Artigo Indito

Relatos clnicos e de tcnicas, investigaes cientficas e revises literrias

Tratamento Precoce da M Ocluso de Classe III com a Mscara Facial Individualizada*

O tratamento precoce das ms ocluses de Classe III representa um desafio para o Ortodontista. Atualmente, sabe-se que 62% dos casos de m ocluso de Classe III apresentam envolvimento maxilar, necessitando de alguma forma de protrao para sua correo. Os aparelhos de protrao em geral so desconfortveis e antiestticos. TURLEY6, em 1988, desenvolveu um mtodo de obter-se um dispositivo de protrao mais confortvel e com menor comprometimento esttico: a moldagem da face para a construo de uma mscara facial individualizada. O objetivo deste trabalho discorrer sobre esta tcnica de moldagem, assim como apresentar um caso clnico tratado com esta metodologia. UNITERMOS: M ocluso de Classe III, mscara facial, correo precoce.

Early Treatment of Class III Malocclusion with a Customized Face Mask

The early treatment of Class III malocclusions represents a challenge for the orthodontist. It is known that 62% of Class III malocclusion cases present maxillary involvement, requiring some type of protraction for its correction. The protraction appliances may sometimes be uncomfortable and unesthetic. TURLEY6, in 1988, developed a method for construction of a more comfortable and esthetic protraction appliance that consisted of taking impression of the face to make a customized face mask. The purpose of this paper is to discuss this technique and to present a clinical case treated with this methodology. UNITERMS: Class III malocclusion, customized face mask, early treatment.

* TRABALHO CLASSIFICADO EM PRIMEIRO LUGAR E AGRACIADO COM MENSO HONROSA NA 11 JORNADA ACADMICA DA FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE ARARAQUARA / UNESP, EM 5/11/97 GUILHERME R. P. JANSONA GRAZIELA DE LUCA CANTOB DCIO RODRIGUES MARTINSC ARNALDO PINZAND JLIO VARGAS NETOE
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GuilhermeR.P.Janson

PROFESSOR ASSOCIADO DA DISCIPLINA DE ORTODONTIA DA FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE BAURU/USP, M.R.C.D.C. (MEMBER OF THE ROYAL COLLEGE DENTISTS OF CANADA) ALUNA DO CURSO DE MESTRADO EM ORTODONTIA DA FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE BAURU/USP E PROFESSORA DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA C PROFESSOR TITULAR DA DISCIPLINA DE ORTODONTIA DA FACULDADE DE ODONTOLOGIA DA FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE BAURU/USP D PROFESSOR ASSOCIADO DA DISCIPLINA DE ORTODONTIA DA FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE BAURU/USP E ALUNO DO CURSO DE MESTRADO EM ORTODONTIA DA FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE BAURU/USP
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INTRODUO Inmeras formas de tratamento tm sido relatadas para a correo precoce da m ocluso de Classe III. No entanto, talvez por muitos casos necessitarem de um tratamento cirrgico, pelo baixo grau de cooperao por parte dos pacientes, ou ainda pela falta de experincia dos profissionais devido sua baixa incidncia na populao caucasiana (5 %)1,4, pouca importncia tem sido dada correo precoce da Classe III1. Embora pouco utilizados, existem vrios dispositivos para a interveno precoce, dependendo do componente envolvido na m ocluso. Quando a Classe III existe em funo da deficincia da maxila (62 a 63% dos casos)1, pode-se optar pelo uso da mscara facial ou do sky hook, ambos capazes de promover a trao da maxila para anterior. Nos casos onde h excesso de mandbula, para restringir o crescimento mandibular, pode-se utilizar a mentoneira ou a trao extrabucal nos molares inferiores, pouco citada na literatura1. Quando h a associao de uma deficincia de maxila e uma protruso de mandbula, a melhor alternativa constitui a utilizao de aparelhos ortopdicos funcionais como o RF III de Frnkel para a Classe III1. Apesar das alternativas de tratamento citadas, a alta incidncia de ms ocluses de Classe III com envolvimento maxilar, determina que o tratamento precoce da maior parte destas ms ocluses envolva a protrao maxilar1. A protrao da maxila com intuito de corrigir a Classe III no uma opo recente. O primeiro relato sobre o tratamento com mscara facial foi documentado por Potpeschnigg, em 1875, de acordo com Petit. No entanto, foi Delaire, em 1971, o responsvel pela volta de sua utilizao clnica e pela sua popularidade1,2,3,5. DIAGNSTICO O diagnstico da m ocluso deve ser realizado em relao cntrica (RC) para evitar que o desvio da mandbula para anterior, em funo de contatos prematuros, maximize o problema. O julgamento clnico, analisando o perfil facial, sempre deve ser soberano em relao anlise cefalomtrica1, a qual junto com modelos de estudo e fotografias constitui apenas um meio auxiliar de diagnstico. INDICAES A terapia com mscara facial est indicada nos seguintes casos1: Retruso de maxila; Deformidades craniofaciais associadas deficincia maxilar; Combinao entre hipoplasia maxilar e prognatismo mandibular; Aps cirurgias.

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Figura 1: A, B, C, D, E, F, G - Fotos pr-tratamento

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ALTERAES OBTIDAS COM O USO DA MSCARA FACIAL: Com o uso da mscara facial, pode-se promover um movimento ntero-inferior da poro posterior da maxila e dos dentes superiores1,3, uma rotao horria da mandbula2,5 e uma inclinao para lingual dos incisivos inferiores1,2,3,5. H ainda, um movimento do nariz para frente, reduzindo a concavidade do perfil, resultando em um perfil mais harmonioso4. Pode-se observar tambm, uma reduo do ngulo SNB e da proeminncia do pognio1,2. TIPOS H diversos tipos de mscaras faciais pr-fabricadas disponveis comercialmente como a mscara de Delaire, de Petit, de Tubinger e de Grummons1,2. No entanto, TURLEY6, em 1988, desenvolveu a mscara facial confeccionada individualmente por meio da moldagem da face do paciente. Este tipo de mscara apresenta diversas vantagens: adapta-se mais facilmente face do paciente, diminui o comprometimento esttico e conta com a maior colaborao do paciente j que este participa ativamente da sua confeco, desde a colaborao durante os procedimentos de moldagem at a escolha da cor ou a colocao de adesivos6. CASO CLNICO A paciente M. A. C., leucoderma, com 7 anos e 4 meses, procurou a Clnica do curso de Ps-Graduao em Ortodontia para tratamento. Na histria clnica relatou que no existiam outros casos de Classe III na famlia. Ao exame clnico apresentava perfil cncavo, retruso do lbio superior, e falta de projeo da regio zigomtica, sugerindo um hipodesenvolvimento da maxila. O exame intrabucal revelou que a paciente encontrava-se no 1 perodo transitrio da dentadura mista, com todos os dentes hgidos e mordida cruzada anterior (Figura 1). No havia desvio mandibular da relao cntrica para a mxima intercuspidao habitual. Na radiografia panormica, observou-se a presena de todos os dentes permanentes sucessores (Figura 2). Nenhuma anomalia foi encontrada nesta radiografia, assim como na radiografia oclusal de maxila. A anlise cefalomtrica evidenciou as medidas apresentadas na Tabela 1, destacando as seguintes caractersticas: Perfis sseo e mole cncavos; Padro de crescimento equilibrado; Relao entre as bases apicais desfavorvel, com a maxila bem posicionada e mandbula protruda em relao base do crnio; ngulo nasolabial aumentado, caracterizando uma maxila retruda.

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Figura 2: A, B - Radiografias pr-tratamento

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PLANEJAMENTO Com base no exame clnico e radiogrfico, o seguinte planejamento foi elaborado: FASE 1: Expanso rpida palatina (Figura 3); Trao reversa da maxila (at obteno de um trespasse horizontal de aproximadamente 2 mm); Conteno noturna com a mscara facial e diurna com o FR III por aproximadamente 1 ano, durante o qual a paciente dever ser avaliada a cada 3 meses; Reavaliao, verificando-se a estabilidade do tratamento e a necessidade de interveno futura. FASE 2: Mantendo-se uma boa estabilidade da relao nteroposterior ser utilizado um aparelho fixo para alinhar e nivelar os dentes permanentes, quando estes irromperem.

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Figura 3: A - Instalao do Haas; B - ltima ativao

Tabela 1 - Medidas cefalomtricas iniciais e finais Medidas NAP WITS SNA SNB ANB SND FMA SN.Ocl SN.GoGn SNGn H-NB H-Nariz A-NPerp P-Nperp ngulo NL CoA CoGn Diferena AFAI
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Inicias -5 -7 81 84 -3 79 26 15 33 60 4 12 mm 0 + 3,5 mm 118 83 mm 107 mm 24 mm 55 mm

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Finais +4 -4 84 82,5 +1,5 79 31 16,5 33 63 13 4 mm 2 -2 mm 113 86 mm 107 mm 21 mm 55 mm

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MOLDAGEM DO PACIENTE A primeira etapa para confeco da mscara facial constitui o preparo do paciente. Todo o procedimento a ser realizado deve ser minuciosamente explicado me e paciente. Depois disso, a me retira-se e a paciente permanece desacompanhada durante toda consulta. Coloca-se uma touca para proteger os cabelos e um avental para proteger as roupas da paciente6. A seguir coloca-se uma gaze dobrada em cada olho, protegendo-os do contato com o alginato (Figura 4A). Uma massa bem fluda de alginato colocada sobre todo o rosto, com exceo do nariz (Figura 4B). Em cima do alginato aplica-se uma camada grossa de gaze gessada (Figura 4C). A gaze colocada aos poucos, em pequenos pedaos, molhada previamente, conforme as recomendaes do fabricante, de modo a cobrir toda a superfcie externa do alginato. Esta gaze serve de base para a sustentao do alginato, formando uma espcie de moldeira (Figura 4D). Aps o endurecimento do gesso, a estrutura contendo o alginato e o gesso removida da face do paciente (Figura 5A). Vaza-se o molde da face com gesso pedra. Aps a presa do gesso, separam-se as superfcies(Figura 5B). A mscara facial ento construda em cima do modelo de gesso obtido (Figura 5C). CONFECO DA MSCARA A armao metlica confeccionada com fio de ao inoxidvel (1,25 mm), contornando o rosto e uma barra transversal cruzando a face de um lado ao outro, na altura das comissuras labiais. esta barra, soldam-se dois ganchos distanciados 15 mm da linha mdia para adaptao dos elsticos. Fixa-se a estrutura no modelo para que as partes sejam soldadas. Uma vez obtida uma estrutura nica, esta afastada do modelo proporcionando um alvio das reas do mento e da fronte e fixada com cera nesta posio. No modelo, desenha-se o contorno dos apoios da fronte e do mento, tomando cuidado para que este no invada a regio do sulco labiomentoniano. Cobre-se com cera o contorno marcado com lpis formando um debrum para a delimitao do acrlico6. Acrescenta-se o acrlico ao modelo contendo a armao metlica e ambos so colocados em uma panela para polimerizao, com o intuito de diminuir o nmero de bolhas. Depois, procede-se ao acabamento e polimento6. Finalmente, forra-se a parte interna dos apoios do mento e da fronte com um tecido macio para impedir a possvel irritao causada pelo contato do acrlico com a pele6.

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Figura 4 - Moldagem para confeco da mscara facial: A - Preparo do paciente; B - Aplicao do alginato; C - Aplicao da gaze gessada; D - Finalizao
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Figura 5: A - Molde em alginato; B - Modelo em gesso; C - A mscara pronta

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Figura 6 - Instalao da mscara facial Figura 7: A, B, C, D, E, F, G - Trmino do tratamento ativo

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INSTALAO A mscara facial foi instalada no dia da ltima ativao do parafuso expansor (Figura 6). No h nenhum impedimento para que esta seja colocada mais precocemente, no entanto, para maior conforto dos pais e da paciente, preferiu-se aguardar at que a expanso palatina tivesse sido completada. Os elsticos foram colocados partindo do gancho situado no aparelho expansor at os ganchos da mscara, posicionados prximos aos caninos superiores, promovendo uma trao para baixo e para frente formando um ngulo de 45 em relao ao plano oclusal. A fora promovida por estes, foi de 100 a 150 gramas na primeira semana, para melhor adaptao do paciente6. Depois disso, a fora passou a ser de 400 gramas3,6. Os elsticos eram trocados a cada 7 dias. A maioria dos autores concordam que a expanso palatina sempre deve ser realizada antes da protrao, com os seguintes objetivos1,2,5,6: Funcionar como um splint para os dentes superiores, limitando os movimentos dentrios indesejveis; Liberar a maxila do contato com as outras suturas da face; Iniciar a resposta celular nas suturas, permitindo uma reao mais positiva frente s foras de protrao;
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Iniciar o movimento para frente e para baixo da maxila retruda; Corrigir a mordida cruzada posterior que normalmente acompanha a m ocluso de Classe III; Prevenir a constrio da poro anterior do palato, que pode ocorrer como um efeito secundrio indesejvel do tratamento1,2. A paciente utilizou a mscara facial, em tempo integral, durante 4 meses, at a obteno do trespasse desejado (Figura 7). Depois disso, o aparelho expansor foi removido e a paciente recebeu 2 novos aparelhos. Uma placa com ganchos para servir de ancoragem possibilitando o uso noturno da mscara facial (Figura 9). Durante o dia, ela utilizar, como conteno, um aparelho de Frnkel (Figura 8). A conteno noturna, com a mscara facial, ser utilizada por mais ou menos 1 ano, assim como a conteno com o aparelho de Frnkel2,3,7. Aps este perodo, estes aparelhos sero removidos e ser instalada apenas uma mentoneira para uso noturno. As consultas de retorno ocorrero a cada 6 meses para monitorizao da estabilidade da correo. Considerando a forte caracterstica gentica da Classe III, recomenda-se que a paciente seja acompanhada at o final da fase de crescimento. Pacientes cujo comprometimento esttico se restringe maxila, normalmente apresentam boa estabilidade no perodo ps-tratamento7. Por outro lado, aqueles com grande comprometimento mandibular podem vir a necessitar de um tempo adicional de conteno7. O aparelho fixo deve suceder a fase de correo ortopdica, para que seja obtido um padro oclusal excelente que ir contribuir para o controle de um possvel crescimento desproporcional entre a maxila e a mandbula durante o surto de crescimento pubescente1.

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Figura 9 - Instalao da placa de conteno para uso noturno

Figura 8 - Aspecto da mscara facial aps o uso durante todo o tratamento ativo. O desgaste do aparelho indica que realmente foi usado

Figura 10 - Instalao do aparelho de Frnkel como conteno, para uso diurno

M.A.C. S-N

SN

------FINAL ____INICIAL

Figura 11 - Sobreposio em S-N

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RESULTADOS Analisando-se a Tabela 1 verifica-se que os resultados obtidos concordam com relatos anteriores da literatura: Melhora na convexidade do perfil; Aumento do SNA; Reduo do SNB; Diminuio do ngulo nasolabial; Aumento do comprimento efetivo da maxila; Rotao horria da mandbula.

CONSIDERAES FINAIS A excelente colaborao da paciente no uso do aparelho, proporcionando timos resultados clnicos confirmados cefalometricamente (Figura 11), demonstram que o tratamento precoce da m ocluso de Classe III, com a utilizao da mscara facial confeccionada individualmente constitui uma tima opo de tratamento.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1- GOH, G.; KAAN, S. K. Dentofacial orthopaedic correction of maxillary retrusion with the protraction facemaska literature review. Aust Orthod J, v.12, n.3, p.143-50, oct. 1992. 2 - MARTINS, D. R. et al . Tratamento da m ocluso de Classe III com a mscara de protrao maxilar (trao reversa). Parte I. Odontomaster : Ortodontia, v.1, n.1, p.1-10, 1994.

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