Anda di halaman 1dari 23

BAB I PENDAHULUAN

Lupus eritematosus sistemik (SLE) merupakan penyakit radang multisistem yang sebabnya belum diketahui, dengan perjalanan penyakit yang mungkin akut dan fulminan atau kronik remisi dan eksaserbasi1. SLE merupakan prototipe dari penyakit autoimun sistemik dimana autoantibodi dibentuk melawan sel tubuhnya sendiri.2 Karakteristik primer peyakit ini berupa kelemahan, nyeri sendi, dan traum berulang pada pembuluh darah. SLE melibatkan hampir semua organ, namun paling sering mengenai kulit, sendi, darah, membran serosa, jantung dan ginjal.2,3 Kehamilan pada ibu dengan penyakit Sistemik Lupus Erithematosus (SLE) sangat berhubungan dengan tingkat kesakitan dan kematian ibu serta janin. Resiko kematian ibu hamil yang menderita SLE memiliki dampak 20 kali lebih tinggi karena komplikasi yang disebabkan oleh preeklamsi, trombosis, infeksi dan kelainan darah.

1|SLE Pada Kehamilan

BAB II PEMBAHASAN

A. Pengertian SLE Sistemik Lupus Erithematosus (SLE) merupakan salah satu penyakit reaksi autoimun. Penyakit autoimun ini bersifat kronis dan multi sistem yang disebabkan oleh pengendapan kompleks imun dengan manifestasi klinik yang beragam pada beberapa organ tubuh. Antibodi yang seharusnya melindungi tubuh terhadap berbagai antigen asing yang mengakibatkan gangguan pada tubuh malah merusak organ tubuh itu sendiri. Beberapa organ tubuh yang terkena diantaranya kulit, sistem syaraf, darah, muskuloskeletal, ginjal, jantung, paru dan bahkan bisa menyebabkan terjadinya kelumpuhan.4

B. Epidemiologi Diperkiranan penderita SLE mencapai 5 juta orang diseluruh dunia. Prevalensi SLE di India sangat kecil ditemukan 3 kasus per 100.000 populasi yang dilaporkan. Kejadian SLE di UK dilaporkan 49,6 kasus per 100.000 populasi. Data tahun 2005 di Indonesia angka kejadian penderita SLE di RSU Dr. Soetomo Surabaya selama tahun 2005 sebanyak 81 orang dan prevalensi penyakit ini menempati urutan keempat setelah osteoartritis, reumatoid artritis, dan low back pain. Penderita SLE di RSU Dr. Saiful Anwar Malang pada bulan Januari sampai dengan Agustus 2006 ada 14 orang dan 1 orang meninggal dunia. Data penderita SLE di Indonesia pada pertengahan tahun 2010 meningkat sebanyak 10.314 kasus dan angka ini terus meningkat pesat. Sebanyak 8 dari 10 kasus baru yang muncul

2|SLE Pada Kehamilan

terjadi pada wanita usia 15-60 tahun). Tingginya kasus SLE ini merupakan salah satu hal yang harus diwaspadai karena banyak faktor merugikan yang mempengaruhi fungsi tubuh akibat gangguan sistem autoimun. Penyakit SLE menyerang hampir pada 90% wanita yang terjadi pada rentang usia reproduksi antara usia 15-40 tahun dengan rasio wanita dan laki-laki adalah 5 : 1.5

C. Eiologi dan Patofisiologi

Hingga kini penyebab SLE belum diketahui dengan jelas. Namun diperkirakan berkaitan erat dengan beberapa faktor, antara lain autoimun, kelainan genetik, faktor lingkungan, obat-obatan 3

1. Autoimun Mekanisme primer SLE adalah autoimunitas, suatu proses kompleks dimana sistem imun pasien menyerang selnya sendiri. Pada SLE, sel-T menganggap sel tubuhnya sendiri sebagai antigen asing dan berusaha mengeluarkannya dari tubuh. Diantara kejadian tersebut terjadi stimulasi limfosit sel B untuk menghasilkan antibodi, suatu molekul yang dibentuk untuk menyerang antigen spesifik. Ketika antibodi tersebut menyerang sel tubuhnya sendiri, maka disebut autoantibodi. Sel B menghasilkan sitokin. Sitokin tertentu disebut interleukin, seperti IL 10 dan IL 6, memegang peranan penting dalam SLE yaitu dengan mengatur sekresi autoantibodi oleh sel B. 3 Pada sebagian besar pasien SLE, antinuklear antibodi (ANA) adalah antibodi spesifik yang menyerang nukleus dan DNA sel yang sehat. Terdapat dua tipe ANA, yaitu anti-doule stranded DNA (anti-ds DNA) yang memegang peranan penting pada proses autoimun dan anti-Sm antibodies yang hanya spesifik untuk pasien SLE.
3

Dengan antigen yang spesifik, ANA membentuk kompleks imun yang beredar

dalam sirkulasi sehingga pengaturan sistem imun pada SLE terganggu yaitu berupa gangguan klirens kompleks imun besar yang larut, gangguan pemrosesan kompleks imun dalam hati, dan penurunan uptake kompleks imun oleh ginjal. Sehingga

3|SLE Pada Kehamilan

menyebabkan terbentuknya

deposit kompleks imun di luar sistem fagosit

mononuklear. Kompleks ini akan mengendap pada berbagai macam organ dan menyebabkan terjadinya fiksasi komplemen pada organ tersebut dan aktivasinya menghasilkan substansi yang menyebabkan radang. Reaksi radang inilah yang menyebabkan keluhan pada organ yang bersangkutan. 1 Sekitar setengah dari pasien SLE memiliki antibodi antifosfolipid. Antibodi ini menyerang fosfolipid, suatu kumpulan lemak pada membran sel. Antifosfolipid meningkatkan resiko menggumpalnya darah, dan mungkin berperan dalam penyempitan pembuluh darah serta rendahnya jumlah hitung darah. 3 Antibodi tersebut termasuk lupus antikoagulan (LAC) dan antibodi antikardiolipin (ACAs). Mungkin berupa golongan IgG, IgM, IgA yang berdiri sendiri-sendiri ataupun kombinasi. Sekalipun dapat ditemukan pada orang normal, namun mereka juga dihubungkan dengan sindrom antibodi antifosfolipid, dengan gambaran berupa trombosis arteri dan/atau vena berulang, trombositopenia, kehilangan janin-terutama kelahiran mati, pada pertengahan kedua kehamilan. Sindrom ini dapat terjadi sendirian atau bersamaan dengan SLE atau gangguan autoimun lainnya.

2. Genetik Faktor genetik memegang peranan penting dalam kerentanan dan ekspresi penyakit. Sekitar 10-20% pasien SLE memiliki kerabat dekat yang juga menderita SLE.
1

Saudara kembar identik sekitar 25-70% (setiap pasien memiliki manifestasi


4

klinik yang berbeda)

sedangkan non-identik 2-9%.1 Jika seorang ibu menderita

SLE maka kemungkinan anak perempuannya untuk menderita penyakit yang sama adalah 1:40 sedangkan anak laki-laki 1:25. Penelitian terakhir menunjukkan adanya peran dari gen-gen yang mengkode C1r , C1s , C4 dan C2) telah terbukti. 1 Suatu penelitian menemukan adanya kelainan pada 4 gen yang mengatur apoptosis, suatu proses alami pengrusakan sel. Penelitian lain menyebutkan bahwa unsur-unsur sistem imun. Kaitan dengan

haptolip MHC tertentu, terutama HLA-DR2 dan HLA-DR3 serta komplemen (C1q ,

4|SLE Pada Kehamilan

terdapat beberapa kelainan gen pada pasien SLE yang mendorong dibentuknya kompleks imun dan menyebabkan kerusakan ginjal. 3

3.

Faktor Lingkungan Satu atau lebih faktor eksternal dapat memicu terjadinya respon autoimun

pada seseorang dengan kerentanan genetik. Pemicu SLE termasuk, flu, kelelahan, stres, kontrasepsi oral, bahan kimia, sinar matahari dan beberapa obat-obatan. 3 Virus. Pemicu yang paling sering menyebabkan gangguan pada sel T adalah virus. Beberapa penelitian menyebutkan adanya hubungan antara virus Epstein-Barr, cytomegalovirus dan parvovirus-B19 dengan SLE. Penelitian lain menyebutkan adanya perbedaan tipe khusus SLE bagian tiap-tiap virus, misalnya cytomegalovirus yang mempengaruhi pembuluh darah dan menyebabkan fenomena Raynaud (kelainan darah), tapi tidak banyak mempengaruhi ginjal. 3 Sinar matahari. Sinar ultraviolet (UV) sangat penting sebagai pemicu tejadinya SLE. Ketika mengenai kulit, UV dapat mengubah struktur DNA dari sel di bawah kulit dan sistem imun menganggap perubahan tersebut sebagai antigen asing dan memberikan respon autoimun. 3 Drug-Induced Lupus. Terjadi setelah pasien menggunakan obat-obatan tertentu dan mempunyai gejala yang sama dengan SLE. Karakteristik sindrom ini adalah radang pleuroperikardial, demam, ruam dan artritis. Jarang terjadi nefritis dan gangguan SSP. Jika obat-obatan tersebut dihentikan, maka dapat terjadi perbaikan manifestasi klinik dan dan hasil laoratoium. Hormon. Secara umum estrogen meningkatkan produksi antibodi dan

menimbulkan flare sementara testosteron mengurangi produksi antibodi. Sitokin berhubungan langsung dengan hormon sex. Wanita dengan SLE biasanya memiliki hormon androgen yang rendah, dan beberapa pria yang menderita SLE memiliki level androgen yang abnormal.3 Penelitian lain menyebutkan bahwa hormon prolaktin dapat merangsang respon imun. 1

5|SLE Pada Kehamilan

D. Manifestasi Klinis Gejala klinis dan perjalanan penyakit SLE sangat bervariasi. Onset penyakit dapat spontan atau didahului oleh faktor presipitasi. 1. Sistemik Setiap serangan biasanya disertai dengan gejala umum yang jelas seperti demam, malaise, kelemahan, nafsu makan berkurang, berat badan menurun, dan iritabilitas. Yang paling menonjol adalah demam, kadang-kadang disertai menggigil. 2. Muskulosketal Gejala yang paling sering berupa artritis atau atralgia dan biasanya mengawali gejala yang lain. Selain kelemahan dan edema dapat pula terjadi efusi yang bersamaan dengan poliartritis yang bersifat simetris, nonerosif, dan biasanya tanpa deformitas4, bukan kontraktur atau ankilosis. Kaku pagi hari jarang ditemukan. Adakalanya terdapat nodul reumatoid. Mungkin juga terdapat nyeri otot dan miositis.
1

Paling

sering

mengenai

interfalangeal

proksimal

(PIP)

dan

metakarpofalangeal, pergelangan tangan, siku dan lutut.

3. Hematologi Anemia, hemolisis, leukopenia, trombositopenia, antikoasalan lupus.

4. Gejala mukokutan Ruam kulit yang dianggap khas untuk SLE adalah ruam kulit berbentuk kupu-kupu (butterfly rash) berupa eritema pada hidung dan kedua pipi. Pada bagian tubuh yang terpapar matahari dapat timbul ruam kulit yang terjadi karena hipersensitivitas. Lesi diskoid berkembang melalui 3 tahap yaitu eritema, hiperkeratosis dan atrofi. Biasanya tampak sebagai bercak eritematosus yang meninggi, tertutup oleh

6|SLE Pada Kehamilan

sisik keratin disertai penyumbatan folikel, dan jika telah berlangsung lama akan terbentuk sikatriks. 1 Vaskulitis kulit dapat berupa memar yang dalam dan bisa menyebabkan ulserasi serta perdarahan jika terjadi pada membran mukosa mulut, hidung, atau vagina. Pada beberapa orang dapat terjadi livido retikularis, lesi ungu-kemerahan pada jari-jari tangan dan kaki atau dekat kuku jari.3 Alopesia dapat pulih kembali jika penyakit mengalami remisi. Kadang-kadang terdapat urtikaria yang tidak dipengaruhi oleh kortikosteroid dan antihistamin. Biasanya hilang beberapa bulan setelah penyakit tenang secara klinis dan serologis. 1

5. Sistem saraf Disfungsi mental ringan merupakan gejala yang paling umum, namun dapat pula mengenai setiap daerah otak, saraf spinal, atau sistem saraf. Beberapa gejala yang mungkin tampak adalah seizure, psikosis, organic brain syndrome, dan sakit kepala. Pencitraan otak menunjukkan adanya kerusakan serabut saraf dan mielin. Gejala yang tampak berupa irritabilitas, kecemasan, depresi, serta gangguan ingatan dan konsentrasi ringan.

6. Kardiopulminal Kelainan jantung dapat berupa perikarditis ringan sampai berat (efusi perikard), iskemia miokard dan endokarditis verukosa.3 Keadaan tersebut dapat menimbulkan nyeri dan arithmia. Efusi pleura , dan pleuritis dapat terjadi pada SLE. Diagnosis pneumonitis lupus baru dapat ditegakkan jika faktor-faktor lain telah disingirkan seperti infeksi, virus jamur, tuberkulosis.1 Gejalanya berupa takipnea, batuk, dan demam. Hemoptisis menandakan terjadinya pulmonary hemorhage. Nyeri dada dan pernapasan pendek sering tejadi bersama gangguan tersebut.

7|SLE Pada Kehamilan

7.

Ginjal Sebanyak 70% pasien SLE akan mengalami kelainan ginjal. Pengendapan

komplek imun yang mungkin mengandung

ds-DNA, bertanggung jawab

atas

terjadinya kelainan ginjal. Bentuk in situ kompleks imun memungkinkan pengikatan DNA ke membran basalis glomeruluis dan matriks ekstraseluler. Dengan mikroskop elektron, kompleks imun akan tampak dalam pola kristalin di daerah mesangeal, subendotelial atau subepitelial. IgG merupakan imunoglobulin yang paling sering tampak diikuti oleh IgA dan IgM. Kadang-kadang tampak IgG, IgA, IgM, C3, C4 dan C1q pada glomerulus yang sama (pola full house).2

8. Saluran pencernaan Sekitar 45% pasien SLE menderita masalah gastrointestinal, termasuk nausea, kehilangan berat badan, nyeri abdomen ringan, dan diare.3 Radang traktus intestinal jarang terjadi yaitu sekitar 5% pasien dan menyebabkan kram akut, muntah, diare, dan walaupun jarang, perforasi usus. Retensi cairan dan pembengkakan dapat menyebabkan terjadinya obstruksi intestinal. 3

9. Mata Peradangan pembuluh darah pada mata dapat mengurangi suplai darah ke retina, sehingga menyebabkan degenerasi sel saraf dan resiko terjadinya perdarahan retina. Gejala yang paing umum adalah cotton-wool-like spots pada retina. Sekitar 5% pasien mengalami kebutaan sementara yang terjadi secara tiba-tiba.3 Kelainan lain berupa konjungtivitis, edema periorbital, perdarahan subkonjungtival, uveitis dan adanya badan sitoid di retina. 1

10. Kehamilan Abortus berulang, preeklamsia dan kematian janin

8|SLE Pada Kehamilan

Tabel 1.1 Persentase spektrum klinis SLE6 Sistem Organ Sistemik Muskuloskeletal Hamatologi Manifestasi Klinik Lemah, demam, anoreksia, penurunan berat badan Artralgia, mialgia, poliartritis, miopati Anemia, hemolisis, leukopenia, % 95 95 trombositopenia, 85

antikoasalan lupus. Kulit Ras kupu-kupu, ruam kulit, fotosensivitas, ulkus mulut, 80 hopesia, ras kulit Neurologik Disfungsi kongenital, gangguan berpikir, sakit kepala, 60 kejang Kardiopulmonal Pleuritis, perikarditis, miokarditis, endokarditis Libman- 60 Sacks Ginjal Gastrointestinal Mata Kehamilan Proteinuria, sindroma nefrotik, gagal ginjal Anoreksia, mual, nyeri, diare Infeksi konjungtiva Abortus berulang, preeklamsia, kematian janin 60 45 15 30

E. Diagnosis Tabel 1.2 Kriteria Diagnosis SLE menurut American College of Rheumatology, revisi tahun 1997.6
Kriteria untuk Kelainan Kulit 1. Ruam Malar (butterfly rash) Eritema yang menetap, rata atau menonjol, pada daerah malar dan cenderung tidak melibatkan lipatNasolabial 2. Ruam/ lesi discoid Plak eritema menonjol dengan keratotik dan sumbatan folikular. Pada SLE lanjut dapat ditemukanparut atrofik 3. Fotosensitifitas Ruam kulit yang diakibatkan reaksi abnormal terhadap sinar matahari, baik dari anamnesis pasien atauyang dilihat oleh dokter pemeriksa

9|SLE Pada Kehamilan

4.

Ulkus mulut

Ulkus mulut atau orofaring, umumnya tidak nyeri dan dilihat oleh dokter pemeriksa

Kriteria Sistemik 5. Artritis Artritis non erosif yang melibatkan dua atau lebih sendi perifer, ditandai oleh nyeri tekan, bengkak atau efusi 6. Serositis, Perikarditis yaitu Pleuritis Riwayat nyeri pleuritik atau pleuritic friction rub yang didengar oleh dokter pemeriksa atau terdapat bukti efusi pleura.Terbukti dengan rekaman EKG atau pericardial friction rub atau terdapat bukti efusiperikardium.

7.

Gangguan renal

a.. Proteinuria menetap >0.5 gram per hari atau >3+ bila tidak dilakukan pemeriksaan kuantitatifatau b. Silinder seluler : dapat berupa silinder eritrosit, hemoglobin, granular, tubular atau campuran.

8.

Gangguan neurologi

a. Kejang yang bukan disebabkan oleh obat-obatan atau gangguan metabolik ( misalnya uremia, ketoasidosis, atau ketidak-seimbangan elektrolit).atau b. Psikosis yang bukan disebabkan oleh obat-obatan atau gangguan metabolik (misalnya uremia, ketoasidosis, atau ketidak-seimbangan elektrolit).

Kriteria Laboratorium 9. Kelainan hematologik a. Anemia hemolitik dengan retikulosisatau b. Leukopenia <4.000/mm3 pada dua kali pemeriksaan atau lebih atau c. Limfopenia <1.500/mm3 pada dua kali pemeriksaan atau lebih atau d. Trombositopenia <100.000/mm3 tanpa disebabkan oleh obat-obatan 10. Kelainan imunologik a. Anti-DNA: antibodi terhadap native DNA dengan titer yang abnormal atau b. Anti-Sm: terdapatnya antibodi terhadap antigen nuklear Sm atau c. Temuan positif terhadap antibodi antifosfolipid yang didasarkan atas: 1) kadar serum antibodi antikardiolipin abnormal baik IgG atau IgM, 2) Tes lupus antikoagulan positif menggunakan metoda standard, atau 3) hasil tes serologi positif

10 | S L E P a d a K e h a m i l a n

palsu terhadap sifilis paling tidak selama 6 bulan dan dikonfirmasi dengan test imobilisasi Treponema pallidum atau tes fluoresensi absorpsi antibodi treponema. 11. Antibodi (ANA) antinuklearpositif Titer abnormal dari antibodi anti-nuklear berdasarkan

pemeriksaan imunofluoresensi atau pemeriksaan setingkat pada setiap kurun waktu perjalan penyakit tanpa keterlibatan obat yang diketahui berhubungan dengan sindroma lupus yang diinduksi obat.

Bila dijumpai 4 atau lebih kriteria diatas, diagnosis SLE memiliki sensitifitas 85% dan spesifisitas 95%. Sedangkan bila hanya 3 kriteria dan salah satunya ANA positif, maka sangat mungkin SLE dan diagnosis bergantung pada pengamatan klinis. Bila hasil tes ANA negatif, maka kemungkinan bukan SLE. Apabila hanya tes ANA positif dan manifestasi klinis lain tidak ada, maka belum tentu SLE, dan observasi jangka panjang diperlukan. 6

Pemeriksaan Penunjang a. Pemeriksaan Darah Rutin dan Pemeriksaan Urin. Pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada penyakit Lupus Eritematosus Sistemik ( SLE ) adalah pemeriksaan darah rutin dan pemeriksaan urin. Hasil pemeriksaan darah pada penderita SLE menunjukkan adanya anemia hemolitik, trombositopenia, limfopenia, atau leukopenia; erytrocytesedimentation rate (ESR) meningkat selama penyakit aktif, Coombs test mungkin positif, level IgG mungkin tinggi, ratio albumin-globulin terbalik, dan serum globulin meningkat. Selain itu, hasil pemeriksaan urin pada penderita SLE menunjukkan adanya proteinuria, hematuria, peningkatan kreatinin, dan ditemukannya Cast, heme granular atau sel darah merah pada urin. 7

b. Pemeriksaan Autoantibodi. Proses patogenik setiap penyakit tidak terlepas kaitannya dengan berbagai proses imunologik, baik yang non spesifik atau spesifik. Kaitan tersebut tentunya terlihat lebih nyata pada penyakit-penyakit autoimun termasuk di dalamnya SLE,

11 | S L E P a d a K e h a m i l a n

Arthritis Reumatoid, sindroma Sjogren dan sebagainya. Adanya antibodi termasuk autoantibodi sering dipakai dalam upaya membantu penegakkan diagnosis maupun evaluasi perkembangan penyakit dan terapi yang diberikan. Pembentukan autoantibodi cukup kompleks dan belum ada satu kajian yang mampu menjelaskan secara utuh mekanisme patofisiologiknya. Demikian pula halnya dengan masalah otoimunitas. Pada masalah yang terakhir, dikatakan terdapat kekacauan dalam sistim toleransi imun dengan sentralnya pada T-helper dan melahirkan banyak hipotesis, antara lain modifikasi autoantigen, kemiripan atau mimikri molekuler antigenik terhadap epitop sel-T, cross reactive peptide terhadap epitop sel-B, mekanisme bypass idiotipik, aktivasi poliklonal dan sebaginya. Mekanisme lain juga dapat dilihat dari sudut adanya gangguan mekanisme regulasi sel baik dari tingkat thymus sampai ke peripher. Kekacauan ini semakin besar kesempatan terjadinya sejalan dengan semakin bertambahnya usia seseorang. Umumnya, autoantibodi itu sendiri tidak segera menyebabkan penyakit. Oleh karenanya, lebih baik autoantibodi dipandang sebagai petanda (markers) proses patologik daripada sebagai agen patologik. Kadarnya yang dapat naik atau turun dapat berkaitan dengan aktivitas penyakit atau sebagai hasil intervensi terapi. Kompleks autoantigen dan autoantibodilah yang akan memulai rangkaian penyakit autotoimun. Hingga saat ini hipotesis yang dianut adalah autoantibodi baru dikatakan memiliki peran dalam perkembangan suatu penyakit reumatik autoimun apabila ia berperan dalam proses patologiknya.7

c. Antibodi Antinuklear. Antinuklear antibodi (ANA) merupakan suatu kelompok autoantibodi yang spesifik terhadap asam nukleat dan nukleoprotein, ditemukan pada connective tissue disease seperti SLE, sklerosis sistemik, Mixed Connective Tissue Disease (MCTD) dan sindrom sjogrens primer. ANA pertama kali ditemukan oleh Hargreaves pada tahun 1948 pada sumsum tulang penderita LES. Dengan perkembangan pemeriksaan imunodifusi dapat ditemukan spesifisitas ANA yang baru seperti Sm, nuclear ribocleoprotein (nRNP), Ro/SS-A dan La/SS-B. ANA dapat diperiksa dengan menggunakan metode imunofluoresensi. ANA digunakan sebagai pemeriksaan penyaring pada connective tissue disease.

12 | S L E P a d a K e h a m i l a n

Dengan pemeriksaan yang baik, 99% penderita LES menunjukkan pemeriksaan yang positif, 68% pada penderita sindrom Sjogrens dan 40% pada penderita skleroderma.ANA juga pada 10% populasi normal yang berusia > 70 tahun. 7

F. Penatalaksanaan LES secara umum.

Penyuluhan dan intervensi psikososial sangat penting diperhatikan dalam penatalaksanaan penderita LES, terutama pada penderita yang baru terdiagnosis. Hal ini dapat dicapai dengan penyuluhan langsung kepada penderita atau dengan membentuk kelompok penderita yang bertemu secara berkala untuk membicarakan masalah penyakitnya. Pada umumnya, penderita LES mengalami fotosensitivitas sehingga penderita harus selalu diingatkan untuk tidak terlalu banyak terpapar oleh sinar matahari. Mereka dinasihatkan untuk selalu menggunakan krim pelindung sinar matahari, baju lengan panjang, topi atau payung bila akan berjalan di siang hari. Pekerja di kantor juga harus dilindungi terhadap sinar matahari dari jendela. Selain itu, penderita LES juga harus menghindari rokok. 1

Karena infeksi sering terjadi pada penderita LES, penderita harus selalu diingatkan bila mengalami demam yang tidak jelas penyebabnya, terutama pada penderita yang memperoleh kortikosteroid dosis tinggi, obat-obat sitotoksik, penderita dengan gagal ginjal, vegetasi katup jantung, ulkus di kulit dan mukosa. Profilaksis antibiotika harus dipertimbangkan pada penderita LES yang akan menjalani prosedur genitourinarius, cabut gigi dan prosedur invasif lainnya. Pengaturan kehamilan sangat penting pada penderita LES, terutama penderita dengan nefritis, atau penderita yang mendapat obat-obat yang merupakan kontraindikasi untuk kehamilan, misalnya antimalaria atau siklofosfamid.

Kehamilan juga dapat mencetuskan eksaserbasi akut LES dan 23

13 | S L E P a d a K e h a m i l a n

memiliki risiko tersendiri terhadap fetus. Oleh sebab itu, pengawasan aktifitas penyakit harus lebih ketat selama kehamilan. 1 Sebelum penderita LES diberi pengobatan, harus diputuskan dulu apakah penderita tergolong yang memerlukan terapi konservatif, atau imunosupresif yang agresif. Pada umumnya, penderita LES yang tidak mengancam nyawa dan tidak berhubungan dengan kerusakan organ, dapat diterapi secara konservatif. Bila penyakit ini mengancam nyawa dan mengenai organ-organ mayor, maka dipertimbangkan pemberian terapi agresif yang meliputi kortikosteroid dosis tinggi dan imunosupresan lainnya. 1

G.

SLE Pada Kehamilan

1. Pengaruh Kehamilan terhadap SLE Masih belum dapat dipastikan apakah kehamilan dapat mencetuskan SLE, eksaserbasi SLE pada kehamilan tergantung dari lamanya masa remisi SLE Keterlibatan organ organ vital seperti ginjal. Penderita LES yang telah mengalami remisi lebih dari 6 bulan sebelum hamil mempunyai risiko 25% eksaserbasi pada saat hamil dan 90% luaran kehamilannya baik. Tetapi sebaliknya bila masa remisi SLE sebelum hamil kurang dari 6 bulan maka risiko eksaserbasi SLE pada saat hamil menjadi 50% dengan luaran kehamilan yang buruk. Apabila kehamilan terjadi pada saat SLE sedang aktif maka risiko kematian janin 50-75% dengan angka kematian ibu menjadi 10%. Dengan meningkatnya umur kehamilan maka risiko eksaserbasi juga meningkat, yaitu 13% pada trimeseter I, 14% pada trimester II, 53% pada trimester III serta 23% pada masa nifas.6

14 | S L E P a d a K e h a m i l a n

2. Pengaruh LES terhadap Kehamilan Nasib kehamilan penderita LES sangat ditentukan dari aktifitas penyakitnya, konsepsi yang terjadi pada saat remisi mempunyai luaran kehamilan yang baik. Beberapa komplikasi kehamilan yang biasa terjadi pada kehamilan yaitu, kematian janin meningkat 2-3 kali dibandingkan wanita hamil normal, bila didapatkan hipertensi dan kelainan ginjal maka mortalitas janin menjadi 50%. Kelahiran prematur juga bisa terjadi sekitar 30-50% kehamilan dengan LES yang sebagian besar akibat preeklamsia atau gawat janin. Infark plasenta yang terjadi pada penderita LES dapat menigkatkan risiko terjadinya Pertumbuhan janin Terhambat sekitar 25% demikian juga risiko terjkadinya preeklamsia . eklamsia meningkat sekitar 25-30% pada penderita LES yang disertai lupus nepritis kejadian preeklamsia menjadi 2 kali lipat. Membedakan preeklamsia dengan lupus nepritis sulit karena keduanya mengalami hipertensi, protenuria, edema dan perburukan fungsi ginjal. Kriteria dibawah ini dapat dipakai untuk membedakan kedua keadaan diatas.6 Tabel 1.3. Perbedaan preeklamsia dengan eksaserbasi lupus renal. 6

Kadar C3/C4 Kadar Anti-dsDNA Sedimen urin Respon terhadap steroid

Preeklamsia Membaik Tidak ada perubahan Ringan Memburuk

Gagal Gijall Menurun Meningkat Aktif Membaik

3. Sindroma Lupus Eritematosus Neonatal (LEN) LEN, merupakan komplikasi kehamilan dengan LES yang mengenai janin dimana sindroma tersebut terdiri dari, blok jantung kongenital, lesi kutaneus sesaat, sitopenia, kelainan hepar dan berbagai manifestasi sistemik lainnya pada neonatus yang lahir dari seorang ibu yang menderita LES pada saat

15 | S L E P a d a K e h a m i l a n

hamil. Untuk menegakkan diagnosa LEN, The Research Registry for Neonatal Lupus memberikan dua kriteria sebagai berikut : a. Adanya antibodi 52 kD SSA/Ro, 60 kD SSA/Ro atau 48 kD SSB/La pada serum ibu. b. Adanya blok jantung atau ras pada kulit neonatus.11

Kelainan konduksi jantung/blok jantung congenital ditemukan 1 diantara 20 000 kelahiran hidup (0,005%), tergantung dari adanya anti SSA/Ro atau anti SSB/La. Apabila antibodi tersebut ditemukan pada penderita LES maka risiko bayi mengalami blok jantung kongenital berkisar antara 1,5% sampai 20% dibandingkan bila antibodi tersebut tidak ada yaitu sekitar 0,6% dengan distribusi yang sama antara bayi laki dan wanita. Patogenesis blok jantung congenital neonatus pada penderita LES dengan anti SSA/Ro dan Anti SSB/La positip belum jelas diketahui. Mekanisme yang dipercaya saat ini adalah adanya transfer antibody melalui plasenta yang terjadi pada trimester ke dua yang menyebabkan trauma imunologik pada jantung dan sistem konduksi jantung janin. Sekali terjadi transfer antibodi ini maka kelainan yang terjadi bersifat menetap dan akan manifes pada saat bayi lahir. Usaha untuk menghentikan transfer antibodi ini ke janin seperti pemberian kortiokosteroid, gammaglobulin intravenous atau plasmaparesis telah gagal mencegah kejadian blok jantung kongenital neonatal. Oleh karena itu pemeriksaan antibodi ini sangat penting untuk seorang ibu yang menderita LES dan ingin hamil. 6

4. Kapan Seorang SLE bisa hamil Disarankan bagi wanita dengan penyakit SLE sebaiknya merencanakan kehamilan bila kondisinya sudah stabil, dan sebaiknya menunda kehamilan hingga penyakit SLE telah mencapai masa remisi selama minimal 6 bulan sebelum konsepsi untuk mencegah resiko terjadinya dampak yang buruk terhadap ibu dan janin.6

16 | S L E P a d a K e h a m i l a n

Penderita SLE yang telah mengalami remisi lebih dari 6 bulan sebelumnya mempunyai resiko 25% terjadinya eksaserbasi pada saat hamil dan 90% kehamilannnya baik. Tetapi bila masa remisi SLE sebelum hamil kurang dari 6 bulan maka resiko eksaserbasi LES pada saat hamil menjadi 50 %. Akibatnya terjadi komplikasi selama kehamilan baik pada ibu maupun janin dengan prognosis yang jelek. Dampak terhadap ibu yaitu meningkatnya resiko preeklamsi dan eklamsi dengan prediktor diantaranya nefritis dan tingginya skor Systemic Lupus Erythmatosus Disease Activity Index (SLEDAI). Dampak buruk pada janin berakibat resiko kelahiran prematur, kelainan pertumbuhan janin dan kematian janin dan syndrom neonatal lupus.

5. Prenatal care Pada kunjungan pertama antenatal dilakukan pemeriksaan lengkap tanpa memandang kondisi klinis pasien yang meliputi, pemeriksaan darah lengkap, panel elktrolit, fungsi liver, fungsi ginjal, urinalisis, antibodi anti DNA, anti bodi anti kardiolipin, antikoagulan Lupus, C3, C4 dan Anti SSA/R0 dan Anti SSB/La. Pemeriksaan laboratorium tersebut diulang tiap trimester, apabila antti SSA/Ro dan Anti SSB/La positif maka dilakukan pemeriksaan ekokardiograpi janin pada usia kehamilan 24-26 minggu untuk mendeteksi adanya blok janin kongenital. Apabila ditemukan adanya blok jantung janin kongenital maka diberikan dexametason 4 mg per-oral/hari selama 6 minggu/sampai gejala menghilang kemudian dosis diturunkan sampai lahir. 8

6. Penatalaksanaan Ada 2 hal yang perlu diperhatikan pada penatalaksanaan LES dengan kehamilan yaitu : a. Kehamilan dapat mempengaruhi perjalanan penyakit LES

17 | S L E P a d a K e h a m i l a n

b. Plasenta dan janin dapat menjadi target dari otoantibodib maternal sehingga dapat berakhir dengan kegagalan kehamilan dan terjadinya Lupus Eritematosus Neonatal.6

Pada umumnya penderita LES mengalami fotosensitifitas, sehingga disarankan untuk tidak terlalu banyak terpapar sinar matahari. Mereka disarankan untuk menggunakan krem pelindung sinar matahari, baju lengan panjang, topi atau payung bila akan berjalan dibawah sinar matahari. Karena infeksi mudah terjadi maka penderita juga dinasehatkan agar memeriksakan diri bila mengalami demam. Pada penderita yang akan menjalani prosedur infasif diberikan antibiotika profilaksis. Modalitas utama pengobatan LES adalah pemberian kortikosteroid,antiinflamasi nonsteroid, aspirin, antimalaria, dan Imunosupresan.6 Pemberian kortikosteroid memiliki peran yang sangat penting pada kehamilan dengan LES karena tanpa kortikosteroid sebagian besar penderita LES yang hamil akan mengalami eksaserbasi. Pemakaian kortikosteroid jangka panjang seperti prednisone dan prednisolon, hidrokortison pada kehamilan umunya aman, karena glukokortikoid itu segera akan mengalami inaktivasi oleh enzim 11-beta-hidroksidehidrogenase menjadi metabolic 11keto yang inaktif, sehingga hanya 10% dari dosis yang dipakai dapat memasuki janin. Pada manifestasi klinik LES yang ringan, umumnya diberi prednisone oral dalam dosis rendah 0,5 mg/kgBB/hari, sedangkan pada manifestasi klinis yang berat diberikan prednisolon dosis 1 mg 1,5 mg/kgBB/hari. Pemberian bolus metilprednisolon intravena 1 gram atau15 mg/kgBB selama 3-5 hari dapat dipertimbangkan untuk mengganti glukokortikoid oral dosis tinggi atau pada penderita yang tidak memberikan respon pada terapi oral. Setelah pemberian glukokortikoid selama 6 minggu, harus mulai dilakukan penurunan dosis obat secara bertahap, 5-10% setiap minggu bila tidak timbul eksaserbasi akut. Bila timbul eksaserbasi dosis dikembalikan seperti dosis sebelumnya. Pemakaian glukokortikoid yang berkepanjangan pada waktu

hamil dalam dosis tinggi dapat menyebabkan pertumbuhan janin yang

18 | S L E P a d a K e h a m i l a n

terhambat, ketuban pecah dini, diabetes gestasional, hipertensi, dan osteoporosis. 6 Imunosupresan diberikan pada penderita yang tidak responsive terhadap terapi glukokortikoid selama 4 minggu. Siklofostamid diberikan bolus intravena 0,5 g/m2 body surface dalam 150 cc NaCl 0,9 selama 60 menit diikuti dengan pemberian cairan 2-3 liter/24 jam. Indikasi peberian Siklofosfamid adalah sebagai berikut : a. Penderita LES yang membutuhkan steroid dosis tinggi b. Penderita LES yang dikontraindikasikan terhadap steroid dosis tinggi. c. Penderita LES yang kambuh setelah terapi steroid jangka

panjang/berulang d. Glomerulonefritis difus awal e. LES dengan trombositopenia yang resisten terhadap steroid. f. Penurunan laju fitrasi glomerulus atau peningkatan kreatinin tanpa disertai denganfaktor ekstra renal lainnya. g. LES dengan manifestasi susunan saraf pusat

Pemberian siklofosfamid pada perempuan hamil tersebut tidak dianjurkan secara rutin kecuali benar-benar atas indikasi yang kuat dan dalam keadaan dimana keselamatan ibu merupakan hala yang utama. Dilaporkan bahwa pemakaian siklofosfamid dalam waktu yang lama dapat menyebabkan kegagalan ovarium premature dan kelainan bawaan pada janin.6 Obat imunosupresan lainnya yang cukup aman diberikan pada perempuan hamil adalah azatioprin dan siklosporin. Untuk mengantisispasi kemungkinan terjadinya eksaserbasi pada saat persalinan atau pembedahan, sebaiknya penderita dipayungi dengan metal prednisolon dosis tinggi sampai 48 jam pascapersalinan, setelah itu dosis obat diturunkan. Hampir semua obat untuk penderita LES diekskresikan bersama air susu dalam jumlah yang bervariasi antara 0,1%-2% dosis obat, kecuali Imunosupresan yang dikontraindikasikan untuk ibu menyusui. Pemberian aspirin dalam dosis besar (>3 gr/hari) berhubungan dengan peningkatan kejadian kehamilan posterm dan perdarahan selama persalinan. Dosis tinggi

19 | S L E P a d a K e h a m i l a n

salisilat juga dilaporkan telah menyebabkan oligohidramnion, penutupan prematur dari duktus arteriosus dan hipertensi pulmonal pada neonatus. Pemakaian NSAID atau aspirin dihindari beberapa minggu sebelum persalinan. Hidroksiklorokuin juga sering dipakai dalam pengobatan LES dan sampai saat ini pemakaian obat ini cukup aman untuk wanita hamil.6

7. Pemilihan kontarsepsi pasca persalinan Pemilihan kontrasepsi yang efektif dan aman merupakan hal yang sangat penting dalam penanganan penderita LES pasca persalinan. Kadar estrogen dalam kontrasepsi oral yang melebihi 20-30 ugr/hari dapat mencetuskan LES. Risiko tromboemboli pada penderita LES yang memakai kontrasepsi oral juga meningkat terutama apabila aPLnya positif. Kontrasepsi oral yang hanya mengandung progestogen dan depot progestogen merupakan alternatif yang lebih aman untuk penderita LES pasca persalinan. Pemakaian alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR) kurang baik karena dapat meningkatkan risko infeksi terutama pada penderita yang memakai imunosupresan yang lama.6

8. Prognosis Prognosa ibu hamil yang menderita SLE ditentukan pada saat konsepsi, bila konsepsi terjadi pada masa remisi maka prognosanya akan lebih baik. bila dalam waktu kurang dari 6 bulan sebelum konsepsi terdapat riwayat nefritis dan penyakit SLE aktif dengan skor SLEDAI 4 atau lebih akan beresiko berdampak buruk terhadap janin. Penderita SLE yang telah mengalami masa remisi lebih dari 6 bulan sebelum hamil mempunyai resiko 25% eksaserbasi pada masa hamil dibandingkan dengan bila masa remisi SLE sebelum hamil kurang dari 6 bulan maka resiko eksaserbasi SLE pada saat hamil menjadi 50% dengan dampak kehamilan yang buruk. Hal ini menunjukan bahwa kehamilan pada penderita SLE sangat ditentukan dari aktifitas penyakitnya, konsepsi yang terjadi pada saat

20 | S L E P a d a K e h a m i l a n

remisi mempunyai dampak kehamilan yang baik dibandingkan dengan sebelum mencapai remisi. Dengan penyakit yang stabil atau menderita flare yang relatif jarang atau hanya sedikit dalam kehamilan akan melahirkan bayi yang sehat.7

21 | S L E P a d a K e h a m i l a n

BAB III PENUTUP

Kehamilan pada ibu dengan penyakit Sistemik Lupus Erithematosus (SLE) sangat berhubungan dengan tingkat kesakitan dan kematian ibu serta janin. Resiko kematian ibu hamil yang menderita SLE memiliki dampak 20 kali lebih tinggi karena komplikasi yang disebabkan oleh preeklamsi, trombosis, infeksi dan kelainan darah. Disarankan bagi wanita dengan penyakit SLE sebaiknya merencanakan kehamilan bila kondisinya sudah stabil, dan sebaiknya menunda kehamilan hingga penyakit SLE telah mencapai masa remisi selama minimal 6 bulan sebelum konsepsi untuk mencegah resiko terjadinya dampak yang buruk terhadap ibu dan janin. 7 Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut di Indonesia terkait dengan SLE dalam kehamilan, sehingga hasil penelitian ini dapat menjadi bahan kajian dalam memberikan penatalaksanaan yang tepat seperti deteksi dini kehamilan dengan penyakit SLE, konseling sebelum kehamilan, perawatan antenatal, perawatan dan pemantauan selama kehamilan dan masa post partum terkait dengan upaya menurunkan kematian perinatal 7

22 | S L E P a d a K e h a m i l a n

DAFTAR PUSTAKA
1. Albar Z. Lupus eritematosus sistemik. Dalam: Noer MS, editor kepala. Ilmu penyakit dalam. Edisi 3. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 1996. h: 150-9. 2. Rubin E, editor. In: Essential pathology: Lupus eritematosus sistemik. 3th edition. Philadelphia: Lippicott Williams & Wilkins; 2001. p: 86-8,4689,650. 3. Simon H, editor-in-chief. Sistemic Lupus Erythematosus. 2000 March. Available from:http://wellness.ucdavis.edu/medical_conditions_az/sistemic

lupus63.html. Accessed: 2004 September 17. 4. Varghese stephy, Crocker Ian, Bruce N Ian & Tower Clare. 2011. Systemic Lupus Erythematosus, Regulatory T Cells and Pregnancy. From www.expert-reviews.com/toc/eci/7/5. Diunduh tanggal 10 Februari 2012. 5. Kusuma Jaya Ngurah Agung. 2007. Lupus Eritematosus Sistemik Pada Kehamilan. dipublikasikan dalam Jurnal Penyakit Dalam 2011. Diunduh tanggal 21 Maret 2012. 6. Dkdkd 7. Zvezdanovic L, Dordevic V, Cosic V, Cvetkovic T, Kundalic S, Stankovic A. The significance of cytokines in diagnosis of autoimmune diseases. Jugoslov Med Biohem 2006;25:363-372. 8. Branch WD, Porter TF, autoimune disease. In: DK james, PJ Steer, CP Wefer, B Gonk, editor.High risk pregnancy, management options. Second edition.London, W.b saunders.1999. p : 853-864.

23 | S L E P a d a K e h a m i l a n