Trastorno de Personalidad EVITATIVO

UNIVERSIDAD PERUANA LOS ANDES

Psicologa Cc.Ss.
Ao de la integracin nacional y el reconocimiento de nuestra diversidad

TEMA: Trastorno de Personalidad EVITATIVO Unidad de ejecucin curricular: Psicopatologa II.

Docente: Integrantes: Crdenas Vicente, Ana. Caso Huaman, Blanca. Prez Nieves, Luz Maritza. Travezao Rojas, Diego. Montes Rojas, Vernica. Ps. Ros Pinto, Julia Esther.

Ciclo y semestre:

VI CICLO - 2012 II.

Huancayo Per. 2012.

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INDICE

DEDICATORIA:3 DEFINICION:4 SIGNOS Y SINTOMAS:6 ESQUEMAS COGNITIVOS, EMOCIONALES Y CONDUCTUALES:7 PERSONALIDAD CON TENDENCIA A LA EVITACIN FRENTE A TRASTORNO DE PERSONALIDAD POR EVITACIN:.10 CAUSAS Y DIAGNSTICO:.11 DIAGNOSTICO SEGN EL DSM-IV Y EL CIE-10:..11 SUB TIPOS:..11 ESQUEMAS CONGNITIVOS TIPICOS DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD POR EVITACION (A. FREEMAN, 1988)16 MECANISMOS DE DEFENSA UTILIZADOS POR EL TPE..16 DIAGNSTICO DIFERENCIAL..17 TRATAMIENTO:17 CASO CLNICO:.19 CONCLUSIN.20 BIBLIOGRAFIA:..21 ANEXO:...22

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DEDICATORIA: El presente trabajo esta dedicado a nuestros padres que da a da nos brindan su apoyo de manera incondicional.

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TRASTORNO DE PERSONALIDAD EVITATIVO O POR EVITACION. DEFINICION: Se caracteriza por una conducta hipersensible, hipervigilante, inquieta, temerosa, evitadora, vaciladora, impaciente e hiperactiva, dificultad para experimentar experiencias gratificantes, excesivas fantasas gratificantes, autopercepcin de ineptitud. Es un trastorno de la personalidad, reconocido en el Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (DSM), cuya principal caracterstica es un patrn generalizado de inhibicin social; sentimientos de inadecuacin; hipersensibilidad a la evaluacin negativa, rechazo o desaprobacin; y evitacin de la interaccin social, que comienzan en la adolescencia o al comienzo de la edad adulta y que se da en diversos contextos. El TPE est englobado en el DSM-IV en el grupo C de los trastornos de personalidad (sujetos ansiosos o temerosos), junto al trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad, y el trastorno de la personalidad por dependencia. Las personas con trastorno de personalidad por evitacin menudo se consideran socialmente ineptos, con escaso atractivo personal y evitan la interaccin social por temor a ser ridiculizados, humillados o rechazados, o simplemente desagradar. Los sujetos con este trastorno tienen la creencia de que el resto de las personas lo estn juzgando o criticando constantemente, por su aspecto, sus acciones, etc. Esto hace que estos sujetos "eviten" cualquier situacin en las que puedan ser criticados, volvindose solitarios y reacios a relacionarse con otras personas. Realmente, desearan poder tener estas relaciones, pero su complejo de inferioridad, que proyectan en los dems, se lo impide. Adems suelen mostrarse desconfiados, pero esta desconfianza se debe ms al miedo a encontrarse en un compromiso o a ser considerado inferior a los dems, que al miedo a que las dems personas les hagan dao. Cuando conocen a una persona, evalan todos sus gestos y movimientos, interpretndolos casi siempre de forma negativa con recelo; este comportamiento suspicaz y tenso puede provocar las burlas y risas de los dems, lo que les confirma la idea que tienen sobre s mismos. Los comportamientos de evitacin afectan negativamente en la actividad laboral, porque estas personas suelen eludir los tipos de situaciones que pueden ser necesarias para alcanzar las demandas bsicas de trabajo o para ascender. Los nios que han sufrido maltrato emocional y rechazo de sus compaeros de grupo (por ejemplo, en el bullying) tienen un mayor riesgo de desarrollar el trastorno.

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TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD MAS ALLA DEL DSM IV (FORMULACIONES MODERNAS). (Millon 1969). La diversidad de sndromes identificados en el pasado que comparten elementos clnicos importantes como el trastorno de la personalidad por evitacin seria una evidencia de su validez como intimidad clnica a pesar de los reciente de su resignacin formal y oficial. Solo el tiempo dir si esta mejor concebida y trminos puramente descriptivos o a travs de nociones como el temperamento, los conflictos del desarrollo o la ansiedad objetual temprana. Tal como est concebida en el SDM-IV, la personalidad evitadora tuvo sus orgenes en la teora del aprendizaje biosocial y fue descrita como el patrn de personalidad que representaba un estilo de afrontamiento de aislamiento activo. En Modern Psycopathology (Millon, 1969) se propusieron cuatro criterios para caracterizar los rasgos centrales de este tipo de personalidad que se enumera en el siguiente prrafo: Las caractersticas dominantes de la personalidad patolgica que hemos denominado patrn evitador pueden resumirse en estos cuatro rasgos: Disarmona efectiva (emociones confusas y conflictivas). Interferencia cognitiva (intrusin persistente de pensamiento distractores y disruptivos). Autoimagen alienada (sentimiento de aislamiento social auto rechazo). Desconfianza interpersonal (anticipacin y temor a la humillacin y la traicin).

De acuerdo con la formulacin anterior Millon present en 1975 las caractersticas clnicas y los criterios diagnsticos siguientes al subconsciente del trabajo del DSM-III para la personalidad como parte inicial del trabajo sobre el sndrome de evitacin: Este patrn se tipifica mediante la desconfianza temerosa ante los dems existe una depreciacin de la autoestima, una incomodidad social notable, un distanciamiento general de la intimidad interpersonal. Los deseos de afecto pueden ser fuertes, pero se niegan o se limitan como mecanismo auto protector. Las ansiedades recurrentes y una disarmona afectiva persistente caracterizan la vida emocional de estas personas. Los pensamientos son confusos y distractores, y se observa un estado de hipervigilancia hacia el posible desprecio social que se manifiesta por la tendencia a distorsionar los acontecimientos anticipando el rechazo desde la adolescencia principio de la edad adulta ha estado presente al menos tres de los siguientes elementos a un grupo superior al que se observa en la mayora de las personas, y que no se han limitado a periodos concretos ni han estado ligados necesariamente a acontecimientos estresantes.

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Trastorno de Personalidad EVITATIVO 1. Disforia afectiva (ejemplo:Notar una sensacin constante y confusa de tensin, tristeza e ira; mostrar vacilacin entre el deseo de recibir afecto, el temor de la insensibilidad hacia los sentimientos). 2. Interferencia cognitiva (ejemplo: Relacionadas con su distrado e importunado por pensamientos internos; la ideacin irrelevante, distorsiona la comunicacin social efectiva). 3. Autoimagen alienada (ejemplo: Describe la vida como rechazo y aislamiento social; se devala a s misma y experimenta peridicamente sentimientos de vaco y despersonalizacin). 4. Comportamiento interpersonal reversivo (ejemplo: Habla de una desconfianza y una ansiedad social completamente globalizadas; busca de forma protectora la soledad para evitar el rechazo social que ha anticipado). 5. Hipersensibilidad perceptual (ejemplo: Vigila constantemente para detectar las amenazas potenciales a s mismo, manifiesta comportamientos inofensivos interpretndolos como signos de ridculo y humillacin). SIGNOS Y SNTOMAS Las personas con trastorno de personalidad por evitacin estn tan preocupadas por sus supuestas limitaciones y carencias personales, que slo intentan relacionarse con los dems si tienen garantas de no ser rechazados. La prdida, el menosprecio o el rechazo son tan dolorosos, que prefieren estar solos antes que arriesgarse a tratar de conectar con los dems. El TPE se reconoce por los siguientes estilos comportamentales e interpersonales, de pensamiento o estilo cognitivo, afectivo emocional: Estilo interpersonal: Hipersensibilidad al rechazo, crtica, desaprobacin. An cuando desean fuertemente acercarse a otros, guardan distancias y se aseguran de contar con aprobacin incondicional antes de abrirse. Tienden a testear a los dems para darse cuenta en quin pueden confiar.Extrema timidez o ansiedad en situaciones sociales, a pesar del fuerte deseo de intimar. 2. Estilo comportamental: Tendencia al distanciamiento social, vergonzoso, tmidos desconfiados y distantes. Comportamiento y discurso controlado. Se muestran solitarios, aprensivos y embarazosos. 3. Estilo cognitivo: Perceptualmente vigilante, permanentemente escaneando el medioambiente buscando datos que puedan ser potenciales amenazas o aceptaciones. 4. Estilo afectivo emocional: Marcado por la vergenza y la aprensin. Dado que la aceptacin incondicional es relativamente rara, experimentan rutinariamente tristeza, soledad, angustia y alta tensin. Cuando estn ms angustiados describen sentimientos de vaco, desamparo, desolacin y despersonalizacin.
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Pueden aparecer ideaciones suicidas. Aislamiento social auto impuesto. Graves dificultades para establecer relaciones interpersonales. Evitan el contacto fsico, ya que lo asocian con estmulos desagradables o dolorosos.
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Trastorno de Personalidad EVITATIVO Sentimientos de inadecuacin o ineptitud. Sentimientos de auto desprecio e inferioridad. Muy baja autoestima debida a la devaluacin de sus resultados y el nfasis desmedido en sus defectos. Desconfianza, temerosidad o suspicacia respecto a los dems. Labilidad emocional. Distanciamiento emocional cuando intiman. Muy auto consciente de s mismo. Auto crtico con sus problemas para relacionarse. Dficit en habilidades sociales. Problemas psicosociales derivados (dificultad en el funcionamiento social, acadmico o laboral). Incapacidad o dificultad para tener relaciones ntimas, romnticas o sexuales. Percepciones subjetivas de soledad, aunque otros pueden encontrar la relacin con ellos significativa. Quedan relativamente aislados socialmente y suelen carecer de una red de apoyo en las situaciones de crisis. En algunos casos suelen fantasear idealizando las relaciones con los dems.

ESQUEMAS COGNITIVOS, EMOCIONALES Y CONDUCTUALES. Beck, propone que los afectados por TPE suelen haber tenido en el pasado alguna persona significativa que les criticaba y rechazaba. A partir de ello desarrollan sus esquemas ms tpicos que podemos agrupar en creencias acerca de s mismos (ejemplo: soy inadecuado) y creencias acerca de los dems (ejemplo: la gente me rechazar). Los esquemas de Beck equivalen al trmino actitudes, es decir, creencias cargadas de emociones que nos predisponen a actuar en forma congruente con ellas. DE ESOS ESQUEMAS SE DERIVAN LASACTITUDES DE: Miedo al rechazo: Muestran hipersensibilidad a la potencial repulsa, humillacin o vergenza. La misma preocupacin de no ser denigrados les hace muy parcos en palabras. Les supone un gran esfuerzo preguntar o hacer alguna peticin, especialmente ante desconocidos. Adems, el lenguaje suele ser tenso, lleno de vacilaciones y sin que su contenido sea el ms apropiado para manifestar el propsito. Creen que todos reaccionaran de la misma manera negativa que la figura que los rechazaba. Continuamente temen que descubran que son defectuosos y que los rechacen por ello. Temen no poder soportar la disforia que les producir ese rechazo y por eso evitan las relaciones y las situaciones sociales. Autocrtica: Tienen pensamientos automticos autodenigrantes, cada vez que se encuentran en situaciones sociales o cuando piensan en futuros encuentros. Estos pensamientos automticos, surgen de sus esquemas y no suelen someterlos a evaluacin, porque los encuentran verdicos. Hacen
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Trastorno de Personalidad EVITATIVO tambin predicciones negativas como: no les gustar, me criticarn, etc., que tambin aceptan sin cuestionrselas ni ponerlas a prueba. Supuestos subyacentes sobre las relaciones: Piensan que no pueden gustar a nadie, pero que si ocultan su verdadera personalidad engaarn a los dems, al menos en parte o por un tiempo. Procuran que nadie se les acerque lo suficiente como para darse cuenta de que son diferentes, inadecuados, incompetentes, torpes, etc. Cundo establecen una relacin con alguien, evitan cualquier confrontacin y no son asertivos. Piensan que si desagradan en algo al otro, este pondr fin a la relacin. Hipervigilancia y evaluacin incorrecta de las reacciones de los dems: Interpretan reacciones neutras o positivas como negativas (por ej., si alguien los elogia, creen que ha sido para ridiculizarles o por lstima). Se muestran muy alertas; buscan y creen ver reacciones de rechazo, repulsa o mofa en cualquier persona que realice algn comentario o gesto (chofer del autobs, dependienta del supermercado, etc.). Creen que si alguien me juzga negativamente, la crtica tiene que ser justa. Temen cualquier situacin en que puedan ser evaluados, porque cualquier reaccin negativa, o incluso neutra, la toman como confirmacin de su propia creencia de que son defectuosos y de que no gustan a nadie. Carecen de criterios personales para juzgarse en forma positiva. Se basan exclusivamente en cmo creen que les perciben los dems. Este continuo velar en busca de indicios dainos hace que repare en ciertas manifestaciones ajenas que una persona, sin este rasgo tan exagerado, no las tendra en cuenta. Esta vigilancia en cierto modo les protege de aquellas personas de las que han recibido, o creen que pueden recibir, trato desdeoso o bromista pero al mismo tiempo supone para estos sujetos timoratos un esfuerzo de atencin que les distrae de otras ocupaciones. Exclusin de los datos positivos: Aunque se le presenten pruebas de que es aceptado o de que gusta, cree que el otro est equivocado o que le est engaando. Evitacin cognitiva, conductual y emocional: La mayora, adems de la evitacin social, presenta tambin evitacin de cualquier pensamiento, emocin o actividad, que le produzca incomodidad. Lo hacen de forma automtica (no voluntaria ni consciente). Esa evitacin, a veces se produce en forma sutil, por ej., distrayndose. La evitacin queda reforzada y se convierte en un hbito, porque reduce el malestar a corto plazo. Generalmente, no tienen conciencia de que evitan la ansiedad y ms bien interpretan negativamente sus pautas de evitacin creyendo que soy un perezoso, soy un inepto, etc. Ansiedad por la ansiedad: Se siente culpable por estar ansioso ya que cree que no debera estarlo. Teme que si se permite sentirse ansioso, su ansiedad ir a ms hasta perder el control, y que nunca se recuperar (piensan algo as como: no debera estar ansioso, y como lo estoy, es terrible, no puedo soportarlo y soy un inepto por ello).
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Excusas y racionalizaciones: Su situacin es egodistnica y, generalmente, saben qu tienen qu hacer para mejorar sus vidas. Pero el coste inmediato, en emociones negativas, les parece demasiado alto. Por tanto, se buscan numerosas excusas, como: no me va a gustar, lo har ms adelante, esta gente es demasiado superficial, etc. En el fondo, no se cree capaz de alcanzar sus metas. La fantasa de la realizacin de deseos: Fantasean sobre su futuro. Piensan en que algn da caer del cielo la relacin perfecta o el empleo inmejorable, sin que ellos realicen el ms mnimo esfuerzo. Tendencia contina a la procrastinacin o hbito de postergar. Deseo de aceptacin: En contraposicin a su hipersensibilidad al rechazo, desean intensamente ser aceptados y tener relaciones interpersonales. De ah el conflicto que suele existir entre estos dos rasgos: sentir pavor ante la eventualidad de un menosprecio y al mismo tiempo, ansiar aprobacin y estima. Este dilema es nocivo para la armona y el desarrollo de la personalidad, ya que la extrema sensibilidad a la relacin interpersonal lleva a la persona al aislamiento social y a sentir continuamente la falta de amistades ntimas que satisfagan sus necesidades de afecto y comunicacin personal. PERSONALIDAD CON TENDENCIA A LA EVITACIN FRENTE A TRASTORNO DE PERSONALIDAD POR EVITACIN Se debe destacar que tienen tendencia a la evitacin muchas ms personas de las que tienen un trastorno de personalidad por evitacin. La diferencia radica en el grado de gravedad en que est afectado el funcionamiento de un individuo en su vida diaria. La evitacin se puede considerar un continuum que va de lo sano a lo patolgico. La personalidad con tendencia a la evitacin est en el extremo sano, en tanto que el trastorno de personalidad por evitacin est en el extremo patolgico. Caractersticas de la personalidad con tendencia a la evitacin. 1. 2. 3. 4. Se sienten cmodos con el hbito y la rutina. Prefieren lo conocido a lo desconocido. Relacin estrecha con la familia y/o unos pocos amigos ntimos; tienden a ser caseros. Sensibles y preocupados por lo que los dems piensan de ellos. Tienden a ser autoconscientes y temerosos. 5. Muy discretos y precavidos en el trato con los dems. 6. Tienden a mantenerse reservados, con una actitud de autocontencin ante los dems. 7. Tienden a ser curiosos y dedican mucho tiempo a los hobbies y aficiones.

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Trastorno de Personalidad EVITATIVO Caractersticas del trastorno de personalidad por evitacin. 1. Exageran las dificultades potenciales, los peligros fsicos o riesgos involucrados en hacer algo trivial pero ajeno a sus rutinas habituales. 2. O no tienen amigos ntimos o slo tienen algunos, aparte de los familiares de primer grado; evitan las actividades que implican un contacto interpersonal significativo. 3. Incapaces de involucrarse en relaciones personales a menos que estn seguros de que sern aceptados; muy reactivos a la crtica o la desaprobacin. 4. Miedo a quedar en evidencia por sonrojarse, gritar o mostrar signos de ansiedad ante otras personas. 5. Retrado en situaciones sociales por miedo a decir algo inadecuado o estpido, o por ser incapaz de contestar a una pregunta. 6. Poco constantes; les resulta difcil centrarse en tareas laborales o aficiones. CAUSAS La causa del trastorno de personalidad por evitacin no est definida claramente; pueden influir en ella una combinacin de factores sociales, genticos y biolgicos. El trastorno puede estar relacionado con factores temperamentales heredados. Ms especficamente, varios trastornos de ansiedad en la infancia y la adolescencia se han asociado con un temperamento caracterizado por la inhibicin (timidez, miedo, desconfianza, apocamiento). DIAGNSTICO. CRITERIOS DIAGNSTICOS SEGN EL DSM-IV 1. Evita trabajos o actividades que impliquen contacto interpersonal debido al miedo a las crticas. 2. Es reacio a implicarse si no est seguro de que va a agradar. 3. Demuestra represin en la intimidad por miedo a ser avergonzado o ridiculizado. 4. Est preocupado por la posibilidad de ser criticado o rechazado socialmente. 5. Est inhibido en las situaciones interpersonales novedosas debido a sentimientos de inferioridad. 6. Se ve a s mismo socialmente inepto, personalmente poco interesante o inferior. 7. Es extremamente reacio a correr riesgos personales o a implicarse a nuevas actividades debido a que pueden ser comprometedoras. Es reacio a correr riesgos o a implicarse en nuevas actividades debido a que pueden ser comprometedoras. CRITERIOS DIAGNSTICOS SEGN EL CIE-10 Trastorno ansioso (con conducta de evitacin) de la personalidad Se trata de un trastorno de la personalidad caracterizado por:
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Sentimientos constantes y profundos de tensin emocional y temor. Preocupacin por ser un fracasado, sin atractivo personal o por ser inferior a los dems. Preocupacin excesiva por ser criticado o rechazado en sociedad. Resistencia a entablar relaciones personales si no es con la seguridad de ser aceptado. Restriccin del estilo de vida debido a la necesidad de tener una seguridad fsica. Evitacin de actividades sociales o laborales que impliquen contactos personales ntimos, por el miedo a la crtica, reprobacin o rechazo.

SUBTIPOS. Milln menciona que las caractersticas evitadoras suelen adquirir rasgos subsidiarios a medida que los pacientes comienzan aislarse socialmente y a experimentar respuestas criticas y de rechazo por parte de los otros. La investigacin que utiliza este autor muestra que los perfiles que incluyen el patrn evitador son compartidos con mucha frecuencia por personalidades esquizoide, dependiente, depresivas, negativistas, esquizotpicas y paranoides. Cuando empiezan a mostrar algunas de estas caractersticas de personalidad asociadas, los estados de nimos y los comportamientos que manifiestan estos pacientes provocaran reacciones que adquieren un sentido diferente de los rasgos originales que caracterizan al evitador. Las caractersticas que se desarrollan insidiosamente se combinan con el patrn evitador y se expresan en una variedad de subtipos que expondremos a continuacin: EL EVITADOR CON CONFLICTOS. Con mucha ms intensidad de la que se aprecia en los evitadores ordinarios, el comportamiento de estas personalidades es la lucha que mantienen entre el deseo de distanciarse de los dems y el temor a ser independientes. Los evitadores con conflictos desearan acercarse a la gente y demostrar afecto, pero anticipan un dolor intenso y una gran desilusin. Un elemento que implica las relaciones interpersonales ntimas es una autoestima muy baja. Por tanto, cualquier esfuerzo por avanzar hacia la independencia se ve limitado por el temor a fracasar y de que esto les resulte humillante. Aunque no les queda ms remedio que depender de personas e instituciones, este comportamiento les provoca un resentimiento profundo. Los dems o bien dan la espalda a estos evitadores o bien desaprueban sus esfuerzos por conseguir autonoma. Estas personas suelen ser peculiares y negativitas y en ocasiones atacarn a los dems debido a que no reconocen su necesidad de afecto y cario. La seguridad que buscan se ve muy afectada por estas circunstancias. Para ligar estos sentimientos tan conflictivos y la ira, y protegerse de la humillacin y la perdida, se aslan y empiezan a estar cada vez ms tensos, experimentando un humor disfrico persistente que acaba invadiendo todas las reas de su vida. Como se hace evidente de lo expuesto, es de esperar que la angustia no resuelta de estos individuos se traduzca la aparicin de abundantes caractersticas evitadores que estn tambin presentes en las personalidades negativitas. El descontento, las reacciones explosivas y la disforia de este tipo partculas de pacientes evitadores provocan con frecuencia en los dems reacciones que los humillan, y esto solo sirve para reforzar el repliegue auto protector. Cada entrada posible de gratificacin queda bloqueada por el conflicto. Estas personas son incapaces de actuar solas debido a las
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Trastorno de Personalidad EVITATIVO abundantes dudas que tienen sobre s mismas. Por otro lado, no pueden depender de los dems porque su desconfianza social es profunda. Dispuestos a anticipar decepciones, suelen precipitar la desilusin a base de comportamientos negativos y obstruccionistas. Refieren sentimientos de incomprensin, desprecio y rechazo por parte de los dems; manifiestan un sentimiento de inutilidad sobre su propia vida; su autoimagen est muy deteriorada, y con frecuencia se refieren a s mismos con desprecio. El tono depresivo y la precaucin ansiosa estn omnipresentes y se hacen patentes en las manifestaciones conflictivas y errticas de la disforia. Incapaces de reunir los medios necesarios para superar estos dficit y de conseguir el apoyo deseado de los dems, los evitadores con conflictos permanecen siempre envueltos en s mismos y en sus problemas, dispuestos a replegarse aun mas, expresando sentimientos de minusvalas e inutilidad. A la espera de ser maltratados o rechazados, han aprendido a estar expectantes y en guardia contra el ridculo y el desprecio que anticipan de los otros. Ir hacia el interior no les ofrece alivio alguno, porque no son capaces de encontrar en s mismos ninguno de los atributos que admiran en otras personas. Este estado de vigilancia interfiere en sus pensamientos y en las manifestaciones comportamentales, complicando sus procesos cognitivos y disminuyendo su capacidad para afrontar de forma eficaz los problemas de la vida cotidiana. Durante los periodos en que l estrs es mnimo pueden llegar los resentimientos pasados e intentan construir una imagen de satisfaccin y bienestar general. Sin embargo estos esfuerzos se vienen abajo rpidamente ante la menor presin. Como anticipan el rechazo y el desprecio con frecuencia se revuelven mediante una hostilidad impulsiva: Lo que se observa es una variacin cclica de las limitaciones que va seguida de actuaciones cargadas de ira, seguidas a su vez de resentimiento y remordimiento. Estas emociones errticas no solo son intrnsecamente problemticas, sino que bloquean su capacidad para afrontar los pequeos inconvenientes de la vida diaria. Incapaces de orientar las emociones los pensamientos de un mundo lgico, se pierden a veces en irrelevancias personales y en ausencias de tipo autista. Esta dificultad para ordenar las ideas y los sentimientos de una manera consistente y relevante solo asla aun ms a estos evitadores del resto de personas. EL EVITADOR HIPERSENSIBLE. En lo que denominamos evitador hipersensible podemos observar muchas de las caractersticas tpicas de las personas evitadoras, pero en una forma acentuada. El comportamiento de estos pacientes se caracteriza por la irritabilidad y dificultad de trato, un estado de hipervigilancia hacia los signos de rechazo y abuso; y una fatiga que deriva en malhumor y en actitudes de extrema desconfianza hacia los dems. De este modo, los individuos hipersensibles presentan una fusin de las caractersticas evitadoras bsicas y de los elementos centrales de la personalidad paranoide. Adems de su aprensin hacia todo, experimentan estados de nimos intensos y variables que se manifiestan mediante periodos prolongados de autodesprecio y tensin nerviosa. La
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Trastorno de Personalidad EVITATIVO expectativa de que la gente les rechace y deprecie puede precipitar en unos momentos una profunda tristeza y en otros un negativismo irracional. A veces a pesar del anhelo de relacionarse y de ser aceptados, los evitadores hipersensibles limitan al mximo sus necesidades, aislndose en su frgil equilibrio emocional, y mantienen una distancia de seguridad en cualquier situacin que implique involucrarse emocionalmente. En una retirada defensiva pueden distanciarse mucho de las dems personas y de las necesarias fuentes de apoyo. A veces aparece una apata superficial en estos esfuerzos por sofocar o amortiguar esta sensibilidad excesiva. Sin embargo los intensos sentimientos contradictorios salen a la luz ocasionalmente en forma de expresiones emotivas. Muy resentidos y con pocos mecanismos de autoproteccin a estos evitadores les es muy fcil dirigir su ira hacia las personas que parecen ser crticas, que no les apoyan y que les desaprueban. No obstante, la poca seguridad que poseen tales individuos se ve amenazada cuando estos sentimientos y resentimientos se disparan. Personas fcilmente vulnerables, pero con deseos de protegerse de los abandonos futuros, pueden haces esfuerzos repetidos por controlar esta expresin de ira, la mayora de las veces infructuosos. Cuando no se aslan ni se mantienen en papeles sociales secundarios, son imprescindibles, irritables negativitas, involucrndose a veces en discusiones y oscilando entre los momentos en que son personas muy agradables y los que estn muy irritados y enfadados. Estas dificultades se ven complicadas con frecuencia por expresiones genuinas de culpa y remordimiento que se mezclan con sentimientos de ser incomprendidos, poco valorados y rechazados por los dems. Los evitadores hipersensibles han aprendido a estar vigilantes, en guardia contra el ridculo y en un estado de vigilancia elevada hacia los signos de censura y escarnio. Detectan los menores signos de enfado que manifiestan los dems y hacen del suceso o comentario mas insignificante una situacin en la que experimentan un ridculo y una condena completamente desmesurados. Han aprendido que las cosas buenas no duran y el afecto termina de una forma caprichosa y se sigue siempre de decepcin y rechazo. EL EVITADOR FBICO. Los sndromes fbicos se observan en muchos y diversos tipos de personalidad. Algunas de estas personalidades son activas y enrgicas, expresando sus temores de forma rpida e intensa. Las que son ms contenidas pueden manifestar inquietud motora y preocupacin por manifestarse como persona dbil e inadecuada. Las personalidades de una naturaleza ms irritable parecen estar permanentemente en el lmite, incluso cuando no estn presentes los objetos temidos; su imaginacin no les permite un momento de descanso o refugio. Otros pacientes, quiz los de una variedad mas compulsiva, intentan esconder sus ansiedades tras su reserva y timidez; pero con una observacin ms precisa pueden identificarse su tensin y su ansiedad. Entre los evitadores existen individuos que rara vez se liberan de su estado de ansiedad generalizada. Intentando limitar las muchas fuentes de angustia que les rodean, estn dispuestos a encontrar precipitantes fbicos altamente especficos que aunque pocos en nmero casi siempre sobrepasan sus defensas y ponen en peligro su control psquico.
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Trastorno de Personalidad EVITATIVO Cuando se enfrentan con el objeto fbico, estas personalidades evitadores pueden experimentar un sentimiento de importancia hacia las fuerzas que parecen surgir su interior y un sentimiento intenso y pavoroso de terror y desorganizacin. A continuacin pueden aparecer impulsos irracionales y pensamientos extravagantes. No obstante, lo ms tpico son una incapacidad para centrase y una falta de recursos para distinguir lo seguro de lo inseguro o lo relevante de lo irrelevante. Este malestar puede continuar creciendo a medida que son ms conscientes de sus tensiones crecientes y de su incapacidad para amortiguar estos sentimientos. Los evitadores fbicos suelen ser una mezcla e las personalidades dependiente y evitadora. Ambos tipos de personalidad desean intensamente las relaciones interpersonales ntimas, pero los evitadores temen o desconfan de los dems. Las personalidades dependientes no solo desean tener relaciones ntimas, sino que necesita a los otros y les aterroriza perderles. Cuando se enfrentan a la posibilidad de esta perdida, la ansiedad de las personas dependientes se intensifica, desbordndoles incluso y asemejndose al estado diario en el que viven los evitadores. Las personalidades que son una mezcla de evitadores y dependientes vacilan al exhibir estos temores, pensando que tal vez les precipiten en aquello que ms temen. En vez de sentirse atrapados entre el deseo y la prdida, estos tipos mixtos se centran en encontrar un sustito simblico, algn objeto o acontecimiento hacia el que pueden desplazar sus ansiedades. Estos objetos fbicos les permiten redirigir y descargar sus temores, sin ser conscientes de ellos y sin tener que enfrentarse directamente. Adems, manteniendo una distancia de su sustitucin fbica, pueden tolerar la prdida del smbolo que sirve como sustituto de lo que ellos desean poseer desesperadamente. Es esta fusin entre las personalidades ansiosas y dependientes los que hemos denominado evitador fbico. Como ya se ha sealado, es posible que la experiencia fbica signifique un desplazamiento psquico y una condensacin e la ansiedad interna y generalizada del sujeto evitador en un objeto simblico externo. No neutralizan ni diluyen su constante ansiedad, sino que simplemente la desvan hacia una fuente externa bien circunscrita y que puede ser evitada. De esta forma, bloquean el conocimiento consciente de la profunda y oculta razn intrapsiquica de su ansiedad. Este mecanismo funciona para la mayora de los otros tipos de personalidad, pero solo es til en parte en el caso de los evitadores fbicos. Los objetos o acontecimientos hacia los que se desplaza la respuesta fbica tienen aqu una significacin simblica clara. Mientras que la externalizacin capacita a la mayora de los pacientes para afrontar la experiencia de ansiedad, los evitadores fbicos obtienen un xito relativo, ya que el objeto simblico suele representar directamente las fuentes de ansiedad ms importantes. Por tanto, los evitadores fbicos pueden ser especialmente proclives a experimentar fobias sociales un miedo a ser expuesto y humillado en contextos sociales. Como sabemos, la principal fuente de las ansiedades del evitador deriva de su anticipacin y temor al rechazo y a las humillaciones personales. Al contrario de lo que ocurre con otras personalidades, las fobias de los evitadores tienden a ser asuntos privados. Para ellos, el sntoma no est diseado para solicitar la atencin y el
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Trastorno de Personalidad EVITATIVO apoyo social, pues muchas de estar personalidades estn convencidas de que tales atenciones solo les comportarn mas ridculo y abusos. Aterrorizados ante las futuras humillaciones sociales, buscan con frecuencia objetos externos y tangenciales que permitan que sus fobias sigan siendo algo oculto y personal. Sin embargo, entre estos evitadores debe existir algo positivo en temer algo explicito y bien definido. Aunque la mayora desearan mantener su fobia en el plano de los secreto por el temor a ser humillados, es posible que intenten utilizar su malestar para ganar cierto grado de proteccin y seguridad de quienes son potencialmente un apoyo. De esta forma, estos evitadores pueden distanciarse con xito de las situaciones que les producen ansiedad, al mismo tiempo que obtienen cierto apoyo por parte de los dems. Para otros evitadores fbicos, el proceso de hallar un objeto fbico representar un grito de compasin, un deseo de situar temores que ellos mismos se han creado y de hacer un uso instrumental de ellos para alejar las amenazas de rechazo y abandono de cualquier otra persona que no les aporte. Aunque el carcter fbico se contempla en la literatura analtica como si significase un temor los objetos deseado, esta aproximacin intrapsiquica posiblemente es ms aplicable a otras personalidades distintas de la evitadora. EL EVITADOR INTERIORIZADO. Como ocurre con las personalidades de este tipo; los evitadores interiorizados se encierran ms y ms en s mismos como medio de evitar el malestar que les produce el relacionarse con los dems. Al hacer esto, se descubren a s mismo cada vez ms conscientes de los contenidos psquicos de su mundo interior. A pesar de que han utilizado la fantasa en las etapas iniciales para hacer su vida ms soportable, llega un momento en que estas fantasas pierden efecto. Empiezan a darse cuenta de que encerrarse en s mismos solo les lleva a centra sus pensamientos en la miseria de sus vidas y en el dolor y la angustia de experiencias pasadas. Aunque puedan ir superando las dificultades de los contactos sociales y la humillacin personal, no consiguen evitar su tormento interno. Por supuesto, hay momentos en los que las fantasas les proporcionan imgenes agradables, pero estas van perdiendo fuerza con el tiempo. Cada vez ms confundidos sobre donde centrar su atencin, los evitadores interiorizados se sienten como extranjeros melanclicos, que no solo carecen de relaciones interpersonales ntimas y clidas, sino que poseen una autoestima bajsima. Lo que nosotros observamos en este personalidad evitadora y depresiva, una amalgama de aversin social y autodesprecio. Aunque estos evitadores crean una barrera que les protege de su mundo real, el mundo interior en el que sean encerrados resulta ser igual de complicado. Completamente interiorizados, no pueden escapar de los que son antes de nada. Sujetos a las propias fantasas de las que no pueden huir, su angustia se va incrementando. Cada vez se toleran menos a s mismos y buscan con ms urgencia la liberacin de su propia autoconciencia. En la bsqueda de la seguridad, estos evitadores no solo se distancian del mundo exterior, sino que bloquean sus propios pensamientos y sentimientos. En estos momentos se han autoabandonado y cada vez se ocupan menos de su bienestar fsico y psquico, quiz volvindose ms incompetentes, y no siendo capaces de cumplir con los mnimos auto
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Trastorno de Personalidad EVITATIVO cuidados. Algunos de estos evitadores acaban tan desesperados, que intentan suicidarse para terminar con su sufrimiento. Otros evolucionan hacia un estado regresivo de embotamiento emocional con el que se desconectan completamente de s mismos. Esta desconexin y esta autodesercin llegan a convertirse en un estilo de vida habitual, una forma de mantenerse desconectado de las realidades externa e interna. Este huir de s mismos puede producir una escisin de la conciencia, una ruptura en partes de lo que una vez estuvo interconectado y un conjunto aleatorio de piezas sueltas. Es en este punto de autofragmentacin y desorganizacin cognitiva donde podemos ver emerger con ms claridad de estilo evitador y la estructura esquizotpica. A medida que avanzan estas regresiones y fragmentaciones, estos evitadores empiezas a ser espectadores externos. Observando sin inmutarse el drama de su transformacin. Estn parcialmente conectados a s mismos y a los dems a travs de una posicin de observadores no participativos. ESQUEMAS CONGNITIVOS TIPICOS DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD POR EVITACION (A. Freeman, 1988) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Tengo que tener afecto Debo parecer tonto cuando la gente me mira El mundo es un lugar peligroso Yo tengo que tener apoyo de otros para estar seguro Aislarse es mejor que exponerse al dao que pueda hacer de otros Toda crtica es mala y condenable Tengo que tener garantas absolutas de que voy a ser aceptado por la gente MECANISMOS DE DEFENSA UTILIZADOS POR EL TPE. FANTASIA. El principal si no el nico, recurso del evitador es romper, destruir o reprimir los pensamientos y las emociones dolorosas. Estas personalidades luchan por impedir las propias preocupaciones y buscan introducir irrelevancias para bloquear y hacer que sus pensamientos y su comunicacin normal tomen un significado diferente. En efecto, intentan interferir activamente sus propias cogniciones. De forma parecida, las ansiedades, los deseos y los impulsos que surgen del interior deben ser negados, transformados y distorsionados. Por tanto, tambin buscan desordenar sus emociones haciendo que su vida afectiva sea aun mas discordante y disarmnica. Para los evitadores es mejor experimentar una disarmona que la angustia que comparte se ellos mismos. A pesar de sus esfuerzos por controlar su propio interior, los pensamientos amenazantes y dolorosos aparecern peridicamente, alterando procesos cognitivos ms estables y obstaculizando toda la ecuanimidad emocional que son capaces de conseguir. Al margen de destruir sus cogniciones internas los evitadores dependen excesivamente de la fantasa y la imaginacin para conseguir cierto nivel de gratificacin para sus necesidades, construir la poca confianza en su propia vala y trabajar con los pocos mtodos de que dispone para resolver conflictos. Los evitadores experimentan sus sentimientos profundamente y con frecuencia deben utilizar sus fantasas para enfrentarse a la frustracin de sus necesidades y descargar su resentimiento y su ira. Pero las fantasas tambin comportan un problema a largo
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Trastorno de Personalidad EVITATIVO plazo ya que agudizan el contraste entre los deseos y la realidad objetiva. La represin de todos los sentimientos suelen ser el nico recurso y eso hace que la primera impresin que producen estas personas sea la falta de emotividad e indiferencia, una apariencia que esconde la realidad. DIAGNSTICO DIFERENCIAL. El evasivo se diferencia del esquizoide en que, en contraste con ste, es excesivamente sensible y su despego social es activo ms que pasivo. El evasivo se diferencia del dependiente, en que su grado de desconfianza en otros es mucho ms limitado. El evasivo se diferencia del bordeline, en que muestra mayor estabilidad afectiva y menos impulsividad. El evasivo se diferencia del esquizotpico, en que el patrn de su vida interpersonal carece del aplanamiento afectivo. Vidal, Guillermo y Alarcn, Renato (2000). TRATAMIENTO. Se puede emplear distintas modalidades psicoteraputicas, tales como entrenamiento en habilidades sociales, terapia cognitiva, exposicin gradual para aumentar gradualmente el contacto social, terapia de grupo para la prctica de habilidades sociales, y, a veces, terapia farmacolgica, sobre todo aquellos psicofrmacos que tambin son eficaces para la fobia social. Ha habido estudios aislados sin grupos de control que sugieren que puede ser "posiblemente eficaz" terapias tales como la cognitivo-conductual junto con desensibilizacin sistemtica, ensayo conductual reforzado diferencialmente y modificacin de la autoimagen; terapia racional-emotiva y terapia psicodinmica breve de apoyo y expresiva. Una cuestin clave en el abordaje de estos pacientes es lograr establecer confianza hacia el terapeuta (rapport), ya que las personas con trastorno de personalidad por evitacin pueden evitar las sesiones de tratamiento por desconfianza o miedo al rechazo. El objetivo principal es el entrenamiento en habilidades sociales, para empezar as a desafiar sus creencias disfuncionales sobre s mismos y los dems. No est demostrado que el entrenamiento en habilidades sociales y la exposicin gradual modifiquen las conductas definitorias del trastorno, pero s mejoran el funcionamiento social. Algunos estudios ponen en duda las modificaciones obtenidas en las conductas sintomticas propias del trastorno y su mantenimiento a largo plazo. Sus frreos esquemas afectivos, mentales y conductuales suponen que los patrones de evitacin por lo general no cambien dramticamente.

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OBJETIVOS ESTRATEGICOS.

Contrarrestar las perpetuaciones:

Equilibrar las polaridades: Disminuir la anticipacin del dolor, incrementar el placer / potenciacin.

Invertir el aislamiento social, disminuir la suspicacia / comportamiento temeroso, moderar la hipersensibilidad perceptiva, desarmar la interferencia cognitiva intencionada.

MODALIDADES TACTICAS:

Ajustar la autoimagen alienada, corregir el comportamiento interpersonal aversivo, sustituir los objetos vejatorios.

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CASO CLNICO. Donald F. 18 aos de edad estudiante de COU. El padre de Donald era un medico agresivo y con una posicin econmica elevada, ya que dentro de su especialidad haba sido el creador de un procedimiento quirrgico muy importante; su madre era una mujer bastante tmida y retrada que haba sido profesora de instituto antes de su matrimonio. Donald tenia dos hermanos, uno mayor y otro menor que l. Desde el principio, Donald mostro ser un bebe poco corriente lloraba incesantemente y era difcil alimentarle e imposible someterle a ninguna rutina, presento clicos hasta pasados los seis meses, continuaba siendo un nio difcil de tratar, a los ocho meses lloraba y gritaba ante cualquier otra persona que no fuese su madre y eso persisti hasta el segundo ao. Su padre se exasperaba con facilidad con Donald, especialmente cuando el nio aun no se mantena de pie ni andaba bien a los diez meses, Donald no anduvo hasta los veinte meses y su desarrollo tambin fue poco habitual en otras reas como en el lenguaje y la motricidad. Aunque su madre intentaba compensarle por el rechazo obvio de su padre, sus esfuerzos y su tolerancia disminuyeron de forma brusca con el nacimiento del tercer hijo. En sus primeros aos, a Donald se le comparaba constantemente con su hermano mayor, un chico fuerte, asertivo y de trato muy agradable, que maduro rpidamente en todas las esferas del funcionamiento motor y cognoscitivo. La llegada del tercer hijo, un nio que mostraba signos de un progreso similar al del primero, categorizo a Donald como l lento y difcil de tratar. El rendimiento escolar de Donald estaba por encima de la media pero lejos de las expectativas de su padre y los logros de su hermano. Aunque las burlas de su padre tenan un tono humorstico, conseguan humillar y despreciar a Donald. El muchacho se convirti en un adolescente temeroso y socialmente retrado que permaneca recluso en casa.

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CONCLUSION.

Expectativas de rechazo en las relaciones interpersonales. Cree que los dems le menosprecian, no desean su compaa, le desprecian y seguro que terminan por rechazarle. Piensa: No les gusto, a la gente no le importo, la gente me rechazar . Tienen pocos amigos de confianza, en ocasiones solo el cnyuge. Aunque expresan deseos de afecto, aceptacin y amistad. Continuamente piensan lo que pensarn de ellos, siempre se plantea si habr gustado o si alguien habr sacado conclusiones inapropiadas sobre sus acciones. Siente frecuentemente soledad y tristeza dado el miedo que tiene al rechazo o a la profundizacin de amistades. Se resiste a cambios que le puedan dejar expuesto ante la opinin de los dems, as pueden rechazar un ascenso en su trabajo, como tambin acudir a fiestas o cualquier gratificacin de la vida que les ponga en contacto con los dems y poder ser evaluado.

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BIBLIOGRAFA

Milln, Theodore & Davis, Roger D. Trastornos de la personalidad. Ms all del DSMIV. Primera edicin 1998. Reimpresiones 1999 (2), 2000, 2003, 2004. Barcelona: Editorial Masson. ISBN 978-84-458-0518-3. Beck, Freeman&cols, A. T., A. (1995) (en castellano). Terapia cognitiva de los trastornos de personalidad. Paids. Vidal, Guillermo y Alarcn, Renato (2000) Psiquiatra Ed. Panamericana Buenos Aires Argentina

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ANEXO

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