CASOS CLNICOS

NEVO INTRADRMICO NEVO: lesin congnita de la piel o las mucosas, benigna, exoftica, habitualmente pigmentada, constituida por acmulos focales (nidos) de melanocitos redondeados (clulas nvicas): segn la localizacin de las clulas nvicas, las lesiones especificas se clasifican en intradrmicas (mucosas), de la unin o compuestas; una forma macular, generalmente del paladar duro y formada por clulas fusiformes, se denomina nevo azul. El trmino nevo tiene varios significados, el trmino vulgar comn para nevo es lunar. La mayora de los nevos se presentan en la piel; sin embargo, a veces aparecen en las mucosas, incluida la cavidad oral, aunque los nevos intraorales pueden presentarse en varios sitios, la mayora se encuentran en el paladar duro o en la enca. Los nevos suelen ser lesiones pigmentadas, segn la distribucin y la morfologa de las clulas nvicas, los nevos se han clasificado en intramucosos (intradrmicos), de la unin, mixtos y azules.

INTRADRMICO Los trminos nevo intradrmico y nevo intramucoso son sinnimos. El primero se presenta en la piel y el segundo en las superficies mucosas. CLNICA El nevo intradrmico se presenta en pacientes jvenes y es una de las lesiones ms frecuentes que se presentan en la piel, donde comnmente se denomina lunar. En comparacin, el nevo intramucoso de la cavidad oral es de aparicin relativamente rara. El nevo intramucoso de la cavidad oral se presenta como una ppula ligeramente elevada o una mcula plana en el paladar duro o la enca.

Es asintomtico, pigmentado y su color vara de marrn a negro. La lesin crece muy lentamente y por lo general mide menos de 1 cm de dimetro. En la piel la lesin puede ser elevada o plana y de color pardo o marrn oscuro. A menudo presentar ms pelo que la piel del rea que lo rodea.

HISTOPATOLOGIA El nevo intramucosos se caracteriza por nidos (tecas) y/o cordones de clulas nvicas confinadas al tejido conjuntivo. La morfologa de las clulas en el nevo intradermico es variable e incluye los tipos epitelioide, linfoctico, fusiforme y multinucleado. La cantidad y la distribucin de la melanina es variable; algunas lesiones tienen cantidades escasas. No suele observarse figuras mitticas. Un rasgo tpico del nevo intramucoso es la presencia de una zona de tejido conjuntivo fibroso, exenta de clulas nvicas, que separa las tecas de clulas nvicas del epitelio suprayacente.

TRATAMIENTO Por regla general todas las ppulas o ndulos solitarios pigmentados de la cavidad oral deberan de ser extirpados y remitidos para evaluacin histopatolgica. Los nevos intramucosos se incluyen en esta categora. Una vez extirpados, los nevos intramucosos no tienden a recurrir. DX. DIFERENCIAL Nevo azul Nevo de unin Nevo compuesto

PRESENTACIN DEL CASO Paciente de 23 aos, que consulta por nevus localizado en tercio aproximal de ceja izquierda. La lesin es adquirida. El motivo por el que acude a consulta es un mayor crecimiento de la misma, a lo largo de los ltimos meses, lo cual la preocupa y desea extirparla tambin por motivos cosmticos. Procedimos de la siguiente forma: Anestesia igual a los casos anteriores mepivacana al 3% sin adrenalina. Extirpacin convencional mediante hoja de bistur del n15. Sutura con monofilamento (prolene de 4/0). Se retiran los puntos de sutura a los 6 das. El defecto de la lnea pilosa que se aprecia en el resultado es atribuible al rasurado que se realiz en una posicin de la ceja en el momento de la intervencin. A nuestro juicio, el resultado cosmtico ser muy aceptable. Se realiza Anatoma Patolgica con resultado de nevus intradrmico.

Lesin clnica

post-operatorio

resultado

GRANULOMA PIGENO Proliferacin reactiva de crecimiento rpido de las clulas endoteliales, frecuente en las encas, generalmente en respuesta a una irritacin crnica. El desarrollo reactivo focal de tejido fibrovascular o de granulacin con proliferacin endotelial importante se denomina granuloma pigeno. Este trmino parece implicar que las lesiones reaccionan ante una infeccin por microorganismos pigenos. Sin embargo, no existe relacin entre ninguna bacteria y la aparicin de estas proliferaciones reactivas. El tejido est infiltrado por abundantes neutrfilos, lo que explica la errnea atribucin de una etiologa bacteriana. Los granulomas pigenos pueden aparecer en cualquier parte del organismo, siendo ms frecuentes en los dedos de pies y manos, alrededor del lecho ungueal. Dentro de la cavidad oral, los granulomas pigenos suele localizarse en las encas, donde forman parte del diagnstico diferencial del pulis; es un trmino clnico colectivo que hace referencia a cualquier crecimiento focal de las encas. El estmulo para esta hiperplasia proliferativa puede ser un traumatismo o la introduccin de material extrao en el surco gingival. CLNICA Dentro de la cavidad oral, el granuloma pigeno se observa con mayor frecuencia en la regin de la papila interdental.

Estas lesiones pueden extenderse desde la enca bucal a la lingual o la palatina; no obstante, generalmente se limitan a la superficie bucal o facial. Son extremadamente vasculares, por lo que suelen ser de color rojo chilln y a menudo presentan una seudomembrana griscea sobre su superficie, secundaria a la ulceracin del epitelio. Existe una marcada predileccin por el sexo femenino; las lesiones tienden a aparecer ms a menudo durante el segundo y el tercer

trimestre del embarazo. Estas lesiones suelen conocerse como tumores del embarazo. Aunque se trata de reacciones hiperplsicas benignas, pueden crecer a una velocidad alarmante, alcanzando entre 1 y 2 cm de dimetro en 4 a 7 das. Puede observarse inflamacin periodontal adyacente; sin embargo, el granuloma pigeno no se relaciona con las formas habituales de la gingivitis y la periodontitis. Los granulomas pigenos se presentan en forma de respuestas exuberantes del tejido de granulacin tras la extirpacin de dientes, especialmente los terceros molares, en tal caso, la lesin surge en la zona de la extraccin, generalmente en respuesta a un irritante introducido en el alvolo, como clculos, alimentos, fragmentos dentales o espculas seas. Los granulomas pigenos aparecen tambin en otras zonas de la mucosa no relacionadas con el surco gingival, especialmente en la lengua, los labios y la mucosa bucal. En estos lugares se supone que el mordisqueo acta como irritante que estimula la respuesta hiperplsica.

HISTOPATOLOGA El granuloma pigeno est formado por tejido de granulacin, representado por una pltora de canales vasculares anastomosados, revestidos por endotelio e ingurgitados con eritrocitos, y ndulos de clulas endoteliales formando patrones medulares. Las clulas endoteliales son generalmente redondeadas y vesiculosas, indicando proliferacin activa, a menudo las clulas tienen carcter pleomorfo y, raramente, alguna de estas hiperplasias en activa proliferacin recuerdan mucho al sarcoma de Kaposi. Parte del epitelio que recubre su superficie suele estar ulcerado y presenta un exudado fibrinoso con leucocitos atrapados.

El tejido conjuntivo laxo disperso por el tejido fibrovascular y los canales vasculares est infiltrado predominantemente por neutrfilos e histiocitos.

TRATAMIENTO Aunque se trata de hiperplasias reactivas, la tasa de recurrencia tras su extirpacin simple es relativamente elevada. Si la px. est embarazada, las recidivas son frecuentes. Aunque muchos granulomas pigenos son de tamao considerable, las lesiones gingivales suelen poseer un tallo nico. Tras su extirpacin quirrgica, el tejido subyacente debe ser legrado a fondo y debe hacerse alisado radicular. La recidiva posquirrgica de los granulomas pigenos extragingivales es rara. DX. DIFERENCIAL Hemangiogranuloma Tumor del embarazo Hiperplasia papilar

PRESENTACIN DEL CASO Paciente masculino de 48 aos de edad que acude a la clnica de la Facultad de Odontologa. Refiriendo como motivo de consulta "tengo una tumoracin sobre uno de mis dientes desde hace varios meses, que sangra cuando me cepillo" HISTORIA MDICA 1.- Antecedentes familiares: Hipertensin arterial y enfermedades cardiacas.

2.- Antecedentes personales: Padece de hipertensin arterial controlada, sufre de insomnio y de parestesias de miembros superiores e inferiores, sufri accidente automovilstico durante la infancia que lo mantuvo inconsciente durante 2 semanas. HISTORIA DENTAL 1.- Examen clnico: El paciente presenta al examen clnico una lesin en la enca marginal, por vestibular del 21, de forma ovoide (figura. 1), con 5 mm de dimetro (figura. 2), consistencia blanda, textura rugosa, base ssil, color rojizo, crecimiento lento e indoloro, y de 18 meses de evolucin.

2.- DIAGNSTICO Y PRONSTICO

Gingivitis moderada generalizada inducida por irritantes locales (placa bacteriana) y agrandamiento gingival seudotumoral compatible con Granuloma Pigeno, localizado en enca marginal por vestibular del 21. Presenta hbitos parafuncionales (bruxismo) y anodoncias falsas quirrgicas. El pronstico del caso es bueno siguiendo el protocolo de tratamiento. 3.- TRATAMIENTO

Se realiz una fase inicial de preparacin de los tejidos periodontales que consisti en tartrectomia manual y ultrasnica, adems de control de placa bacteriana y motivacin del paciente. Se le indic al paciente realizar enjuagues bucales con gluconato de clorhexidina al 0.12 % (7ml de solucin sin diluir) durante un minuto, dos veces al da, durante quince das; adems se reforz la tcnica de cepillado y se indicaron exmenes radiogrficos y exmenes de laboratorio: Hematologa completa (Hemoglobina, hematocrito, leucocitos, linfocitos, eosinfilos, plaquetas), glicemia, tiempo de coagulacin, tiempo de protrombina y tiempo de

tromboplastina, cuyos resultados revelaron valores dentro de los parmetros de normalidad. Radiogrficamente no se evidenciaron alteraciones en el periodonto de insercin . (FIG. 3) Luego de dos semanas se realiz la extirpacin quirrgica de la lesin con una hoja de bistur nmero 11, se efectuaron incisiones profundas que incluan tejido conectivo, eliminando por completo la base y los mrgenes de la lesin, se envi al laboratorio para el anlisis histopatolgico de la muestra. (FIG. 4)
Fig. 3

Fig. 4 Extirpacin quirrgica de la lesin

RESULTADOS El examen histopatolgico revel las caractersticas histolgicas de la muestra confirmando la presencia de un Granuloma Pigeno, observndose fragmentos de tejido tapizado por un epitelio plano estratificado, con cambios reactivos severos en el epitelio de acantosis papilomatosis e hiperplasia de las clulas de la capa

basal, en el corion se observa una proliferacin de vasos sanguneos de tipo capilar con hiperplasia de clulas endoteliales, y una gran proliferacin de infiltrado inflamatorio de tipo mixto. La lesin es circunscrita se rodea de epitelio en forma de collar (figura. 5). Se reporta un postoperatorio satisfactorio sin recidiva (figura. 6).

Fig. 5Corte histolgico Hematoxilina-eosina (10x)

Fig. 6 Post operatorio satisfactorio a los 7 meses

CONCLUSIONES El Granuloma Pigeno es una lesin benigna relativamente frecuente que puede aparecer en piel y mucosas, usualmente en la enca; con mayor predileccin en la edad adulta y en el gnero femenino. Sin embargo la edad y el genero, no deben considerarse como nicos patrones que ayuden a definir el diagnostico, ya que existen lesiones como el Fibroma Osificante Perifrico y Granuloma Central de Clulas Gigantes que presentan caractersticas clnicas y edad de aparicin muy similares al Granuloma Pigeno, siendo difcil determinar si existe una tendencia que las diferencie, por tal razn es imprescindible, biopsiar todas las lesiones de

cavidad bucal y realizar un estudio histopatolgico, para obtener un diagnstico definitivo. El tratamiento de estas lesiones debe fundamentarse en eliminar todos los agentes etiolgicos causales e incluir la excisin quirrgica de la entidad, adems de un curetaje segn sea el caso y de acuerdo al tamao de la lesin y a la proximidad de los tejidos adyacentes afectados, para evitar una posible recidiva de la lesin.
Referencias Bibliogrficas 1. Carranza, F. Newman, M. Takei, H. Periodontologa Clnica. 9na Edicin. McGraw-hill Interamericana Editores S.A. Mxico, D.F. 2004:306-307 2. Lindhe, J. Karting, T. Lang, N. Periodontologa Clinica e Implantologa Odontolgica. 4ta Edicin. Madrid. McGraw-Hill-Interamericana de Espaa. 2005:315-316 3. Gmez J, Cutanda M, Cedeo J, Osorio Y. Prevalencia del Granuloma Piognico en el laboratorio central de histopatologa bucal Dr. Pedro Jos Tinoco de la Facultad de Odontologa de la Universidad Central de Venezuela. Vitae Academia Biomdica Digital. 2007 Abril-Junio; (31)

INSTITUTO POLITCNICO NACIONAL CENTRO INTERDISCIPLINARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD UST- ODONTOLOGA

ALUMNO: CASTAEDA MATAMOROS M. JAIR

ASIGNATURA: PATOLOGA BUCAL

CASOS CLNICOS

GRUPO: 2OV43

NEVO INTRADRMICO GRANULOMA PIGENO

08/ABRIL/2013