimente la o temperatura moderat, la ore regulate, prezentate atragtor, la nceput puin ceai, cu linguria, (rece) apoi supe de zarzavat, legume sub form de pireuri, lapte dulce; - aplic muama i o aez n timpul alimentii pacientei pentru a prevenii murdrirea lenjeriei de pat i de corp ale pacientei;

60

- S-i exprime acceptul de a-i atinge partea mutilat a corpului n 24h. -S-i ating partea mutilat a corpului Perturbarea imaginii despre fr repulsie n sine, cauzat de dificultatea termen de 2 zile. de adaptare la modificarea corporal,prin lipsa snului drept, manifestat prin refuz de privire, autoatingere a prii afectate.

-i explic importana relurii alimentrii normale.

Pacienta reacioneaz cu repulsie la vederea plgii opratorii

- Ajut pacienta s-i recapete imaginea despre sine, explicndu-i c sntatea pe care a recuperat-o este mai presus de aspectul fizic puin modificat.

- i prezint cazuri vindecate, cu stare psihic pozitiv, i prezin metode de mascare a acestui mic Plaga operatorie este curat, are o evoluie defect. - regulile de igien s corespunztoare. fie respectate pentru prevenirea infeciilor

- Plaga s prezinte Alterarea integritii tegumentelor datorit plgii, evoluie favorabil manifestat prin pansament mbibat seros la nivelul tuburilor de dren axilare.

- ngrijesc plaga operatorie cu alcool medicinal 70 i aplic un pansament steril.

- Pacienta merge fr

61

15.03.2012

- S se deplaseze fr ajutor n 24 ore. - S mobilizeze cu menajamente braul drept pentru strictul necesar. - ncurajez psihic pacienta; -i asigur securitate absolut; - continui exerciiile de mobilizare. - explic necesitatea unei mobilizri ct mai timpurii -o felicit pentru progresele fcute la fiecare pas Pacienta s nteleag procedurile i urmrile postoperatorii i s eleag ngrijirile necesare n convalescen - Clarific cu pacienta concepiile eronate; o informez i i explic diferite proceduri postoperatorii (asepsia, medicatia. restrictia de alimente), -ncurajez pacienta s-i exprime sentimentele i nelinitea; -i furnizez date despre boal, despre tratament i regimul
62

aiutor.
- Mobilizeaz braul

drept pentru strictul necesar.

Imobilitate datorit slabiciunii i limitrii mobilizrii braului drept manifestat prin deficien n micare.

Pacienta a neles explicaiile, este linitit i ncreztoare n vindecare.

Insuficienta cunoatere despre intervenia chirurgical suferit provoac probleme manifestate prin cereri de

informaii.

igienodietetic.

Regulile de igien s fie respectate pentru prevenirea infeciilor - Plaga s prezinte evoluie favorabil Alterarea integritii tegumentelor datorit plgii, manifestat prin pansament mbibat seros la nivelul tuburilor de dren axilare.

Plaga este curat, aseptic, prezint evoluie favorabil.

- ngrijesc plaga operatorie cu alcool medicinal 70 i aplic un

63

16.03.2012 - S-i exprime acceptul de a-i atinge partea mutilat a corpului . -S-i ating partea mutilat a corpului fr repulsie . Perturbarea imaginii despre sine, cauzat de dificultatea de adaptare la modificarea corporal,prin lipsa snului drept, manifestat prin refuz de privire, autoatingere a prii afectate.

pansament steril. Pacienta a accept modificarea corporal, o atinge, o menajeaz, fr repulsie. Ajut pacienta s-i recapete imaginea despre sine, explicndu-i c sntatea pe care a recuperat-o este mai presus de aspectul fizic puin modificat. - i prezint cazuri vindecate, cu stare psihic pozitiv, i prezin metode de mascare a acestui mic defect.

64

ROL DELEGAT Nume Prenume: D.M. Vrsta: 48 ANI Diagnostic medical: Carcinom mamar drept DATA DENUMIRE A ANALIZEI ANALIZE VALORI REALE VALORI NORMALE TRATAMENT REGIM ALIMENTAR EXPLORRI FUNCIONALE

65

11.03.201 2

-Ht -Hb -VSH - Leucocite - Trombocite - Acid uric - Uree - Creatinin - TGP TGO Glicemie

40% 13,60 g% 50mm/h

40- 50% 13-15g% 13-15mm/h

1.Ampicilin 4g 2.Fraxiparine 0,4 fl I

Regim 15.

10.600/mm, 42008000/mm 385.000/ml, 150.000400.000/mm 3,9mg/dl, 41,3mg/ml, 1,2/dl, 33 U/L, 16 U/L 80 mg/dl 20-40mg% 0,6- 1,2mg% 0- 41 U/L 0- 38 U/L 70- 120 mg/dl

Monitorizarea funciilor vitale: Alimentaie -Respiraii : normocaloric, 17/min. normoglucidic, Temperatura: normohidric. 36,6C - T.A. 120/ 55 mmHg - A.V. 92/ min. - Puls 92/ min. - Diureza 1400 ml/zi - Vrsturi prezente Mamografia Scintigrafia Ecografie mamar - EKG - Ex.radiologic

Markeri tumorali de sn: - CEA(antigen 20 ng/ml carcinoembrionar) - CA15-3 150U/ml

2,5-4 ng/ml

66

- C.H.E.M. - V.E.M - T.Q. - APTT

34 85 90% 26

40-50 U/ml

12.03.201 2

Glicemie T.Q. APTT VSH

90 mg/dl 90% 26 30 mm/h

70- 120mg/dl 1.Algocalmin fIII 78-112% 2.Metoclopramid 20-35 f III 13-15mm/h 3. Fenobarbital fI. 4. Glucoz 5%(1000ml); ser fiziologic 500ml.
67

R. 0

Monitorizarea funciilor vitale: -Respiraii : 18/min. Temperatura: 36,4C - T.A. 110/ 60 mmHg

- A.V. 84/ min. - Puls 84/ min. - Diureza 600 ml/zi - Constipaie C.T. Puncia aspirativa cu ac fin

13.03.201 2

Examen anatomopatologic

Structur microscopic de carcinom ductal invaziv.

1.Algocalmin fIII 2.Metoclopramid f III 3. Fenobarbital fI. 4. Ser fiziologic 1000ml 5. Glucoz 5% 1000ml
68

Intervenia chirurgical R.0 Monitorizarea funciilor vitale: -Respiraii : 16/min. Temperatura: 36,8C

6. Soluie Ringer 500ml 7.Pansament Risc anestezic grad IV. - Atropin1f - Propofol 1f - Lystenol 1f - Mialgin 1f - Fentanil 1f - Mostil 5f - Miofilin 1f - Chexan 0,42g - Furosemid 2f - Enap 1f - Ca sodat 1f. 1.Algocalmin fIII 2.Metoclopramid fIII 3.Glucoz 5% 1000ml 4.Ser fiziologic 1000ml 5. Fraxiparine 0,4 fl I
69

- T.A. 115/65 mmHg - A.V. 84/ min. - Puls 84/ min. - Diureza 1200ml/zi - Scaune absente

14.03.201 2

R. 1 - hidricCeai rece nendulcit, supe limpezi de legume, supe diluate i degresate din carne, ap fiart

Monitorizarea funciilor vitale: -Respiraii : 16/min. Temperatura: 36,9C - T.A. 130/65 mmHg - A.V. 88/ min.

6. Fenobarbital f I

i rcit, lapte semidegresat.

- Puls 88/ min. - Diureza 1200ml/zi - Scaune absente

15.03.201 2

1.Algocalmin fIII 2.Metoclopramid fIII 3.Glucoz 5% 1000ml 4.Ser fiziologic 1000ml 5. Fraxiparine 0,4 fl I 6. Fenobarbital f I

16.03.201 2

Monitorizarea funciilor vitale: -Respiraii : 17/min. Temperatura: 36,6C T.A.125/70mmHg - A.V. 77/ min. - Puls 77/ min. - Diureza 1400ml/zi -1 Scaun normal. 1.Algocalmin fIII Monitorizarea 2.Metoclopramid Regim 15. funciilor vitale: fIII -Respiraii : Alimentaie 3. Fraxiparine 0,4 18/min. normocaloric, fl I Temperatura: normoglucidic, 4. Fenobarbital fI 36,6C normohidric. 5. Ciprofloxacin T.A.120/60mmHg 500mg cp II - A.V. 80/ min. - Puls 80/ min. - Diureza
70

R. 1 - hidricCeai rece nendulcit, supe limpezi de legume, supe diluate i degresate din carne, ap fiart i rcit, lapte semidegresat, iaurt, compot.

1400ml/zi -1 Scaun normal.

71

EPICRIZA Bolnava D.M. se interneaz la data de 11.03.2012 n clinica de Chirurgie pentru tratament chirurgical, prin transfer din clinica de Oncologie, unde a fost diagnosticat cu Carcinom mamar drept. Se intervine operator pentru extirparea tumorii, printr-o incizie submamelonar de circa 10 cm. Se practic mastectomie radical, cu extirparea unei tunori de circa 4,5 cm diametru. Bolnava are o evoluie postoperatorie imediat, bun TA-120/60mmHg ; AV-88/min n urma tratamentului post operator, starea pacientei este ameliorat. - Are o plag operatorie aseptic, curat - Se nva pacienta s menin asepsia plgii n ambulator. - I se explic bolnavei despre necesitatea prezentrii periodice la control respectiv n fiecare lun n urmtoarele trei luni iar apoi trimestrial -I se explic necesitatea autocontrolului n ceea ce privete autoexaminarea snilor pentru observarea la timp a oricror modificri suspecte. Se externeaz la data de 16.03.2012 Cu recomandarea de: - a evita efortul fizic, expunerea la ageni fizici -prezentarea la cabinetul de oncologie pentru luarea n eviden - revenire pentru scoaterea firelor dupa 5 zile - se va sublinia importana mamografiei anuale, examinri clinice ale snului i autoexaminare a snilor lunar.

72

3.2. Cazul clinic II Date de identitate: Nume i prenume: B. M. Vrsta: 54 ani Sex: F Grupa sanguina: BIII, Rh pozitiv Echipa de susinere: Familia Naionalitate: Romn Stare civil: cstorit Ocupaia: contabil Domiciliu: com.Rast, Dolj Data internrii: 21.05.2012 Data externrii: 26.05.2012 Diagnostic la internare: Carcinom mamar stng cadran superoextern Diagnostic la externare: Carcinom mamar stng cadran superoextern Motivele internrii: - formaiune tumoral la nivelul snului stng - durere local A.H.C: neag A.P.P.: HTA primar gr.II Condiii de via i de munc: corespunztoare Comportamente fa de mediu: cooperant Istoricul bolii: Pacienta n vrst de 54 ani, cunoscut n antecedente cu HTA, se prezint n serviciul de chirurgie pentru o formaiune tumoral unghiular stng. Formaiunea tumoral a aprut n urm cu 1 an cu mici dimensiuni, cu cretere n evoluie i poziia modificrilor locale de stadiu avansat. Se interneaz n clinica de chirurgie pentru diagnostic i tratament de specialitate.

73

Examenul obiectiv pe aparate i sisteme:

Stare general : bun, uoare accese febrile. Tegumente i mucoase: normal colorate; esut celular subcutanat bine reprezentat. Sistemul limfoganglionar: gg.superficiali nepalpabili. Aparatul locomotor: integru, musculatur normoton, normokinetic Aparatul respirator: CRS libere, torace normal conformat; amplitudine a micrilor diminuat bilateral; murmur vezicular prezent bilateral. Aparat cardio- vascular: cord n limite normale; oc apexian n spaiul V intercostal stng pe linia medio- cervical, AV i pulsul sunt egale ( 80/ min), zgomote cardiace ritmice.

Aparat digestiv: Abdomen mobil cu respiraia, cu panicul adipos bine reprezentat, nedureros, spontan sau la palpare, fr semne de iritaie peritoneal, fr formaiuni tumorale palpabile.

Aparat uro- genital: loje renale libere; rinichi nepalpabili n decubit dorsal; miciuni fiziologice. Snul drept cu esut adipos normal reprezentat, fr formaiuni localizate; Snul stngmamectomie radicalcicatrice postchirurgical.

Tiroida- nepalpabil. Nu sunt semne de afectri endocrine Organe de sim: normale T.A.=160/100 mm Hg P =80 p/min R = 19 r/min T = 37,5 C

Curbe biologice

Anamneza asistentei medicale

74

Evaluarea celor 14 nevoi fundamentale Nume i prenume: B.M. Dg. La internare: Carcinom mamar stng cadran superoextern Th b Nx Mx 1. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie: Nevoia este satisfacut. Pacienta are ci respiratorii permeabile, centrul respirator este maturizat, cutia toracica are o expansiune bun, centrii care regleaz respiraia funcioneaz bine - are o respiraie normal, frecvena respiratorie este bun = 17 respiraii/minut; este supl, ritmic, ampl pe nas, miscrile toracice sunt simetrice. Respir bine n poziiile: ortostatism, seznd, culcat. Respiraia este de tip costal superior. 2. Nevoia de a mnca i a bea: Pacienta prezint o dentiie bun, mucoas bucal integr, roz si umed, limba este roz, gingiile sunt roz i aderente dinilor. Masticaia este uoar, eficace, cu gura nchis. Reflexul de deglutitie este prezent, programul meselor const n: 3 mese si 2 gustri urmate de 10 ore de repaus nocturn, consum lichide n funcie de nevoie, nu are obiceiuri alimentare deosebite. De cteva zile nevoia este deficitar - pacienta prezint o dificultate n digestia si absorbia medicamentelor, prezint greuri i vrsturi, alimentare ocazional, pierde n greutate. 3. Nevoia de a elimina: Nevoia este alterat. Prezint oligurie (urina excretat sub 800ml n 24 ore datorit vrsturilor incoercibile, prezint hiperstenurie, urina este foarte concentrat - are densitate crescut); prezint greuri i vrsturi. Bolnava este constipat, scaunul absent de 2 zile din cauza unui tranzit intestinal deficitar, pierznd astfel orarul obinuit al eliminrii (1 scaun/zi). Pacienta prezint irilabilitate i cefalee din cauza varsturilor i a imposibilitii de a defeca. 4. Nevoia de a se mica i a avea o bun postur: Nevoia este parial satisfacut. Pacienta realizeaz micri uoare de abducie, adducie, flexie-extensie, rotaie, pronaie, supinaie, circumducie, uneori execut exerciii fizice cu scopul de a mbunti randamentul muchilor i circulaia.
75

Pacienta prezint o postur inadecvat datorit durerii prezente la nivelul snului drept, ce genereaz n axila, umrul i braul drept. 5. Nevoia de a dormi i a se odihni: Pacienta obinuiete s doarm 6-7 ore pe noapte i 1-2 ore pe zi dup ce a servit masa de prnz, s se culce la aceeai or; uneori nainte de culcare face cu plcere o baie cald, servete o can de lapte cald i citete reviste cu specific sanitar . Somnul este regenerator, calm, fr comaruri, fr ntreruperi, adoarme cu uurin i se trezete odihnit, are vise agreabile, placute. In ultimele dou zile pacienta este obosit deoarece somnul nocturn din ultimele 24 ore, nu a fost calitativ si cantitativ normal din cauza durerilor din regiunea snului drept, axilei drepte, i umrului drept; a avut insomnie. 6. Nevoia de a se mbrca i dezbrca: Nevoia este parial satisfacut. Pacienta prezint dificultate psiho-motorie din partea membrului superior drept (partea snului operat); ns, este ordonat, i place s poarte haine curate tot timpul, n orice activitate este functional, estetic; poart veminte adecvate climatului, statutului socio-cultural. 7. Nevoia de a menine temperatura corpului n liimite normale: Nevoia este nesatisfacut. Pacienta prezint uoare accese febrile. 8. Nevoia de a fi curat, ngrijit: Nevoia este parial alterata. Pacienta are obiceiuri de igiena si curatenie potrivit modei: o coafura anume, foloseste produse cosmetice pentru mentinere si nfrumusetare; are par scurt; urechile sunt curate, de configuratie normala, nasul are mucoasa nazala umeda, fosele nazale sunt libere; cavitatea bucala: dentitie buna, completa, fara carii; unghiile sunt curate, taiate scurt, au culoare roz, pielea e curata, neteda, catifelata, pigmentata normal; si spala dintii de 3 ori/zi, foloseste produse de calitate;ns plaga operatorie i ngreuneaz realizarea obiceiurilor igienice. 9. Nevoia de a evita pericolele: Nevoia nu este satisfcut. Pacienta acuz durere n regiunea snului drept, axilei i umrului drept. Practic metode de destindere, de relaxare i
76

de

control

al

emoiilor,

traiete

ntr-un

mediu

salubru

cu

umiditate

cuprins

ntre

30-60%

fr poluare fonic. Pacienta prezint anxietate datorat incertitudinii fa de prognosticul bolii manifestat prin insomnie, iritabilitate, ngrijorare. Pacienta prezint perturbarea imaginii de sine postoperator. 10. Nevoia de a comunica: Nevoia este satisfacut. Organele de sim ale pacientei sunt ntr-o stare de bun funcionare (acuitate vizual, acuitate auditiv, finee gustativ i olfactiv, sensibilitate tactil i dureroas), are un debit verbal uor cu ritm moderat, folosete un limbaj clar, precis. i exprim clar gndurile, are o atitudine receptiv i de ncredere n alii, stabilete relaii armonioase n familie, cu prietenii, comunic cu personalul medical. 11. Nevoia de a practica religia: Nevoia este satisfacut. Pacienta este de credin cretin-ortodox, asist la slujbele religioase din zilele de duminic i la sarbatorile mari, ine posturile mari i pe cele de miercurea i vinerea de peste an; i face timp pentru rugciune i meditaii, particip la fapte de umanitate. Uneori doneaz lucruri n scopuri caritabile. 12. Nevoia de a fi preocupat n vederea realizrii: Pacienta este preocupat n vederea diminurii capacitii de a-i realiza autonom nevoile fiziologice. 13. Nevoia de a se recreea: Starea de sntate postoperatorie i limiteaz pacientei capacitatea de a se recreea; ns citete cu plcere orice tip de cri, reviste; vizioneaz emisiuni TV de divertisment, discut cu celelalte colege de salon. 14. Nevoia de a nva cum s-i pstreze sntatea: Nevoia este deficitar. Pacienta are cunotine insuficiente despre boala sa, i dorete s afle mai multe amnunte despre acest lucru, este dornic de a acumula cunotine noi.

77

PLAN DE NGRIJIRE Nume i Prenume: B.M. Dg. Medical: Carcinom mamar stng cadran superoextern

Data

Diagnostic de nursing Alimentaie inadecvat prin deficit din cauza greurilor i vrsturilor manifestat prin constipaie.

Obiective - Pacienta s nu prezinte greuri i vrsturi, s fie echilibrat hidroelectrolitic i nutriional n 24 ore.

Intervenii proprii i delegate

- Ajut pacienta n timpul

Evaluare - Pacienta este echilibrat nutriional.

- Greutatea corporal se

21.05.2012

vrsturilor, sprijinind-o; Protejez lenjeria cu muama i o aez n funcie de poziia pacientei;

menine constant. - Pacienta prezint o stare de bine i confort, fr vrsturi.

Deficit de volum lichidian din cauza vrsturilor manifestat prin scdere ponderal

- aez pacienta n decubit lateral Pacienta s fie cu capul la marginea patului;echilibrat volumic i realizez bilanul lichidelor nutriional n 24 ore ingerate si eliminate;
- reduc aportul de lichide, o

servesc cu puin ceai rece de mueel (nendulcit); - administrez substane acidulate cu lamie (reci), fr a fi dulci la
78

2-3 ore n portii mici (l00ml); - aplic tratamentul medicamentos la indicaia medicului: antibiotice, vitamine, saruri minerale; -administrez la indicaie laxative; -efectuez la nevoie clisma evacuatoare simpla (sanuleioasa). - supraveghez pulsul, tensiunea arterial, apetitul, semnele de deshidratare, scaunul si greutatea corporal; Discomfort postural, cauzat - Pacienta s nu mai - Durerile s-au redus n - Asigur repaosul la pat fizic i de durerea prezent la prezinte durere local psihic n perioadele evolutive; intensitate. nivlul snului stng, axilei violent la nivelul i umrului stng, snului n 24h. - Administrez medicatia manifestat prin mobilizare prescris de medic redus a braului stng. (antiinflamatoare, antiinfecioase, antialgice) i urmaresc efectele medicaiei;
79

Pacienta este echilibrat nutriional, nu prezint semne de deshidratare.

Incapacitatea de a menine temperatura corpului n limite normale, cauzat de procesul infecios, manifestat prin accese febrile.

- Pacienta s nu mai prezinte febr i s se normalizeze valoarea temperaturii corpului n 48h.

- Linitesc pacienta, oferindu-i informaii despre starea sa - Ofer pacientei lichide reci, n cantiti optime. - Administrez medicaia prescris de medic cu antipiretice.

T=38 C Pacienta prezint stare febril.

Anxietate din cauza incertitudinii fa de prognosticul bolii manifestat prin insomnie, ngrijorare, iritabilitate

- S diminueze anxietatea pacientei, s i se atrag atenia asupra normelor medicale i de via ce trebuie respectate n 24 ore. - Pacienta s beneficieze de un mediu de siguran, fr infecii.

- Furnizez pacientei cunotinele necesare despre boal, despre tratamentul de ntreinere; - ajut pacienta s identifice factorii care-i altereaz capacitatea de a-i conserva sanatatea; -fac mpreun cu pacienta un bilan al forelor i deficientelor sale;
80

-Anxietatea este diminuat

-asigur un climat ct mai personal posibil: obiecte personale aduse de acas, etc; -iau msuri de evitare a receptivitii la infecii intraspitaliceti; -informez i stabilesc mpreun cu pacienta planul de recuperare a strii de sanatate i creterea rezistenei organismului. Dificultate n a dormi i a se odihni, cauzat de durere i incertitudine cu privire la prognosticul bolii manifestat prin insomnii n cursul nopii, oboseal cronic. - Pacienta s nu mai prezinte dureri i s poat dormi linitit. - Linitesc pacienta, explicndui c starea sa actual prezint anse mari de vindecare. - Ofer pacientei un ceai cald din flori de salcm i tei nainte de culcare i i sugerez s citeasc ceva plcut, s-mi povestesc o ntmplare fericit din viaa ei. -Administrez medicaia prescris de medic cu antialgice i sedative uoare. - Ajut pacienta s-i schimbe lenjeria de pat si vestimentaia de cate ori simte nevoia, ncurajnd-o la micri uoare ale braului stng. - Apreciez de fiecare dat
81

-Pacienta se simte n siguran, este linitit din punct de vedere psihic.

Pacienta doarme linitit 5-6 ore/noapte, se trezete puin, apoi adoarme din nou.

Dificultate n a se mbrca i dezbrca, cauzat de diminuarea mobilitii manifestat prin micri limitate,lipsa forei braului stng.

- Pacienta s-i recapete fora n braul stng. - S-i fie suplinit nevoia astfel nct s simt c ea face

- Pacienta se mbrac, cu ajutor, i se bucur c poate participa la intervenie.

partea ce mai important din intervenie. Lipsa de cunotine despre boal, cauzat de apartenena la o cultur diferit manifestat prin incertitudine, nelinite cu prive la afeciunea sa. - Pacienta s beneficieze de informaiile necesare legate de boala sa, i s obin ncurajare, sprijin moral,

progresele fcute, aducnd cuvinte de laud pacientei. - Ofer pacientei informaii legate de boala sa, n limitele permise profesional; i prezint cazuri similare pe cale de vindecare, - i explic, c nu este ntr-un stadiu fr rezolvare. - ncurajez pacienta, explicndui c este nevoie de mult curaj i ncredere n proprile fore i n echipa medical. - Pacienta deine informaiile necesare cu privire la boala sa, este mai linitit.

22.05.2012 Alimentaie inadecvat prin deficit din cauza greurilor i vrsturilor manifestat prin constipaie. - Pacienta s nu prezinte greuri i vrsturi, s fie echilibrat hidroelectrolitic i nutriional n 24 ore. Pacienta s fie - Hidratez parenteral pacienta administrnd Pv cu Glucoz 5% i ser fiziologic. - Sftuiesc pacienta s nu consume alimente, explicndu-i c acesta este regulamentul nainte de operaie. - aplic tratamentul medicamentos
82

- Pacienta este echilibrat nutriional - A neles c nu este recomandat s consume alimente, accept pregtirea preoperatorie.

echilibrat volumic i la indicaia medicului: antibiotice nutriional n 24 ore -administrez la indicaie laxative; -efectuez la nevoie clisma evacuatoare simpla (sanuleioasa). - supraveghez pulsul, tensiunea arterial, semnele de deshidratare, scaunul si greutatea corporal;

Discomfort postural, cauzat de durerea prezent la nivlul snului stng, axilei i umrului stng, manifestat prin mobilizare redus a braului stng.

Pacienta s nu mai - Asigur repaosul la pat fizic i prezinte durere local psihic n perioadele evolutive; violent la nivelul snului . - Administrez medicatia prescris de medic (antiinflamatoare, antiinfecioase, antialgice) i
83

- Durerile s-au redus n intensitate

urmaresc efectele medicaiei; Anxietate din cauza incertitudinii fa de prognosticul bolii manifestat prin insomnie, ngrijorare, iritabilitate - S diminueze anxietatea pacientei, s i se atrag atenia asupra normelor medicale i de via ce trebuie respectate. - Pacienta s beneficieze de un mediu de siguran, fr infecii. Informez i stabilesc mpreun cu pacienta planul de recuperare a strii de sanatate i creterea rezistenei organismului

Anxietatea este redus n intensitate.

Dificultate n a dormi i a se odihni, cauzat de durere i incertitudine cu privire la prognosticul bolii manifestat prin insomnii n cursul nopii.

- Pacienta s nu mai prezinte dureri i s poat dormi linitit.

Linitesc pacienta, explicndu-i c starea sa actual prezint anse mari de vindecare. - Ofer pacientei un ceai cald din flori de salcm i tei nainte de culcare i i sugerez s citeasc ceva plcut, s-mi povestesc o ntmplare fericit din viaa ei.
84

Pacienta se trezete o singur dat n timpul nopii,apoi adoarme i se trezete dimineaa.

Incapacitatea de a menine temperatura corpului n limite normale, cauzat de procesul infecios, manifestat prin accese febrile.

- Pacienta s nu mai prezinte febr i s se normalizeze valoarea temperaturii corpului n 24h.

-Administrez medicaia prescris - Pacienta prezint de medic cu antialgice i febr n scdere sedative uoare. progresiv. Td= 37,6C Linitesc pacienta, oferindu-i Ts= 37,4C informaii despre starea sa - Ofer pacientei lichide reci, n cantiti optime. - Administrez medicaia prescris de medic cu antipiretice.

Dificultate n a se mbrca i dezbrca, cauzat de diminuarea mobilitii manifestat prin micri limitate,lipsa forei braului stng.

Pacienta s-i recapete fora n braul stng. - S-i fie suplinit nevoia astefel nct s simt c ea face partea ce mai important din intervenie.

Ajut pacienta s-i schimbe lenjeria de pat si vestimentaia de cate ori simte nevoia, ncurajnd-o la micri uoare ale braului stng. - Apreciez de fiecare dat progresele fcute, aducnd cuvinte de laud pacientei

Pacienta se mbrac, cu ajutor, i se bucur c poate participa la intervenie.

85

Dificultate de a elimina cauzat de deficitul alimentar i de lipsa exerciiului fizic, manifestat prin constipaie. Lipsa de cunotine despre boal, cauzat de apartenena la o cultur diferit manifestat prin incertitudine, nelinite cu prive la afeciunea sa

- Pacienta s prezinte aport alimentar n limite normale . - S prezinte miciuni Asigur pacientei un aport i scaune fiziologice. nutriional normal, prin Pv. Cu Glucoz, ser fiziologic, vitamine, proteine. - Pacienta s beneficieze de informaiile necesare legate de boala sa, i s obin ncurajare, sprijin moral

Pacienta prezint Diureza= 1200ml Scaune absente.

- Pacienta deine informaiile necesare cu privire la boala sa, este mai linitit Ofer pacientei informaii legate de boala sa, n limitele permise profesional; i prezint cazuri similare pe cale de vindecare, - i explic, c nu este ntr-un stadiu fr rezolvare. - ncurajez pacienta, explicndui c este nevoie de mult curaj i ncredere n proprile fore i n echipa medical. Pacienta prezint echilibru hidroelectrolitic, este bine hidratat.

23.05.2012

Pacienta s prezinte echilibrul hidroIncapacitate de alimentare electrolitic, s fie cauzat de contra- indicaiile bine hidratat, s se fizice manifestate prin normalizeze tranzitul dificultate de digerare intestinal.

Asigur meninerea echilibrului hidroelectrolitic prin alimentarea pacientei pe cale parenteral (PV) cu Glucoz 5% 1000ml,
86

Ser fiziologic 1000ml, Soluie Ringer 500ml. Verific TA, P. -Calculez necesarul de calorii; - Fac bilanul hidric, asigur un climat cald, confortabil. Alterarea integritii tegumentelor datorit plgii, manifestat prin pansament mbibat sero- hematic la nivelul tuburilor de dren axilare. Regulile de igien s fie respectate cu strictee. Plaga s prezinte evoluie favorabil. Pacienta prezint stare general bun, pansament mbibat sero- hematic la nivelul - Dezinfectez plaga operatorie cu tuburilor de dren ap oxigenat i cu soluie de axilare, fr alte acuze. betadin si aplic un pansament steril;

Durerea datorit spasmelor Pacienta s-i musculare manifestat prin diminueze semnele durerii n 24 ore. fa crispat. Asigur tratament cu antialgice si antiseptice (msura de prevenire a complicaiilor septice) la indicaia medicului

Durerile au sczut n intensitate

87

Perturbarea imaginii despre sine, cauzat de dificultatea de adaptare la modificarea corporal,prin lipsa snului stng, manifestat prin refuz de privire, autoatingere a prii afectate.

-S-i exprime acceptul de a-i atinge partea mutilat Pacienta reacioneaz cu a corpului n 2 zile. repulsie la vederea -S-i ating partea - Ajut pacienta s-i recapete plgii opreatorii. mutilat a corpului imaginea despre sine, fr repulsie n explicndu-i c sntatea pe care termen de 3 zile. a recuperat-o este mai presus de aspectul fizic puin modificat. - i prezint cazuri vindecate, cu stare psihic pozitiv, i prezin metode de mascare a acestui mic defect.

24.05.2012 .

Alterarea integritii Regulile de igien s tegumentelor datorit plgii, fie respectate cu manifestat prin pansament strictee. mbibat sero- hematic la nivelul tuburilor de dren Plaga s prezinte axilare. evoluie favorabil.

Pacienta prezint stare general bun, pansament mbibat sero- hematic la nivelul - Dezinfectez plaga operatorie cu tuburilor de dren ap oxigenat i cu soluie de axilare, fr alte acuze. betadin si aplic un pansament
88

steril. Imobilitate datorit contra indicaiilor fizice manifestat prin dificultatea de a merge, de a ridica braul din partea snului operat. -Pacienta s se deplaseze puin cu ajutor, n decurs de 24 ore - S mobilizeze uor braul drept. Ajut bolnava s se ridice din pat o sprijin, o ajut s fac primii pai postoperator; - O nv cteva exerciii uoare de mobilizare a braului. - O ncurajez psihic felicitndu-o, dup primele progrese facute.

Pacienta a mers ajutat, ncepe s se adapteze.

Dificultate n a se mbrca i dezbrca datorit diminurii mobilitii manifestat prin micri limitate(insuficiente), lipsa forei.

Pacienta s se mbrace, dezbrace singur, n termen de 32 ore; -s se mbrace cu ajutor, n termen de 24 ore.

Pacienta se mbrac cu ajutor i apoi singur. - Identific capacitatea si limitele fizice ale pacientei; -i acord timp suficient pentru a se mbrca i dezbrca, i
89

recomand, dac ameete, s se mbrace n fotoliu, eznd; -o ajut i o ncurajez s ntind braul stng i i recomand s nceap cu el cnd se mbrac. -sugerez aparintorilor s-i procure pacientei haine largi, uor de mbrcat, cu nod de ncheiere simplu, nclminte fr iret. - educ pacienta cu privire la importana vestimentaiei; -o supraveghez cu ce se mbrac; Anxietate cauzat de posibilitatea apariiei unor complicaii manifestat prin -s nu prezinte complicaii. nelinite, ngrijorare. - s nu mai fie nelinitit; -ncurajez pacienta.

Pacienta si-a nsuit informaiile i a neles necesitatea participrii la ngrijirea proprie.

- Informez pacienta cu privire la msurile de prevenire a complicaiilor postoperatorii; -explic pacientei cum s participe
90

la ngrijirile postoperatorii (suinerea plgii cnd tuete, exerciii respiratorii, mobilizare, etc); -i dau informaii relative la pansament, tulburri de dren, aparate de monitorizare. - S se alimenteze; Dificultate n a se alimenta datorit lipsei cunoaterii alimentelor permise, manifestat prin lipsa apetitului -s prezinte un apetit normal; -s fie echilibrat nutriional n 24 ore - Explorez preferinele pacientei asupra alimentelor permise i interzise; -servesc pacienta cu alimente la o temperatura moderat, la ore regulate, prezentate atragtor, la nceput puin ceai, cu linguria, (rece) apoi supe de zarzavat, legume sub form de pireuri, lapte dulce; - aplic muama i o aez n
91

- Pacienta a nceput s consume alimente uor digerabile

timpul alimentii pacientei pentru a prevenii murdrirea lenjeriei de pat i de corp ale pacientei; - S-i exprime Pacienta reacioneaz cu -i explic importana relurii acceptul de a-i repulsie la vederea alimentrii normale. Perturbarea imaginii despre atinge partea mutilat plgii opratorii sine, cauzat de dificultatea a corpului n 24h. de adaptare la modificarea -S-i ating partea corporal,prin lipsa snului mutilat a corpului stng, manifestat prin fr repulsie n refuz de privire, termen de 2 zile. - Ajut pacienta s-i recapete autoatingere a prii imaginea despre sine, afectate. explicndu-i c sntatea pe care a recuperat-o este mai presus de aspectul fizic puin modificat. - i prezint cazuri vindecate, cu stare psihic pozitiv, i prezin metode de mascare a acestui mic defect.

92

25.05.2012

Alterarea integritii tegumentelor datorit plgii, manifestat prin pansament - Plaga s prezinte mbibat seros la nivelul evoluie favorabil tuburilor de dren axilare.

- regulile de igien s fie respectate pentru prevenirea infeciilor

Plaga operatorie este curat, are o evoluie corespunztoare.

- ngrijesc plaga operatorie cu ap oxigenat i cu soluie de betadin i aplic un pansament steril. - Pacienta merge fr aiutor.

- S se deplaseze fr ajutor n 24 ore. Imobilitate datorit slabiciunii i limitrii mobilizrii braului stng manifestat prin deficien n micare. - S mobilizeze cu menajamente braul stng pentru strictul necesar. - ncurajez psihic pacienta; -i asigur securitate absolut; - continui exerciiile de mobilizare. - explic necesitatea unei
93

- Mobilizeaz braul

stng pentru strictul necesar.

mobilizri ct mai timpurii Pacienta s nteleag procedurile i urmrile postoperatorii i s eleag ngrijirile necesare n convalescen -o felicit pentru progresele fcute la fiecare pas Pacienta a neles explicaiile, este linitit i ncreztoare n vindecare.

Insuficienta cunoatere despre intervenia chirurgical suferit provoac probleme manifestate prin cereri de informaii.

- Clarific cu pacienta concepiile eronate; o informez i i explic diferite proceduri postoperatorii (asepsia, medicatia. restrictia de alimente), -ncurajez pacienta s-i exprime sentimentele i nelinitea; -i furnizez date despre boal, despre tratament i regimul igienodietetic.

94

26.05.2012 Alterarea integritii tegumentelor datorit plgii, manifestat prin pansament mbibat seros la nivelul tuburilor de dren axilare. Regulile de igien s fie respectate pentru prevenirea infeciilor - Plaga s prezinte evoluie favorabil - ngrijesc plaga operatorie cu ap oxigenat i cu soluie de betadin i aplic un pansament steril. - S-i exprime acceptul de a-i atinge partea mutilat Perturbarea imaginii despre a corpului . sine, cauzat de dificultatea -S-i ating partea Ajut pacienta s-i recapete mutilat a corpului de adaptare la modificarea imaginea despre sine, corporal,prin lipsa snului fr repulsie . explicndu-i c sntatea pe care stng, manifestat prin a recuperat-o este mai presus de refuz de privire, aspectul fizic puin modificat. autoatingere a prii afectate. - i prezint cazuri vindecate, cu
95

Plaga este curat, aseptic, prezint evoluie favorabil.

Pacienta a accept modificarea corporal, o atinge, o menajeaz, fr repulsie.

stare psihic pozitiv, i prezin metode de mascare a acestui mic defect.

ROL DELEGAT Nume Prenume: Vrsta: 54 ANI Diagnostic medical: Carcinom mamar stng cadran superoextern DATA DENUMIRE A ANALIZEI VALORI REALE VALORI NORMALE TRATAMENT REGIM ALIMENTAR EXPLORRI FUNCIONALE

96

21.05.201 2

22.05.201 2

HT HB Leucocite Trombocite Hematii Acid uric Uree Creatinina TGP TGO Glicemie VSH CA 15-3 VEM Bilirubin total INR T.Q. Glicemie T.Q. T.H. VSH

37% 12,3/dl 7200/mm 296.000/mm 4,5mil/ mm 3,1 mg/dl 30 mg/dl 0,57 mg/dl 31 U/L 27U/L 100 mg/dl 12 mm/h 75U/ml 83 0,62mg/dl 1,05 90% 90 mg/dl 10- 15 1 30 mm/h

40- 50% 13-15g% 4200/8000/mm 150.000400.000/mm 20-40mg% 0,6- 1,2mg% 0- 41 U/L 0- 38 U/L 70- 120 mg/dl 13-15mm/h 40-50 U/ml 0,2- 1,2mg/dl 78-112% 70- 120 mg/dl 12 1,25 13-15mm/h

Tratament cardiologic: -Enap 5mg 1cp D.S. -Indapamid 1,5mg cpI. D. Metroclopramid 1 fiol - Piafen 1fiol - Kytryl 3 mg/24 h (1 fiola); - Diazepan 1 tb./zi nainte de culcare;

R.15 Alimentaie normocaloric, normoglucidic, normohidric, hiposodat.

Monitorizarea funciilor vitale: - T.A.=160/100 mm Hg P =80 p/min R = 19 r/min T = 38 C - Diureza 1400 ml/zi - Vrsturi prezente - 1 scaun. Mamografia Ecografie mamar EKG ECO abdominal Rx pulmonar. Monitorizarea funciilor vitale: Respiraii:18/min. Temperatura:37,6C - T.A. 140/ 80 mmHg - A.V. 80/ min. - Puls 80/ min. - Diureza 700 ml/zi - Scaune absente

Tratament cardiologic: -Enap 5mg 1cp D.S. -Indapamid 1,5mg cpI. D. - Fraxiparine 0,3fI - Ampicilin 2f - Glucoz

R0

97

5%(1000ml); ser fiziologic 500ml.

- Vrsturi prezente. C.T. Puncia aspirativa cu ac fin

23.05.201 2

Examen anatomopatologic

Aspect de necrofibroz tumoral

1. Algocalmin fV 2. Fenobarbital fI 3.Metoclopramid fV 4. Glucoz 5%fl V 5. Ser fiziologic fl.V.

98

R0 Intervenie chirurgical. Incizie eliptic cu axul transversal larg ,ce circumscrie gl. mamelonar stng lateral. Monitorizarea

6. Sol.Ringer fl I. 7. Pansament.

funciilor vitale: - T.A.=130/75 mm Hg P=80 p/min R= 18 r/min T=37,2 C - Diureza 1200 ml/zi - Scaune absente

Markeri tumorali de sn: - CEA(antigen carcinoembrionar) - CA15-3 24.05.201 2

10 ng/ml 2,5-4 ng/ml 60U/ml 40-50 U/ml

R. 1 - hidric1. Algocalmin f Ceai rece VI nendulcit, supe 2. Fraxiparine limpezi de 0,3 f I 3. Glucoz 5%flI legume, supe 4. Ser fiziologic diluate i degresate din fl I 5.Metoclopramid carne, ap fiart i rcit, lapte
99

Monitorizarea funciilor vitale: T.A.=130/70mm Hg P=76 p/min R= 18 r/min T=37 C - Diureza 1400 ml/zi

fV 6. Ampicilin 2f 7. Pansament

semidegresat.

- Scaun normal

1. Algocalmin f III 2. Pansament

25.05.201 2

Monitorizarea Regim 15. funciilor vitale: T.A.=130/75mm Alimentaie Hg normocaloric, P=78 p/min normoglucidic, R= 18 r/min normohidric, T=36,8 C normosodat. - Diureza 1400 ml/zi - Scaun normal

100

26.05.201 2

Monitorizarea funciilor vitale: T.A.=125/70mm Hg Regim 15. 1.Fraxiparine 0,4 P=78 p/min f I. R= 18 r/min Alimentaie 2. Pansament. T=36,6 C normocaloric, - Diureza 1400 normoglucidic, ml/zi normohidric, - Scaun normal. normosodat

101

EPICRIZA Pacienta B.M. a fost internat la data de 21.05.2012 avnd diagnosticul medical Tumor mamar stng. I s-au efectuat urmtoarele analize i investigaii : Hb, Ht, leucocite, acid uric, uree, creatinin, TGO, glicemie, VSH , CA 15-3 =75 mg. Dup examenul local, examenele ecografice i radiologice, dup examenul anatomo- patologic, se pune diagnosticul de Carcinom mamar stng cadran superoextern Th b Nx Mx. Se intervine chirurgical n data de 23.05.2012. Operaia decurge fr complicaii, pacienta are o evoluie pstoperatorie bun. S-a efectuat igiena plgii pe toat perioada internrii n condiii de perfect asepsie. Pacienta se externeaz pe data de 26.05.2012, cu stare ameliorat i plag aseptic vindecat . Se externeaz cu urmtoarele recomandri : - menajarea membrului superior din partea snului operat, evitnd: ridicarea de obiecte grele, ncordarea musculaturii, purtarea de haine strmte, recoltri de snge, masurare T.A. pe acest membru. -evitarea efortului fizic, frigul, umezeala i aglomeraia. -revine pentru urmtoarea secven de chimioterapie peste 3 saptmni la tratament.

102

3.3. Cazul clinic III DATE FIXE: Nume i Prenume: G. M. Naionalitate: romn Vrsta: 52 de ani Grupa sanguin: B(III) Sexul: M Alergic: NU DATE VARIABILE: Domiciliat n Craiova Condiii de via: Pacienta este cstorit i locuiete mpreun cu soul ntr-un apartament cu 3 camere. Ocupaia: Este pensionar Religie: ortodox. Echipa de susinere: familia MOTIVELE INTERNRII: n urm cu circa o sptmn la o nou palpare a snului constat apariia durerii i modificarea uoar a dimensiunilor nodulului. Se ngrijoreaz brusc i conform programrii se prezint pentru consult de specialitate. DATA INTERNRII: 30.05.2012 DIAGNOSTIC LA INTERNARE Formatiune tumorala sn drept ISTORICUL BOLII - Pacient n vrst de 52 de ani afirm c de circa dou luni a observat n timp ce fcea du o asimetrie uoar a snilor n special a snului drept al crui sfrc avea o altfel de orientare fa de cea cunoscut. ntruct nu are simptome dureroase amn consultul medical de specialitate, dei la palpare simte existena unui nodul de mrimea unei nuci n profunzimea snului.
103

n urma discuiilor purtate cu pacienta am aflat c de aproximativ 2 luni i-a descoperit prin autopalpare o formaiune tumoral nedureroas i jen la nivelul lojii axilare drepte. Acest lucru a determinat-o s se prezinte la medicul oncolog, care n urma examinrii i-a recomandat efectuarea unei mamografii bilaterale. Mamografia a confirmat existena unei formaiuni tumorale de aproximativ 7mm fapt care a impus efectuarea unei puncii mamare pentru examenul citologic (pentru a confirma diagnosticul de malignitate i are un rol major n stabilirea schemei de tratament citostatic i a etapelor tratamentului) La examenul clinic general se observ tegumente i mucoase normal colorate, la palparea snului se constat prezena unei formaiuni tumorale de circa 3-4 cm diametru n profunzimea esutului glandular al snului drept. Se decide internarea pentru investigaii i tratament de specialitate. Examenul citologic a confirmat existena celulelor maligne n stadiu evolutiv avansat i astfel s-a hotrt cu acordul pacientei nceperea tratamentului oncologic i chirurgical prin mastectomie radical. ANTECEDENTE PERSONALE : A nscut 3 copii la termen natural, pe care i-a alptat la sn pn la 9 luni, nu a avut avorturi, menarha s-a instalat la vrsta de 14 ani, a avut frecven regulat, iar de 2 ani a intrat la menopauz. Starea general a pacientei este bun, ns este prezent teama de afeciune care sufer, de tratament i efectele adverse.

104

Examenul obiectiv pe aparate i sisteme: Stare general buna. Accese febrile tranzitorii, din cauza procesului infecios.

Respir spontan, activitate cardiac prezent Tegumente i mucoase: palide; esut celular subcutanat bine reprezentat. Sistemul limfoganglionar: poliadenopatie Aparatul locomotor: integru, musculatur normoton, normokinetic Aparatul respirator: torace normal conformat; amplitudine a micrilor diminuat bilateral; murmur vezicular prezent bilateral. Aparat cardio- vascular: cord n limite normale; oc apexian n spaiul IV intercostal stng pe linia medio- cervical, AV i pulsul sunt egale ( 78/ min)

Aparat digestiv: abdomen suplu, nedureros; ficat la nivelul rebordului costal; grea, vrsturi, tranzit intestinal prezent pentru gaze; tranzit ncetinit pentru materii fecale.

Aparat uro- genital: loje renale suple; rinichi nepalpabili n decubit dorsal; miciuni prezente. Snul stng cu esut adipos normal reprezentat, fr formaiuni localizate; Snul drept- mamectomie radical- cicatrice postchirurgical.

Tiroida- nepalpabil. Nu sunt semne de afectri endocrine Organe de sim: normale T.A.=120/70 mm/Hg P = 78 p/min R = 18 r/min T = 38,5 C

Curbe biologice:

Anamneza asistentei medicale

105

Evaluarea celor 14 nevoi fundamentale Nume i prenume: G. M. Dg. La internare: Formaiune tumorala sn drept
1. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie: Pacienta prezint

uoare accese tahicardice datorate toxicitii cardiace a tratamentului chimioterapic efectuat preoperator. Mv prezent limite normale(R=16- 18/min)
2. Nevoia de a mnca i a bea: Pacienta prezint inapeten din cauza

bilateral, respiraii n

senzaiilor de grea i vrsturi provocate de toxicitatea digestiv a chimioterapiei i de starea general altert; dar i mobilizare dificil a membrului superior drept impus de plaga operatorie.
3. Nevoia de a elimina: Diureza se menine n limite normale( 1200ml/ zi) . 4. Nevoia de a se mica i a avea o bun postur: Pacienta se deplaseaz

cu dificultate din cauza plgii, ce presupune repaus, sistemul locomotor este normoton.
5. Nevoia de a dormi i a se odihni: Pacienta prezint insomnii, oboseal

cronic, provocate starea de stres terapeutic, de starea de nelinite cu privire eficiena tratamentului terapeutic si chirurgical. Doarme 5-6 ore/noapte i prezint somn agitat.
6. Nevoia de a se mbrca i dezbrca: Pacienta prezint incapacitate

parial de a se mbrca i dezbrca singur din cauza mobilizrii reduse a membrului superior drept postoperator.
7. Nevoia de a menine temperatura corpului n liimite normale:

Pacienta prezint dependen n meninerea temperaturii corpului n limite normale( prezint hipertermie).T=38,5 C- 38,9 C
8. Nevoia de a fi curat, ngrijit: Pacienta nu este capabil s-i fac singur

toaleta i s-i menin igiena personal din cauza bolii ce-i d o stare de astenie marcat, i din cauza mobilitii dificile a membrului superior drept, impus de plaga operatorie.
106

9. Nevoia de a evita pericolele: Starea de boal, anxietatea, i limiteaz

pacientei capacitatea total de a aciona consecvent deciziilor luate.

10. Nevoia de a comunica: Pacienta comunic aparent bine cu echipa de

ngrijire i cu familia, dar prezint un grad crescut de nelinite indus de boal.

11. Nevoia de a practica religia: Starea de sntate postoperatorie nu-i

permite pacientei sa mearg la biseric, dar se roag frecvent i citete cri religioase.
12.

Nevoia de a fi preocupat n vederea realizrii: Pacienta este preocupat n vederea diminurii capacitii de a-i realiza autonom nevoile fiziologice.

13. Nevoia

de a se recreea: Starea de sntate postchimioterapie i

postoperatorie i limiteaz pacientei capacitatea de a se recreea n aer liber, ns citete cri, reviste preferate, vizioneaz emisiuni TV, preferate.
14. Nevoia de a nva cum s-i pstreze sntatea: Pacienta este

receptiv la indicaiile echipei de ngrijire i dobndete uor, abiliti de autongrijire

107

PLAN DE NGRIJIRE Nume i Prenume: G. M. Dg. Medical: Formaiune tumorala sn drept

Data

Diagnostic de nursing Alimentaie inadecvat prin deficit din cauza greurilor i vrsturilor manifestat prin constipaie.

Obiective - Pacienta s nu prezinte greuri i vrsturi, s fie echilibrat hidroelectrolitic i nutriional n 24 ore.

Intervenii proprii i delegate

- Ajut pacienta n timpul

Evaluare - Pacienta este echilibrat nutriional.

- Greutatea corporal se

30.05.2012

vrsturilor, sprijinind-o; Protejez lenjeria cu muama i o aez n funcie de poziia pacientei;

menine constant. - Pacienta prezint o stare de bine i confort, fr vrsturi.

Deficit de volum lichidian din cauza vrsturilor manifestat prin scdere ponderal

- aez pacienta n decubit lateral Pacienta s fie cu capul la marginea patului;echilibrat volumic i realizez bilanul lichidelor nutriional n 24 ore ingerate si eliminate;
- reduc aportul de lichide, o

servesc cu puin ceai rece de mueel (nendulcit); - administrez substane acidulate

108

cu lamie (reci), fr a fi dulci la 2-3 ore n porii mici (l00ml);

Pacienta este echilibrat - aplic tratamentul medicamentos nutriional, nu prezint semne la indicaia medicului: de deshidratare. antibiotice, vitamine, saruri minerale; -administrez la indicaie laxative; -efectuez la nevoie clisma evacuatoare simpla (sanuleioasa). - supraveghez pulsul, tensiunea arterial, apetitul, semnele de deshidratare, scaunul si greutatea corporal; Discomfort postural, cauzat - Pacienta s nu mai - Durerile s-au redus n - Asigur repaosul la pat fizic i de durerea prezent la prezinte durere local psihic n perioadele evolutive; intensitate. nivlul snului stng, axilei violent la nivelul i umrului stng, snului n 24h. - Administrez medicatia manifestat prin mobilizare prescris de medic redus a braului stng. (antiinflamatoare, antiinfecioase, antialgice) i
109

urmaresc efectele medicaiei; Incapacitatea de a menine temperatura corpului n limite normale, cauzat de procesul infecios, manifestat prin accese febrile. - Pacienta s nu mai prezinte febr i s se normalizeze valoarea temperaturii corpului n 48h. T=38,5 C Pacienta prezint stare febril.

- Linitesc pacienta, oferindu-i informaii despre starea sa - Ofer pacientei lichide reci, n cantiti optime. - Administrez medicaia prescris de medic cu antipiretice.

Anxietate din cauza incertitudinii fa de prognosticul bolii manifestat prin insomnie, ngrijorare, iritabilitate

- S diminueze anxietatea pacientei, s i se atrag atenia asupra normelor medicale i de via ce trebuie respectate n 24 ore. - Pacienta s beneficieze de un

- Furnizez pacientei cunotinele necesare despre boal, despre tratamentul de ntreinere; - ajut pacienta s identifice factorii care-i altereaz capacitatea de a-i conserva sanatatea; -fac mpreun cu pacienta un
110

-Anxietatea este diminuat

mediu de siguran, fr infecii.

bilan al forelor i deficientelor sale; -asigur un climat ct mai personal -Pacienta se simte n posibil: obiecte personale aduse siguran, este linitit din de acas, etc; punct de vedere psihic. -iau msuri de evitare a receptivitii la infecii intraspitaliceti; -informez i stabilesc mpreun cu pacienta planul de recuperare a strii de sanatate i creterea rezistenei organismului. - Linitesc pacienta, explicndui c starea sa actual prezint anse mari de vindecare. - Ofer pacientei un ceai cald din flori de salcm i tei nainte de culcare i i sugerez s citeasc ceva plcut, s-mi povestesc o ntmplare fericit din viaa ei. -Administrez medicaia prescris de medic cu antialgice i sedative uoare. - Ajut pacienta s-i schimbe lenjeria de pat si vestimentaia de cate ori simte nevoia, ncurajnd-o la micri uoare
111

Dificultate n a dormi i a se odihni, cauzat de durere i incertitudine cu privire la prognosticul bolii manifestat prin insomnii n cursul nopii, oboseal cronic.

- Pacienta s nu mai prezinte dureri i s poat dormi linitit.

Pacienta doarme linitit 5-6 ore/noapte, se trezete puin, apoi adoarme din nou.

Dificultate n a se mbrca i dezbrca, cauzat de diminuarea mobilitii manifestat prin micri

- Pacienta s-i recapete fora n braul stng. - S-i fie suplinit

- Pacienta se mbrac, cu ajutor, i se bucur c poate participa la intervenie.

limitate,lipsa forei braului stng.

nevoia astfel nct s simt c ea face partea ce mai important din intervenie. - Pacienta s beneficieze de informaiile necesare legate de boala sa, i s obin ncurajare, sprijin moral,

ale braului stng. - Apreciez de fiecare dat progresele fcute, aducnd cuvinte de laud pacientei. - Ofer pacientei informaii legate - Pacienta deine informaiile de boala sa, n limitele permise necesare cu privire la boala profesional; i prezint cazuri sa, este mai linitit. similare pe cale de vindecare, - i explic, c nu este ntr-un stadiu fr rezolvare. - ncurajez pacienta, explicndui c este nevoie de mult curaj i ncredere n proprile fore i n echipa medical.

Lipsa de cunotine despre boal, cauzat de apartenena la o cultur diferit manifestat prin incertitudine, nelinite cu prive la afeciunea sa.

31.05.2012 Alimentaie inadecvat prin deficit din cauza greurilor i vrsturilor manifestat prin constipaie.

- Pacienta s nu prezinte greuri i vrsturi, s fie echilibrat hidroelectrolitic i

- Hidratez parenteral pacienta administrnd Pv cu Glucoz 5% i ser fiziologic. - Sftuiesc pacienta s nu consume alimente, explicndu-i c acesta este regulamentul nainte de operaie.
112

- Pacienta este echilibrat nutriional - A neles c nu este recomandat s consume alimente, accept pregtirea preoperatorie.

nutriional n 24 ore.

Pacienta s fie echilibrat volumic i -administrez la indicaie nutriional n 24 ore laxative;

- aplic tratamentul medicamentos la indicaia medicului: antibiotice

-efectuez la nevoie clisma evacuatoare simpla (sanuleioasa). - supraveghez pulsul, tensiunea arterial, semnele de deshidratare, scaunul si greutatea corporal;

- Durerile s-au redus n intensitate Discomfort postural, cauzat de durerea prezent la nivlul snului stng, axilei Pacienta s nu mai i umrului stng, manifestat prin mobilizare prezinte durere local violent la nivelul redus a braului stng. snului . - Asigur repaosul la pat fizic i psihic n perioadele evolutive; - Administrez medicatia prescris de medic (antiinflamatoare, antiinfecioase, antialgice) i
113

urmaresc efectele medicaiei;

Anxietate din cauza incertitudinii fa de prognosticul bolii manifestat prin insomnie, ngrijorare, iritabilitate

- S diminueze anxietatea pacientei, s i se atrag atenia asupra normelor medicale i de via ce trebuie respectate. - Pacienta s beneficieze de un mediu de siguran, fr infecii.

Informez i stabilesc mpreun cu pacienta planul de recuperare a strii de sanatate i creterea rezistenei organismului

Anxietatea este redus n intensitate.

Dificultate n a dormi i a se odihni, cauzat de durere i incertitudine cu privire la prognosticul bolii manifestat prin insomnii n cursul nopii.

- Pacienta s nu mai prezinte dureri i s poat dormi linitit.

Linitesc pacienta, explicndu-i c starea sa actual prezint anse mari de vindecare. - Ofer pacientei un ceai cald din flori de salcm i tei nainte de culcare i i sugerez s citeasc ceva plcut, s-mi povestesc o ntmplare fericit din viaa ei.
114

Pacienta se trezete o singur dat n timpul nopii,apoi adoarme i se trezete dimineaa.

Incapacitatea de a menine temperatura corpului n limite normale, cauzat de procesul infecios, manifestat prin accese febrile.

-Administrez medicaia prescris de medic cu antialgice i sedative uoare. - Pacienta prezint febr n scdere progresiv. Td= 37,9C Linitesc pacienta, oferindu-i Ts= 37,5C informaii despre starea sa - Pacienta s nu mai prezinte febr i s se normalizeze valoarea temperaturii corpului n 24h. - Ofer pacientei lichide reci, n cantiti optime. - Administrez medicaia prescris de medic cu antipiretice.

Dificultate n a se mbrca i dezbrca, cauzat de diminuarea mobilitii manifestat prin micri limitate,lipsa forei braului stng.

Pacienta s-i recapete fora n braul stng. - S-i fie suplinit nevoia astefel nct s simt c ea face partea ce mai

Ajut pacienta s-i schimbe lenjeria de pat si vestimentaia de cate ori simte nevoia, ncurajnd-o la micri uoare ale braului stng. - Apreciez de fiecare dat progresele fcute, aducnd cuvinte de laud pacientei

Pacienta se mbrac, cu ajutor, i se bucur c poate participa la intervenie.

115

important din intervenie. Dificultate de a elimina cauzat de deficitul alimentar i de lipsa exerciiului fizic, manifestat prin constipaie. Asigur pacientei un aport nutriional normal, prin Pv. Cu Glucoz, ser fiziologic, vitamine, proteine. Pacienta prezint Diureza= 1200ml Scaune absente.

- Pacienta s prezinte aport alimentar n limite normale . - S prezinte miciuni i scaune fiziologice.

Lipsa de cunotine despre boal, cauzat de apartenena la o cultur diferit manifestat prin incertitudine, nelinite cu prive la afeciunea sa

- Pacienta s beneficieze de informaiile necesare legate de boala sa, i s obin ncurajare, sprijin moral

Ofer pacientei informaii legate - Pacienta deine informaiile de boala sa, n limitele permise necesare cu privire la boala profesional; i prezint cazuri sa, este mai linitit similare pe cale de vindecare, - i explic, c nu este ntr-un stadiu fr rezolvare. - ncurajez pacienta, explicndui c este nevoie de mult curaj i ncredere n proprile fore i n echipa medical.

116

01.06.2012

Incapacitate de alimentare cauzat de contra- indicaiile Pacienta s prezinte fizice manifestate prin echilibrul hidrodificultate de digerare electrolitic, s fie bine hidratat, s se normalizeze tranzitul intestinal.

Pacienta prezint echilibru Asigur meninerea echilibrului hidroelectrolitic, este bine hidroelectrolitic prin alimentarea hidratat. pacientei pe cale parenteral (PV) cu Glucoz 5% 1000ml, Ser fiziologic 1000ml, Soluie Ringer 500ml. Verific TA, P. -Calculez necesarul de calorii; - Fac bilanul hidric, asigur un climat cald, confortabil. Pacienta prezint stare general bun, pansament mbibat sero- hematic la - Dezinfectez plaga operatorie cu nivelul tuburilor de dren ap oxigenat i cu soluie de axilare, fr alte acuze. betadin si aplic un pansament steril;

Alterarea integritii tegumentelor datorit plgii, manifestat prin pansament Regulile de igien s mbibat sero- hematic la fie respectate cu nivelul tuburilor de dren strictee. axilare. Plaga s prezinte evoluie favorabil.

117

Durerea datorit spasmelor musculare manifestat prin fa crispat. Pacienta s-i diminueze semnele durerii n 24 ore.

Asigur tratament cu antialgice si antiseptice (msura de prevenire Durerile au sczut n intensitate a complicaiilor septice) la indicaia medicului

Perturbarea imaginii despre sine, cauzat de dificultatea de adaptare la modificarea corporal,prin lipsa snului stng, manifestat prin -S-i exprime refuz de privire, acceptul de a-i autoatingere a prii atinge partea mutilat afectate. a corpului n 2 zile. -S-i ating partea mutilat a corpului fr repulsie n termen de 3 zile.

- Ajut pacienta s-i recapete imaginea despre sine, explicndu-i c sntatea pe care Pacienta reacioneaz cu a recuperat-o este mai presus de repulsie la vederea plgii aspectul fizic puin modificat. operatorii. - i prezint cazuri vindecate, cu stare psihic pozitiv, i prezin metode de mascare a acestui mic
118

defect. 02.06.2012 . Alterarea integritii tegumentelor datorit plgii, manifestat prin pansament mbibat sero- hematic la nivelul tuburilor de dren axilare.

Regulile de igien s fie respectate cu strictee. Plaga s prezinte evoluie favorabil.

- Dezinfectez plaga operatorie cu ap oxigenat i cu soluie de betadin si aplic un pansament steril.

Pacienta prezint stare general bun, pansament mbibat sero- hematic la nivelul tuburilor de dren axilare, fr alte acuze.

Imobilitate datorit contra indicaiilor fizice manifestat prin dificultatea de a merge, de a ridica braul din partea snului operat.

-Pacienta s se deplaseze puin cu ajutor, n decurs de 24 ore - S mobilizeze uor

Ajut bolnava s se ridice din pat Pacienta a mers ajutat, o sprijin, o ajut s fac primii ncepe s se adapteze. pai postoperator; - O nv cteva exerciii uoare de mobilizare a braului. - O ncurajez psihic felicitndu-o,
119

braul drept.

dup primele progrese facute.

Dificultate n a se mbrca i dezbrca datorit diminurii mobilitii manifestat prin micri limitate(insuficiente), lipsa forei.

- Identific capacitatea si limitele fizice ale pacientei; Pacienta s se mbrace, dezbrace singur, n termen de 32 ore; -s se mbrace cu ajutor, n termen de 24 ore. -i acord timp suficient pentru a se mbrca i dezbrca, i recomand, dac ameete, s se mbrace n fotoliu, eznd; -o ajut i o ncurajez s ntind braul stng i i recomand s nceap cu el cnd se mbrac. -sugerez aparintorilor s-i procure pacientei haine largi, uor de mbrcat, cu nod de ncheiere simplu, nclminte fr iret. - educ pacienta cu privire la
120

Pacienta se mbrac cu ajutor i apoi singur.

importana vestimentaiei; Anxietate cauzat de posibilitatea apariiei unor complicaii manifestat prin nelinite, ngrijorare. - s nu mai fie nelinitit; -s nu prezinte complicaii. -o supraveghez cu ce se mbrac; -ncurajez pacienta. Pacienta si-a nsuit informaiile i a neles necesitatea participrii la ngrijirea proprie.

- Informez pacienta cu privire la msurile de prevenire a complicaiilor postoperatorii; -explic pacientei cum s participe la ngrijirile postoperatorii (suinerea plgii cnd tuete, exerciii respiratorii, mobilizare, etc);

Dificultate n a se alimenta datorit lipsei cunoaterii alimentelor permise, manifestat prin lipsa apetitului - S se alimenteze;

-i dau informaii relative la pansament, tulburri de dren, aparate de monitorizare.

- Pacienta a nceput s consume alimente uor digerabile

- Explorez preferinele pacientei asupra alimentelor permise i

121

-s prezinte un apetit normal; -s fie echilibrat nutriional n 24 ore

interzise; -servesc pacienta cu alimente la o temperatura moderat, la ore regulate, prezentate atragtor, la nceput puin ceai, cu linguria, (rece) apoi supe de zarzavat, legume sub form de pireuri, lapte dulce; - aplic muama i o aez n timpul alimentii pacientei pentru a prevenii murdrirea lenjeriei de pat i de corp ale pacientei; -i explic importana relurii alimentrii normale. Pacienta reacioneaz cu repulsie la vederea plgii opratorii

Perturbarea imaginii despre sine, cauzat de dificultatea de adaptare la modificarea corporal,prin lipsa snului stng, manifestat prin refuz de privire, autoatingere a prii afectate.

- S-i exprime acceptul de a-i atinge partea mutilat a corpului n 24h. -S-i ating partea

- Ajut pacienta s-i recapete imaginea despre sine, explicndu-i c sntatea pe care a recuperat-o este mai presus de
122

mutilat a corpului fr repulsie n termen de 2 zile. Alterarea integritii tegumentelor datorit plgii, manifestat prin pansament mbibat seros la nivelul tuburilor de dren axilare. - regulile de igien s fie respectate pentru prevenirea infeciilor - Plaga s prezinte evoluie favorabil

aspectul fizic puin modificat. - i prezint cazuri vindecate, cu stare psihic pozitiv, i prezin metode de mascare a acestui mic Plaga operatorie este curat, defect. are o evoluie corespunztoare.

03.06.2012

- ngrijesc plaga operatorie cu i aplic un pansament ap oxigenat i cu soluie de betadin steril. - Pacienta merge fr aiutor.
- Mobilizeaz braul stng

Imobilitate datorit slabiciunii i limitrii mobilizrii braului stng manifestat prin deficien n micare.

pentru strictul necesar.

- S se deplaseze fr ajutor n 24 ore. - S mobilizeze cu menajamente braul stng pentru strictul

- ncurajez psihic pacienta; -i asigur securitate absolut; - continui exerciiile de

123

necesar.

mobilizare. - explic necesitatea unei mobilizri ct mai timpurii Pacienta a neles explicaiile, este linitit i ncreztoare n vindecare.

Insuficienta cunoatere despre intervenia chirurgical suferit provoac probleme manifestate prin cereri de informaii.

-o felicit pentru progresele fcute la fiecare pas Pacienta s nteleag procedurile i urmrile postoperatorii i s eleag ngrijirile necesare n convalescen

- Clarific cu pacienta concepiile eronate; o informez i i explic diferite proceduri postoperatorii (asepsia, medicatia. restrictia de alimente), -ncurajez pacienta s-i exprime sentimentele i nelinitea; -i furnizez date despre boal, despre tratament i regimul igienodietetic.

124

Alterarea integritii tegumentelor datorit plgii, manifestat prin pansament mbibat seros la nivelul Regulile de igien s 04.06.2012 tuburilor de dren axilare. fie respectate pentru prevenirea infeciilor - Plaga s prezinte evoluie favorabil - ngrijesc plaga operatorie cu ap oxigenat i cu soluie de betadin i aplic un pansament steril.

Plaga este curat, aseptic, prezint evoluie favorabil.

Perturbarea imaginii despre sine, cauzat de dificultatea de adaptare la modificarea corporal,prin lipsa snului stng, manifestat prin refuz de privire, autoatingere a prii afectate.

- S-i exprime acceptul de a-i atinge partea mutilat a corpului . -S-i ating partea mutilat a corpului fr repulsie .

Pacienta a accept modificarea corporal, o atinge, o menajeaz, fr repulsie. Ajut pacienta s-i recapete imaginea despre sine, explicndu-i c sntatea pe care a recuperat-o este mai presus de aspectul fizic puin modificat. - i prezint cazuri vindecate, cu
125

stare psihic pozitiv, i prezin metode de mascare a acestui mic defect.

ROL DELEGAT Nume Prenume: G.M. Vrsta: 52 ANI Diagnostic medical: Formaiune tumoral sn drep DATA DENUMIRE A ANALIZEI VALORI REALE VALORI NORMALE TRATAMENT REGIM ALIMENTAR EXPLORRI FUNCIONALE

126

30.05.201 2

HT HB Leucocite Trombocite Acid uric Uree Creatinina TGP TGO Glicemie VSH CA 15-3

36 % 12,6 % 8200/mm 158.000/ml 3,9mg/dl 41,3mg/ml 1,2/dl 33 U/L 16 U/L 80 mg/dl 15 mm/h 55mg

40- 50% 13-15g% 4200/8000/mm 150.000400.000/mm 20-40mg% 0,6- 1,2mg% 0- 41 U/L 0- 38 U/L 70- 120 mg/dl 13-15mm/h 40-50 U/ml

1.Metroclopramid 1 fiol, 2. Algocalmin 1fiol 3. Piafen 1fiol 4. 1/2 Xanax 0,5 mg per os; 5. Kytryl 3 mg n bolus;

R15 Alimentaie normocaloric, normoglucidic, normohidric

Monitorizarea funciilor vitale: T.A.=120/70 mm/Hg P = 78 p/min R = 18 r/min T = 38,5 C - Diureza 1200 ml/zi - Vrsturi prezente - Scaun normal Mamografia Scintigrafia Ecografie mamar Eco abdominal EKG

127

31.05.201 2

Glicemie T.Q. T.H. VSH

90 mg/dl 10- 15 1 30 mm/h

70- 120 mg/dl 12 1,25 13-15mm/h

Markeri tumorali de sn: - CEA(antigen carcinoembrionar) - CA15-3

1. Metoclopramid 1f la 8ore 2. Osetron 1f la 8ore 3. Algocalmin 1fiol 4. Diazepam 1 cp/zi la ora 5. Kytryl 3 mg n bolus 6. Glucoz 5%(1000ml) 7. Ser fiziologic 1000ml

R0

Monitorizarea funciilor vitale: Respiraii:16/min. Temperatura:37,9C - T.A. 125/ 65 mmHg - A.V. 80/ min. - Puls 80/ min. - Diureza 1200 ml/zi - Scaun absent C.T. Puncia aspirativa cu ac fin

10 ng/ml 35U/ml

2,5-4 ng/ml 40-50 U/ml

!!!Se repet postoperator timp de 1-2 ani din 3n 3 luni

128

01.06.201 2

Examen anatomopatologic

Structur microscopic de carcinom ductal invaziv

1.Algocalmin fIII 2.Metoclopramid f III 3. Fenobarbital fI. 4. Ser fiziologic 1000ml 5. Glucoz 5% 1000ml 6. Soluie Ringer 500ml 7.Pansament - Atropin1f - Propofol 1f - Lystenol 1f - Mialgin 1f - Fentanil 1f - Mostil 5f - Miofilin 1f - Chexan 0,42g - Furosemid 2f - Enap 1f - Ca sodat 1f.

R. 0

Intervenie chirurgical Monitorizarea funciilor vitale: - T.A.=125/70 mm Hg P=80 p/min R= 16 r/min T=37,2 C - Diureza 1400 ml/zi - Scaune absente

129

02.06.201 2

1.Algocalmin fIII 2.Metoclopramid fIII 3.Glucoz 5% 1000ml 4.Ser fiziologic 1000ml 5. Fraxiparine 0,4 fl I 6. Fenobarbital f I

R. 1 - hidricCeai rece nendulcit, supe limpezi de legume, supe diluate i degresate din carne, ap fiart i rcit, lapte semidegresat.

Monitorizarea funciilor vitale: -Respiraii : 16/min. Temperatura: 36,9C - T.A. 130/65 mmHg - A.V. 88/ min. - Puls 88/ min. - Diureza 1200ml/zi - Scaune absente

03.06.201 2

R. 1 1.Algocalmin fIII - hidric2.Metoclopramid Ceai rece fIII nendulcit, supe 3.Glucoz 5% limpezi de 1000ml legume, supe 4.Ser fiziologic diluate i 1000ml degresate din 5. Fraxiparine 0,4 carne, ap fiart fl I i rcit, lapte 6. Fenobarbital f I semidegresat, iaurt, compot.
130

Monitorizarea funciilor vitale: -Respiraii : 17/min. Temperatura: 36,6C T.A.125/70mmHg - A.V. 77/ min. - Puls 77/ min. - Diureza 1400ml/zi -1 Scaun normal.

04.06.201 2

1.Algocalmin fIII 2.Metoclopramid fIII 3. Fraxiparine 0,4 fl I 4. Fenobarbital fI 5. Ciprofloxacin 500mg cp II

Monitorizarea funciilor vitale: -Respiraii : 18/min. Alimentaie Temperatura: normocaloric, 36,6C normoglucidic, T.A.120/60mmHg normohidric - A.V. 80/ min. - Puls 80/ min. - Diureza 1400ml/zi -1 Scaun normal Regim 15.

131

EPICRIZA Pacienta G. M. a fost internat la data de 30.05.2012 cu diagnosticul de Neoplasm mamar drept . S-a efectuat urmtoarele analize i investigaii: HB =12,6 %, HT= 36 %, Leucocite = 8200/mm, Trombocite = 158.000/ml, Acid uric =3,9mg/dl, Uree= 41,3mg/ml, Creatinin =1,2/dl, TGP = 33 U/L, TGO = 16 U/L, Glicemie =80 mg/dl, VSH =15 mm/h,CA 15-3 =35mg. S-a intervenit chirurgical prin mastectomie radical; intervenia s-a desfurat n condiii normale, fr complicaii. S-a efectuat ngrijirea plgii pe toat perioada internrii n condiii de perfect asepsie, cu materiale sterile. Pacienta se externeaz pe data de 04.06.2012 , cu starea ameliorat, plag operatorie aseptic, cu evoluie favorabil spre vindecare. Se externeaz cu urmtoarele recomandri : - menajarea membrului superior din partea snului operat, evitnd: ridicarea de obiecte grele, ncordarea musculaturii, purtarea de haine strmte, recoltri de snge, masurare T.A. pe acest membru. -evitarea eforturilor fizice mari , evitarea aglomeraiei ; -revine pentru urmtoarea secven de chimioterapie pe data de 28.06.2012.

132

Concluzii: Neoplasmul glandei mamare este o afeciune malign cu incidena cea mai mare la femei. Diagnosticul bolii n stadii incipiente are avantaje majore, n primul rnd din punct de vedere al supravieuirii pacientei. Nu n ultimul rnd, interveniile chirurgicale conservatoare, ce presupun pstrarea snului, tratamente adjuvante mai puin agresive i costurile mai mici ale tratamentului sunt consecinele benefice ale diagnosticului precoce.

Evoluia natural a acestei afeciuni demonstreaz tendina ei de diseminare la distan, acesta fiind cauza mortalitii prin acest afeciune. Din acest motiv tratamentul cancerului mamar este complex i presupune asocierea mai multor metode terapeutice (tratamente loco regionale i tratamente sistemice).

Cu ct stadiul bolii este mai avansat n momentul stabilirii diagnosticului, tratamentul indicat va fi mai complex; tratament ce presupune intervenie chirurgical mutilant, tratament citostatic agresiv cu efecte secundare multiple, costuri mai mari.

Pentru a evita aceast situaie, educaia populaiei feminine n ideea diagnosticrii ct mai precoce a acestor afeciuni este foarte important. Aceasta const n evitarea factorilor de risc exogeni implicai n apariia bolii.

Nursing-ul intervine n aceast patologie n toate etapele de diagnosticare explorrile clinice i paraclinice, testele imagistice, probele biologice i metodele invazive de diagnostic i tratament. De asemenea, este foarte important rolul nursei pe parcursul tuturor etapelor de diagnostic i tratament oncologic: chirurgical, radioterapie, chimioterapie, hormonoterapie i terapia molecular intit.

133

 Nursa are un rol activ, important n susinerea pacientei din punct de vedere fizic i psihic. Implicarea pacientei alturi de echipa nurs pacient n lupta cu aceast afeciune poate duce la rezultate superioare n ceea ce privete durata de supravieuire cu o calitate a vieii ct mai bun, acesta fiind de altfel scopul terapiilor n patologia oncologic. Informarea pacientei asupra fiecrei etape parcurse face ca aceasta s accepte mai uor diagnosticul i s treac peste momentul critic al diagnosticului de malignitate, s se implice mai activ n lupta cu boala.

Chiar dac au existat tentative de renunare la tratament, rolul nursei s-a dovedit benefic i foarte important n convingerea pacientei de a continua terapia cu citostatice.

Avantajul a fost n primul rnd de ordin psihologic i indirect asupra evoluiei ulterioare a bolii.

Pacienta trebuie s fie educat de asemenea s se prezinte la controalele post-terapeutice conform indicaiilor de specialitate. Ea trebuie s contientizeze importana acestor controale pentru declararea ct mai precoce a oricror modificri ce pot apare n evoluia bolii.

Cancerul este o boal ce poate nvinge un om, dar i un om poate nvinge cancerul, dac noi cei din jur nu rmnem indifereni!!!

134

Bibliografie: 1. Borundel C.- Manual de medicin intern pentru cadre medii, Editura All, Bucureti, 2007.
2.

Bdulescu F., Mihaela Dnciulescu, Roxana Musta, Michael Schenker Curs de oncologie clinic i nursing n oncologie Editura Medical Universitar Craiova, 2003

3. Bdulescu F., Adriana Bdulescu, Mihai Georgescu Brila Patologia

malign a glandei mamare, vol I Editura Medical Bucureti, 2003

4.

Bdulescu F. Ghid de referin n oncologia medical Editura Medical Bucureti, 2003 Berceanu S., Adriana Bdulescu, Mihai Georgescu Brila, Florinel Bdulescu Patologia tumoral genito-mamar Editura Didactic i Pedagogic, R.A. Bucureti, 2000

5.

6.

Brila M.G. Curs de obstetric-ginecologie Editura Didactic i Pedagogic, R.A. Bucureti, 2000

7. Ilinescu I., Florinel Bdulescu Cancerul glandei mamare din Tratat de

clinic i patologie medical, vol.I Editura Didactic i Pedagogic, R.A. Bucureti, 1993
8. Mihilescu M. Chirurgie pentru cadre medii, Editura Medical,

Bucureti, 1991.
9. Titirc L. ngrijiri speciale acordate pacienilor de ctre asistenii

medicali Editura Viaa Medical Romneasca, Bucureti 2004

10. Titirc L. Breviar de explorri funcionale i ngrijiri speciale acordate

bolnavilor, Editura Viaa Medical Romneasc, Bucureti, 1994.

11. Titirc L. Ghid de nursing, Editura Medical Romneasc, Bucureti,

2004. 12. Titirc L. Urgene medico- chirurgicale sinteze, Editura Medical, Bucureti, 2007.
135