Verdugo Alonso: Hay que medir en funcin de los resultados en la persona

Volumen 7 Nmero 34 Octubre 2012

Documento Hospitales en Argentina: desafos y dilemas para su gestin

ISSN 1850-0668

Publicacin de la Universidad ISALUD

Da Mundial de la Donacin de rganos y del Trasplante

Rcord de operaciones, y de personas en lista de espera

Este ao se superarn los 1400 procedimientos, el doble que en 2003 cuando se inici una tendencia que puso a la Argentina a la vanguardia en Amrica latina.

Carlos Soratti:
El coordinador hospitalario fue el origen del salto cualitativo en el sistema de donacin y trasplante
Graduacin

Rafael Matesanz:
Para que la donacin de rganos sea exitosa es necesario un sistema de organizacin que funcione muy bien

Enfermera universitaria: 350 nuevos profesionales

Se realiz el segundo acto de colacin de la Escuela de Enfermera de la Universidad ISALUD y la Federacin de Asociaciones de Trabajadores de la Sanidad (Fatsa)

Verdugo Alonso: Hay que medir en funcin de los resultados en la persona

Editorial
Sistemas de salud

Volumen 7 Nmero 34 Octubre 2012

DoCUMEnTo HoSPITALES En ARgEnTInA: DESAFoS y DILEMAS PARA SU gESTIn

ISSN 1850-0668

Publicacin de la Universidad ISALUD

Da Mundial de la Donacin de rganos y del Trasplante

Adems

nstor Enrique Heredia, ministro de Salud de Salta: Los agentes sanitarios son la voz de los aborgenes

Rcord de operaciones, y de personas en lista de espera

Este ao se superarn los 1400 procedimientos, el doble que en 2003 cuando se inici una tendencia que puso a la Argentina a la vanguardia en Amrica latina.

Cobertura universal: el dilema del financiamiento

educacin Mdica

Cmo asegurar la universalidad de la cobertura en salud y sostener su carcter gratuito? qu dijeron especialistas y funcionarios durante un seminario en ISALUD.

gonzlez garca: El desafo de la universidad es retomar el liderazgo del saber

El rector honorario de la Universidad ISALUD disert sobre los desafos actuales de la universidad

Carlos Soratti:
El coordinador hospitalario fue el origen del salto cualitativo en el sistema de donacin y trasplante
Graduacin

Rafael Matesanz:
Para que la donacin de rganos sea exitosa es necesario un sistema de organizacin que funcione muy bien

Sistemas de salud

Cobertura universal: el dilema del financiamiento

Enfermera universitaria: 350 nuevos profesionales

Se realiz el segundo acto de colacin de la Escuela de Enfermera de la Universidad ISALUD y la Federacin de Asociaciones de Trabajadores de la Sanidad (Fatsa)

Esta edicin tiene el foco completamente puesto en las personas: la podrn leer desde distintas pticas, disciplinas y mbitos. En ISALUD no nos preocupan las polticas o la gestin en abstracto, sino en tanto y en cuanto se dirigen a mejorar la vida de las personas, especialmente de aquellos menos favorecidos. Con ese eje, las personas son especialmente protagonistas en esta edicin, que incluye mltiples miradas. Buena parte de estas pginas estn dedicadas al tema de la ablacin y trasplante de rganos, es nuestra adhesin al Da Mundial de la Donacin de rganos y de Trasplantes que se celebra este mes de octubre. Argentina tuvo un desarrollo sorprendente que termin duplicando el nmero de operaciones desde 2003. A eso se refieren en este nmero Carlos Soratti, presidente del Incucai, y Rafael Matesanz, experto espaol que fue investido Doctor Honoris Causa en nuestra casa de altos estudios, cuya visin tuvo un impacto superlativo en Europa e Iberoamrica. Miguel ngel Verdugo Alonso, reconocido especialista espaol en discapacidad nos lo dice con todas las letras: Debemos medir lo que hacemos en funcin de los resultados en la persona. Es decir, desde un paradigma completamente distinto del actual. Otros dos expertos coinciden: Vctor Eduardo Barg, que propone poner atencin en la satisfaccin del paciente a la hora de fidelizar al cliente en las prestaciones de salud; y el profesor de Harvard Richard Siegrist que tambin propone focalizar la atencin en la satisfaccin del paciente.

Celebramos tambin en esta oportunidad el aporte de ms de 500 nuevos profesionales de la enfermera que se graduaron en los ltimos dos aos con distintos ttulos en la disciplina gracias al acuerdo de nuestra Universidad con la Federacin de Asociaciones de Trabajadores de la Sanidad. ISALUD entrega a la sociedad un recurso humano calificado imprescindible para el sistema de salud: enfermeros profesionales capacitados y con compromiso social, como lo confirman muchas de sus historias. En la misma lnea, en la seccin Graduados en Accin, damos cuenta esta vez de la actividad de nuestros ex alumnos: Mariela Rossen, secretaria de Salud de San Martn, y Andrs Chianalino, presidente de la Obra Social de Luz y Fuerza de Crdoba. Adems, recordamos a Carlos El Loco Pacheco, amigo de ISALUD fallecido el 28 de septiembre pasado. En esta edicin publicamos el informe final del ltimo Encuentro Nacional de Hospitales, en el encontarn el diagnstico y las recomendaciones, que un gran nmero de profesionales participantes propone desde ISALUD seguir para lograr instituciones de atencin pblicas ms eficaces y eficientes. Espero que les guste.

Dr. Mario Gonzlez Astorquiza P residente F undacin ISALUD

En esta
fundador de la FUNDACIN ISALUD

Gins Gonzlez Garca

PRESIDENTE FUNDACIN ISALUD RECTOR

edicin
Trasplantes

Mario Gonzlez Astorquiza Carlos Garavelli Eugenio Zanarini

VICERRECTOR

Rcord de operaciones, y de personas en lista de espera

Revista [i]salud
Eugenio Zanarini Nicols Rosenfeld
COORDINACIN acadmica COORDINACIN EDITORIAL DIRECCIN GENERAL

Este ao se superarn los 1400 procedimientos, el doble que en 2003 cuando se inici un crecimiento en el nmero de operaciones que puso a la Argentina entre los pases de mayor desarrollo de la procuracin de rganos y la coordinacin de ablaciones y trasplantes en Amrica latina. Las miradas del presidente del Incucai, Carlos Soratti, y del experto espaol Rafael Matesanz. [ Pg. 6 ]

Martn Langsam
COMIT EDITORIAL

Alberto Cormillot Silvia Gascn Claudia Madies Armando Reale CTZ Contenidos Daniel Boccardo Daniela lvarez Mara Beln Gimenez Federico Gmez Daniel Di Scala Ensamble Grfico
Revista [i]salud es una publicacin de Universidad ISALUD Venezuela 925/31 C1095AAS, Buenos Aires, Argentina. Tel.: (54-11) 5239-4000 Fax: (54-11) 5239-4003 correorevista@isalud.edu.ar ISSN: 1850-0668
Las opiniones vertidas en esta publicacin son responsabilidad absoluta del/los autor/es o el/los entrevistado/s y no nesesariamente reflejan las ideas de Universidad ISALUD.
PRODUCCIN Editorial PUBLICIDAD COMUNICACIN y Prensa EDICIN DE TESIS EDICIN DE DISEO edicin PERIODSTICA

Carlos Soratti: El coordinador hospitalario fue el origen del salto cualitativo en el sistema de donacin y trasplante

Trasplantes

En lo que va de 2012, se realizaron ms de 1000 trasplantes, un 14% que en el mismo perodo del ao anterior. La cifra consolida una tendencia que viene de aos anteriores y que para Carlos Soratti, presidente del Incucai, tiene directa relacin con la planificacin pero sobre todo con la creacin de esta figura, presente hoy en ms de 100 hospitales. Cmo impactan los casos mediticos. [ Pg. 7 ] Trasplantes

Rafael Matesanz: Para que la donacin de rganos sea exitosa es necesario un sistema de organizacin que funcione muy bien
Matesanz es especialista de prestigio internacional en la gestin de la donacin de rganos. Dirige actualmente la Organizacin Nacional de Trasplantes (OTN) de Espaa y es sealado como el principal responsable del modelo que llev a ese pas del ltimo al primer lugar en ablaciones. Por todo eso, Isalud le otorg el doctorado honoris causa. [ Pg. 11 ] Graduacin

Enfermera universitaria: 350 nuevOs profesionales

Aportes, opiniones, crticas, sugerencias y elogios se reciben en la direccin especialmente dedicada a los lectores: correorevista@isalud.edu.ar

Se realiz el segundo acto de colacin de la Escuela de Enfermera de la Universidad ISALUD, que junto con la Federacin de Asociaciones de Trabajadores de la Sanidad (Fatsa), promueve la capacitacin de los auxiliares de enfermera con el objetivo de cubrir una de las principales demanda en el rea de salud. [ Pg. 16 ]

[ Pg. 24 ]

[ Pg. 20 ]
Discapacidad

[ Pg. 30 ]

[ Pg. 34 ]

Miguel ngel Verdugo Alonso: Debemos medir lo que hacemos en funcin de los resultados en la persona

Trabajos Acadmicos
documento

Reconocido y multipremiado acadmico especializado en discapacidad, tema sobre el que ha investigado, escrito y enseado extensamente, fue investido como doctor Honoris Causa de la Universidad ISALUD. [ Pg. 20 ] Marketing

Hospitales en Argentina: desafos y dilemas para su gestin

Cmo la satisfaccin del paciente puede generar fidelizacin del cliente

Coordinacin y redaccin final Dra. Gabriela Hamilton El reto de los hospitales est en alcanzar la eficiencia y la calidad, as como una mayor autonoma hospitalaria y un adecuado funcionamiento en red. Esto desplaza el foco de la atencin desde los gastos hacia el impacto sanitario del hospital. Documento basado en el informe del V Encuentro Nacional de Hospitales, realizado en noviembre de 2009. [ Pg. 41 ] Maestra en Economa y Gestin de la Salud

Por Vctor Eduardo Barg El usuario o beneficiario del sistema de salud casi nunca es el financiador de la prestacin. Esa desconexin puede volver completamente invisible para el financiador el grado de satisfaccin del paciente, un indicador que puede impactar favorablemente en la eficiencia del sistema. [ Pg. 24 ]

Deteccin y manejo precoz de la insuficiencia renal crnica: anlisis de modelos prestacionales, implementacin sistemtica y eficiencia econmica
Por Santiago Blas Torales [ Pg. 49 ] Homenaje

Mariela Rossen: El aporte terico permite sistematizar conocimientos para que se conviertan en accin y la accin a su vez aporta permanentemente nuevo conocimiento

Graduados ISALUD en Gestin

Carlos El Loco Pacheco In Memoriam

Es mdica pediatra y Magster en Sistemas de Salud y Seguridad de la Universidad ISALUD y trabaj en el sector materno infantil del Ministerio de Salud de la Nacin. Desde diciembre de 2011 ocupa la Secretara de Salud de la Municipalidad de San Martn. [ Pg. 30 ] Graduados ISALUD en Gestin

El 28 de septiembre pasado falleci Carlos El loco Pacheco, idealista, ntegro y comprometido amigo de ISALUD. Rendimos nuestro homenaje reproduciendo un informe de una visita que hiciera a un CAP, como integrante del equipo del Programa Remediar. Hasta en los informes de gestin, Carlos pona de relieve su sensibilidad y creatividad. [ Pg. 36 ]

Entrevista

Andrs Chianalino: Si la persona no se cuida, no hay mdico ni tratamiento que pueda ser til

Richard Siegrist: Hay que focalizar la atencin en la satisfaccin del paciente

Es un hombre de la casa y lo dice con orgullo, con la nobleza de los agradecidos. Socio fundador de ISALUD e integrante tambin de la Asociacin de Economa de la Salud (AES), le sum a ello su paso por las aulas que le dieron el conocimiento econmico y poltico para desarrollar la gestin. [ Pg. 34 ]

Docente de la Escuela de Salud Pblica de Harvard y fundador de una empresa que mide la calidad de los servicios de salud y la satisfaccin de los pacientes, el Dr. Siegrist es experto en gestin de salud. En Buenos Aires, donde dict el Seminario para Lderes de Salud Latinoamericanos, dialog con la Revista ISALUD. [ Pg. 38 ] Acadmicas Cursos, convenios, actividades, exposiciones y todas las novedades de la vida acadmica en ISALUD. [ Pg. 63 ]

[ Trasplantes ]

Este ao se superarn los 1400 procedimientos, el doble que en 2003 cuando se inici un crecimiento en el nmero de operaciones que puso a la Argentina entre los pases de mayor desarrollo de la procuracin de rganos y la coordinacin de ablaciones y trasplantes en Amrica latina. Las miradas del presidente del Incucai, Carlos Soratti, y del experto espaol Rafael Matesanz
Donantes de rganos
Evolucin 1999-2011
455

Rcord de operaciones, y de personas en lista de espera

Hasta el 15 de octubre de este ao, se haban realizado 1157 trasplantesde rganos en todo el pas y se espera que esa cifra termine por encima de los 1400. Salvo por un pequeo descenso en 2009, el nmero de trasplantes crece ao tras ao de manera sostenida desde 2003, cuando se realizaron slo 703 operaciones. En 2011, el sistema sanitario argentino gener 604 donantes generados por la intervencin de 198 que posibilitaron que 1377 pacientes

Trasplante de rganos
Evolucin 1999-2011
1.274 1.143 887 693 639 626 703 562 935 1.025 1.293 1.196 1.377

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2000

2010

2011

Fuente: Incucai

Tasa de donantes PMH

583 604 486 519 500 11,68 12,35 13,06 12,46

Evolucin 1999-2011
14,54 15,06

403 406 253 257 253 241 299

1,57 10,55 6,95 6,99 6,81 6,42 7,95

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2000 2010 2011
Fuente: Incucai

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2000 2010 2011
Fuente: Incucai

accedan al trasplante de rganos. Se registr una tasa de donante por milln de habitantes (PMH) de 15,06. Los valores alcanzados son una marca histrica y posicionan a la Argentina dentro de los principales pases de la regin, sostiene el Instituto Nacional Central nico Coordinador de Ablacin e Implante (Incucai) en su ltima memoria. All se destaca que la edad promedio de los receptores de rganos fue de 47 aos, y que 136 pacientes menores de 18 aos (70% de los inscriptos en lista de espera) accedieron al trasplante con rgano proveniente de donante cadavrico. El trasplante no es solo un tratamiento que permite salvar vidas y mejorar la calidad de vida, tambin impacta favorablemente en una mejor eficiencia del sistema de salud, reduciendo gastos en tratamientos onerosos y prolongados, por ejemplo. En esta edicin, el presidente del directorio del Incucai, Carlos Soratti, y el reconocido especialista espaol Rafael Matesanz, detallan la situacin argentina e internacional en materia de polticas y gestin de procuracin de rganos para trasplantes. Por lo pronto, aunque los nmeros muestran un fuerte desarrollo de la Argentina en este mbito en los ltimos aos, la demanda de rganos presiona para lograr nuevos objetivos. La lista de espera de pacientes que requieren un rgano lista a 7000 personas, la mayora de las cuales lo hace por un trasplante renal (unos 6000); hay 840 que esperan un trasplante heptico, 100 por uno cardaco o pulmonar.

[ Trasplantes ]

Carlos Soratti: El coordinador hospitalario fue el origen del salto cualitativo en el sistema de donacin y trasplante
En lo que va de 2012, se realizaron ms de 1000 trasplantes, un 14% ms que en el mismo perodo del ao anterior. La cifra consolida una tendencia que viene de aos anteriores y que para Carlos Soratti, presidente del Incucai tiene directa relacin con la planificacin pero sobre todo de la creacin de esta figura, presente hoy en ms de 100 hospitales. Cmo impactan los casos mediticos.

El sistema sanitario pblico muestra una importante mejora de la red pblica de servicios de procuracin y trasplante que se extiende en las provincias. Esto se debe a una serie de acciones concretas que desarrolla el Instituto Nacional Central nico Coordinador de Ablacin e Implan7

te (Incucai) entre las que se destaca el Plan de Desarrollo de Trasplante Renal, implementado por el Ministerio de Salud de la Nacin con el aval de las carteras sanitarias provinciales. Carlos Soratti, presidente del Incucai destac que en materia de donacin y trasplante nuestro pas cuenta con prcticas reguladas por normas muy precisas, protocolos unificados con validez en todo el territorio, instituciones habilitadas, equipos profesionales acreditados y el registro de todos los procesos y todas las prcticas a travs del sistema informtico Sintra, todos componentes fundamentales de un Sistema de Calidad en Salud. En lo que va del ao en Argentina se concretaron ms de 1000 trasplantes de rganos, lo que representa un aumento del 14 por ciento con respecto a igual perodo de 2011, en el que se haban realizado 876 cirugas. Se alcanz la cifra de 438 donantes de rganos, un 9,5% ms que el ao pasado. La Argentina se ubica as privilegio que ostenta en un paulatino progreso a partir de la ltima dcada a la vanguardia en Amrica Latina en materia de donacin y trasplantes de rganos, y las cifras son una muestra del crecimiento y de la mejora de la red pblica de servicios de procuracin y trasplante provinciales.

resolucin ministerial, y de la puesta en marcha particip el propio Ministro de Salud de entonces, Gins Gonzlez Garca, y quien es hoy el fundador de la Organizacin Nacional de Trasplante, Rafael Matesanz. Lo fundamental de ese programa fue la incorporacin de la figura del coordinador hospitalario de trasplantes, que se estableci en alrededor de 100 hospitales de alta complejidad del pas, lo que gener un fuerte impacto ya que venamos de seis donantes por milln de habitantes y tres aos despus estbamos en 12 donantes por milln de habitantes.

Hubo un antes y un despus a partir de la implementacin del programa.

Eso gener todo un proceso de actividades de capacitacin, formacin de recursos humanos y comunicacionales que dio un vuelco de la actividad muy fuerte. Ya en 2009 comenz una segunda etapa donde empezamos a orientar la bsqueda hacia una mayor integracin de la actividad del trasplante con el sistema sanitario, sentamos que la sociedad haba evolucionado ms que nosotros como sistema sanitario

y ah nos propusimos buscar las razones por las cuales las donaciones y el trasplante no crecan, no para resolver totalmente la lista de espera pero s para generar una tendencia ms fuerte hacia el crecimiento de la actividad. Siempre acompaados por los organismos, que nos permitieron elaborar un programa de desarrollo del trasplante renal, que parta de reconocer que el abordaje de la enfermedad renal crnica an tena muchas limitaciones y que en realidad corresponda plantearse integralmente, para poder adems insertar el trasplante desde una mirada epidemiolgica y mucho ms integrada al sistema sanitario.

Qu rol cumpla la figura del coordinador hospitalario?

Dentro de la terapia intensiva, como un profesional especializado que se movilizaba, pero despus nos dimos cuenta que ese coordinador hospitalario cargaba sobre su mochila con toda la responsabilidad de la deteccin y la generacin de donantes, entonces ah nos replanteamos que deba ser el hospital el responsable de estos procedimiento tendientes a generar donantes, que deben involucrarse desde la misma direccin hospitalaria y por lo tanto la terapia intensiva como servicio deba asumir la responsabilidad de la deteccin de la muerte, de la implementacin de protocolos y todos los profesionales, tcnicos, enfermeros de la terapia del hospital deban ser parte de este proceso. O sea que en esta nueva etapa cuando hablamos de hospitaldonante estamos hablando de hospitales que se apropian del proceso de generacin de donantes, y este es un salto cualitativo y cuantitativo muy importante que se ha dado. Ya no es el rol del coordinador hospitalario, medio marginal en el sistema asistencial que se encarga de detectar la muerte y de generar el proceso de

Cul fue la clave para alcanzar ese posicionamiento?

Nosotros venamos atravesando una meseta de varios aos en materia de trasplantes en la Argentina. De 1999 a 2002 haba un estancamiento y en 2003 se tom la decisin de trabajar en una direccin que era armar un Programa Federal de Procuracin, se firm un convenio con Espaa y de ah nacieron vnculos muy fuertes que ayudaron a darle impulso a dicho programa que se elabor con participacin de todos los organismos provinciales, fue aprobado por
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Del total de trasplantes con rganos provenientes de donantes cadavricos realizados en lo que va del ao, 658 fueron renales 45 de ellos renopancreticos, 234 hepticos, 72 cardacos, 19 pulmonares, 3 pancreticos, 2 intestinales y 12 trasplantes combinados. Asimismo, se concretaron 727 trasplantes de crneas y se realizaron tambin 154 trasplantes renales con donante vivo.

donacin, sino que eso ahora est siendo asumido institucionalmente por el hospital.

Se logr que el sistema tuviera un mayor protagonismo?

S, que se vio reflejado en la capacidad de respuesta para afrontar esta problemtica y, al mismo tiempo para que en las agendas el trasplante renal, en particular, se instale con mayor vigencia como un problema de salud pblica. La enfermedad renal crnica permaneca no tan visible y es una enfermedad de prevalencia creciente, en Argentina y en el mundo, pero adems es una enfermedad que genera una presin sobre el gasto de todos los sistemas sanitarios cada vez ms alto. La Argentina de hecho invirti en el tratamiento sustitutivo de la enfermedad renal en 2011 ms de $2500 millones en un solo ao. Por esto, y por otras razones como la calidad de vida, trabajar en pro de generar ms oportunidades de trasplantes tiene no solamente la ventaja de la sobrevida y de la calidad de la vida, sino que adems para los sistemas sanitarios tiene una mejor racionalidad en las inversiones argentinas. Los buenos resultados nos han hecho trabajar en esa direccin en los ltimos dos aos, conjuntamente con el Consejo Federal de Salud, los ministros de salud de las provincias, con los sistemas provinciales de salud, y con un fuerte apoyo del Ministerio de Salud de la Nacin. Es en el marco de este plan que empezamos a definir con mayor claridad la estrategia hospital-donante, con la actitud positiva de la sociedad que es valiossima y en nuestro pas tiene un alto grado de desarrollo organizativo.

Lo fundamental de ese programa fue la incorporacin de la figura del coordinador hospitalario de trasplantes, que se estableci en alrededor de 100 hospitales de alta complejidad del pas, lo que gener un fuerte impacto ya que venamos de seis donantes por milln de habitantes y tres aos despus estbamos en 12 donantes por milln de habitantes.
rganos provenientes de donantes cadavricos realizados en lo que va del ao, 658 fueron renales 45 de ellos renopancreticos, 234 hepticos, 72 cardacos, 19 pulmonares, 3 pancreticos, 2 intestinales y 12 trasplantes combinados. Asimismo, se concretaron 727 trasplantes de crneas y se realizaron tambin 154 trasplantes renales con donante vivo. En los ltimos meses se realizaron varios trasplantes en hospitales pblicos de distintos puntos del pas. En julio pasado se realiz el primer trasplante de corazn en el Hospital El Cruce, de la localidad de Florencio Varela, nico efector pblico de la provincia de Buenos Aires que en la actualidad lleva a cabo este tipo de cirugas. Asimismo, se realizaron el primer trasplante renal en el Hospital Padilla de Tucumn y los primeros trasplantes cardacos en el Hospital Crdoba de esa jurisdiccin y el Instituto de Cardiologa de Corrientes. Adems, continuaron con sus programas pblicos de trasplantes las provincias de Formosa, Chaco, Santa Fe y la Ciudad Autnoma de Buenos Aires.

y cmo impactan los casos mediticos?

Hay una lista de espera en el pas de ms de 7000 pacientes esperando un trasplante de rganos y la mayora lo hace por un trasplante renal, alrededor de 6000l, pero hay 840 que esperan un trasplante heptico, alrededor de cien por uno cardaco o pulmonar, y adems unos 3000 pacientes esperan por un trasplante de crneas. Esto quiere decir que hay una lista de espera numerosa. A su vez en la Argentina se realizan alrededor de 1400 trasplantes de rganos por ao, hay un promedio de 3, 4 o 5 quizs trasplantes de rganos por da, y entre ellos, cada tanto aparece alguno con un impacto meditico. Aparece como el pedido de un rgano para una persona determinada y eso despierta varias situaciones complejas. La primera es que se le pide a la familia argentina algo que no se le puede dar, porque se le pide un pulmn, un hgado o un corazn, y esa familia que est frente a un televisor no hace ms que angustiarse, porque no puede resolver el problema. O sea que se pide algo que no tiene respuesta y no estamos tan seguros de que eso genere conciencia, pero si genera angustia. Lo segundo es que un paciente que est en lista de espera puede decir y a m porqu no me sacan en los medios as me trasplantan antes, lo que genera una sensacin de una falsa inequidad, de que solo se trasplanta cuando se sale en los medios, lo cual es falso porque los criterios de asignacin de rganos no tienen nada que ver con la preminencia meditica, son criterios establecidos. Lo que s hay que destacar como una herramienta valiosa es la incorporacin de las redes sociales. La campaa del Incucai Soy donante y se lo digo al mundo, tuvo un efecto multiplicador en las redes sociales Facebook y Twitter.

En Argentina hay cada vez ms hospitales que trabajan en ese sentido y que con mayor nfasis generan donantes para el sistema nacional qu ejemplos podemos dar?
En el pas del total de trasplantes con
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Cul es el panorama desde la necesidad de rganos para trasplantes

[ Transplantes ]

Rafael Matesanz: Para que la donacin sea exitosa es necesario un sistema de organizacin que funcione muy bien
Matesanz es especialista de prestigio internacional en la gestin de la donacin de rganos. Dirige actualmente la Organizacin Nacional de Transplantes (ONT) de Espaa y es sealado como el principal responsable del modelo que llev a ese pas del ltimo al primer lugar en ablaciones. Por todo eso, ISALUD le otorg el doctorado honoris causa
A mayor distancia, mayores costos y en torno a un trasplante hay que saber que no es solo un problema mdico y que a su alrededor hay aspectos lgales, ticos, logsticos, econmicos, de ah viene lo apasionante del tema.

Es especialista en nefrologa graduado de la Universidad Autnoma de Madrid y fundador de la Organizacin Nacional de Trasplantes (ONT). Adems, fue responsable del llamado modelo espaol que le permiti a ese pas saltar de los niveles bajos en donacin de rganos al primer lugar en el mundo en los aos 90, con tasas de ms del doble que la Unin Europea. Tambin fue Presidente del Comit de Expertos de Trasplantes del Consejo de Europa

desde 1995 hasta 2000, y nuevamente desde 2003 hasta 2005. Hoy, se considera un profesional apasionado por Amrica Latina y fue distinguido recientemente como Doctor Honoris Causa por la Universidad ISALUD. Actualmente dirige la ONT y preside tambin el Consejo Iberoamericano de Donacin y Trasplantes de rganos. Es asesor del Instituto de Medicina de los Estados Unidos y ocupa un rol destacado en la OMS en la estrategia mundial

de trasplantes. Sus trabajos fueron ampliamente divulgados en ms de 500 artculos publicados en revistas internacionales. Fue el que cambi el concepto de donacin de rganos en Espaa y estableci un modelo que hoy en da es reconocido e imitado a nivel mundial. Durante ms de 20 aos logr un incremento de la donacin de rganos en un 280% y ha situado a Espaa en el primer lugar del mundo en donantes por milln de poblacin.
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Cul fue la clave en Espaa para hoy hacer punta en materia de donacin y trasplante?
Todo esto comienza en 1989 cuando nos encontrbamos en la parte media y baja de Europa en cuanto a donacin y trasplantes, donde haba frecuentes protestas de los pacientes sobre todo de dilisis, que son los que ms padecen la falta de rganos, y fue entonces que el Ministerio de Salud tom conciencia de que haba que darle un nuevo giro a la situacin, hacer algo que estaba previsto en la ley pero no se cumpla. Llevamos adelante una estrategia que fue pionera en el mundo porque uno de los errores de los pases desarrollados es tomar esta cuestin de la donacin de rganos como una generosidad de la poblacin, y depender de ella. Es verdad que la gente tiene que ser generosa pero es necesario una organizacin, y nuestro mensaje a la sociedad fue muy claro: para que realmente se produzca y crezca la donacin de rganos se necesita un sistema de organizacin que funcione muy bien. Nosotros nos organizamos, empezamos a formar una serie de profesionales a travs de nuestra red de trasplantes y los fuimos ubicando en cada uno de los hospitales donde se poda producir una donacin. Se ha ido hospital por hospital, provincia por provincia, por

todo el pas, y se fue mejorando lo que nos permiti que en solo tres aos, de 1989 a 1992, Espaa ya fuera el principal pas del mundo en la donacin de rganos. Hace ya ms de 20 aos que somos los primeros en el mundo, se cambi una vieja estructura piramidal por una coordinacin ms horizontal, pero bsicamente el secreto radic y radica en una palabra: organizacin.

Ese es el mensaje que transmitieron en otras partes del mundo?

Es que esto implica un cambio cultural, porque insisto con esto, tal vez muchos pases emplean sus recursos en campaas, pero eso no es todo, no es algo negativo pero lo cierto es que nadie cambia su forma de ver una donacin, una postura con solo mirar un anuncio en la televisin, porque lo que hace falta realmente es tener una red de profesionales muy bien entrenados, y una organizacin que funcione perfectamente. A nosotros nos ha ido muy bien y la Argentina ha seguido esos mismos caminos.

para realizar sus trabajos. Desde los aos 90 con los programas Siembra y ya en este siglo fuimos haciendo unos Mster de tres meses del que participa gente de toda Amrica Latina y que lleva 8 aos desde su implementacin. Adems, se hacen una especie de pasantas en un hospital espaol y hemos formado a ms de 300 coordinadores (y ms de mil en toda Amrica Latina). Esas personas despus van a ser los transmisores de esa capacitacin que reciben en una regin heterognea donde unos se han desarrollado ms que otros, pero tanto en el Cono Sur como en Amrica Central, el conjunto ha ido creciendo.

Hay una parte logstica que resulta imprescindible cmo la organizan?

S, la logstica es muy importante. Hay un punto de arranque que puede ser una terapia intensiva o un servicio de urgencias, y para la donacin de rganos es muy importante tenerlo en cuenta. Cuando una persona est expuesta a un cuadro de alto riesgo, el coordinador ya tiene que empezar a moverse. Una vez que se ha hecho el diagnstico de muerte por otros mdicos que no tengan nada que ver con el equipo de donacin, de acuerdo a los criterios de la distribucin de rganos de cada pas, se constata con la familia del donante su aprobacin. Las donaciones pueden venir de otras ciudades o de otros pases y todo tiene que hacerse en corto perodo de tiempo, ya que desde que se hace el diagnstico de muerte hasta que se trasladan los rganos, por lo general suelen transcurrir un tiempo de 8 o 10 horas. Hay que ir lo ms rpido posible y una vez que se extraen los rganos cada uno responde de manera distinta. El corazn una vez extrado tiene una vida de 3 o 4 horas, eso quiere decir que las grandes distancias para el corazn son complicadas; con el hgado

En la ONT forman capacitadores?

S, nosotros ya empezamos a traer gente de Amrica Latina a Espaa para que se forme con nosotros a la par de los coordinadores espaoles, y que despus regresen a sus pases

Honoris causa

Rafael Matesanz recibe el ttulo de doctor honoris causa de de manos de Carlos Garavelli, rector de Universidad ISALUD. A la izquierda Eugenio Zanarini, vicerrector de Universidad USALUD. A la derecha, Rubn Torres y Carlos Soratti.

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el riesgo es el mismo que para los pulmones. El hgado puede permanecer hasta 6 u 8 horas, y los riones pueden aguantar unas 24 horas. A mayor distancia, mayores costos y en torno a un trasplante hay que saber que no es solo un problema mdico y que a su alrededor hay aspectos lgales, ticos, logsticos, econmicos, de ah viene lo apasionante del tema.

trabajo. Esto permite que el modelo sea sustentable ya que hay hospitales en donde a lo mejor se tienen solo 4 o 5 donantes al ao y eso lo hace deficitario si se tuviera que contar con personal full time.

El seguimiento post trasplante es tambin un dato significativo cul es la diferencia con el modelo espaol?
Es un dato curioso pero constatamos que la eficacia del seguimiento post trasplante de los enfermos de rin en Espaa, comparados con enfermos similares y del mismo grado en Estados Unidos, muestra que la diferencia de supervivencia de 10 aos es 20 puntos superior en Espaa que en Estados Unidos. Y eso no tiene que ver con que haya una mejor ciruga ni porque se utilicen medicamentos diferentes, si no porque el seguimiento de nuestro sistema nacional de salud es totalmen-

te diferente, mucho ms continuo, y el Estado cubre los medicamentos, cosa que no sucede en los Estados Unidos. El trasplante no es solo el momento de la intervencin, que implica un fuerte impacto, tambin hacen falta una serie de cuidados muy importantes para preservar la satisfaccin del paciente.

No es simplemente un problema mdico.

Es un sistema que ha sido muy trabajado en Espaa, nosotros en un pas de 47 millones de habitantes, tenemos unos 185 equipos de coordinacin, que entre mdicos y enfermeros conforman un plantel de 400 personas, que trabajan en red. Una de las claves para que el modelo espaol sea aplicable en otros lugares es que se conforma con coordinadores mdicos que no abandonan sus puestos de

Cul es la situacin de la regin respecto a la donacin y el trasplante?

De los pases que primero entendieron este mensaje, por una razn fundamental, fue Uruguay que tiene un sistema nacional de salud muy bueno, y es un pas ms pequeo. Argentina es otro ejemplo donde el sistema est funcionando, cuando comenzamos en 2003 tena un promedio de 6 por milln y hoy tiene 15 por milln, que es el ndice que en estos momentos tiene el Reino Unido o Alemania, cifras que estn prcticamente en la

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media europea. Otro pas que est creciendo es Colombia, est desarrollando algo muy bueno, y dentro de Brasil hay determinados estados que estn funcionando muy bien como Sao Paulo y Ro Grande do Sul.

En Europa hay pases que estn tomando el modelo espaol?

Son los ms pequeos y ms cercanos a Espaa, como Portugal con quien tenemos una colaboracin muy estrecha, Croacia, en el norte de Italia, Francia, Blgica, el sur de Europa est creciendo, pero qu pasa con pases como Inglaterra o Alemania?. Y la respuesta es muy clara: los pases que tienen una estructura muy fuerte, antigua y muy consolidada son las ms resistentes al cambio. El caso de Argentina tiene un mrito porque con una estructura de trasplantes muy parecida a las europeas fue capaz de darla vuelta, entendi que la misin de una organizacin adems de la distribucin es la de obtener primero el rgano, y el Incucai consigui cambiar el chip por completo. Concentr su atencin en la donacin de rganos y a partir de ello el trabajo se hizo ms sencillo, y fue un cambio espectacular. Ese cambio es el que resulta tan resistente en pases como Alemania y Gran Bretaa, y por eso Europa va creciendo muy poquito, pero debido a que las estructuras fuertes estn casi sedimentadas y les cuesta mucho cambiar.

Nosotros nos organizamos, empezamos a formar una serie de profesionales a travs de nuestra red de trasplantes y los fuimos ubicando en cada uno de los hospitales donde se poda producir una donacin.
nos al ao. La demanda es desconocida, pero no sera inferior a un milln lo que significa que solo una de cada diez personas consigue un trasplante y eso es muy dramtico. Se genera un caldo de cultivo tremendo en muchas partes del mundo, fundamentalmente en regiones como Asia o la Unin Sovitica, en Amrica Latina misma suele haber en algunos pases andinos y en Centroamrica, aunque no es un problema habitual del Cono Sur ni en Europa, s es cierto que hay ciudadanos de pases ricos dispuestos a comprar riones en pases ms precarios, por eso es un problema considerado muy serio para la OMS, que es la que ms est luchan-

do por este tema. Desde la ONT se calcula que puede ser entre un 5 y 10 por ciento de los trasplantes de rin que se hacen en el mundo que se pueden estar haciendo a travs de una especie de comercializacin. En Espaa, si un ciudadano va al extranjero a comprar un rin tiene responsabilidad penal al volver, aunque el delito no se haya cometido en territorio espaol. Primero hay que fomentar la donacin de rganos, que es lo que nosotros estamos haciendo e intentando en todo el mundo, ese aumento en la donacin permite bajar la presin, pero por otra parte hay que reforzar las leyes y en ese sentido los acuerdos internacionales son muy importantes.

Qu siente al recibir esta distincin en la Argentina?

Primero que es la primera Universidad en concederme el ttulo Honoris Causa, as que ello reporta una emocin especial; segundo que mi pasin por Amrica Latina es muy antigua y la verdad que mi agradecimiento es mayor hacia el fundador de esta casa, Gins Gonzlez Garca, quien fue junto con el Dr. Carlos Soratti [presidente del Incucai] quienes iniciaron esta colaboracin institucional y estrecha relacin que hoy tenemos en materia de donacin de rganos entre Argentina y Espaa. A principios de este nuevo siglo, ellos firmaron el acuerdo de colaboracin entre ambos pases y brindaron su apoyo a la creacin de la Red de Consejo Iberoamericana de Donacin y Trasplante que ha sido el organismo motor de la cooperacin en toda la regin hispanoparlante. Se ha capacitado a mucha gente de Latinoamrica y llevado adelante varios programas por eso no es casualidad que hoy aqu se encuentren los ndices ms positivos en materia de trasplantes. Y para que esto se d as se necesita de mucha gente que tire del mismo carro.

Es una situacin preocupante el trfico de rganos?

Preocupa porque en el mundo se hacen unos 100.000 trasplantes de rga-

Formacin 2013

El prximo marzo la Universidad iniciar el Curso de Posgrado Internacional en Gestin de los Procesos de Donacin y Trasplantes, dirigido por el Dr. Carlos Soratti. Tendr una cursada semipresencial que combinar 2 encuentros en la Ciudad de Buenos Aires y 8 mdulos va plataforma virtual. El dictado de la propuesta contar con el apoyo de la Asociacin Argentina de Procuracin de rganos y Tejidos para Trasplantes (AAPROTT). Ms informacin en www.isalud.edu.ar o en el +54 11 5239-4045/22/33.
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[ Graduacin ]

Enfermera

350

nuevos profesionales

Se realiz el segundo acto de colacin de la Escuela de Enfermera de la Universidad ISALUD, que junto con la Federacin de Asociaciones de Trabajadores de la Sanidad (Fatsa), promueve la capacitacin de los auxiliares de enfermera con el objetivo de cubrir una de las principales demandas en el rea de la salud.
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De izq. a der.: Carlos Garavelli, rector de la Universidad ISALUD; Alejandro Collia, ministro de Salud de la provincia de Buenos Aires; Gins Gonzlez Garca, rector honorario de la Universidad ISALUD y embajador argentino en Chile; Alberto Sileoni, ministro de Educacin de la Nacin; Juan Luis Manzur, ministro de Salud de la Nacin; Carlos West Ocampo, secretario general de la Fatsa; Hctor Daer, secretario general de la ATSA Buenos Aires; y Gabriela Felippa, directora de la Carrera.

Ms de 350 alumnos de la carrera de Enfermera y la Licenciatura en Enfermera de la Universidad ISALUD recibieron sus diplomas, luego de haber aprobado el plan acadmico que mediante un acuerdo con la Federacin de Asociaciones de Trabajadores de la Sanidad (Fatsa) se lleva adelante con el objetivo de capacitar, formar y actualizar los recursos humanos que se desempean en el sector de la salud. En este segundo acto de colacin el ao pasado egresaron 132 enfermeros de la primera promocin que se realiz en el Teatro Metropolitan estuvieron presentes las mximas autoridades nacionales y provinciales de la salud y la educacin, los referentes principales del gremio y autoridades acadmicas. Este gran proyecto de formacin profesional no se detiene e incorporar a partir de 2013 la especializacin en Enfermera en Cuidados Crticos del Adulto y el Anciano para los licenciados en Enfermera. El rector de la Universidad ISALUD, Carlos Garavelli subray el esfuerzo de los graduados por obtener esta diplomatura, sin abandonar sus responsabilidades familiares y laborales, y por haber aceptado el

desafo de aspirar a un ttulo sin perder rigurosidad acadmica. Por su parte, el ministro de Educacin de la Nacin, Alberto Sileoni expres su felicidad por acompaar a las autoridades acadmicas en un momento del pas que est ampliando sus posibilidades de derechos, que ejerce la salud y la educacin en mejores condiciones. El ministro de Salud de la Nacin, Juan Luis Manzur quien comparti el estrado con el ministro de Salud de la provincia de Buenos Aires, Alejandro Collia acerc al encuentro el saludo de la presidenta Cristina Fernndez de Kirchner, para con los egresados por cumplir con su vocacin. En relacin a la participacin del Estado, el ministro seal que se est haciendo una inversin enorme en materia de salud, en equipamiento, en infraestructura, en construir hospitales, pero esto no sirve de nada si no tenemos a la gente, a los enfermeros en este caso que son los que le dan vida, le ponen el alma y el corazn a todas estas estructuras. Tanto el secretario general de la Fatsa, Carlos West Ocampo, como el secretario general de la ATSA Buenos Aires, Hctor Daer, ponderaron ese

valor agregado de los trabajadores, al incorporar un conocimiento que las injusticias de la vida impidieron en su momento. Adems, West Ocampo seal que se necesitan ms enfermeros jerarquizados acadmicamente y tambin con una clara significacin de lo que es su tarea como trabajadores. Al cierre de las exposiciones y antes de la jura de los egresados y la entrega de diplomas, el rector honorario de la Universidad ISALUD y embajador argentino en Chile, Gins Gonzlez Garca, destac que tanto para el rea de la salud como de la sanidad se necesitan personas y cada vez ms capacitadas, porque el conocimiento no tiene edad y en salud somos gente que atendemos gente, y eso no tiene reemplazo por ninguna herramienta tecnolgica. La concrecin de este proyecto acadmico es un gusto grande que tiene a la Universidad ISALUD como su principal motor junto a los trabajadores de la salud agrupados en la Fatsa. En ese sentido, el embajador puntualiz: Cranme que todo lo que uno haga siempre va a estar con los trabajadores y nunca contra los trabajadores y eso es un hecho central de nuestra gestin. Argen17

Voces de graduados
Mara Gabriela Fernndez, mejor promedio de la promocin:
Para los finales me levantaba a las 3 de la maana y a las 7 me iba a trabajar.

Gemina Bugallo, segunda escolta:

Empezar de grande cuando ya se haban dejado los libros es un orgullo enorme.

Dbora Raquel Ferreyra, primera escolta: Uno aprende a superarse, eso

es lo lindo que te deja haber vivido una experiencia tan intensa.

tina tiene una necesidad imperiosa de tener ms y mejores enfermeros y la forma como lo estamos haciendo, atendiendo su geografa, su llegada en todo el pas, nos hace pensar que estamos aportando nuestro granito de arena a la construccin de la Nacin. La directora de la Carrera, Lic. Gabriela Felippa, se mostr muy emocionada en la jura de la nueva promocin: Hemos caminado juntos, aprendiendo el significado de la palabra solidaridad, siempre extendindonos la mano el uno con el otro, profesores, familiares, coordinadores, para no perder el rumbo. El compromiso de la Universidad y el Sindicato no son palabras vacas, ellos tomaron el desafo y lo lograron. Como dice el poeta de vez en cuando la vida afina con el pincel, se nos eriza la piel y nos faltan las palabras. Y todo esto me llega al

corazn porque soy enfermera por vocacin. Con un promedio de 9,48, Mara Gabriela Fernndez, de ATSA Zona Sur, fue la abanderada del acto de colacin. Empec en 2009 sin saber si iba a llegar porque fue difcil. Yo soy auxiliar de enfermera desde 1995 y haba cosas que haca sin saber por qu, y esta carrera me ayud a afianzar los conocimientos. Es una emocin muy grande la que siento hoy porque haba quedado embarazada y tuve que abandonar la carrera, que me haba quedado pendiente. Mientras cursaba la carrera mi marido que trabaja de noche cuidaba a la nena. Para los finales me levantaba a las 3 de la maana y a las 7 me iba a trabajar. Hoy mi hija Agustina tiene 7 aos y ella, con mi marido Juan Carlos, lo mismo que ISALUD y el sindicato hicieron posible que tenga este ttulo.

Alicia Navarro: La flexibilidad horaria fue clave porque de otra manera no hubiese podido hacer la carrera, estoy muy agradecida a ISALUD y a nuestra obra social que nos ayud. Nelson Rafael Muoz Romero:
Yo hice la licenciatura en Enfermera y la facilidad de horarios me ayud mucho; en la filial de Avellaneda, pusieron la mejor predisposicin para que terminara la carrera.

Mara Zulema Villarreal: Este

momento es emocionante y le agradezco al sindicato Zona Sur de Banfield, que nos diera esta posibilidad de ser enfermeras profesionales ya siendo personas grandes.

Cristina Barrios: Es una asignatura

pendiente cumplida.

Fabiana Barrios: Tengo familia, dos

hijos, concili horarios, esfuerzos y la verdad fue una experiencia nica.

Mnica Baruch: Agradezco al sindicato

de la sanidad, de Banfield Zona Sur, porque despus de tantos aos, y a las corridas, viajando de Tristn Surez a Banfield, pude cumplir con un sueo pendiente.

Formacin en Enfermera en Baha Blanca

Anala Grisolio: Fue aprender a

organizarse con la familia, el trabajo, encaminarse con los dos chicos grandes, ya soy abuela, cost la decisin pero una vez que una se decide es ms fcil.

En agosto, el vicerrector de nuestra Universidad, Lic. Eugenio Zanarini, inaugur una nueva sede de formacin de Enfermeros Universitarios en la ciudad bonaerense de Baha Blanca. Enmarcada en el acuerdo de capacitacin conjunta, desarrollado con la Federacin de Asociaciones de Trabajadores de la Sanidad Argentina (Fatsa), ISALUD inici la nivelacin de 80 auxiliares de enfermera que actualmente trabajan en hospitales pblicos, clnicas privadas, salas mdicas y geritricos de la localidad.
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Teresa Blanco: Me siento feliz por llegar a lo deseado y no fue difcil porque la familia respondi un montn, de lo contrario no estara aqu.

[ Discapacidad ]

Miguel ngel Verdugo Alonso: Debemos medir lo que hacemos en funcin de los resultados en la persona
Miguel ngel Verdugo Alonso, reconocido y multipremiado acadmico especializado en discapacidad, tema sobre el que ha investigado, escrito y enseado extensamente, fue investido como doctor Honoris Causa de la Universidad ISALUD
Es catedrtico de Psicologa de la Discapacidad en la Facultad de Psicologa y director del Servicio de Informacin sobre la Discapacidad (SID), de la Universidad de Salamanca; dirige adems el Mster en Integracin de Personas con Discapacidad desde 1990 y fue el mentor del Instituto Universitario de Integracin en la Comunidad (Inico). Public ms de 60 libros y ms de 300 artculos en revistas cientficas espaolas e internacionales, y recibi diversos premios y reconocimientos entre lo que se destaca la Infanta Cristina 2010. Brind una conferencia sobre Un nuevo modelo organizacional para mejorar la calidad de vida de las personas con discapacidad, y recibi la investidura como Doctor Honoris Causa de la Universidad ISALUD. A lo mejor suene a utpico, pero acaso no lo sea para quien se ha dedicado buena parte de su existencia a mejorar la calidad de vida de las personas con discapacidad intelectual, ayudndolas a afrontar nuevos desafos, a redefinir una nueva cultura de la organizacin
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y a propiciar en ella un liderazgo horizontal. Quiz por eso la frase del poeta ruso Vladimir Maiakovski, citada por Verdugo Alonso, la barca del amor se estrell contra la vida cotidiana, sabe a advertencia para que el proyecto vital de la persona con discapacidad evite caer en un mismo destino al que uno se entrega si se queda sin objetivos y sin planteamientos cotidianos.

ganizar equipos, y no sentirlo como un trabajo individual. Los trabajos siempre son de equipos, de funcionamientos coordinados, motivados y mantenidos a lo largo del tiempo, ah si a lo mejor admito tener cierta habilidad a la hora de estimular la formacin de equipos profesionales dedicados al tema.

Qu lo ha llevado a poner su energa profesional hacia las personas con ms necesidades de apoyo?
Es la poblacin que ha sido tradicionalmente segregada y discriminada, de la atencin y de la preocupacin social, aunque en los ltimos aos esta situacin fue cambiando, y quienes nos comprometemos con la defensa de derechos, por el funcionamiento de la vida cotidiana de otra manera, en ese sentido agradezco esta distincin de ISALUD que es a todo un colectivo por la dedicacin intensa y directa a la poblacin. Si algo he hecho yo de meritorio es or-

Por qu se dice que el modelo tradicional de organizacin est en crisis?

Estamos en un momento de cambios y el modelo que hemos desarrollado en la discapacidad a nivel internacional ha estado concentrado y especializado en servicios de atencin a la poblacin. La va por la que hemos optado en el mundo occidental ha sido concentrar la poblacin y especializar en servicios, en funcin de las afectaciones y de la menor o mayor gravedad que entendamos tenan las dificultades de la persona, y ese modelo se ha expandido y repetido tradicionalmente desde la mitad del siglo pasado. Pero no hemos tenido criterios claros de eficacia y efi-

Lo primero que hay que entender que el problema de la persona y su discapacidad no es un problema. Es dar los apoyos que se requiere para poder tener un desarrollo lo ms normalizado, una organizacin no debe intentar cambiar los modos de vivir naturales de la persona
hacia un modelo en organizaciones que trabajan con la familia, con las escuelas, distintos centros y lugares, salirse hacia afuera ms que encerrarse al interior.

Por dnde empezar?

Bueno hay que estimular los avances en todas las organizaciones, ir aprendiendo unas de otras, funcionar en red, intercambiar informacin, aprovechar los instrumentos que desarrollan otros, aprender de la toma de decisiones de los otros. Lo primero que hay que entender que el problema de la persona y su discapacidad no es un problema. Es dar los apoyos que se requiere para poder tener un desarrollo lo ms normalizado, una organizacin no debe intentar cambiar los modos de vivir naturales de la persona, eso no es fcil. Pero es un proceso de transformacin que lleva a un cambio cultural, en el modo de entender el trabajo.

ciencia en lo que hacamos, era suficiente atenderles, abrirles una puerta, ubicarlos en un lugar, porque estaban discriminados y marginados. Hay que reconocer que en los tiempos actuales eficacia y eficiencia han empezado a ser importantes.

tanto en ello como s debe hacerlo el modelo del futuro. La importancia no la tienen los edificios ni las grandes infraestructuras, la tiene la persona. Medir lo que hacemos en funcin de los resultados en la persona, es clave en el cambio del modelo.

Tambin se requiere de otro tipo de compromiso.

Hay que poner en marcha estrategias de involucracin del personal, en la toma de decisiones, en la mejora, en los objetivos, que las organizaciones aprendan a mejorar sus prcticas habituales, es tanto lo que desconocemos y varan tanto las situaciones que as como no hagas una cultura continua de mejora, de aprendizaje, difcilmente logres lo que persigues. Las estrategias de mejora de calidad (trabajar en red, en equipo, intercambiar informacin, experiencias), sirven para que la organizacin est siempre activada. No creamos tampoco que una sola perso21

El modelo organizacional no slo en discapacidad, sino en general del tercer sector, es el que corresponde en los tiempos actuales y futuros?
El modelo organizacional actual ya mira hacia otro lugar. En los tiempos actuales son ms de tener que pensar en las personas, perseguimos la felicidad de las personas, justificamos todo en funcin de los resultados que obtengamos con las personas. El modelo tradicional no ha pensado

Y qu caractersticas tiene que ofrecer ese modelo del futuro?

Lo primero que hay que pensar es que estn mezcladas con sus comunidades, que no sean algo aisladas, tiene que estar metidas en el medio porque la presencia activa de la persona en su comunidad es la que garantiza sus derechos. Si uno se margina empieza a perder sus derechos, la libertad de decidir. Por eso la tarea no es tanto crear servicios sino coordinar apoyos en el medio natural, debe apuntarse

La tarea no es tanto crear servicios sino coordinar apoyos en el medio natural, debe apuntarse hacia un modelo en organizaciones que trabajan con la familia, con las escuelas, distintos centros y lugares, salirse hacia afuera ms que encerrarse al interior
na pueda cambiar las cosas. Hay una palabra que a lo mejor no est bien traducida en el castellano que es el empoderamiento, y eso significa darles ms responsabilidad a los profesionales y a las propias personas con discapacidad en todos los procesos de trabajo.

De izquierda a derecha: Eugenio Zanarini, vicerrector de la Universidad ISALUD; Miguel ngel Verdugo Alonso que muestra el ttulo de doctor honoris causa; Gins Gonzlez Garca, embajador argentino en Chile; Carlos Garavelli, rector de la Universidad ISALUD; y Mario Gonzlez Astorquiza, presidente de la Fundacin ISALUD.

El desafo es por un liderazgo ms participativo?

No solucionamos todo teniendo un gerente, si tenemos una organizacin vertical, de tipo militar, lo que se tiene que hacer es un liderazgo ms horizontal, con ms personas asumiendo responsabilidades, ms iniciativa diversificada, y una coordinacin ms ordenada. Hay distintas funciones de liderazgo que cumplir, con gente que tiene ms capacidades de mentor, de motivador, de incentivador, de resolucin en situacin de crisis. Con liderazgos individuales no se sostiene el sistema y hay que ponderar sistemas eficaces que se sostengan en el tiempo. Tendr ms calidad de vida aquella persona que cuando salga pueda tomar decisiones sobre qu hacer, con quin y durante cunto tiempo. Y que sepa tomar decisiones y elegir libremente, eso es autodeterminacin, una de las dimensiones de calidad de vida.

les, inclusin social, desarrollo personal, autodeterminacin y derechos. En todas esas reas lo importante es conocer los indicadores ms relevantes de la persona que estamos tratando, lo que implica hacer una evaluacin objetiva y subjetiva de su calidad de vida y, a partir de esos resultados que obtengamos, proponer programas y actividades de apoyo individual que sirvan para mejorar su calidad de vida.

Qu valor tiene, por ejemplo, que a travs del deporte el tema de la discapacidad haya tenido mayor visibilidad?
Cuando digo que lo importante y central es la persona me estoy refiriendo tambin a que en toda discapacidad, corres el riesgo de creer que solo con la imagen o la visibilidad externa has conseguido los objetivos que persigues. Si solo con estar presentes y hacer la foto, y aparentar atencin uno supone que las cosas estn resueltas, eso no es eficiente. Una de las estrategias es que hay que medir, individualmente y utilizar activamente, la medicin de resultados personales de calidad de vida; significa que hay que aplicar procedimientos de evaluacin y esa informacin transformarla en intervencin. Lo importante es ir midiendo los resultados, con los

equipos que estn en la organizacin y en las universidades, contar con datos que permitan aportar evidencias. Esa es un poco la clave inicial. Y por supuesto que entendido esto, est muy bien que hoy existan unos Juegos Paralmpicos o que un atleta con una doble amputacin de piernas como Oscar Pistorius, intervenga en los Juegos Olmpicos de Londres. Es el tiempo de hablar de la calidad de vida de la persona con discapacidad, y de generar prcticas, organizaciones y polticas pblicas centradas en ese concepto.

Qu es el Servicio de Informacin sobre la Discapacidad (SID)?

Es un proyecto que hemos puesto en marcha hace ya ms de doce aos que funciona como un servicio de informacin y documentacin en Internet, y que depende del Ministerio de Trabajo de Espaa y de la Universidad de Salamanca (Inico). En la actualidad cuenta con ms de 50.000 unidades de informacin en las que estn presentes informaciones muy diversas sobre libros especializados, documentos, investigaciones, congresos, prestaciones, legislacin espaola, y es el portal de referencia cuando se quiere averiguar sobre la discapacidad en idioma espaol.

Cmo se aborda esa calidad de vida en una persona con discapacidad intelectual?
El modelo de calidad de vida que hemos desarrollado propone seis dimensiones esenciales para cualquier persona que son el bienestar emocional, fsico y material, las relaciones interpersona22

[ Marketing ]

Como la satisfaccin del paciente puede generar fidelizacin del cliente

El usuario o beneficiario del sistema de salud casi nunca es el financiador de la prestacin. Esa desconexin puede volver completamente invisible para el financiador el grado de satisfaccin del paciente, un indicador que puede impactar favorablemente en la eficiencia del sistema.
Por Vctor Eduardo Barg* Todas las empresas exitosas que han perdurado en el tiempo, sin importar el sector industrial al que pertenecen, transitaron un proceso de migracin desplaal cliente. Dentro de este nuevo enfoque no tienen cabida organizaciones que no ofrezcan productos o servicios rerencial por sobre la oferta de su competencia. zando el eje central del producto/servicio Cuando la satisfaccin crece se producen efectos favoralos siguientes: se incrementa el ndice de recomendacin, bles en la posicin competitiva de la organizacin como aumenta el ndice de ventas cruzadas, se levantan barre-

ras ms fuertes para los competidores, aumenta la proba-

bilidad de que el cliente vuelva a comprar, crece la lealtad, compra, se incrementa la rentabilidad de la empresa, y se que se obtiene mayor valor.

el precio comienza a tener menos peso en la decisin de logra una afinidad emocional a partir de la percepcin de La oferta de valor ser un paquete de producto/servicios con atributos fsicos y simblicos que lo caracterizan y que, si son percibidos por el cliente en las diferentes etapas del proceso de compra, crearn el efecto deseado.

queridos por el cliente y con una propuesta de valor difeEsa propuesta de valor, concebida como un paquete de beneficios percibidos y valorados por la gente, no apunta a conseguir ms clientes sino a generar una aceptacin creciente de dicha propuesta que contiene mayores funcionalidades y servicios. La idea central de una organizacin centrada en el cliente implica que el desempeo de los productos/servicios ofrecidos se acerque a las expecta-

En el sector de los servicios de salud existen caractersticas peculiares que hacen que determinadas valoraciones expresadas anteriormente no se cumplan en forma estricta o pueparalelo entre cliente y paciente. Por eso, previamente al andan malinterpretarse si, simplemente, tratamos de hacer un lisis, trataremos de definir algunas premisas para lograr un mayor sustento y comprensin de las ideas que tratamos de trasmitir. En principio el sector es de servicios, algunos muy especializados, y a lo sumo, en algunas de sus prcticas, existen bienes coadyuvantes que hacen de apoyo.

tivas de aquellos. Dichas expectativas se van formando en la mente de las personas como consecuencia de la promesa de valor ofrecida que llega a travs de un bombardeo de informacin que es propia de nuestra sociedad actual, miento que la organizacin tiene en el mercado.

como consecuencia de la mezcla comercial y el posiciona-

* El autor es contador pblico y licenciado en Administracin (Universidad de Buenos Aires). Es profesor titular de Administracin de la Produccin en la Universidad ISALUD. Tambin es docente en las universidades de Buenos Aires (UBA), de Palermo (UP) y de Belgrano (UB). 24

Por otro lado la figura del paciente y cliente casi nunca es coincidente. El paciente es en s el que recibe el servicio, el usuario o beneficiario, pero, el cliente puede ser l, algn familiar, una obra social, una prepaga, una aseguradora de riesgo, el estado, etc. A partir de esto, muchas veces se

manifiestan intereses totalmente contrapuestos, que a su vez, no siempre son evaluados en su correcta dimensin. El paciente querr ser usuario de la excelencia en servicio, las mejores y ms modernas prcticas, en definitiva lo que solucione su condicin de la manera ms eficaz habiendo tambin una ponderacin del riesgo y de lo doloroso de los tratamienimpacto en su economa, es decir, el menor costo posible.

satisfechas. Las percepciones se ven modificadas por filtros sicos (tacto, sensaciones, vista, esttica) que modelan una imagen, a veces distorsionada con la realidad pero que es el presente y en el futuro.

psicolgicos (memoria, conocimiento, valores) y filtros f-

la verdadera razn del comportamiento del consumidor en Cuando el consumidor vea superadas sus expectativas, es decir, que percibe que recibe ms de lo que esperaba, se produciapstol de nuestra marca, producto o servicio. r el deleite del mismo y por consiguiente se transformar en El cliente concentra necesidades implcitas y explcitas que tienen caractersticas fsicas y simblicas en un conjunto que podramos denominar satisfactor ptimo. Cuando logramos que el cliente perciba que satisfacemos esas ne-

tos. Los que pagan desean que las prcticas tengan el menor Muchas veces, en funcin de esto, olvidan calcular los costos reales de negar determinada prctica o servicio. Alpuede calcularse casi en forma exacta pero otros, como la satisfaccin del cliente, el impacto que tendr en la imay la contradiccin o doble moral que repercute en las entraas mismas de la organizacin tal vez sean de muy difcil medicin. Es fcil pensar que un tratamiento que da resultados ms rpido implica das de internacin y por ende menos gunos de ellos, son fcilmente medibles y su ponderacin

gen de la empresa, el posicionamiento, la mala publicidad

ciente y bastara con ver que

usuario

de improductividad del paes menor en costo adems de ponderar la efectividad en la

salud y los costos intangibles (de sufrimiento y dolor), pero cmo cuantificamos los

satisfaccin paciente salud financiador producto desempeo beneficio sistema fidelizacin servicio informacin organizacin cliente valor lealtad

cesidades esperadas, logramos el deleite del consumidor pues sus percepciones coinciden con sus necesidades y a la vez con

nuestra oferta. Si adems de eso lo sorprendemos con ms atributos que superan sus reales expec-

tativas que se han formado en en situaciones anloxtasis, por consiguiente el secre-

ocasiones anteriores o gas, lograremos el

to de ser exitoso en un negocio al

margen de la idea del mismo se transforma en gestionar exitosamente las expectativas y

otros costos implicados. Pueden significar no slo posicionamiento negativo sino tambin prdida de futuros ingresos por la no publicidad, la publicidad negativa, el cambio de la presdemandas que adems tienen su propio caudal de publicidad adversa.

percepciones para no slo alcanzar la satisfaccin buscada por el cliente, sino sorprenderlo en nuevas sensaciones y posicionarnos un paso adelante de sus deseos futuros conocen analizando la informacin que se obtiene a trade quienes como clientes se sienten mal atendidos o de la

tadora por insatisfaccin y hasta costos legales por juicios y

imaginables. Las necesidades de los clientes nuevos no se vs de clientes satisfechos, sino que se conocen a travs investigacin de clientes potenciales, por medio de una in-

Secretos del servicio al cliente

Para brindar un buen servicio lo primero es conocer al cliente, y cuando nos referimos a este conocimiento hablamos de saber sus necesidades implcitas y explicitas. Si bien nuestra

vestigacin de mercado para lograr conocer sus necesidaimagen y las percepciones que ellos tienen de la oferta.

des generales ms all de los filtros fsicos y psicolgicos, la Una vez conocidos en profundidad los clientes, nuestro trabajo consistir en crear valor para ellos y percibirn el valor cuando los beneficios que obtienen del producto o

intuicin a veces nos ayuda a perfilar un emprendimiento

a partir de necesidades detectadas en forma intuitiva, o por insatisfaccin propia, lo que perfila el futuro negocio son las prestaciones del servicio que satisfarn las necesidades explcitas de los futuros clientes y las caractersticas propias que satisfarn sus necesidades implcitas.

servicio exceden al costo de adquirirlos o usarlos y para esto hay varios modos de ofrecer un valor extra por el lado del beneficio de la ecuacin. Centrarse en los atributos,

Sin embargo, la satisfaccin plena de todas estas necesida-

des no garantiza nuestro xito si no hay una percepcin

crear soluciones extendiendo los servicios auxiliares, crear verdaderas experiencias de vida y disminuir el costo mejora los beneficios.
25

cabal por parte de los clientes de que esas necesidades son

El siguiente cuadro muestra tres formas de aumentar el valor a travs de los beneficios.
Mejora el valor Introducir una caracterstica al servicio actual para ser mejor que los competidores Liderazgo en el servicio por medio del aumento de prestaciones Extensin del valor Aadir los beneficios antes, durante, despus y alrededor del producto o servicio a la solucin total Expansin del valor Aadir lo intangible a lo tangible: de la solucin a la experiencia

cin de cmo los clientes perciben a la organizacin en relacin con los servicios que ofrece en la actualidad. Cuando hablamos de clientes podemos referirnos a los posibles clientes, los clientes que compraron y los clientes perdisobre la satisfaccin de los clientes que mida nivel y frecuendos y podemos llegar a ellos mediante tcnicas de estudios cia de compra, un ndice general de satisfaccin ponderada,

que es funcin de la calidad percibida, y que no es otra cosa

Cuantificar un detallado nivel de excelencia implicar definir los estndares que debieran cubrir todas las relaciones y todos los tipos de encuentro entre el cliente y la empresa, son dir en tres categoras:

que un continuo de comparaciones entre lo esperado y lo relos hechos. Otra tcnica de medicin de calidad a utilizar puede ser la del comprador misterioso, es decir, medirla en funcin de personas que se hacen pasar por clientes y plantean qu soluciones ofrece.

cibido y percibido. La idea es combinar las percepciones con

los momentos de la verdad. Estos encuentros se pueden divi1 Encuentros fsicos que engloban a todos los encuentros la empresa (edificio, documentacin, mercancas).

alguna dificultad para ver cmo se desenvuelve el personal y

que el cliente tiene en todos los emplazamientos fsicos de

2 Encuentros transaccionales que comprenden todas las re(entrega, rapidez, realizacin de servicios, procesos).

Las quejas, informacin valiosa

laciones que el cliente tiene con los sistemas de la empresa

Una de las formas para asegurarnos una calidad consistente y un servicio de excelencia surge de gestionar en provecho propio las quejas de los clientes. En un sistema en el que cuesta tanto conseguir nuevos clientes, crear una buena relacin

3 Encuentros interactivos que comprenden las relaciones con responsabilidad, proactividad, atencin y comunicacin.

los empleados es decir niveles de excelencia con respecto a

con los actuales es lo ms importante, y para ello una buena

El proceso de aportar valor a los clientes comienza entonces por definir los beneficios que corresponden a las necesidades el cliente tendr que pagar para aprovechar el servicio (preconcretas de un segmento de mercado; identificar el costo que cio, esfuerzo y tiempo); examinar la cadena de valor aadido para reducir los propios costos de la organizacin y alcanzar una excelente posicin competitiva; y resumir la proposicin de valor en una promesa hecha al cliente que ser cuantificada como estndar de excelencia en todos los encuentros entre la organizacin y los clientes. Cuando todo esto se realice, el valor ser entregado y perci-

gestin de las quejas, y de los sistemas de reclamos produce ms ventas y mejora la imagen de la empresa, producen un retorno de la inversin sobre un sistema de reclamos de entre

el 50 % y el 400 % y las quejas constituyen informacin valiola empresa a mejorar la calidad del servicio. Los clientes que

sa y gratuita que aportan los clientes y que pueden ayudar a se quejan son amigos, no enemigos, y cuando se encuentran

con un problema estn ms dispuestos a volver a comprar que aquellos que no la presentan, siempre y cuando sta haya sido manejada de una forma rpida y oportuna. La primera prioridad ser responder inmediatamente, otor-

bido y no slo imaginado. Slo se puede mejorar lo que se cliente lo primero a medir ser la calidad del servicio y las herramientas y tcnicas de medida sern diferentes segn el objetivo de la medicin.

gando poderes a los equipos de atencin al cliente y delegacin limitada con establecimiento de jerarquas, dando una calidad determinada del servicio que tiene que cumplir los requisitos de ser extraordinaria, es decir, que maneje un

puede medir, es por eso que para lograr la satisfaccin del

compromiso de la organizacin, que sea valorada por los

Algunas de ellas son: el anlisis de intercambio (o de agruparsticas prefieren en un servicio y, en consecuencia, establecer

clientes, que sea fcil de entender por ellos, que sea fcil queas ni condiciones adicionales. La segunda prioridad

miento) que permite identificar qu combinacin de caracteprioridades; entrevistas cualitativas con clientes potenciales o actuales, o un anlisis de quejas de los clientes, pueden sacar a la luz lo que los clientes estn buscando y lo que echan de menos en servicios que se ofrecen en la actualidad; indicadores tales como retrasos o porcentajes de errores pueden indicar a la empresa qu es lo que no funciona bien sin necesidad de cara a cara, por correo o por telfono, permiten una valora26

de reclamar y que sea incondicional, es decir sin letras pees hacer que los clientes expresen ms su opinin para as tener mayor informacin, ajustar el servicio y lograr su fidelizacin. La tercera prioridad es complacer a los clientes que se quejan formalmente de manera inmediata y al resto de manera rpida. La conclusin es que los clientes que llegan a tener contacto dran englobar en una de estas cinco categoras: Controla-

preguntarle a los clientes; estudios de satisfaccin de clientes

con el departamento de relaciones con los clientes, se podores de calidad (20/30% aproximado); Argumentadores

(20/25%); Negociadores (30/40%); Vctimas (15/20%); Admiradores (5/20%). Igualmente cabe destacar que la mayora de los reclamos en

Segn la intensidad de la interaccin podemos estar hablando servicio familiar; fbrica de servicios y cadena de servicios y

de cuatro tipos de servicios diferentes, servicio personalizado; esto a su vez dar diferentes formas y estrategias de direccin

el sector salud son por falta de cobertura o acceso a deter-

minadas prestaciones, limitaciones que se dan a nivel de los contratos de adhesin, sobre todo en las prepagas, ms all de las prestaciones bsicas cubiertas, pero que manejadas de una juicios o deterioro de imagen.

del personal con requisitos diferentes de los recursos humalos recursos humanos a las exigencias del tipo de servicio que se suministra.

nos segn las exigencias de cada servicio. La idea es adaptar

manera inteligente pueden llegar a evitar mayores costos por La idea fundamental es disear un plan de accin para abrir

El servicio que ms se adapta segn la intensidad de interac-

canales de comunicacin, reaccionar de inmediato y mejorar la informacin interna, agilizando y difundiendo los motivos que han llevado a los reclamos. A veces, no basta con satisfacer a los clientes para asegu-

cin correspondiente a salud es el de servicio personalizado que para su ejecucin debe contar con personal altamente preparado y con innumerables habilidades tcnicas. el cliente debemos seguir los siguientes pasos: 1 Conocer a los clientes. En resumen para lograr un servicio de calidad enfocado hacia

rar su vuelta, y se debe hacer un esfuerzo por fidelizarlos. Por qu merece la pena conservar a los clientes? La respuesta es obvia: hay una diferencia significativa entre el

2 Conocer los riesgos, lo que ayuda a la empresa a apreciar las inversiones necesarias y abordar la causa de la satisfaccin del cliente.

costo de conseguir nuevos clientes y el costo de retener a los ya existentes. Adems el valor de mantener un cliente, es decir la rentabilidad que nos dar ste a lo largo del tiempo. Atraer a nuevos clientes incluye costos de comunicacin, promocin y ventas; realizacin de propuestas;

3 Definir los objetivos extendidos y centrados. transformacin filosfica de la empresa.

4 Establecer un modo de pensar adecuado, es decir, una 5 Involucrar y comprometer a todos con la tarea.

etc.; y costos de corregir fallas en la prestacin (para salud podra ser el ejemplo de entrega de medicamentos para pacientes crnicos). El costo de mantener a los clientes actuales se manifies-

6 Comunicar. Cualquier cambio en el modo de pensar con respecto al modo de servicio a los clientes debe ser comunicado a toda la organizacin.

ta en mantener la relacin incluyendo tiempo y comunicacin trato y condiciones especiales. Estudios genricos indican que conseguir un cliente nuevo cuesta entre un 25% y un 400% ms que mantener a los clientes existentes. ma habitual, para que, de ser necesario, utilicen otras especialidades, para que traigan consigo a ms pacientes que utilicen el servicio y para que la frecuencia de atencin sea

7 Obtener xitos rpidos. Son necesarios para generar mpe8 Organizarse para los clientes, es decir, crear estructuras centradas en los clientes y no en el producto, servicio, geografa o funcin. tu para lo que podra ser un largo viaje hacia el xito.

Queremos que vuelvan para que usen los servicios en for-

9 Medir. Es necesario realizar mediciones antes de comenzar

cualquier tarea y luego mediciones sucesivas que nos perpara desarrollar acciones correctivas. la excelencia del servicio.

mitan ver con la suficiente claridad la relacin causa-efecto

la necesaria segn la patologa y no relegada por el sentimiento de mala atencin. Los esquemas de fidelizacin se pueden basar en la autoestima, el reconocimiento, a travs de recompensas, y de fomentar el compromiso del cliente cin de que hagan ciertos chequeos preventivos).

10 Ligar los incentivos a la atencin al cliente y en especial a 11 Planificar. La accin se dirige hacia donde fluyen los ingre-

(en algunos pases se les retribuye a los pacientes en funLa calidad del servicio que se presta depende en gran parte de la forma en que los empleados interactan con los clientes en los diferentes encuentros. El impacto de una buena gestin del personal tiene vital importancia y se extiende ms all de los encuentros interactivos. La gestin del personal presenta

sos. La satisfaccin de los clientes no debe quedar excluida la empresa.

del proceso normal de planificacin o presupuestacin de 12 Seguimiento y control. Es necesario en cualquier proyecto, El objetivo que trasciende la simple consecucin de clientes es una bsqueda continua de generacin de valor. Sin embargo, en el caso especfico del sector salud, es evidente que la repara observarlo durante su ejecucin.

dos dimensiones, la de adaptarse a las diferentes exigencias del servicio que a su vez depender de la duracin y frecuencia del contacto y la intensidad de la interaccin y el nuevo nador del plantel.

peticin de la compra no debera ser algo buscado debido a cliente debera desembolsar nuevamente el precio del servicio (obra social o prepaga). En este caso, el significado y la relevancia se manifiestan porque el paciente quiera ser atendido en el
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que significara que el paciente nuevamente enferm y que el

papel del directivo gerente gestor como preparador y entre-

lugar en todas las patologas que se le presenten y en el ndice de recomendacin que pregone a su mbito de referencia.

taciones. Coexisten obras sociales, prepagas, aseguradoras de riesgo, familiares, el estado y otras que tienen a su cargo el desembolso de la prestacin y cabe pensar que es de su bargo, teniendo en cuenta que la mayora de las prestaciones estn tarifadas segn un nomenclador nacional, algn tarifa-

El servicio en el sector salud

Cuando un paciente acude a un centro de salud busca solucionar algn problema que se le presenta o por lo menos chequear que todo anda bien. La satisfaccin primaria pasar tranquilidad que puede darle un chequeo rutinario. Sin em-

inters realmente minimizar el costo de los servicios. Sin em-

entonces por la solucin de un problema manifiesto o por la bargo, y buceando ms en el interior del paciente, su satisfac-

dor o equivalencias pertinentes lo que debera ser de inters de la ms alta calidad para que aumenten los ndices de recoingresos para as lograr una mayor utilidad en funcin del vicios y subsidien a la poblacin paciente-enferma.

de las mismas es que el servicio que prestan o adquieren sea mendacin, el volumen de afiliados, y por consiguiente los aumento de volumen y de aportantes que no utilizan los ser-

cin final pasar ms que nada por una definicin particular particular, en los servicios de salud.

de la palabra calidad y el real significado que sta toma, en Una comparacin de los diferentes modelos parecera inpueden ser rpidamente absorbidos bajo las consideraciones del marketing de servicios sobre calidad. Los tres elementos bsicos a ser considerados en estos modelos son: y la imagen o calidad organizacional.

dicar que los aspectos de calidad de atencin al paciente

Conclusin

El cliente (financiador) y el paciente (usuario/beneficiario) no siempre son coincidentes en el sistema de salud. Existe una evaluacin de calidad por parte del paciente que excede la ciona con calidad tcnica (idoneidad y empata), calidad de

la calidad fsica o tcnica, la calidad funcional o interactiva La calidad fsica-tcnica se refiere al manejo de un problema ciencias y tecnologas de atencin a la salud, es decir, que incluye lo que el beneficiario est recibiendo como servicio, es el

solucin del problema por el cual es tratado y que se relaprocesos (sistemas, trmites y procesos simplificados) y una talaciones). Todo esto impactar decididamente sobre la satisfaccin del paciente y por consiguiente en su fidelizacin.

mdico individual a travs del uso de la ciencia mdica y otras

calidad estructural fsica (comodidad del ambiente y las ins-

captulo de calidad y metodologas. La calidad funcional incluye la manera o mtodo en que ese servicio es prestado, es decir que comprende la interaccin social y psicolgica entre el paciente, el profesional y la organizacin. Entre los factores acceso a los servicios, la capacidad de respuesta, la cortesa,

Ms que nunca en el servicio cobra importancia el alinea-

miento de los recursos humanos en funcin de los objeti-

vos de calidad y rentabilidad del sector y por consiguiente no slo estamos hablando del tcnico o del profesional,

que afectan a esta dimensin de la calidad se encuentran el la seguridad, la credibilidad, la comunicacin, la confiabilise deriva de las otras dos dimensiones y se refiere a cmo los beneficiarios perciben a la institucin en su totalidad.

es menester su desarrollo. Cuando hablamos del personal sino tambin del personal administrativo y de contacto

dad, y las instalaciones. Finalmente la imagen organizacional

Una actuacin eficiente alineada y comprometida, con amabilidad y buen trato garantizar adems de la satisfacdel personal y emotivos de los pacientes. cin de los pacientes, la reduccin de costos emocionales La satisfaccin y fidelizacin del paciente debera impactar

Otra forma ms rudimentaria de enunciar dimensiones de nica, difcil de evaluar por el paciente en cuanto a la idonei-

calidad en salud podra ser definir que existe una calidad tcdad del profesional pero que se manifiesta en los encuentros interactivos que se desarrollan entre el prestador y el beney proactividad; una calidad de los procesos que tendr que ficiario en cuanto a comunicacin, empata, responsabilidad ver con los encuentros transaccionales de los clientes y que comprender todas las relaciones que el cliente tiene con los sistemas y procesos de la empresa; y por ultimo una calidad fsico estructural que se manifestara en los encuentros fsicos que el cliente-paciente tiene en todos los emplazamientos finstalaciones, mercancas, servicio en s.

de manera positiva y global en el sistema potenciando los nificativa el ingreso total de los mismos por el incremento de de cobertura.

ingresos de los clientes verdaderos al aumentar de forma sigla cantidad de cpitas que aportarn a los diferentes sistemas

Bibliografa
Philip Kotler. Direccin de Marketing. Dcima edicin. Edicin del Milenio. Pearson Educacin. Mxico 2001. Philip Kotler Kevin Lane Keller. Direccin de Marketing. Duodcima edicin. Pearson educacin. Mxico 2006. Miguel Santesmases Mestre y Otros. Marketing. Conceptos y estrategias. Segunda edicin. Ediciones Pirmide (Grupo Anaya SA) Espaa 2004. Jacques Horovits. Los siete secretos del servicio al cliente. Pearson Educacin S.A. Madrid Espaa 2000. Roberto Sciarroni. Marketing y estrategia un enfoque empresarial. Editorial Coyuntura. Argentina 2000.

sicos de la empresa: edificios, documentacin, comodidad de Ya dijimos que en el sistema de salud el paciente no siempre coincide con el cliente que es el que contrata y abona las pres28

EMPRESA LIDER
EN LA GESTION MEDICO-FARMACEUTICA (DISEASE MANAGEMENT) DE PATOLOGIAS CRONICAS Y PROVISION DE MEDICAMENTOS

Patologa Oncolgica Patologas prevalentes:

Diabetes, Hipertensin, Dislipemia

Enfermedades de baja incidencia y alto costo: Artritis Reumatoidea,

Esclerosis Mltiple, Hemolia, Hepatitis Crnica

Gerenciamiento Mdico-Farmacutico de Patologas Crnicas

Droguera ABC: Av. Juan de Garay 4138 (1256) ABC S.A.: Av. Jujuy 570 (1229) Ciudad Autnoma de Buenos Aires Tel.: (011) 4941-1001 E-mail: abcsa@abcsalud.com.ar Sitio web: www.abcsalud.com.ar

[ Graduados ISALUD ]

Mariela Rossen:

El aporte terico permite sistematizar conocimientos para que se conviertan en accin y la accin a su vez aporta permanentemente nuevo conocimiento
Es mdica pediatra y Magster en Sistemas de Salud y Seguridad de la Universidad ISALUD y trabaj en el sector materno infantil del Ministerio de Salud de la Nacin. Arm y coordin el programa nacional de Mdicos Comunitarios hasta el 2007, fue directora de Promocin y Prevencin del Ministerio de Salud de la Nacin, fue responsable tambin del rea de Salud de la Defensora del Pueblo de la Provincia de Buenos Aires y tambin asesora del Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires. Desde diciembre de 2011 ocupa la Secretara de Salud de la Municipalidad de San Martn.
Cul era la situacin sanitaria cuando llegaste al municipio?
El rea de salud del municipio estaba desmantelada, el municipio haba sufrido un xodo de profesionales durante los ltimos aos por lo que el recurso humano existente no alcanzaba para otorgar la cobertura bsica, ni en el hospital municipal en el que haban desaparecido servicios enteros, ni en los 17 centros de aten30

cin primaria (CAPS) que tienen reas programticas con mucha poblacin que vive en asentamientos y que requiere de mucha contencin del rea de salud (entre otras). Los CAPS a su vez tenan graves problemas por falta de mantenimiento de su infraestructura. Adems de falta de equipamiento y de mecanismos de gestin poco eficientes, tambin nos encontramos con una gran conflictividad interna. Ms all de que vena con una experiencia importante en la gestin nacional y provincial, tener que administrar la salud en un municipio es tan interesante como desafiante, porque aqu no todo est tan tamizado y la accin es ms directa, lo que pasa o deja de pasar depende en buena medida de la poltica municipal. La gestin municipal en salud requiere no slo de planificacin y diseo de acciones sino su instrumentacin en la prctica diaria en el territorio y es all donde entran en juego una multiplicidad de actores con los que hay que construir permanentemente (los trabajadores del sistema, los referentes barriales, las organizaciones polticas que trabajan en el territorio, etc,). En lo cotidiano la prctica todos los das aporta conocimiento y ste a su vez, para implementarlo, requiere del arte de la construccin de consensos.

Y por dnde haba que empezar la accin en San Martn?

En lo inmediato tuvimos que empezar a recomponer la falta de recursos humanos, a rearmar los servicios y los equipos y luego de un relevamiento minucioso de la infraestructura edilicia (que se encontraba bastante deteriorada), comenzamos a implementar un plan de obras. A su vez comenzamos a pensar al sistema en red y en este sentido a construir acuerdos con los dos hospitales provinciales con los que cuenta el distrito. Tambin rediseamos varios procesos de la gestin como el sistema de adquisiciones para hacerlo ms transparente y eficiente y la implementacin de los programas especficos. Para lograr esto en primera instancia lo primero que hicimos fue armar un equipo, que por sobre todas las cosas estuviera dispuesto a entregar el alma y a atajar penales todo el tiempo. Recin ahora luego de 9 meses de gestin estamos pudiendo planificar ms la accin cotidiana y tenemos menos urgencias que atajar, aunque siempre hay imprevistos.

bin nos preocupa el consumo problemtico de sustancias y sus consecuencias.

Qu medidas tomaron al respecto?

Estamos trabajando en forma conjunta entre las distintas reas para priorizar acciones por barrios desde un abordaje integral y en forma conjunta con la comunidad, a partir del apoyo y participacin en las mesas barriales. Tanto con la secretara de Desarrollo Social como con la de Obras Pblicas, peridicamente vamos acordando prioridades. Desde el rea de salud adems de ir reforzando en cantidad y calidad al recurso humano, estamos extendiendo el alcance de la llegada de los CAPS a travs de la creacin de postas sanitarias, algunas creadas y otras estn funcionando dentro de instituciones preexistentes de la comunidad. Hemos reforzado el accionar del sistema de salud en red, lo que mejora la cobertura y resolucin de problemas, reforzamos el trabajo de salud con las escuelas tanto en lo que respecta a la prevencin (charlas, talleres, materiales de comunicacin) como en lo que respecta a la deteccin de problemas de salud y seguimiento de los chicos. Estamos fortaleciendo el trabajo con las manzaneras y comadres para la deteccin de embarazadas sin controles, estamos por instrumentar un plan de abordaje integral para las personas con consumo problemtico de sustancias donde trabajaremos en forma conjunta con promoto-

Cul es el tema que ms preocupa desde el punto de vista sanitario?

El rea de salud, como en todos lados, recibe y tiene que compensar habitualmente las deficiencias de las otras reas. En San Martn se encuentran grandes asentamientos y una gran cantidad de villas en las que se vive sin cloaca, con dificultades para obtener agua potable, cerca de la basura del CEAMSE, con caminos intransitables los das de lluvia, con viviendas sumamente precarias, etc. Mientras esta gestin est fuertemente trabajando por la inclusin y la mejora de las condiciones de vida, sabemos que esto es un camino que lleva su tiempo y mientras tanto vivir en estas condiciones enferma y es el sistema de salud con todo su equipo el que va atajando los problemas cotidianamente. Uno de los mayores problemas es el de la basura, que tiene una complejidad extrema ya que mucha gente vive de ella. Vivir de y con la basura trae aparejados desde problemas dermatolgicos e infecciones hasta problemas respiratorios por las quemas o emanaciones. Otra problemtica importante es el tema de la violencia. Violencia social, intrafamiliar y hasta institucional, la que se est intentando modificar. Tam-

El rea de salud, como en todos lados, recibe y tiene que compensar habitualmente las deficiencias de las otras reas.

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res y referentes de organizaciones sociales, los CAPS, el hospital, el equipo de salud mental del municipio y la comunidad teraputica local.

Qu planes pudieron poner en marcha?

Uno de los primeros, ya que asumimos en pleno verano fue el de armar un plan de contingencia para prevenir el dengue. Aqu hay amplias zonas de emergencia, con zanjones de aguas servidas y acumulacin de basura, que es caldo de cultivo para el dengue. Capacitamos a los promotores sanitarios para esta tarea, iniciamos un control de plagas particularmente con el tema de los roedores en toda el rea del Ro Reconquista. Hemos podido instrumentar una buena contencin en el invierno de las infecciones respiratorias agudas de los nios armando postas de internacin abreviada en varios CAPS que tienen atencin las 24 horas. Estamos por largar el plan de contencin para quienes consumen problemticamente sustancias. Hemos reforzado el sistema de emergencias, hemos reconstruido servicios enteros del hospital como el de pediatra y el de traumatologa. Hemos reforzado el equipamiento tanto mdico como informtico. Estamos por instrumentar todo un sistema de turnos programados

a los que se podr acceder telefnicamente o desde cualquier efector para todo el sistema de atencin, etc. Es todo el tiempo poner en movimiento el rea y su gente en pos de una mayor cobertura y mejor calidad de la atencin.

Articular todo ese trabajo resulta una tarea compleja?

Todo el tiempo en la gestin pblica uno tiene esa obligacin. En la medida en que se entiende cada lugar de la gestin como parte de un engranaje que lo trasciende a cada uno, cae de maduro que la accin no debe ser solitaria sino coordinada con las otras partes del engranaje. Por un lado yo formo parte ahora del engranaje especfico del rea de salud municipal donde todas las piezas son fundamentales. Tanto los mdicos como los administrativos o quien se encargue de la limpieza. Si falla uno, el mal resultado es del sistema. Que todos tiremos para el mismo lado y el engranaje no se trabe es la construccin a la que apostamos. Requiere de compromiso y mstica. A su vez, el rea de salud forma parte del engranaje municipal y con el resto de las reas tenemos que funcionar coordinadamente para obtener resultados e impacto en las acciones. Asimismo la poltica y accin sanitaria en el municipio tambin forma parte de la poltica y accin sanitaria provincial y nacional. Tengo la suerte de haber transitado por ambos ministerios, nacional y provincial, con buena llegada en ambos, as que estamos todo el tiempo trabajando juntos, desde la implementacin de programas hasta recibiendo apoyo para lo que necesitemos. Hoy en general hay una sintona en el rea de la salud entre las gestiones nacional, provinciales y municipales, que facilita mucho las cosas. Desde la gestin de Gins Gonzlez Garca fue importante la impronta que se le dio entonces desde la Nacin a la gestin sanitaria en el pas, como algo que depende de todos y que es imprescindible el trabajo conjunto acordando los grandes objetivos. Esta impronta aun sigue en el rea sanitaria y quizs en otras reas no, creo yo porque se ha tomado conciencia, sobre todo luego de la crisis del 2001, que en salud o trabajamos todos juntos o no se sale de la situacin de emergencia. Y me parece importante rescatar que esa conciencia est, se ha logrado que perdure.

Hemos podido instrumentar una buena contencin en el invierno de las infecciones respiratorias agudas de los nios armando postas de internacin abreviada en varios CAPS que tienen atencin las 24 horas.

Historia clnica:

San Martn
Segn las ltimas proyecciones, en el distrito de San Martn viven unas 500.000 personas, de las cuales unas 100.000 viven en condiciones precarias. El municipio cuenta con un hospital municipal (Diego Thompson), de mediana complejidad, 17 centros de atencin primaria, de las cuales tres tienen guardia las 24 horas, adems de dos centros especializados, uno de salud mental y otro de rehabilitacin. Tambin hay dos hospitales provinciales (el Hospital General de Agudos Eva Pern, el de Alta Complejidad y el Manuel Belgrano). En total en el rea de salud cuenta con 1500 empleados dentro del sistema, de los cuales 500 son profesionales de la salud.
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[ Graduados ISALUD ]

Andrs Chianalino: Si la persona no se cuida, no hay mdico ni tratamiento que pueda ser til
Es un hombre de la casa y lo dice con orgullo, con la nobleza de los agradecidos. Es integrante de la Asociacin de Economa de la Salud (AES), y su paso por ISALUD le di el conocimiento acadmico para desempearse en la gestin.
La Maestra en Economa y Gestin de la Salud, en ISALUD, fue para Andrs Chianalino la herramienta esencial que le permiti abordar con eficacia y determinacin la compleja situacin con la que se encontr al asumir la titularidad en la Obra Social del Personal de Luz y Fuerza de la Provincia de Crdoba, que de 11.000 afiliados que reciban una precaria prestacin de servicios pas a tener 14.000, con una cobertura mdica y de servicios completamente diferente. Si no hay compromiso de la persona en el autocuidado de la salud, no hay mdico ni tratamiento que pueda ser til, advierte.

Cul era la situacin de la Obra Social de Luz y Fuerza de Crdoba al asumir su gestin?
Yo asumo en 2003 la titularidad de la obra social, que se encontraba en una situacin muy crtica ya que tena una deuda de $ 20 millones, una recaudacin de $400.000 pesos y un gasto mensual de $500.000. El dficit mensual era del 20%, tena el edificio donde funcionaba la obra social en ruinas, incluso haba sido puesto casi
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como garanta para el cobro de los acreedores de la obra social; contaba con un solo prestador y haba perdido casi el 30% de sus afiliados. Por esta situacin la obra social prcticamente no prestaba servicios.

Y a qu le dieron prioridad?
Lo primero que hicimos fue conformar con los secretarios generales de los tres gremios que integran la obra social un plan conjunto, de consenso, donde logramos unificar criterios de

gestin y a partir de ah nos propusimos cumplir con un programa de entre ocho y diez puntos, realizable en un ao y en el cual el principal objetivo fue lograr un equilibrio econmico financiero, ya que era difcil de sostener la situacin tal como estaba. En segundo lugar, ese equilibrio econmico financiero tena que ver y estaba relacionado con la homologacin del concurso de acreedores, en el cual la obra social estaba presentada. Otro aspecto importante fue recuperar y ampliar la

cantidad y la calidad de los servicios que se le daba a la poblacin, porque en el mercado cuando uno viene con determinado nivel de comportamiento la recuperacin del crdito y la confianza, no es una tarea sencilla.

paciente entienda que si no hay un compromiso o una mayor participacin de su parte en trabajar en el autocuidado de su salud no hay mdico ni tratamiento que le pueda ser til.

los centros de jubilados, nos permite saber qu pacientes estn en riesgo.

Cmo le dan continuidad al plan de prevencin?

Una vez que contamos con todos los datos, entran en el programa de control de factores de riesgo, se le asigna al paciente un mdico y se le hace un seguimiento mensual o bimestral, de acuerdo a la gravedad o complejidad de su patologa. Trabajamos con un equipo interdisciplinario de unas 2500 personas que componen el programa de controles de factores crnicos y para mejorarlo cada da establecimos incentivos a los pacientes para que trabajen en su autocuidado. Por ejemplo, en el caso de los medicamentos que hoy estn cubiertos en un 70% por el PMO (Programa Mdico Obligatorio), si el paciente cumple con los objetivos fijados entre l y su mdico, del autocuidado tanto sea en los niveles de diabetes, de presin, de colesterol, se le cubre el medicamento en un 100%. Y esto, sin duda, repercute en una vida con menos complicaciones, menos internaciones. No digamos menos gasto, pero seguramente s en una mejora de su calidad de vida.

Cul fue la clave de la recuperacin?

Despus de nueve aos de gestin la situacin cambi gracias a que pudimos desarrollar conceptos que hoy consideramos indispensables para mejorar la salud y la calidad de vida de los afiliados. Al ser una obra social sin fines de lucro todo el caudal de recursos se vuelca en nuevos y mejores servicios, por lo tanto estamos convencidos que el cambio cultural de los afiliados y el modelo de prestacin actual es muy diferente a la asistencia mdica hegemnica de otros aos. La educacin que se le brinda y la circulacin de la informacin hacen visible la accesibilidad de los servicios. Al hacer un relevamiento para evaluar la satisfaccin del usuario, de sus expectativas para con la obra social, detectamos que lo que estaba fallando era la educacin y a partir de ah decidimos cul sera la estrategia.

Y de qu manera afrontaron esa batalla cultural que deban dar?

Nosotros intentamos poner en marcha un programa de prevencin cardiovascular y citbamos a los pacientes, les mandbamos folletos, pero la gente no vena o lo haca una o dos veces y despus dejaba de venir. Cuando vimos esto se nos ocurri empezar a hacer los screening en los lugares de trabajo. Ah comenzamos a revertir la situacin, contamos con la participacin de los delegados sindicales y de los trabajadores. Al dis-

Al hacer un relevamiento para evaluar la satisfaccin del usuario, de sus expectativas para con la obra social, detectamos que lo que estaba fallando era la educacin y a partir de ah decidimos cul sera la estrategia.
poner de centros para realizar todo el proceso, montamos una cadena en la misma empresa con los equipos mviles, los pacientes fueron cumpliendo con las diferentes etapas y as pudimos evaluar los factores de riesgo, como el colesterol, diabetes, hbitos alimenticios, presin arterial, y sedentarismo. Pero lo importante de esta experiencia es que cuando se realiza el screening automticamente se carga todo en una base de datos y esto contribuye a la continuidad del plan. El screening ya hace cinco aos que lo venimos realizando y todos esos datos tienen que estar accesibles en tiempo real y forma, cargados en la base de todos los pacientes. Esto que realizamos en los lugares de trabajo, ms los jubilados a los que les hacemos el screening en los consultorios y en

La comunicacin fue una herramienta importante?

Una gran problemtica de los servicios de salud tanto pblicos como privados es que si el afiliado no recibe la informacin precisa le resulta muy difcil acceder a los servicios porque no sabe por dnde ni cmo iniciar una atencin. Cuando lo hace por un lugar errneo se le complica todo el trmite. Por eso hay que transmitir, educar y explicar muy bien cmo funciona el servicio. Nosotros utilizamos como herramientas los programas de prevencin que desarrollamos tanto en nuestra pgina web como en la revista institucional Ser Solidario. Por otro lado el tema de la educacin es fundamental para que el afiliado o

Qu signific para usted el paso por la Maestra en ISALUD?

Creo que brinda un plus muy importante a la hora de gestionar. Y cuando se lleva un cierto perodo en el sector, lo que se valora de los cursos y de la capacitacin es que pueden encontrar continuidad en el tiempo. Y eso es precisamente lo que ha hecho sostenible la propuesta de la Universidad ISALUD, que ha ido creciendo en el tiempo y en todos los mbitos de la salud uno se encuentra con alumnos o ex alumnos que han pasado por esta casa de estudios. Y hay en esto una gran puesta de energa por parte de Gins Gonzlez Garca, que vio en esta idea un lugar donde volcar toda su experiencia en la gestin.
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[ Homenaje ]

Tom por la Av. Mitre hasta casi llegar al centro de Avellaneda, y, cuando Vlez Sarsfield se angost, aparecieron a mi vista los Este, por sobre la cicatriz de hierro del Roca, a la altura de los playones de maniobras del Km 5.

all dobl hacia el Oeste y borde el supermercado Walt-Mart,

Carlos el loco Pacheco In Memoriam

El 28 de septiembre pasado falleci Carlos el loco Pacheco, idealista, ntegro y comprometido amigo de ISALUD. Rendimos nuestro homenaje reproduciendo un informe de una visita que hiciera a un CAP, como integrante del equipo del Programa Remediar. Hasta en los informes de gestin, Carlos pona de relieve su sensibilidad y creatividad.

mticos siete puentes. stos, vinculan a Gerli Oeste con Gerli

A ambos lados del mismo, donde se baja al venir de Pavn, dos barrios enmarcan la ex calle Agero, ahora Av. Larralde, entoncallecita que circula entre el puente y la fbrica de colchones girar a mi izquierda. ces gir a la derecha e hice mi ingreso al Barrio Agero. Una Simona me llev hasta que el cerco del ferrocarril me oblig a All a los ms o menos doscientos metros, el efector Remediar N 08880, o Unidad Sanitaria Barrio Agero de la Municipalidad de Avellaneda se apareci a mi vista. Su frente tas callejeros y otros escritores murales a dejar escrita parte de su historia, sus frustraciones o sus amores. Una puerta corrediza de verjas, de rechinar tumbero intenta poner disprecario portn de madera, da acceso a una sala de espera circundada con banquetas acolchonadas.

blanqueado a brocha gorda, de un blanco que invita a poe-

tancia a posibles amigos de lo ajeno, detrs del mismo un

All, en ronda vecinal, una multitud de mujeres, algunas solas, otras acompaadas por sus hijos esperan animadamente ser atendidas. El ambiente es familiar y distendido. Una amable administrativa, a mi requerimiento de entrevistar a una de las enfermeras de la salita, me invit a pasar al lugar de encuentro cotidiano del personal del establecimiento.

Esper mate de por medio, a que el trabajo ms denso se fuera despejando. Pasado el tiempo y dada la espera, no slo una justo la hora de cambio de turno. sino dos fueron las enfermeras entrevistadas; por cuanto era A mi manera comienzo una conversacin informal con las maana y de la tarde, respectivamente.

seoras Etelvina Galarza y Graciela Olmedo, enfermeras de la A ambas las conozco de distintas capacitaciones, por lo que la conversacin fluy naturalmente sin forzar situaciones. Etelvina fue vecina de aqu, y an mantiene en l amistades Ellas tienen una vinculacin muy estrecha con el barrio. y parientes, mientras que Graciela vive actualmente en los monoblocks del Barrio 4 de Junio que compone parte del rea programtica del Centro de Salud.

La conversacin rond la atencin cotidiana, los avatares de la misma, y la incidencia del Remediar en ella. Segn su parecer, Remediar signific una fuerte variacin tanto cuantitativa como cualitativa en la demanda. Etelvina coment
Tapa y pginas interiores del Boletn PROAPS-REMEDIAR en el que fue publicado el texto que se reproduce en estas pginas. 36

que al principio hubo algunos malos entendidos, motivados por el desconocimiento de los procedimientos. Ambas consideraron que la dificultad mayor al implementar el programa,

se debi a la gran cantidad de recetas que los vecinos acerca-

ban, o bien de efectores hospitalarios, o del propio municipio. Etelvina destac que no slo tienen demanda originada por la receta emitida en el CAPS, sino tambin por lo que ella supone automedicacin.

Tanto Etelvina como Graciela consideraron, que el Remederecho sino que incorpor al medicamento tambin como Remediar es complicado, esa complejidad les permite un

diar no slo signific un reconocimiento de la salud como tal. Agregaron que aunque el sistema de registros del efectivo control en la gestin de los medicamentos. Antes,

Dicha peticin se focaliza, al decir de Etelvina y Graciela, por sobre las dems drogas en primer trmino en el Ibuprofeno, y en segundo lugar en la Amoxicilina, mientras que en cuanto a las dems que componen el botiqun, observan menor solicitud.

cualquier puntero poltico vena con una lista de medicatribuirlos arbitrariamente a su buen saber y entender, lo que ahora no sucede.

mentos que se llevaba sin demasiados controles, para dis-

Una de las observaciones que hicieron, coincidiendo ambas en dicho juicio, es la observancia en cuanto a la racionalidad en el uso de los medicamentos. Sostienen que no es de fcil gestin en un CAPS negar un

Resumiendo. Para ellas el Remediar es un remedio para distintas circunstancias que ya no tienen lugar: su uso clientelstico y la realidad de que la consulta terminaba con el diagnstico, y que el medicamento era otro problema para los pacientes Dej a Etelvina y a Graciela con su pase de turno. Traspuse mis espaldas, y volv al Remediar con el gusto dulzn de haber Primaria de la Salud).

medicamento. Lo que en el mbito del hospital se hace po-

sible, pues la institucin est por sobre las personas que trabajan en l, en el CAPS, la vinculacin directa con la gente positiva en cuanto a la participacin, motiva conflictos de distinto grado de violencia.

nuevamente aquel portn carcelario, de lgubre rechinar a conocido a dos de esos annimos sostenes de la APS (Atencin Mi reflexin: cunta sabidura oculta y a la espera de que al-

Etelvina remarc fuertemente que los vecinos ejercen un estricto control en cuanto a la llegada y distribucin de los botiquines. Apenas llega la entrega de los botiquidos a las patologas crnicas.

nes, la gente recurre a buscar los medicamentos asocia-

guien las consulte acerca de lo que slo se aprende caminando y a los golpes. Agradezco especialmente la calidez y la transmisin del conocimiento de las compaeras entrevistadas.

Fuente: http://med.unne.edu.ar/catedras/farmacologia/boletines_remediar/boletin21.pdf

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[ ENTREVISTA ]

Docente de la Escuela de Salud Pblica de Harvard y fundador de una empresa que mide la calidad de los servicios de salud y la satisfaccin de los pacientes, el Dr. Siegrist es experto en gestin de salud. En Buenos Aires, donde dict el Seminario para Lderes de Salud Latinoamericanos, dialog con la Revista ISALUD

Richard Siegrist: Hay que focalizar la atencin en la satisfaccin del paciente

Creo que hay un enorme potencial en Amrica Latina y pareciera que est cambiando muy rpidamente hacia un enfoque centrado en el paciente. Para consolidar ese cambio es muy importante que haya mucha transparencia en la gestin y en la informacin, y contar con lderes sanitarios que estn absolutamente convencidos de la importancia del paciente, seal con nfasis Richard Siegrist, fundador de una empresa que midecalidad de servicios y satisfaccin de los pacientes utilizando herramientas de bajo costo, especialmente una vez que las personas han sido dadas de alta en los hospitales. los nombres de los hospitales, incluido los datos de satisfaccin de sus pacientes. Qu implica ello? Que la perspectiva de la comunidad de pacientes empieza a cambiar cuando a uno le hacen una encuesta y esos datos se publican oficialmente. Ah es cuando uno empieza a creer que su opinin importa y es tenida en cuenta, se siente mucha ms responsabilidad y el nivel de satisfaccin aumenta. Si yo estuviera en un hospital en la Argentina hara posible que todos los datos de satisfaccin de los pacientes se hagan visibles. En una visita que hicimos a un hospital aqu observamos que ellos recopilaban muchos datos pero no los compartan ni siquiera con los hospitales vecinos. Ese es un gran problema en la Argentina.

Qu impresin tiene de la situacin en Amrica Latina?

Creo que hay un enorme potencial y veo que se est poniendo la mirada en el paciente. En Estados Unidos fue recin a partir de 2006 que empezamos a preocuparnos por la satisfaccin del paciente y lo que espero de Amrica latina es que nos empecemos a mover en esa misma direccin. Para eso hace falta mucha transparencia. En Estados Unidos toda la informacin que se tiene sobre el tema es publicada por el Gobierno en las pginas oficiales, con todos los datos,

Qu valor le asigna a los lderes sanitarios?

Los lderes sanitarios son muy importantes, por lo menos debiera haber un lder por sector, absolutamente convencido de la importancia del paciente y que lo transmita al resto de la comunidad. La Escuela de Salud Pblica en Harvard es orientadora de un camino a seguir y all desarrollamos un programa para lderes latinoamericanos que es dirigido por

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Si yo estuviera en un hospital en la Argentina hara posible que todos los datos de satisfaccin de los pacientes se hagan visibles. En una visita que hicimos a un hospital aqu observamos que ellos recopilaban muchos datos pero no los compartan ni siquiera con los hospitales vecinos. Ese es un gran problema en la Argentina.
el Dr. Paul Campbell, y coordinado por Mara Adela Contreras y Enrique Schiavon. Lo que nos interesa mostrar de esta experiencia son los cambios que estn ocurriendo en Estados Unidos y discutir con los participantes si es posible aplicar estas innovaciones en la regin.

empresa despus fue adquirida por Press Ganey (PG) en 2009, y cuando me un a ellos me pidieron que fuera su CEO. En ese entonces la cartera de clientes de PG era de 2000 hospitales y nuestra labor dentro de stos era comprender qu es lo que sienten los pacientes cuando han sido internados. Eso es importante hoy en los Estados Unidos como consecuencia de la reforma que el presidente Barack Obama impuls en el sistema de salud ya que Medicare comenzar a pagar ms a aquellos hospitales que logran una mayor satisfaccin de los pacientes y menos a los que manifiestan mayor disconformidad. Lo ms importante de todo es que se va a tener en cuenta la satisfaccin del paciente, ms all de otros aspectos que tambin van a ser considerados.

El foco puesto en el paciente y la reduccin de costos logsticos.

Exacto. He venido trabajando activamente para identificar los procesos clave de cada organizacin, como el hecho de evitar colas y esperas innecesarias, tiempos desperdiciados en el uso de quirfanosy otras reas bsicas de un hospital. Me fui especializando en el control de costos a travs de la eliminacin del despilfarro y la mejora de la calidad. La idea que tena entonces era que haba que mirar a otras industrias como por ejemplo Disneyworld, en la que se manejan largas filas y sin embargo se obtiene satisfaccin de los clientes. Pensaba porqu en el rea de la salud no podamos lograr el mismo resultado y haba dos caminos a explorar, uno el modelo de

Cmo ha sido la experiencia anterior a la de Family Touch, su emprendimiento actual?

Lo primero que hice fue trabajar en la aplicacin de tecnologa en el flujo de pacientes, esa

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simulacin aplicado al problema del manejo de colas, y otro modelo que supona cambiar la actitud, la cultura, el comportamiento de los mdicos y las enfermeras, y hasta de los mismos tcnicos a la hora de ser ms responsables frente a los pacientes. Cuando se aplican estas prcticas, uno observa que los pacientes son mucho ms felices, las enfermeras y los mdicos tambin estn ms satisfechos y los problemas tienden a desaparecer.

En qu consiste el seguimiento postinternacin que realizan en Press Ganey?

Se hacen unas encuestas despus de que el paciente fue dado de alta, se envan los cuestionarios por e-mail, telfono celular o por correo, y es muy sorprendente cmo la gente responde a esas preguntas e incluye comentarios. Toda esta informacin vuelve a los hospitales para que el personal corrija errores o perfecciones procesos que son valorados para el paciente y sus familias.

Cul es la razn por la cual ha creado esta nueva empresa Family Touch?
La idea de la cual se parte es que la gente tiene una profunda ansiedad cuando un familiar o alguien querido est internado en un hospital, entonces mediante el uso del celular, al cual hasta las personas mayores ya acceden, se mantiene una comunicacin permanente con los familiares.

El presidente Obama cree que aplicando conceptos de calidad y control de costos que son comunes en muchas de nuestras industrias, es posible mejorar el acceso a la salud. Si logramos hacer esos cambios seguramente la gente no tendr que pagar tanto, claro que no es una tarea fcil, pero llevando adelante mejores prcticas vamos a conseguir mejores resultados.

facilita totalmente el trabajo de la enfermera y que hace imposible que no se establezca la comunicacin, que llega prcticamente al minuto en que estn sucediendo los hechos La base de esta comunicacin, tan apreciada por los familiares, es el celular y los mensajes de texto. Por supuesto,el software evita el error humano, pero la empresa intenta humanizar la relacin hospital-familia-paciente.

Se puede aspirar an, pese a la crisis, con una salud pblica de calidad?
Como usted sabe en los Estados Unidos no lo hacemos demasiado bien, no podemos cuidar a todos, y lo que est tratando de hacer la reforma Obama es introducir algunos cambios para que esto suceda. El presidente cree que aplicando conceptos de calidad y control de costos que son comunes en muchas de nuestras industrias, esa mejora en el acceso es posible. Si logramos hacer esos cambios seguramente la gente no tendr que pagar tanto, claro que no es una tarea fcil, pero llevando adelante mejores prcticas vamos a conseguir mejores resultados. Es tambin un cambio cultural que hay que dar. Una poeta norteamericana dijo alguna vez una frase ms que movilizadora: La gente olvidar lo que dices, ellos olvidarn lo que hiciste, pero nunca van a olvidar cmo los hiciste sentir. Ese es el elemento humano clave de cmo debemos actuar en la atencin de la salud.
Para cualquier consulta que se quiera hacer en estos temas, el Dr. Richard Siegrist est disponible en rsiegris@hsph.harvard.edu

No hay riesgo de despersonalizar la relacin?

En realidad es al revs, porque a travs de esta tecnologa solo se envan los mensajes esenciales, y se evita que los mdicos y enfermeras deban contestar las preguntas ms triviales y mantener una relacin ms humana con el paciente y su familia. Adems, los que han desarrollado esta tecnologa la hacen tan prctica que es muy sencilla montarla en un hospital. Se trata de un software que ya tiene los textos pre-escritos. En estos momentos me he iniciado en una nueva empresa denominada Family Touch, que tiene como objetivo desarrollar una comunicacin on line entre las enfermeras que cuidan al paciente y sus familias. Todo esto en base a un software que
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documento

Hospitales en Argentina: desafos y dilemas para su gestin

Coordinacin y redaccin final Gabriela Hamilton*
La peor de las pobrezas es la pobreza de las ideas, la pobreza de no buscar, con la necesidad y el anhelo que tiene el pueblo argentino, los cambios estructurales que necesitan nuestras instituciones. Gins Gonzlez Garca Este documento est basado en el informe que resumi los debates previos y la relatora del V Encuentro Nacional de Hospitales realizado por la Universidad ISALUD, los das 19 y 20 de Noviembre de 2009 en Buenos Aires. Del mismo participaron representantes de hospitales, organizaciones profesionales, gremiales y cientficas, agencias internacionales y autoridades de organismos gubernamentales: Nacionales, provinciales y municipales. Dicho informe fue posible gracias a la colaboracin del Comit Consultivo del V Encuentro Nacional de Hospitales, a la Organizacin Panamericana de la Salud y en especial a los aportes realizados por la Lic. Daniela lvarez, el Dr. Roberto Chuit, el Dr. Gines Gonzlez Garca, el Dr. Armando Gemes, el Mag. Martn Langsam, el Dr. Alberto Diaz Legaspe, el Dr. Gabriel Mato, el Dr. Arnaldo Medina, el Dr. Armando Reale, la Dra. Josefa Rodriguez, el Dr. Carlos Soratti; el Dr. Santiago Spadafora, y el Lic. Eugenio Zanarini durante su elaboracin. De la misma manera hacemos llegar nuestro agradecimiento a los participantes del V Encuentro Nacional de Hospitales que se sumaron a las discusiones de consenso que se realizaron durante el desarrollo del mismo.

1. Introduccin
Los hospitales cumplen funciones relevantes como miembros clave de las redes de servicios para el cuidado de la salud. Para ello se requiere que estn preparados para responder a las nuevas demandas de los ciudadanos y a los cambios que se producen en el entorno. Las demandas y necesidades cambian como resultado de la transicin epidemiolgica a las que se suman los requerimientos de prestaciones para las patologas crnicas. Surgen as nuevas exigencias en un escenario complejo y cambiante, con nuevos retos epidmicos y pandmicos, con la reemergencia de enfermedades que parecan superadas y con la necesidad de adecuacin de los usuarios y del sistema de salud que tambin han presentado transformaciones. El reto de alcanzar la eficiencia y la calidad se mantiene vigente, as cmo lograr una mayor autonoma hospitalaria y un adecuado funcionamiento en red. Esto desplaza el foco de la atencin desde los gastos (variable importante de considerar) hacia el impacto sanitario del hospital. Los hospitales, al ser organizaciones complejas, para sobrevivir y cumplir con su misin, deben desplegar su mxima capacidad para identificar los cambios (sociales, tecnolgicos, sanitarios y econmicos) que se producen en su entorno, para adaptarse a las nuevas demandas y los nuevos contextos. Es que los hospitales al tener caractersticas propias tienen diferencias sustantivas con otras organizaciones. Por eso son difciles de comparar Desde un punto de vista sanitario son proveedores de la respuesta de mayor complejidad a los problemas de salud de la poblacin. Desde un punto de vista organizativo son plantas multiproducto. Desde el punto de vista econmico presentan rasgos distintivos tales como requerir un uso intensivo del capital humano, tecnolgico y financiero. El presente documento fue elaborado en base a los debates del V Encuentro Nacional de Hospitales realizado el 19 y 20 de Noviembre de 2009 en Buenos Aires, donde participaron representantes de hospitales, organizaciones: profesionales, gremiales y cientficas, agencias internacionales y autoridades de organismos gubernamentales. El objetivo del presente documento es identificar alternativas de la experiencia nacional e internacional, que contribuyan al desarrollo de hospitales con un mayor grado de equidad, calidad y eficiencia. Consta de cuatro partes, la primera es introductoria, la segunda desa41

* Bioqumica (UBA). Master en Sistemas de Salud y Seguridad Social (Universidad Isalud). Ex-directora del Programa nacional de VIH/SIDA y ETS (Ministerio de Salud de la Nacin). Secretaria Tcnica del Hospital Dr. Jos Equiza (Municipalidad de la Matanza).
La versin completa de este informe se encuentra disponible en el Centro de Documentacin de la Universidad ISALUD

rrolla las tendencias internacionales en gestin hospitalaria clasificadas segn su lgica de decisin, adems de la eficiencia hospitalaria en relacin a los sistemas de salud. La tercera se refiere a los Hospitales en la Argentina de hoy, en la cuarta y ltima se presentan un conjunto de alternativas e instrumentos aplicables en el pas.

2. Tendencias internacionales
El hospital es una organizacin que se desenvuelve bajo tres dimensiones (Grafico 1): Una poltica-institucional, definida como modelo de gestin que establece las prioridades del servicio y las decisiones que deben ser tomadas desde la conduccin los valores que las guan y quin las toma y cmo las toma. Una econmica, definida como modelo de financiacin que establece cmo asignar los recursos y de dnde deben provienen Una tcnica, definida como modelo de atencin o modelo asistencial. Las cuestiones que involucra son: qu prestaciones brindar, cmo y en dnde prestarlas. Una clara distincin de estas tres dimensiones es fundamental a la hora de pensar el hospital y sus funciones dado que, a menudo, se corre el riesgo de reducir la discusin solo a una de ellas. En la gestin hospitalaria se presentan algunas tendencias identificadas a partir de la literatura especializada. Esas tendencias se han agrupado segn correspondan al modelo de gestin, atencin o financiacin (Cuadro 1).

2.1 Para el modelo de gestin

Similitud organizativa. A pesar de las diferentes configuraciones locales, el hospital como institucin tiende a seguir una trayectoria secular y universal. El resultado es que los hospitales cada vez se parecen ms en todo el mundo. Esto es consecuencia de la aproximacin sucesiva de: los perfiles epidemiolgicos, la globalizacin cultural y la difusin de las tecnologas mdicas y administrativas. Adems, las reformas de salud son iguales an cuando los sistemas y servicios sean diferentes. Otro factor Grafico 1

Dimensiones organizativas del hospital

es que los organismos multilaterales de crdito replican sus polticas y esto tambin hace que los servicios tiendan a converger hacia modelos cada vez ms parecidos. Homogeneizacin de los perfiles epidemiolgicos. Un estudio sobre la carga global de enfermedad a nivel mundial, concluye que la denominada transicin epidemiolgica se encuentra muy avanzada y que la morbilidad y mortalidad de los pases tienden a converger. Tambin se acentan las diferencias hacia el interior de cada pas y aumentan las brechas entre ricos y pobres. Enfoque hacia los pacientes y la poblacin. En el centro de las prestaciones de servicios se encuentran los pacientes o la poblacin afectada: en el primer caso cuando se trata de intervenciones clnicas y en el segundo cuando son servicios de salud pblica que no son personales. A menudo, la utilizacin de los servicios de salud no depende slo de la percepcin de necesidad del mismo por parte del ciudadano, sino tambin de sus posibilidades de acceso al mismo. Si bien existen acusadas diferencias entre sociedades, el concepto de dignidad y el respeto a la persona marca el cmo debe ser entendida la relacin entre el sistema de salud y los usuarios. He ah el porqu de la necesidad de considerarlos como centro del sistema sobre el convergen las decisiones que se tomen. Equiparacin de las expectativas. Adems de las condiciones de salud de la poblacin tambin tienden a homogeneizarse las expectativas que las personas tienen en relacin a qu tipos de servicios deben recibir y de qu forma. La rpida divulgacin de los descubrimientos e innovaciones mdicas que hacen los medios masivos de comunicacin, contribuyen en gran medida a esta globalizacin de las expectativas. Los ciudadanos han tomado conciencia de su papel protagonista en la prestacin de servicios sanitarios, evalan y explicitan su satisfaccin o insatisfaccin con el servicio que se recibe, y son capaces de modelar las caractersticas de tal servicio, induciendo al gestor a poner en marcha y sostener, polticas de mejora de la calidad (tcnica y percibida) de los servicios. Tercerizacin de los servicios intermedios. Este proceso ha comenzado en servicios generales como lavandera, alimentacin y seguridad pero, ahora se registra una tendencia a tercerizar los procedimientos corrientes de diagnstico. Estos procesos deben ser acompaados por una evaluacin constante para evitar que la oferta estimule la demanda y estos servicios se alejen de la misin del Cuadro 1

Tendencias en la gestin hospitalaria segn lgica de decisin

Modelo de Atencin
Modelo de Gestin Similitud organizativa Homogeneizacin de los perfiles epidemiolgicos. Enfoque hacia los pacientes y la poblacin Equiparacin de las expectativas. Tercerizacin de los servicios intermedios Gestin empresarial Gestin por resultados Diversificacin de fuentes Hegemona del modelo cientfico Cambios en el perfil de la demanda Especializacin y diversificacin Racionalizar las actividades especializadas
Fuente: Tobar, F. (2009)

Modelo de Gestin

Modelo de Financiacin

Modelo de Financiamiento Modelos de atencin

Fuente: Tobar, F. (2009)

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hospital. Un monitoreo continuo garantizar que se mantengan los niveles de calidad de la atencin. Gestin empresarial. Los hospitales necesitarn orientarse hacia la utilizacin de herramientas de la gestin empresarial. Por un lado, tendern a trabajar con ms de un financiador. Por otro lado, se incrementan las presiones para obtener mayores niveles de productividad y eficiencia. Adems, los modelos de contratacin y pago por los servicios sern muy diversos y su evaluacin exigir a la direccin disponer de informaciones adecuadas tales como el costo de produccin de cada servicio.

2.2 Para el modelo de financiacin

Gestin por resultados En muchos pases se ha innovado en las formas de asignacin de recursos a los hospitales buscando mayor flexibilidad, as como incentivar la productividad y la eficiencia. Con frecuencia se ha tendido a buscar modelos en los cuales el dinero siga al paciente. Se trata de pagar por lo que la institucin hace, por los servicios que presta, en lugar de financiar al hospital para estar disponible para atender. En los hospitales pblicos se manifiesta como ms probable la extensin del uso de compromisos o contratos de gestin, una modalidad ms flexible que, en rigor no implica financiar la demanda, sino modificar el financiamiento de la oferta. As de vincular la asignacin de recursos al cumplimiento de metas asistenciales y de gestin. La idea bsica es desarrollar en las organizaciones un nuevo modelo de gestin orientado hacia la instrumentacin de polticas, objetivos, metas y resultados que privilegien la satisfaccin de las necesidades y demandas de la ciudadana y de la sociedad. Un verdadero aporte a los lineamientos polticos del gobierno y a la misin de la organizacin. En sntesis: lograr un modelo de gestin de los organismos pblicos centrado en fortalecer su capacidad de generar valor social. Diversificacin de fuentes. Los hospitales, para sobrevivir, requieren hoy ( y lo harn an ms en el futuro) proveer servicios para un pblico amplio cubierto por diferentes esquemas de proteccin con diversos modelos de contratacin y pago. De este modo es posible que los servicios que hoy se mantienen dentro de un esquema de presupuesto fijo pasen a tener parte de sus ingresos vinculados a la atencin de un grupo de pacientes cubierto por seguros pblicos y otro por seguros sociales y/o privados. Otra tendencia incipiente en lo que respecta a la diversificacin de fuentes la constituye el turismo mdico. Se trata del viaje de pacientes de un pas para recibir servicios hospitalarios en otro. Podra esperarse que los 100 mil millones en el 2012 por turismo mdico en el mundo sean pagados por las empresas aseguradoras de los pases ricos sean quienes paguen estas prestaciones.

papel cada vez ms protagnico de las funciones de investigacin y docencia, se retroalimentar con la escalada tecnolgica Cambios en el perfil de la demanda. Por causa de transformaciones demogrficas y de las mismas conquistas sanitarias, los hospitales debern brindar un men de servicios diferente del tradicional. Entre los factores demogrficos se puede citar la progresiva disminucin del ndice de natalidad, el envejecimiento de la poblacin as como las migraciones internas y externas. Con relacin a la morbilidad se est registrando cambios importantes: por un lado, puede esperarse que, al menos en los pases desarrollados, la incidencia de los accidentes y de enfermedades cardiovasculares se estanque o retraiga. Por otro, en casi todos los pases tiende a registrarse una aparicin cada vez ms tarda de las enfermedades de la vejez. Sin embargo, no ocurre lo mismos con la reduccin del cncer. Adems, es muy probable que aumenten las enfermedades virales junto a sus consecuencias a mediano y largo plazo. Por otro lado, la demanda comenzar a responder a nuevas necesidades como la procreacin asistida y el transplante de rganos. Las actividades hospitalarias se especializarn y diversificarn cada vez ms. En medicina permanentemente surgen nuevas especialidades a partir de la fragmentacin de disciplinas. Es previsible que en los prximos treinta aos, el progreso en biologa molecular e ingeniera gentica transformar la prevencin. La misma se basar en la evaluacin de los factores de riesgo y en un enfoque predictivo genuino. Sin embargo, aunque el conocimiento mdico permitira avanzar hacia modelos de atencin ms integrales que privilegien la prevencin, hasta ahora el desarrollo de modelos de financiacin viene actuando como un freno para ello. Es muy difcil (aunque no imposible) que los modelos orientados hacia la financiacin de la demanda, generen incentivos a los cuidados integrales y las prcticas preventivas. Han postulado Shortellsy y Ateo Ochoa que el hospital deber reinventarse varias veces durante su vida til. Los servicios de mayor relevancia podrn variar cada cinco o diez aos debido a que el perfil de los casos atendidos se alterar. Esto se manifestar a travs de la casustica de los egresos o Case Mix del hospital. Ser necesario racionalizar las actividades especializadas. La hospitalizacin tradicional est cambiando debido a la expansin de: la prevencin genuina, la creciente efectividad de los medicamentos y alternativas de atencin menos costosas como la ciruga ambulatoria y la internacin domiciliaria. Es probable que en el futuro una especialidad sea definida como una serie cohesiva de habilidades, recursos humanos y tecnolgicos. Tambin que, de ser necesario, se pueda recurrir a centros con camas cercanos a los centros tcnicos (en trminos de acceso y tiempo), y sea lo suficientemente flexible como para permitir frecuentes reagrupaciones.

2.3. Para el modelo de atencin

Hegemona del modelo cientfico. El conocimiento mdico conquista progresivamente la hegemona en la conduccin del hospital moderno. Incluso, se lo pasa a denominar hospital cientfico. A medida que la profesin mdica adquiere peso dentro de la institucin sta va incorporando nuevas funciones menos relacionadas con lo asistencial y ms con lo acadmico, tales como la formacin de recursos profesionales y la investigacin. La vinculacin entre el

2.4 La eficiencia hospitalaria y el sistema de salud

Existe una opinin a nivel global sobre le necesidad de mejorar la eficiencia y la calidad de los hospitales. Para esta mejora es necesario tambin un sistema de salud acorde. Es difcil racionalizar los hospitales si el conjunto del sistema sanitario que va mas all de las puertas hospitalarias no est tambin en lnea con el ideal de eficiencia, calidad y cambio El sistema de salud tiene tres objetivos fundamentales: mejorar la sa43

lud de la poblacin a la que sirve, responder a las expectativas de las personas y brindar proteccin frente a los costos de la enfermedad. Se considera que un sistema es deficiente cuando las personas no pueden acceder a intervenciones sanitarias eficientes y de calidad. He ah el importante papel que desarrolla el hospital. En el cuadro 2 se presentan una serie de instrumentos que permitiran el desarrollo de hospitales eficientes y de calidad

3.1 Desde la gestin

Se observa: En los recursos humanos en salud-RHS Falta de articulacin entre las necesidades de salud de la poblacin y la planificacin de los recursos humanos que evite la existencia de especialidades criticas o zonas geogrficas que no acceden a una oferta adecuada. Hay experiencias de trabajo conjunto del Ministerio de Salud con Universidades tales como en el programa de mdicos comunitarios, una capacitacin de postgrado y cel programa remediar en la temtica del uso racional de los medicamentos. Dbil poltica de RHS que garantice cantidad y calidad adecuada. Se observa que existen especialidades que solo cubren las necesidades de las grandes ciudades. Adems hay especialidades crticas cmo Anestesiologa, Neonatologa, Pediatra, terapia intensiva, Obstetricia, Gerontologa y Fisiatra. Escaso nmero de personal de enfermera universitario. Hoy cerca del 70 % son auxiliares. Precarizacin de los modelos de contratacin y remuneracin salarial que no es acorde a la funcin ni a las condiciones de trabajo. Eso genera una migracin de profesionales del sector pblico al sector privado, desde los lugares geogrficos ms alejados a los ms cntricos o a instituciones de mayor complejidad o especializadas. Carencia de incentivos en el marco de los mejores desempeos relacionados con la calidad y la satisfaccin del usuario En Infraestructura y equipamiento Situacin edilicia deteriorada y con bajo mantenimiento, hospitales con un modelo arquitectnico de hace ms de 25 aos Obsolescencia o deterioro del equipamiento tecnolgico. En la organizacin Los hospitales en la actualidad presentan poca capacidad de decisin debido al marco jurdico-poltico-institucional que los regula. Ello que dificulta el avance hacia la descentralizacin existe experiencias como la del Hospital Pblico de Autogestin (decreto 578/1993) o bien del Hospital Pblico de gestin descentralizada (Decreto 939/2000). Existencia de servicios no acordes al perfil epidemiolgico y social de rea de influencia del hospital. Ausencia de planificacin estratgica y operativa. Poca atencin a los reclamos de los usuarios externos (pacientes). Escasa gestin de mejora de los procesos de trmites, citaciones, retiro de protocolos, etc. Falta de desarrollo tecnolgico que fortalezca en lnea y tiempo real la gestin. Dficit en la articulacin entre los diferentes niveles de atencin de la salud y del funcionamiento en red de los servicios socio-sanitarios. Baja orientacin hacia la mejora de la calidad de los servicios brindados. Poca comunicacin social de la oferta de servicios. Falta de una red de atencin gestionada con poblacin a cargo (Enfoque Poblacional) basada en la estrategia de Atencin Primaria de la Salud en la que el primer nivel de atencin sea la puerta de entrada al sistema.

3-Los hospitales en Argentina: problemas relevantes

La salud en Argentina presenta una descentralizacin relacionada con la naturaleza federal del pas, y una centralizacin hacia el interior de cada provincia. A diferencia de otros modelos institucionales de pases federales aqu no slo la gestin de recursos est descentralizada sino tambin el establecimiento de los objetivos sanitarios. Los Ministerios de Salud de las provincias son los responsables del presupuesto pblico .Como lo asignan segn origen del gasto y no est vinculado a resultados, esto repercute en inequidades y desigualdades hacia el interior de las jurisdicciones y entre ellas. En el pasado, la descentralizacin de los Hospitales se present como una descentralizacin del conflicto no como una idea de logro de una mayor autonoma en el marco de las polticas de Salud Pblica enunciadas por el Ministerio de Salud. Por eso en la actualidad la coordinacin Federal es uno de los mayores desafos. Frente a este contexto, al analizar las dificultades de los Hospitales, se observa que pueden presentar un diferente abanico de problemas con variable grado de intensidad, dependiendo de las caractersticas de la organizacin, la cultura, la historia de la institucin, el financiamiento y las polticas vigentes. Los problemas relevantes se clasifican a continuacin considerando si estn vinculados a la gestin, al financiamiento y a la atencin. Cuadro 2

Instrumentos alternativos para promover la eficiencia y la calidad en los hospitales

Dimensin Modelo de Gestin Instrumento 1. Disminucin de trabas organizativas al acceso (sistemas de turnos, comunicacin social sobre los servicios a los pacientes, seguimiento de pacientes crnicos, etc.) 2. La gestin del abastecimiento 3. La gestin de los recursos humanos en Salud (RHS) en concordancia con una Poltica jurisdiccional de RHS 4. Programas de capacitacin para directivos de Hospitales 5. Incentivos como promocin de la eficiencia y calidad. 6. El desarrollo de sistemas de informacin estratgica 7. Gestin por resultados e implementacin de modalidades de financiacin vinculadas a ello (compromisos de gestin ) 8. Fuentes de financiamiento sostenibles 9. Definicin clara de funcionamiento de redes asistenciales 10. La gestin clnica

Modelo de Financiamiento

Modelos de atencin

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 Escasa articulacin a nivel local de Programas Nacionales y Provinciales. Muchos de ellos poseen la misma poblacin objetivo y se implementan mltiples sistemas de informacin y logsticas de abastecimiento. En los sistemas de informacin Dficit en los sistemas de informacin, solicitud de informacin variada, diferentes circuitos desde los diferentes niveles. En general, no se devuelve procesada a las instituciones, muy pocas veces se utiliza para la gestin porque no se obtiene en forma oportuna o existe escaso relevamiento de informacin que permita una gestin estratgica, operativa y el monitoreo de las acciones.

Escasa aplicacin de herramientas para la habilitacin y categorizacin de instituciones de salud.

4. Cmo mejorar los hospitales: propuestas para la discusin

Es posible identificar un conjunto de posibilidades respecto de hacia dnde se dirige la gestin hospitalaria. Cabe aclarar que no se trata de megatendencias de carcter inequvoco sino de un conjunto de posibilidades que mantienen afinidades electivas entre s. Se ha postulado en el punto anterior un conjunto de dificultades que enfrentan los Hospitales Pblicos, esta enumeracin no es exhaustiva y est sesgada sobre uno de los tres componentes principales de la gestin hospitalaria: el modelo de gestin. El sesgo es intencional porque se concluye que es all donde est el punto ms dbil. La innovacin en los modelos de atencin podra ser mayor y mejor ya que la evolucin del conocimiento mdico y sanitario as lo permiten. Sin embargo, son los modelos de gestin y financiacin quienes ponen freno al desarrollo de los hospitales (e incluso de los sistemas de salud en su conjunto) hacia esquemas de funcionamiento ms eficaces y efectivos. De otro modo: qu sentido tiene mejorar la resolutividad cuando no hay quin lo mida? Y en consecuencia tampoco quin lo premie. Qu sentido tiene mejorar la calidad o fortalecer las prcticas preventivas cuando no hay incentivos para ello? Un hospital equitativo es uno de los objetivos a alcanzar, los ciudadanos deben recibir una atencin adecuada en forma independiente en el lugar en que viven (equidad horizontal). El Ministerio de Salud de la Nacin dentro de su funcin de rectora debe garantizar que todas y todos los ciudadanos reciban cuidados de Salud adecuados. El hospital es el protagonista de la cobertura ordenada del segundo y tercer nivel de atencin, pero debe ceder a la lgica de las redes de servicios, ocupando su lugar de nodo central de la red. Es as que la implementacin de un Programa de Desarrollo de Hospitales en el mbito del Ministerio de Salud de la Nacin permitira mediante mecanismos de discriminacin positiva, velar por que la atencin hospitalaria sea equitativa Este programa, surgira a partir de un consenso en el marco del Consejo Federal de Salud-COFESA. Sus acciones seran de tres tipos: capacitacin, asistencia tcnica y monitoreo y evaluacin. Los hospitales podran adherir en forma voluntaria y se incentivara la participacin dado que las instituciones que alcancen determinados estndares seran los primeros beneficiarios de programas especficos, becas, etc. Se redistribuiran recursos en funcin de metas sanitarias y se alineara el financiamiento en pos de un objetivo: Atencin Hospitalaria equitativa. Cada hospital, que adhiera al programa, deber tener precisin respecto a su misin, su perfil prestacional , niveles de resolutividad y parmetros de atencin. El programa promover la categorizacin de establecimientos y la gestin de redes. La evidencia emprica demuestra la conveniencia de avanzar hacia la descentralizacin y dado que los hospitales en la actualidad presentan poca capacidad de decisin debido a su estructura jurdica, se debe promover la mxima autonoma de gestin, pero funcionando en red. Uno de los aspectos a desarrollar es la investigacin, no slo en gestin
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3.2. Desde el financiamiento

Se presenta una baja eficiencia en la utilizacin y generacin de nuevos recursos para el financiamiento de los hospitales. En varias provincias hay hospitales nuevos y equipados pero no son utilizados ante la imposibilidad de su sostenimiento. Atraso en el pago a los proveedores, con el impacto directo de la disponibilidad de bienes y servicios y con el consiguiente aumento del gasto por el sobreprecio ante el gasto financiero. Falta de conocimiento y ajuste de los costos de produccin de los servicios. Baja eficiencia en la recuperacin de costos por atencin a poblacin asegurada Dificultad para acceder a recursos provenientes de la atencin de beneficiarios con terceros pagadores obligados.

3.3. Desde la atencin

Escasa capacidad desde los hospitales para resolver la orientacin a las demandas crecientes. Poca flexibilidad ante los cambios: la mayora de las veces la generacin de nuevas unidades slo depende de la voluntad del profesional involucrado. Falta de incorporacin de reas y metodologas institucionales que interacten con la comunidad y evalen su satisfaccin Dificultades en la accesibilidad, como demoras excesivas para conseguir turnos para consultas externas Demora para realizar procedimientos de diagnstico programados, en especial de alta complejidad. Servicio de guardia que da soluciones a problemas de salud de un primer nivel, e instituciones de alta complejidad con consultorios saturados por patologas banales. Distribucin de las camas de internacin inadecuada a las necesidades: esto genera falta de camas disponibles Falta de integracin efectiva en la red asistencial tanto con instituciones del mismo nivel como de diferentes niveles de atencin de la salud Ausencia total o parcial de mecanismos de referencia y contrarreferencia entre el 1 y el 2 nivel de atencin. Escasa micro gestin que compromete marcos de integralidad en la respuesta CAPS- Hospital y viceversa.

clnica sino como apoyo a las estrategias que es necesario abordar frente a los desafos que se les presentan a los directores de hospitales para alcanzar la eficiencia y calidad. Bajo el Programa de desarrollo de Hospitales se avanzar en la implementacin de un conjunto de herramientas que requieren de dismiles abordajes de acuerdo a los diferentes grados de desarrollo de estas instituciones y al mbito de aplicacin. Es necesario considerar tres ejes prioritarios: 1 La satisfaccin del usuario: en este componente hay que desarrollar hospitales accesibles a las personas y que sean percibidos como tales. Hoy son casi nulos los mecanismos de medicin de la satisfaccin de los pacientes que concurren a los diferentes establecimientos. Es necesario incorporar al usuario externo (paciente) como eje de las instituciones. Disminuir las barreras al acceso como la escasa sealizacin o bien un sistema de solicitud de turnos inadecuado. La implementacin de mecanismos de monitoreo de la satisfaccin del usuario, se deben realizar mediante encuestas a las personas que concurren a los hospitales, a los internados y sus familiares, adems de encuestas a la comunidad. Que permita incorporar mtodos de monitoreo de la imagen de la institucin 2 La calidad en los procesos, se asocia a la atencin y todo lo necesario para que sea eficiente y de calidad, es necesario fortalecer no slo la gestin clnica, sino tambin la gestin del Abastecimiento que permita tener el equipamiento e insumos necesarios en forma oportuna; y los sistemas de monitoreo y evaluacin. 3 El papel del hospital en el sistema de salud Los hospitales hoy tienden a responder a la demanda y no a la necesidad: para responder a la misma deben estar integrados a una red. El modelo que se alienta es que las personas accedan a una red de servicios y no a un servicio aislado, bajo la estrategia de Atencin Primaria de la Salud. Y en esa articulacin cada integrante de esa red debe tener un objetivo definido, metas que alcanzar y que actividades ha de realizar, incluido el hospital, establecer compromisos de Gestin. A continuacin se enuncian propuestas para estos tres ejes y divididas de acuerdo su mbito de aplicacin: Nacional, a nivel provincial y/o Municipal y en los hospitales (cuadro 3):

Estrategias de comunicacin social sobre los servicios hacia los pacientes La comunidad tiene que conocer que servicios ofrece el hospital y como acceder a ellos Fortalecer la Gestin clnica La gestin clnica procura incorporar en las decisiones de los mdicos la eficiencia y el concepto de gasto sanitario. Es necesario el desarrollo de guas clnicas adecuadas y sistemas de informacin de apoyo y validacin de las actividades, que permitan disminuir la variabilidad de la prctica clnica sin coartar la decisin del profesional y optimizando la atencin de las personas. Es necesario fortalecer la formacin en farmacoterapia con nfasis en el uso racional de medicamentos en base a criterios de eficacia, seguridad, calidad y costos en los profesionales prescriptotes as como en los farmacuticos. Fortalecer la gestin del abastecimiento Siendo los recursos escasos y la expansin del gasto continua, es necesaria una gestin de insumos y tecnologa eficiente. Esta gestin est vinculada a los comits de tecnologa sanitaria que son los que realizaran la seleccin y determinarn el qu comprar. En el caso de gestin de compras se plantea el debate entre lograr economas de escala a travs de las compras centralizadas y el problema de coordinacin para garantizar que los insumos estn disponibles en tiempo y forma dentro de los hospitales. En ese sentido, Hay innovaciones como: La reingeniera de insumos para definir una lista ms acotada de suministros El desarrollo de agencias de compras Las compras electrnicas a proveedores acreditados que permiten negociar un precio nico para todos los hospitales pero habilitan la compra descentralizada . La subasta invertida que permite mxima competencia y transparencia porque los proveedores y tienen posibilidad de mejorar la cotizacin en el momento. En relacin a la utilizacin eficiente de frmacos dentro de los hospitales cabe mencionar la gestin farmacutica por unidosis que genera un ahorro del 30% asociado a las dosis que se descartan. En la actualizacin de equipamiento, dado la innovacin tecnolgica la tendencia es alquiler o leasing, que tiene la externalidad positiva que el mantenimiento y los insumos estn a cargo de la empresa. En los laboratorios de Diagnstico se pueden comprar las determinaciones diagnsticas a las que se le incluye la provisin del instrumental de lectura. Los Bancos de precios mejoran el posicionamiento en las negociaciones frente a las empresas debido a que permiten conocer a que precios comprar otras instituciones. Implementacin de Unidades de gestin de costos y planificacin Un Hospital que desee iniciar ese camino, tiene que desarrollar procesos participativos de planificacin estratgica con desarrollo de objetivos y metas, a partir de la visin y misin de la institucin de las que surgirn planificaciones operativas.

4.1 A nivel Hospitalario

Disminuir trabas organizativas al acceso (sistemas de turnos, seguimiento de pacientes crnicos, etc.) El hacer ms accesible las consultas implica coordinar la entrega de turnos, admisin y egresos. Es posible con la implementacin de solicitud telefnica de turnos y con programar las prximas consultas el da que se concurre al consultorio (citaciones programadas). Esto que parece de sencilla resolucin se topa con falta de: adecuacin de la oferta de los horarios de los servicios a la demanda, desburocratizacin de los procesos administrativos y de facilitar el acceso a la historia clnica desde el inicio del proceso asistencial en forma independiente del lugar de la red donde sea atendido. Para el monitoreo de las acciones se deben instrumentar modelos de medicin de satisfaccin de los usuarios externos (pacientes) e internos (trabajadores).
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Comits de evaluacin de tecnologa sanitaria y farmacoterapia El Comit de Farmacia y Teraputica en los Hospitales tendra como funcin la correcta seleccin de los frmacos y dispositivos biomdicos que conformarn el arsenal teraputico de la institucin y evaluara el equipamiento que los servicios propongan para su adquisicin. Ambos procesos se sustentaran en medicina basada en evidencia cientfica y en criterios de costo efectividad. Planificacin estratgica La planificacin es la base para definir las metas de desempeo. Los procesos de planificacin, presupuestacin, ejecucin e informacin, deberan estar alineados, sincronizados y orientados hacia la medicin del desempeo. Gestin por resultados e implementacin de modalidades de financiacin vinculadas a ello (compromisos de gestin ) Los Hospitales tendran que pasar de una cultura de cumplimiento ritual de procedimientos y normas a una cultura orientada al cumplimiento de objetivos mensurables que constituyan un aporte a los lineamientos polticos del gobierno y a la misin de la organizacin. Esto implicara pasar de la organizacin burocrtica (dirigida por presupuestos y normas) a una organizacin moderna (dirigida por misiones y metas) basada en un planeamiento eficiente, con una conducta estratgica sobre la base de estructuras flexibles a los cambios en las demandas y una programacin y una ejecucin presupuestaria orientada al a incentivar el ahorro . Gestin de Recursos humanos en Salud (RHS) en concordancia con una Poltica jurisdiccional de RHS. la planificacin y distribucin de los RHS son un componente central al momento de analizar alternativas para los hospitales. Es necesario generar un programa de incentivos econmicos y/o simblicos que promuevan la productividad y la calidad. Gestin de una red de servicios De acuerdo a un modelo matricial que considere dos estructuras: del conocimiento y de la gestin. Cuadro 3

4.2 A Nivel Provincial o Municipal

Desarrollo de sistemas de informacin en reas estratgicas para la gestin de la salud Se lograra mediante la conformacin de un sistema integrado de informacin de salud, que permita medir el desempeo de todos los subsistemas, y genere el soporte necesario para la toma de decisiones. Esto supondr una reformulacin de contenidos temticos y los aspectos metodolgicos de los mismos. El sistema que contar con diferentes mdulos que se irn interconectando por etapas y debern tener en cuenta las demandas jurisdiccionales, las opiniones de los usuarios, los antecedentes nacionales e internacionales. Incentivos como promocin de la Eficiencia y calidad Generar mecanismos de retribucin acorde con la tarea desarrollada y asociados a la calidad Pueden ser bajo la forma de incentivos econmicos o simblicos para los trabajadores en salud, vinculados a productividad y para las instituciones por ejemplo: que empleen recursos humanos de salud debidamente certificados, O que cumplan con el cronograma de acreditacin, etc. Gestin de las redes asistenciales El ideal es que las personas accedan a una red de servicios y no a un servicio aislado, bajo la estrategia de atencin primaria de la Salud. Los componentes de la red estn organizados por niveles de atencin y localizados con criterios de necesidad regional Esto permite implementar que las redes tengan a su cargo una poblacin definida, cuyos integrantes individuales estn identificados y asignados a su responsabilidad, que mantengan la libre eleccin del beneficiario dentro de la oferta disponible en la propia red. Cada ciudadano ser referenciado a un centro de Atencin Primaria que ser responsable de su salud y actuar como puerta de entrada al sistema. La gestin de redes requiere de tres componentes: uno de capacidad resolutiva, que permita evaluar la capacidad de la red de dar respuesta en funcin de las necesidades, un componente de inversiones que permitir a la red acceder a la tecnologa necesaria y un componente de capacitacin de RHS .

Propuestas de acuerdo con su mbito de aplicacin

Satisfaccin del usuario Eficiencia, calidad y racionalidad en los procesos Hospitales Municipios/Provincia Disminuir trabas organizativas al acceso Estrategias de comunicacin social sobre los servicios a los pacientes Fortalecer Gestin del abastecimiento Implementacin de Unidades de gestin de costos y planificacin Comits de evaluacin de tecnologa sanitaria y farmacoterapia entre otros Desarrollo de Planificacin Estratgica Implementacin de Gestin por resultados y de modalidades de financiacin vinculadas Gestin de Recursos humanos en Salud (RHS) Gestin de una red de servicios Desarrollo de sistemas de informacin estratgica Incentivos como promocin de la Eficiencia y calidad. Gestin de las redes asistenciales Nacin

Definicin de guas clnicas

Implementacin de una Agencia Nacional de Evaluacin de Tecnologa

Insercin del Hospital en el sistema de salud

Desarrollo de sistemas de informacin estratgica Poltica de RHS Programas de capacitacin para directivos de Hospitales Fortalecimiento de las redes asistenciales Financiamiento sostenible

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Definicin de guas clnicas Recomendaciones Nacionales de cmo se deben tratar las diferentes patologas para promover la equidad de la atencin en los ciudadanos Implementacin de una Agencia Nacional de evolucin de tecnologa La creacin en el mbito del Ministerio de Salud de una Agencia de Regulacin de Tecnologas con capacidad para evaluar y controlar la incorporacin y uso de tecnologas sanitarias, siendo sus evaluaciones a la luz de la Medicina Basada en Evidencia Cientfica y de la relacin costo efectividad de las prestaciones. Sistema de informacin estratgica Esto se logra mediante la conformacin de un sistema integrado de salud, que permita medir el desempeo, siendo el soporte necesario para la evaluacin y toma de decisiones. El Ministerio de Salud debe establecer los parmetros de qu informacin es la necesaria, sistematizar su recoleccin y promover la articulacin entre los diferentes subsistemas. Programas de capacitacin para directivos de Hospitales Impulsar proceso de armonizacin de programas y currculas de formacin profesional de posgrado para directivos de Hospitales. En Inglaterra una vez concursados los directores de los establecimientos deben realizar una capacitacin preestablecida para poder gestionar en el marco del NICE. Fortalecimiento de las redes asistenciales Mediante una asignacin de recursos suplementarios que incentive la formacin de redes y su sostenibilidad. Esta asignacin depen-

der de indicadores socioeconmicos y de cobertura de seguros. Poltica de RHS articulado con Universidades, Sociedades Cientficas y agremiaciones El ministerio de Salud Nacional debe promover acciones en: formacin y gestin de RHS y regulacin del ejercicio profesional. En relacin a la formacin profesional se deben establecer las prioridades en trminos cuali y cuantitativos en forma concertada con las Universidades y los entes de rectora, para contar con equipos de salud acordes a las necesidades de salud pblica. En gestin de los RHS es necesario consensuar la fijacin de incentivos econmicos y simblicos . Fuentes de financiamiento sostenibles Ms all de los presupuestos asignados debera pensarse en un aumento de la alcuota de coparticipacin en salud del Gobierno Nacional a las provincias; pero este aumento debe financiar la efectiva atencin de la demanda, mediante un aporte incremental vinculado a la resolucin con calidad de la demanda hospitalaria de los pacientes sin cobertura de la seguridad social. De este modo se podra disponer de un incentivo orientado al buen desempeo de los hospitales. En los casos de las prestaciones realizadas a la Seguridad social, prepagos o seguros en general, facilitar la facturacin y cobro de las prestaciones. Como reflexin final, un hospital eficiente y de calidad que permita una atencin equitativa debe corresponderse con un sistema de salud que priorice los mismos temas y acte en consecuencia sino slo se hablar de experiencias exitosas de hospitales determinados, pero no de una mejora en la salud de todas y todos argentinos.

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MAESTRA EN ECONOMA Y GESTIN DE LA SALUD

Deteccin y manejo precoz de la insuficiencia renal crnica: anlisis de modelos prestacionales, implementacin sistemtica y eficiencia econmica
Por Santiago Blas Torales
Especialista en Nefrologa (Colegio Mdico de Santa F) Especialista y Magster en Economa y Gestin de la Salud (Universidad ISALUD). Docente de la Maestra de Sistemas y Servicios de Salud (Instituto Lazarte UNR). Auditor Mdico IAPOS Santa Fe.

1. Introduccin
Dentro del amplio panorama de la enfermedad renal, la prdida progresiva de funcionalismo se denomina insuficiencia renal crnica (IRC), y se establece cuando hay una disminucin de la capacidad depurativa renal, expresada por un filtrado glomerular estimado (FGe) < 60 ml/min/1,73 m2) sostenido por ms de 3 meses. La entidad es reconocida como un problema mundial de salud pblica que afecta aproximadamente al 8% de la poblacin, tiene una condicin basal de subdiagnstico, conlleva una importante morbilidad como factor de riesgo cardiovascular, y detectada a tiempo es tratable y potencialmente prevenible. Su presencia complica la evolucin de acontecimientos vasculares. A medida que el FGe se reduce, se agrava el pronstico de los pacientes, con mayor tasa de hospitalizaciones, complicaciones cardiovasculares y mortalidad: es ms probable que un paciente con IRC estadio 3 a 5 muera de enfermedades cardiovasculares antes que progrese a requerimiento dialtico. An as, el problema incrementa su complejidad e impacto cuando los pacientes requieren de estas terapias sustitutivas renales, siendo all su mortalidad 500 veces superior a la poblacin con funcin renal normal (Go AS y cols, 2004; Curtis B y cols., 2001; Keith DS y cols., 2004; Martnez Castelao y cols., 2009) y con crecimiento exponencial en los costos sanitarios. Existe evidencia tanto en relacin a que las estrategias preventivas podran reducir la carga de la enfermedad (Schoolwerth AC y cols, 2006) como que las mismas no estn sistemticamente implementadas. A su vez, la patologa afecta a grupos especficos de la poblacin, de mayor vulnerabilidad (ancianos, bajos niveles socioeconmicos), cumpliendo los criterios necesarios para ser considerada como un problema de salud pblica (Schoolwerth AC y cols, 20067; El Nahas M, 2005).

Director: Dr. Carlos Alberto Daz (Universidad ISALUD) Co-Director: Bioq. Miguel Gonzlez (Instituto Lazarte) Jurado Evaluador: Dr. Alberto Alles (Sociedad Argentina de Nefrologa) Dr. Carlos Sorati (INCUCAI) Mg. Arturo Schweiger (Universidad ISALUD)
La versin completa de esta tesis se encuentra disponible en el Centro de Documentacin de la Universidad ISALUD y ser publicada prximamente como documento de la Serie de Estudios ISALUD

1.2. Estimacin de la funcin renal mediante ecuaciones

En 2006, la iniciativa mundial K/DIGO (Kidney Diseases Improving Global Outcomes) generada por las principales asociaciones cientficas interna49

cionales en la materia, defini una serie de acciones a implementarse en todos los pases para enfrentarse de forma racional a este problema, recomendando (Levey AS, 2007) a los gobiernos a adoptar polticas de salud pblica que incorporen la IRC en sus agendas, potenciando estrategias que permitan concientizar a los profesionales, a los pacientes y a la poblacin en general sobre la importancia de conocer la funcin renal (Curtis B y cols., 2001). En los ltimos 10 aos, el enfoque sobre la deteccin precoz de las formas leve a moderada (o temprana) de la ERC a travs de indicadores bioqumicos ha crecido con la definicin adoptada internacionalmente (2002) de distintos estadios de progresin, encontrndose a partir de la misma una elevada prevalencia (Otero A y cols., 2010) de la enfermedad. An con limitaciones de precisin, la practicidad del filtrado glomerular estimado (FGe) por ecuacin MDRD4 se posiciona como una herramienta de screening para deteccin precoz de IRC, validada y recomendada por estas guas e instituciones a nivel mundial (National Kidney Foundation, 2002; Keith DS y cols., 2004; Martnez Castelao A y cols., 2009; Gracia S y cols. 2006) y nacional para estimar este parmetro funcional.

2. Planteo de la problemtica
Se establecieron a priori para facilitar la tarea de investigacin cuatro dimensiones salientes sobre las caractersticas y posible abordaje de la problemtica: la relacionada a la patologa y su morbimortalidad asociada; la relacionada al limitado uso de herramientas diagnsticas; la relacionada a la falta de normas consensuadas de manejo entre niveles y la relacionada a la medicin de eficiencia econmica. De esta forma la hiptesis de trabajo sostiene que: La implementacin del informe automtico del filtrado glomerular estimado por ecuaciones y la sistematizacin de la derivacin especializada pueden constituir estrategias eficientes para optimizar tanto la deteccin temprana de la patologa renal como su manejo adecuado, mitigando el impacto sanitario y socioeconmico de la enfermedad. En este sentido el objetivo general es la definicin de un esquema operativo y eficiente para el diagnstico y manejo precoz de pacientes con insuficiencia renal crnica. De manera especfica este objetivo intenta: Describir generalidades acerca de la patologa renal crnica. Explorar las estrategias actuales y los modelos de atencin vigentes. Explorar las posibilidades y resultados de la implementacin del informe automtico de filtrado glomerular estimado por ecuaciones como herramienta de deteccin precoz. Desarrollar y aplicar algoritmos de estudio, seguimiento y derivacin temprana entre niveles de atencin. Evaluar los resultados clnicos y econmicos de diferentes estrategias.

1.3. Relevancia del diagnstico precoz y la derivacin temprana

La carencia tanto de diagnstico precoz de la patologa como de articulacin entre niveles de atencin basados en guas clnicas consensuadas, se traduce en un escenario de magros resultados sanitarios, sin modificacin de la calidad de vida de los pacientes, y con un sostenido incremento de los costos tanto econmicos como sociales para el sistema de salud, con repercusin en los mbitos pblico y privado. Resulta lgico pensar que la deteccin en el presente de una situacin patolgica y la entrega de dicho diagnstico al paciente sin garantizar la necesaria continuidad y calidad de atencin ulterior representara un potencial perjuicio para el individuo (Bennett WM, 2008) y un riesgo evidente para la falla del sistema sanitario en la consecucin de resultados.

2.1. Metodologa
La exploracin bibliogrfica se centr en la la patologa renal como problema sanitario global y los ltimos avances en cuanto a clasificacin, estadificacin y diagnstico de la misma. La revisin se extendi a resultados de programas de salud renal implementados en otras regiones del mundo y en el pas, con el objeto de conocer sus metodologas y las variables crticas que definen el tipo de resultado sanitario obtenido. Se revis desde un enfoque sistemtico la evidencia clnica disponible sobre la efectividad y costo-efectividad de las estrategias de derivacin temprana y los modelos de atencin para la gestin de personas con marcadores de la enfermedad renal (Sackett DL y cols., 1997). Esta tarea se complet con una resea histrica genrica sobre la evolucin de los programas y estrategias para el abordaje de la salud renal que fueron desarrollados en el pas hasta la fecha. Por mtodos empricos se recabaron datos y opiniones de consenso, provenientes de entrevistas personales o grupales no estructuradas a travs de participacin en comits de expertos sobre la IRC desde el ao 2007 a la actualidad, convocados en sucesivas reuniones tcnicas a nivel local, regional y nacional, donde se involucraron de manera conjunta o secuencial las diversas instituciones: Grupo de Acciones Estratgicas para la Prevencin de la Enfermedad Renal de la Sociedad Argentina de Nefrologa (SAN)

1.4. Herramientas de gestin sanitaria y eficiencia econmica

Existen algunas experiencias de programas de aplicacin sistemtica de estrategias de deteccin aplicando FGe, tanto en formato de cribado en poblacin general como en grupos seleccionados, restando decidir cul es el enfoque ms eficiente en funcin de recursos sanitarios disponibles (Klebe B y cols., 2007) y las caractersticas de la poblacin a evaluar. A la luz de estas nuevas herramientas para el estudio de la realidad en el mbito de la salud, y la aplicacin potencial para la toma de decisiones en poltica sanitaria, se establece un escenario de anlisis desde el enfoque de los resultados clnicos concretos, tomando tambin en consideracin los costos econmicos a incurrir para la implementacin de estas polticas. La decisin sobre el cambio de estrategias existentes por nuevas alternativas requerir no slo la traslacin automtica de experiencias repetidas en otros lugares del mundo, sino el contraste de su aplicabilidad fctica en el mbito local, considerando las necesidades de acuerdos tanto en el marco cientfico, poltico y contractual, como tambin en la sustentacin econmica para la implementacin de las mismas.
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 Direccin Provincial y Direccin General de Prestaciones del Instituto Autrquico Provincial de Obra Social de Santa Fe (IAPOS) Sociedad de Bioqumicos de Santa Fe (SBSF) Confederacin nica de Bioqumicos de la Repblica Argentina (CUBRA) Fundacin Bioqumica Argentina (FBA) Asociacin Bioqumica Argentina (ABA) Direccin de Prevencin y Promocin de la Salud del Ministerio de Salud de la Provincia de Santa Fe (DPPS / MSPSF) Asociacin de Nefrologa de Santa Fe (ANSF) Secretara de Salud de la Municipalidad de Rosario (SSMR) Entre estos equipos de especialistas, se elaboraron guas de trabajo con actores claves en estos procesos, tomados como referentes en la materia a nivel nacional y regional, no slo en el aspecto terico del desarrollo cientfico, sino de las posibilidades de implementacin mediante una gestin efectiva. A su vez, la intervencin se desarroll por tres caminos: Experiencia en terreno para la aplicacin sistemtica de estimacin de filtrado glomerular por ecuacin MDRD4, con relevamiento de datos para tratamiento estadstico. Diagrama de manejo interniveles, consensuado entre efectores nefrolgicos, clnicos, mdicos de atencin primaria y bioqumicos. Anlisis de eficiencia econmica de las estrategias delimitadas para diagnstico y seguimiento temprano, con consideracin de sus costos y efectos en base a los datos recabados. La informacin obtenida permiti un desarrollo cuali-cuantitativo, de tipo experimental, desarrollado en forma prospectiva y de carcter longitudinal.

cuando la peticin incluyera alguno de estos analitos citados. Se hicieron comparativas de efectividad diagnstica por prevalencia de FGe <60 ml/ min entre ambos grupos (prescripcin vs screening) as como estimaciones del gasto global y costo por caso detectado. En una segunda etapa, se enviaron todos los resultados de las mediciones (CrP + FGe x MDRD4) en mano de los pacientes a los mdicos tratantes como estrategia de induccin hacia cambios de conducta prescriptiva, evaluando su impacto por la evolucin de tres indicadores de prescripcin mdica, comparando la media del semestre previo al inicio de la campaa como dato inicial y los valores en los 6 meses siguientes a la devolucin de informes. Los indicadores seleccionados para esta tarea fueron: tasa de uremia / creatininemia prescriptas nmero de creatininemias por solicitud mdica (tomadas de la base de datos de la SBSF) nmero mensual de consultas nefrolgicas (tomadas del registro de datos ambulatorios IAPOS). Como objetivo estndar se esper una reduccin a < 1 en el primer indicador y duplicacin en los dos restantes.

2.3 Desarrollo de algoritmos de manejo entre niveles

En colaboracin simultnea entre ANSF / SBSF / IAPOS / DPPS se dio forma a un consenso de manejo clnico y analtico basado en normativas nacionales e internacionales (NICE, 2008; Alczar R y cols., 2006; Schwedt E y cols., 2006; FEDESALUD, 2005; Depine S, 2004; APROSS/ APHEYTRC, 2008; MSAL, 2009) con adaptacin a la realidad prestacional regional, orientado a la atencin de pacientes con diagnstico de enfermedad renal, para definir los estadios, requerimientos diagnsticos adicionales, frecuencia de consultas, niveles de atencin involucrados e indicadores de alerta para la derivacin adecuada al nefrlogo. Como resultados de dicha tarea se conformaron un algoritmo de seguimiento clnico y un algoritmo de seguimiento bioqumico, tomando lineamientos genricos de otros programas de la regin, para manejo interniveles.

2.2 Aplicacin sistemtica de estimacin del filtrado glomerular por ecuacin MDRD: implementacin y resultados epidemiolgicos
La experiencia se aplic a los afiliados a la obra social de la provincia de Santa Fe, el Instituto Autrquico Provincial de Obras Sociales (IAPOS), residentes en la ciudad capital o dentro del mbito de alcance del convenio de atencin con la Sociedad de Bioqumicos de Santa Fe. Con esta institucin se desarroll un acuerdo contractual para implementar la aplicacin sistemtica de la ecuacin MDRD4. Se establecieron como objetivos los siguientes puntos: estimar prevalencia potencial de IRC (definida como FGe < 60 ml/min), evaluar efectividad diagnstica de la ecuacin y relevar datos de consumos y costos por estrategias. De julio a septiembre 2010 se llev a cabo la experiencia contando con la participacin de todos los laboratorios bioqumicos de la ciudad de Santa Fe y distritos vecinos, abarcando un mbito de cobertura para 138.542 afiliados IAPOS, con poblacin mayoritariamente urbana. Se realiz CrP + MDRD4 a todos los pacientes ambulatorios de 18 a 70 aos que concurrieran para analtica sangunea por cualquier motivo, consignando si dicho analito tena solicitud mdica no, relevando los pedidos concomitantes de uremia y/ aclaramiento de creatinina con orina de 24 hs. Un subgrupo aleatorio de pacientes con FGe < 60 ml/min en esta primera medicin tuvo reevaluacin de CrP + MDRD4 luego de 3 meses para evaluar la efectividad del mtodo. Por definicin, se asumi intencin diagnstica positiva para IRC

2.4 Anlisis de eficiencia econmica de las diferentes estrategias

Las medidas de efectividad clnica empleadas fueron la cantidad de pacientes IRC detectados (para los modelos de deteccin precoz) y la progresin de la patologa entre estadios (seguimiento) de las distintas estrategias. Las definiciones y estimaciones de costos implicaron: La consideracin de las distintas estrategias de deteccin y algoritmos de seguimiento con sus probabilidades de consumos La aplicacin de los valores de referencia bioqumicos a partir del NBU (Nomenclador Bioqumico nico Nacional) tomando como parmetro el valor de la Unidad Bioqumica en IAPOS vigente (a Enero 2011) El valor de consulta clnica IAPOS vigente (a Enero 2011) No se consideraron los costos de metodologas diagnsticas por imgenes (ej: ecografa renovesical) por considerarse datos adicionales no indispensables a la confirmacin de todos los casos ni tampoco relevantes en la ecuacin diagnstica ni econmica final. A pesar de la abundante
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bibliografa en la materia, tampoco se consideraron los costos del tratamiento farmacolgico en el seguimiento post-deteccin, por dificultades en la estimacin de dosis, variedad y subtipos de frmacos, la amplitud del mercado de precios local, y la falta de consensos prcticos desde el rea de prescripcin mdica habitual. Finalmente, los datos relacionados a la efectividad y costos de las estrategias (deteccin y manejo precoz) se cotejaron mediante un anlisis econmico comparativo, de tipo parcial y probabilstico, con un anlisis de sensibilidad de una va para las variables crticas (NICE, 2008), siguiendo un modelo de impacto presupuestario con horizonte temporal hasta el primer ao de seguimiento desde la deteccin de los pacientes IRC, aplicado en manera estimativa a la poblacin completa de la obra social provincial / IAPOS, para intentar determinar la modalidad que represente un resultado de mayor eficiencia econmica mediante la estimacin del ICER de cada alternativa (Black C, 2010).

3. Marco Terico
De acuerdo a los criterios de la gua K/DOQI se entiende por ERC: la presencia de un FGe < 60 mL/min/1,73 m2 durante un perodo de tiempo igual o superior a 3 meses la presencia de lesin renal con o sin descenso del FG durante > 3 meses (este concepto hace referencia a la presencia de alteraciones estructurales o funcionales del rin, a partir de alteraciones histolgicas en la biopsia renal o la presencia de albuminuria, proteinuria, alteraciones en el sedimento urinario o mediante tcnicas de imagen) La valoracin del FG es el mejor ndice para evaluar la funcin renal (Gracia S y cols., 2006). Vara en relacin a la edad, el sexo y la masa corporal situndose alrededor de 140 mL/min/1,73 m2 en individuos adultos jvenes sanos. Valores de FG inferiores a 60 mL/min/1,73 m2 se asocian a un aumento de la prevalencia de las complicaciones de la ERC y del riesgo cardiovascular asociado. Considerando las controversias existentes sobre el real impacto prestacional y sanitario de incluir dentro de los individuos en riesgo a los pacientes con estadio funcional renal 1 y 2 en las estrategias sanitarias y la falta de consensos adecuados sobre los mtodos para medicin de proteinuria en el mbito local, se describen a continuacin las particularidades operativas de la estimacin del FG mediante ecuaciones, circunscribiendo el foco de anlisis a los pacientes con insuficiencia renal crnica estadio 3 en adelante. Estas ecuaciones tratan de obtener una estimacin del FG a partir de la concentracin de creatinina srica, y de algunas variables demogrficas y antropomtricas (edad, sexo, peso, talla y etnia), obviando la necesidad de realizar la prueba de aclaramiento o clearence de creatinina con recoleccin de orina de 24 horas (de gran dificultad operativa en la

prctica diaria). Por otra parte, las ecuaciones de estimacin del FG son ms exactas y precisas que la valoracin del mismo a partir de la medida exclusiva de creatinina, dado la depreciacin logartmica de la funcin renal ante pequeas alteraciones de esta medicin analizada en forma aislada (Gracia S y cols., 2006). La ecuacin MDRD es el resultado de un anlisis retrospectivo del estudio Modification of Diet in Renal Disease (1999), a partir de una poblacin de 1.070 individuos adultos, de ambos sexos, con predominio de raza blanca y afectos de ERC. Se utiliz como medida del FG el aclaramiento con 125I-iotalamato que present un valor medio de 40 mL/min/1,73 m2. La ecuacin es el resultado de un anlisis de regresin mltiple; posteriormente se valid en una poblacin de 558 individuos con ERC, distintos de los utilizados para la obtencin de la misma, publicndose una versin abreviada de la frmula con 4 variables (MDRD4)1 que no precisa de la concentracin srica de urea ni albmina, manteniendo la misma eficacia diagnstica que la frmula original (de 6 componentes), pero de ms fcil aplicacin (Levey AS y cols., 2000). En la actualidad MDRD4, debido a su facilidad de implementacin en los informes de laboratorio y sensibilidad en la deteccin precoz de la ERC, es la ecuacin recomendada por la mayora de sociedades cientficas (NKF, 2002; Gracia S y cols.,2006; NICE, 2008; Alcazar R y cols, 2006; MSAL, 2009).

3.1. Acerca de la modalidad prescriptiva

A travs de las consultas con los paneles de expertos citados, se intent objetivar una determinada particularidad que se observa en cuanto a la modalidad de prescripcin analtica en nuestro pas. A manera ordenadora, dichos planteos fueron estructurndose por preguntas gua: Cul es el analito utilizado usualmente en la comunidad mdica local para la evaluacin de la funcin renal? Cul es la magnitud real de la prescripcin uremia vs creatininemia? Cules son las causales de esta situacin? Cules son las propuestas de cambio? Dada la amplia prescripcin de uremia (modalidad sin rdito diagnstico en IRC) se consider como factor crucial la participacin en forma conjunta entre sociedades cientficas nefrolgicas y bioqumicas tendientes a implementar de manera sistemtica la medicin de creatininemia con informe automtico de filtrado glomerular estimado por ecuacin MDRD4 (en las situaciones validadas) tomando modelos de otros pases, estimulando la prescripcin de creatininemia, como mecanismos tanto de informacin y empoderamiento del paciente sobre su salud renal, como de actualizacin a los mdicos prescriptores en la temtica, considerndolas herramientas potenciales de modificacin de esta realidad.

Cuadro I. Clasificacin en estadios de la ERC (guas K/DOQI)

Estadio 1 2 3 4 5 Descripcin Lesin renal con filtrado glomerular normal o aumentado Lesin renal con disminucin leve del filtrado glomerular Disminucin moderada del filtrado glomerular Disminucin severa del filtrado glomerular Fallo renal o dilisis FG (ml/min) 90 60 89 30 59 15 29 < 15

3.2. Bases para la implementacin del informe automtico de filtrado glomerular estimado por ecuaciones
La patologa renal rene varios requisitos para ser calificada como una entidad pasible de deteccin por estrategias de tamizaje masivo (Alczar
1 Ecuacin MDRD4 para estimacin del Filtrado Glomerular (FGe): 186 x (creat/88,4)-1,154 x (edad)-0,203 x (0,742mujer) x (1,210 raza negra)

Fuente: National Kidney Foundation (2002)

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R y cols., 2008; Wilson JM y cols, 1968; Rose G y cols., 1978; Morabia A y cols., 2004). Al encontrarse voces tanto a favor como en contra sobre la utilidad y confiabilidad de las ecuaciones de estimacin de FG como herramientas de tamizaje, y resaltando el valor de la determinacin de proteinuria en la identificacin de dao y estimacin de evolucin de la patologa, se impuso la necesidad de evaluar en trminos operativos posibles en el mbito local (desde lo logstico y lo econmico) tanto la aplicacin del filtrado glomerular estimado por ecuaciones como las alternativas de evaluacin de proteinuria. A partir de la consolidacin de estos conceptos, sometidos a consideracin de los equipos de expertos consultados, se opt por la realizacin de la experiencia operativa en terreno para la estimacin de FG, reservando la aplicabilidad de la proteinuria a las simulaciones econmicas.

principales: la atencin multidisciplinaria la atencin estructurada por especialidades las intervenciones educativas Los aspectos clave de los programas de atencin observados fueron: Los controles peridicos de pacientes Educacin e informacin del paciente y profesionales de la salud Gestin clnica Prevencin de las complicaciones Consejos nutricionales Atencin social La evaluacin de la efectividad de los modelos observados incluy los resultados conseguidos en: Marcadores clnicos Cambios en la prescripcin Resultados a largo plazo Progresin de la ERC Actitudes de los pacientes / proveedores de atencin mdica Diversos artculos describen alternativas de atencin de los pacientes con ERC, explicitndose la necesidad de una gestin ptima de los pacientes desde un enfoque integrado. Los mismos se concentran en la deteccin precoz de la ERC y las condiciones comrbidas asociadas. Las propuestas analizadas se centran principalmente en la necesidad de retrasar la progresin de la ERC, y la prevencin o el tratamiento de las complicaciones mediante el uso de una intervencin oportuna. Estos documentos explicitaron la necesidad de estratificar a pacientes con ERC en subgrupos que pueden ayudar a predecir los riesgos futuros. Como se cit previamente, la educacin del paciente, para aumentar la conciencia de ERC y el riesgo de comorbilidades es recomendable como parte fundamental de estas estrategias. La mayora de los estudios sugieren que los pacientes deben ser manejados y evaluados en la atencin primaria por personal de apoyo, y slo los casos complejos seran remitidos a los especialistas o los nefrlogos en el 2 nivel de atencin. Se sealaron como de crucial importancia los planes desarrollados en base a guas de prctica basada en la evidencia. Este tipo de atencin cooperativa en redes proporcionara mecanismos para lograr un manejo ptimo de ERC en las primeras etapas y por lo tanto aumentar la calidad de la atencin y mejorar la calidad de vida de los pacientes, con ulterior reduccin de costos. Los aspectos claves de estos modelos optimizados seran: Estrategias para la deteccin temprana Medidas para la definicin de los grupos de riesgo Estrategias para retrasar la progresin Coordinacin de la atencin Educacin del paciente

3.3. Efectividad de la derivacin y manejo precoz

La evidencia disponible proviene mayormente de datos retrospectivos sobre cohortes evaluadas al ingreso a dilisis, comparando los tericos modelos de atencin o conducta derivativa recibida por los pacientes. Los estudios coinciden en un moderado retraso en la velocidad de evolucin del deterioro funcional renal en el grupo IRC general (Orlando LA y cols., 2007; Kessler M y cols., 2003) y especficamente en diabticos (MartnezRamirez HR y cols., 2006); tambin se registra mejor supervivencia en dilisis asociada con la derivacin temprana y menores tasas y tiempos de internacin (Jungers P y cols., 2001). Las principales limitaciones provienen de la falta de estudios clnicos aleatorizados y prospectivos, a saber Relacionadas a la enfermedad : Modo de presentacin Relacionados con el paciente: Edad - Gnero y raza - Desventaja social -Comorbilidad asociada - Etiologa de la enfermedad renal Incumplimiento de las indicaciones Relacionados al sistema de salud: Tipo y ubicacin del centro de dilisis de referencia - Factores mdicos

3.4. Modelos para el manejo de pacientes renales crnicos

En las ltimas tres dcadas hubo una creciente expansin en los servicios de atencin de la ERC, centrada en gran medida a la provisin de tratamientos sustitutivos (dilisis y transplantes) para asegurar la supervivencia de los pacientes. A partir del 2002, pases como el Reino Unido decidieron apoyar iniciativas para favorecer la deteccin precoz y la derivacin de las personas con ERC para permitir el tratamiento temprano, con el objetivo de detener la progresin y prevenir el deterioro terminal de la funcin renal, destacando tanto la necesidad de la participacin de la atencin primaria como as tambin el acceso a la evaluacin nefrolgica para reducir las complicaciones, convirtindose en un cambio de enfoque hacia el reconocimiento temprano y activo como herramienta de gestin de enfermedades crnicas. A partir de la evidencia proveniente de estudios de observacin o descriptivos, los modelos de atencin pueden desglosarse en tres formatos

4. Resultados
Para hacer la integracin conceptual la etapa de intervencin busc consolidar estructuras de informacin incipiente proveniente del mbito local (recogida a travs de citadas entrevistas con expertos) pero traducida con datos concretos de la realidad
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prestacional. Esta traduccin de datos prestacionales en mbito real se concret con la implementacin de la Campaa de Salud Renal articulada entre IAPOS y la SBSF, disponible en todos los laboratorios de la ciudad de Santa Fe, extendida durante 9 meses y dividida en dos etapas: la primera, relacionada a la medicin de creatininemia y aplicacin automtica de MDRD4 an sin prescripcin mdica a todo paciente que concurriese a realizacin de analtica sangunea (Jul-Sep 2010); y la segunda, en la cual los resultados obtenidos fueron devueltos a los pacientes para su empoderamiento y conocimiento informado de los mdicos prescriptores (Ene-Jun 2011). Sus fundamentos, logstica de implementacin y sistemtica de anlisis fueron planteados en la descripcin metodolgica y estos fueron sus resultados.

4.1. Aplicacin sistemtica de estimacin del filtrado glomerular

La muestra evaluada consisti en 15.377 pacientes ambulatorios consecutivos (15.8% de la poblacin adscripta total), realizndose una medicin inicial de CrP a cada uno, sobre la cual se aplic ecuacin MDRD4, consignando gnero y edad a partir del informe preanaltico del Acto Bioqumico (Tabla I). La prevalencia de FGe <60 ml/min encontrada fue 17,7% (2.724 ptes). En el grupo A (CrP solicitadas) se consignaron 3801 pedidos de CrP, detectndose 875 casos de IRC potencial (EfDx = 23%, 1 caso de FGe <60 ml/min c/4.3 CrP pedidas). Las 11576 CrP restantes se realizaron como parte del screening (grupo B, 75% de las determinaciones totales) encontrndose all otros 1832 FGe alterados (Tabla II). Este nmero adicional de pacientes (+209%) con probable patologa no hubiese sido detectado de acuerdo al criterio observado en

la orientacin de la prescripcin mdica inicial (p < 0.0001). Dado que los valores de CrP y la prevalencia de IRC se incrementan con la edad, se efectu un anlisis estratificado de efectividad diagnstica por deciles etarios, entre los 40 y los 70 aos. En el mismo se evidenci que aplicar la estrategia de screening de CrP + MDRD4 a partir de los 50 aos tendra la misma probabilidad de hallar un potencial caso de IRC que esperar a las prescripciones de CrP por parte de los mdicos (EfDx = 1 caso de FGe <60 ml/min c/4.3 pacientes), como se describe en la Tabla III. De los 2724 pacientes con FGe <60ml/m detectados, 880 realizaron un nuevo control de CrP + MDRD4 luego de 3 meses por prescripcin mdica. La validez de los resultados se evalu comparativamente a travs de una tabla tetracrica. La proporcin global de casos confirmados fue del 58%, con un precisin diagnstica sensiblemente mayor en la reevaluacin de las mediciones iniciales de FGe <30 ml/m (96 pacientes, 11% de las reevaluaciones): en este grupo el rechequeo de MDRD4 confirm el diagnstico en el 75% de los casos.

4.2 Modalidad de prescripcin: resultados y costos

Al inicio de la campaa se observaba una alta tasa de prescripcin mdica de UrP en relacin a las CrP solicitadas (4398 vs 1661, tasa UrP/CrP = 2.2), en sentido contrario a las estrategias de deteccin precoz. El 41% de las solicitudes analticas recibidas incluan UrP (36% de forma aislada) mientras que slo el 23% incluan CrP. Las solicitudes de analtica correspondieron a 1005 mdicos adscriptos al sistema ambulatorio de IAPOS; 568 (56.5%) pidieron CrP al menos una vez, mientras que el 50 % de las 3801 CrP solicitadas se concentr en 79 mdicos (7,8 %) y 165 (1,1%) correspondieron a los 8 nefrlogos inscriptos en el sistema (0.26% de las consultas mensuales totales ambulatorias). La Tabla IV muestra la

Tabla I. Datos generales por gnero, edad y FGe alterado

Gnero Femenino Masculino Muestras totales 10095 66% 5282 34% edad 50.1 52.9 FGe < 60 ml/min 2057 20% 677 13% Relacin F/M Para FGe alterado 1.58
Fuente: elaboracin propia (2011)

Tabla II. Datos por niveles de FGe (generales y grupos de evaluacin)

Variables # muestras Media edad (DS) Media FGe (DS) Media CrP (DS) Grupo A Grupo B Total 15377 50.3 (15.7) 77.3 (20.9) 1.04 (0.79) 3801 (24.7%) 11576 (75.3%) FGe < 60 ml/min 2724 (17.7%) 59.9 (10.8) 48.3 (12.8) 1.69 (0.65) 875 (23.1%) 1832 (15.9%) FGe < 30 ml/min 233 (1.5%) 53.9 (12.5) 11.6 (12.3) 6.49 (3.31) 84 (2.2%) 153 (1.3%)
Fuente: elaboracin propia (2011)

Tabla III. Comparativa de efectividad diagnstica Grupo A vs B (en deciles)

Grupos A (CrP solicitadas) B (en deciles) 40 a 50 aos 50 a 60 aos 60 a 70 aos > 50 aos Total Total / % 3801 2647 3670 3704 7374 15377 25% 17% 24% 24% 48% FGe < 60 ml/min 875 23% 334 668 1021 1689 2724 13% 18% 28% 23% 18% 1 FGe alterado cada 4.3 pacientes 7.9 pacientes 5.5 pacientes 3.6 pacientes 4.3 pacientes 5.6 pacientes
Fuente: elaboracin propia (2011)

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distribucin observada en las especialidades que condensaron el 75% de las consultas. Como dato adicional, dentro del grupo de UrP solicitadas en forma aislada se encontraron 986 (51%) de los 1832 casos con FGe < 60 ml/min, siendo posiblemente estos pacientes sospechados por los mdicos prescriptores como portadores de IRC y evaluados con intencin diagnstica positiva, pero utilizando metodologa errnea. Si a esto se adiciona el resto de pedidos en los cuales no se incluy CrP, el nmero de casos sin deteccin precoz se hace ms amplio (Tabla V). Para evaluar gastos (erogacin total por una estrategia sanitaria determinada) y costos (valor incurrido por unidad de resultado obtenido (14)) se tomaron como referencia los valores en unidades bioqumicas (UB) y monetarios asignados en el convenio vigente entre IAPOS y SBSF al momento del estudio para: a) UrP (1.5 UB = $7.73), b) CrP (2 UB = $10.31) y c) ClCr (5 UB = $25.75). Dentro del acuerdo de financiamiento se estableci a su vez un valor diferencial para CrP + MDRD4 (2.5 UB = $12.88), a pagarse a los laboratorios bioqumicos por cada mes de aplicacin. El gasto total incurrido de acuerdo a prescripcin mdica orientada con intencin diagnstica positiva para IRC (UrP + CrP + ClCr) fue = $77.886 ($24.962/mes), mientras que aplicar la estrategia de screening (CrP + MDRD4) a los 15337 pacientes evaluados requerira $96.808 (gasto adicional = $32.269/mes, +29%, Tabla VI). Ya que la prescripcin mdica actual no asegura la aplicacin de MDRD4, se estimaron dos escenarios potenciales: el primero (situacin ideal) asumiendo uso de la ecuacin al 100% de las CrP por prescripcin mdica; el segundo con aplicacin de MDRD4 a partir de la proporcin de pedidos orientados como intencin diagnstica

positiva sobre un pool de 2/3 de las solicitudes analticas recibidas (% de prescripciones de CrP + ClCr = 32.4%): este valor se asumi como situacin de aplicacin real de MDRD4. En base a estas definiciones, se hubiesen requerido $36,69 por caso potencial de IRC detectado en el screening vs $89,01 (+ 142%) por prescripcin mdica en situacin ideal, o bien $278,16 (+ 778%) considerando su aplicacin al 32.4% de los casos. Aplicando una segmentacin etrea para el anlisis econmico, se estim el impacto del screening en pacientes mayores de 50 aos: el costo por caso detectado consolida la brecha de costo efectividad favorable a la estrategia screening = $26,87 vs $63,32 con prescripcin mdica ideal (MDRD4 al todos los casos) y $ 195,26 en su aplicacin estimada real. Sostener la modalidad actual de orientacin de recursos diagnsticos no slo incrementara hasta 7.8 veces el costo por caso detectado en situacin real, sino que perdera potencialmente la oportunidad de deteccin en 2444 pacientes (Tabla VII).

4.3 Cambios en la conducta prescriptiva

De acuerdo a las caractersticas prescriptivas para analtica y la baja tasa de consultas nefrolgicas observadas, se evalu la estrategia de induccin sobre la prescripcin mdica impulsada por la campaa. La misma, consistente en la entrega de informacin adecuada y procesada a pacientes en general generara impactos sanitarios positivos a partir del empoderamiento, entendido como la apropiacin responsable del autocuidado y la participacin consensuada en la toma de decisiones sobre su salud. Este contacto con el paciente y el mdico tratante en base a un lenguaje comn

Tabla IV. Distribucin de prescripcin por especialidades

Especialidad Clnica Mdica Cardiologa Ciruga General Ginecologa Urologa Medicina General Traumatologa Total (promedios)
% pedidos totales con CrP

24% 15% 10% 10% 6% 6% 4% 76%

26% 36% 18% 9% 34% 39% 6% (24%)

con UrP aislada 42% 45% 36% 38% 30% 31% 52% (39%)

Sin ID positiva 33% 19% 47% 54% 36% 31% 42% (37%)

% FGe < 60 19% 26% 14% 10% 15% 20% 20% (18%)
Fuente: elaboracin propia (2011)

Tabla V. Prevalencia de FGe alterados en pedidos con UrP aislada o sin ID+
FGe alterados 60 a 30 ml/min < 30 ml/min Total
Total

2491 233 2724

92% 8%

UrP aislada 871 62% 115 49% 986 38%

sin ID+ 815 31 846 64% 13% 22%

UrP + sin ID+ 1686 67% 146 63% 1832 67%

Fuente: elaboracin propia (2011)

Tabla VI. Gasto y costos comparativos entre estrategias (general y > 50 aos)
gasto total /por mes Prescripcin actual (A)

General > 50 aos

$77886 / $24962 $46863 / $15621

Screening (B) $96808 / $32269 $57045 / $19015

diferencia (%) $32269 (+29%) $10182 (+22%)

Fuente: elaboracin propia (2011)

Tabla VII. Costo x caso detectado entre estrategias (general / > 50 aos)
Costo/caso (+) Screening MDRD "ideal" MDRD "real" General $36,69 $89,01 (+ 142%) $278,16 (+758%) # casos 2724 875 280 > 50 aos $26,87 $63,32 (+135%) $195,26 (+626%) # casos 1471 740 240
Fuente: elaboracin propia (2011)

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y con transparencia de informacin constituye uno de los factores cruciales para la sustentabilidad de los sistemas sanitarios y sus resultados (Segal L, 1998). Luego de un anlisis de oportunidad estratgica, se decidi enviar los resultados de la campaa (CrP + MDRD4) en mano de los pacientes a sus mdicos tratantes (hayan o no hecho esta prescripcin) como estrategia de induccin, evaluando su impacto mediante tres indicadores definidos, mediante el siguiente formato de informe (Grfico I). La media mensual de solicitudes de UrP en los 6 meses previos al inicio de la campaa (Enero a Junio 2010, = 4589), era claramente elevada en relacin a las solicitudes de CrP (1661, el 16% de los pedidos mdicos). Tomando el mismo perodo, esta metodologa arrojaba una tasa UrP/CrP = 2.71 (es decir, casi 3 UrP por cada CrP solicitada). La media de consultas nefrolgicas fue = 153 (0.26% sobre las 59370 consultas ambulatorias totales). Definidos los indicadores, se propusieron como objetivos: a) disminuir la tasa UrP/CrP < 1; b) duplicar las solicitudes de CrP; y c) duplicar el nmero de consultas nefrolgicas mensuales. Durante la observacin los indicadores fueron modificndose sensiblemente: la tasa UrP/CrP pas a 0.92 (p = 0.0067) al cierre de la campaa y mantenindose en promedio de 0.96 a los 6 meses de finalizada la misma; el nmero de CrP por prescripcin mdica ascendi a 2151 al final de los 3 meses (+ 29,5%, p = 0.0043) y hasta 4625 (+159%) luego de 6 meses transcurridos de la campaa, encontrndose este analito en el 36% de los pedidos mdicos (p < 0.0001), mantenindose las solicitudes de UrP estables (media = 4242); el nmero de derivaciones a Nefrologa se elev hasta alcanzar slo las 240 consultas/mes (+58%, p = NS) como valor mximo. La evolucin de estos resultados se muestra en la Tabla VIII y el Grfico II.

4.4. Algoritmos de estudio, seguimiento y derivacin entre niveles de atencin

Los esquemas definidos y consensuados entre las instituciones intervinientes y sus expertos en la materia tomaron como base parmetros

de referencia desde guas clnicas y/o programas de salud renal implementados en otros pases y regiones (ej: Espaa, Reino Unido, Uruguay, Colombia) y del medio local. Los conceptos definidos intentaron establecer un esquema sinttico de este corpus temtico, simplificado hacia la aplicacin efectiva en la interaccin del primer y segundo nivel de atencin (mdicos de atencin primaria y nefrlogos), como arma estratgica inicial en la conformacin de un sistema integrado. El objetivo del diseo de esta herramienta estaba orientado a la interpretacin correcta y simultnea entre los niveles de atencin intervinientes sobre la problemtica de la salud renal y las medidas claves a implementarse para el diagnstico y cuidado de los pacientes. Sin caer en mecanismos extensos ni flujogramas ideales de comunicacin entre niveles o guas clnicas de dudosa o compleja aplicacin prctica (instrumentos respetables desde la proposicin terica, pero sin correlato operativo en lo fctico, de acuerdo a las experiencias previas de implementacin en otros programas, comentadas por los paneles de expertos consultados), esta alternativa propuesta se circunscribi a una sntesis del conocimiento bsico sobre las herramientas de diagnstico, clasificacin, competencias de atencin y alertas de derivacin sobre la ERC, a plasmarse en una carilla de extensin, en lenguaje accesible, para su fcil distribucin y aplicacin genrica en los diferentes mbitos de atencin mdica. El esquema est precedido por breves textos introductorios a la problemtica de la enfermedad renal. Se definieron tambin los mtodos propuestos para la valoracin de la funcin o lesin de los riones, consignndose el uso de la ecuacin MDRD4 a partir de mediciones de CrP y la medicin de proteinuria a partir de tiras reactivas (dipsticks) como mtodo disponible en todos los niveles de atencin. Luego se presenta un recordatorio de la funcin inherente a la medicina del primer nivel de atencin, en relacin al control de factores de riesgo cardiovascular

Grfico II. Evolucin de indicadores de prescripcin medica

50% 45% Tasa U/C (x 100) # consultas nefrolgicas 300 250 200 150 100 50 0

Grfico I. Formato de informe entregado al paciente y al mdico

40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% Abril Enero Febrero Marzo Mayo Junio Octubre Noviembre Diciembre Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio 0%

2010
Fuente: Campaa de Salud Renal IAPOS (2011)

2011
Fuente: elaboracin propia (2011)

% UrP

% CrP

Tabla VIII. Cambios en los indicadores de conducta prescriptiva

indicador Tasa UrP/CrP # CrP solicitadas # consultas nefrolgicas Semestre previo 2.71 1661 153 Objetivo <1 Duplicar Duplicar Al cierre 0.92 2151 (+ 29%) 175 (+14%) A 6 meses 0.96 4625 (+159%) 240 (+57%) p= 0.0001 0.0043 NS
Fuente: elaboracin propia (2011)

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modificables y medidas generales de renoproteccin. A continuacin se propone una modificacin de la clasificacin de la ERC original de la gua K/DOQI segn los aportes de Glassock (2008) y las Guas del NICE, desglosando el estadio 3 en dos niveles de acuerdo a FGe (A: 60-45 y B: 45-30 ml/min) y revalorizando la importancia de la presencia de proteinuria en la identificacin de pacientes con mayor riesgo. La intencionalidad de esta modificacin propone una distincin condicional entre las competencias por niveles de atencin como orientacin para el manejo y seguimiento. Luego del diseo primario del mismo, la propuesta fue enviada a los dispositivos de difusin dependientes de la Direccin de Promocin y Proteccin de la Salud (Ministerio de Salud de la Provincia de Santa Fe) para su consenso con los centros de atencin primaria y hospitales pblicos de la provincia. Se presenta en el Grfico II el formato definitivo del algoritmo elaborado; el mismo es actualmente distribuido por la DPPS/MSP en todos los centros de salud perifricos y hospitales pblicos de la provincia de Santa Fe: A partir del mismo esquema de clasificacin modificado (basado en valor de FGe x MDRD4 y presencia de proteinuria por tira reactiva) del algoritmo mdico propuesto, se ordenaron tanto las frecuencias tentativas de consulta como el seguimiento analtico requerido en cada estadio. El modelo se consensu con todas las entidades intervinientes (ANSF / IAPOS / SBSF / DPPS / MSP).

Grfico III

Formato definitivo del algoritmo utilizado en la provincia de Santa Fe

4.5. Eficiencia econmica entre estrategias: anlisis costo efectividad

Tomando las experiencias ms efectivas y probadas de la bibliografa, y considerando adems los datos obtenidos tanto en la experiencia de terreno como de los algoritmos sobre consumos y manejo entre niveles propuestos, se desarroll un anlisis de costo efectividad entre las diferentes opciones de deteccin, considerando la perspectiva del IAPOS en la conformacin de costos y articulacin de niveles.
Fuente: Direccin de Promocin y Proteccin de la Salud / MSP Santa Fe (2011)

Deteccin
Se seleccionaron 6 estrategias primarias orientadas slo al diagnstico de IRC: 1) Modelo actual 2) Mundial (adicin de MDRD4 a CrP solicitadas) 3) IAPOS etapa 1 (screening masivo) 4) IAPOS etapa 3 (adicin de MDRD4 a CrP solicitadas) 5) MSP (adicin de MDRD4 a CrP y UrP solicitadas) 6) SSMR (MDRD4 a CrP y UrP solicitadas) Como estas estrategias no referan al dao renal (presencia de proteinuria), se propusieron 4 estrategias adicionales considerando la aplicacin sistemtica de proteinuria por tira reactiva y/o microalbuminuria, orientadas a toda la poblacin o aplicadas a los individuos > 50 aos. 7) MDRD + proteinuria 8) MDRD + proteinuria en > 50 aos 9) MDRD + proteinuria + albuminuria 10) MDRD + proteinuria + albuminuria en > 50 aos

ciones en base a la probabilidad de solicitudes analticas y controles de consulta clnica ocurridos o programados. La evaluacin con respecto a la efectividad de las alternativas definidas precis considerar la poblacin objetivo donde las mismas seran empleadas, sus probabilidades de diagnstico y su traduccin genrica a nmero de casos IRC detectados, de acuerdo a la secuencia de preguntas y formulaciones detallada a continuacin: Cmo estimar la poblacin objetivo (PO)? Cmo estimar la probabilidad diagnstica (PDx) de cada estrategia? Cmo estimar efectividad (EfDx) de la estrategia (# casos detectados)? Al estar relacionada la PDx a la tasa de pacientes que mensualmente realizan analtica sangunea, el resultado final muestra la efectividad por cada estrategia en nmero de casos detectados por mes de implementacin:
Estrategias de deteccin Actual MUNDIAL IAPOS etapa 1 IAPOS etapa 3 SSMR MSP CrP + MDRD + prot CrP + MDRD + prot > 50 CrP + MDRD + prot + albU CrP + MDRD + prot + albU >50 Prob Dx 0.007 0.029 0.103 0.035 0.017 0.026 0.011 0.048 0.023 0.097 # casos (+) 205 818 2923 994 474 731 322 1375 643 2750

Efectividad
Para determinar la efectividad de cada estrategia se conformaron ecua-

Fuente: elaboracin propia (2011)

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En esta primera visualizacin, las estrategias ms efectivas (mayor nmero de casos detectados) son la estrategia IAPOS 1 (por su mecanismo de screening masivo, aplicando medicin de CrP +MDRD4 a toda la poblacin, lo que incrementa la posibilidad diagnstica) y las aplicaciones de medicin de albuminuria en poblacin seleccionada (> 50 aos), por la mayor prevalencia de patologa renal en dicho grupo etreo (18%) y la ampliacin de eficacia diagnstica proporcionada por medicin de este analito.

Costos
Los costos tericos de cada estrategia fueron estimados de acuerdo a ordenamiento de las siguientes preguntas y formulaciones: Cmo se compone el costo unitario (CU) de cada estrategia? Cmo se compone el costo total (CT) de cada estrategia?
Estrategias de deteccin Actual MUNDIAL IAPOS etapa 1 IAPOS etapa 3 SSMR MSP CrP + MDRD + prot CrP + MDRD + prot > 50 CrP + MDRD + prot + albU CrP + MDRD + prot + albU >50 CU $ 109.60 $ 112.21 $ 121.88 $ 112.95 $ 116.48 $ 112.67 $ 123.42 $ 127.23 $ 142.61 $ 170.21 CT $ 3,117,664.61 $ 3,191,890.92 $ 3,466,964.92 $ 3,212,848.94 $ 3,313,272.78 $ 3,204,989.69 $ 3,510,627.46 $ 1,845,644.39 $ 4,056,409.20 $ 2,469,145.45

Fuente: elaboracin propia (2011)

El menor costo unitario de la simulacin generada se observa en la estrategia Actual, la cual a su vez presentaba en el anlisis precedente la menor efectividad diagnstica final. Por contrapartida, una de las estrategias ms eficaces (IAPOS 1) presenta costos ms elevados. La inclusin de las estrategias que consideraban mediciones sistemticas de proteinuria evidenci que las mismas aplicadas en poblacin general incrementan sensiblemente los costos unitarios y totales. Sin embargo, cuando las mismas se aplican a una poblacin seleccionada (> 50 aos) con menor cantidad de individuos, sus costos totales son relativamente menores, debiendo contrastarse con el nivel de efectividad obtenido mediante un anlisis comparativo de costo efectividad. Para integrar el anlisis de costos y efectos de manera genrica, se propuso una nueva formulacin basal de los resultados: Cmo se define el costo por caso detectado (CC)? Se muestran aqu el costo por caso detectado de cada estrategia.

Tabla IX. Costo por caso detectado de cada estrategia

Estrategias de deteccin

Actual MUNDIAL IAPOS etapa 1 IAPOS etapa 3 SSMR MSP CrP + MDRD + prot CrP + MDRD + prot > 50 CrP + MDRD + prot + albU CrP + MDRD + prot + albU >50

CC (+) $ 15,239.38 $ 3,900.55 $ 1,186.27 $ 3,233.31 $ 6,986.78 $ 4,386.54 $ 10,912.43 $ 1,342.05 $ 6,304.47 $ 897.72
Fuente: elaboracin propia (2011)

posibilidad de casos perdidos de deteccin por no solicitud de CrP o no aplicacin sistemtica de MDRD, ms un costo hundido de solicitudes de UrP excesivos sin traduccin diagnstica. Sin un contraste tan marcado, la aplicacin sistemtica de medicin de proteinuria o albuminuria a poblacin general tambin parecen ineficientes (Boulware LE y cols., 2003). Sin embargo, su aplicacin en poblacin seleccionada representa los ndices de eficiencia ms elevados. Las estrategias aplicadas en IAPOS (screening y sistema actual), con modelos basados slo en aplicacin de informe automtico de MDRD4 se encontraran en un nivel intermedio de eficiencia. Dado que este cuadro general no refleja los reales costos incrementales de manera comparativa entre las opciones (es decir, el costo a asumir para detectar un nuevo caso positivo vs la opcin comparada asumiendo cada opcin como mutuamente excluyente), se decidi aplicar un anlisis con determinacin de la razn incremental de costo efectividad (ICER). En una primera etapa, tomando como alternativa de inicio la estrategia Actual, se la compar con los dems modelos basados slo en aplicacin sistemtica de MDRD4, de acuerdo al siguiente esquema (Tabla X): Como las estrategias de la SSMR y del MSP se presentaron dominadas (ms ineficientes) y se excluyeron del anlisis. Las tres opciones restantes presentan perfiles de ICER comparables entre s (Tabla XI) conservando una ecuacin de costo efectividad accesible (con una leve prevalencia de la opcin IAPOS 3): En una segunda etapa, se aplic la misma metodologa pero incluyendo las estrategias de medicin de proteinuria y/o microalbuminuria (Tabla XII): Adems de las estrategias antes evaluadas (SSMR y MSP) las opciones incluyendo medicin sistemtica de proteinuria y/o albuminuria tambin se encuentran dominadas (baja costo efectividad). De acuerdo a los amplios mrgenes de eficiencia iniciales (mayor rendimiento diagnstico con menor costo) las opciones de proteinuria y/o albuminuria en poblacin seleccionada (> 50 aos) no fueron incluidas en este formato y seran las estrategias ms atractivas, restando definir el marco normativo (tanto bioqumico analtico como de aplicacin e interpretacin mdica) para su implementacin. Algunos factores identificables del anlisis precedente se comportaran como las variables principales que condicionan la ecuacin de costo efectividad entre las distintas estrategias. Para identificar su impacto comparativo, se aplic un anlisis de sensibilidad de una va de manera escalonada sobre variaciones en cada uno de las siguientes variables. - Poblacin seleccionada - Prescripciones de creatininemia - Consultas mdicas - Medicin sistemtica de proteinuria - Medicin sistemtica de albuminuria Como se visualizara en el anlisis preliminar, las estrategias que se mostraron con mayor eficiencia son las basadas en la deteccin de albuminuria en poblaciones seleccionadas y la aplicacin sistemtica de FGe por MDRD4. As mismo, la modalidad definida como Actual de prescripcin mdica se muestra ampliamente ineficiente, con un costo por caso detectado de 3,9 a 17,6 veces superior a las 5 alternativas ms eficientes.

Se observa aqu de manera evidente que la estrategia Actual de determinacin de patologa renal es largamente ineficiente, en funcin de la
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Tabla X. Anlisis costo efectividad de 5 estrategias (sin proteinuria)

Estrategias Actual Mundial MSP IAPOS etapa 3 SSMR IAPOS etapa 1 $ $ $ $ $ $ CT 3,117,664.61 3,191,890.92 3,204,989.69 3,212,848.94 3,313,272.78 3,466,964.92 casos (+) 205 818 731 994 474 2923 dif COSTO dif EFECTO 614 -88 263 -519 2448 $ 74,226.32 $ 13,098.76 $ 7,859.26 $ 100,423.84 $ 153,692.14

ICER $ 120.94 $ (149.40) $ 29.88 $ (193.33) $ 62.77

Fuente: elaboracin propia (2011)

Tabla XI. Comparacin de estrategias dominantes

Estrategias

Actual Mundial IAPOS etapa 3 IAPOS etapa 1

CT $ 3,117,664.61 $ 3,191,890.92 $ 3,212,848.94 $ 3,466,964.92

casos (+) 205 818 994 2923

dif COSTO

dif EFECTO 614 175 1929

ICER $ 120.94 $ 119.52 $ 131.74

Fuente: elaboracin propia (2011)

$ 74,226.32 $ 20,958.02 $ 254,115.98

Tabla XII. Anlisis costo efectividad sumando las estrategias con proteinuria
Estrategias

Actual Mundial MSP IAPOS etapa 3 SSMR IAPOS etapa 1

MDRD + prot MDRD + prot+ albU

CT $ 3,117,664.61 $ 3,191,890.92 $ 3,204,989.69 $ 3,212,848.94 $ 3,313,272.78 $ 3,466,964.92

$ 3,510,627.46 $ 4,056,409.20

casos (+) 205 818 731 994 474 2923

322 643

dif COSTO $ 74,226.32 $ 13,098.76 $ 7,859.26 $ 100,423.84 $ 153,692.14

$ 43,662.54 $ 545,781.74

dif EFECTO 614 -88 263 -519 2448

ICER $ 120.94 $ (149.40) $ 29.88 $ (193.33) $ 62.77

$ (16.79) $ 1,696.51
Fuente: elaboracin propia (2011)

-2601 322

4.6 Anlisis de resultados

De acuerdo a la relacin de la ERC con otras patologas crnicas de alto impacto, ser importante no perder de vista oportunidades para evitar el desarrollo de compartimentos estancos de la atencin y equilibrar la necesidad de identificar a aquellos que ms se favoreceran con la intervencin temprana de un especialista. Como lnea general, los distintos programas de salud renal existentes en el mundo tienen varias similitudes y basan su accionar primario en implementar sobre la poblacin en riesgo una medicin de creatinina en sangre (CrP), para estimar del filtrado glomerular (parmetro de mayor eficacia para mensurar la funcin renal) mediante ecuaciones; esta estrategia generalmente se complementa con un anlisis de proteinuria en muestra simple de orina matutina. La deteccin y confirmacin de la existencia de la enfermedad renal requiere un seguimiento por mdicos de Atencin Primaria y de especialistas en Nefrologa cuando sea necesario, as como la instauracin de medidas higinico-dietticas, consejo sobre medicamentos y medidas farmacolgicas especficas para la prevencin de patologa cardiovascular y de la progresin de la enfermedad renal. Para facilitar la coordinacin entre los profesionales, estas iniciativas instan a las Sociedades Mdicas y Bioqumicas implicadas a trabajar en forma conjunta para establecer consensos y adaptaciones de normas nacionales o internacionales vigentes. Los elementos clave para conseguir los objetivos de las estrategias en salud renal trazaran dos lneas directrices generales que deben tener una protocolizacin sinrgica: la implementacin de un sistema estandarizado para la valoracin del FG estimado (adicionando proteinuria) en la poblacin en riesgo de desarrollar enfermedad renal

el desarrollo de una gua unificada de atencin continua entre niveles para los pacientes detectados La mera de deteccin de casos sin la consecuente derivacin al lugar y en el momento apropiado llevara al fracaso las estrategias de seguimiento continuo, siendo este atributo (la continuidad de la atencin) uno de los fundamentales para garantizar la calidad del proceso y sus resultados en forma eficiente. Otro componente a considerar para implementar esta tarea sinrgica entre deteccin y manejo reside en la necesidad de estimar la potencial demanda sanitaria, tanto para no generar la medicalizacin de la realidad de los pacientes sino tambin para establecer las pautas de manejo ordenado entre niveles sin iteracin de consultas o evaluaciones innecesarias. Por este motivo es que ambas lneas de accin deben desarrollarse en forma simultnea. Esta deteccin efectiva y precoz de pacientes con IRC sigue siendo una materia pendiente en nuestro pas. Si bien se han implementado varios planes y lineamientos en niveles provinciales para favorecer estrategias de deteccin precoz, impulsadas desde la SAN y otras asociaciones regionales (basados principalmente en informacin a la poblacin en general y formacin mdica), la consecucin de resultados concretos contina lejos de las expectativas planteadas. La iniciativa llevada a cabo en forma conjunta por SAN y las entidades bioqumicas representativas a nivel nacional (ABA - FBA CUBRA) para un informe universal del FGe en todo el pas se establece como un potencial avance de aplicacin operativa y estratgica.

4.7. Etapa de implementacin prctica

Los datos poblacionales obtenidos por la experiencia en terreno, provenientes de grupos urbanos extrapolables a otras regiones del pas,
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confirma que la IRC sera una patologa frecuente, con caractersticas de infradiagnstico y referencia limitada a consulta especializada. Pudo establecerse tambin que la implementacin sistemtica de FGe por ecuacin MDRD4 requiere de un trabajo consensuado con las instituciones normatizadoras, financiadoras y prestadoras que actan sobre el escenario de la salud, ya sea con la definicin de polticas, como sus mecanismos de financiamiento y su operativizacin. La ecuacin MDRD4 se mostr como una herramienta de sencilla aplicacin en bases informticas, al alimentarse de datos bsicos del Acto Bioqumico, con relevancia para detectar los casos verdaderos negativos en primera instancia, siendo necesaria una reevaluacin para definir la situacin de los potenciales casos positivos. Aunque la prevalencia de IRC observada (17%) en el estudio de campo es elevada, deben considerarse tambin sus limitaciones: se trataba de pacientes que concurran a analtica sangunea por algn tipo de prescripcin mdica (y potencial patologa), la mayor parte de ellos > 50 aos (68%) y tomando una nica medicin aislada de FGe por MDRD4. La confirmacin mediante la reevaluacin luego de 3 meses mostr una prevalencia estimada (0.18 prevalencia inicial x 0.58 efectividad diagnstica) de IRC = 9,46%, en lnea con resultados internacionales. Dada su variabilidad en funcin de diversas condiciones clnicas (hidratacin, dieta, funcin cardiovascular), est establecido el nulo valor predictivo de la UrP en el diagnstico y deteccin de IRC. Al inicio de la campaa, se observ una alta prescripcin mdica en relacin a las CrP solicitadas, siendo este quizs un patrn de conducta prescriptiva en poblaciones similares. La discriminacin por especialidades solicitantes tambin pone signos de alarma sobre los grupos mdicos encargados de la evaluacin inicial de los pacientes (seguimiento clnico o de atencin primaria), donde sera necesario fortalecer conceptos sobre deteccin precoz y seguimiento de la IRC. Si bien el criterio de intencin diagnstica positiva puede ser arbitrario, fue seleccionado y contrastado en consenso con la opinin mdica sobre la prctica clnica en general: la cantidad de pacientes evaluados con UrP aislada o sin prescripcin de CrP evidencia no slo una prdida de oportunidad diagnstica (la concurrencia del paciente a realizar analtica sangunea) sino tambin de un volumen creciente de recursos sanitarios desperdiciados (el gasto medio en UrP aisladas solicitadas asciende a > $16.000/mes). Finalmente, la decisin brindar la informacin analtica procesada a pacientes y mdicos fue llevada a cabo como una accin de poltica sanitaria desde el financiador (IAPOS), valorando sus potenciales beneficios (al paciente en particular y por su impacto poblacional) por sobre su potenciales oposiciones (ticas o legales). El informe busc explicitar las condiciones del screening, el aval cientfico a la propuesta y el requerimiento de una nueva evaluacin especializada para considerar el diagnstico real de IRC: en este contexto la aplicacin de la estrategia no registr ninguna situacin de conflicto. Esta devolucin de resultados produjo cambios precoces y sostenidos en la conducta prescriptiva mdica, siendo la tasa UrP/CrP un indicador til y de sencilla aplicacin en nuestro medio para evaluacin de estas estrategias. El nmero de casos potenciales de IRC adicionales con FGe <60 en el grupo screening (especialmente en > 50 aos con prescripcin de UrP aislada) indicara la necesidad de implementar CrP con informe de FGe
60

por MDRD4 de forma sistemtica. La devolucin de esta informacin al paciente y al mdico producira cambios en la conducta prescriptiva en el corto y mediano plazo.

4.8. Anlisis de eficiencia econmica

Con las limitaciones de construccin citadas oportunamente, el anlisis de costo efectividad realizado entre las diferentes opciones de deteccin y tomando la perspectiva del IAPOS para la conformacin de costos y articulacin de niveles, arroj los siguientes lineamientos principales: Deteccin y efectividad Las estrategias ms efectivas (mayor nmero de casos detectados) fueron aquellas que aumentan la aplicacin de CrP en la poblacin (por screening general seleccionado, por aumento de la tasa de prescripcin con aplicacin e informe sistemtico de FGe, al incrementar el acceso a la posibilidad diagnstica) y las aplicaciones de medicin de albuminuria en poblacin seleccionada (> 50 aos), por la mayor prevalencia de patologa renal en dicho grupo etreo y la ampliacin de eficacia y especificidad diagnstica proporcionada por este mtodo. La continuidad del esquema actual de prescripcin analtica (observado en la experiencia de terreno pero quizs homologable a la mayora de las poblaciones urbanas del pas) genera un gasto total relativamente aceptable (menor costo unitario) pero con la efectividad diagnstica ms baja dentro de las estrategias analizadas: bajo este anlisis el costo por caso detectado es elevadsimo (3.9 a 17.6 veces superior a las 5 alternativas ms eficientes). Esta ineficiencia tambin opera en funcin de la posibilidad de casos perdidos de deteccin por no solicitud de CrP ni aplicacin sistemtica de MDRD, ms un costo hundido de solicitudes de UrP excesivos sin traduccin diagnstica. Sin un contraste tan marcado, la aplicacin sistemtica y generalizada de medicin de proteinuria o albuminuria a poblacin general tambin parecen ineficientes. Sin embargo, su utilizacin en poblacin seleccionada representa los ndices de eficiencia ms elevados. Las estrategias aplicadas en IAPOS (screening y sistema actual), con modelos basados slo en aplicacin de informe automtico de MDRD4 a las solicitudes de CrP registradas se encuentran en un nivel intermedio de eficiencia. Las medidas tendientes al incremento de solicitudes de creatininemia y/o la aplicacin global de proteinuria en orina completa incrementaron el rendimiento diagnstico sin impacto significativo en los costos. Por otra parte, el aumento en el nmero de controles clnicos y la aplicacin sistemtica de albuminuria son las variables que mayor traduccin tienen en el costo final de las estrategias en todas sus variaciones, con desigual impacto en los efectos.

5. Conclusiones
An sin haberse documentado una evidencia incontrastable sobre la superioridad de los modelos de deteccin precoz y derivacin temprana de los pacientes renales crnicos en comparacin con el modelo convencional de atencin, existe consenso emprico sobre la poca formacin e informacin respecto de la problemtica que se observa en los mbitos sanitarios y el conocimiento de la poblacin en general. Mejorar el acceso a las probabilidades diagnsticas de potenciales pacientes (en particular,

a las poblaciones reconocidas en riesgo) y que el carcter crnico y evolutivo de esta patologa, en aparicin concomitante con un grupo afn de enfermedades crnicas (diabetes, enfermedades cardiovasculares y la hipertensin) podra integrar un paquete de atencin comn y adecuado a una gran mayora de casos, desde la educacin y el apoyo al autocuidado. Esto permitira abordar con la complejidad necesaria a aquella minora de pacientes con necesidades muy especiales de cuidado: el desafo consistir en su identificacin como subgrupo de riesgo. Por otra parte, como el nmero de personas en verdadero riesgo por cada categora resulta acotado, esto debe tenerse en cuenta al considerar dnde dirigir la atencin. Aunque limitada, existe alguna evidencia de que puede haber un subgrupo de personas consideradas como renales crnicos que no tendrn deterioro progresivo de la funcin renal o un mayor riesgo de patologa cardiovascular. Este subgrupo rara vez se considera en la literatura y no se encuentra bien definido, aunque podra incluir a ms del 50% de los pacientes con enfermedad renal crnica de acuerdo a la clasificacin de la KDOQI. Este grupo no tendra beneficios al someterse a cuidados o tratamientos innecesarios. La propuesta debera consolidar aquel esquema capaz de identificar el nivel ideal de atencin requerido para el gran grupo de pacientes que no evolucionarn a los eventos ms graves de la enfermedad (muerte, episodios cardiovasculares, evolucin a fallo renal terminal), garantizando un sistema de alertas y circuitos de derivacin dentro de la red de cuidados en el momento adecuado. Los trabajos publicados sobre la efectividad de la derivacin precoz de la ERC se limitaron sucesivamente por sesgos de diseo, reclutando a los individuos de observacin en el momento de inicio del tratamiento sustitutivo renal y haciendo revisiones retrospectivas sobre la atencin recibida. An as, existe evidencia en cuanto a que la derivacin a un especialista en Nefrologa en los 12 meses previos al inicio de tratamiento sustitutivo (e incluso en lapsos mayores a 72 meses) puede mejorar los resultados incluso a largo plazo la supervivencia. Esto tambin respaldara los beneficios en relacin a la supervivencia ligados a la planificacin y preparacin para esta etapa, primordialmente desde la modificacin de los factores de riesgo y morbimortalidad (en particular relacionado al tratamiento concomitante de las enfermedades cardiovasculares). En cuanto a la revisin de los modelos de atencin se han descrito tres formatos: las clnicas multidisciplinarias (incluyen la atencin compartida entre las distintas especialidades y en sinergia con atencin primaria); paquetes estructurados de cuidado dirigido por una especialidad clnica individual (como enfermeras o farmacuticos), y los enfoques educativos para desarrollar habilidades de los pacientes y los profesionales. La evaluacin de efectividad de los mismos no pude ser taxativamente establecida en comparacin con un cuidado convencional o entre estas opciones debido a dificultades de diseo. De hecho, el nico ensayo clnico aleatorizado (modelo multidisciplinario vs cuidado que combina la atencin primaria ms la remisin a un nefrlogo de la forma habitual) no encuentra un beneficio estadsticamente significativo, aunque si implica sustancialmente un mayor costo. Quizs la respuesta est en definir algoritmos y reglas claras de derivacin entre niveles ya establecidos en los distintos sistemas de salud, sin complejidades de interpretacin para los profesionales ni trabas en la accesibilidad para los pacientes, basado en la entrega de informacin clara sobre la problemtica, tanto para disminuir los errores en las acciones

del equipo mdico como para desmitificar los temores en relacin a la interpretacin y evolucin por presencia de la patologa.

5.1 Los resultados de la implementacin de FGe sistemtico en terreno

Los estudios poblacionales de deteccin que se han realizado para determinar si las personas con ERC desconocida pueden ser identificadas han demostrado eficacia. Varios criterios y combinaciones de edad, comorbilidad, microalbuminuria y FGe se han utilizado con diferente relevancia en los mismos, pero hasta la fecha, no existan pruebas en el mbito local de evaluacin de estas alternativas de seleccin y diagnstico precoz de pacientes, y tampoco en la mensuracin de sus costos y efectos combinados a la escala de la experiencia aqu implementada. Los datos poblacionales relevados, provenientes de grupos urbanos extrapolables a otras regiones del pas, confirma que la IRC sera una patologa frecuente, con caractersticas de infradiagnstico y referencia limitada a consulta especializada. La experiencia efectuada confirm la aplicabilidad de la ecuacin MDRD4 de forma sistemtica en grandes grupos poblacionales, preservando una aceptable precisin diagnstica (ms evidente en los casos con menor FGe). Tambin result reveladora la asimetra observada entre los mtodos de diagnstico elegidos desde la prescripcin mdica, basada principalmente en solicitudes ineficientes de urea en sangre, situacin que atravesaba sin mayor distincin a todas las especialidades mdicas, poniendo signos de alarma sobre los grupos mdicos encargados de la evaluacin inicial de los pacientes (seguimiento clnico o de atencin primaria), donde sera necesario fortalecer conceptos adecuados sobre deteccin precoz y seguimiento de la IRC. Finalmente, en el marco general de resultados, la decisin de devolver la informacin analtica procesada a pacientes y mdicos fue llevada a cabo como una accin de poltica sanitaria desde el financiador, valorando los beneficios por sobre las potenciales oposiciones ticas o legales: en este contexto la aplicacin de la estrategia no registr ninguna situacin de conflicto. Por otra parte, la devolucin de resultados produjo cambios precoces y sostenidos en la conducta prescriptiva mdica, manifestndose la tasa UrP/CrP como un indicador til y de sencilla aplicacin para evaluacin de las estrategias. El nmero de casos potenciales de IRC adicionales con FGe <60 en el grupo screening (especialmente en mayores de 50 aos con prescripcin de UrP aislada) sostiene la necesidad de implementar un informe automtico de MDRD4 de forma sistemtica, al menos con cada solicitud de creatininemia.

5.2 La perspectiva econmica

Si bien no se haban registrado en la literatura analizada estudios relevantes de costo efectividad en relacin de la deteccin y derivacin precoz de la ERC, los datos reunidos por la propuesta de este trabajo permitieron un ejercicio de eficiencia econmica para evaluar la rentabilidad potencial de determinadas estrategias, o al menos una comparativa general de sus costos. Para ello se consider un modelo actual de consumos en relacin a analtica clnica destinada a la evaluacin funcional renal y se compar
61

con otras estrategias de costos y complejidad creciente, donde se mixturaron la aplicacin sistemtica de la ecuacin MDRD4 para estimar filtrado glomerular, el aumento en el nmero de consultas mdicas, la inclusin de mediciones de proteinuria o albuminuria y la aplicacin de segmentacin por grupos etarios con potencial prevalencia de IRC. An siendo probable que estas simulaciones de escenarios no reflejen con exactitud los marcos reales de aplicabilidad, se intent evidenciarlos a travs de modelos de anlisis claros para evaluar estrategias hipotticas. Este enfoque permitira evaluar los costos incrementales y de forma secuencial impulsar el financiamiento coherente de medidas para detectar y confirmar el diagnstico en los pacientes. Las estimaciones de los beneficios potenciales se calcularon en funcin de este nmero de casos detectables, que en todos los escenarios planteados mejorara la prctica actual convencional. El modelo se encontr altamente sensible a las variaciones de la tasa de prescripcin de creatininemia, a la decisin de aplicacin acotada a grupos etarios seleccionados o en screening de la ecuacin MDRD y la adicin de costos por la realizacin de albuminuria. Como cierre de este proceso de investigacin y aplicacin, la respuesta final a la hiptesis planteada permanece en una instancia de construccin y cambio permanente, tal cual lo amerita la complejidad de la problemtica abordada. Se han demostrado certezas sobre las posibilidades de implementacin local y la eficacia de la deteccin precoz de pacientes

con patologa renal oculta, as como sobre la construccin consensuada de algoritmos sencillos de seguimiento que garanticen lineamientos basales de manejo entre niveles de atencin, bajo criterios de uso racional de recursos. La posibilidad de modificar, a partir del diagnstico y reconocimiento precoz de la problemtica, la evolucin de las implicancias de la enfermedad renal crnica sobre la morbimortalidad cardiovascular y su impacto sociosanitario, abre un espectro de potenciales mejoras en los resultados en salud a travs de las estrategias planteadas, las cuales sern visibles en el mbito local a travs de la aplicacin y el sostn continuo de las mismas en el mediano y largo plazo.

5.3 Propuestas y recomendaciones para la gestin

A continuacin se intentan definir, de acuerdo a los resultados del presente trabajo, las lneas futuras de accin para consolidar el anlisis planteado. Implementacin sistemtica del informe automtico de FGe Consensos de acuerdo cientfico y de financiamiento Consolidacin del sistema de redes de atencin La participacin del paciente Las investigaciones futuras

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acadmicas
Nuevo Director de la Licenciatura en Administracin
A partir del ciclo 2013, la Licenciatura y Tecnicatura en Administracin de ISALUD, y la Licenciatura en Administracin con orientacin en Salud y Seguros Sociales, sern dirigidas por Ricardo Bellagio, contador pblico y Mster en Direccin y Gestin de Servicios de Salud y Sistemas de Seguridad Social de la Universidad de Alcal.

Espacio de Arte
El 4 de octubre ISALUD inaugur la muestra Laberintos pictricos del taller del maestro Destfanis. En ella, 35 artistas acercaron lo que forma parte de sus inquietudes, observaciones y motivaciones, a travs de trabajos plenos de color, direccin y forma. Se trat de una exposicin grupal, heterognea, con obras figurativas y abstractas, en las que la libre y personal expresin fue el objetivo permanente. Informamos, adems, que en noviembre el Espacio de Arte cerrar su ciclo de actividades 2012 con una muestra fotogrfica y escultrica centrada en la generacin de ambientes.

Mdulo internacional 2012

Este ao el Mdulo Internacional de la Universidad tuvo como destino la ciudad de Washington, Estados Unidos, durante la primera semana de octubre. Cont con la concurrencia de 49 alumnos de los distintos posgrados ISALUD, bajo la direccin del Dr. Rubn Torres (OPS/OMS) y el Mg. Arturo Schweiger (U. ISALUD). Participaron adems, el Dr. Gins Gonzlez Garca, el Mg. Julio Siede, el Lic. D. Cingolani, y los directores y coordinadores de la Maestras y Especializaciones de la Universidad. Jornada de apertura A cargo de expositores OPS/OMS, las actividades presentaron exposiciones con foco en la seguridad social, el financiamiento, los recursos humanos en salud, la evaluacin econmica de tecnologas y redes integradas de salud, as como el trabajo en la atencin primaria de la salud. Ms actividades En el Mdulo tambin expusieron directivos de la Administracin de Salud de Veteranos (V.A.), con la explicacin de las caractersticas de un sistema que abarca 6 millones de veteranos de guerra y, desde 2005, es considerado uno de los mejores sistemas pblicos de salud del pas, segn el Congreso de los EEUU. Adems, los alumnos visitaron el Banco Mundial y el Banco Interamericano de Desarrollo, donde presenciaron exposiciones de los representantes argentinos ante ambos bancos, el Dr. Alberto Camarasa y la Dra. Gabriela Costa. Para cerrar la actividad de la semana, los concurrentes asistieron al George Washington University Hospital (GWU H.), donde recibieron presentaciones de docentes de la Escuela de Salud Publica y conocieron algunas reas crticas (UTI, Quirfano, Diagnstico y Guardia). Alumnos, docentes de GWU H. y coordinadores

La empresa sanitaria moderna

Ediciones ISALUD se enorgullece de presentar otra de sus novedades editoriales 2012: La empresa sanitaria moderna 2, del Dr. Carlos Daz. Este libro es una herramienta imprescindible para todos aquellos profesionales que ya se desempean o deseen incursionar en el universo de la gestin de la salud. Propone un detallado recorrido por aspectos centrales de la gestin hospitalaria, en las empresas de salud que presentan organizaciones complejas y requieren analizar misin, visin y valores, as como su funcin gerencial, su gestin estratgica y por procesos. Por eso, el Dr. Daz propondr el abordaje sistmico de la empresa sanitaria como un todo interrelacionado. Podrn adquirir el libro en la Biblioteca de la Universidad, Venezuela 847, Ciudad de Buenos Aires, de lunes a viernes de 9 a 20 horas. Puede tambin solicitarse en biblioteca@isalud.edu.ar o por el +54 11 5239-4040.
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acadmicas
Enfermera y Salud Mental
En agosto los estudiantes de la licenciatura en enfermera de ISALUD recibieron la visita del Dr. Jos Lumerman, mdico psiquiatra del Sistema de salud global de la provincia de Neuqun, con quien desarrollaron una clase centrada en los enfoques comunitarios de tratamiento institucional a personas con trastornos mentales. La coordinadora de la carrera, Lic. Anastasia Bilanski, destac que la actividad permiti reconocer que el paciente con alteraciones mentales puede y debe ser integrado a la comunidad para restablecerse y mantener su salud psicofsica. Tal cuestin es fundamental para los profesionales.

Nuevas presentaciones de Mdicos: la salud de una profesin

En septiembre, el Dr. Gins Gonzlez Garca continu con las presentaciones nacionales de su nuevo libro. Una de ellas se realiz en el Saln de los Rectores de la Universidad Nacional de Jujuy, con autoridades, docentes y alumnos de esa casa de estudios. Otra tuvo lugar en la localidad de Baha Blanca, con profesionales y responsables pblicos y privados del sector salud. Nos complace informar que frente a la gran demanda, en menos de tres meses se agot la edicin de lujo. Recordamos que la edicin blanco y negro podr adquirirse en la Biblioteca de la Universidad ISALUD y en las mejores libreras del pas.
Presentacin del libro en el Saln de los Rectores de la Universidad Nacional de Jujuy.

Inscripciones 2013
El 1 de octubre la Universidad abri las inscripciones para los ciclos 2013 de la Licenciatura en Nutricin; la Tecnicatura en Salud, Alimentacin y Actividad Fsica; las licenciaturas y tecnicaturas en Administracin y Administracin en Salud, las Licenciaturas en Gestin Ambiental, Kinesiologa y Fisiatra, y las carreras de Enfermera. Asimismo, inici la primera etapa de seleccin de candidatos para las nuevas cohortes de los posgrados en Economa y Sistemas de Salud; Gestin de Servicios de Discapacidad y Gerontologa; Medicina Legal, Auditora, Administracin Hospitalaria, Salud Ambiental, Seguridad Alimentaria y Farmacopoliticas. Informes por el +54 11 5239-4015/22/33 o en informes@isalud.edu.ar

Asesoramiento para las becas Carrillo-Oativia 2013

Durante noviembre, la Secretara de Ciencia y Tcnica de la Universidad brindar asesoramiento a quienes deseen presentarse en las Becas Carrillo-Oativia 2013, de la Comisin Salud Investiga del Ministerio de Salud de la Nacin. Las solicitudes de asistencia debern remitirse al Lic. Martn Langsam a mlangsam@isalud.edu.ar. Recordamos que la convocatoria cerrar el 27 de noviembre del 2012.

Los derechos a lo largo de toda la vida

En conmemoracin del Da Internacional del Adulto Mayor, el 2 de octubre la Universidad ISALUD organiz en la ciudad bonaerense de La Plata una jornada orientada a destacar la importancia de una convencin en favor de los derechos de las personas adultas mayores. Participaron de la actividad el intendente local, Dr. Pablo Bruera; el Defensor del Pueblo, Dr. Carlos Bonicatto; la Dra. Isolina Dabove y la Prof. Silvia Gascn. La jornada cont con el auspicio de la Agremiacin Mdica Platense, la Sociedad Odontolgica de La Plata y la Facultad de Psicologa de la Universidad Nacional de La Plata.

Jornadas informativas
El mircoles 14 de noviembre, a las 18.30, el Dr. Alberto Cormillot participar de las jornadas informativas de la licenciatura en Nutricin y la tecnicatura en Salud, Alimentacin y Actividad Fsica 2013. Durante la actividad, presentar las experiencias de cursada, las prcticas realizadas, los espacios de aplicacin, la proyeccin laboral, el alcance de cada materia dentro del plan de estudios y las cuestiones administrativas de ambas carreras. La cita ser en Venezuela 931, Ciudad de Buenos Aires. Adems, de octubre a diciembre 2012, las coordinaciones de carreras de grado y posgrado realizarn reuniones personalizadas con los aspirantes al nuevo ciclo. Ms informacin en informes@isalud.edu.ar o por el 5239-4015/22/33.
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Orgullo ISALUD
Nos alegra notificar que Jimena Alfonso, Licenciada en Nutricin de nuestra Universidad, ha obtenido el primer puesto en las residencias de Nutricin 2012 del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires. Jimena egres en 2010 y previamente realiz la Tecnicatura en Salud, Alimentacin y Actividad Fsica de ISALUD.

Nuevos posgrados
En 2013, la Universidad dar inicio a la Especializacin en Prevencin de Riesgos Laborales y a la Especializacin de Enfermera en Cuidados Crticos del Adulto y Anciano. El primer posgrado fue pensado para fortalecer la preservacin de la salud y la integridad psicofsica de los trabajadores, con diseo de polticas de gestin en organismos gubernamentales y establecimientos privados. Su plan de estudios propone definir las necesidades de seguridad en el medio ambiente de trabajo, a fin de controlar y corregir los riesgos potenciales, investigar la siniestralidad laboral, la legislacin comparada, y fortalecer el impacto de estrategias preventivas. La Especializacin de Enfermera brindar herramientas profesionales para la planificacin de servicios de cuidados de calidad, con deteccin precoz de complicaciones que incidan en la morbimortalidad. Los egresados podrn administrar y gestionar servicios de Cuidados Crticos de Adultos y Ancianos, elaborar proyectos de investigacin y educacin continua, as como promover estrategias de mejora de atencin bajo consideracin de la medicina basada en la evidencia, la evaluacin de tecnologas y las problemtica tico-legales. Informes en el +54 11 5239-4022/33 o en posgrados@isalud.edu.ar.

Actividades para docentes ISALUD

En el marco de las actividades de capacitacin docente 2012, programadas por la Secretara Acadmica de la Universidad, desde agosto se desarrollaron encuentros orientados al problema de la lectura en la educacin superior y la implementacin de la evaluacin en la enseanza. Las actividades se dirigieron a profesores de grado y posgrado de ISALUD y focalizaron en el diseo de guas de lectura y en evaluaciones a travs de portafolios, entre otros aspectos. Recordamos, adems, que en diciembre se realizar la tradicional jornada anual docente de la Universidad, concentrada en experiencias innovadoras y exitosas desarrolladas durante el ciclo lectivo.

Presentacin de candidatos para Premios ISALUD 2012

Les notificamos que se encuentra abierta la convocatoria para postular candidatos a los Premios ISALUD 2012, a fin de reconocer la labor y el compromiso de aquellas personas e instituciones que hayan desarrollado actividades o acciones trascendentes en reas de la salud, medio ambiente, economa y sociedad. Podrn sugerir premiados en la urna de la sede de Venezuela 931, Ciudad de Buenos Aires, o en www.isalud.edu.ar

Dos aos de la Ley de Salud Mental

El 10 de octubre, ISALUD fue sede de la III Jornada de Polticas de Salud Mental. El encuentro se centr en la discusin sobre los dos aos de vida de la Ley 26.657. Bajo el formato de mesa redonda, se debati el impacto de implementacin de la ley, las asignaturas pendientes y una posible agenda de accin para los prximos dos aos. Asimismo, se presentaron experiencias de transformacin institucional, desarrollo de nuevos dispositivos y formas de abordaje inspiradas en la ley. Sobre esto ltimo, se profundiz en los mecanismos de generalizacin de modelos exitosos a toda la poblacin. La actividad fue organizada por la Maestra en Gestin de Servicios de Salud Mental de la Universidad ISALUD, la Direccin de Salud Mental del Ministerio de Salud Provincia de Buenos Aires y el Instituto de Gestin y Polticas en Salud Mental (Igesam).

Alumnos estadounidenses en ISALUD

Los estudiantes que participan en el programa Argentina: Salud Pblica en Ambientes Urbanos de SIT-Study Abroad, por convenio entre la Fundacin Educativa World Learning y la Universidad ISALUD, ya cumplieron un mes en el pas, con actividades en la Universidad y en instituciones socio-sanitarias de la Capital Federal y provincia de Buenos Aires. El grupo, compuesto por trece alumnos de distintas casas de estudio de los Estados Unidos es hoy parte de la vida cotidiana de la sede de Venezuela 847. A diario comparten sus descubrimientos de la ciudad y del sistema de atencin de la salud argentina con colegas de la Alumnos con el doctor Aldo Neri.

Universidad y el equipo de Biblioteca que apoya el proceso de aprendizaje con bibliografa especfica. Los jvenes han realizado, adems, visitas enmarcadas en los seminarios de sistemas de salud, polticas y programas; epidemiologa y determinantes sociales de la salud; mtodos y tica de la investigacin. En el dictado de clases han participado

docentes ISALUD e invitados como Oscar Cetrngolo (UBA) y Mariana Romero (Cedes). Adems, los estudiantes compartieron debates con Nstor Perrone y Aldo Neri; preparados especialmente en la labor desarrollada por ambos profesionales, pudieron dialogar fluidamente con ellos y consolidar conocimientos adquiridos.
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acadmicas
Dr. Conte Grand
La Universidad ISALUD manifiesta su ms sentido psame por el fallecimiento del Dr. Alfredo Conte Grand, destacado y querido miembro de la comunidad universitaria e importante referente de la seguridad social argentina. Acompaamos a su familia en este doloroso momento.

1 4 al 16 de n
Para recordar
V Congreso de Economa de la Salud de Amrica Latina y el Caribe 14 al 16 de noviembre de 2012 en Montevideo, Uruguay Ms informacin: http://www.aesuruguay.org.uy

oviembr de 2012 e

Responsabilidad Social Empresaria

En septiembre, el plantel de empleados de la Universidad hizo su primer aporte al Programa de Reciclado de la Fundacin Hospital de Pediatra Garrahan. Gracias a la ayuda del personal administrativo, alumnos y docentes de la Universidad, se concret una gran cooperacin a este interesante proyecto orientado a la obtencin de recursos econmicos, la proteccin del medio ambiente, el fortalecimiento solidario y la generacin de alianzas interinstitucionales. Quienes deseen colaborar podrn obtener mayor informacin en www.vaporlospibes.com.ar

Judicializacin de la salud

CEDSABIO

Centro de Estudios e Investigacin en Derecho Sanitario y Bioderecho

El 25 y 26 de septiembre el Centro de Estudios e Investigacin en Derecho Sanitario y Bioderecho de ISALUD (Cedsabio) desarroll la Reunin para la formulacin de un perfil de anlisis sobre CEDSABIO CEDSABIO Centro de Estudios e Investigacin Centro de Estudios e Investigacin judicializacin en salud con representantes de la Universidad y en Derecho Sanitario y Bioderecho en Derecho Sanitario y Bioderecho del Centro de Estudios e Investigaciones en Derecho Sanitario de la Universidad de San Pablo. El encuentro se orient a la identificacin de herramientas para la prevencin y resolucin de litigios de salud, y la actualizacin de los marcos jurdicos que permitan mejorar ejecutividad del derecho a la salud a partir de la experiencia comparada de Argentina y Brasil.

Colacin de grados
El 27 se septiembre la Universidad ISALUD realiz la XXIII colacin de Grados Acadmicos. Por la maana se entregaron los diplomas de los flamantes Licenciados en Nutricin y Tcnicos en Salud, Alimentacin y Actividad Fsica. Por la tarde, recibieron sus ttulos los Especialistas en Economa y Gestin de la Salud, en Sistemas de Salud y Seguridad Social, en Medicina Legal, en Gestin de servicios de Discapacidad y en Administracin Hospitalaria, junto con los Magsteres en Economa y Gestin de la Salud, los Licenciados en Administracin y los Profesores Universitarios.

II Congreso Latinoamericano y del Caribe sobre Salud Global

Bajo el lema Transcendiendo fronteras para la equidad en salud, del 9 al 11 de enero de 2013 la Alianza Latinoamericana de Salud Global (Alasag) y la Escuela de Salud Pblica de la Universidad de Chile desarrollarn en Santiago de Chile el II Congreso Latinoamericano y del Caribe sobre Salud Global. Este encuentro da seguimiento al exitoso primer congreso celebrado en Cuernavaca, Mxico, en abril de 2010. El segundo congreso har especial hincapi en aspectos ligados con la educacin, la investigacin y la abogaca a favor de la salud global en Amrica latina y el Caribe, y en los impactos generados por las crisis econmicas, los movimientos y conflictos sociales y los objetivos de desarrollo del milenio. Ms informacin en www.congresosaludglobal.uchile.cl

Residuos electrnicos
En agosto, la Universidad ISALUD, la Defensora del Pueblo de la Ciudad de Buenos Aires y la Asociacin para el Tratamiento de Residuos Slidos Urbanos (ARS) organizaron la jornada Residuos de aparatos elctricos y electrnicos: su gestin para la prevencin de pasivos ambientales. Durante el encuentro, se abord el marco jurdico de los residuos de aparatos elctricos y electrnicos, adems de propuestas para el reciclado de aparatos, mecanismos de gestin de pasivos ambientales y perspectivas gubernamentales y empresariales en el tema.

Reconocimiento al Dr. Alberto Cormillot

El 13 de septiembre, la Asociacin latinoamericana de Salud y Actividad Fsica reconoci la trayectoria profesional del Dr. Alberto Cormillot por sus aportes profesionales en el campo de la salud, la educacin y la accin social, a nivel nacional e internacional.
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