HEMATOLOGIA DESCRIPTIVA INTRODUCCION La hematologa se dedica al estudio de las clulas sanguneas y de la coagulacin.

Comprendidos en su campo se encuentran los anlisis de concentracin, la estructura y funcin de las clulas de la sangre, los precursores en la mdula sea, los componentes qumicos del plasma o suero ntimamente unidos con la estructura y funcin de la clula sangunea y la funcin de las plaquetas y protenas que intervienen en la coagulacin de la sangre. Las tcnicas de biologa molecular, de uso cada vez ms generalizado, facilitan la deteccin de las mutaciones genticas subyacentes a la alteracin de la estructura y funcin de las clulas y protenas que producen trastornos hematolgicos. COMPOSICION DE LA SANGRE La sangre es un tejido lquido que circula dentro del sistema cerrado de los vasos sanguneos, y que se compone de clulas (eritrocitos, leucocitos, y plaquetas), tambin llamados elementos figurados de la sangre, y del plasma, que es la parte lquida de la sangre que mantiene en suspensin las clulas. Las clulas constituyen el 45% del volumen total de la sangre humana y el plasma el 55% restante. Resumiendo, los constituyentes de la sangre total son:

I.- Clulas: 1.- Glbulos rojos o eritrocitos 2.- Glbulos blancos o leucocitos 3.- Plaquetas o trombocitos II.- Plasma: 1.- Agua ( 91-92%) 2.- Elementos slidos (8-9%): III.- Protenas (7%), seroalbminas, seroglobulinas, y fibringeno. IV.- Sustancias inorgnicas (0.9%): Sodio (Na), Potasio (K), Calcio (Ca), Fsforo (P), etc. V.- Sustancias orgnicas que no son protenas. Urea, cido rico, xantina, hipoxantina, creatina y creatinina, amoniaco y amonicidos, adems, grasas neutras, fosfolpidos, colesterol y glucosa. VI.- Secreciones internas de las glndulas y varias enzimas como amilasa, proteasa, y lipasa. El plasma, al cual se le ha extrado el fibringeno despus de haberse formado el cogulo, se conoce con el nombre de suero. GLOBULOS ROJOS O ERITROCITOS Son producidos principalmente en la mdula sea roja de los huesos, en el bazo y en el hgado. Tienen forma discoidal, son anucleados, miden 7.2 micras de dimetro y 2.2 micras de espesor. Tienen alrededor una membrana compuesta de protenas, lpidos simples y colesterol. El cuerpo del eritrocito tiene una malla de tejido de igual constitucin en la que se encuentra el pigmento rojo llamado hemoglobina. La hemoglobina es una protena conjugada formada por el grupo prosttico HEM y la protena GLOBINA que se encuentran dentro del eritrocito dando el color rojo caracterstico al eritrocito. La caractrerstica ms importante de la hemoglobina es su capacidad de combinarse con el oxgeno de las clulas; en los tejidos, la hemoglobina se combina con CO2 , formando la carboaminohemoglobina, que a nivel de los pulmones libera CO2, que sale al exterior. Numero de eritrocitos.- En la especie humana la cantidad normal de eritrocitos es de 5 a 6 millones por milmetro cbico en el hombre y de 4.5 a 5.5 millones en la mujer. Su disminucin es causa de anemia. GLBULOS BLANCOS O LEUCOCITOS Tienen mayor tamao que los eritrocitos y s contienen ncleo. La cantidad normal de leucocitos es de 5000 a 10000 por milmetro cbico. Hay varios tipos de leucocitos: Basfilos, Eosinfilos, Monocitos, Linfocitos, Neutrofilos, y todos ellos tienen la funcin de combatir las infecciones bacterianas. PLAQUETAS O TROMBOCITOS.
Pgina 1

Son de menor tamao que los eritrocitos y no tienen ncleo. La cantidad normal de las plaquetas es de 150000 a 450000 por milmetro cbico de sangre. Tienen una funcin muy importante en la coagulacin sangunea. En resumen: Las clulas de la sangre tienen las siguientes funciones: a) Respiracin, b) Defensa del organismo y c) Coagulacin. EL PLASMA Y SUS CONSTITUYENTES: 1.- Agua Es el medio principal en el cual se llevan a cabo todas las reacciones qumicas de la clula. Las funciones de este lquido son: hidratante, regulacin de la temperatura corporal y balance hdrico. 2.- Elementos slidos Protenas: Las seroalbminas, las seroglobulinas y el fibringeno mantienen la presin onctica. Estas mismas protenas (en especial las primeras) confieren la viscosidad a la sangre y, por lo tanto, intervienen en el mantenimiento de la presin arterial. Adems, intervienen en el equilibrio cido-bsico. Las seroglobulinas tienen actividad como anticuerpos (mecanismo de defensa). El fibrinogeno participa en la coagulacin de la sangre. Sustancias inorgnicas: Las sales (sodio, potasio, calcio, etc.) son llevadas a las clulas por el plasma para mantener el equilibrio del medio interno Sustancias orgnicas que no son protenas: Son producto del metabolismo celular, susbstancias con poder alimenticio. El plasma recoge los desechos metablicos y los lleva a los riones, la piel, y al intestino para su eliminacin. Secreciones internas de las glndulas: El plasma se encarga de trasportar las hormonas secretadas por las glndulas. RECOLECCION DE ESPECMENES SANGUNEOS 1.- Recoleccin de la muestra sangunea: La sangre es el fludo corporal ms utilizado con fines analticos. Los tres procedimientos habituales para obtener la sangre son: Puncin cutnea Puncin venosa Puncin arterial La tcnica utilizada para la obtencin de muestras de sangre es fundamental para realizar correctamente el estudio clnico que se desea realizar. En cualquier caso; la sangre arterial y la sangre venosa se diferencan en algunos aspectos que deben ser tenidos en cuenta. La sangre que ha sido oxigenada por el pulmn, es bombeada por el corazn hacia los rganos y tejidos para cubrir las necesidades metablicas. Esta sangre arterial tiene una composicin prcticamente uniforme en todo el organismo. Por el contrario; la composicin de la sangre venosa vara segn la actividad metablica del rgano o tejido perfundido por lo que la composicin de la sangre venosa es diferente segn el punto en que se extrae. La sangre venosa tiene mucho menos oxgeno que la arterial, adems vara en sta el factor pH, su concentracin de CO 2 y su hematocrito (concentracin de eritrocitos en relacin con el plasma). Vara tambin en ocasiones la concentracin de glucosa, cido lctico, cloro y amonio. La sangre obtenida por puncin de la piel, que a veces se denomina incorrectamente sangre capilar, es una mezcla de sangre procedente de arteriolas, vnulas y capilares y ,por tanto, es en parte arterial y en parte venosa. El aumento de presin en las arteriolas hace que la muestra sea ms rica en sangre arterial. La sangre de puncin cutnea tambin contiene lquido intersticial y lquido intracelular.

PUNCION CUTANEA Es el mtodo ms utilizado en los pacientes peditricos, especialmente en los lactantes. La excesiva cantidad de sangre extrada mediante venopuncin puede provocar anemia especialmente en nios prematuros. Por otra parte la puncin de venas profundas en pacientes peditricos tambin puede condicionar, ocasionalmente: paro cardaco, hemorragia, trombosis, gangrena por constriccin venosa, lesin de tejidos e infeccin.
Pgina 2

La puncin cutnea resulta til en adultos aquejados de obesidad extrema, quemaduras graves, y tendencia trombtica, tambin este tipo de puncin suele utilizarse en pacientes geritricos.

TECNICA DE PUNCION CUTANEA 1.- Seleccionar un punto adecuado para la puncin. En lactantes se elige por lo general la superficie plantar externa del taln. En nios de mayor edad puede utilizarse la superficie palmar de la ltima falange del segundo, tercero o cuarto dedo de la mano. Otro punto es el lbulo de la oreja. La zona de puncin no debe presentar edema ni haberse puncionado previamente. 2.- Calentar la zona de la puncin con una compresa hmeda a una temperatura no superior a los 42 C. Con ello se aumenta el flujo de sangre a travs de arteriolas y capilares. 3.- Limpiar la zona de puncin con una solucin acuosa de isopropanol al 70%. 4.- Realizar la puncin nicamente con una lanceta con cuchilla de menos de 2.4 mm de longitud para no lesionar el calcneo. 5.- Desechar la primera gota de sangre enjuagndola con una gasa estril, regular el flujo de sangre con el pulgar. No hay que realizar maniobras de ordeador ya que se puede hemolizar la muestra e inducir un exceso de tejido hstico. 6.- Recoger la muestra en un recipiente adecuado para volmenes comprendidos entre 1-200 microlitros. Suelen utilizarse micropipetas desechables de vidrio y de extremo abierto. Existen pipetas heparinizadas o no heparinizadas. Para sellar las pipetas se emplean compuestos de plstico o arcilla. 7.- Sellar el recipiente de una muestra introduciendo un fragmento de arcilla en cada uno de los extremos de la micropipeta. 8.- Etiquetar el recipiente con la fecha, hora de extraccin y datos del paciente. PUNCION VENOSA Es el principal mtodo de extraccin sangunea para realizar anlisis clnicos. A partir de sangre sin anticoagulante se obtiene SUERO, si la sangre contiene anticoagulante se obtiene PLASMA, del plasma forma parte el fibringeno, sustancia de la que carece el suero. Por otra parte la separacin inmediata del plasma o suero de las clulas es importante para obtener resultados ptimos en el anlisis clnico. TECNICA DE PUNCION VENOSA 1.- Identificacin del paciente Se verifica con el paciente la real correspondencia entre ste y la etiqueta del tubo. No hay que extraer ninguna muestra sin identificar adecuadamente al paciente. Si el anlisis que se solicita requiere estado de ayuno, hay que verificar que el paciente se encuentre en dicho estado. 2.- Eliminar en lo posible la tensin psicolgica del paciente. 3.- Seleccin de la vena para puncin. Se solicita al paciente que cierre un puo para que las venas resulten ms palpables, seleccionando la vena ms adecuada. Se prefieren las venas de la fosa antecubital y en particular la vena cubital interna y ceflica. Tambin pueden utilizarse las venas del tobillo, de la mueca y de la mano. Si existiera un catter intravenoso en un brazo se utilizar el brazo contrario para la extraccin. 4.- Hacer asepsia en el lugar de la puncin.
Pgina 3

Con una torunda embebida de una solucin de alcohol isoproplico al 70%. 5.- Se aplica el torniquete. El torniquete debe aplicarse varios centmetros por encima de la zona de puncin, no ms de dos minutos. 6.- Se realiza la venopuncin. Se penetra a travs de la piel con la aguja formando un ngulo de 15 con el brazo del paciente y con el bizel de la aguja hacia arriba. Hay que introducir la aguja con suavidad pero con la suficiente rapidez para evitar molestias al paciente. Si se utiliza jeringa, hay que tirar el mbolo hacia atrs en la medida que la sangre va fluyendo. No deben realizarse movimientos con rapidez excesiva ya que la sangre puede hemolizarse o colapsarse la vena. Cuando la sangre comienza a fluir se puede retirar el torniquete. Una vez que se ha extrado la muestra hay que indicar al paciente que relaje su puo, colocando suavemente sobre el punto de puncin una torunda embebida de alcohol isoproplico al 70% y retirar la aguja. Es de suma importancia retirar la aguja de la jeringa antes de vaciar la sangre a los tubos para evitar hemlisis. PUNCION ARTERIAL La sangre arterial se utiliza para medir la tensin del oxgeno y dixido de carbono, as como para establecer el pH. Las determinaciones de gases en la sangre (gasometra) son fundamentales en el estudio de los problemas de oxigenacin que se producen en las enfermedades como la neumona, la neumonitis, la insuficiencia respiratoria y la embolia pulmonar. Las punciones arteriales son tcnicamente ms difciles y de mayor riesgo clnico que las punciones venosas. Por razones obvias tanto de tiempo como de nivel escolar al que es dirigido el presente curso; la puncin arterial no ser estudiada en su tcnica. HEMOGLOBINA La hemoglobina (Hb), componente principal de los glbulos rojos, es una protena conjugada que sirve de vehculo para el transporte de oxgeno y de CO2. Cuando la hemoglobina est totalmente saturada, cada gramo contiene alrededor de 1.34 ml de oxgeno. La masa de los eritrocitos de un adulto contiene 600 g de hemoglobina capaz de transportar 800 ml de oxgeno. Una molcula de hemoglobina consta de dos pares de cadenas polipeptdicas (globina) y cuatro grupos prostticos hem que contienen cada uno un tomo de hierro ferroso. Cada grupo hem se localiza precisamente en una determinada zona de una de las cadenas de polipptidos. Localizado cerca de la superficie de la molcula, el hem se combina de forma reversible con una molcula de oxgeno o dixido de carbono. La principal funcin de la hemoglobina es el transporte del oxgeno de los pulmones, donde la tensin del oxgeno es elevada, hacia los tejidos, en donde es baja. A una tensin de oxgeno de 100 mm de Hg, en los capilares pulmonares, el 95 al 98% de la hemoglobina se combina con el oxgeno. En los tejidos, donde la tensin del oxgeno puede descender hasta 20 mm de Hg, el oxgeno se disocia fcilmente de la hemoglobina; en este caso menos de un 30% puede permanecer combinado con la hemoglobina. La hemoglobinometra es un mtodo para medir la concentracin de hemoglobina en la sangre. La anemia, una disminucin de la concentracin de hemoglobina por debajo de lo normal del recuento de eritrocitos o del hematocrito, constituye una alteracin muy corriente y una frecuente complicacin de otras enfermedades. El diagnstico clnico de anemia basado en la estimacin del color de la piel y las mucosas visibles es de poca garanta. Para hacer la cosa ms complicada, la anemia suele estar enmascarada, en muchos procesos, por otras manifestaciones. En una extensin limitada pueden aplicarse consideraciones similares a procesos con valores de hemoglobina anormalmente elevados. Por todas estas razones, la estimacin correcta de la hemoglobina es importante y la hemoglobinometra es una de las pruebas habituales que debe llevarse a cabo prcticamente en todos los pacientes. Determinacin de la concentracin de hemoglobina. El mtodo ms empleado es el de la cianometahemoglobina, otros mtodos son: el de la oxihemoglobina y el que mide el contenido de hierro Mtodo de la cianometahemoglobina. Principio: El ferricianuro potsico oxida la hemoglobina a metahemoglobina y el cianuro potsico proporciona los iones cianuro (CN-) para formar cianometahemoglobina que tiene una absorcin mxima a 540 nm. La capacidad de absorcin de la solucin se mide en un espectrofotmetro a 540 nm y se compara con la de una solucin estndar. Reactivo: El disolvente utilizado es el reactivo de " Drabkin". Esta solucin debe ser de un color amarillo claro, plido y tener un pH de 7 a 7.4.
Pgina 4

Mtodo: Se diluye la sangre en una solucin de ferricianuro potsico y cianuro potsico: se aaden 20 microlitros de sangre a 5 ml de disolvente, se mezclan bien y se mantienen a temperatura ambiente durante 10 minutos. Se determina la capacidad de absorcin, frente al blanco reactivo en el espectrofotmetro a 540 nm. Se abre un vial de hemoglobina estndar y se mide la capacidad de absorcin a temperatura ambiente, en el mismo aparato y de una manera similar. Clculos: Hb (g/dl) = Absorcin de la muestra problema Absorcin del estndar X Concentracin del estndar (mg/dl) X 100 mg/g 251

Es conveniente calibrar el espectrofotmetro al utilizarlo para hemoglobinometra, preparando una curva estndar o una tabla que relaciona la capacidad de absorcin a la concentracin de hemoglobina en g/dl. Hemoglobinas normales El grupo hem es idntico en todas las hemoglobinas humanas. La parte proteica de la molcula (globina) consta de cuatro cadenas de polipptidos. En los individuos normales se encuentran por lo menos tres tipos distintos de hemoglobinas y se ha determinado la estructura de cada uno de ellos. Hb A (alfa2, beta2). La hemoglobina A es la ms importante de las hemoglobinas del adulto normal. Las cadenas de polipptidos de la parte globnica de las molculas son de dos tipos: tipo alfa (dos cadenas idnticas) con 141 aminocidos y tipo beta (dos cadenas, tambin idnticas) con 146 aminocidos. Cada cadena est ligada a un grupo hem. La molcula es elipsoidal, con los cuatro grupos hem en su superficie que funcionan combinndose reversiblemente con oxgeno. Hb F (alfa2, gama2). Es la hemoglobina principal del feto y del recin nacido. La afinidad aumentada para el oxgeno de la sangre fetal con respecto a la sangre adulta no se debe a la hemoglobina en s, sino probablemente al medio ambiente de los hemates. Las dos cadenas alfa son idnticas a las de la Hb A, y las dos cadenas gama, con 146 aminocidos residuales, difieren de las cadenas beta. En individuos normales, la Hb F posee dos tipos de cadena gama diferenciados por un aminocido, que puede ser alanina o glicina, en la posicin 136. Hb A2 (alfa2, delta2). La Hb A2 constituye del 1.5 al 3.5% de la hemoglobina del adulto normal. Sus dos cadenas alfa son iguales que en la Hb A y en la Hb F; sus dos cadenas delta difieren de las cadenas beta en slo 8 de sus 146 aminocidos. La sntesis de cada cadena delta se inicia tarde en la vida fetal y se produce slo en normoblastos (no reticulocitos). El nivel de Hb A2 aumenta de forma gradual durante el primer ao de vida, perodo en que se consigue el nivel de adulto. La Hb A 2 est aumentada en algunas talasemias beta. La deficiencia de hierro causa una reduccin en la sntesis de Hb A. HEMATOCRITO El hematocrito de una muestra de sangre es la relacin del volumen de eritrocitos con el de sangre total. Se expresa como un porcentaje o, preferiblemente, una fraccin decimal. El hematocrito venoso coincide exactamente con el obtenido por puncin cutnea; ambos son mayores que el hematocrito corporal total. La heparina seca, el oxalato equilibrado o el E.D.T.A. resultan satisfactorios como anticoagulantes. El hematocrito se puede medir directamente por centrifugacin con macromtodos o micromtodos, o, de forma indirecta, como el producto de V.C.M. X recuento de hemates en aparatos automticos. Macromtodo de Wintrobe Equipo. El tubo de hematocrito de Wintrobe es de cristal con un orificio interno uniforme y un fondo aplanado. Est grabado en milmetros de 0 a 105 y tiene un tapn de goma para evitar la evaporacin durante el largo perodo de centrifugacin. De los distintos mtodos de llenado de las pipetas disponibles, la pipeta capilar (Pasteur) con una pera de goma es la ms adecuada. Mtodo. Despus de mezclar adecuadamente la muestra para asegurar su distribucin y la oxigenacin de los eritrocitos, use la pipeta Pasteur para llenar el tubo de hematocrito. Introduzca la punta de la pipeta en el fondo del tubo. A medida que se va llenando el tubo, eleve la punta de la pipeta, pero mantngala por debajo del menisco de sangre con el objeto de evitar la formacin de espuma. Observe el nivel de la sangre, tape los tubos para evitar la evaporacin durante la centrifugacin requerida por 30 minutos a 2.500 g. Efecte las lecturas sin alterar la muestra. Calcule el resultado con la siguiente frmula: Hematocrito = L1 L2
Pgina 5

En donde L1 es la columna de eritrocitos en milmetros y L2 es la altura de la muestra total de sangre (eritrocitos y plasma). La capa blanco-griscea, de leucocitos y plaquetas por encima de los eritrocitos, no est includa en L 1.

Micromtodo Equipo. Se recomienda un tubo de hematocrito capilar de 7 cm de longitud con un orificio uniforme de alrededor de 1 milmetro de dimetro. Para una muestra de sangre tomada directamente de una puncin cutnea, se llenan los tubos capilares con una dilucin de heparina de 1:1000, secada a 56 37 C y almacenada. Se dispone de centrfugas especiales que producen campos centrfugos que oscilan entre 10,000 y 13,000 g. Mtodo. El tubo de microhematocrito (capilar) se llena por atraccin capilar, a partir del punto de puncin o de una muestra de sangre venosa bien mezclada. Los tubos capilares deben llenarse por lo menos 5cm. El extremo vaco se sella con plstico moldeable. Los tubos llenos se colocan en los canales o surcos radiales del aparato de centrifugacin con el extremo cerrado dirigido hacia afuera. Se coloca el fondo del tubo contra el relleno de goma para evitar roturas. La centrifugacin durante 5 min a 10,000 12,000 g es satisfactoria, a menos que el hematocrito exceda del 50%, en este caso se centrifuga durante 5 min adicionales, con objeto de asegurar que se ha reducido al mnimo la cantidad de plasma atrapado. Los tubos capilares no estn graduados. La longitud de toda la columna, que incluye el plasma, y de la columna de eritrocitos solo debe medirse en cada caso con una regla milimetrada y una lupa o con aparatos automticos o semiautomticos disponibles comercialmente.

Interpretacin de los resultados. Valores normales: De 41 a 51 en varones De 36 a 45 en mujeres Un valor por debajo de lo normal en un individuo significa anemia, y un valor ms alto, policitemia. El hematocrito refleja la concentracin de eritrocitos, no su masa total. Es bajo en la hidremia del embarazo, pero la cifra total de eritrocitos circulantes no est reducida. El hematocrito puede ser normal o incluso elevado en el shock acompaado por hemoconcentracin, aunque la masa total de eritrocitos puede estar considerablemente disminuida debido a la prdida de sangre. No es fiable como estimacin de anemia inmediatamente despus de una prdida de sangre, aunque sea moderada, o de una transfusin.

Pgina 6

Indices eritrocitarios: Concentracin corpuscular media de hemoglobina (CMCH). Es la concentracin media de hemoglobina en un volumen determinado de concentrado de eritrocitos. Clculos:

CMCH
V.N. (32 a 36%)

Hb *100 Hto

Hemoglobina corpuscular media (HCM). Es el contenido en de Hb en el promedio de eritrocitos. Clculos:

HCM
V.N. (27 A 32 pg)

Hb Eritrocitos (1'000 ,000 / l )

RECUENTO DE CELULAS HEMATICAS. Los recuentos de eritrocitos, leucocitos y plaquetas se expresan, cada uno, como concentraciones (clulas por unidad de volumen de sangre). La unidad de volumen para los recuentos celulares se expres originalmente como milmetros cbicos (mm3) debido a las dimensiones lineales de la cmara hematocimtrica (recuento celular). El International Comitee for Standaridization in Hematology recomienda que la unidad de volumen sea el litro. Puesto que 1 mm 3 = 1,00003 l, el mejor mtodo para expresar los recuentos sanguneos correspondientes a los ejemplos que se indican a continuacin es el automatizado: Eritrocitos 5 x 106 /mm3 = 5 x 106 /l = 5 x 1012 /l Leucocitos x 103 /mm3 = 7 x 103/l = 7 x 109/l Plaquetas 300 x 103/mm3 = 300 x 103/l = 300 x 109/l RECUENTO DE LEUCOCITOS En el recuento de leucocitos totales no existe distincin entre los seis tipos de clulas normales (neutrfilos y bandas, linfocitos, monocitos, eosinfilos y basfilos). Cada tipo de clula tiene su funcin particular en la defensa del organismo contra las amenazas exgenas; aqu nos referimos tan slo a la concentracin total de leucocitos en la sangre. Los lmites normales para adultos estn situados entre 4.5 y 11 x 10 9 /l. Muestra: Tomar una muestra de sangre venosa, aproximadamente 3 ml, utilizando principalmente EDTA como anticoagulante ya que la heparina es poco satisfactoria. Mtodo del hemocitmetro: Este mtodo se utiliza comnmente en el recuento leucocitario en caso de que no existan mtodos electrnicos: 1) como comprobacin de la validez de los mtodos electrnicos con el objeto de intentar su calibracin; 2) como mtodo de comprobacin de la validez de recuento electrolito en caso de leucopenia profunda o leucemia, y 3) como mtodo de apoyo. Cmara de recuento: El hemocitmetro es un grueso portaobjetos de cristal en cuyo tercio medio estn fijadas tres plataformas paralelas que se extienden a lo largo de su superficie. La plataforma central est subdividida por una ranura transversal en dos mitades, cada una mas ancha que las dos plataformas laterales y separadas de ellas y entre s por fosos. Las plataformas centrales o piezas de fondo estn exactamente 0.1 mm ms bajas que las plataformas laterales, y tiene una regla de Neubauer mejorada que tiene 3 x 3 mm (9 mm2) y est subdividida en nueve cuadros secundarios de 1 x 1 mm cada uno (1 mm2). Los cuatro cuadrados de las esquinas denominados A, B, C y D en esta figura, se utilizan para el recuento de leucocitos y estn subdivididos en 16 cuadrados terciarios. El cuadrado central milimetrado est dividido en 25 cuadrados terciarios, cada uno de los cuales mide 0.2 x 0.2 mm. Cada uno de stos se divide de nuevo en 16 cuadrados ms pequeos.

Pgina 7

Un grueso cubreobjetos, que forma un plano perfecto, acompaa la cmara de recuento. Por lo general, la cubierta de cristal tiene superficies irregulares y no debe utilizarse. Cuando el cubreobjetos est situado sobre la plataforma de la cmara de recuento, hay un espacio exacto de 0.1 mm de espesor entre aqul y la plataforma rayada; por consiguiente, cada milmetro cuadrado del rayado forma la base de un espacio que mide 0.1mm3. Las cmaras de recuento y las cubiertas deben lavarse inmediatamente despus de su utilizacin con agua templada; se frotan con un pao limpio sin hilos y se dejan secar al aire. Las superficies no se deben tocar con gasa o trapo de lino, debido a que estos tejidos pueden araar las reas rayadas, y un araazo en la cmara o en el cubreobjetos no se deben tocar, pues las huellas de los dedos son difciles de quitar y pueden originar errores. Antes de su utilizacin, las superficies deben estar absolutamente limpias, secas y sin hilos ni marcas de agua. Despus de limpiarse nos se deben tocar excepto por los bordes.

Lquido disolvente: El lquido disolvente lisa los eritrocitos conservando los leucocitos. El lquido disolvente ms sencillo y utilizado es una solucin al 2% de cido actico; pero el siguiente es ms satisfactorio: Acido actico glacial 2 ml Solucin acuosa al 1% de violeta de genciana 1 ml Agua destilada 100 ml Tcnica: La sangre correctamente mezclada se diluye en razn de 1:20 en lquido disolvente y la pipeta de Thoma con la mezcla se hace girar en un mezclador mecnico durante 5 min. Con el cubreobjetos colocado en la cmara de recuento, el extremo de la pipeta que contiene la mezcla es llevado hasta la ranura en el borde del cubreobjetos. El lquido se desliza bajo el cubreobjetos por atraccin capilar y penetra en la cmara de forma controlada. Hay que tener cuidado de que el lquido llene exactamente el espacio situado debajo del cubreobjetos, sin que rebose o se formen burbujas. Las clulas deben asentarse en la cmara durante varios minutos, examinando con el objetivo de bajo aumento (10X) el rea rotulada para ver si estn distribudas regularmente. Se realiza el recuento. Se cierra parcialmente el diafragma condensador del microscopio para hacer que los leucocitos resalten con nitidez utilizando los lentes de bajo aumento (10x). Se cuentan los leucocitos en cada uno de los cuadros grandes de las esquinas (1 mm3) (A, B, C y D). Se cuentan los 4 cuadrados grandes de los dos lados de la cmara. Cada cuadrado grande incluye un volumen de 1/10 mm3 y las diluciones son de 1:20. Por consiguiente, en el volumen de la cmara situado sobre un cuadrado grande se cuenta el nmero de leucocitos y se multiplica por 100. Esto significa que el recuento de leucocitos es el promedio del nmero de clulas en cada uno de los cuadrados grandes. Causas de error: Existen numerosas posibilidades de error en todos los recuentos celulares que utilizan el hemocitmetro. Los errores se pueden deber a la naturaleza de la muestra, a la tcnica del que realiza el examen y a la utilizacin del instrumental inadecuado. Los errores que son inherentes a la distribucin de las clulas en el volumen de recuento se denominan errores de campo y se pueden reducir al mximo con slo contar ms clulas. Valores normales: Los limites normales para los adultos en la concentracin de leucocitos es de 5000 10,000 leuc./mm3. Los recin nacidos presentan cifras hasta de 25,000 y en los lactantes se presentan cifras hasta de 12,000 a 14,000. Hay leucocitosis fisiolgicas pasajeras al final del embarazo, despus del ejercicio muscular intenso, por miedo y emociones intensas. RECUENTO DE PLAQUETAS Las plaquetas son los elementos formes ms pequeos de la sangre, de ordinario de 2 a 4 m de dimetro en extensiones teidas. Actan en la hemostasia y en el mantenimiento de la integridad vascular, adems de participar en el proceso de la coagulacin sangunea. En sangre-EDTA, el volumen de la plaqueta aumenta durante la primera hora, es relativamente estable entre 1 y 3 horas y luego aumenta de nuevo. El cambio de una forma discoidea a otra esfrica se produce por este aumento en el volumen aparente en EDTA en comparacin al citrato. Para conseguir resultados reproducibles, las determinaciones del volumen plaquetario, se deben hacer entre 1 y 3 horas despus de la extraccin de la sangre.
Pgina 8

Los valores normales son: De 150,000 a 450,000 por mm3. Las plaquetas son difciles de contar debido a que son pequeas y deben distinguirse de los restos y desperdicios celulares. Otra fuente de dificultad reside en su tendencia a adherirse al cristal, a cualquier cuerpo extrao y en particular unas a otras. A menudo es posible reconocer una reduccin considerable en el nmero de plaquetas mediante una cuidadosa inspeccin de las extensiones teidas. Con la sangre capilar, las extensiones deben ser uniformes y llevarse a cabo con gran rapidez despus de obtener la sangre, con objeto de evitar aglomeracin de plaquetas y minimizar la disminucin debida a su adherencia a los bordes de los vasos lesionados. Es posible un clculo mejor examinando las extensiones teidas procedentes de sangre venosa mezclada con EDTA, en la cual las plaquetas se distribuyen uniformemente y la aglomeracin y prdida debidas al proceso hemosttico no tiene lugar. El mtodo visual de eleccin emplea el microscopio con contraste de fase. Tcnica: Con una pipeta de glbulos blancos se aspira lquido de dilucin hasta la marca 0.5. Luego, se aspira sangre con EDTA hasta la marca 11. Se mezcla inmediatamente durante 20 o 30 segundos a mano y se pone sobre el agitador mecnico durante 2 o 3 minutos ms; luego se llenan los dos lados de la cmara de recuento (Neubauer) y se deja sedimentar durante 20 minutos en una cmara hmeda. Se cuentan las mismas superficies que para los glbulos rojos, y se toma el promedio de ambas cuadrculas. Las plaquetas se presentan como pequeos cuerpos de gran ndice de refraccin (objetivo 40x) Para reportar se multiplica el nmero de plaquetas por 1000 para dar la cifra por mm 3 de sangre. Valores Normales: 150,000 450,000 por mm3 Existe otra tcnica para el recuento de plaquetas: se prepara un buen frotis con sangre venosa recin obtenida y se tie con el colorante de Wright. Con el objetivo de inmersin se cuenta el nmero de plaquetas por cada 1000 glbulos rojos, llevando a cabo un recuento tan exacto como sea posible. Se calcula de la siguiente manera:

Plaquetas / mm 3
RECUENTO DE RETICULOCITOS

Plaquetas * (GlbulosRojos / mm 3 ) 1000

Los reticulocitos son eritrocitos no nucleados, inmaduros, que contienen cido ribonucleico (RNA) y que continan sintetizando hemoglobina despus de la prdida del ncleo. Cuando la sangre se incuba brevemente en una solucin de azul de metileno o azul cresil brillante recin elaborados, el RNA se precipita como complejo colorante-ribonucleoprotena, que microscpicamente aparece como malla azul oscura que permiten identificar y controlar los reticulocitos.

El reactivo utilizado es el azul de metileno reciente al 1% en una solucin salina de citrato. Tcnica: Se mezclan en un tubo de ensayo tres gotas de reactivo y de la sangre, se incuban durante 15 min. a temperatura ambiente y se vuelven a mezclar. Se hacen dos extensiones en portaobjetos de cristal y se secan al aire.
Pgina 9

Vistos microscpicamente con un objetivo de inmersin los reticulocitos son de color azul plido y contienen un retculo o material granular azul oscuro, y los hemates se tien de color azul plido o verde azulado. El porcentaje de reticulocitos se determina en al menos 1,000 hemates. El recuento de reticulocitos se determina multiplicando el porcentaje de reticulocitos por el recuento de hematies. Valores normales: Los adultos normales muestran un recuento de reticulocitos de 0.5 a 1.5 %. En los recin nacidos, el porcentaje oscila entre 2.5 y 6.5%; este valor disminuye hasta situarse en el intervalo correspondiente a los adultos hacia el final de la segunda semana de vida.

Los reticulocitos son eritrocitos inmaduros que pierden su RNA aproximadamente un da despus de pasar a la sangre, procedentes de la mdula sea, por lo que un recuento de reticulocitos sirve como clculo del rgimen de produccin de eritrocitos. Por otra parte, un recuento absoluto de reticulocitos o ndice de valor es ms til que el valor del porcentaje. RECUENTO DE GLOBULOS ROJOS Este examen es poco comn que se realice en los laboratorios. Nos sirve para determinar el nmero total de eritrocitos o hemates que se encuentran en 1 mm3 de sangre. Es un anlisis importante para valorar anemia o policitemia.

Tcnica Tomar la muestra, colocarla en un tubo con EDTA y mezclar perfectamente. Llenar la pipeta para glbulos rojos hasta la marca de 0.5 Llenar la pipeta para glbulos rojos (gowen) con el diluyente o con solucin salina hasta la marca de 101 de la pipeta, evitando formar burbujas y pasar de la marca de 101. Se quita la boquilla y se tapa la pipeta por los dos extremos mezclndola por lo menos 90 segundos. Desechar las primeras 5 gotas. La sexta gota se vaca en la cmara de Neubauer y se observa en el microscopio con el objetivo de 10X en el espacio para glbulos rojos. EXAMEN DE LA SANGRE TEIDA Preparacin y tincin de las extensiones de sangre. El examen de la extensin de sangre es una parte importante de la evaluacin hematolgica. La fiabilidad de la informacin obtenida depende en gran parte de lo bien hechas y bien teidas que estn las extensiones, las cuales son sistemticamente examinadas. Se utilizan tres mtodos de preparacin de las extensiones: de doble portaobjetos o en cua, del cubreobjetos y del spriner (mtodo de centrifugacin). A continuacin se describe el mtodo de cua, que es el ms utilizado. Mtodo de cua. Colocar una gota de sangre de 2 a 3 mm de dimetro aproximadamente a 1 cm del extremo de un portaobjetos limpio y sin polvo, situado sobre una mesa o superficie plana. Con el pulgar e ndice de la mano derecha sostener un segundo portaobjetos (extensor) contra la superficie del primero a un ngulo de 30 a 45 y deslizarlo en retroceso contra la gota de sangre hasta que se establece contacto. Permitir que la sangre se difunda y cubra el ngulo entre los dos portaobjetos. Empujar el portaobjetos extensor hacia delante con rapidez moderada hasta que toda la sangre se haya extendido en una pelcula de mediano espesor. El portaobjetos extensor debe ser algo ms estrecho que el primero para examinar fcilmente los bordes con el microscopio. Los portaobjetos se deben secar rpidamente al aire por agitacin o con un ventilador. El portaobjetos puede etiquetarse escribiendo los datos de identificacin con un lpiz directamente sobre el extremo ms espeso de la pelcula de sangre. Tinciones de la sangre. Los colorantes de anilina, ampliamente usados en los estudios de la sangre, son de dos tipos en general: los bsicos, como el azul de metileno, y los cidos como la eosina. Los ncleos y algunas otras estructuras de la sangre se tien con los colorantes bsicos, por lo que se denominan basfilos, ciertas estructuras slo toman los colorantes cidos y se llaman acidfilas o eosinfilas. Otras estructuras se tien con una combinacin de ambos y se denominan neutrfilas. Tincin de Wright. Se trata de una solucin de eosina y una mezcla compleja de tiacinas, que incluyen el azul de metileno normalmente del 50 al 75%, azur B (10 a 25%) y otros derivados. Este colorante es expendido por el comercio. En sta tincin se utiliza tambin una solucin buffer o tampn (pH 6.4) que contiene fosfato dicido de potasio (KH 2PO4), fosfato monocido de sodio (Na2HPO4) y agua destilada.
Pgina 10

Procedimiento: Las extensiones de sangre se deben teir pocas horas tras la preparacin; si tienen que mantenerse sin teir, habrn de ser fijadas. La fijacin y la tincin se pueden hacer por inmersin de las preparaciones en recipientes llenos de reactivo o cubrindolas con los reactivos en posicin horizontal. En este ltimo se cubre la extensin con abundante colorante, se evitar la evaporacin, la cual da lugar a precipitacin. 1.- La fijacin se realiza durante 1 a 2 minutos con metanol absoluto. La preparacin se expone a continuacin a una solucin no diluda de tincin durante 4 min. Luego, sin quitar la tincin de la preparacin horizontal se aade con cuidado una cantidad igual de buffer y se mezcla soplando suavemente con una pipeta. Esta mezcla se deja por 10 min. 2.- Se limpia con abundante agua el colorante de la preparacin horizontal. El lavado durante ms de 30 seg reduce la coloracin azul. La parte posterior de la preparacin se limpia con una gasa. 3.- Se deja secar al aire la preparacin en posicin inclinada. 4.- Se observa la preparacin en el microscopio con el objetivo 40X y posteriormente con el 100X. Eritrocitos En la sangre de una persona sana, los eritrocitos se presentan, cuando no estn aglomerados, como discos circulares homogneos de tamao uniforme entre seis y ocho micras de dimetro. En los casos de enfermedad varan los eritrocitos en cuanto al contenido de hemoglobina, tamao, forma, propiedades de tincin y estructura. Color. Contenido en hemoglobina. La intensidad de la tincin indica la cantidad de hemoglobina en los eritrocitos y se emplean los siguientes trminos para describir sta caracterstica: Normocromo: se refiere a una intensidad de coloracin o tincin normales. Hipocroma: la parte central de eritrocito se hace mayor y ms clara e indica que la hemoglobina est disminuda. Hipercroma: los eritrocitos son mayores y ms espesos, se tien ms profundamente y tienen menor palidez central, porque tienen un mayor contenido de hemoglobina. Tamao. Los eritrocitos pueden ser anormalmente pequeos o microcitos, anormalmente grandes o macrocitos y/o mostrar variaciones anormales en el tamao (anisocitosis). Forma. La variacin en la forma se llama poiquilocitosis. En algunos casos de alteracin podemos observar eritrocitos anormales como: eliptocitos, esferocitos, clulas diana, esquistocitos o acantocitos. Leucocitos Leucocitos presentes normalmente en la sangre. . Neutrfilos (leucocitos neutrfilos polimorfonucleares o granulocitos neutrfilos). Tienen un dimetro de 12 micras y son ms pequeos que los monocitos y eosinfilos y ligeramente mayores que los basfilos. El ncleo se tie intensamente, es irregular y muchas veces asume formas comparables a letras como E, Z y S. Normalmente, los que parecen ncleos separados son segmentos de material nuclear conectados por delicados filamentos. Este tipo de neutrfilos se les denomina segmentados. V.N. (45 65%) V.N. = Valor es normales Un neutrfilo segmentado tiene por lo menos dos de sus lbulos separados por este tipo de filamento. Un neutrfilo en banda tiene una banda de material nuclear ms gruesa que un filamento que conecta los lbulos o presenta un ncleo en forma de U de espesor uniforme. V.N. (0 7%)

Pgina 11

Eosinfilos (granulocitos eosinfilos). Los eosinfilos tienen un dimetro de 13 micras. La estructura de estas clulas se parece a la de los neutrfilos polimorfonucleares, pero con la singular diferencia con los granulocitos neutrfilos que su citoplasma contiene grnulos ms grandes , redondos u ovalados y con gran afinidad por los colorantes cidos. Se identifican fcilmente por el tamao y color de estos grnulos que se tien de rojo brillante con un colorante que contenga eosina. V.N. (0 4%)

Basfilos (granulocitos basfilos). Se parecen a los neutrfilos polimorfonucleares, pero su ncleo es menos irregular y los grnulos son mayores y con gran afinidad por los colorantes bsicos. La caracterstica principal es que al observarlos en el microscopio, sus grnulos son de color prpura intenso, mientras que el ncleo se ve ms plido y est parcial o totalmente ocupado por los grnulos. V.N. (0 1%)

Monocitos. El monocito es la clula de mayor tamao de la sangre normal (14-20 micras). Contiene un nucleo nico parcialmente lobulado y fuertemente indentado o en forma de herradura. Ocasionalmente el ncleo de un monocito puede presentar un aspecto ovalado o redondeado. El citoplasma es abundante. La cromatina nuclear muestra a menudo un aspecto de hileras finas, paralelas y separadas por paracromatina agudamente definida. El ncleo se tie con menor densidad que el de otros leucocitos. El citoplasma tiene un color azul gris y un aspecto de vidrio esmerilado y muchas veces contiene grnulos finos color entre rojo y prpura, menos diferenciados y pequeos que los grnulos de los leucocitos neutrfilos. Ocasionalmente pueden detectarse grnulos de color azul. V.N. (4 9%)

Pgina 12

Linfocitos. Son clulas mononucleadas que carecen de grnulos citoplasmticos especficos. Miden de 6-10 micras y presentan un ncleo nico bien definido que contiene bloques pesados de cromatina. La cromatina se tie de un color azul obscuro con el colorante de Wright. EL ncleo es redondo, pero a veces presenta indentaciones en un lado. El citoplasma se tie de un color azul claro y se observa en forma de media luna. V.N. (24 38%)

CUESTIONARIO. 1.- Defina los siguientes trminos: Neutrofilia. Neutropenia. Eosinofilia. Eosinopenia. Basofilia. Basopenia. Linfocitosis. Linfopenia. Monocitosis. Monocitopenia. 2.- Enuncie los trastornos no neoplsicos que producen alteraciones de leucocitos como: Neutrofilia. Neutropenia. Eosinofilia. Eosinopenia. Basofilia. Basopenia. Linfocitosis. Linfopenia. Monocitosis. Monocitopenia. 3.- Mencione en qu casos, fisiolgicamente normales, se produce neutrofilia. HEMATOPOYESIS HEMATO: POYESIS: GENERALIDADES: La sangre consta de dos fases fundamentales: Una fase lquida (PLASMA) constituda por un 55% del volumen total, es bsicamante similar a una solucin diluda de agua de mar, pero en diferentes concentraciones. Otra fase slida que corresponde a los elementos formes o figurados, que se encuentran suspendidos en la fase lquida y que corresponden a un 45% del volumen total y son: ERITROCITOS, LEUCOCITOS Y PLAQUETAS. En cuanto a su volumen se considera que un individuo adulto tiene aproximadamente 5 litros de sangre, ya que en peso corresponde al 7.7% del peso corporal. La gravedad especfica de la sangre vara entre 1.052 y 1.063. ORIGEN Y DESARROLLO: La mayora de los investigadores aceptan el origen mesenquimatoso de los elementos figurados, que provienen de una clula llamada HISTIOCITO, que es la clula fundamental del Sistema Retculo-Endotelial, llamado Retculo Histiocitario.
Pgina 13

Durante la vida extrauterina y en condiciones normales, las clulas sanguneas se originan en mdula sea, existiendo focos de linfopoyesis en Ganglios Linfticos, en el Timo y en las placas Linfoides del Intestino. A las clulas inmaduras o precursoras que se forman en mdula sea se les llama BLASTOS que en griego significa BROTE. En el embrin, la sangre es el primer tejido que puede reconocerse. Es producido en los Islotes del Saco Vitelino, formndose eritrocitos nucleados que contienen hemoglobina embrionaria. Esto sucede antes de formarse las cavidades seas. Posteriormente la hematopoyesis se lleva a cabo primeramente en Hgado, apareciendo los primeros granulocitos, despus se inicia en Bazo y Mdula Osea, produciendo eritrocitos que contienen hemoglobina fetal. Al nacer, la fase Esplnica (Bazo) y Heptica (Hgado) han terminado, quedando nicamente la Mdula Osea, en la que est producindose la lenta transformacin de hemoglobina fetal en hemoglobina del adulto, y todas las cavidades seas estn trabajando activamente en la produccin de clulas sanguneas. En los primeros aos de vida la Mdula Osea es totalmente activa. A la edad de cuatro aos, aproximadamente, el crecimiento de las cavidades seas ha sobrepasado el de la masa de clulas sanguneas circulantes, y ya se observa reserva grasa en Mdula Osea. La substitucin grasa tiene lugar primero en la difisis de los huesos largos perifricos, luego poco a poco se difunden en direccin central, hasta la edad aproximadamente de 18 aos, cuando la mdula hematopoyticamente activa slo se encuentra en vrtebras, costillas, esternn, crneo, crestas ilacas y epfisis proximales de huesos largos (fmur y hmero). La Mdula Osea se encuentra en las cavidades interiores de los huesos y presenta dos variedades: 1.- Mdula Osea Amarilla, considerada inactiva y est formada por grasa, pudindose transformar en mdula sea activa, cuando hay una necesidad anormal de clulas sanguneas (Hemorragias o Anemia Hemoltica). 2.- Mdula Osea Roja Activa es la que produce las clulas sanguneas que van al torrente circulatorio (sangre).

FORMACION Y DESARROLLO DE LAS DIFERENTES CELULAS SANGUINEAS. HEMOHISTIOBLASTO (CELULA RETICULOENDOTELIAL PRIMITIVA) Clula grande (de 25 a 35 micras ), de forma elipsoidal, con ncleo ovalado, grande, con una red muy fina de cromatina. El citoplasma representa cerca de la tercera parte del volumen de la clula y muestra un tinte gris lila con pequeos grnulos policromticos inespecficos. El hemohistioblasto por divisiones sucesivas da origen a: HEMOCITOBLASTO: Se encuentra en mdula sea, ganglios linfticos, bazo e hgado. Clula grande (25 a 35 Micras) de ncleo ovalado o redondo, de cromatina fina y regular, con uno o cuatro nucleolos de color azul claro, el ncleo est rodeado por un anillo delgado de citoplasma azul. Muchas de estas clulas muestran alguna caracterstica de la serie de clulas que van a originar. ERITROPOYESIS: ERITHROS: ROJO POYESIS: Cuando el Hemocitoblasto, va a dar origen a un eritrocito se diferenca, dando origen a: PRONORMOBLASTO O PROERITROBLASTO: Clula de tamao mediano (15 micras), con una red cromtica fina, con nucleolos aparentes y un citoplasma de color azul intenso (obscuro). Este da origen a:

Pgina 14

NORMOBLASTO JOVEN O ERITROBLASTO BASOFILO: El ncleo ha desaparecido, y la cromatina es gruesa o filamentosa, en el citoplasma, intensamente azul, comienza a observarse una pequea rea clara perinuclear. De l pasa a: NORMOBLASTO O ERITROBLASTO POLICROMATOFILO O POLICROMATICO: La clula disminuye de tamao (12 micras), a expensas del ncleo, especialmente; la cromatina es tosca, formada por grumos o motas obscuras y en el citoplasma comienza a formarse la hemoglobina, cerca del ncleo: De aqu pasa al: NORMOBLASTO VIEJO O ERITROBLASTO ORTOCROMATICO O ACIDOFILO: Al seguir formando la hemoglobina, desaparece la basofilia, dando el aspecto de un eritrocito ligeramente azulado, con un ncleo pequeo, de cromatina tan compacta que muchas veces lo hace aparecer como una masa slida. Este ncleo es expulsado a travs de la membrana, transformndose en el: RETICULOCITO: Es la forma joven del eritrocito, representa normalmente de 0.5 a 1.5 por 100 de los glbulos rojos circulantes, de tamao un poco mayor que el eritrocito adulto y con una tonalidad ligeramente azul que, mediante los colorantes supravitales, se precipita en forma de red, dndole el nombre. La desaparicin de esta sustancia basfila se efecta en dos a cuatro das. Dando origen al: ERITROCITO MADURO, HEMATIE O GLOBULO ROJO: Es un disco circular bicncavo, sin ncleo de 7.2 micras de dimetro, 2.1 micras de espesor y 87 micras cbicas de volumen (de 76 a 96 micras cbicas en promedio). LEUCOPOYESIS LEUKOS: BLANCOS POYESIS: SERIE GRANULOCITICA: MIELOPOYESIS: Cuando el hemocitoblasto de la mdula, con el estmulo adecuado va a originar un leucocito, se diferenca para dar: MIELOBLASTO: Su cromatina es fina, de apariencia polvorulenta, uniformemente repartida y en medio de ella pueden observarse de 2 a 5 nucleolos. El citoplasma es de color uniforme, azul intenso (oscuro), sin rea clara perinuclear. El ncleo es redondo u ovalado. Normalmente representa de 0.5 a 3 por 100 de clulas nucleadas de la mdula sea. Esta clula evoluciona hacia el: MIELOCITO: Presenta un ncleo ms pequeo. Ligeramente excntrico, con nucleolos mucho menos aparentes y estructura cromtica ms gruesa. Su caracterstica fundamental es las granulaciones azurfilas tpicas. En mdula normal los mielocitos representan del 5 al 20 por 100 de las clulas nucleadas (promedio 10 por 100). La mayora de los mielocitos son neutrfilos; encotrndose mielocitos eosinfilos y basfilos. Al evolucionar dan origen a: METAMIELOCITO: El ncleo es ms pequeo y compacto, no tiene nucleolos y generalmente adopta una forma arrionada, con una escotadura que presenta, en donde se encuentra el centro celular y en donde comienzan a aparecer las granulaciones especficas del neutrfilo. Los metamielocitos comprenden de 10 al 30 por 100 (20 por 100 promedio), de las clulas nucleadas de la mdula sea normal. A partir del metamielocito ya pueden verse los granulocitos en sangre perifrica observndose: LEUCOCITOS POLIMORFONUCLEARES (GRANULOCITOS SEGMENTADOS) Son las formas maduras finales de la serie granuloctica. El ncleo est formado por cromatina irregular densa que adopta un color prpura con los colorantes de Wright. Al envejecer la clula, el ncleo se segmenta en varios lbulos unidos por pequeos puentes de cromatina. Todos los leucocitos segmentados poseen movilidad mxima para los neutrfilos. NEUTROFILO EN BANDA O EN CAYADO. Presenta su ncleo en forma aplanada y con la cromatina ms compacta, las granulaciones neutrfilas son muy aparentes, como su nombre lo indica su ncleo adopta la forma de un bastoncillo curvo. LEUCOCITO POLIMORFONUCLEAR EOSINOFILO. Generalmente tienen ncleos con una o dos lobulaciones, pero lo ms caracterstico son las granulaciones acidfilas, de color amarillento, grandes, uniformes en tamao y de bordes lisos. BASOFILOS Lo ms caracterstico son sus granulaciones de color morado intenso, casi negro, de tamao muy variable y bordes irregulares, el ncleo presenta una masa nica, sin estructura o restos de lobulaciones como un segmentado. SERIE MONOCITICA: Muchos autores estn de acuerdo en que el monocito proviene directamente del hemohistioblasto, sin pasar por la fase de hemicitoblasto, evolucionando a la clula conocida como:

Pgina 15

MONOBLASTO: Clula de tamao mediano o grande (15 a 20 micras), de contorno irregular, citoplasma gris azulado, con una granulacin azurfila muy fina, conteniendo un ncleo generalmente irregular, con algunas muescas o circunvoluciones y una cromatina distribuda en la forma de una red fina. Esta clula evoluciona a: PROMONOCITO: Presenta caractersticas intermedias entre su precursor y el: MONOCITO: Clula ms grande de la sangre perifrica normal (15 a 20 micras). El ncleo es grande, ligeramente excntrico, irregular, con grandes muescas o en forma de herradura, haciendo pensar en una vista area de una sierra de montaas. La cromatina forma una red delicada de color violeta pardo. El citoplasma es abundante, de color azul gris plido, con aspecto de vidrio esmerilado y contiene generalmente pequeos grnulos como polvo de color lila. SERIE MEGACARIOCITICA: Los megacariocitos se piensa que se derivan directamente de los hemohistioblastos y pasaran por las fases habituales de megacarioblasto, promegacariocito y magacariocito adulto. Esta es la clula ms grande de mdula sea (35 a 70 micras). Su forma es irregular, con un grupo central de ncleos grandes unidos que dan la apariencia de un racimo de globos. No tiene nucleolos, aunque estos aparecen en los megacarioblastos ms pequeos, de ncleo nico. El citoplasma es muy abundante, gris plido, con grnulos acidfilos muy finos y bordes irregulares por la presencia de prolongaciones pseudopdicas, que al separarse dan origen a las plaquetas. SERIE LINFOCITICA. Las investigaciones inmunolgicas recientes han permitido conocer mejor su gnesis en el Timo, de donde pasan a fijarse en los ganglios linfticos y a otros tejidos linfoides, en donde proliferan, pasando posteriormente al torrente circulatorio por el conducto torcico. El 80 90 % de linfocitos son pequeos y el 10 % son grandes. La presencia de linfoblastos en mdula sea se considera como anormal. LINFOBLASTO: Mide de 15 a 20 micras, ncleo grande, con cromatina gruesa, densa y pesada, tiene desde 2 a 4 nucleolos, con lmites claros y redondeados, presenta un anillo delgado de citoplasma azul claro, con una rea perinuclear, generalmente en forma de media luna. Su citoplasma es muy homogneo. PROLINFOCITO: El ncleo es ms pequeo, con hasta 2 nucleolos aparentes y su citoplasma es de color azul ms claro. LINFOCITO: En sangre perifrica tiene dos formas: Linfocito Pequeo: Tiene ncleo compacto esfrico, con cromatina muy densa de color prpura intenso, citoplasma de color azul cielo, escaso, formando un delgado anillo, Linfocito Grande: Puede medir de 15 a 20 Micras. El ncleo es menos denso y regular. CELULAS PLASMATICAS: Es una entidad ligada con los procesos inmunitarios que pueden tener diversos orgenes (linfoide, histioide y eritroblstico). Procede del hemohistioblasto para dar origen a: PLASMOBLASTO: Caractersticas semejantes a los plasmocitos, un poco mayor, con ncleo ms grande. Evoluciona a: PLASMOCITO: Clula ms fcil de identificar en Mdula Osea. De contorno generalmente ovalado, con gran cantidad de citoplasma intensamente basfilo. El ncleo es excntrico, con la cromatina dispuesta en forma de rueda de carro y motas densas. VELOCIDAD DE SEDIMENTACION GLOBULAR Cuando se coloca sangre venosa bien mezclada en un tubo vertical, los eritrocitos tendern a caer hacia la parte inferior. La velocidad de sedimentacin globular (VSG) es equivalente a la longitud del recorrido descendente de la parte superior de la columna de eritrocitos en un intervalo determinado de tiempo y varios factores contribuyen a este valor, siendo los principales: Fenmeno de Rouleaux.- los eritrocitos sedimentan en la sangre debido a que su densidad es mayor que la del plasma. El plasma se opone a esta tendencia de los glbulos rojos a sedimentar. Si un determinado nmero de eritrocitos se aglutina en forma de una columna cilndrica, su capacidad de sedimentar aumenta. La formacin del fenmeno de Rouleaux se ve incrementada por los cambios coloidales del plasma que resultan del aumento en la concentracin de fibringeno y de las globulinas. Efectos de la concentracin del fibringeno en la VSG.- a mayor cantidad de fibringeno; ms incrementada se ver la VSG. La concentracin de esta protena tiene un efecto directo en la carga negativa de los eritrocitos (potencial que los mantiene separados) promoviendo la formacin de Rouleaux.
Pgina 16

Globulinas y el incremento de VSG.- La albmina plasmtica retarda la sedimentacin. En la mayora de las infecciones agudas la albmina plasmtica tiende a disminuir ligeramente, en tanto que el fibringeno y las globulinas tienden a elevarse incrementando la VSG. Tcnica. Se obtiene una muestra de sangre venosa y se vaca en un tubo que contenga EDTA y mezclar. Tomar con una pipeta Pasteur una cantidad suficiente de muestra para llenar el tubo de Wintrobe procurando no dejar burbujas o espacios de aire, llevando la muestra a la marca de 10. Dejar reposar en un lugar donde no haya vibraciones, en posicin vertical, durante una hora. Leer el tubo utilizando la lectura del lado izquierdo y se reporta en mm / hora. Etapas de la sedimentacin globular: En los primeros 10 minutos hay poca sedimentacin en forma de pilas. Durante 40 minutos la sedimentacin se produce a una velocidad constante. La sedimentacin se retrasa en los 10 minutos finales.

Valores Normales: Hombre: Mujer:

0 - 7 mm/hora 0 - 15 mm/hora

Existen otros factores que interfieren: No debe dejarse reposar la muestra ms de dos horas. En sangre refrigerada aumenta la VSG por lo que se deja a temperatura ambiente. Factores que pueden aumentar la VSG: Fibringeno, globulinas y colesterol. Embarazo despus de 12 semanas hasta alrededor de 4 semanas post parto. Nios pequeos. Menstruacin. Factores que reducen la VSG Diabetes Aumento en la concentracin de albmina Aumento en los fosfolpidos Disminucin de la concentracin de fibringeno en la sangre del recin nacido.

ANEMIAS Definicin: es el estado en que un individuo, a determinada altitud, sufre una disminucin de la hemoglobina con relacin a los valores normales. Esto esta en relacin directa con la tensin de oxgeno, a menor altitud, menor concentracin de hemoglobina; a mayor altitud, mayor concentracin de hemoglobina. Valores normales de hemoglobina: En el adulto varn: de 14 a 19 gramos % En el adulto femenino: de 13 a 18 gramos % En nias, nios y embarazadas de 12 gramos % Policitemia: cuando hay ms hemoglobina de lo normal. Anemia: cuando hay menos hemoglobina de lo normal. Clasificacin morfolgica de las anemias: Si estudiamos la cantidad de hemoglobina en 200 ml. de sangre en individuos a diferentes altitudes, la concentracin de hemoglobina, a mayor altitud sobre el nivel del mar, se eleva, por lo tanto a menor altitud sobre el nivel del mar se ve menos hemoglobina. En nuestra Cd. de Delicias: la hemoglobina se encuentra comprendida entre los valores varones: son de 14 gramos % mujeres: son de 13 gramos % nias, nios y embarazadas: 12 gramos %
Pgina 17

Un recin nacido tiene ms hemoglobina que un nio de dos aos de edad, al nacer, normalmente el nio tiene policitemia, por vivir en un medio hipxico. Clasificacin morfolgica de las anemias: Segn el tamao del eritrocito: A). Normoctica B). Macroctica. C). Microctica. Abreviaturas de la biometra hemtica: - vgm= - hc. - k. - No. E. volumen globular medio Hematocrito Constante de 10. Numero de eritrocitos por mm3 de sangre.(millones)

LEUCEMIAS Definicin: Es un grupo heterogneo de neoplasias malignas que se desarrollan a partir de clulas hematopoyticas (formadoras de sangre). Estas clulas proliferan en la mdula sea y en los tejidos linfoides y orgnicos. Se clasifican segn la estirpe celular afectada en mieloides o linfoides, y como agudas o crnicas dependiendo de la evolucin y progresin de la enfermedad. Existe otra clasificacin conocida como clasificacin FAB (francesa americana y britnica), dividiendo a la leucemia linfoblstica de L1 a L3, segn tamao celular, estructura cromatnica, forma del ncleo, nucleolos, citoplasma basofilia y vacuolizacin; y la mieloide en M1 a M6, de acuerdo con el sentido de diferenciacin y grado de maduracin. La supervivencia sin tratamiento es de aproximadamente 3 meses. La LLA es la forma ms frecuente en la infancia, mientras que la LMA se presenta frecuentemente en adultos; una tercera parte de los enfermos son mayores de 60 aos. Etiologa: En la mayor parte de los casos la etiologa es desconocida; son factores importantes sndromes congnitos, la irradiacin y la exposicin a sustancias qumicas. El virus de las clulas T humanas (HTLV-I) se asocia a la leucemia de las clulas T del adulto. Fisiopatologa: La clula proliferante en las leucemias agudas es una clula clonal inmadura, mieloide o linfoide; que puede mostrar diversos grados de diferenciacin. Estas clulas en proliferacin se acumulan en la mdula sea porque son incapaces de madurar ms all del nivel de mieloblasto o promielocito en la leucemia mieloide aguda (LMA), o del nivel de linfoblasto en la leucemia linfoblstica aguda (LLA). Muchos pacientes presentan pancitopenia que puede ser consecuencia de la ocupacin masiva de la mdula sea por clulas malignas o bien por el resultado de efectos directos de las clulas leucmicas. La infiltracin de otros sistemas orgnicos por clulas leucmicas puede producir las variadas manifestaciones clnicas de la leucemia avanzada. LEUCEMIA AGUDA Anatoma, Patologa y Clasificacin: La mdula sea en la leucemia aguda presenta una hipercelularidad caracterstica y est densamente infiltrada por una poblacin monomrfica de blastos leucmicos, el nmero de elementos normales en la mdula sea est marcadamente reducido. Por motivos pronsticos y teraputicos, resulta crucial distinguir entre LMA y LLA. Estos trastornos se clasifican segn criterios de morfologa celular, fenotipo inmunitario y grado de diferenciacin. Los linfoblastos leucmicos en la LLA presentan como dato caracterstico un menor tamao que en la LMA, con ncleos redondos o abollados y citoplasma escaso. En ms de 90% de los pacientes con LLA, estas clulas contienen transferasas de desoxinucletidos terminales (TdT), presente menos a menudo en las clulas de la LMA. En el 60%, aproximadamente de los casos, las clulas expresan el antgeno comn de la LLA (CALLA = Common ALL Antigen) CD10, pero son negativas para la inmunoglobulina de superficie o los marcadores de las clulas T. Alrededor del 20% de los casos de LLA es de tipo de clulas T y las clulas expresan marcadores de superficie de las clulas T. Alrededor del 5% de los casos de la LLA es del tipo de clulas B y representa la forma de leucemia del Linfoma de Burkitt, una neoplasia de clulas B. Los blastos de la LMA suelen ser mayores que los observados en la LLA y con una menor relacin ncleo-citoplasma. Las clulas puede teirse positivamente para marcadores enzimticos tales como peroxidasa o esterasa y pueden contener bastones de Aver (grnulos primarios anormales). Los pacientes con leucemia promieloctica aguda, frecuentemente presentan CID. Caractersticas clnicas y analticas: Los sntomas iniciales de la leucemia aguda suelen estar presentes durante menos de 3 meses; en el 25% de los pacientes con LMA puede haber un sndrome preleucmico.
Pgina 18

El comienzo generalmente es brusco con fiebre, escalofros y sensacin de malestar general. La leucemia refractaria es causa de cansancio y debilidad. Los primeros sntomas pueden ser dolores abdominales, seos y articulares. El recuento leucocitario puede ser bajo, normal o marcadamente elevado; puede haber, o no, blastos circundantes. Trombocitopenia y hemorragias espontneas. Son frecuentes las infecciones bacterianas y fngicas; el riesgo aumenta cuando el recuento total de neutrfilos es menor; la ruptura de barreras mucosas y cutneas agrava la susceptibilidad; en caso de leucopenia intensa las infecciones pueden ser larvadas y su diagnstico precoz requiere un alto grado de sospecha clnica. En la LLA son frecuentes la hepatoesplenomegalia; las adenopatas (especialmente en cuello); menos frecuente en LMA; puede haber meningitis leucmica con cefalea, nuseas, convulsiones, edema de papila, parlisis de pares craneales y afeccin testicular en los varones con LLA. Puede haber hiponatremia, hipopotasemia e hipouricemia. TRATAMIENTO DE LA LEUCEMIA AGUDA. Consideraciones generales: En el momento de presentacin, la masa de clulas leucmicas puede ser de 1X10 11 1X1012 clulas; cuando el nmero total desciende por debajo de 1X10 9 aproximadamente, ya no son detectables en sangre perifrica o en mdula sea y el paciente aparenta estar en remisin completa. Por lo tanto, si se pretende erradicar la enfermedad se debe continuar con el tratamiento enrgico ms all del punto de reduccin de la masa celular inicial. Las fases caractersticas de la quimioterapia son: induccin de la remisin, consolidacin o intensificacin precoz y mantenimiento. Es muy importante el tratamiento de sostn con transfusiones de hemates, granulocitos y plaquetas, al igual que la prevencin, diagnstico y el tratamiento enrgico de las infecciones. Tratamiento de la LLA. Con el tratamiento de la LLA ms del 50% de los nios alcanzarn una probable curacin, el pronstico del nio no es tan alagador. En la quimioterapia de induccin de la remisin se utiliza vincristina y prednisona, asociadas con la L-asparginasa o daunorrubicina. La profilaxis del SNC con radioterapia intratecal es eficaz para reducir las recidivas. Las medidas anteriores deben ir seguidas de quimioterapia de mantenimiento durante 2 a 3 aos o ms. Tratamiento de LMA. Se logra la remisin completa en el 60 a 80% de los pacientes cuando se tratan con pautas que incluyen citarabina y daunorrubicina o demetoxidaunorrubicina. Despus de la consolidacin intensiva y del tratamiento de mantenimiento, el 10 a 30% de los pacientes pueden alcanzar un perodo libre de enfermedad, de 5 aos y, probablemente, la curacin; la duracin de las remisiones inducidas despus de la recidiva es corta, y el pronstico de los pacientes que han sufrido una recidiva es malo. TRANSPLANTE DE MEDULA OSEA. El transplante de mdula sea procedente de un gemelo idntico constituye un tratamiento eficaz tanto de la LLA como de la LMA. El protocolo habitual utiliza quimioterapia a altas dosis o radioterapia corporal total para lograr la ablacin de la mdula sea del receptor, seguida por la mdula sea del donante. Los riesgos son importantes (a menos que la mdula sea proceda de un gemelo idntico). Las complicaciones son: enfermedad de injerto contra husped, neumonitis intersticial, infecciones oportunistas (especialmente CMV). Se obtiene una curacin hasta en un 30% de los pacientes que, de no someterse al transplante, presentaran una leucemia refractaria en fase terminal; los resultados son mejores cuando el transplante se realiza durante una remisin, y en nios y adultos jvenes. LEUCEMIAS CRNICAS. LEUCEMIA LINFOCITICA CRONICA. (LLC) Es una enfermedad de edad avanzada, se incluye entre los linfomas no Hodgkinianos de escaso grado de malignidad. La LLC es una neoplasia caracterizada por la acumulacin en sangre y en mdula sea de linfocitos de aspecto maduro; en el 95% de los casos son linfocitos B; pueden estar infiltrados el bazo y los ganglios linfticos, los pacientes suelen ser mayores de 50 aos. La LLC a menudo es un hallazgo fortuito de un hemograma. Clnica: a menudo es asintomtica, puede haber prurito, dolores abdominales, diarrea, infecciones oportunistas, son frecuentes las adenopatas simtricas (90%) aveces hepatoesplenomegalia, as como la tumefaccin de las glndulas partidas y glndulas lagrimales (sndrome de Mikulicz).
Pgina 19

Complicaciones: citopenia, anemia hemoltica Coombs positiva, hipogamaglobulinemia, infeccin, evolucin a linfoma (sndrome de Ritcher). Muchos pacientes no precisan tratamiento; algunos precisan de glucocorticoides o administracin de inmunoglobulinas. Entre los nuevos frmacos se encuentran la desoxicoformicina, 2-clorodesoxicoformicina, 2-clorodesoxiadenosina y fluradabina. Pronstico: generalmente evolucin lenta a lo largo de los aos. LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA (LMC) La LMC se caracteriza habitualmente por esplenomegalia y produccin de gran nmero de granulocitos; pero termina finalmente en una fase leucmica (crisis blstica); la tasa de progresin a crisis blstica es variable; el promedio de supervivencia desde el diagnstico es de 4 a 5 aos. Ms del 95% de los pacientes presenta una anomala cromosmica caracterstica, el cromosoma Filadelfia, con formacin de un gen de fusin denominado bcr-abl. La fase blstica puede comprender clulas de origen linfoide o mieloide. El tratamiento de la fase crnica comprende el control del nmero de clulas con agentes alquilantes o hidroxiurea; la crisis blstica suele ser refractaria a casi todas las pautas, aunque pueden ser tiles los protocolos de la LLA o LMA; el transplante de mdula sea durante la fase crnica puede mejorar el pronstico. Aunque todava se experimenta en la LMC, el interfern alfa es eficaz para reducir los recuentos sanguneos y plaquetarios. Pronstico: supervivencia media de 2 a 6 aos. La causa de la muerte suele ser una crisis mieloblstica. TRICOLEUCEMIA (LEUCEMIA DE CELULAS PELUDAS) Es una neoplasia linfoide caracterizada por citopenia, esplenomegalia y proliferacin de clulas tpicas (con proyecciones citoplasmticas caractersticas) en sangre y mdula sea. Las clulas malignas son casi sndrome de clulas B. Las clulas se tien positivamente para fosfatasa cida tartrato resistente (TRAP). Complicaciones: vasculitis e infecciones frecuentes. Tratamiento: 2-clorodesoxiadenosina, interfern alfa y desoxicoformina. Pronstico: Es excelente.

Pgina 20