Anda di halaman 1dari 27

Ultrafiltrao na circulao extracorprea

41

A ultrafiltrao, tambm conhecida como hemoconcentrao, no uma tecnologia nova. Na realidade, os primeiros conceitos relativos ao uso da ultrafiltrao na prtica hospitalar datam de 1928. Portanto, o seu conhecimento precedeu o desenvolvimento da circulao extracorprea. As aplicaes prticas da ultrafiltrao datam de 1952 e o uso dos ultrafiltros na circulao extracorprea teve incio durante os anos setenta [1]. A ultrafiltrao no um mtodo de uso exclusivo na circulao extracorprea. Existe uma grande variedade de aplicaes que tornam a ultrafiltrao um tema do interesse de perfusionistas, cirurgies, intensivistas, cardiologistas, internistas e dos profissionais das unidades de emergncia. O perfusionista desempenha um papel de grande importncia no emprego da ultrafiltrao, porque tem bastante familiaridade com os princpios em que se baseia essa tcnica. Nos modernos centros mdicos internacionais, a ultrafiltrao foi incorporada ao campo de atividades do perfusionista e isso representa uma expanso da rea de trabalho, principalmente nos grandes hospitais particulares, onde a incorporao da tecnologia cada vez mais rpida e freqente, especialmente nas uni-

dades de emergncia e de terapia intensiva. APLICAES DA ULTRAFILTRAO NA CEC A ultrafiltrao um procedimento amplamente empregado na circulao extracorprea. Ela reduz a reteno de gua, a necessidade de transfuses e adquiriu o status de coadjuvante de grande importncia na perfuso de neonatos e pequenos lactentes. Diversos autores estudam o papel da ultrafiltrao na preveno e no controle da reao inflamatria sistmica do organismo (RISO), mediante a remoo de cininas e outros agentes pr-inflamatrios, com a finalidade de diminuir a intensidade da disfuno pulmonar e de outros rgos nobres, como o crebro, o corao, os rins e o fgado. A ultrafiltrao foi inicialmente empregada nas unidades de terapia intensiva, sob a denominao de hemofiltrao artriovenosa contnua [2, 3], com o objetivo de remover gua e as escrias nitrogenadas nos pacientes com falncia mltipla de rgos, hipervolemia de diversas causas, intoxicaes e insuficincia renal aguda ou crnica, nos casos em que a hemodilise ou a dilise peritonial no eram indicadas ou no estavam disponveis.
713

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

A primeira aplicao do mtodo na cirurgia cardaca deve-se a Romagnoli [4], que usou os ultrafiltros para concentrar o perfusato residual do oxigenador, ao final da circulao extracorprea. Em 1979, Darup [5] e colaboradores ampliaram o emprego da ultrafiltrao, ao utilizar o mtodo para remover gua do perfusato, durante o transcurso da circulao extracorprea. Essa foi a primeira aplicao da ultrafiltrao, durante a perfuso. A construo de filtros com membranas capilares ocas (fibras ocas), a engenhosidade do mtodo e a sua eficcia, prontificaram a expanso do seu uso durante a circulao extracorprea, com uma variedade de indicaes. Intonti [6] preconizou o uso da ultrafiltrao em pacientes portadores de insuficincia renal submetidos cirurgia cardaca, enquanto Heiss [7] e colaboradores, em 1987, introduziram a ultrafiltrao no circuito de ECMO neonatal, para contrabalanar a reteno lquida produzida pela deficincia da funo renal. Naik e Elliot [8] introduziram a ultrafiltrao modificada, realizada aps o final da perfuso, para a remoo rpida do excesso de gua intersticial em neonatos e lactentes. Essa variedade da ultrafiltrao, permitiu a melhora substancial dos resultados da cirurgia cardaca nesses pequenos pacientes, especialmente propensos ao desenvolvimento de edema, em razo da severidade da resposta inflamatria sistmica que, freqentemente, apresentam. CONCEITO DE ULTRAFILTRAO A ultrafiltrao ou hemoconcentrao,
714

consiste no emprego de uma membrana semi-permevel capaz de permitir a passagem de gua, eletrlitos e outras substncias de baixo peso molecular, atravs dos seus poros. As clulas do sangue, as protenas e as substncias de peso molecular elevado, no atravessam os poros da membrana dos ultrafiltros e so, portanto, mantidas em circulao. O dimetro dos poros o elemento primordial na seleo das molculas que podem atravessar a membrana. Algumas substncias de peso molecular baixo, circulam ligadas s protenas ou outras macromolculas e, nesse estado, no podem atravessar os poros dos ultrafiltros [9, 10] . preciso diferenciar a ultrafiltrao da hemodilise, embora algumas vezes os dois procedimentos possam ser associados. Na ultrafiltrao, a passagem da gua e de outras molculas ocorre atravs dos poros da membrana, gerando o ultrafiltrado; o mecanismo regido pelas dimenses da molcula em relao ao dimetro dos poros. A presso que favorece a passagem das molculas pelos poros da membrana a presso hidrosttica. As molculas de dimenses menores que os poros das membranas atravessam os ultrafiltros. Na ultrafiltrao no h necessidade de uma soluo para as trocas hidroeletrolticas, o chamado dialisato ou, mais simplificadamente, o lquido de dilise. A hemodilise parecida com a ultrafiltrao, porque uma membrana semi-permevel tambm permite a passagem diferencial de lquido e molculas solveis atravs de pequenos poros. Entretanto, na hemodilise, a passagem de solutos atra-

CAPTULO 41 ULTRAFILTRAO

NA CIRCULAO EXTRACORPREA

vs os poros da membrana depende da osmose e da difuso. A hemodilise se processa entre dois meios lquidos, sangue e dialisato, um de cada lado da membrana. As substncias atravessam a membrana movidas pela diferena de concentrao. Assim, as substncias dializveis se difundem da rea de maior concentrao, o sangue, para a rea de menor concentrao, o dialisato. Os dois mtodos, hemodilise e ultrafiltrao, podem eliminar gua e solutos do plasma [11]. A hemodilise mais eficiente na remoo de molculas indesejveis e outros microsolutos, enquanto a ultrafiltrao mais eficiente na remoo de gua. AS BASES DA ULTRAFILTRAO Os ultrafiltros modernos so produzidos partir de um feixe de milhares de fibras capilares ocas paralelas, dispostas no interior de um reservatrio cilndrico rgido e transparente. O reservatrio apresenta dois orifcios nas suas extremidades, para a entrada e a sada do sangue, que se comunicam com o interior do feixe de fibras. A gua e as pequenas molculas atravessam os poros das fibras durante a passagem do sangue pelo seu interior. Um terceiro orifcio, comunica o reservatrio cilndrico ao exterior e serve para recolher o ultrafiltrado, formado pela gua e pelas pequenas molculas que atravessaram os poros das fibras capilares. A figura 41.1. ilustra um dos inmeros ultrafiltros disponveis no mercado. Os principais materiais usados na construo das fibras capilares dos ultrafiltros so a polissulfona, o poliacrilnitrila, o

cuprofano e o diacetato de celulose. Mais importante que o material da membrana so as suas caractersticas, como a porosidade, a resistncia e a biocompatibilidade [12, 13]. A porosidade das membranas capilares um valor mdio. O dimetro dos poros de um ultrafiltro varia de 10 a 35 Angstron. Tambm tem importncia para a eficincia do filtro, o nmero de poros existentes por unidade de rea. Quanto maior o nmero de poros, mais eficiente ser o ultrafiltro. O grau de biocompatibilidade varia dentre as diferentes membranas. O contato do sangue com alguns materiais estimula o sistema do complemento.Tambm h diferenas no grau de induo da reao inflamatria sistmica. Entretanto, nas aplicaes de curta durao, como ocorre na circulao extracorprea, as pequenas diferenas de biocompatibilidade entre as vrias membranas no so importantes.

Fig. 41.1. Ilustra dois tamanhos de um dos numerosos tipos de hemoconcentradores (ultrafiltros) disponveis no mercado. As conexes variam de acordo com a finalidade. Os filtros para uso na CEC tem escamas nas conexes com as linhas de entrada e sada, enquanto os filtros para uso na terapia intensiva tem conexes do tipo luer-lock.

715

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

Um ultrafiltro ou hemoconcentrador tpico constitudo por um feixe contendo milhares de fibras capilares ocas, com um comprimento que varia de 17 a 25 cm. O dimetro interno das fibras de aproximadamente 200 microns e a espessura da parede de cada fibra de cerca de 12 a 15 microns. O dimetro mdio dos poros das membranas capilares, oscila entre 10 e 35 Angstroms. Esses poros permitem a passagem da gua e outras substncias com peso molecular inferior a 20.000 Daltons. A quantidade de fibras e o seu comprimento determinam a rea disponvel para a ultrafiltrao. Desse modo, h ultrafiltros construdos para aplicao em neonatos, lactentes, escolares e adultos. Tambm h variaes nos tipos de conectores de entrada e sada dos ultrafiltros, para facilitar o seu emprego na circulao extracorprea ou em ambientes de terapia intensiva. A tabela 41.1. ilustra algumas caractersticas dos hemoconcentradores construidos para uso em adultos e crianas, dentre os modelos produzidos pelos diversos fabricantes. O prime do ultrafiltro para

adultos de cerca de 80 ml, enquanto o filtro infantil tem um prime de 38 ml. A taxa de ultrafiltrao de ambos tambm diferente, 5,3 ml/hora/mmHg de presso transmembrana para o filtro adulto e 2,4 ml/hora/mmHg para o infantil. A presso transmembrana e o fluxo de sangue mximos recomendados, so idnticos, nos dois tamanhos de ultrafiltros [12, 14]. Esses valores so vlidos para a maioria dos ultrafiltros disponveis no mercado. Os filtros especficamente construdos para uso em neonatos tem menor rea de filtrao e requerem um menor volume de priming. Alguns fabricantes de produtos especficos para a perfuso neonatal produzem hemoconcentradores com baixo volume de prime, usualmente em torno de 20 ml, que permitem a montagem de minicircuitos sem aumentar as necessidades de perfusato. O hemoconcentrador Mintech comercializado pela empresa Terumo, na Europa, construdo com fibras de polisulfona com 620 microns de dimetro interno e 0,07 m2 de rea e tem um volume de prime de apenas 14 ml. Constitui um hemoconcentrador ideal para as equipes que buscam realizar a CEC sem sangue ou com os menores volumes de prime possveis [15]. PRINCPIOS QUE GOVERNAM A ULTRAFILTRAO A ultrafiltrao permite que a gua, os eletrlitos e outras substncias de baixo peso molecular sejam removidas do plasma sanguneo, enquanto os elementos figurados do sangue, as protenas e as demais substncias de peso molecular elevado so

Tabela 41.1. Ilustra os principais dados comparativos entre dois ultrafiltros de um mesmo fabricante, construdos para uso em pacientes adultos e em pacientes peditricos.

716

CAPTULO 41 ULTRAFILTRAO

NA CIRCULAO EXTRACORPREA

retidas e permanecem em circulao. As molculas da gua e das demais substncias que atravessam as fibras capilares dos ultrafiltros tem um dimetro menor que os seus poros. Como o tamanho e, por conseguinte, o dimetro de uma molcula tem relao com o seu peso, prefervel falar em peso molecular das substncias, porque so valores conhecidos e facilmente comparveis. Assim, podemos dizer que os ultrafiltros deixam passar molculas com peso inferior a 20.000 Daltons. Devemos, contudo, lembrar que h ultrafiltros com maior porosidade que outros e que, portanto, podem ser atravessados por molculas relativamente maiores [16, 17]. Certas substncias de baixo peso molecular, como algumas drogas, por exemplo, circulam no sangue ligadas s protenas. Essas molculas combinadas comportam-se como as grandes molculas, em virtude da ligao com as protenas e no podem atravessar os poros dos ultrafiltros [10, 18]. O princpio bsico da ultrafiltrao do sangue a separao seletiva da gua e dos solutos de baixo peso molecular. A fora que governa a passagem da gua e dos solutos pelas membranas a diferena de presso hidrosttica atravs da membrana. Quanto maior a diferena de presso hidrosttica entre o interior e o exterior da membrana capilar, tanto maior ser a velocidade da ultrafiltrao. Se um ultrafiltro estiver inserido em uma linha em que a presso de entrada de 50 mmHg e a presso de sada do filtro, que depende da resistncia oferecida passagem do sangue, de 20 mmHg, teremos

uma presso hidrosttica mdia, no interior do filtro, de 50 mais 20, divididos por 2, ou seja, 35 mmHg. Como a presso exercida na face externa da membrana zero, a diferena mdia de presso atravs da membrana de 35 mmHg. Se aumentarmos a presso na entrada do filtro para 100 mmHg e a presso de sada se elevar para 40 mmHg, teremos uma diferena mdia de presso de 70 mmHg, portanto, capaz de produzir uma filtrao mais acentuada. Podemos aumentar substancialmente a presso hidrosttica entre os dois lados da membrana, pela adio de vcuo, ou seja, de presso negativa, na parede externa da membrana capilar. Se a presso hidrosttica mdia existente em um determinado sistema de ultrafiltrao, de 70 mmHg e ns aplicarmos um vcuo de -100 mmHg, teremos aumentado a diferena de presso hidrosttica entre os dois lados da membrana para 170 mmHg. Portanto, a adio de vcuo possibilita o aumento significativo da velocidade de ultrafiltrao. A presso transmembrana (PTM), ou seja, a diferena de presso hidrosttica existente entre os dois lados da membrana do ultrafiltro , na verdade, o principal fator determinante da velocidade de ultrafiltrao, conforme representa a equao abaixo: PTM = Pe + Ps/2 + Pn PTM = presso transmembrana (mmHg) Pe = presso do sangue na entrada no ultrafiltro (mmHg) Ps = presso do sangue na sada do ultrafiltro (mmHg) Pn = valor da presso negativa aplicada ao efluente do ultrafiltro (mmHg)
717

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

Quando no aplicado nenhum vcuo ao ultrafiltro, a frmula para o clculo da presso transmembrana se resume a: PTM = Pe + Ps/2 Alm da diferena de presso entre a entrada e a sada do sangue no ultrafiltro, a velocidade da ultrafiltrao pode ser influenciada por outros fatores, tais como o hematcrito, a temperatura e o fluxo de sangue atravs do ultrafiltro. A faixa de presso transmembrana utilizada na prtica da ultrafiltrao habitualmente varia entre 100 e 500 mmHg. A presso transmembrana mxima recomendada para a maioria dos ultrafiltros de 400 - 500 mmHg. Valores mais elevados podem romper as fibras capilares e, quando muitas fibras so rompidas, torna-se necessria a substituio do ultrafiltro. O fluxo mximo recomendado para os ultrafiltros, pela maioria dos fabricantes de 400 - 500 ml/min. Fluxos mais elevados so desnecessrios; podem romper as fibras e acentuar a destruio das hemcias. Como a molcula da hemoglobina livre no atravessa os poros dos filtros, (peso molecular de 68.000 Daltons), a hemlise difcil de identificar porque a cor do ultrafiltrado no se altera. A influncia do hematcrito depende do fluxo sanguneo. Para um mesmo hematcrito, a resistncia ao fluxo sanguneo maior, quando o fluxo usado mais baixo. A influncia da temperatura se faz por alterao da viscosidade do sangue, que aumenta, medida que a temperatura diminui [19]. A viscosidade aumentada produz maior resistncia ao fluxo de sangue, no interior das fibras do ultrafiltro. A presen718

a de valores elevados de protenas sricas um fator capaz de modificar a presso diferencial no ultrafiltro [20, 21]. Quanto maior a concentrao de protenas, tanto menor ser a frao de ultrafiltrao obtida. Ao avaliar a influncia dos diversos fatores sobre a velocidade da ultrafiltrao, podemos dizer que se um fluxo se mantm constante atravs de um ultrafiltro, haver menor filtrao com um hematcrito mais elevado, com a temperatura do sangue mais baixa e com a concentrao de protenas mais elevada. O paciente ideal para a ultrafiltrao aquele submetido hemodiluio em normotermia, porque reune as condies mais favorveis uma elevada velocidade de filtrao. COEFICIENTE DE ULTRAFILTRAO As caractersticas mais importantes na determinao do coeficiente de ultrafiltrao incluem o dimetro dos poros que sero atravessados pela gua e pelos solutos, o nmero total de poros na superfcie das membranas e o comprimento ou profundidade dos poros, representado pela espessura das membranas. Estes fatores determinam a eficincia do ultrafiltro, que diretamente proporcional ao coeficiente de ultrafiltrao. A presso onctica das protenas tende a reduzir a eficincia da ultrafiltrao [12, 19, 21]. Qf = CoU X (PTM - Pp) Qf = eficincia da ultrafiltrao CoU = coeficiente de ultrafiltrao PTM = presso transmembrana Pp = presso onctica das protenas no sangue Apesar da influncia de diversos fato-

CAPTULO 41 ULTRAFILTRAO

NA CIRCULAO EXTRACORPREA

res sobre a ultrafiltrao, como o hematcrito, a temperatura e a concentrao de protenas, o fator indiscutivelmente mais importante para determinar a velocidade da ultrafiltrao e, em conseqncia, o fluxo do ultrafiltrado a presso transmembrana. O ajuste da velocidade da ultrafiltrao s necessidades de cada paciente pode ser feito, variando-se a presso transmembrana. Em geral isso obtido, pela adio de vcuo. Existe uma relao praticamente linear entre a presso transmembrana e a velocidade da ultrafiltrao. Qualquer aumento no gradiente de presso atravs da membrana resultar em um aumento proporcional no fluxo do ultrafiltrado. COEFICIENTE DE DEPURAO A eficincia de um ultrafiltro para remover uma molcula solvel depende diretamente do tamanho da molcula e se denomina coeficiente de depurao, algumas vzes tambm chamado coeficiente de permeabilidade. Preferimos usar o termo coeficiente de depurao para expressar a maior ou a menor facilidade com que as molculas atravessam os poros dos filtros [21, 22, 13] . Quando a gua ou um soluto passa livremente pelos poros da membrana, o seu coeficiente de depurao 1. As grandes molculas, como a albumina, o fibrinognio, a hemoglobina e outras, no atravessam os poros das membranas dos ultrafiltros e, portanto, o seu coeficiente de depurao zero. Em geral, as molculas com peso inferior a 10.000 Daltons tem coeficiente de depurao igual a 1. Isto sig-

nifica que estas molculas filtram livremente e a sua concentrao no ultrafiltrado igual do plasma. Como as molculas de heparina tem um peso molecular que varia entre 6.000 e 25.000 Daltons, inicialmente pensou-se que a heparina seria, ao menos parcialmente, depurada pelos ultrafiltros. Estudos recentes mostram que a heparina permanece em circulao e at torna-se mais concentrada no plasma, medida que a ultrafiltrao progride. Isso ocorre porque a heparina tem fortes cargas eltricas negativas que so atradas pelas protenas do plasma. Desse modo, a heparina circula no sangue eltricamente ligada s protenas plasmticas e, portanto, as molculas da heparina, embora tenham baixo peso molecular, no so filtradas, devido ao dimetro (peso molecular) do complexo heparina-protenas. Quando se reinfunde ao paciente um volume de sangue previamente heparinizado e submetido ultrafiltrao, o sangue contm uma concentrao mais elevada de heparina, cuja neutralizao deve ser considerada [23, 24]. A ultrafiltrao tambm pode reduzir os nveis sanguneos de certos agentes anestsicos, como o midazolan e o alfentanil, embora a sua reduo seja pequena, provavelmente devido ligao de uma parte das suas molculas com as protenas plasmticas. Sempre que utilizamos a ultrafiltrao, devemos atentar para a possibilidade de eliminar drogas teraputicas de baixo peso molecular que no circulem ligadas s protenas do plasma. Nessas circunstncias, pode ser necessria a administrao de doses adicionais das drogas filtradas [25].
719

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

A tabela 41.2. ilustra o conceito de coeficiente de depurao e exemplifica com substncias de uso comum em cirurgia cardaca o percentual em que elas se ligam s protenas do plasma, representado por LPP , a concentrao plasmtica obtida com as doses habitualmente usadas, representada por CP e o coeficiente de depurao, representado por CD. Cerca de 45% do clcio circula ligado s protenas e o seu coeficiente de depurao de 0,55. Os outros eletrlitos, como o potssio e o magnsio circulam livres, sem qualquer ligao qumica. Enquanto a sua ligao s protenas na tabela zero, o coeficiente de difuso 1. Isto significa que esses eletrlitos atravessam o ultrafiltros na mesma concentrao em que existem no plasma. importante notar que a aprotinina tem baixo peso molecular e circula sem ligar-se s protenas. Portanto, o coeficiente de depurao da aprotinina 1. A tabela tambm relaci-

ona as caractersticas de diversas drogas, como alguns agentes anestsicos e substncias de ao cardiovascular. APLICAES PRTICAS E INDICAES DA ULTRAFILTRAO A ultrafiltrao tem uma grande variedade de aplicaes, tanto na circulao extracorprea quanto em situaes clnicas especiais, com o objetivo de remover gua e solutos de diversas naturezas. Vamos rever as principais situaes da circulao extracorprea, em que o uso da ultrafiltrao pode contribuir para reduzir a mortalidade, a incidncia e a severidade das complicaes e, desse modo, proporcionar uma convalescena mais rpida e um menor tempo de internao hospitalar. Durante a circulao extracorprea, a concentrao dos componentes do sangue controlada pela administrao criteriosa de lquidos e pelo uso dos diurticos. Apesar desses cuidados, no so raras as situaes em que o anestesista, o perfusionista ou o cirurgio, tem necessidade de administrar mais lquidos que o desejvel. Em conseqncia disso, muitos pacientes ao final da perfuso, tem a volemia normal mas esto anmicos. O hematcrito pode estar to baixo, a ponto de comprometer a oferta de oxignio aos tecidos. Nessas circunstncias, a administrao do perfusato residual do oxigenador contraindicada e a transfuso de sangue ou de concentrado de hemcias pode no ser a melhor alternativa, devido aos custos e aos riscos das transfuses. A prtica de retornar ao paciente o seu prprio sangue, pela infuso do perfusato residual do oxigenador, constitui a

Tabela 41.2. Coeficiente de depurao de vrias substncias. LPP representa o percentual de ligao s protenias do plasma; CP representa a concentrao plasmtica e CD representa o coeficiente de depurao para cada substncia.

720

CAPTULO 41 ULTRAFILTRAO

NA CIRCULAO EXTRACORPREA

melhor alternativa, desde que o excesso de gua seja removido. Essa foi a primeira aplicao da ultrafiltrao, na circulao extracorprea. Por meio dela, aps terminada a perfuso, podemos concentrar o perfusato residual do oxigenador e dos tubos, para torn-lo adequado s necessidades do paciente, sem recorrer ao uso de sangue ou derivados coletados de doadores. Podemos ultrafiltrar o perfusato do oxigenador at que o seu hematcrito alcance valores normais. Uma alternativa mais simples, consiste em proceder a ultrafiltrao do perfusato do oxigenador at reduzir o volume a 50% do volume inicial. Por esse protocolo, se, por exemplo, terminamos a perfuso com 1.500 mililitros de perfusato no oxigenador e nos tubos do circuito, devemos retirar aproximadamente 750 mililitros de gua, por meio da ultrafiltrao. Com esse procedimento, as clulas do sangue, as plaquetas e as protenas, inclusive as protenas do sistema de coagulao, estaro bastante concentradas para retornar ao paciente. Quando este procedimento realizado sob um rgido protocolo previamente elaborado, muitos pacientes podem ser operados sem a necessidade de transfuso de sangue ou derivados. O reservatrio de cardiotomia, pode servir para coletar o sangue aps seu processamento pela ultrafiltrao. O reservatrio pode ser usado para retornar o sangue ao paciente, com o emprego de filtros adequados. Alternativamente o sangue pode ser recolhido em bolsas coletoras, sem necessidade de anticoagulante adicional, porque o perfusato j contm heparina. A prvia discusso dos protocolos com o pessoal do banco de san-

gue, elimina eventuais dificuldades com o procedimento e contribui para uma atuao sincronizada, alm de facilitar a obteno das bolsas coletoras apropriadas. A ultrafiltrao amplamente empregada nos protocolos que regem a realizao da cirurgia cardaca e da circulao extracorprea sem o uso de sangue ou derivados [26, 27, 28]. O controle do estado dilucional de um paciente pode ser feito sem dificuldades, quando o perfusionista entende as limitaes da tcnica. Entretanto, a circulao extracorprea pode apresentar numerosas situaes em que uma modalidade de hemoconcentrao seja necessria. Pacientes com um certo grau de anemia, pacientes edemaciados ou com insuficincia cardaca, oxigenadores e circuitos com necessidade de grandes volumes de prime e um excesso de cristaloides nas solues para a proteo do miocrdio, constituem situaes capazes de resultar em hemodiluio excessiva. A hemodiluio excessiva pode reduzir a capacidade de transportar oxignio do sangue. Isso se manifesta por hipxia dos tecidos na vigncia de um fluxo sanguneo adequado. Essa hipxia pode manter uma produo contnua de cido ltico, difcil de reverter, sem a elevao do hematcrito. A hemodiluio excessiva tambm pode produzir edema, devido reduo da presso onctica do plasma. Pode tambm comprometer a hemostasia, pela grande diluio dos fatores da coagulao do sangue. A hemodiluio excessiva pode ainda ocorrer em pacientes com a funo renal comprometida e que, portanto, tem menor to721

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

lerncia administrao de lquidos. O mesmo ocorre com certos pacientes que j chegam ao centro cirrgico com um volume circulatrio aumentado e um certo grau de maldistribuio hdrica, produto de hipoproteinemia, insuficincia cardaca, infeco ou de outros fatores associados. A ultrafiltrao durante a circulao extracorprea, nesse grupo de pacientes, contribui para reduzir os efeitos deletrios da hemodiluio excessiva [29, 30]. A ultrafiltrao realizada durante a circulao extracorprea ficou conhecida como ultrafiltrao convencional e tem, como vimos, uma srie de indicaes que podem contribuir para melhorar os resultados da cirurgia. PRINCIPAIS TCNICAS DE ULTRAFILTRAO Uma importante classificao das tcnicas de ultrafiltrao, independente da situao em que utilizada, diz respeito natureza do sangue que introduzimos no ultrafiltro. Sob esse ponto de vista podemos dizer que a ultrafiltrao pode ser artrio-venosa, veno-venosa ou veno-arterial [12, 19]. Na ultrafiltrao artrio-venosa, o sangue recolhido em um ponto qualquer da linha arterial da circulao extracorprea, atravessa o ultrafiltro e drena para o reservatrio de cardiotomia ou para o reservatrio venoso do oxigenador de membranas. Podemos usar uma bomba de roletes para a propulso do sangue atravs do ultrafiltro ou, alternativamente, podemos simplificar o circuito e usar a prpria presso gerada pela bomba arterial. Na ultrafiltrao veno-venosa o san722

gue recolhido em um ponto da linha venosa do circuito da circulao extracorprea, atravessa o ultrafiltro e retorna ao circuito da circulao extracorprea, no reservatrio de cardiotomia ou no reservatrio venoso do oxigenador. A ultrafiltrao veno-arterial usada quase que exclusivamente em conjunto com a circulao extracorprea. O sangue retirado da linha venosa e bombeado atravs do ultrafiltro. Aps atravessar o ultrafiltro, o sangue ingressa na circulao do paciente atravs da cnula artica. Esta variedade de ultrafiltrao veno-arterial tem maior aplicao na ultrafiltrao modificada. PR-LAVAGEM DOS ULTRAFILTROS Os ultrafiltros so construdos pelo isolamento proximal e distal de um feixe de fibras ocas paralelas. Cada feixe ou ultrafiltro, contm milhares de fibras. Alguns fabricantes mantm as fibras capilares abertas e umedecidas, mediante o seu enchimento com glicerina. Esses filtros precisam ser lavados para a remoo completa da glicerina, antes da insero no circuito. A utilizao de um dispositivo sem a prvia remoo da glicerina compromete irremediavelmente a ultrafiltrao, alm de produzir hemlise e outras complicaes. O preparo desses ultrafiltros que contm glicerina, consiste em lavar o interior das fibras com 1,5 a 2 litros de soro fisiolgico contendo 5.000 UI de heparina/litro. A soluo de lavagem injetada pela linha de entrada do filtro. Aps escorrer o filtrado suficiente para encher o reservatrio transparente do ultrafiltro, a linha do fil-

CAPTULO 41 ULTRAFILTRAO

NA CIRCULAO EXTRACORPREA

trado clampeada e a lavagem se completa. Este procedimento remove a glicerina e o ar do interior das fibras, serve de prime do ultrafiltro e condiciona as fibras com uma pequena dose de heparina. Aps a lavagem, o filtro est pronto para uso [12]. A tcnica de fabricao de alguns tipos de ultrafiltros dispensa o uso da glicerina para preservar as caractersticas fsicas das fibras capilares. Elas se mantm abertas pela ao de uma estrutura de suporte inserida no interior da fibra, durante o processo de fabricao. Esta estrutura serve como uma espcie de molde, que dificulta o colapso das fibras. Os fabricantes chamam esses dispositivos de ultrafiltros prontos para uso. Estes ultrafiltros apenas necessitam de uma soluo eletroltica heparinizada para o prime do filtro e dos tubos. H equipes que preferem remover o ar e adicionar prime ao filtro, ao mesmo tempo em que isso feito no circuito da circulao extracorprea. EFICINCIA DA ULTRAFILTRAO Apesar da influncia de diversos fatores na eficincia da ultrafiltrao, sob o ponto de vista prtico, principalmente nas aplicaes da circulao extracorprea, os fatores mais importantes so os que governam a presso transmembrana. Um baixo fluxo de sangue atravs do ultrafiltro resulta em grande remoo de gua. O sangue efluente ser bastante concentrado e com maior potencial de produzir hemlise. Ao contrrio, um fluxo de sangue muito elevado no oferece tempo suficiente para a hemoconcentrao adequada. O fluxo timo para a ultrafiltrao

durante a circulao extracorprea est entre 100 e 300 ml/min, na maioria das vzes. Fluxos maiores podem ser usados, se necessrio, sem contudo, ultrapassar os 400 500 ml/min recomendados como o fluxo mximo pela maioria dos fabricantes [9,12,19]. Como a hipotermia aumenta a viscosidade do sangue, durante a fase normotrmica da perfuso, podemos esperar a obteno de maiores fluxos de ultrafiltrado. Por essa razo, muitas equipes preferem realizar a ultrafiltrao na fase de reaquecimento, quando a hipotermia parte do procedimento da circulao extracorprea. Variando os parmetros que governam a ultrafiltrao e usando os valores considerados adequados, em normotermia, podemos obter fluxos de ultrafiltrado da ordem de 100 a 150 mililitros por minuto, sem grandes dificuldades. Isso nos mostra que podemos remover 1 litro de gua do perfusato da circulao extracorprea em 10 a 15 minutos de ultrafiltrao. A ultrafiltrao extremamente eficiente na remoo de gua durante a perfuso. Isso tem contribudo para a disseminao do seu uso pelas equipes de cirurgia cardaca. H certas equipes que consideram a ultrafiltrao como parte integrante da circulao extracorprea e a utilizam em todos os seus casos. A maioria das equipes, contudo, tem indicaes mais especficas e mais restritas para o mtodo. ULTRAFILTRAO CONVENCIONAL A ultrafiltrao convencional a que se processa durante a circulao extracorprea, mais freqentemente, durante a fase de reaquecimento do paciente.
723

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

Em geral, a ultrafiltrao associada circulao extracorprea com a finalidade de ajustar o balano entre a administrao de lquidos e a sua eliminao. O emprego da ultrafiltrao na circulao extracorprea mais importante, quando h excesso na administrao dos lquidos, quando h dificuldades para a sua eliminao adequada ou quando essas duas condies esto associadas [31, 32]. A hemodiluio amplamente usada na cirurgia cardaca com o objetivo de reduzir a viscosidade do sangue e melhorar a perfuso tissular, em virtude das baixas presses de perfuso que ocorrem na circulao extracorprea. A hemodiluio tambm contribui para diminuir as perdas sanguneas no ps-operatrio imediato. Entretanto, a hemodiluio tem alguns inconvenientes, dentre os quais ressaltam a reduo da capacidade de transportar oxignio, devido ao menor teor de hemoglobina e a reduo da presso onctica do plasma, capaz de produzir edema durante a perfuso. As principais indicaes da ultrafiltrao em associao com a circulao extracorprea so a disfuno renal e o uso de hemodiluio acentuada. Os pacientes com funo renal deprimida podem ser submetidos circulao extracorprea com o auxlio da ultrafiltrao sem nenhum ganho lquido. Isto permitiu ampliar as indicaes e melhorar os resultados da cirurgia cardaca em pacientes com insuficincia renal aguda ou crnica. A hemodiluio extrema, seja acidental ou intencional, reduz substancialmente o hematcrito. H estudos que demonstram que, quando o
724

hematcrito da perfuso alcana valores inferiores a 19 ou 20%, a morbidade e a mortalidade dos procedimentos aumentam significativamente. CIRCUITOS PARA A ULTRAFILTRAO O emprego dos ultrafiltros com os oxigenadores de bolhas difere do emprego com os oxigenadores de membranas, simplesmente por causa das diferenas existentes nos circuitos, no que diz respeito localizao da bomba arterial, em relao ao reservatrio de sangue e ao dispositivo de oxigenao. Embora os oxigenadores de bolhas sejam pouco usados nos dias atuais algumas equipes ainda precisam utiliz-los. Portanto, a ultrafiltrao em associao com estes oxigenadores pode ser necessria. A ultrafiltrao convencional usada em associao aos oxigenadores de bolhas, em geral do tipo artrio-venosa. Uma boa opo para a montagem de um ultrafiltro no circuito dos oxigenadores de bolhas consiste em retirar o sangue do reservatrio arterial, atravs a sada existente para a linha de cardioplegia independente da sada arterial do oxigenador. Essa linha vai at uma bomba de roletes que impulsiona o sangue atravs do ultrafiltro, representado pela sigla UF. O retorno do ultrafiltro drenado para o reservatrio de cardiotomia. A linha coletora do ultrafiltrado leva a um reservatrio fechado, no qual se pode produzir vcuo,conforme ilustrado na figura 41.2. Esse sistema tem a vantagem de permitir o controle do fluxo pelo ultrafiltro,

CAPTULO 41 ULTRAFILTRAO

NA CIRCULAO EXTRACORPREA

independente do fluxo da perfuso. O sistema tambm pode ser montado em conjunto com o circuito da cardioplegia sangunea. A linha que leva o sangue para o reservatrio de cardioplegia dividida em duas, com um conector em Y. Um ramo se continua com a linha da cardioplegia enquanto o outro ramo do Y leva ao ultrafiltro. No circuito dos oxigenadores de bolhas, um ultrafiltro tambm pode ser montado partir de uma linha derivada da linha arterial, antes do filtro arterial, mediante a interposio de um conector em Y ou T, conforme representado na figura 41.3. Nesses casos, a impulso do sangue atravs do ultrafiltro feita pela prpria bomba arterial. O circuito do ultrafiltro mais simples, porque dispensa a bomba

de roletes exclusiva para o ultrafiltro e o fluxo pode ser ajustado por um clamp regulador. Quando o sangue para o ultrafiltro retirado da linha arterial, devemos aumentar o fluxo da bomba arterial em 300 - 500 ml/min, para compensar o fluxo desviado para o dispositivo de ultrafiltrao. A heparinizao dos pacientes submetidos ultrafiltrao deve ser monitorizada com mais freqncia. Ao contrrio do que se pensava, a heparina no filtrada, porque circula fortemente ligada s protenas do plasma, atravs de suas cargas eltricas negativas. A ultrafiltrao veno-venosa raramente usada com os oxigenadores de bolhas. Nesse caso, a linha de entrada do ultrafiltro tem origem na linha venosa do oxigena-

Fig. 41.2. Representa o circuito de ultrafiltrao montado em um circuito com oxigenadores de bolhas. LV representa a linha venosa e LA representa a linha arterial, RC representa o reservatrio de cardiotomia., RA representa o reservatrio arterial do oxigenador de bolhas (OB), BA representa bomba arterial, FA representa o filtro arterial. UF representa o ultrafiltro, UFD representa o reservatrio coletor do ultrafiltrado e V representa a fonte de presso negativa (vcuo). A linha que leva o sangue para o ultrafiltro tem origem na sada para a cardioplegia existente no reservatrio arterial e uma bomba de roletes impulsiona o sangue atravs do ultrafiltro. O sangue que atravessa o ultrafiltro retorna ao reservatrio de cardiotomia.

Fig 41.3. Representa uma segunda opo para a instalao de um ultrafiltro no circuito do oxigenador de bolhas. Nesta variante, um conector em T inserido na linha arterial (LA) antes do filtro arterial (FA) conduz o sangue ao ultrafiltro. O sangue que atravessa o ultrafiltro drenado para o reservatrio de cardiotomia. O ultrafiltrado (UFD) coletado em um reservatrio prprio. V representa a fonte de vcuo. Nesse tipo de ultrafiltrao, o sangue para o ultrafiltro impulsionado pela prpria bomba arterial (BA) e o circuito no requer uma bomba adicional para o ultrafiltro.

725

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

dor. Uma bomba de roletes impulsiona o sangue atravs do ultrafiltro, cuja sada conectada ao reservatrio de cardiotomia. Entretanto, a freqente passagem de microbolhas de ar pela linha venosa, com freqncia bloqueia as fibras do ultrafiltro e a eficcia da ultrafiltrao pode cair acentuadamente. Os desenhos de circuitos mais importantes so os que se referem insero de um hemoconcentrador para uso com os oxigenadores de membranas. O sistema mais freqentemente usado consiste na ultrafiltrao do tipo artrio-venosa. Uma configurao bastante simples

consiste em extrair a linha de entrada do ultrafiltro da linha arterial, mediante um conector em Y ou em T, inserido na linha antes do filtro arterial, conforme ilustrado na figura 41.4. em que VF representa o ultrafiltro. A linha efluente do ultrafiltro conectada ao reservatrio de cardiotomia ou quando esse no usado, diretamente no reservatrio venoso do oxigenador que, na verdade, tambm funciona como cardiotomia. A linha do ultrafiltrado vai at um reservatrio fechado no qual se pode induzir presso negativa, para aumentar a presso transmembrana e, desse modo, incentivar a ultrafiltrao.

Fig. 41.4. Representa um circuito de ultrafiltrao montado em conjunto com um circuito com oxigenador de membranas. VCS e VCI representam, respectivamente, as veias cava superior e inferior, RC e RV representam o conjunto formado pelos reservatrios de cardiotomia e o reservatrio venoso, BA representa a bomba propulsora, OM representa o compartimento das membranas e FA representa o filtro arterial. Um conector em T permite a sada de uma linha que leva o sangue ao ultrafiltro (UF) cujo efluente drenado no reservatrio de cardiotomia, aps a ultrafiltrao. UFD representa o ultrafiltrado coletado e V a fonte de vcuo. o sistema mais simples e muito usado para remover gua do perfusato, na ultrafiltrao convencional.

726

CAPTULO 41 ULTRAFILTRAO

NA CIRCULAO EXTRACORPREA

Uma outra alternativa para inserir um ultrafiltro no circuito dos oxigenadores de membranas consiste em extrair a linha de entrada do ultrafiltro diretamente da linha de recirculao do oxigenador, do mesmo modo que fazemos com a cardioplegia sangunea. Esta configurao est representada na figura 41.5. A linha de recirculao une o compartimento das membranas, representado pela letra M ao reservatrio venoso, representado por RV. Representamos as configuraes mais usadas com os oxigenadores de membranas para a ultrafiltrao do tipo artrio-

venosa, como exemplo e ilustrao. A configurao mais conveniente para cada equipe depende do circuito de perfuso habitualmente usado. importante que cada perfusionista planeje com antecedncia o tipo de circuito a ser usado, quando solicitado pela equipe cirrgica. importante tambm, conhecer um modo de instalar a ultrafiltrao em condies de emergncia, aps o incio da perfuso, para fazer frente a situaes inesperadas ou de manuseio mais complexo. Algumas equipes preferem utilizar a ultrafiltrao veno-venosa com os oxigenadores de membranas. Para isso, a linha

Fig. 41.5. Representa um circuito alternativo para a ultrafiltrao com os oxigenadores de membranas. A linha de entrada do ultrafiltro retirada da linha de recirculao entre o reservatrio das membranas (M) e o reservatrio venoso (RV). O sangue, aps atravessar o ultrafiltro (UF) drena no reservatrio de cardiotomia. Esto ainda representados o ultrafiltrado (UFD) e a fonte de vcuo (V).

727

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

de entrada do ultrafiltro extrada do segmento de linha venosa que conecta o reservatrio venoso bomba arterial, conforme ilustrado na figura 41.6. Esse circuito requer uma bomba de roletes para impulsionar o sangue venoso atravs do ultrafiltro. A linha de sada do ultrafiltro desgua no reservatrio de cardiotomia ou, na ausncia desse, no reservatrio venoso. O coletor do ultrafiltrado fechado e conectado uma bomba de vcuo. A presena da bomba de roletes permite um melhor controle do fluxo atravs do ultrafiltro. Alm disso, no h necessidade de ajustes no fluxo da bomba arterial, devido presena do ultrafiltro. A montagem dos diferentes sistemas facilitada pela variedade de modelos

habitualmente produzidos pelos fabricantes de ultrafiltros. H conexes do tipo Luer-lock ou com escamas. Alm disso, as conexes com escamas existem nos dimetros de de polegada e 3/16 de polegada. Os tubos habitualmente fornecidos para esses circuitos acompanham os dimetros das conexes. Desse modo, podemos montar uma variedade de configuraes para atender s necessidades especficas de cada circuito de perfuso em uso, desde o mais simples ao mais sofisticado e complexo.

Fig. 41.6. Representa o circuito para a ultrafiltrao veno-venosa. A linha de entrada no ultrafiltro (UF) tem origem na linha venosa que leva o sangue para a bomba arterial. Uma bomba de roletes impulsiona o sangue atravs do ultrafiltro. Aps a ultrafiltrao o sangue drenado no reservatrio venoso (RV). UFD representa o ultrafiltrado e V representa a fonte de vcuo. Esse circuito simples e tem alguns adeptos fervorosos.

728

CAPTULO 41 ULTRAFILTRAO

NA CIRCULAO EXTRACORPREA

INSTALAO DO ULTRAFILTRO DURANTE A PERFUSO Quando a necessidade de instalar um sistema de ultrafiltrao surge durante a perfuso, em conseqncia de eventos inesperados, o perfusionista tem algumas opes relativamente fceis, principalmente se houver um filtro instalado na linha arterial. Podemos instalar a ultrafiltrao artrio-venosa de 3 modos, em carter de emergncia: A sada de escape do filtro arterial uma boa alternativa para instalar a linha de entrada do ultrafiltro. A linha de sada do ultrafiltro conectada ao reservatrio de cardiotomia ou ao reservatrio venoso. Nessa situao podemos obter fluxos da ordem de 250 a 500 ml/min, dependendo da resistncia oferecida pelo filtro e do fluxo da perfuso. Uma outra alternativa satisfatria instalar o ultrafiltro na linha de desvio do filtro da linha arterial, conforme j vimos ou, simplesmente, instalando um conector em Y na linha da cardioplegia sangunea, aps a bomba de cardioplegia. Um dos ramos desse Y ser usado para a linha de entrada do ultrafiltro. MONITORIZAO DA ULTRAFILTRAO A monitorizao da ultrafiltrao bastante simples. Devemos observar basicamente os 3 parmetros principais, que so: O fluxo de sangue que atravessa o ultrafiltro. Esse parmetro mais fcil de controlar, quando usamos uma bomba de roletes exclusiva para o ultrafiltro. Quan-

do o sangue para o ultrafiltro retirado diretamente da linha arterial, o fluxo depende das caractersticas do ultrafiltro e pode ser reduzido pelo pinamento parcial da linha de entrada. O segundo parmetro que devemos monitorizar e podemos variar, conforme as necessidades, a presso transmembrana. A presso mdia no interior das fibras depende do gradiente de presso atravs do ultrafiltro. Podemos, portanto, variar a presso transmembrana variando a presso negativa aplicada. Em geral, presses negativas (vcuo) de 100 a 500 mmHg podem ser aplicadas, conforme as necessidades de remoo de gua e o fluxo de ultrafiltrado desejado. O terceiro parmetro a ser monitorizado o fluxo do ultrafiltrado ou seja, o volume de gua removido. O fluxo do ultrafiltrado pode ser aumentado pelo aumento do vcuo ou reduzido, pela reduo da presso negativa, conforme as necessidades. Podemos, sem dificuldades, obter fluxos de ultrafiltrado da ordem de 100 a 120 ml/min. Com esses fluxos podemos remover 1.000 a 1.200 ml de gua, em apenas 10 minutos [7, 12, 19]. Podemos considerar, portanto, que a ultrafiltrao pode ser aumentada pelo aumento da presso de perfuso no interior do filtro, pelo clampeamento parcial da linha de sada do ultrafiltro ou pelo aumento do vcuo aplicado no lado externo das membranas. ULTRAFILTRAO MODIFICADA A ultrafiltrao modificada uma variante da ultrafiltrao, desenvolvida por
729

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

Naik e Elliot [19], para uso na circulao extracorprea peditrica. Os benefcios da ultrafiltrao modificada so claramente demonstrados na perfuso das crianas de baixo peso, principalmente os neonatos. Mais recentemente, os benefcios da ultrafiltrao modificada foram estudados em pacientes adultos. Em 1996 cerca de 44% dos servios especializados em cirurgia cardaca peditrica dos Estados Unidos usavam a ultrafiltrao modificada em associao com a circulao extracorprea. Estima-se que, nos dias atuais, o emprego desse importante complemento da perfuso, j tenha sido adotado por mais de 94% das equipes. Os servios que no usam a ultrafiltrao modificada adotam outros mtodos para remover gua e pequenas molculas, como a dilise peritonial, por exemplo. Isso demonstra que a remoo de gua e outras substncias um complemento de grande utilidade na circulao extracorprea infantil. Nos pacientes adultos, a ultrafiltrao modificada vem recebendo a ateno de muitos pesquisadores. H estudos que demonstram a utilidade do mtodo em uma variedade de situaes, inclusive na remoo de certos agentes que participam ativamente da resposta inflamatria sistmica do organismo. Duas caractersticas principais definem a ultrafiltrao modificada e demonstram a sua diferena, em relao ultrafiltrao convencional. Em primeiro lugar, a ultrafiltrao modificada realizada aps o final da perfuso, enquanto a ultrafiltrao convencional se processa durante a
730

perfuso. Alm disso, a ultrafiltrao modificada remove a gua e outras molculas do sangue do paciente, ao contrrio da ultrafiltrao convencional que filtra todo o perfusato (paciente e circuito) da circulao extracorprea [33, 34. 35]. Caractersticamente, aps a sada de perfuso e os primeiros ajustes da funo hemodinmica, inicia-se o processo de ultrafiltrao modificada. Todo o procedimento realizado antes da neutralizao da heparina. Portanto, no h risco de formao de cogulos nas fibras do ultrafiltro. As principais vantagens da ultrafiltrao modificada, so: Eleva o hematcrito do sangue circulante Aumenta a viscosidade do sangue Aumenta a presso onctica do plasma Melhora as condies hemodinmicas dos pacientes Reduz o edema tissular, pela migrao da gua acumulada no espao intersticial para o sangue e deste para o ultrafiltrado. Reduz a quantidade absoluta de certas cininas relacionadas produo da resposta inflamatria sistmica do organismo. A ultrafiltrao modificada um procedimento de curta durao. realizada durante um perodo mximo de 10 a 15 minutos. O ponto que determina o final do procedimento varia dentre as diversas equipes. H equipes que processam o sangue do paciente por um perodo determinado de tempo, em geral entre 10 e 15 minutos. Outras equipes processam o sangue at que o hematcrito alcance valores de 34 - 36%. Algumas equipes removem gua do paciente e reinfundem parcelas do perfusato residual do oxigenador, at que todo

CAPTULO 41 ULTRAFILTRAO

NA CIRCULAO EXTRACORPREA

o perfusato do circuito seja processado. H equipes que processam a ultrafiltrao at a otimizao das funes hemodinmicas, ditadas pela presso arterial sistmica e pela presso do trio esquerdo. Finalmente h equipes que estabelecem um determinado volume de ultrafiltrado para marcar o ponto final do procedimento. Em algumas raras ocasies, a ansiedade e a impacincia da equipe cirrgica determinam o encerramento do procedimento. Um ponto ideal para encerrar a ultrafiltrao modificada alcanar um hematcrito em torno dos 34 - 36%, com melhora objetiva da funo hemodinmica,

pela obteno de um fluxo adequado de ultrafiltrado, num perodo no superior a 10 - 15 minutos, para no prolongar o procedimento desnecessriamente [12, 19]. Como o procedimento da ultrafiltrao modificada realizado aps o final da perfuso, devemos, obrigatoriamente, incluir uma bomba de roletes no circuito do ultrafiltro, tanto na ultrafiltrao artriovenosa, quanto nas modalidades menos usadas, a ultrafiltrao veno-venosa e a ultrafiltrao veno-arterial. A ultrafiltrao modificada artriovenosa realizada por um grande nmero de servios mediante o aproveitamento do

Fig. 41.7. Representa o circuito de cardioplegia sangunea convencional que ser usado para a instalao concomitante do cicuito para a ultrafiltrao modificada. AD representa o trio direito, LV e LA representam, respectivamente, as linhas venosa e arterial, BA representa a bomba arterial, M representa o compartimento das membranas, FA representa o filtro da linha arterial e RC representa o reservatrio de cardioplegia.

731

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

circuito da cardioplegia sangunea, representado na figura 41.7. Um ramo da linha arterial, antes do ponto de insero do filtro arterial, leva o perfusato para a bomba de cardioplegia, enquanto a outra linha leva o componente cristaloide. A mistura de ambos passa pelo reservatrio de cardioplegia, representado por RC, que contm um permutador de calor para modificar a temperatura da soluo antes da sua injeo na aorta. o circuito clssico, como todos conhecemos. Os seguintes passos permitem o aproveitamento do circuito da cardioplegia para montar a ultrafiltrao modificada: A linha do componente cristaloide da cardioplegia clampeada e removida da bomba de cardioplegia. O sistema de car-

dioplegia lavado com o perfusato para remover todo o resduo de soluo cardioplgica. O hemoconcentrador previamente lavado e com um prime cristaloide inserido na linha de cardioplegia, entre a bomba e o reservatrio, cujo permutador de calor vai aquecer o sangue durante a ultrafiltrao. O filtro da linha arterial isolado, para reduzir a resistncia no circuito da ultrafiltrao. A linha efluente do ultrafiltro introduzida no trio direito do paciente. O circuito da ultrafiltrao modificada representado na figura 41.8. Finalmente um recipiente fechado permite recolher o ultrafiltrado e aplicar o vcuo, para aumentar a presso transmembrana. O sangue recolhido da aorta do paciente, circula pelo desvio do filtro da linha

Fig. 41.8. Representa um circuito que permite aproveitar o circuito de cardioplegia convencional. A bomba de cardioplegia coleta o sangue da linha arterial e o impulsiona para o ultrafiltro (UF). Aps atravessar o ultrafiltro e o reservatrio de cardiotomia (onde aquecido) o sangue injetado no trio direito (AD). UFD representa o ultrafiltrado e V representa a fonte de vcuo.

732

CAPTULO 41 ULTRAFILTRAO

NA CIRCULAO EXTRACORPREA

arterial, bombeado atravs do ultrafiltro, perde gua e outras molculas e, finalmente, infundido no trio direito. A remoo de gua faz cair as presses do trio esquerdo e direito e, quando isso ocorre, mais perfusato injetado no circuito do ultrafiltro, bastando para isso remover o clamp da linha arterial identificado pela letra C. O diagrama da figura 41.9 representa uma via alternativa, em que o sangue para o ultrafiltro retirado de uma sada lateral da cnula artica e segue o trajeto assinalado. A coleta do ultrafiltrado feita do mesmo modo que no circuito anterior. Na ultrafiltrao artrio-venosa preciso cuidado com a retirada do sangue da aorta. Se houver uma aspirao acentuada do sangue, para fornecer um fluxo elevado ao

ultrafiltro, poder ocorrer a aspirao de bolhas de ar em torno da cnula da aorta. Essa a complicao mais comum do mtodo, Quando ocorrem entretanto, as bolhas tendem a seguir o caminho do ultrafiltro. O diagrama da figura 41.10 representa um outro circuito de ultrafiltrao modificada, que no aproveita o circuito de cardioplegia previamente usado. Uma bomba de roletes serve exclusivamente ao ultrafiltro. H uma variedade de circuitos que podem ser desenhados para a ultrafiltrao modificada artrio-venosa. O essencial que cada equipe tenha um circuito adaptado s suas necessidades. O circuito para a ultrafiltrao modificada veno-venosa mais simples de idealizar e montar. O sangue retirado da li-

Fig 41.9. Representa uma alternativa para a ultrafiltrao modificada artrio-venosa. Uma bomba de roletes aspira o sangue de um ramo lateral da cnula artica. O sangue bombeado atravessa o ultrafiltro (UF) e desgua no trio direito.

733

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

nha venosa ou de uma das cnulas de cava, por uma bomba de roletes que o impulsiona atravs do ultrafiltro e de volta ao trio direito. A coleta do ultrafiltrado e a aplicao do vcuo so iguais em todas as variantes (Figura 41.11). Na ultrafiltrao modificada veno-arterial, o sangue recolhido no trio direito, bombeado atravs do ultrafiltro e injetado na aorta, atravs de um ponto qualquer da linha arterial ou de um ramo lateral da cnula artica. A ultrafiltrao modificada com o emprego de circuito veno-arterial uma modalidade raramente usada, devido aos maiores riscos de injetar microbolhas na circulao arterial.

Em todas as modalidades de ultrafiltrao modificada, os parmetros usados para alcanar os objetivos do procedimento so bastante semelhantes. Os fluxos de sangue oscilam entre 100 e 200 ml/minuto. Quando calculados em relao ao peso das crianas, os fluxos de sangue so da ordem de 10 a 30 ml/kg/minuto. importante a monitorizao da presso arterial e da presso atrial esquerda ou direita, para acompanhar a volemia e o enchimento ventricular. A bomba arterial dever completar o volume do circuito do ultrafiltro, enquanto se processa a remoo de gua, para evitar a ocorrncia de hipovolemia e hipotenso. Os nveis de vcuo utilizados para o procedimento so da ordem de 80 a

Fig. 41.10. Representa um circuito de ultrafiltrao modificada que no aproveita o circuito de cardioplegia. Nessa alternativa, uma bomba de roletes remove o sangue por uma derivao da linha arterial ou da cnula da aorta. O sangue bombeado atravs do ultrafiltro e desgua no trio direito. A desvantagem a falta de aquecimento do sangue. Quando se usa o reservatrio de cardioplegia, o aquecimento possvel e mantm a temperatura da criana em nveis normais.

734

CAPTULO 41 ULTRAFILTRAO

NA CIRCULAO EXTRACORPREA

200 mmHg. O vcuo pode ser ajustado conforme o fluxo do ultrafiltrado obtido, para evitar a remoo de gua em excesso. O volume de ultrafiltrado removido depende de uma srie de fatores. Os dados obtidos por Myers e colaboradores [36], em um grupo de crianas com idades entre 2 dias e 9 mses, ilustram a importncia das variaes dos parmetros analizados. Foram obtidos, aps filtraes de curta durao, volumes de ultrafiltrado da ordem de 51 67 ml/kg de peso. Em pacientes adultos, podemos elevar os fluxos atravs do ultrafiltro para 400 500 ml/min, a presso transmembrana pode alcanar os 300 - 400 mmHg com a aplicao de 250 - 300 mmHg de vcuo, por idnticos perodos de tempo. Desse

modo teremos condies de remover grandes quantidades de lquidos, muito rapidamente. Isso pode contribuir para evitar numerosas transfuses de sangue e derivados, alm dos demais benefcios que a ultrafiltrao modificada acrescenta. Ao final da ultrafiltrao modificada, as cnulas so removidas, a heparina neutralizada e a cirurgia prossegue, conforme, as rotinas de cada servio. A grande expanso da ultrafiltrao modificada estimulou os fabricantes de oxigenadores a desenvolver aparelhos que favorecem o uso da tcnica em associao com a circulao extracorprea. Um dos modelos do oxigenador Dideco Lilliput (D 901), por exemplo, desenhado especialmente para a perfuso neonatal, tem um

Fig. 41.11. Representa um circuito para ultrafiltrao modificada veno-venosa. O sangue retirado por um ramo da linha venosa e, em seguida, impulsionado por uma bomba de roletes atravs do ultrafiltro (UF) para desgue final no trio direito. Os procedimentos so muito semelhantes.

735

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

miniultrafiltro acoplado, conforme a figura 41.12 com o objetivo de reduzir o volume de prime usado no circuito. Alguns fabricantes procuram adaptar o mesmo feixe de fibras ocas para fazer as trocas gasosas e a ultrafiltrao num mesmo aparelho. Estes produtos podem, num futuro prximo, alcanar o mercado. ULTRAFILTRAO E REAO INFLAMATRIA SISTMICA A perfuso, de um modo geral e a perfuso peditrica em particular, se acompanha de um aumento da permeabilidade capilar, como resultado da ao de vrios fatores, inclusive da resposta inflamatria

Fig. 41.12. Ilustra o oxigenador neonatal D 901 (Dideco) da linha Lilliput que tem acoplado no seu corpo um miniultrafiltro para uso durante e aps a perfuso de neonatos ou pequenos lactentes. um modelo bastante apreciado nos servios especializados.

sistmica do organismo, iniciada pela circulao extracorprea. A maior permeabilidade capilar propicia a elevao da gua total do organismo, acumulada principalmente no espao extravascular e facilmente visvel sob a forma de edema, devido frouxido do tecido areolar nas crianas. O aumento do lquido extravascular, freqentemente afeta as funes dos principais rgos da economia. Nos pulmes, o edema intersticial pode reduzir a eficincia das trocas gasosas e a complacncia pulmonar. O edema do miocrdio pode comprometer a funo ventricular, dificultando o enchimento diastlico e reduzindo a eficcia da sstole. Quando o edema do miocrdio severo, o fechamento do esterno ao final da operao, torna-se difcil ou impossvel. O edema cerebral pode ter srias conseqncias. A funo renal tambm pode ser prejudicada e a imaturidade renal pode tornar mais difcil a eliminao de lquidos, nos neonatos. O quadro mais severo da resposta inflamatria sistmica pode se manifestar sob a forma da falncia mltipla de rgos. Numerosos estudos demonstram que a ultrafiltrao modificada, inicialmente introduzida para reduzir o teor de gua do organismo e reverter os efeitos indesejveis da hemodiluio, tambm capaz de melhorar a funo respiratria, melhorar a funo do miocrdio e as funes hemodinmicas, minimizar as perdas sanguneas no ps-operatrio imediato, reduzir a necessidade de transfuses de sangue e derivados, reduzir a morbidade e a mortalidade, acelerar a convalescena e diminuir a durao da internao hospitalar [19, 37, 38].

736

CAPTULO 41 ULTRAFILTRAO

NA CIRCULAO EXTRACORPREA

A circulao extracorprea ativa os leuccitos e diversos sistemas proteicos do plasma. Essa ativao resulta na produo e conseqente liberao de uma grande quantidade de citoquinas, fraes do complemento e substncias vasoativas. As principais citoquinas pr-inflamatrias so o fator alfa de necrose tumoral e as interleucinas IL-1 beta, IL-6 e IL-8. Os resduos da ativao do complemento so as fraes C3a e C5a. Dentre os agentes vasoativos, os mais importantes so o tromboxano B2, o leucotrieno B4 e a Endotelina-1. A interao dessas substncias com o endotlio vascular e os neutrfilos produz um conjunto de alteraes que resultam na reao inflamatria sistmica do organismo. Diversos estudos demonstram que a ultrafiltrao convencional e, principalmente, a ultrafiltrao modificada, removem do plasma diversas citoquinas e outros agentes produtores e mediadores dessa reao inflamatria [37].

Essas observaes estimularam alguns autores a correlacionar a remoo desses agentes mediadores com uma eventual reduo da ocorrncia e da intensidade da reao inflamatria sistmica do organismo. H estudos que sugerem que a ultrafiltrao modificada pode reduzir a intensidade da reao inflamatria sistmica do organismo [37, 39, 40]. H tambm estudos que, pelo contrrio, no confirmam um efeito favorvel da ultrafiltrao modificada na preveno ou na reduo da intensidade da reao inflamatria sistmica [41, 42]. Diversas citoquinas e outros agentes pr-inflamatrios tem sido removidos pela ultrafiltrao sem que, contudo, haja uma demonstrao conclusiva de que a remoo desses agentes capaz de minimizar ou impedir as manifestaes clnicas da resposta inflamatria sistmica do organismo [43] . O tema extremamente controverso e apenas novos estudos podero contribuir para o seu completo esclarecimento.

737

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. 2. Kaplan AA. CAVH: an alternative to dialysis in the intensive care setting. VA Practitioner, 1984. Lauer A. et al. Continuous arterio -venous hemofiltration in the critically ill patient: clinical use and ope5rational characteristics. Ann. Intern. Med. 99: 455 - 460; 1983. Winkelman C. Hemofiltration : A new techinique in critical care nursing. Heart & Lung: The Journal of critical case. 14: 265 - 271; 1985. Romagnoli A, Hacker J. Keats AD, Milan J. External hemoconcentration after deliberate hemodilution. Am. Soc. Anesth. 1976. Darup J, Bleese N, Kalmar P , et al. Hemofiltration during extracorporeal circulation. Thorac Cardiovas Surg 27: 227, 1979. Intonti K F,Alquati P, Schiavello R, et al. Ultrafiltration during open heart-surgery in chronic renal failure. Scand J Thorac Cardiovasc Surg 15: 217 - 220; 1981. Heiss K F, Pettit B, Hisschi R B, Cilley R E, Chapman R, Bartlett R H. Renal insufficiency and volume overload in neonatal ECMO managed by continuons ultrafiltration. Trans Ann Soc Artif Intern Organs 33: 557 - 559; 1957. Naik S K, Knight A, Elliott M J. : A prospective randomized study of a modified thechnique of ultrafiltration during pediatric open-heart surgery. Circulation 84: 428 - 31; 1991. Banner W. Jr., Timmons O D, Vermond D D. Drug Saf 10{1): 83 - 92, 1994.

14. Gaynor J W. Use of ultrafiltration during and after cardiopulmonary bypass in children. The J Thorac Cardiovasc Surg 122: 209 - 211; 2001. 15. Souza M H L, Elias D O. Fundamentos da Circulao Extracorprea. Centro Editorial Alfa Rio, Rio de Janeiro, 1995. 16. Walpoth B H, Albertini B V. Ultrafiltration in Cardiac Surgery. The Journal of Extra-Corporeal Thechonology 16 - 2: 65 - 72; 1984. 17. Holt W D, Gregory H L, David A Dumond, Scott B Hardin, Jerry Bartosik, Max Miller. Hemofiltration as an adjunct to cardiopulmonary bypass for total oxygenator volume control. The Journal of ExtraCorporeal Technology 14 - 3: 373 - 377, 1982. 18. Lai K N, Swaminathan R, Pun D O, VallanceOwenn J. Hemofiltration in digoxin overdose. Arch Intern Med. 146: 1219 - 20, 1986. 19. Naik S., Elliott M. Ultrafiltration in : Jonas R A & Elliott M J. Cardiopulmonary Bypass in Neonates, Infants and Young children. Butterworth Heinemann. London 1994. 20. Utley J R, Wachtel C, Cain R B, et al. Effects of hypothermia, hemodilution and pump oxygenation on oygan water content, blood flow and oxugen delivery and renal function. Ann of Thorac Surgery 31: 121 - 33, 1981. 21. Vertrees R A, Avvill J, Harding E, et al. A Technique of hemoconcentration. Journal of Extracorporeal Technology 14:431 - 44; 1982. 22. Morgan S H, Mansell M A, Thomson F D. Fluid removal by haemofiltration in high-risk patients undergoing operation for congenital heart disease. Ann Thorac Surg 66: 821 - 28, 1988. 23. Bando K, Tunentine N W, Vijay P . et al.:Effect of modified ultrafiltration in high-risk patients undergoing operations for congenital heart disease. Ann Thorac Surg 66: 821 - 28; 1998. 24. Paul B. Han KT, Rinaldo B, Jonathan B, et al. Early and Intensive Continous Hemofiltration for Severe Renal Failure After Cardiac Surgery. Ann Thorac Surg. 71: 832 - 7; 2001. 25. Jurg G, Gregor Z, Andeina S, Friedrich E M, et al. Modified ultrafiltration lowers adhesioin molecule and cytokine levels after cardiopulmonary bypass qithout clinical relevance in adunts. European Journal of Cardiothoracic Surgery 17: 77 - 83; 2000. 26. Journois D : Hemofiltration during cardiopulmonary bypass. Minerva Anestesiol 65: 427 - 32,1999. 27. LeNardo D T, Doff B, Pauline F, Wanda M. et al. A prospective randomized study comparing volume-

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10. Pond S M.: Extracorporeal Techiniques in the treatment of poisoned patients. Med J. Anst 154: 617 - 622; 1991. 11. Dirkes M Susan. Continuons Renal Replacement Therapy: Dialytic Therapy for acute Renal Failure in Intensive Care. Nephoroly Nursing Journal, 26 December 27 - 6: 581 - 590, 2000. 12. Moore R A, Laub G W. Hemofiltration, Dialysisn , and Blood Salvage Techniques during cardiopulmonary Bipass. In-Gravlee G P , Davis R F, Kuruz M, Utley J R. Cardiopulmonary Bypass Principles and pratic (second edition) Lippincottt Williams & Wilkings Philadelfia 2000. 13. Magilligan D J, Oyama C, Ultrafiltration during cardiopulmonary bypass: Laboratory evaluation and initial clinical experience. Ann Thorac Surg 37: 33 - 39; 1984.

738

CAPTULO 41 ULTRAFILTRAO

NA CIRCULAO EXTRACORPREA

stanrdized modified and conventional ultrafiltration in pediatric cardiac surgery. The Journal of thorac and cardio surgery 2: 221 - 227; 2001. 28. Giovanni B L, Tiziano M, Barbara V, Stefano A, Alessandro M. Modified Ultrafiltration Reduces Morbidity After Adult Cardiac Operations. Circulation 104 [suppl I], 253 - 259; 20001. 29. Stefanidis I, Heintz B, Frank D, Mertens P R, Kierdorf H P . Influence of hematocrit on hemostasis in continuous venovenous hemofiltration during acute renal failure. Kidney Int Suppl 72: 51 - 5. 1999. 30. Edward D, Bruce S, Fadi N, Michael R, et al. HighVolume Zero Balanced Ultrafiltration Improves Pulmonary Functions in a Model of Post-Pump Syndrome. Ject. 34: 254 - 259, 2002. 31. Osipov V P, Lurie G O, Khodas M, et al. Hemoconcentration during open heart operations. Thorac Cardiovasc Surg 33: 81 - 85; 1985. 32. Boldt T, Kling D, Bormann B, et al.: Extravascular lung water and hemofiltration during complicated cardiac surgery. Thorac Cardiovas Surg 35: 161 165; 1987. 33. Ootaki Y, Yamaguchi M, Oshima Y, Yoshimma N, Oka S. Effets of modified ultrafiltration on coagulation factors in pediatric cardiac surgery. 32: 203 - 6; 2002. 34. Jeffrey M P , Peter B M, Jerri L. McNamara. Et al. Effect of modified ultrafiltration on plasma thromboxane B2, Leukotriene B4, and Endothelin1 in Infants undergoing cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg 68: 1369 - 75; 1999. 35. Friesen R H, Campbell D N, Clarke D R Tornabene M A. Modified Ultrafiltration Attermates Dilutional Coagulopathy in Pediatric Open Hear Operations. Ann Thorac Surg 64: 1787 - 1789, 1997. 36. Myers GJ, Leadon RD, Mitchell LB, Ross DB. Simple modified ultrafiltration. Perfusion 15:447 - 52, 2000. 37. Hovels-Gurich H H, Schumacler K, Vazquez F, et al. Cytokine Balance in Infants Undergoing Cardiac Operation. Ann Thorac Surg 73: 601 - 9; 2002. 38. Skaryah L, Kirshbom P , DiBernardo L, Greeley W, et al. Modified ultrafiltration improves cerebral metabolic recovery after circulatory arrest. J. Thorac Cardiovasc Surg 109: 744 - 752, 1995. 39. Yndgaard S, Andersen L W, Andersen C, et al. The effect of modified ultrafiltration on the amount of circulating endotoxins in children undergoing cardiopulmonary bypass. J. Cardiothorac Vasc. Anesth 14: 399 - 401,2000. 40. Once M, Oku H, Kitayama H. et al. Modified

ultrafiltration may improve postoperative pulmonary function in children with a ventricular septal defect. Surg Today 31: 586 - 90, 2001. 41. Grunenfelder J, Zund G, Schoeberlein A, Maly F E. et al. Modified ultrafiltration lowers adhesion molecule and cytoquine levels after cardiopulmonary bypass and clinical relevance in adults. Eur. J. Cardiothorac Surg 17: 77 - 83, 2000. 42. Pearl J M, Manning P B, McNamara J L, Sancier M M, Thomas O W. Effect of modified ultrafiltration on plasma thromboxane b@, Leukotriene B4, and endothelin-1 in infants undergoing cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg 68: 1369 - 75. 1999. 43. Michelle S Chew. Does modified ultrafiltration reduce the systemic inflammatory response to cardiac surgery with cardiopulmonary bypass? Perfusion 19: 57 - 60, 2004.

739