ANAMNESIS I. DATOS DE FILIACIN : : Martha.E.V.L : 42 aos 05 meses 06 das : Femenino : 14 02 - 1965 : Lima : Av.

. San Martn 1174 - Tacna : Tacna : Tcnica superior : Soltera : Niera : Evanglica : Mestiza : Paciente y familiares de la paciente : 20, 21/07/2007 : Hospital Psiquitrico - San Ramn : Francesca Lisette Gordillo Tejada

Nombre Edad Sexo Fecha de Nacimiento Lugar de Nacimiento Direccin Procedencia Grado de Instruccin Estado Civil Ocupacin Religin Raza Informante Fechas de evaluacin Lugar de evaluacin Evaluadora

II. MOTIVO DE CONSULTA: Paciente internada por intento de suicidio, pide atencin psicolgica porque manifiesta sentirse muy triste, sin ganas de hacer nada. Tiene temor a estar sola. III. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL Paciente a intentado suicidarse ingiriendo kerosn, manifiesta haberlo hecho debido a la gran soledad y tristeza por la que atraviesa desde hace tiempo. Paciente refiere que a sido abusada sexualmente a la edad de 11, 12, 14, 15, 17, 18 aos por los ahijados de su mam que eran sus vecinos cuando viva en Lima, nunca le dijo nada de esto a sus padres porque no queran que se enfermen por semejante noticia. Su madre fallece cuando tena 12 aos de edad, quedando al cuidado de su padre quien fallece cuando ella tena 18 aos. Decide vivir en Tacna con el padrastro de su padre y su ta paterna los cuales radicaban en la ciudad de Tacna. Viven de las rentas de la casa ya que alquilaban habitaciones. A los 21 aos un inquilino de la casa de 48 aos de edad la viola en reiteradas oportunidades, hasta que el inquilino se va a vivir a otra ciudad. Manifiesta haber crecido temiendo a los hombres; pero que en el 2000 conoce a un hombre el que fue su pareja por 4 aos y con quien convivi felizmente durante el primer ao. La ta de la evaluada refiere que se torno muy dependiente de su pareja y a veces se pona violenta con el La pareja de la evaluada empieza a ignorarla motivo que origin que en el 2004 intente cortarse las venas con un vaso de vidrio que rompi para que pareja le muestre inters. Despus de 2 semanas toma campen porque pareja se fue de la casa, se logra restablecer en el hospital y pareja se queda a su lado. Al ao descubre la infidelidad de la pareja tomando grandes cantidades de diazepan. Pareja nuevamente vuelve al lado de ella preocupado porque en una siguiente oportunidad se quite la vida realmente; se reconcilian y la evaluada queda embarazada al tiempo. El embarazo es riesgoso porque paciente tena mioma, perdiendo al producto a los 3 meses de gestacin. Le extraen el mioma del porte de una naranja. Ante la prdida pareja de la evaluada se separa definitivamente de ella.

La ta y prima de la paciente refieren que se deprimi, no sala de casa y se torno violenta llegando incluso en una oportunidad a agredir fsicamente a una vecina sin motivo; refieren que estos arranques de impulsividad y cambios de carcter los ha tenido desde que era pequea a veces estaba muy alegre, demostraba demasiada actividad, pero luego decaa, tena estados de nimo cambiantes, a veces deca que pareca que alguien se meta dentro de su cuerpo. Presentaba perodos de irritabilidad, hostilidad y explosiones de agresividad. A los meses del suceso intenta ahogarse en boca del ro, pero es rescatada por un pescador; al mes intenta prenderse fuego con gasolina pero su prima logra detenerla. Tres meses despus intenta ahorcarse con cordn de la plancha, manifiesta ajuste el cordn a mi cuello, apretndolo con mis manos pero , me arrepent y me lo saque, fui a mi iglesia a rezar En diciembre del 2006 antes de ao nuevo toma petrleo que se sirvi en una taza pero no le hizo ningn efecto; se refugi en su iglesia evanglica donde refiere haber encontrado un poco de paz. El 13 de julio del presente aos, se levant desesperada, con una angustia que le oprima el pecho; se sinti muy sola y triste por lo que decide tomar kerosn siendo llevada al hospital por su ta. La paciente refiere sentir demasiada soledad es algo con lo que intento luchar da a da pero es ms fuerte que yo, por eso prefiero estar muerta. IV. ANTECEDENTES PERSONALES Etapa Pre Natal Fue una hija desea, y muy esperada puesto que le dijeron que no quedara embarazada por presentar ovario poliqustico. Fue una gestacin delicada, la mayor parte de la gestacin la pas en cama puesto que deba guardar reposo absoluto por amenaza de aborto y parto prematuro. Etapa Natal Fue un parto eutsico, tuvo una coloracin roscea, llor inmediatamente despus de nacer, fue un beb robusto de 3.100 kg. Etapa Post Natal Refiere que la madre siempre se ocup de su cuidado, lact hasta los 9 meses, al ao y 5 meses empez a caminar, su desarrollo psicomotor fue adecuado. Control esfnteres a los dos aos y medio. Etapa Escolar Su desarrollo fue tranquilo y normal, asisti al jardn a los 5 aos, ingresa al colegio a los 6 aos. Le gustaba ir al colegio, pero era susceptible a las crticas, le agradaba el curso de educacin artstica, participaba en grupos de danza, coreografa y bailes porque su mam la inscriba en dichos grupos. Su rendimiento escolar baja a raz de la muerte de su madre. En la secundaria repiti primer ao de secundaria, se retira de quinto ao para cuidar a su padre que se encontraba bastante delicado de salud. Termina estudios secundarios a los 19 aos en Tacna despus de la muerte de su padre. A los 20 aos estudia en el tecnolgico secretariado concluyndolo satisfactoriamente a los 23 aos. Sigue cursos de manualidades como un hobbie.

Desarrollo y Funcin Sexual No refiere la edad en que comenz a distinguir su cuerpo o diferenciarlo de sexo, fue abusada sexualmente a los 11, 12,14,15,17 y 18 aos por ahijados de su mam que eran sus vecinos. A los 21 aos que abusada sexualmente por su inquilino de 48 aos de edad. A los 35 aos conoce a quien fue su pareja por 4 aos con quien convivi y logr superar el trauma vivido por las violaciones. Queda embarazada a los 37 aos, perdiendo el producto a los 3 meses de gestacin por mioma en el ovario. Aspecto Laboral Atrabajado como secretaria en el club de leones, el cual dej porque se venci el contrato. A tiempo consigue empleo como auxiliar de oficina. Con pareja consiguen un puesto y venden empanadas y sndwich, a raz de la separacin deja el empleo con ex pareja. Vende cosmticos hasta que consigui un trabajo de niera en casa de uno de sus conocidos en el que se estuvo desempeando hasta ahora. Hbitos e Influencias nocivas Nunca ha consumido drogas y tampoco fuma. Historia de la Recreacin y de la Vida Le gusta realizar manualidades, actividad que ya no realiza porque manifiesta no tener nimos para hacerlo. Se siente muy triste. Enfermedades y Accidentes Ha sido operada del ovario donde le extrajeron un mioma. Actualmente sufre de neumona y presin baja (hipotensin). Rasgos y Caractersticas de su Personalidad Es inmadura con sentimientos de culpa e inferioridad, inestable emocionalmente, ansiosa, impulsiva, agresiva y caprichosa. Su autovaloracin se encuentra disminuida. As mismo presenta tendencia al desnimo y a la frustracin, su estado de nimo es fluctuante; sus relaciones interpersonales se encuentran afectadas, siendo superficiales generadas por un deseo de ser aceptada.

V. ANTECEDENTES FAMILIARES Composicin Familiar: La paciente es hija nica, perdi a su mam cuando tena 12 aos y a su padre a los 18 aos quedando al cuidado de ta paterna y padrastro de su pap quien falleci en el 96`. Dinmica Familiar: Durante su infancia, siempre se mostr retrada y dependiente de sus padres con quienes estableci un vnculo afectivo bastante marcado, los padres de la misma la engrean demasiado y eran sobreprotectores, ya que tenan temor que le pueda pasar algo. Cuando fallece la madre, se torna mas retrada; sus estados de nimo eran cambiantes, presentaba perodos de irritabilidad, hostilidad y explosiones de agresividad. Luego de la muerte del padre, convive con el padrastro de su pap y su ta paterna quien tena una hija de la edad de la paciente. Los perodos de hostilidad irritabilidad y explosiones de agresividad persisten. No obedeca las reglas que haba en casa.

Situacin que genera que la ta y prima se vayan de la casa. Tiempo despus fallece el abuelo. La paciente refiere sentir mucho cario por su ta y su prima quienes le han dado mucho cario. Actualmente vive sola en la casa que su pap le dej, ya no frecuenta mucho a su ta y primas las cuales refieren que solo las busca para pedirles dinero y cuando est enferma. Manifiestan que siempre a sido manipuladora. No tiene ms familiares. La familia de su ex pareja vive en Ilo a quienes ha ido a ver hace pocos meses, manifiesta que ir a vivir con ellos por un tiempo porque ellos se lo han pedido. VI. NIVEL SOCIOECONOMICO La evaluada pertenece a una clase socioeconmica media, su condicin y calidad de vida no le permiten satisfacer todas sus necesidades. Vive en una casa propia que es de material noble el cual se ubica en la ciudad de Tacna, actualmente se desempea como niera en casa de uno de sus conocidos, los cuales le dan una propina que le alcanza para alimentarse. Su monto mensual asciende a 400 soles. VII. RESUMEN Paciente de 42 aos de edad intentado suicidarse con kerosn manifestando sentirse muy triste sin ganas de hacer nada. Paciente hija deseada, queda hurfana de madre a los 12 aos; es abusada sexualmente a la edad 11, 12, 14, 15, 17, 18 aos por los ahijados de su mam que eran sus vecinos cuando viva en Lima, nunca le dijo nada de esto a sus padres porque no quera que se enfermen por semejante noticia. El padre de misma fallece cuando tena 18 aos, decide ir a vivir a tacna con el padrastro de su padre y su ta materna, aqu alquilan habitaciones para subsistir. A la edad de 21 aos es abusada sexualmente por su inquilino 48 aos de edad. Crece teniendo temor a los hombres, sin embargo a la edad de 35 aos conoce a quien fue su pareja por 4 aos y quien la ayudo a superar el trauma vivido por las violaciones. Al ao de convivencia con su pareja empiezan los conflictos, a raz de esto la paciente intenta suicidarse en reiteradas oportunidades intenta cortarse las venas con un vaso de vidrio que rompi para que pareja le muestre inters a las dos semanas de esto toma veneno para que pareja no se vaya de la casa consiguiendo su cometido. Se logra restablecer en el hospital, pero al ao paciente descubre infidelidad de pareja por lo que decide tomar varias pastillas de diazepan, pareja regresa al lado de ella, en esta reconciliacin ella queda embarazada perdiendo el producto a los tres mese de gestacin por que tena un mioma en el ovario. Pareja se separa definitivamente por lo que la paciente entra en una profunda depresin. Intenta ahogarse en boca del ro, intenta ahorcarse con cordn de la plancha, toma vaso de petrleo. Siendo todos estos intentos de suicidio fallidos. Actualmente la paciente vive sola en casa que dejo su pap, ya no frecuenta a su ta y a sus primas. Ellas refieren que sola las va a visitar cuando necesita algo o cuando esta enferma. Sufre de hipotensin y neumona.

EXAMEN MENTAL I. DATOS DE FILIACIN Nombre : Martha.E.V.L Edad : 42 aos 05 meses 06 das Sexo : Femenino Fecha de Nacimiento : 14 02 - 1965 Lugar de Nacimiento : Lima Direccin : Av. San Martn 1174 - Tacna Procedencia : Tacna Grado de Instruccin : Tcnica superior Estado Civil : Soltera Ocupacin : Niera Religin : Evanglica Raza : Mestiza Informante : Paciente y familiares de la paciente Fechas de evaluacin : 20, 21/07/2007 Lugar de evaluacin : Hospital Psiquitrico - San Ramn Evaluadora : Francesca Lisette Gordillo Tejada II. ACTITUD PORTE Y COMPORTAMIENTO Paciente de 42 aos de edad, aparenta la edad referida, de estatura mediana 1.57m., cabello castao ondeado, tez triguea, ojos color negro; su aseo e higiene personal es adecuado. Su expresin facial denota tristeza. Su tono de voz es dbil y montono. Se mantiene inmvil y fijando la mirada espordicamente al conversar. Durante la entrevista rompi en llanto en varias oportunidades al mencionar sucesos de su vida que le haban causado mucho dolor, se pone a temblar y presenta palmosudoracin. Se tranquiliza y relaja a la paciente. Manifiesta sentir escalofros, refiere que la presin se le ha bajado mucho; se arropa y sigue el curso d l entrevista. Se muestra colaboradora y respetuosa en todo momento con la examinadora, responde sin dificultad las preguntas que se le formulan. II. ATENCION CONCIENCIA Y ORIENTACION Atencin: Los procesos atencionales se encuentran adecuadamente estructurados. Focaliza su atencin y prioriza los estmulos a los que atiende cuando aparecen ruidos u otras interferencias durante la conversacin. Frente a los estmulos externos, responde de una manera espontnea; pero en ciertos momentos presenta un poco de fatigabilidad y refiere que si se esfuerza un poco mas se marea por eso cierra los ojos para sentirse mejor. En general su atencin es selectiva. Voluntaria y permanente. Conciencia: La paciente se encuentra lucida y su nivel de interaccin con los estmulos externos es adecuado. Responde apropiadamente y se muestra coherente durante la evaluacin Orientacin: La paciente se encuentra orientada en espacio, persona y parcialmente en tiempo. Discrimina los lugares y las personas adecuadamente.

IV. LENGUAJE Es comunicativa, su forma de responder es un poco lenta; articula adecuadamente las palabras. Su lenguaje es coherente, manteniendo un ritmo pausado con entonacin dbil. Comprende y responde adecuadamente a las instrucciones e indicaciones que se le formulan. En general se puede decir que tanto su lenguaje comprensivo como su lenguaje expresivo no se hallan alterados V. PENSAMIENTO Ha intentado suicidarse en reiteradas oportunidades refiriendo sentirse muy triste. Intenta luchar con la pena que la agobian pero esta es ms grande que ella. Prefiere quitarse la vida para no seguir sufriendo ya que la soledad y los recuerdos de lo que vivi la agobian demasiado. Refiere que a veces alguien pareciera que se metiera en su cuerpo y la hace actuar de manera agresiva, me desconozco. VI. PERCEPCION Es capaz de reconocer los estmulos externos, discriminando unos de otros. No presenta alteraciones de la percepcin, ni visuales ni auditivas. Discrimina las distancias, los tamaos y las formas y el tiempo correctamente. No refiere olores o sonidos extraos VII. MEMORIA Es capaz de rememorar hechos autobiogrficos con detalle y cierta precisin cronolgica. Su memoria semntica es adecuada. El contenido de sus recuerdos versa sobre hechos personales. Su memoria inmediata y mediata son adecuadas, ajustndose a las exigencias que se le imponen. Adems recurre a recursos nemotcnicos y estrategias para recordar series numerales y alfanumricas. VIII. FUNCIONAMIENTO INTELECTUAL La capacidad de resolucin de problemas de la paciente es adecuada; recurre a estrategias lgicas para dar solucin a problemas concretos. Su capacidad de abstraccin le favorece en su desenvolvimiento de pruebas de comprensin, adems de interpretar refranes con facilidad. Presenta adecuado razonamiento lgico verbal, se desenvuelve adecuadamente en entrevista, se concluye que su desempeo intelectual se encuentra en un nivel normal. IX. ESTADO DE NIMO Y AFECTO ESTADO DE NIMO: Paciente con estado de nimo depresivo, actitud negativa hacia s misma, siente angustia, miedo a sus reacciones frente al problema que atraviesa, a perdido el entusiasmo por las cosas. Llora frecuentemente, presenta dificultad al dormir, suelo interrumpido con pesadillas La comunicacin de sus ideas se acompaan de gestos y expresiones emocionales, llegando incluso a llorar en varias oportunidades. AFECTOS Y SENTIMIENTOS: Presenta sentimientos de inutilidad, dificultad para realizar sus actividades diarias, como trabajar, atenderse as misma, su autovaloracin est disminuida,

tiene concepto negativo de si misma con una autoestima baja, considerndose una persona poco importante y torpe con las cosas. Es inestable y dependiente emocionalmente. Es una persona inmadura y susceptible a las crticas. Le agradan las manualidades, las cuales no realiza porque no se siente con nimos adecuados. X. COMPRENSION Y GRADO DE INCAPACIDAD DE LA ENFERMEDAD Es conciente de los intentos de suicidio que a tenido en contra suya. Desea sanarse de la pena que la agobia y poder llevar una vida normal. As mismo manifiesta que ella no es culpable de lo que le pasa, refiere si mis padres me hubieran sabido cuidar y educar el tiempo que estuvieron conmigo, yo estara bien. XI. RESUMEN Paciente de 42 aos de edad, aparenta la edad referida, su aseo e higiene personal es adecuada, su lenguaje es coherente con un tono de voz bajo y montono. Se encuentra orientada en espacio, tiempo y persona. Presenta un estado de nimo depresivo, actitud negativa hacia s misma; culpa a sus padres por no haberla sabido educar bien el tiempo que ellos vivieron a su lado. manifiesta que si la hubiesen cuidado no pasara por lo que est pasando y tampoco tendra los problemas que presenta. A intentado suicidarse en reiteradas oportunidades refiriendo sentirse muy triste. Es capaz de discriminar estmulos externos unos de otros. Es capaz de rememorar hechos autobiogrficos con detalle y cierta precisin cronolgica. Su memoria retrgrada y antergrada se ajustan a las exigencias que se le imponen. La capacidad de resolucin de problemas de la paciente es adecuada, recurre a estrategias lgicas para dar solucin a problemas concretos. Es conciente de los intentos de suicidio hecha la culpa a sus padres de los problemas que vive actualmente.

INFORME PSICOMETRICO I. DATOS GENERALES: Nombre : Martha.E.V.L Edad : 42 aos 05 meses 06 das Sexo : Femenino Fecha de Nacimiento : 14 02 - 1965 Lugar de Nacimiento : Lima Direccin : Av. San Martn 1174 - Tacna Procedencia : Tacna Grado de Instruccin : Tcnica superior Estado Civil : Soltera Ocupacin : Niera Religin : Evanglica Raza : Mestiza Informante : Paciente y familiares de la paciente Fechas de evaluacin : 20, 21/07/2007 Lugar de evaluacin : Hospital Psiquitrico - San Ramn Evaluadora : Francesca Lisette Gordillo Tejada II. INSTRUMENTOS UTLIZADOS: Test de Inteligencia no Verbal TONI II Forma A Test Gestltico Visomotor de Bender Test de Retencin Visual BENTON Inventario Multifsico de la Personalidad (MINIMULT) Test Proyectivo de Karen Machover OBSERVACIONES GENERALES: Paciente de 42 aos de edad, con estado de nimo depresivo, aparenta la edad que tiene, de estatura mediana, tez triguea, cabello ondulado corto, su vestimenta y aseo personal son adecuados. Con estado de nimo labil. Durante la evaluacin se muestra colaboradora, alerta y amigable. Su expresin facial denota tristeza y preocupacin. Ha llorado en reiteradas oportunidades refiriendo que ha sufrido bastante. Se orienta en espacio, tiempo y persona. La actitud hacia la fue colaboradora y respetuosa. ANLISIS E INTERPRETACIN DE LOS RESULTADOS DE LA EVALUACIN TEST DE INTELIGENCIA NO VERBAL TONI II Puntaje total : 36 puntos Percentil : 55 Cociente : 110 Presenta un CI normal al promedio el cual le permite resolver problemas racionalmente y adaptarse a su medio. TEST GESTLTICO VISOMOTOR BENDER

III.

IV.

Utiliz un tiempo de 6 minutos. No se encontraron errores significativos ms que el retraimiento. Presenta una madurez visomotora normal al trmino medio. (Capacidad para organizar material). TEST DE RETENCIN VISUAL DE BENTON Utiliz un tiempo de 9 minutos y 9 segundos, no se encontraron errores significativos. Su percepcin espacial, memoria visual y habilidad viso constructiva se encuentran normal al termino medio. TEST PROYECTIVO DE KAREN MAHOVER Es una persona que presenta timidez e inseguridad esta pasando por una inestabilidad emocional y una fuerte tensin. Se observa una visible depresin ante la situacin por la que atraviesa. No tiene confianza en s misma y se siente deficiente y dbil ante la realizacin de actividades productivas; es muy susceptible a las frustraciones y ofensas. No posee una adecuada adaptacin social y presenta una dependencia maternal. Es inmaduraron sentimientos de culpa e inferioridad. Pasa por una fuerte tensin ansiosa que trata de asimilar. Presenta una personalidad con rasgos de un cuadro depresivo severo. Sus relaciones interpersonales son superficiales generadas por un deseo de ser aceptada. P.D. P.M.M. P.M.M. +K P.T. L 03 08 08 63 TEST MULTIFSICO DE LA PERSONALIDAD (MMPI) F 05 14 14 76 K 03 08 12 42 Hs 06 14 14 60 D 10 31 31 73 Hi 13 30 30 70 Dp 13 32 35 88 Pa 05 14 14 67 Pt 13 32 40 74 Es 09 25 33 66 Ma 11 27 29 81

Escala L: Indica mucha necesidad de impresionar en forma favorable y de ofrecer respuestas socialmente aceptables con relacin al control de s mismo y a principios morales establecidos. Escala F: Indica una probabilidad creciente de mal funcionamiento delego, falta de inters, falta de cooperacin, mala interpretacin del material debido. Escala K: Tiene un concepto inadecuado de s misma, empobrecido y lleno de insatisfacciones respecto de sus habilidades. Manifiesta una fuerza del ego dbil, defensa inadecuada. Escala 01 (Hs): Expresan mucho inters acerca de su salud; presenta quejas somticas difusas y vagas. Escala 02 (D): Niveles de Depresin clnicamente significativos; se preocupan por minuciosidades. Escala 03 (Hi): Fuerte necesidad de dependencia, y madurez social e incapacidad de manejar la hostilidad hacia los dems. Fuerte exigencia de afecto, apoyo y atencin; manifiesta represin y falta de comprensin.

Escala 04 (Dp): Carece de juicio social, como de incapacidad de beneficiarse de la experiencia; la conducta antisocial y el conflicto con figuras autoritarias pueden convertirse en conflicto serio. Escala 06 (Pa): Se caracteriza por su hipersensibilidad, rigidez y sentimientos de limitacin y presin ante los aspectos sociales, muestra mucha desconfianza, parece resentida acerca de males reales e imaginados; expresa hostilidad en forma directa. Escala 07 (Pt): Se caracteriza por perfeccionismo, orden responsabilidad autocrtica, y preocupacin por los problemas ms insignificantes. Manifiesta ansiedad, indecisin y tensin. Escala 08 (Es): Tiene una combinacin de intereses prcticos y tericos. Escala 09 (Ma): Existe la posibilidad de que se trate de una desadaptacin hiperactiva con la agitacin marcada, irritabilidad y agresividad irracional ante la mas mnima frustracin. Establece relaciones interpersonales caracterizadas por la superficialidad. PERFIL: Presenta perfil punta doble, debido a la integracin de las escalas 4 y 9 se le denomina configuracin del desorden del carcter. COMBINACIN 4-9: La paciente presenta una diferencia notable hacia las normas y valores sociales como caractersticas ms saltantes. Con frecuencia tiene problemas con su medio debido a su conducta antisocial. Poca conciencia desarrollada. Bastante impulsiva e incapaz de retrasar la satisfaccin de sus impulsos. Muestra poco juicio, con frecuencia acta sin considerar las consecuencias de sus actos y no aprenden a travs de la experiencia. No est dispuesta a aceptar la responsabilidad de su propia conducta, racionaliza sus defectos y fallas, culpa a los dems de sus propias dificultades. Tiene baja tolerancia a la frustracin, a menudo parece malhumorada, irritable y mordaz. Abriga sentimientos intensos de ira y hostilidad, lo expresa mediante explosiones emocionales intensas. Bajo la fachada de seguridad en s misma, es en realidad inmadura, insegura e independiente, aunque trata de negar este sentimiento. Se comporta caprichosamente a fin de que le presten atencin y cario. As mismo presenta dificultad para establecer relaciones profundas y duraderas, por su inestabilidad emocional y el entorno destructivo que percibe, sus actos impulsivos y agresivos no se justifican por causas reales sino que son producto de sus fantasas.

INFORME PSICOLGICO I. DATOS GENERALES: Nombre : Martha.E.V.L Edad : 42 aos 05 meses 06 das Sexo : Femenino Fecha de Nacimiento : 14 02 - 1965 Lugar de Nacimiento : Lima Direccin : Av. San Martn 1174 - Tacna Procedencia : Tacna Grado de Instruccin : Tcnica superior Estado Civil : Soltera Ocupacin : Niera Religin : Evanglica Raza : Mestiza Informante : Paciente y familiares de la paciente Fechas de evaluacin : 20, 21/07/2007 Lugar de evaluacin : Hospital Psiquitrico - San Ramn Evaluadora : Francesca Lisette Gordillo Tejada II. MOTIVO DE CONSULTA: Paciente internada por intento de suicidio, pide atencin psicolgica porque manifiesta sentirse muy triste, sin ganas de hacer nada. Tiene temor a estar sola. III. TNICAS PSICOLGICAS: Observacin Entrevista Historia Clnica Psicolgica Test Psicolgicos: Test de Inteligencia no Verbal TONI II Forma A Test Gestltico Visomotor de Bender Test de Retencin Visual BENTON Inventario Multifsico de la Personalidad (MINIMULT) Test Proyectivo de Karen Machover ANTECEDENTES PERSONALES: Paciente de 42 aos de edad intentado suicidarse con kerosn manifestando sentirse muy triste sin ganas de hacer nada. Paciente hija deseada, queda hurfana de madre a los 12 aos; es abusad sexualmente a la edad 11, 12, 14, 15, 17, 18 aos por los ahijados de su mam que eran sus vecinos cuando viva en Lima, nunca le dijo nada de esto a sus padres porque no quera que se enfermen por semejante noticia. El padre de misma fallece cuando tena 18 aos, decide ir a vivir a tacna con el padrastro de su padre y su ta materna, aqu alquilan habitaciones para subsistir. A la edad de 21 aos es abusada sexualmente por su inquilino 48 aos de edad. Crece teniendo temor a los hombres, sin embargo a la edad de 35 aos conoce a quien fue su pareja por 4 aos y quien la ayudo a superar el trauma vivido por las violaciones. Al ao de convivencia con su pareja empiezan los conflictos, a raz de esto la paciente intenta suicidarse en reiteradas oportunidades intenta cortarse las venas con un vaso de vidrio que

IV.

rompi para que pareja le muestre inters a las dos semanas de esto toma veneno para que pareja no se vaya de la casa consiguiendo su cometido. Se logra restablecer en el hospital, pero al ao paciente descubre infidelidad de pareja por lo que decide tomar varias pastillas de diazepan, pareja regresa al lado de ella, en esta reconciliacin ella queda embarazada perdiendo el producto a los tres mese de gestacin por que tena un mioma en el ovario. Pareja se separa definitivamente por lo que la paciente entra en una profunda depresin. Intenta ahogarse en boca del ro, intenta ahorcarse con cordn de la plancha, toma vaso de petrleo. Siendo todos estos intentos de suicidio fallidos. Actualmente la paciente vive sola en casa que dejo su pap, ya no frecuenta a su ta y a sus primas. Ellas refieren que sola las va a visitar cuando necesita algo o cuando esta enferma. Sufre de hipotensin y neumona. V. OBSERVACIONES GENERALES Y DE LA CONDUCTA: Paciente de 42 aos de edad, con estado de nimo depresivo, aparenta la edad que tiene, de estatura mediana, tez triguea, cabello ondulado corto, su vestimenta y aseo personal son adecuados. Presenta un estado de nimo depresivo, actitud negativa hacia s misma; culpa a sus padres por no haberla sabido educar bien el tiempo que ellos vivieron a su lado. manifiesta que si la hubiesen cuidado no pasara por lo que est pasando y tampoco tendra los problemas que presenta. A intentado suicidarse en reiteradas oportunidades refiriendo sentirse muy triste. Es capaz de discriminar estmulos externos unos de otros. Es capaz de rememorar hechos autobiogrficos con detalle y cierta precisin cronolgica. Su memoria retrgrada y antergrada se ajustan a las exigencias que se le imponen. La capacidad de resolucin de problemas de la paciente es adecuada, recurre a estrategias lgicas para dar solucin a problemas concretos. Es conciente de los intentos de suicidio hecha la culpa a sus padres de los problemas que vive actualmente. Durante la entrevista se muestra colaboradora, alerta y amigable. ANLISIS E INTERPRETACIN DE LOS RESULTADOS: Paciente con escasa autovaloracin, sentimientos de inutilidad y culpa, afecto inapropiado, estado de nimo depresivo, dificultad para establecer relaciones profundas y duraderas, no expresa sentimientos ni emociones de manera adecuada; tiene temor por su impulsividad y agresividad. Presenta aspiraciones muy elevadas. Racionaliza sus propios defectos y fallas, culpa a los dems por sus dificultades. Es ambiciosa y enrgica, inquieta y muy activa. La paciente siente ansiedad por el control de sus emociones e impulsividad, se muestra pasiva dependiente y superficial en sus relaciones interpersonales, dependencia materna. As mismo percibe que su entorno es amenazante y le hace reaccionar impulsivamente por las fantasas que tiene. Presenta un CI normal al promedio el cual le permite resolver problemas racionalmente y adaptarse a su medio. Presenta una madurez visomotora normal al trmino medio. (Capacidad para organizar material). Su percepcin espacial, memoria visual y habilidad viso constructiva se encuentran normal al termino medio. DIAGNSTICO PSICOLGICO:

VI.

VII.

La paciente es una persona inestable emocionalmente, impulsiva y caprichosa, no tiene en cuenta las consecuencias de sus actos, tiene temores exagerados a quedarse sola; rasgos de una Personalidad Emocionalmente Inestable. As mismo el estado de nimo y los niveles de actividad de la paciente se encuentran alterados, consistiendo en una exaltacin del estado de nimo y un aumento de la vitalidad y del nivel de actividad, y en otras en una disminucin del estado de nimo y un descenso de la vitalidad y de la actividad, por lo que se considera que la paciente presenta un Trastorno Bipolar. VIII. PRONSTICO: Reservado, debido a las caractersticas del trastorno y la dinmica familiar. IX. RECOMENDACIONES: La paciente requiere de apoyo y afecto de su familia. Tratamiento psicolgico y psiquitrico.

---------------------------------Francesca Gordillo Tejada Interna de Psicologa

PLAN PSICOTERAPUTICO I. DATOS GENERALES: Nombre : Martha.E.V.L Edad : 42 aos 05 meses 06 das Sexo : Femenino Fecha de Nacimiento : 14 02 - 1965 Lugar de Nacimiento : Lima Direccin : Av. San Martn 1174 - Tacna Procedencia : Tacna Grado de Instruccin : Tcnica superior Estado Civil : Soltera Ocupacin : Niera Religin : Evanglica Raza : Mestiza Informante : Paciente y familiares de la paciente Fechas de evaluacin : 20, 21/07/2007 Lugar de evaluacin : Hospital Psiquitrico - San Ramn II. OBJETIVOS PSICOTERAPUTICOS: Reestructurar y reducir su auto juicios negativos Ayudar a reestablecer las relaciones interpersonales duraderas y profundas. Aumentar su nivel de autoestima Entrenar al paciente en el manejo de tcnicas de relajacin y asertividad Mejorar la dinmica familiar Ensearle tcnicas de asertividad IV. TCNICAS PSICOTERAPUTICAS: Programacin de actividades Asignacin de tareas graduales Reestructuracin Cognitiva Entrenamiento Asertivo Entrenamiento en observacin Registro de Cogniciones Psicoterapia de Apoyo ACTIVIDADES PSICOTERAPUTICAS: A. Terapia de Apoyo: Escuchar a la paciente y darle confianza para que se sienta comprendida ayudndole a reafirmar su personalidad. Logrando aumentar su autoestima. B. Programacin de Actividades y Asignacin de Tareas Graduales: Se realiza con el fin de acercarse al nivel de funcionamiento que tena el paciente antes de la depresin. Establecer prioridades que permitan tomar decisiones en base a esa importancia, haciendo un horario realista eliminando las tareas de escasa importancia, para aprender a tomar decisiones bsicas y elevar su autoestima.

III.

C. Reestructuracin Cognitiva: Con el objetivo de conceptualizar la respuesta de ansiedad, a travs de las variables cognitivas como mediadores entre la situacin y nuestras emociones. Ensear a la paciente a identificar y cuestionar la validez de sus creencias irracionales, que son pensamientos desadaptados debiendo aprender a formularse las siguientes preguntas: Qu evidencia hay a favor y en contra de este pensamiento? Pensar demasiado me ayuda a lograr mis objetivos?, Y Si lo que pienso fuera cierto? Qu es lo peor que podra ocurrir? D. Entrenamiento Asertivo: Para reducir su impulsividad ensendole a defender sus derechos legtimos, sin intimidar a los dems y sin dejar que los dems le intimiden. Disminuyendo la situacin de tensin y ansiedad. E. Entrenamiento en observacin La paciente a de aprender a reconocer las reacciones depresivas y los pensamientos tal como se le presentan. F. Registro de Cogniciones: Diariamente rellenar una hoja de registro de los sentimientos y reacciones hacia los acontecimientos diarios. V. TIEMPO DE EJECUCIN: La psicoterapia se llevara a cabo en un perodo de cuatro meses de la siguiente manera: La paciente asistir al consultorio 03 veces por semana. Cada sesin tendr una duracin mnima de una hora y media.

--------------------------------Francesca Gordillo Tejada Interna de Psicologa