HIPERTENSO PULMONAR PERSISTENTE DO RECM-NASCIDO Relator: Jos Simon Camelo Jr.

Definio e Causas A hipertenso pulmonar persistente do recm-nascido (HPPN) definida como um sndrome de insuficincia respiratria aguda, caracterizada por hipoxemia sistmica grave, associada a shunt extra-pulmonar de sangue venoso da circulao direita para esquerda (D E), com evidncias de nveis elevados de presso arterial pulmonar (Pap), na ausncia de cardiopatia congnita. Estmulos desencadeantes incluem disfunes de origem cardaca ou respiratria em quadros clnicos como a sepse, pneumonia bacteriana, sndrome de aspirao de mecnio, asfixia, membrana hialina, hrnia diafragmtica congnita (HDC) e hipoplasia pulmonar primria e secundria sequncia do oligohidrmnio. Anti-inflamatrios no-esteroidais como a indometacina ou aspirina e cigarro so fatores pr-natais de risco. Pode no ser identificada nenhuma causa aparente. Diagnstico 1. Observao de hipoxemia fora de proporo com o grau de leso parenquimatosa pulmonar em um RN a termo ou prximo do termo, > 34 semanas de idade gestacional (mas pode ocorrer em pr-termo de menor idade) deve levar o mdico a pensar em HPPN. 2. Exame Fsico: o RN pode ter pele com colorao intermitentemente normal ou ciantica, dependendo do grau de shunt D E e da oxigenao resultante. A ausculta pulmonar geralmente normal, e ausculta cardaca pode revelar segunda bulha no desdobrada em foco pulmonar. 3. Teste da Hiperoxia: utilizado para diferenciar HPPN de doenas cardacas estruturais, o paciente exposto a 100% O2 por 5 a 10 min, ento compara-se a PaO2 com os valores

prvios: aumentos para > 150 mm Hg exclui a maior parte das doenas cardacas cianosantes, sendo que resultado inferior no afasta nenhum dos problemas. 4. Teste da Hiperoxia Hiperventilao: realizado na criana intubada, onde a concentrao de O2 inspirado maximizada e a hiperventilao iniciada. FR > 100 estabelecida por 5 a 10 min, buscando-se uma PaCO2 crtica < 30 mm Hg; com esses valores, h rpida melhora da oxigenao sistmica (PaO2 > 50 100 mm Hg) e queda da Pap, confirmando a impresso diagnstica de HPPN. 5. Diferencial Pr e Ps-ductal da PaO2: se o valor da PaO2 pr-ductal pelo menos 10 mm Hg superior ps-ductal, considera-se essa diferena significativa, indicativa da presena de shunt ductal D E importante. A ausncia desse gradiente no descarta PPHN (shunt atrial no cria gradientes importantes). 6. Ecocardiografia Bi-Dimensional com Doppler colorido para fluxo sanguneo: a melhor tcnica para determinar sobre defeitos estruturais do corao e presena de shunt (direo, localizao), alm de efeitos especficos como a regurgitao tricspide ou pulmonar, a partir das quais pode-se inferir a presso arterial pulmonar. 7. Cateterismo Cardaco: reservado para poucos casos em que h dvidas anatmicas, como na drenagem anmala de veias pulmonares. Tratamento Deve-se procurar corrigir as anormalidades metablicas subjacentes como a hipotermia, acidose, hipocalcemia, hipoglicemia e policitemia. Terapia de suporte inotrpico crdio-circulatrio, utilizando-se drogas vasoativas como a dobutamina (5 a 20 g kg min) e dopamina (2 a 10 g kg min). Tenta-se inicialmente ventilao convencional (conservadora). Havendo insucesso, tenta-se a hiperventilao, tendo como objetivos pH 7,45 7,48, PaCO2 crticaentre 20 e 25 (que levariam melhor oxigenao e reduo da Pap), PaO2 entre 80 e 100, FR at 100, Presso Inspiratria elevada (at 35 cmH20) e Tempo Inspiratrio curto (0,3 seg). Deve-se evitar PaCO2 < 20 e pH > 7,50, pelo risco de vasoconstrio e reduo de fluxo sanguneo cerebral, com possvel isquemia. Lembrar que a hiperventilao pode piorar ou causar leso pulmonar, com conseqncias

danosas a mdio e longo prazo. Assim essa conduta deve ser considerada em ltimo caso. Alcalose metablica pode ser induzida, administrando-se o bicarbonato de sdio para elevar o pH de pacientes com HPPN, alm da hiperventilao. xido Ntrico inalado (iNO) o tratamento de escolha para a HPPN grave noresponsiva teraputica convencional proposta acima, preferentemente associado ao uso de ventilao oscilatria de alta frequncia. Na ausncia do iNO, podemos utilizar Nitroprussiato de Sdio inalado atravs de aerossol: ATENO TRATA-SE DE AEROSOL. A soluo deve ser preparada contendo 25 mg de Nitroprussiato de Sdio em 100 ml de gua destilada, nebulizada e inalada a uma taxa de 2 3 L/min de oxignio + ar ambiente, controlados por um misturador, com FiO2 semelhante do ventilador. Cada 5 ml de soluo e inalada durante perodo varivel de 90 a 120 minutos. Solues menos concentradas (12,5 e 6,25 mg%) devem ser utilizadas durante o procedimento de desmame da droga. Oxigenao por Membrana Extra-Corprea (ECMO) o recurso extremo utilizado em casos de HPPN refratrios, inclusive, ao uso de iNO. Referncias 1. Kinsella JP, Abman SH. J Pediatr 2000; 136: 717 726. 2. Palhares DB et al. J Perinat Med 1998; 26: 219 224. 3. Spitzer AR et al. In: Goldsmith JP, Karotkin EH, eds. Assisted Ventilation of the Neonate. Philadelphia: WB Saunders Co., 1996: 229 240. 4. Torosian MB et al. In: Goldsmith JP, Karotkin EH, eds. Assisted Ventilation of the Neonate. Philadelphia: WB Saunders Co., 1996: 241 256. 5. Walsh-Sukys MC et al. Pediatrics 2000; 105: 14 20. 6. Williams LC et al. In: Goldsmith JP, Karotkin EH, eds. Assisted Ventilation of the Neonate. Philadelphia: WB Saunders Co., 1996: 365 379.