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Resumo de Diurticos INIBIDORES DA ANIDRASE CARBNICA A acetazolamida o prottipo dessa classe, com utilidade limitada como diurtico.

. Mecanismo de ao: No tbulo proximal, a energia no gradiente Na estabelecida pela bomba de Na basolateral utilizada pelo trocador Na-H na membrana luminal para transportar H para a luz em troca por Na. Na luz, H reage com HCO 3- para formar H2CO3, que rapidamente decompe-se em CO2 e gua na presena de anidrase carbnica na borda escovada. CO2 difunde-se atravs da membrana luminal para a clula epitelial, onde reage com gua para formar H2CO3. O trocador Na-H mantm uma baixa concentrao de H na clula, de modo que H2CO3 se ioniza espontaneamente para formar H e HCO3-, criando um gradiente eletroqumico para HCO3- atravs da membrana basolateral, transportando NaHCO3 para o espao intersticial. O efeito final o transporte de NaHCO3 da luz tubular para o espao intersticial, seguido pelo movimento da gua. Os inibidores da anidrase carbnica inibem fortemente a enzima, resultando em inibio da reabsoro de NaHCO3 no tbulo proximal. Efeitos na excreo urinria: Aumento da excreo urinria de HCO3-, inibio do cido titulvel e da secreo de amnia no tubo coletor, resultando no aumento do pH urinrio e acidose metablica. Essa inibio tambm resulta em liberao aumentada de Na e Cl para a ala de Henle, que possui grande capacidade de reabsoro, ocorrendo apenas um pequeno aumento na excreo de Cl, sendo HCO3- o principal nion excretado, junto com Na e K. Tambm aumentam a excreo de fosfato, mas no altera a excreo de Ca ou Mg. Efeitos na hemodinmica renal: Aumentam a liberao de solutos para a mcula densa, deflagrando o feedback tubuloglomerular, que reduz o fluxo sangneo renal e a TFG. Outras aes: Reduz a taxa de formao do humor aquoso, reduzindo a presso intra-ocular; provoca parestesias e sonolncia, sugerindo ao no SNC; a eficcia na epilepsia deve-se produo de acidose metablica e aes diretas no SNC. Toxicidade, efeitos adversos, contra-indicaes: Reaes txicas graves so raras; podem ocorrer depresso da medula ssea, toxicidade cutnea, leses renais, reaes alrgicas, sonolncia e parestesias. A maioria dos efeitos adversos e contra-indicaes secundria alcalinizao urinria ou acidose metablica. Usos teraputicos: Tratamento do edema decorrente de ICC e para edema frmaco-induzido; sua principal indicao para o tratamento do glaucoma; tratamento da epilepsia e para corrigir alcalose metablica. Uso na profilaxia e alvio sintomtico do mal-das-montanhas Uso no tratamento da paralisia peridica familiar

Ambos os usos parecem estar relacionados com a acidose metablica induzida pelo frmaco

DIURTICOS OSMTICOS Glicerina, isossorbida, manitol, uria Mecanismo de Ao Os diurticos osmticos aumentam a osmolalidade do plasma e do liquido tubular. Dessa forma extraem gua dos compartimentos intracelulares, expandem o VLEC, diminuem a viscosidade do sangue e inibem a liberao de renina, efeitos que aumentam o FSR e o aumento do fluxo sanguneo medular remove o NaCl e a uria da medula, reduzindo assim sua tonicidade. A diminuio da tonicidade medular provoca uma diminuio na extrao de gua do RDD, o que por sua vez, limita a concentrao de NaCl no lquido tubular que entra no RDA. O ltimo efeito diminui a reabsoro passiva de NaCl no RDA. Alm disso, a acentuada capacidade dos diurticos osmticos inibirem a reabsoro de Mg, ction reabsorvido principalmente no ramo ascendente espesso, sugere que eles tambm interferem no ramo ascendente espesso. Sitio de ao: Ala de Henle (principalmente) e tbulo proximal Excreo urinria: Aumento de Na, K, Ca, Mg, Cl, HCO3, fosfato Hemodinmica renal: O aumento do VLEC leva reduo do hematcrito e a diminuio da liberao de renina. Isso leva dilatao da arterola aferente e aumento da presso hidrosttica nos capilares glomerulares e diluio do plasma, com consequente diminuio da presso coloidosmtica nos mesmos. Esses efeitos juntos promoveriam um aumento da TFG, se no fosse o aumento da presso hidrosttica nos tbulos renais (segundo o goodman, entretanto ele no explica o porque dessa parte). Dessa forma, no geral, no h alterao da TFG total! Via de administrao: Glicerina (VO) Issosorbida (VO) Manitol (IV) Uria (IV) Meia-vida: Glicerina (0,5 0,75h) < Manitol (o,25 1,7) < Isossorbida (5 9,) Eliminao: Glicerina (metabolismo) Isossorbida (renal inalterada) Manitol (renal inalterada principalmente, mas tambm biliar inalterada e metabolizao) Uria (renal inalterado)

Contra-indicaes: ICC, congesto pulmonar pode levar a edema agudo de pulmo IRGrave Comprometimento da funo heptica uria pode elevar os nveis sanguneos de amnia Sangramento craniano ativo (manitol e uria) Efeitos Adversos: Hiponatremia (cefalia, nuseas, vmitos) Hipernatremia / desidratao (perda de gua > eletrlitos) Hiperglicemia (glicerina metabolizada) Usos teraputicos: Manitol efetivo para atenuar a da TFG associado a NTA qdo administrado antes da agresso isqumica ou da nefrotoxina agressora no IRA (a proteo renal pode resultar da remoo dos cilindros tubulares causadores de obstruo, diluio de substancias nefrotoxicas no liquido tubular e/ou do intumescimento dos elementos tubulares pela extrao osmtica de gua) Profilaxia em pacientes com ictercia ou submetidos a cirurgia Converso de NTA oligrico em no oligrico Tratamento da sndrome de desequilbrio da dilise (dilise -> rpida remoo de solutos do liquido extracelular -> osmolalidade extracelular -> gua vai p intracelular -> PA e sintomas no SNC -> diurticos osmticos -> osmolalidade plasmtica -> desviam gua de volta para extracelular) Crises de Glaucoma e pr e ps operatrio em pacientes submetidos a cirurgia ocular edema cerebral antes e depois de neurociurgia INIBIDORES DO SIMPORTE DE NA K CL (DIURTICOS DE ALA, DE LIMIAR) Furosemida, Bumetanida, cido etacrnico, torsemida) Local de ao: Ramo ascendente espesso Ao fixar-se ao local de ligao do Cl no simportador NaKCl, o inibidor boqueia a entrada no so desses 3 ions, mas tambem a reabsoro de Ca, Mg por via paracelular, ao abolir a ddp transepitelial que constitui a fora dominante para o processo. Excreo: urinria NaCl, Ca, Mg HCO, fosfato K, H agudamente acido rico, cronicamente acido rico Ao bloquear a reabsoro de NaCl no ramo espesso esses inibidores interferem em uma etapa critica do mecanismo que produz um interstcio medula hipertnico. Por conseguinte, os diurticos de ala bloqueiam a capacidade do rim concentrar durante a hidropenia. Alem disso, como o ERA faz parte do segmento diluidor, os inibidores comprometem acentuadamente a capacidade dos rins de excretarem uma urina durante a diurese aquosa.

Hemodinmica renal: FSR total (devido ao PGs) Bloqueiam o RTG ao inibir o transporte de sal na macula densa (MD) Estimulam liberao de renina (devido a interferncia na MD, e , se ocorrer depleo de volume, ativao reflexa do SN simptico e estimulao do mecanismo baroceptor intra-renal) Outras aes: Furosemida capacidade venosa sistmica -> presso de enchimento de VE -> melhora edema pulmonar Biodisponibilidade oral: Furosemida -> 60% (varia de 10-100%) Bumetanida / Torsemida -> 80% (+ confivel) Meia-vida: T1/2 curta (torsemida a que apresenta vida mais longa, de 3,5h). Consequentemente o intervalo entre as doses com freqncia mt curto Eliminao: Furosemida -> 65% renal (t1/2 prolongado na IR) Torsemida -> 80% metabolismo heptico (t1/2 prolongado na Insuf Heptica) Efeitos adversos: Hiponatremia e/ou VLEC ->hipotenso, TFG, colapso circulatrio, episdios trombo-embolicos, encefalopatia heptica Alcalose hipoclormica Hipopotassemia -> arritmias (principalmente em paciente que usam glicosdeos cardacos). Mg -> fator de risco para arritmias Ca -> fator de risco para tetania (raro) pode agravar a osteopenia ototoxicidade (principalmente ac. Etacrinico) hiperuricemia hiperglicemia LDL e TG, HDL Erupes cutneas, fotossensibilidade, parestesias, depresso da MO, distrbios GI Contra-indicaes: Depleo grave de volume e Na Hipersensibilidade s sulfonamidas (furosemida) Anria que no responde a uma dose de teste do diurtico de ala Interaes medicamentosas: Aminoglicosideos (sinergismo de ototoxicidade) Anticoagulantes ( atividade) Glicosdeos digitlicos ( arritmias) Ltio ( nveis)

Propanolol ( nveis) Sulfanilurias ( hiperglicemia) Cisplatina ( risco de ototoxicidade) AINE ( resposta diurtica e toxicidade do salicilato) Probenecida ( resposta diurtica e toxicidade do salicilato) Tiazdicos (diurese profunda) Anfotericina B (maior potencial de nefrotoxicidade e toxicidade e intensificao do desequilbrio eletroltico) Usos Teraputicos: Edema pulmonar agudo ICC HA (tiazdicos so mais usados, devido sua vida mais longa) S. Nefrtica Edema da cirrose heptica (cuidado c/ encefalopatia e sndrome hepatorrenal) Superdosagem de frmacos Tratamento de hipercalcemia (diurticos + soluo salina isotnica) Edema da IRCrnica INIBIDORES DO SIMPORTE NA CL (DIURTICOS TIAZDICOS) Mecanismo e local de ao: Os tiazdicos inibem o transporte de NaCl no TCD principalmente, mas tambm no tbulo proximal Excreo urinria: NaCl (entretanto, so apenas moderadamente eficazes, visto que cerca de 90% da carga filtrada sofrem reabsoro antes de alcanar o TCD) HCO3 e fosfato (aqueles que apresentam atividade inibidora da anidrase carbnica) K+ e H+ (~= diurtico de ala) agudamente e cronicamente o cido rico (~= diurtico de ala) Ca++ cronicamente (devido ao reabsoro proximal decorrente da de volume, bem como efeitos diretos no tbulo distal bloqueio Na Cl - [Na] int entrada de Na e sada de Ca na clula pelo trocador Na Ca na membrana basolateral). Mg Interferem com a capacidade do rim de produzir urina diluda em casos de diurese aquosa Como o TCD no est envolvido na gerao do interstcio medular hipertnico, no alteram capacidade renal de concentrar a urina durante a hidropenia Hemodinmica Renal: No alteram FSR TFG Pouca ou nenhuma influncia no RTG (atuam depois da mcula densa) Hidroclorotiazida Biodisponibilidade oral = 70% T = 2,5h Eliminao renal

Efeitos adversos: Distrbios do SNC (vertigem, cefalia, fraqueza, parestesias) raro Distrbios GI (anorexia, nuseas, vmitos, clicas...) raro Distrbios hemodinmicos raro Distrbios dermatolgicos (fotossensibilidade e erupes cutneas) raro Disfuno ertil Anormalidades do equilbrio eletroltico ( PA, VLEC, alcalose metablica, hiponatremia, hipopotassemia, hipocloremia, hipomagnesemia, hipercalcemia, hiperuricemia) tolerncia glicose LDL, TG Interaes medicamentosas: efeito dos anticoagulantes efeito dos agentes uricosricos (tratamento da gota) efeito das sulfanilurias e insulina efeito dos anestsicos, da do diazxido, glicosdios digitlicos, ltio, diurticos de ala e vitamina D. A eficcia dos diurticos tiazidicos pode ser reduzida pelos AINES, por inibidores no seletivos ou seletivos da COX-2 e por seqestradores dos cidos biliares Anfotericina B e corticides - risco de hipopotassemia Quinidina prolongamento do intervalo QT taquicardia ventricular polimrfica (torsade de pointes) A hipopotassemia gerada pelo tiazdico o risco de torsade de pointes Usos Teraputicos: Edema da ICC, cirrose heptica, s. nefrtica, IR Crnica, glomerulonefrite aguda Hipertenso Nefrolitase por Ca Osteoporose Diabetes insipidus nefrognica (efeito paradoxal) INIBIDORES DOS CANAIS DE NA (DIURTICOS POUPADORES DE K) Triantereno e Amilorida Mecanismo e local de ao: Inibem o ENaC (canal de Na localizado na membrana luminal no TD terminal e dutos coletores). O bloqueio da entrada de Na+ nas clulas desses stios, a coltagem negativa do lmen, o que leva reduo da secreo de K+ atravs do ROMK e da secreo de H+ pela H+ATPase (que tambm auxiliada pela despolarizao da membrana luminal) OBS: Os inibidores da anidrase carbnica, os diurticos de ala e os tiazdicos aumentam a liberao de Na para parte terminal do tbulo distal e do duto coletor, levando a um aumento da excreo de K e H. A acidificao tubular impulsionada por uma H-ATPase luminal. A ativao do eixo RAA pelos diurticos tambm contribui

para a excreo de K e H induzida por diurticos. A amilorida bloqueia os canais de Na na membrana luminal das clulas no tbulo distal e tubo coletor. Excreo urinria: NaCl (pouco) K, H, Ca, Mg (devido atenuao da voltagem negativa do lmen) cido rico Hemodinmica renal: pouco ou nenhum efeito. Biodisponibilidade oral: Amilorida 15-25% Triantereno 50% T Amilorida 21h Triantereno 4,2h Via de eliminao: Amilorida - renal Triantereno metabolismo extenso em um metablito ativo, que excretado na urina. A atividade do metablito semelhante do composto original. Por conseguinte, a toxicidade pode ser intensificada na presena de hepatopatia e na IR. Efeitos adversos / contra-indicaes / interaes Hiperpotassemia (contra indicados para pacientes com IR, em uso de outros diurticos poupadores de K, em uso de inibidores de ECA ou que utilizam suplementos de K) Pentamidina e trimetopima (tratamento da pneumonia por P. carinii) inibidores fracos do ENaC tambm podem causar hiperpotassemia Megaloblastose em pacientes cirrticos (triantereno antagonista fraco do cido flico) Triantereno: da tolerncia glicose fotossensibilizao nefrite e clculos renais Os efeitos adversos mais comuns da amilorida so nuseas, vmitos, diarria e cefalia, e os do triantereno so nuseas, vmitos, cibras nas pernas e tonteira. ANTAGONISTAS DOS RECEPTORES DE MINERALOCORTICIDES (RM) (DIURTICOS POUPADORES DE K) Mecanismo e local de ao: A espironolactona e a eplerenona inibem competitivamente a ligao da aldosterona ao RM. No h da condutncia do Na na membrana luminal (ML) / da atividade da bomba de Na/K na membrana basolateral - despolarizao da ML atenuao da voltagem negativa do lmen - excreo de K e H. Efeitos na excreo urinria: Semelhantes aos induzidos pelos inibidores de Na. Quanto maior o nvel de aldosterona endgena, maior o efeito dos antagonistas dos MR sobre a excreo urinria

Pouco ou nenhum efeito sobre a hemodinmica renal Outras aes Espironolactona exibe afinidade pelos receptores de progesterona e andrognios efeitos colaterais como ginecomastia, impotncia e irregularidades menstruais. Eplerenona pouca afinidade por esses receptores Espironolactona bloqueia canais de K codificados pelo gene HERG efeito antiarrtmico Biodisponibilidade oral: Espironolactona 65% Eplerenona dados insuficientes T Espironolactona 1,6h Eplerenona 5h Via de eliminao Espironolactona metabolizao (seu metablito ativo tem t de cerca de 16,5h) Eplerenona metabolizao Toxicidade, efeitos adversos, contra-indicaes: Hiperpotassemia Acidose metablica (em pacientes cirrticos) Salicilatos eficincia da Espironolactona. Glicosdios cardacos ( depurao pela Espironolactona) Ginecomastia, impotncia, reduo da libido, hirsutismo, engrossamento da voz e irregularidades menstruais. Diarria, gastrite, sangramento gstrico e lceras ppticas. Os efeitos adversos no SNC so sonolncia, letargia, ataxia, confuso e cefalia. CA de mama Erupes cutneas Discrasias sanguneas Usos teraputicos: Co-administrao com diurticos tiazdicos ou de ala no tratamento do edema ou da hipertenso. Tratamento do hiperaldosteronismo primrio e do edema refratrio associado a aldosteronismo secundrio (IC, cirrose, s. nefrtica, ascite grave). o diurtico de escolha para pacientes com cirrose heptica. morbi-mortalidade e arritmias em pacientes com IC morbi-mortalidade e arritmias em pacientes com IAM