CUESTIONARIO PARA LA ENTREVISTA FAMILIAR

I.- DATOS DE IDENTIFICACION

Nombre________________________________________________________________
Direccin_________________________________________ Tel ._________________
Fecha de nacimiento________________ Edad____________ Sexo________________
Escuela___________________________________________ Grado_______________
Fecha de primera consulta________________________________________________
Motivo_________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Viene a consultar por iniciativa de___________________________________________
Recibi atencin anteriormente______________ De que tipo, cuando, donde________
______________________________________________________________________

II.- FACTORES FISICOS

1.- DESARROLLO PRENATAL Y NATAL
Enfermedades de la madre o accidentes durante el embarazo_____________________
______________________________________________________________________
En qu mes__________________________ Donde se atendi____________________
Embarazos previos (historia)_______________________________________________
______________________________________________________________________
Problemas de tensin ambiental, matrimonial, econmico________________________
______________________________________________________________________
Parto: [ ]Simple [ ]Gemelar [ ]Despus de tiempo [ ]Prematuro [ ]Normal
[ ]Aplicacin de frceps [ ]Anestesia [ ]Cesrea [ ]Parto prolongado
Postura de bebe al nacer_________________________Lloro al nacer______________
Estado del recin nacido: Peso________Talla__________________
Respiracin: [ ]Buena
[ ]Anoxico
[ ]Ciantico
[ ]Convulsiones
[ ]Incubadora
Defectos y deformidades__________________________________________________
______________________________________________________________________
2.-DESARROLLO DE LA PRIMERA INFANCIA
Alimentacin: [ ]Pecho
[ ]Artificial
[ ]Mixta
[ ]Dificultad para la succin,
Explique_______________________________________________________________
______________________________________________________________________
A qu edad se sent sin apoyo_______ Sostuvo la cabeza_______ Gateo___________
Se paro_________ Comenz a caminar__________ Comenz la denticin__________

Fue el destete_____________ Comenz a decir sus primeras palabras_____________

Y sus primeras frases________ Controlo la vejiga_________ Los intestinos__________
3.-ENFERMEDADES QUE HA PADECIDO (a qu edad)
Paperas_________ Sarampin_________ Rubeola_________ Bronquitis___________
Dolores de cabeza___________ Tosferina____________ Escarlatina_______________
Varicela_______ Accidentes_______ Convulsiones_______ Catarros frecuentes______
Otros__________________________________________________________________
III.- FACTORES FAMILIARES
1.- DATOS FAMILIARES
Padre
Madre
Nombre:
_____________________
_____________________
Edad:
_____________________
_____________________
Direccin:
_____________________
_____________________
Salud Fsica:
_____________________
_____________________
Nivel Educativo:
_____________________
_____________________
Crculos sociales a los que pertenece________________________________________
______________________________________________________________________
Observaciones sobre los hermanos y familiares que viven en la casa:
Nombre
Edad
Ocupacin
Relacin
____________________ _____ _______________ ____________
____________________ _____ _______________ ____________
____________________ _____ _______________ ____________
____________________ _____ _______________ ____________
____________________ _____ _______________ ____________
____________________ _____ _______________ ____________
____________________ _____ _______________ ____________
____________________ _____ _______________ ____________
Hermanos preferidos_____________________________________________________
Hermanos rechazados____________________________________________________
Actitud que tienen hacia el nio las personas que estn cerca del l y viceversa:
Padre_________________________________________________________________
Madre_________________________________________________________________
Hermanos______________________________________________________________
Otras personas__________________________________________________________

2.- ATMOSFERA EMOCIONAL DEL NIO

[ ]Hijo nico [ ]Adoptivo [ ]Ilegitimo [ ]Mimado [ ]No deseado [ ]Hurfano
[ ]Rechazado [ ]Maltratado
Divorcios del padre________________ Edad del nio_______ Edad del padre_______
Divorcios de la madre______________ Edad del nio_______ Edad de la madre_____
Explique_______________________________________________________________
______________________________________________________________________
Escndalos en el hogar________ Padre borracho________ Padre dominante________
Madre dominante________ Conclusin sobre la atmosfera emocional del nio: [ ]Feliz
[ ]Satisfactoria
[ ]Irritable
[ ]Agresivo
[ ]Inestable
[ ]Perjudicial
[ ]Autoritaria
(explique)______________________________________________________________
______________________________________________________________________
Disciplina: [ ]Rgida [ ]Suave [ ]Inconsciente. Explique quien y como lo implanta_____
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Disputas familiares sobre la disciplina_______ Porque___________________________
______________________________________________________________________
3.- EXPERIENCIAS TRAUMATICAS IMPORTANTES DEL NIO
Muerte de un familiar_______ Quien era_________________ Que edad tenia y como
muri_________________________________________________________________
Edad del nio________ Presencio la muerte__________________________________
Accidentes de que tipo____________ Quien o quienes__________________________
Edad que tenan____________ Como fue____________________________________
Castigos graves_____________De parte de quien___________________ Edad del
nio______ Los problemas del nio son causados por (personas, situaciones,
experiencias, etc.) Explique________________________________________________
Problemas fsicos: cuales__________________________________________________
Desde cuando__________________________________________________________

IV.- RELACIONES INTERPERSONALES

1.- VECINOS
Actitud de los vecinos hacia el nio y viceversa________________________________
Nombre y edad de los amiguitos: quien es el preferido y como los conoci___________
______________________________________________________________________

2.- ESCUELA
Relacin del nio con el maestro, el director y viceversa_________________________
Relacin del nio con sus compaeros y viceversa______________________________
Edad y sexo de los compaeros que prefiere el nio____________________________

V.- FACTORES EDUCATIVOS

Centros de enseanza en que ha estudiado el nio
Grado
Edad
Curso
Escuela
Pre-primaria ______ _____ _______________ _________________________
Primero
______ _____ _______________ _________________________
Segundo
______ _____ _______________ _________________________
Tercero
______ _____ _______________ _________________________
Cuarto
______ _____ _______________ _________________________
Quinto
______ _____ _______________ _________________________
Sexto
______ _____ _______________ _________________________
Enseanza por maestro particular_______ Que tipo de enseanza ha recibido________
_______________ Desde cundo y por que___________________________________
______________________________________________________________________
Promociones normales______________ Cuales ha repetido______________________
Asistencia:
[ ]Excelente
[ ]Promedio
[ ]Baja
Razones para cambiar o abandonar la escuela_________________________________
Cules han sido los resultados de su curso anterior_____________________________
Dificultad y problemas que tiene en la escuela o con los estudios y porque___________
______________________________________________________________________

VI.- FACTORES DE LA PEROSNALIDAD Y CONDUCTA

1.-HABITOS E INTERESES
A)Comida: [ ]Come bien [ ]Demasiado [ ]Desganado [ ]Aversiones
Preferencias____________________________________________________________
B)Sueo: [ ]Duerme bien [ ]Demasiado [ ]Intranquilo [ ]Pesadillas [ ]Habla o grita en
sueos [ ]Miedo a dormir solo [ ]Prefiere dormir con el padre [ ]Miedo a dormir en la
obscuridad
Explique___________________________________________________
______________________________________________________________________

C)Eliminaciones: [ ]Enuresis nocturnas [ ]Enuresis diurnas [ ]Se ensucia de da o de

noche [ ]Diarreas frecuentes [ ]Estreimiento habitual Explique______________
______________________________________________________________________
D)Manas y tics: [ ]Se come las uas [ ]Se jala el pelo [ ]Dedos de la nariz [ ]Muecas
faciales Explique______________________________________________________
______________________________________________________________________
E)Historia Sexual: [ ]Masturbacin
[ ]Seduccin
[ ]Juegos sexuales. Testigo de
actividades sexuales (personas o animales)___________________________________
Ha recibido informacin sexual_________ Como y quien se la dio__________________
_______________ Edad del nio________ [ ]Fantasas inconscientes
[ ]Pudor
exagerado [ ]Exhibicionismo. Observaciones_________________________________
______________________________________________________________________
F)Intereses Particulares: juegos preferidos con objetos__________________________
Juegos preferidos con personas_______________ Papel preferido del juego_________
Lecturas preferidas_________________ Cine__________________ Radio y televisin_
__________________ Actividades religiosas__________________________________
2.-RASGOS DE CARCTER
A)Ajustes sociales
B)Ajustes Personales
C)Estado emocional
[ ]Tmido
[ ]Agresivo
[ ]Tranquilo [ ]Irritable
[ ]Alegre
[ ]Triste
[ ]Cooperador [ ]Negativita
[ ]Sereno
[ ]Impulsivo [ ]Confiado [ ]Desconfiado
[ ]Sociable
[ ]Retrado
[ ]Equilibrado [ ]Nervioso [ ]Carioso [ ]Frio
[ ]Juega
[ ]No juega
[ ]Controlado [ ]Emotivo [ ]Seguro
[ ]Inseguro
[ ]Amable
[ ]Desconsiderado [ ]Laborioso [ ]Perezoso
[ ]Dominante [ ]Sumiso
[ ]Disciplinado [ ]Indisciplinado
[ ]Rebelde
[ ]Obediente
[ ]Ordenado [ ]Desordenado
D)Rasgos peculiares: tendencias destructivas________ Explique__________________
______________________________________________________________________
Defectos de diccin____________ Por ejemplo________________________________
______________________________________________________________________
Miedos y fobias: [ ]Personas [ ]Agua [ ]Cosas [ ]Fuego [ ]Situaciones [ ]Animales
[ ]Viento [ ]Sangre [ ]Fantasmas [ ]Medico [ ]Escuela [ ]Lugares [ ]Oscuridad
Otros__________________________________________________________________
______________________________________________________________________

VII.- FACTORES HEREDITARIOS

Incidencia de anomalas en familiares consanguneos (familiares, fecha, detalles)
Tratamiento mdico por nerviosismo etc._____________________________________
Alcoholismo (grado) manifestaciones etc._____________________________________
Abuso de otras drogas, calmantes, etc._______________________________________
Debilidad mental_________________________________________________________
Convulsiones, desmayos, temblores, etc._____________________________________
Sfilis (formas) motivos, etc.________________________________________________
Suicido (formas) motivo, etc._______________________________________________
Anormalidades (prostitucin, criminalidad, delitos, reclusin)______________________
Trastornos del habla (tartamudez, sordera, delitos, reclusin)_____________________
Trastornos de la vista (ceguera, miopa, etc.)__________________________________
Otras anomalas_________________________________________________________
______________________________________________________________________

_________________________
Examinador