ANEMIAS MEGALOBLASTICAS

OBJETIVOS:

INTRODUCCIN La anemia megalobstica es la expresin de un trastorno madurativo de los precursores eritroides y mieloides, que da lugar a una hematopoyesis ineficaz y cuyas causas ms frecuentes son el dficit de vitamina B 12 o de cido flico. Este trastorno es producto de la sntesis defectuosa del DNA con sntesis de RNA y protenas normales, que lleva a la produccin de clulas con una apariencia morfolgica particular en sangre perifrica y mdula sea , y que se los denomina megaloblastos debido a un mayor aumento de la masa y de la maduracin citoplasmtica con respecto a la nuclear. Esta alteracin se halla presente en las tres lneas celulares de la mdula sea (glbulos rojos, glbulos blancos y plaquetas) como as tambin en clulas no hematopoyticas con elevado recambio celular (piel, mucosas, epitelio gastrointestinal). La vitamina B12 o cobalamina desempea un papel clave como coenzima en la sntesis de DNA y en la maduracin celular, as como en la sntesis de lpidos neuronales. El organismo humano es incapaz de sintetizarla por lo que debe ser aportada por los alimentos (carnes, leche y derivados, huevos, pescados). Tras atravesar el intestino delgado unida al Factor intrnseco, protena sintetizada por las clulas parietales del fundus gstrico, su absorcin se lleva a cabo en el leon distal, es por eso que, aunque sea secretada por un gran nmero de bacterias intestinales, el aprovechamiento de la vitamina es mnima, ya que la sntesis ocurre en sitios distales del lugar fisiolgico de absorcin. Una vez absorbida pasa a la circulacin unida a la trascobalamina II, que la transporta al hgado y otras zonas del organismo. Los requerimientos mnimos diarios de cobalamina oscilan alrededor de 2 g, y se estima que las reservas corporales y la circulacin enteroheptica generan un importante ahorro de la vitamina, y son suficientes para cubrir los requerimientos diarios luego de un periodo de 3 a 4 aos con dficit en el aporte vitamnico. Los folatos son esenciales para la sntesis de DNA y RNA mediante la aceptacin y donacin de unidades monocarbonadas, dando lugar a la sntesis de purinas y pirimidinas y a la conversin de aminocidos excedentes de la dieta en otros que son necesarios para el organismo, tambin es fundamental para la metilacin de los aminocidos. El cido flico es una vitamina hidrosoluble del complejo B sintetizadas por las bacterias de la flora intestinal y aportada en pequeas cantidades por los

alimentos (frutas, verduras, lcteos, cereales, algunas vsceras animales), se absorbe fundamentalmente en el yeyuno y es convertido en poliglutamatos, lo que garantiza su permanencia en el interior de las clulas del organismo. Las necesidades diarias mnimas son normalmente de 50- 100 g. La reserva de folatos es escasa por lo que la deficiencia tarda 4 meses en desarrollarse cuando hay carencia en el aporte.

1.-DEFINICION: Las anemias megaloblsticas son un grupo de anemias arregenerativas, macrocticas, causadas por la sntesis defectuosa del ADN nuclear, consistente en la disminucin de la velocidad de replicacin, con ARN preservado, provocando el retraso en la divisin celular y por tanto una hematopoyesis megaloblstica, caracterizada por: 1. Aumento de tamao de los precursores de las tres series hematopoyticas. 2. Asincrona madurativa ncleo-citoplasmtica (mayor maduracin citoplasmtica que nuclear). 3. Eritropoyesis ineficaz con aborto intramedular, dando lugar a alteraciones bioqumicas. 4. Eritrocitos de gran tamao con aumento del volumen corpuscular medio (VCM) y de la hemoglobina corpuscular media (HCM), pancitopenia, hipersegmentacin de neutrfilos y reticulocitopenia. Es la tercera causa de anemia detrs de la anemia ferropnica y de la anemia de trastornos crnicos, aunque en los ltimos aos se aprecia un aumento de casos debido a la creciente aparicin de patologa gastrointestinal entre la poblacin general. La alteracin de la sntesis de ADN se debe en un 95% de los casos a la deficiencia de los factores vitamnicos necesarios para su sntesis: cobalamina (vitamina B12) y cido flico. Otras causas menos frecuentes son los frmacos citotxicos (antineoplsicos o inmunosupresores) y los sndromesmielodisplsicos . Por tanto, la identificacin de la causa es fundamental para realizar un diagnstico precoz y un correcto tratamiento, pues ambos factores determinan un pronstico ms favorable

2.- Etiologa: es multifactorial; cualquier falla que se produzca, desde el aporte exgeno de los alimentos, su absorcin, metabolizacin a su utilizacin a nivel celular, ser un potencial para que haya una deficiencia. Las causas ms importantes se pueden agrupar en cuatro grandes grupos: - Ingesta inadecuada - Defectos de su absorcin - Incremento de los requerimientos - Uso de frmacos

TIPOS DE ANEMIA MEGALOBLASTICAS ANEMIA PERNICIOSA Es la enfermedad causada por deciencia de vitamina B12, relacionada con la incapacidad del individuo de absorber cobalamina debido a la de ciencia de factor intrnseco por parte de las clulas parietales. El factor intrnseco se une vidamente a la vitamina B12 proveniente de la dieta, formando un complejo que es transportado hasta el leon terminal, donde es absorbido despus de la unin a receptores de factor intrnseco de la membrana luminal de las clulas ileales. Hay dos mecanismos que alteran la produccin de factor intrnseco, el primero se debe a una perdida de clulas parietales de la mucosa gstrica que lleva a la falla en la produccin de factor intrnseco y el segundo debido a la presencia de autoanticuerpos bloqueantes en el jugo gstrico, que se pueden unir al sitio de unin de la vitamina B12 con el factor intrnseco, evitando as la formacin de este complejo. La enfermedad comprende un amplio espectro de sntomas, entre los cuales se incluyen: sntomas constitucionales, alteraciones ginecolgicas, neurolgicas y gastrointestinales.

Carencia de Cobalamina: Ingesta inadecuada: en vegetarianos estrictos y en alcoholismo crnico, es poco frecuente, ya que las restricciones dietticas tienen que ser de muchos aos, debido a la relacin que existe entre las reservas corporales y los requerimientos diarios que es aproximadamente 1000: 1 Mala absorcin: la disminucin del factor intrnseco por atrofia de la mucosa gstrica o por destruccin autoinmune de las clulas parietales que lleva a la anemia perniciosa, aclorhidria, gastrectoma total, vagotoma, reseccin del leon o enfermedades de ste, estasis intestinal por lesiones anatmicas (estrechamiento, divertculos, anatomosis, asas ciegas) o interrupcin de la motilidad (esclerodermia, amiliodosis), competencia por la vitamina como sucede con el parsito Dyphyllobotrium latum, sindrome de Zillinger- Ellison, insuficiencia pancretica. Uso de frmacos: omeprazol, metformina, anticidos, cido amino saliclico, colchicina,neomicina, difenilhidantona, barbitricos, anticonceptivos orales, sulfasalacina, colestiramina .

En lactantes las causas ms frecuentes son: dficit de la ingesta (lactancia materna estricta y madre vegetariana), trastornos de la absorcin (enteritis, intestino corto, sobrecrecimiento bacteriano en una duplicacin intestinal, o divertculo de Meckel, parsitos: Dyphillobotrium latum), dficit de factor intrnseco congnito o alteracin de su receptor especfico intestinal, falta de protena trasportadora, trastornos del metabolismo intracelular de la cobalamina con deficiente produccin de sus metabolitos activos.

Carencia de folatos: Ingesta inadecuada: es muy frecuente esta causa debido a que los depsitos corporales de folatos son relativamente escasos y su carencia puede aparecer bruscamente. Otras causas pueden ser: lactancia materna en madres vegetarianas, alcoholismo crnico que produce una disminucin rpida de los folatos sricos. Mala absorcin: esprue tropical y enfermedad celaca, enteritis regional, esclerodermia, amiloidosis, enfermedad de Whipple y lesiones diverticulares del intestino delgado. Incremento de los requerimientos: en el embarazo se produce un aumento de las necesidades de folatos de 5 a 10 veces y es una de las causas ms frecuentes de anemia durante la gestacin, prematuridad, infancia y lactancia.. Hay un aumento del consumo en las neoplasias malignas, aumento de la hamatopiyesis en las anemias hemolticas crnicas, procesos exfoliativos crnicos de la piel, hemodilisis. Uso de frmacos: antagonistas del cido flico: metotrexate, pirimetamina, pentamidina, trimetroprim, triamtirene .

Cuadro clnico: Sintomatologa anmica: es comn en los dos tipos de deficiencia, sin embargo cuando hay dficit de cobalaminas la intensidad y la clnica son muy variable, y generalmente son bien toleradas, cuando es severa pueden presentarse todos los sntomas anmicos: palidez, astenia, disea de esfuerzo, taquicardia, soplos cardacos; en estados avanzados puede haber fallo cardaco y hepatomegalia. Sntomas especficos de anemia megaloblstica: piel seca y amarillenta, ictericia leve,glositis atrfica caracterizada por prdida de las papilas gustativas y aumento de la sensibilidad dolorosa, ulceraciones, alteraciones de la percepcin del gusto, y es usual encontrar cuadros de diarrea y dispepsia. Las manifestaciones digestivas reflejan los efectos de la carencia de cobalamina sobre el epitelio digestivo cuya renovacin es rpida Sntomas especficos de deficiencia de cobalamina: son manifestaciones neurolgicas y psiquitricas como parestesias, disminucin de la sensibilidad

superficial y profunda, deambulacin inestable, incoordinacin, signo de Romberg positivo, prdida de la fuerza muscular, hiperrreflexia, espasticidad, clonus y signo de Babinsky bilateral, irritabilidad, olvidos,demencia y psicosis franca. La demencia reversible que tiene como causa nica la deficiencia de cobalamina es poco frecuente, sta se presenta como una disfuncin cognitiva global con lentitud, falta de concentracin y fallas de la memoria. Son frecuentes las manifestaciones psiquitricas como ser: depresin, mana, psicosis paranoidea, alucinaciones visuales y auditivas. La trada clsica de palidez flavnica, glositis y parestesias es la forma ms habitual, aunque no constante, de presentacin

Diagnstico: Como primera medida se debe determinar si la anemia es megalobstica, luego se debe definir si es por dficit de folato o de cobalamina, y posteriormente investigar la causa subyacente. Se sospecha en base a los hallazgos clnicos-semiolgicos asociados o no con alteraciones del Hemograma. Tratamiento: est ntimamente ligado a la causa. Los objetivos del tratamiento de la deficiencia de vitamina B12 son: corregir la anemia y los trastornos epiteliales, reducir los trastornos neurolgicos o prevenir su aparicin y normalizar los depsitos hsticos de cobalamina. Adems de la correccin de la dieta, el tratamiento especfico de efecta con cianocobalamina; en los casos de anemia grave debe plantearse la correccin mediante transfusin sangunea. Si la causa es carencial, se administra por va oral 50- 150 mg de Vit B12 por da. En el caso de una anemia perniciosa el tratamiento se mantiene de por vida con vigilancia peridica de la mucosa gstrica para detectar precozmente la aparicin de un probable carcinoma, existen varias pautas de tratamiento, una de ellas consiste en la administracin de 1 mg de vitamina B12, va intramuscular diariamente durante la primer semana, luego una vez por semana durante un mes y despus una vez por mes durante toda la vida..

En el dficit de folato los aspectos fundamentales de la teraputica se basan en corregir la deficiencia y la replecin de los depsitos as como el tratamiento de la enfermedad o situacin causal. Adems de la correccin de la dieta se administran suplementos de cido flico por va oral de 5 a 10 mg/da hasta la normalizacin hematolgica y la comprobacin de los niveles adecuados. Antes de iniciarse el tratamiento con folatos debe asegurarse que no haya deficiencia de vitamina B12, ya que en estos casos el tratamiento puede conducir a un empeoramiento de las manifestaciones neurolgicas, por lo que es imprescindible la administracin conjunta con vitamina B12. Importancia del cido flico y de la vitamina B12: En la actualidad se sabe que las deficiencias o las alteraciones del cido flico se asocian no solo a anemia macroctica sino tambin a otras patologas como las malformaciones congnitas y las enfermedades cardiovasculares. El dficit de cido flico durante el embarazo se asocia a una elevada incidencia de abortos a repeticin, recin nacidos prematuros y de bajo peso, as como defectos del tubo neural (espina bfida, anencefalia, encefalocele). El dficit de folatos puede contribuir a un aumento del riesgo de displasia y neoplasia, sobre todo displasia cervical y cncer colorrectal. El cido flico y principalmente la vitamina B12 son determinantes de los niveles plasmticos de homocistena, y existe cada vez mayor evidencia de que los niveles sricos elevados de homocistena constituyen un factor de riesgo vascular, aumenta el riesgo de arteriopata perifrica y estenosis carotdea. El dficit de cido flico y de vitamina B12 provocan disfuncin gonadal.Un 4% de pacientes con anemia perniciosa desarrollan carcinoma gstrico a lo largo de su vida, por lo que deben recibir tratamiento profilctico y realizarse control endoscpico.

CONCLUSIONES: La anemia megalobstica puede tener varias causas, sin embargo el dficit de cobalamina y cido flico, constituyen la gran mayora, dando as una serie de manifestaciones clnicas y de laboratorio, asociadas a una sntesis defectuosa de ADN, por lo cual se vuelve importante una determinacin pronta, para evitar dao a largo plazo. Los folatos y la vitamina B12 son componentes esenciales en el organismo humano, por lo que la carencia de estos nutrientes pueden causar no solo la anemia, sino tambin alteraciones a nivel celular, que se ponen de manifiesto ante la gama de manifestaciones clnicas que presentan.

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