Anda di halaman 1dari 18

AO DE LA CONSOLIDACION ECONOMICA Y SOCIAL DEL PERU

DEPARTAMENTO DE GINECO-OBSTETRICIA

GUIAS DE PRCTICA CLINICA SERVICIO DE FERTILIDAD Y CLIMATERIO

AO 2010

INDICE

Pg. I. ESTUDIO DE LA PAREJA ESTERIL......................................... 03

II.

INSEMINACION ARTIFICIAL INTRAUTERINA

07

III.

REPRODUCCION EN LA ENDOMETRIOSIS...

09

IV.

REPRODUCCION EN EL SINDROME DE OVARIO POLIQUISTICO... 13

V.

TRATAMIENTO DE PACIENTE DE INFERTILIDAD

15

VI.

MANEJO DE LA PAREJA INFERTIL..

17

Ministerio de Salud Direccin de Salud V Lima - Ciudad Hospital Santa Rosa Servicio de Fertilidad y Climaterio

I. II.

TITULO: ESTUDIO DE LA PAREJA ESTERIL DEFINICION : Imposibilidad de concebir tras un ao de relaciones sexuales frecuentes y no protegidas. Se presenta en el 15% de las parejas con estas caractersticas. Las probabilidades de embarazo de pacientes frtiles es de un 20% al mes y 93% en un ao.

III.

ETIOLOGIA: 1.- Causas Femeninas: Factor Cervical: Alteraciones del moco Factor Uterino: Miomas, adherencias, endometriosis Disfunciones Ovulatorias: Anovulacin, insuficiencia de cuerpo lteo, Sndrome de ovario poliqustico. Disfuncin Tuba rica: Endometriosis, obstruccin tuba rica.. 2.- Causas Masculinas: 3.- Causas Mixtas: Por factores femininas y masculinos. 4.- Causas desconocidas: Cuando El estudio bsico de esterilidad es normal. 5.-Causas inmunolgicas: Presencia antiespermatozoides masculino o femenino. de anticuerpos

IV.

FACTORES ASOCIADOS: Edad Cirugas previas Enfermedad orgnica Enfermedad transmisible

V.

CUADRO CLINICO: Imposibilidad de concebir tras un ao de relaciones frecuentes y no protegidas.

VI.

DIAGNOSTICO: Diagnstico del funcionamiento normal del ovario Diagnstico de la ovulacin Ciclo Menstrual: Menstruaciones de 26 36 das (ovula regularmente). Progesterona superior a 10 mg/ml en un da 20 22 de ciclo es normal.

Disfunciones Ovulatoras: Fallo Ovrico Oculto: - Determinacin de FSH basal superior 15 mUI/ml en da 3 del ciclo. Test de clomifeno o reserva ovrica: Consiste en estimular a la mujer con 100 mg/dia de citrato de clomifeno del quinto al noveno da y se evala los niveles de FSH en el cuarto y dcimo da del ciclo. Se considera patolgico cuando la suma de ambas FSH es superior a 24 mUI/ml. Determinacin de estradiol: En la peri menopausia la folculo gnesis precoz puede hacer que el da 3 del ciclo los niveles de estradiol sean superiores y podra estar inhibiendo la secrecin de FSH y enmascarando un fallo ovrico. Determinacin de progesterona: Progesterona mayores a 15 ng/ml los 6-7 das post ovulacin refleja una fase ltea adecuada. Por debajo de 10 ng/ml, estamos ante una fase ltea insuficiente y por debajo de 3 ng/ml se trata de un ciclo anovulatorio. Biopsia de endometrio: debe existir dos biopsias seguidas deficientes para determinar la insuficiencia de cuerpo lteo. Su uso es controversial. A la fecha solo la realizamos si ingresa a Laparoscopia mas Histeroscopia el 21-22 y/o antecedentes Endometritis Endometrio irregulares o aumentado. Estudio tero, Cervix y trompas: Ecografa transvaginal Histerosalpingografa Histeroscopia Laparoscopia Para evaluar la amplitud y anatoma del canal cervical y detectar presencia de plipos, estenosis o incompetencias cervicales, miomas, malformaciones uterinas entre otras alteraciones. Valoracin funcional del cervix: Test post coital (TPC) Es un test pronstico ms que etiolgico

1. 2. 3. 4.

Su uso solo en mujeres menores de 30 aos sin patologa de infertilidad. Se realiza en poca preovulatoria, se considera normal cuando se observa ms de 10 espermatozoides por campo en el moco cervical. Resultado negativo nos orienta a: Presencia de una infeccin genital en uno o ambos. Existencia de anticuerpos antiespermatozoides en uno o ambos. Problema de semen. Deficiente secrecin de moco cervical.

Valoracin funcional de las trompas: Es de acuerdo a la valoracin de la mucosa tubrico que queda por documentar. Diagnstico del factor masculino: Espermatograma completo + Espermato cultivo.

VII.

EXAMENES AUXILIARES: Estudio Hormonal: Dosaje de FSH, LH, realizar el 3dc y la Progesterona el 21 dc, Estradiol, Prolactina. Test de clomifeno Test post coital Ecografa transvaginal Histerosalpingografa, Histerosongrafa Histeroscopia Laparoscopia Espermatograma complete mas Espermatograma Dc ETS (VDRL.HIV.Hepatitis B, Hepatitis C) (cultivo de Cervix) en Pcte c/Cervicitis.

VIII.

MANEJO Y TRATAMIENTO : Las pruebas diagnsticas esencialmente se dirigen a demostrar que la mujer ovula, para lo cual es suficiente comprobar que menstrua cada 28 mas o menos 7 das. En mujeres que sobrepasan los 35 aos determinamos de forma basal la FSH, y el estradiol, para evaluar su reserva de vulos adems LH, Prolactina. Demostrar que el semen es normal, por lo que se solicita un espermatograma. Demostrar que el canal genital es normal, para lo cual basta inicialmente con una Histerosalpingofrafa y una ecografa transvaginal.

A partir de ese momento, se decide ya un tratamiento para la pareja, o se realizan exploraciones complementarias si el estudio lo requiere. IX. COMPLICACIONES: Las que se derivan de cada mtodo diagnstico.

X.

CRITERIO DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA El hospital Santa Rosa por ser una institucin con FONE tiene capacidad resolutiva de estas patologas. Las referencias que le corresponden por jurisdiccin geogrfica serian de los distritos de: Jess Maria, Lince, Magdalena, San Isidro, Miraflores, San Miguel, Pueblo Libre y el centro de salud Pando

Ministerio de Salud Direccin de Salud V Lima - Ciudad Hospital Santa Rosa Servicio de Fertilidad y Climaterio

I.

TITULO: INSEMINACION ARTIFICAL INTRAUTERINA

II.

DEFINICION: Es la introduccin de espermatozoides de una forma no natural en el Aparato reproductor de la mujer con el objetivo de lograr una gestacin.

III.

REQUISITOS: Se indica una pareja si cumple con los siguientes requisitos: Trompas permeables: evaluadas por HSG o laparoscopia. Espermatograma con recuento > 3 millones, con terazoospermia no inferior a 4%. Edad no mayor a 40 aos. Antecedentes de oportunidades. inseminaciones artificiales no mayor a 4

IV.

INDICACIONES: 1.- Oligoastezoospermia: No menor 3 millones de espermatozoides mviles y teratozoospermia no menor a 4%. 2.- Incapacidad para depositar el semen en la vagina: eyaculacin precoz, vaginismo, impotencia, hipospadia, eyaculacin retrograda. 3.- Malformaciones uterinas, miomas, endometritis, previo tratamiento quirrgico si lo requiere. 4.- Disfunciones ovulatorias como en anovulacin, insuficiencia de cuerpo lteo, sndrome de ovario poliqustico, alteraciones de la fase folicular. 5.- Endometriosis grado I II. 6.- Esterilidad de origen desconocido.

7.- Esterilidad de causa inmunolgica

V.

PROCEDIMIENTO: 1. 2. 3. 4. 5. Estimulacin ovrica controlada Induccin de la ovulacin y programacin de la inseminacin Capacitacin del semen Inseminacin intrauterina Soporte de la fase ltea

- Comenzamos la estimulacin ovrica en el da 2 - 5 del ciclo, previa realizacin de una ecografa transvaginal que descarte patologa funcional ovrica (presencia de folculos > 10 mm.). Citrato de clomifeno: antiestrgeno de administracin oral, 100 mg/da, Letrozol: Inhibidor de la aromatasa de administracin oral, 2.5 mg, Gonadotropinas (FSH) a dosis de 75 100 UI/24 horas, individualizando la pauta segn las caractersticas de la paciente, haremos un step up dependiendo de la respuesta ovrica, teniendo muy presente que este tipo de ovarios tiene una respuesta umbral muy sensible y que podemos pasar fcilmente de la no respuesta a la hiperestimulacin. Realizaremos el primer control eco grfico y bioqumico (estradiol srico) tras 5 das de tratamiento, efectuando una ecografa vaginal y calculando el dimetro medio de los folculos. Los controles posteriores se individualizan en funcin de la respuesta ovrica hasta alcanzar un dimetro medio folicular de 18 mm. La concentracin de estradiol esperable, para cada folculo preovulatorio es de 150-200 - 250 pg/ml. Cuando el tamao folicular medio sea de 18 20 mm procederemos a la administracin de 5000 10000 UI de hCG y programaremos la inseminacin a las 36 horas despus. Posteriormente daremos un soporte de fase ltea de 200 mg/24 horas de progesterona natural micronizada va vaginal, desde el da de la inseminacin hasta el test de gestacin y prolongando este soporte hasta la semana 10 de embarazo, si este se consigue.

VI.

COMPLICACIONES: Sndrome de hiperestimulacin. Infeccin Plvica. Aborto. Embarazo mltiple. Embarazo ectpico.

Ministerio de Salud Direccin de Salud V Lima - Ciudad Hospital Santa Rosa Servicio de Fertilidad y Climaterio

I.

TITULO: REPRODUCCION EN LA ENDOMETRIOSIS

II.

DEFINICION : ENDOMETRIOSIS Se caracteriza por la presencia de glndulas y estroma endometriales en localizaciones ectpicas (fuera de la cavidad uterina). Se presenta 3-10% en mujeres en edad frtil y en un 25 35% en mujeres no frtiles.

III.

ETIOPATOGENIA Menstruacin retrgrada Transplantes hemticos, linfticos o iatrognicos Metaplasma celmica

IV.

CUADRO CLINICO: Esterilidad retrgrada Dismenorrea Dispareunia Dolor: Si ES intenso se asocia a infiltracin profunda Su presentacin puede variar desde lesiones mnimas hasta grandes endometrio ms ovricos que distorsionan la anatoma y adherencias. Puede afectar vejiga, urteres y asas intestinales.

V.

DIAGNOSTICO: Exige procedimientos invasores: Laparoscopia

VI.

EXAMENES AUXILIARES: Ecografas transvaginal

VII.

MANEJO Y TRATAMIENTO: Tratamiento mdico sintomtico: Antiprostaglandnicos: Diclofenaco, Ketorolaco, ibuprofeno, etc. Es til en la endometriosis estadio I y II. Antagonista del receptor de leucotrieno Tratamiento mdico hormonal: Progestgenos: Acetato de medroxiprogesterona (Provera) 30 mg/d VO, 150 mg/3 meses IM. Acetato de mesogestrel: 40 mg/dia VO Linestrenol (Orgametril): 10 mg/dia VO Dihidrogesterona: 30 mg/dia VO Dispositivo liberador de levonorgestrel (Mirena) Anticonceptivos orales: De combinacin continua estrgeno y un gestgeno en un preparado monofsico, induce la amenorrea debe mantenerse por 6 y 12 meses. Gestrinona: Accin andrognica 2.5 mg dos veces por semana Danazol: Suprime la secrecin de la GnRH y de las gonadotropinas, 200 mg dos veces al da, aumentando la dosis hasta producir amenorrea. Agonistas de la GnRH: Produce desensibilizacin hipofisiaria y disminucin de los niveles de FSH y LH por tanto esteroides ovricos. Leuprorelina, veserelina, nafarelina, histrelina, goserlina, deslorelina, triptorelina, va IM SC intranasal liberacin retardada (depot) de administracin mensual o trimestral. Debe comenzarse en la fase lutea (das 20-22) Tratamiento quirrgico: La laparoscopia sigue siendo el patrn estndar en el tratamiento quirrgico. No justifica el tratamiento mdico preoperatorio ni tras la ciruga para aumentar la tasa de embarazo a largo plazo. Tcnica quirrgica: No tratar la enfermedad o usar la ciruga es mejor que el tratamiento mdico en los estadios mnimos o leves. En la enfermedad moderada o grave la ciruga es la opcin empleada. Endometriomas: Se presenta entre el 17 y el 44% de las pacientes con endometriosis. La quistectoma por va lapartoscpica es el procedimiento de primera eleccin.

10

No se considera necesario la intervencin quirrgica de dichas masas ovricas, no aporta mejoras en los resultados. Recibidas tras el tratamiento quirrgico y prevencin de las adherencias: Un 44% de las mujeres presentan recurrencia de los sntomas a los 12 meses de haber sido intervenidas, 50-60% a los 2 aos. La formacin de adherencias es un problema comn, se encuentra asociado a dolor plvico, infertilidad y obstruccin intestinal.

CONDUCTA TERAPEUTICA: Gira en torno a dos ejes: La sintomatologa y el deseo de gestacin. Mujer joven asintomtica (sin deso de gestacin inmediata) Electrocoagulacin de implantes y liberacin de adherencias para restaurar la anatoma normal. Deteccin de una tumoracin ovrica con aspecto endometrios hico: se debe adoptar una actitud expectante y repetir la ecografa a los tres meses. Si persiste la imagen: En quistes de 4 cm. O ms, laparoscopia. En quistes menores de 4 cm. Empezar tratamiento mdico con danazol, anlogo de GnRH o gestrinona durante 3-6 meses, seguido de anticonceptivos orales. En la endometriosis en estadios I-II en una mujer joven siempre empezaremos con un tratamiento hormonal, dada su progresin probable con compromiso de la fertilidad en muchos casos. Mujer asintomtica con deseos de gestacin: Plantear el tratamiento de fertilidad inicialmente en el caso de endometriomas de 4 cm. menos. Si el endometrioma es mayor optaremos por una quistectoma por laparoscopia y posterior el tratamiento de fertilidad. Pacientes sintomticas: El dolor es el principal sntoma. En pacientes jvenes tratamiento quirrgico lo mas conservador posible, junto con un tratamiento hormonal a corto plazo para disminuir los sntomas. Si no desea ser operada se administrar un tratamiento hormonal durante 6 meses con anlogos de GnRH o danazol y posteriormente continuar con anticonceptivos a largo plazo. En una paciente sintomtica con deseo de gestacin nosotros recomendamos el tratamiento quirrgico y seguido el tratamiento de fertilidad. Endometriosis en la adolescencia y peri menopausia: Los agonistas de la GnRH son de eleccin si la paciente tiene mas de 16 aos y la maduracin puberal es completa. En mujeres de 40-45 aos si se ven imgenes sospechosas de endometriosis siempre hay que realizar una exploracin plvica laparoscpica para la deteccin de procesos malignos.

11

TRATAMIENTO DE LA INFERTILIDAD: Existe una disminucin de la reserva ovrica en las pacientes con endometriosis. El folculo gnesis se ve afectada. Inseminacin intrauterina: La tasa de embarazo con esta tcnica esta disminuida. Fecundacin in Vitro: La FIV es la tcnica de eleccin.

12

Ministerio de Salud Direccin de Salud V Lima - Ciudad Hospital Santa Rosa Servicio de Fertilidad y Climaterio

I.

TITULO: REPRODUCCION POLIQUISTICO.

EN

EL

SINDROME

DE

OVARIO

II.

DEFINICION : SINDROME DE OVARIO POLIQUISTICO Es una alteracin endocrina frecuente que aparece en el 5-10% de la poblacin femenina en edad frtil. CUADRO CLINICO: Irregularidades menstruales: Oligomenorrea (50%) o amenorria (20%) Hiperandrogenismo: Hirsutismo (6.2%), acne (35%), alopecia (6%) Acantosis nigricans (3%) Elevadas concentraciones de LH y andrgenos (40 y 29%) Imagen ecografia caractersticas Sobre peso (38%) Esterilidad (20%) Insulinorresistencia e hiperinsulinismo DIAGNOSTICO: Para el diagnstico de sndrome de ovrio poliqustico se precisam dos de ls trs critrios seguintes: 1. Imagen ecogrfica: Presencia de 12 o mas folculos em cada ovrio de 2-9 mm de dimetro y/o volumen incrementado >15 ml (0.5 x longitud x altura x profundida). 2. Clnica o analtica de hiperandrogenemia, Acne, alopecia andrognica, hirsutismo, disminucin de SHBG. Exclusin de hiperprolactinemia, acromegalia e hiperplasia supra-renal congnita. 3. Oligovulacin o anavulacin. Ciciente LH/FSH>2. Aumento de LH y de estradiol libre.

III.

IV.

La Insulinorresistencia no se incluye como criterio, se diagnstica por: - Glicemia basal <115 mg/dl) - Insulina basal <10m U/ml. - Cociente glucosa insulina <4.5 - Test de sobre carga oral de glucosa (75g) Despus de tres das de dieta con hidratos de carbono (300 g/da) y en ayunas 10-12 horas, se procede a la extraccin de sangre (0, 30, 60 y 120 minutos).

13

V.

Glucosa basal > 140 a las 2 horas. Insulinemia: mxima en cualquiera de las muestras >200 mUI/ml EXAMENES AUXILIARES: Ecografa transvaginal. Testosterona, testosterona libre, sulfato de dehidroespiandrosterona, androstenediona. Prolactina, 17-OH-progesterona FSH, LH. Glicemia basal Insulina basal Test de sobre carga oral de glucosa.

VI.

MANEJO Y TRATAMIENTO: Induccin de la ovulacin: - Prdida de peso y cambio en los hbitos de vida - La prdida de peso del 5% reduce los sntomas - Los ejercicios y la dieta hipocalrica - La administracin de un anticonceptivo durante el mes anterior a la estimulacin mejora los resultados. - Citrato de clomifeno: antiestrgeno de administracin oral, 100 mg/da, se inicia desde 3 5 das del ciclo, - Gonadotropinas (FSH) dosis de 75-100 UI/24 horas, individualizando la pauta segn las caractersticas de la paciente. Frmacos que mejoran la sensibilidad a la accin de la insulina: - Metformina, biguanida de administracin oral 850 mg/ da durante una semana para ir lo incrementando semanalmente hasta 15002000mg/da, la administracin durante 4-6 semanas anteriores al inicio de la estimulacin consigue mejores resultados. Todos estos frmacos se pueden utilizar hasta un mximo de 4 ciclos. Si tras todo ello no se logra embarazo, la alternativa es la fecundacin in Vitro.

VII.

COMPLICACIONES: Sndrome de hiperestimulacin ovrica sobre todo con el uso de gonadotropinas. Los que se derivan de la inseminacin intrauterina.

14

GUIAS DE TRATAMIENTO DE PACIENTES DE INFERTILIDAD

DEFINICION Segn conceptos internacionales infertilidad es la incapacidad de una pareja para lograr una concepcin despus de un ao de relaciones sexuales sin proteccin anticonceptiva. La infertilidad se denomina primaria cuando nunca se ha logrado un embarazo y secundaria cuando hubo embarazos previos. Esterilidad es la condicin absoluta e irreversible de concebir un embarazo. La incidencia de la infertilidad va en aumento con cifras que varan entre el 15% y el 20%, muchos factores emergentes se sealan como fundamentales en este incremento como la influencia ambiental, nuevas enfermedades de transmisin sexual, la disminucin de la fertilidad masculina, las tendencias de posponer los embarazos para edades mas avanzadas, los cambios en la orientacin sexual, etc. FACTORES Los factores causales de infertilidad en una pareja varan de acuerdo con la poblacin que se trate; en la mujer los trastornos tubarios infecciosos son ms comunes en grupos de bajo nivel socioeconmico, mientras que la endometriosis y anovulacin son ms frecuentes en clases de nivel ms alto. Los estudios muestran que la distribucin de las causas de infertilidad es de origen: masculino 25% trastornos ovricos 20-30%, trastornos tubarios 15-20%, trastornos cervicales 5-10% y de cauda desconocida 5-10%. La fertilidad es mxima en la mujer entre los 24 y 28 aos declina en forma gradual despus de los 30 aos, con cada ms acentuada despus de los 35 aos. La fertilidad disminuye despus de suspender la anticoncepcin hormonal pero se recupera pronto, la edad de la mujer es el determinante ms importante, ya que a los 35 aos las probabilidades de lograr un embarazo son la mitad de las que se tienen a los 25 y despus de los 40 aos es mnima. En la evaluacin de la infertilidad se debe realizar una historia clnica que incluya: edad y nmero de embarazos previos, duracin de las relaciones sexuales, tiempo y duracin de la infertilidad, ritmo menstrual, fecha de la ultima menstruacin, debe haber antecedentes de enfermedades infecciosas, tuberculosis, peritonitis, cervictis, salpingitis, abscesos tubo ovricos, etc.

15

Se debe interrogar sobre alteraciones endocrinas, nutricionales, enfermedades sistmicas, intervenciones quirrgicas, como apendicectoma, hernioplstias, extirpacin de quistes ovricos, cesreas, etc. Los estudios que se utilizan en la evaluacin de la pareja infrtil son mltiples y variados en la mujer bsicamente son determinaciones hormonales como la determinacin de progesterona serica, para evaluar la integridad del aparato reproductor femenino se utiliza la listero salpingografa que diagnstica obstrucciones y malformaciones u otras anomalas uterinas y tubarias, se utilizan estudios del moco cervical y en ciertos casos biopsia endometrial. Dependiendo de los resultados de estos estudios es como se llevara a cabo el tratamiento llevado a cabo por el gineclogo con subespecialidad en biologa de la reproduccin. TRATAMIENTO Descubrir que no se puede lograr un embarazo es una situacin muy traumtica para la cual la mayor parte de las parejas no esta preparada. Se requiere que el mdico tratante y su equipo estn capacitados en estos aspectos y motivados para ser comprensibles ante ellos y detectar cuando es necesario referirios a ayuda especializada. El mdico debe dedicar tiempo a sus pacientes, ayudarlos a ventilar sus dudas e inquietudes y aclararias.

16

MANEJO DE LA PAREJA INFERTIL

Los siguientes diagramas corresponden a un trabajo realizado por mdicos gineclogos especialista en infertilidad, todos parte de la Directiva de la Sociedad Chilena de Fertilidad. Este trabajo constituye lo que se ha denominado el Manejo de la Pareja infrtil, un protocolo de evaluacin de la pareja con problemas de fertilidad que debieran seguir los mdicos gineclogos especialistas, cuando llega a su consulta una pareja con diagnstico de infertilidad. Este material lo ponemos a disposicin de ustedes quienes como pacientes deben estar al tanto de los pasos que se debieran seguir tras su diagnstico. Claramente toda regla tiene su excepcin, pero tambin cada uno debe hacerse cargo responsablemente de la patologa que le afecta y as conocer los pasos a seguir, los tiempos, los exmenes y los procedimientos a los cuales deben ser sometidos. EVALUACION INICIAL: En la primera consulta, el mdico gineclogo especialista en infertilidad debe obtener una historia completa de la pareja y practicar un examen fsico. A partir de all, las parejas pueden ser divididas segn sus particulares caractersticas.

17

HOSPITAL SANTA ROSA

DIRECTOR GENERAL DR. CELSO ZELAYA VIDAL

SUB-DIRECTOR GENERAL DR. MARCO PEREZ MENDOZA

JEFE DEL DEPARTAMENTO DE GINECO-OBSTERICIA DR. GUILLERMO MITSUMORI SATO

JEFE DEL SERVICIO DE FERTILIDAD Y CLIMATERIO DRA. RSA NELLY BARRETO AGUILA

18