Rev Bras Otorrinolaringol. V.71, n.6, 820-7, nov./dez.

2005

ARTIGO DE REVISO REVIEW ARTICLE

Mtodos para abandono do tabagismo e tratamento da dependncia da nicotina

Aracy Pereira Silveira Balbani1, Jair Cortez Montovani2

Methods for smoking cessation and treatment of nicotine dependence

Palavras-chave: tabagismo, nicotina, transtorno por uso do tabaco, abandono do uso do tabaco, bupropiona. Key words: smoking, nicotine, tobacco use disorder, tobacco use cessation, bupropion.

Resumo / Summary

tabagismo est relacionado a 30% das mortes por cncer. fator de risco para desenvolver carcinomas do aparelho respiratrio, esfago, estmago, pncreas, crvix uterina, rim e bexiga. A nicotina induz tolerncia e dependncia pela ao nas vias dopaminrgicas centrais, levando s sensaes de prazer e recompensa mediadas pelo sistema lmbico. estimulante do sistema nervoso central (SNC), aumenta o estado de alerta e reduz o apetite. A diminuio de 50% no consumo da nicotina pode desencadear sintomas de abstinncia nos indivduos dependentes: ansiedade, irritabilidade, distrbios do sono, aumento do apetite, alteraes cognitivas e fissura pelo cigarro. O aconselhamento mdico fundamental para o sucesso no abandono do fumo. A farmacoterapia da dependncia de nicotina divide-se em: primeira linha (bupropiona e terapia de reposio da nicotina), e segunda linha (clonidina e nortriptilina). A bupropiona um antidepressivo no-tricclico que age inibindo a recaptao de dopamina, cujas contra-indicaes so: epilepsia, distrbios alimentares, hipertenso arterial no-controlada, abstinncia recente do lcool e uso de inibidores da monoaminoxidase (MAO). A terapia de reposio de nicotina pode ser feita com adesivos e gomas de mascar. Os efeitos da acupuntura no abandono do fumo ainda no esto completamente esclarecidos. As estratgias de interrupo abrupta ou reduo gradual do fumo tm a mesma probabilidade de sucesso.

moking is related to 30% of cancer deaths. It is a risk factor for respiratory tract, esophagus, stomach, pancreas, uterine cervix, kidney and bladder carcinomas. Nicotine induces tolerance and addiction by acting on the central dopaminergic pathways, thus leading to pleasure and reward sensations within the limbic system. It stimulates the central nervous system (CNS), enhances alertness and reduces the appetite. A 50% reduction of nicotine consumption may trigger withdrawal symptoms in addicted individuals: anxiety, anger, sleep disorders, hunger, cognitive dysfunction and cigarette craving. Medical advice is the cornerstone of smoking cessation. Pharmacotherapy of nicotine addiction comprises firstline (bupropion and nicotine replacement therapy) and second-line (clonidine and nortriptyline) drugs. Bupropion is a non-tricyclic antidepressant that inhibits dopamine uptake, whose contraindications are: epilepsy, eating disorders, uncontrolled hypertension, recent alcohol abstinence and current therapy with MAO inhibitors. Nicotine replacement therapy can be done with patches or gums. Counseling groups and behavioral interventions are efficacious. The effects of acupuncture on smoking cessation are not fully elucidated. Prompt smoking cessation or gradual reduction strategies have similar success rates.

Doutora em Medicina, Professora Voluntria Doutora da Disciplina de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabea e Pescoo da Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho (UNESP). 2 Livre Docente da Disciplina de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabea e Pescoo da Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho (UNESP) Disciplina de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabea e Pescoo da Faculdade de Medicina de Botucatu (UNESP). Endereo para correspondncia: Aracy P. S. Balbani - Rua Capito Lisboa 715 cj. 33 18270-070 Tatu SP. E-mail: a_balbani@hotmail.com Artigo recebido em 11 de maio de 2005. Artigo aceito em 20 de junho de 2005.
1

REVISTA BRASILEIRA DE OTORRINOLARINGOLOGIA 71 (6) PARTE 1 NOVEMBRO/DEZEMBRO 2005 http://www.rborl.org.br / e-mail: revista@aborlccf.org.br

820

INTRODUO O tabaco obtido a partir de duas espcies vegetais, a Nicotiana tabacum e a Nicotiana rustica, nativas dos Andes peruanos e equatorianos. Essas plantas foram descobertas h aproximadamente 18.000 anos, poca em que populaes asiticas migraram para a Amrica1. Quando Cristvo Colombo chegou ao Novo Mundo, o cultivo e o uso do tabaco j estavam disseminados entre os ndios de todo o continente. Empregavam-no das mais variadas maneiras, inclusive nos rituais religiosos e como inseticida nas lavouras. O tabaco era fumado em cachimbos, aspirado, mascado, comido ou tomado sob a forma de ch. Importante planta medicinal, era usado em lavagens intestinais, esfregado sobre a pele para combater piolhos, instilado como colrio e aproveitado na formulao de ungentos, analgsicos e anti-spticos1. Conhecendo o hbito de fumar e as propriedades medicinais do tabaco, os colonizadores decidiram levar sementes da planta para a Europa. Em Portugal e na Espanha o tabaco era cultivado nos jardins dos palcios reais, e a nobreza usava-o para combater o cncer. Rapidamente o tabaco tornou-se muito valioso na Europa, e piratas ingleses saqueavam-no de navios espanhis que regressavam da Amrica, at que o governo britnico decidiu cultivar a planta em vrias de suas colnias1. Em 1850 comearam a ser vendidos na Inglaterra os primeiros cigarros manufaturados, cujo consumo se popularizou durante a Primeira Guerra Mundial. O auge do tabagismo ocorreu nas dcadas de 1950 e 60, declinando em alguns pases a partir de 19701. Atualmente h mais de um bilho de tabagistas no mundo, dos quais 90% comearam a fumar ainda na adolescncia2. A partir de 1920 foi observado o aumento da incidncia de cncer de pulmo nos indivduos fumantes, o que se confirmou em estudos realizados trinta anos depois. Em 1971 foi publicado nos Estados Unidos um relatrio oficial afirmando que o fumo afeta negativamente a sade humana e contribui para o desenvolvimento de graves doenas1. Atualmente a Organizao Mundial da Sade contabiliza mais de quatro milhes de vtimas fatais do cigarro a cada ano2. Sabe-se que o tabagismo est relacionado a, no mnimo, 30% de todas as mortes por cncer. fator de risco para o aparecimento dos carcinomas de pulmo, boca, faringe, laringe, esfago, estmago, pncreas, crvix uterina, rim e bexiga 3 . Tambm a morbidade por doenas cardiovasculares, cerebrovasculares, doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC), doena pptica e outras afeces mais elevada entre os tabagistas1. Em 1988 um novo relatrio norte-americano concluiu que a nicotina presente no cigarro e em outros produtos do tabaco uma droga que provoca dependncia. Calcula-se que 24% da populao adulta de diversos pases, inclusive do Brasil, sejam dependentes da nicotina4.

Freqentemente os otorrinolaringologistas atendem tabagistas com doenas inflamatrias ou tumorais das vias areas superiores. Diagnosticar e tratar a dependncia qumica da nicotina nesses pacientes fundamental para incentivar o abandono do fumo, de forma a prevenir ou curar essas afeces. Os autores apresentam um panorama da farmacologia, das aes e da dependncia qumica da nicotina, bem como das modalidades de tratamento disponveis para abandono do fumo que podem ser prescritas pelo otorrinolaringologista. REVISO DA LITERATURA Foram consultados os trabalhos indexados nas bases de dados Lilacs e Medline sob os unitermos tabagismo, nicotina, transtorno por uso do tabaco, abandono do uso do tabaco, bupropiona ou seus correspondentes em lngua inglesa: smoking, nicotine, tobacco use disorder, tobacco use cessation, bupropion. Farmacologia da nicotina A fumaa do cigarro consiste de substncias qumicas volteis (92%) e material particulado (8%) resultantes da combusto do tabaco5. A nicotina, uma amina terciria voltil, o componente ativo mais importante do tabaco4,6. Quando a temperatura da brasa do tabaco atinge cerca de 800C, surgem formas racmicas da nicotina, as quais formam quatro nitrosaminas com potencial cancergeno7. Todavia, cerca de 35% da nicotina so destrudos no momento da combusto do cigarro, mais 35% so perdidos com a fumaa no-inalada e 8% com a poro no-fumada6. Assim, cada cigarro contm 7-9 mg de nicotina, dos quais pouco mais de 1 mg absorvido pelo fumante4. A nicotina do tabaco curado para cachimbos e charutos alcalina, sendo absorvida com maior facilidade pela boca. J a nicotina dos cigarros cida, e por isso praticamente no absorvida pela mucosa bucal, necessitando ser tragada para que ocorra absoro nos pulmes1,7. A nicotina rapidamente absorvida pelos alvolos pulmonares e atinge o crebro em cerca de 10 segundos. Sua meia-vida de, aproximadamente, 2 horas, e a maior parte da metabolizao heptica, atravs do citocromo P450. A principal enzima envolvida nesse metabolismo a CYP2A6. Estudos de biologia molecular mostram que h variao individual da capacidade de metabolizao da nicotina7. Portadores dos alelos CYP2A6*2 e CYP2A6*3 tm menor probabilidade de serem fumantes e, se o forem, tendero a consumir menos tabaco do que os portadoras do alelo CYP2A6*18. Vasconcelos et al. (2005)9 analisaram o perfil gentico da CYP2A6 numa amostra da populao brasileira adulta, composta de 147 indivduos brancos, 142 pardos e 123 negros, dos quais 205 eram fumantes ou ex-fumantes, e 207 eram no-fumantes. Os alelos encontrados com maior

REVISTA BRASILEIRA DE OTORRINOLARINGOLOGIA 71 (6) PARTE 1 NOVEMBRO/DEZEMBRO 2005 http://www.rborl.org.br / e-mail: revista@aborlccf.org.br

821

freqncia nessa amostra foram: CYP2A6*1B (29,9%), CYP2A6*2 (1,7%), CYP2A6*4 (0,5%) e CYP2A6*9 (5,7%). Contrariando as expectativas, houve maior freqncia de portadores do alelo CYP2A6*1B entre os no-fumantes. A distribuio do alelo CYP2A6*1B tambm apresentou diferenas raciais, com freqncia decrescente entre brancos, pardos e negros. Sua presena associou-se maior probabilidade de dependncia da nicotina nos brancos (risco 14 vezes maior) e pardos (risco 3 vezes maior), mas no nos negros. O metablito mais importante da nicotina a cotinina, que pode ser detectada na urina, saliva e sangue7. Apenas 5% da nicotina so excretados sob forma inalterada pelos rins4. Aes da nicotina As aes sistmicas da nicotina so mediadas por receptores nicotnicos, encontrados no sistema nervoso central (SNC), nos gnglios autonmicos perifricos, na glndula supra-renal, em nervos sensitivos e na musculatura estriada esqueltica4. Os principais efeitos agudos da nicotina sobre o sistema cardiovascular so10: vasoconstrio perifrica, aumento da presso arterial e da freqncia cardaca. A nicotina tambm interfere no sistema endcrino, favorecendo a liberao de hormnio antidiurtico e reteno de gua. No sistema gastrointestinal ela tem ao parassimptica, estimulando o aumento do tnus e da atividade motora do intestino10. Nas terminaes nervosas a nicotina estimula a liberao dos neurotransmissores acetilcolina, dopamina (DA), glutamato, serotonina e cido gama-aminobutrico (GABA)11. A nicotina estimulante do SNC, levando ao aumento do estado de alerta e reduo do apetite. A sensao aps tragar um cigarro similar descrita pelos usurios de anfetamina, herona, cocana e crack4. A ao central tambm pode provocar tontura, nuseas e vmitos10. Rose et al. (2003)11 estudaram os efeitos agudos da nicotina sobre o fluxo sangneo cerebral em adultos atravs da tomografia por emisso de psitrons (PET). A nicotina interfere no fluxo sangneo da formao reticular, que inclui reas da ponte, mesencfalo e tlamo e participa dos mecanismos de ateno e despertar. Doses baixas de nicotina tm efeito estimulante central, enquanto doses mais elevadas tm efeito depressor. A nicotina tambm provoca aumento dose-dependente do fluxo sangneo na amdala do hemisfrio esquerdo, o que explicaria o efeito ansioltico do ato de fumar. Estudos experimentais mostram que a nicotina age como indutora enzimtica no fgado. Por isso ela reduz a meia-vida de diversos medicamentos: anestsicos locais, morfina, codena, teofilina, heparina, warfarina, amitriptilina, imipramina, propranolol, clorpromazina, diazepam, clordiazepxido e indometacina. Dessa forma, fumantes podem requerer doses maiores desses medicamentos para

obter o efeito teraputico10. A ingesto de inseticidas base de nicotina pode provocar intoxicao aguda, cujos sintomas so: salivao, vmitos, fraqueza muscular, prostrao, sudorese fria, confuso mental e hipotenso. Nos casos graves (ingesto de mais de 60mg de nicotina) podem ocorrer convulses crnicas e parada respiratria10. Dependncia qumica da nicotina A nicotina induz tolerncia (necessidade de doses progressivamente maiores para obter o mesmo efeito) e dependncia (desejo de consumi-la) por agir nas vias dopaminrgicas do sistema mesolmbico, diminuindo a atividade do tlamo4. Assim como outras drogas psicoativas, ela libera dopamina no nucleus accumbens, localizado no mesencfalo, estimulando a sensao de prazer e recompensa8,12. Vencido o desconforto provocado pelas primeiras tragadas do tabaco (mal-estar, tontura, nuseas), o fumante passa a experimentar uma sensao prazerosa pelo uso da nicotina7. Segundo Marques et al. (2001)4, uma diminuio de 50% no consumo da nicotina j capaz de desencadear os sintomas de abstinncia nos indivduos dependentes. A sndrome de abstinncia da nicotina mediada pela noradrenalina e comea cerca de 8 horas aps fumar o ltimo cigarro, atingindo o auge no terceiro dia. Os principais sintomas so: ansiedade, irritabilidade, distrbios do sono (insnia e sonolncia diurna), aumento do apetite, alteraes cognitivas (diminuio da concentrao e ateno) e fissura pelo cigarro (craving). Por isso os dependentes da nicotina apresentam alvio da abstinncia ao fumarem o primeiro cigarro da manh. A irritabilidade durante a abstinncia da nicotina uma queixa comum dos tabagistas 4 . Destacamos nossa experincia com uma paciente de 34 anos que consumia cerca de 12 cigarros/dia e se absteve de fumar por dois meses. A paciente diz que se sentiu fisicamente melhor durante a abstinncia, mas voltou a fumar por insistncia do marido: Ele no agentava mais o meu pssimo humor. O ganho de peso indesejado um dos sintomas que mais incomodam os pacientes em abstinncia da nicotina. Na maioria dos casos o aumento de peso de 4 a 6 kg13, podendo chegar a 10% do peso corporal em algumas pessoas4. Mulheres e tabagistas que consomem acima de 25 cigarros/dia so mais propensos a engordar aps o abandono do fumo, possivelmente por aumento da ingesto alimentar e readaptaes metablicas4. Estudos epidemiolgicos mostram que mais de 70% dos tabagistas desejam parar de fumar8. Entretanto menos de 10% alcanam esse objetivo por conta prpria, pois o desconforto da abstinncia de nicotina e a fissura pelo cigarro fazem com que a maior parte dos ex-tabagistas apresente recada8,13. As recadas costumam ocorrer entre dois dias e trs meses de abstinncia13.

REVISTA BRASILEIRA DE OTORRINOLARINGOLOGIA 71 (6) PARTE 1 NOVEMBRO/DEZEMBRO 2005 http://www.rborl.org.br / e-mail: revista@aborlccf.org.br

822

Cox et al. (2003)3 alertam que at 58% dos pacientes com cncer continuam fumando aps serem informados do diagnstico, muitas vezes por hbito comportamental, ansiedade ou estresse. Tratamento da dependncia de nicotina Com apoio mdico adequado possvel aumentar a taxa de sucesso no abandono do fumo13. Aconselhamento do paciente e familiares O dilogo com o paciente o primeiro passo para o abandono do fumo. Deve-se avaliar se o doente dependente ou no da nicotina, quanto fuma, se est disposto a parar de fumar, se tem doenas associadas e quais so as formas de tratamentos mais acessveis a ele4,6. H vrias maneiras de avaliar a dependncia da nicotina: atravs da Classificao Internacional de Doenas (CID-10), do Manual de Diagnstico e Estatstica da Associao Americana de Psiquiatria (DSM-IV) e outras4. A escala de Fagerstrm para avaliao da tolerncia e da dependncia de nicotina (Tabela 1) tem originais em ingls e sueco e j foi adaptada a vrias lnguas. composta de seis questes. A pontuao total oscila de zero a 11, e considera-se que h dependncia baixa (leve) da nicotina quando a somatria inferior a trs. Pontuao maior ou igual a sete indica dependncia alta (grave) da nicotina6.

importante que em todas as consultas o mdico reforce a motivao do paciente para parar de fumar. Os demais tabagistas do ncleo familiar tambm devem ser orientados a no fumar3. Segundo Jain (2003)13, a interrupo abrupta do fumo ou sua reduo gradual tm a mesma probabilidade de sucesso. Farmacoterapia A farmacoterapia indicada para os dependentes da nicotina. Divide-se em: frmacos de primeira linha (bupropiona e terapia de reposio da nicotina) e de segunda linha (clonidina e nortriptilina). Farmacoterapia de primeira linha Bupropiona A bupropiona um antidepressivo no-tricclico que inibe a recaptao pr-sinptica de dopamina e noradrenalina8,14,15. Acredita-se que sua ao nas vias dopaminrgicas centrais seja o mecanismo responsvel pela diminuio da fissura pelo cigarro nos pacientes em abstinncia da nicotina14. Nos EUA a bupropiona indicada aos tabagistas que consomem 15 ou mais cigarros/dia ou apresentam sintomas depressivos4.

Tabela 1. Verso em lngua portuguesa da escala de Fagerstrm para avaliao da dependncia de nicotina (adaptada de Do Carmo; Pueyo, 2002)
Questo 1. Quanto tempo voc demora para fumar o primeiro cigarro da manh? Resposta menos de 5 minutos 6-30 minutos 31-60 minutos mais de 60 minutos sim no o primeiro da manh todos os demais 10 ou menos 11-20 21-30 31 ou mais sim no Pontuao 3 2 1 0 1 0 1 0 0 1 2 3 1 0

2. difcil abster-se e no fumar nos lugares onde proibido (p. ex., hospital, biblioteca, igreja, nibus, etc.)? 3. Se tivesse de escolher, que cigarro lhe custaria mais deixar de fumar?

4. Quantos cigarros voc fuma por dia?

5. Habitualmente voc fuma mais nas primeiras horas do dia do que no restante do dia? 6. Voc fuma estando doente na cama?

sim 1 no 0 NOTA: pontuao de zero a trs: dependncia baixa (leve) da nicotina; pontuao maior ou igual a sete indica dependncia alta (grave) da nicotina.

REVISTA BRASILEIRA DE OTORRINOLARINGOLOGIA 71 (6) PARTE 1 NOVEMBRO/DEZEMBRO 2005 http://www.rborl.org.br / e-mail: revista@aborlccf.org.br

823

A terapia com bupropiona deve ser iniciada 7 a 10 dias antes de o paciente parar de fumar, pois esse o intervalo necessrio para que os nveis teraputicos do medicamento atinjam o estado de equilbrio2,8. A posologia recomendada 150mg/dia at o terceiro dia de tratamento, elevando a dose para 300 mg/dia no quarto dia, mantendo-a por 7 a 12 semanas4. Os estudos clnicos com bupropiona apresentam resultados satisfatrios, com perodo de abstinncia at duas vezes maior em comparao com o placebo, alm de menor ganho de peso4. Os efeitos adversos da bupropiona ocorrem em 68% dos pacientes16. Os sintomas mais comuns so: insnia, agitao e xerostomia8. Kolber et al. (2003)16 salientam que essa incidncia de efeitos adversos foi observada nos estudos clnicos patrocinados por um fabricante do medicamento, nos quais 35% dos pacientes no completaram o tratamento previsto. Os autores realizaram estudo independente para avaliar 39 pacientes e destes, 15 (38%) interromperam o uso da bupropiona em decorrncia de efeitos adversos neuropsiquitricos (tremores, agitao, confuso), insnia e erupes cutneas. Sete pacientes (18%) tiveram de reduzir a dose da bupropiona para 150 mg/dia para que os efeitos colaterais fossem tolerados. O risco de convulses em usurios da bupropiona de 1:1.000. Por isso a droga contra-indicada para epilpticos4. Outras contra-indicaes so: distrbios alimentares (anorexia nervosa ou bulimia), hipertenso arterial no-controlada, abstinncia recente do lcool e uso de inibidores da monoaminoxidase (tranilcipromina ou selegilina)2,4,8. A bupropiona droga da categoria B segundo a Food and Drug Administration, ou seja, no h estudos suficientes sobre segurana do uso desse medicamento na gestao4. Terapia de reposio da nicotina (TRN) O uso combinado de TRN e bupropiona praticamente dobra a taxa de sucesso no abandono do fumo14. No Brasil esto disponveis os adesivos e gomas de mascar de nicotina. Nos EUA existem tambm o spray nasal e o colutrio de nicotina14. Os adesivos so encontrados no mercado brasileiro nas dosagens de 7, 14 e 21mg/unidade, e cada embalagem contm sete unidades. Eles mantm os nveis sangneos de nicotina por 16 a 24 horas17, portanto devem ser trocados diariamente. Seu efeito pleno observado em dois a trs dias de uso18. O perodo mdio de tratamento de oito semanas4. As gomas de mascar contm 2mg de nicotina/unidade e so vendidas em embalagens com 12 unidades. Recomenda-se a seguinte posologia18,19: a. Para pacientes que fumam d25 cigarros/dia: 1 goma (2mg) a intervalos de 1-2 horas nas 4 primeiras

semanas, at o mximo de 20 gomas/dia18 1 goma (2mg) a intervalos de 2-4 horas da 5a 8a semana 1 goma (2mg) a intervalos de 4-8 horas da 9a 12a semana b. Para pacientes que fumam >25 cigarros/dia: 2 gomas (4mg) a intervalos de 1-2 horas nas 4 primeiras semanas, at o mximo de 20 gomas/dia18 1 goma (2mg) a intervalos de 2-4 horas da 5a 8a semana 1 goma (2mg) a intervalos de 4-8 horas da 9a 12a semana As gomas devem ser mastigadas com fora at surgir sensao de formigamento da mucosa bucal ou o sabor do tabaco. Ento o paciente deve parar de mastigar e manter a goma entre a bochecha e a gengiva at desaparecer o formigamento, voltando a repetir a operao por 30 minutos, quando se deve jogar fora a goma. O paciente no deve ingerir nenhum tipo de lquido enquanto estiver mascando a goma19. O paciente deve parar de fumar assim que iniciar a TRN. Os efeitos sistmicos mais comuns da reposio da nicotina so: nuseas, soluos e cefalia18,20. O principal efeito adverso das gomas de nicotina a irritao da mucosa bucal4. A TRN contra-indicada aos menores de 18 anos e portadores de doenas cardiovasculares graves (infarto agudo do miocrdio ocorrido h at duas semanas e angina instvel)4. Em gestantes e nutrizes dependentes da nicotina possvel o uso da TRN, aps ponderar riscos e benefcios do tratamento2. Farmacoterapia de segunda linha A clonidina pode ser usada na dose de 0,1 a 0,75 mg/dia para alvio dos sintomas da sndrome de abstinncia da nicotina. Seus principais efeitos colaterais so sedao e hipotenso ortosttica. A suspenso abrupta da clonidina pode desencadear crise hipertensiva4. A nortriptilina inibe a recaptao de noradrenalina e dopamina no SNC, tendo efeitos antidepressivo e ansioltico. Em curto prazo, sua eficcia no abandono do fumo parece ser similar da bupropiona4. Outras terapias Acupuntura O Painel de Consenso Sobre Acupuntura dos National Institutes of Health (NIH) dos EUA (1998)21 afirma que a acupuntura pode ser til como um tratamento coadjuvante, ou alternativa aceitvel, ou parte de um programa abrangente na terapia da adio a drogas, incluindo a dependncia da nicotina. Segundo o Consenso de Abordagem e Tratamento do Fumante do Ministrio da Sade (2001)19, at o momento atual no existem evidncias cientficas suficientes para comprovar a eficcia da acupuntura e de outros mtodos como aromaterapia e hipnose. Assim, a acupuntura no

REVISTA BRASILEIRA DE OTORRINOLARINGOLOGIA 71 (6) PARTE 1 NOVEMBRO/DEZEMBRO 2005 http://www.rborl.org.br / e-mail: revista@aborlccf.org.br

824

recomendada como o mtodo de escolha para a cessao de fumar, mas poder ser usada caso seja de escolha dos pacientes e desde que no existam contra-indicaes para o seu uso. He et al. (2001)22 acompanharam 46 adultos que fumavam 10 ou mais cigarros por dia, dividindo-os em dois grupos. O grupo de estudo foi submetido eletroacupuntura, auriculoacupuntura e auriculoacupressura (tcnica manual, sem uso de agulhas) durante trs semanas. Os pontos estimulados correspondiam aos pulmes, vias areas e boca. Os indivduos do grupo controle foram submetidos acupuntura com estimulao de pontos relacionados ao sistema msculo-esqueltico, supostamente sem influncia nos rgos afetados pelo fumo. Dentre os pacientes do grupo de estudo, 32% abandonaram o fumo, contra 23% do grupo controle. O desejo de fumar reduziu-se em ambos os grupos, porm o sabor do tabaco piorou significativamente entre as pessoas submetidas acupuntura. Segundo os autores, os mecanismos de ao da acupuntura no tratamento do tabagismo permanecem obscuros, mas possvel que a tcnica reduza o paladar para o tabaco, com a conseqente diminuio do desejo de fumar. Ainda no h evidncias suficientes de que a acupuntura seja eficaz no tratamento da dependncia da nicotina13,23, mas vrios pacientes sentem-se melhor ao fazla durante a abstinncia do fumo13. Terapia cognitivo-comportamental e grupos de auto-ajuda Marques (2001)4 aponta que os grupos de auto-ajuda e a psicoterapia - individual ou em grupo - com sesses de aconselhamento so coadjuvantes eficazes no tratamento da dependncia de nicotina. Isso especialmente significativo quando a dependncia acompanhada de outras afeces como a depresso e a ansiedade. O aconselhamento ajuda a identificar as situaes em que o tabagista busca o cigarro por um comportamento (aps as refeies, ao tomar um caf, em reunies com amigos) ou circunstncias emocionais (ansiedade, aborrecimentos). Com base nisso o fumante aprende estratgias para quebrar o vnculo entre esses fatores e o ato automtico de fumar14. As intervenes comportamentais e o aconselhamento so a base do tratamento contra o fumo nos adolescentes2. O Instituto Nacional do Cncer (INCA) coloca disposio da populao o telefone 0800-703-7033, atravs do qual so fornecidas, gratuitamente, informaes sobre os mtodos para abandono do fumo. Na opo do menu o INCA informa os telefones das coordenaes estaduais para tratamento do tabagismo no Sistema nico de Sade (SUS). Os tabagistas participantes dos grupos de abandono do fumo no SUS tm o direito farmacoterapia de forma gratuita.

Avaliao da resposta ao tratamento Na prtica diria o principal dado que o mdico utiliza para avaliar a reduo ou abandono do fumo a informao do prprio paciente. Nos estudos clnicos, porm, indispensvel uma medida objetiva e confivel para saber se o indivduo realmente parou de fumar. O mtodo mais usado em pesquisas clnicas de eficcia do abandono do fumo a dosagem da cotinina no sangue, saliva ou urina22. Outra metodologia a medida do monxido de carbono (CO) no ar exalado. No aparelho respiratrio ocorre sntese de CO atravs das enzimas heme-oxigenases, em quantidade proporcional ao processo inflamatrio local. Tabagistas geralmente apresentam nveis elevados de CO no ar exalado. Cerca de 24 horas aps parar de fumar os nveis de CO exalado j comeam a declinar, indicando o incio da recuperao da funo pulmonar. Nos no-fumantes a concentrao de CO exalado inferior a 10 ppm (partes por milho)24. Alguns pesquisadores utilizam os aparelhos portteis para medio de CO exalado no apenas como avaliao clnica objetiva, mas tambm como estmulo ao paciente durante o programa de abandono do fumo24. Um estudo nacional Haggstrm et al. (2001)20 avaliaram 169 fumantes que se inscreveram voluntariamente em um servio universitrio para abandono do fumo. A maioria das pessoas que procurou atendimento era do sexo feminino (67%), meia idade (mdia 46 anos), bom nvel de escolaridade e motivada a parar de fumar em decorrncia de problemas respiratrios (85%). A dependncia da nicotina era moderada em 50% dos casos, leve em 27% e grave em 22%. O tratamento proposto foi: psicoterapia cognitivocomportamental para casos leves, psicoterapia associada farmacoterapia (ou bupropiona 300 mg/dia ou TRN) para casos moderados, e psicoterapia associada farmacoterapia (bupropiona 300 mg/dia e TRN) para casos graves. Cerca de 30% dos fumantes abandonaram o programa na primeira semana. Ao final do estudo, 124 pessoas continuavam freqentando o programa; 49% pararam de fumar e 13% reduziram significativamente o consumo de cigarros. O ndice de sucesso no abandono do fumo foi: 23% na psicoterapia, 50% na TRN, 59% no uso de bupropiona e 59% no uso combinado de bupropiona e TRN. Apenas um paciente necessitou interromper o uso de bupropiona por causa de efeitos adversos. DISCUSSO Ironicamente, aps cinco sculos o tabaco passou de planta medicinal - usada at para prevenir o cncer - a um dos piores problemas mundiais de sade pblica.

REVISTA BRASILEIRA DE OTORRINOLARINGOLOGIA 71 (6) PARTE 1 NOVEMBRO/DEZEMBRO 2005 http://www.rborl.org.br / e-mail: revista@aborlccf.org.br

825

A dependncia da nicotina hoje uma das doenas crnicas mais comuns na populao24. Ao contrrio do lcool e drogas ilcitas, a nicotina no causa quadros agudos de overdose nos dependentes. Tambm no leva ao comportamento agressivo, nem piora o desempenho psicomotor na direo de veculos e operao de mquinas. Portanto a dependncia da nicotina choca menos a sociedade do que a dependncia do lcool e outras drogas psicoativas. Excepcionalmente o tabagista visto como inconveniente ou perigoso - embora exista o risco de queimar acidentalmente mveis, roupas, toalhas de mesa ou colches e provocar incndios. Por outro lado um nmero cada vez maior de pessoas manifesta averso ao tabaco e ao fumo passivo. Nos locais pblicos onde o fumo ainda no foi proibido por lei, comumente ocorre a segregao dos fumantes. Essas medidas protegem os no-tabagistas, mas so ineficazes para solucionar a questo da dependncia da nicotina. As campanhas governamentais de combate ao tabagismo se intensificaram na ltima dcada, sobretudo atravs da mdia e das advertncias impressas nos maos de cigarro. Entretanto cerca de da populao brasileira dependente da nicotina e est sujeito morbimortalidade causada pelo tabaco4. Conclui-se que a propaganda antitabagista contundente til para conscientizar as pessoas de que fumar nocivo sade, mas no o bastante para eliminar a dependncia da nicotina. A maioria dos tabagistas conhece os malefcios do cigarro e deseja parar de fumar8. Todavia preciso vencer obstculos prticos para alcanar a meta: 1) a falta de diagnstico mdico da dependncia de nicotina; 2) o desconforto da abstinncia e 3) o nmero insuficiente de servios de apoio para abandono do fumo e distribuio gratuita de medicamentos na rede pblica de sade. difcil comparar os resultados dos vrios estudos cientficos quanto eficcia para abandono do fumo. preciso levar em conta inmeros fatores: as caractersticas culturais e socioeconmicas dos pacientes, os motivos que os levaram a participar do programa de abandono do fumo (procura espontnea ou motivo de doena, como cncer e DPOC), o grau de dependncia da nicotina, o tempo de acompanhamento e os critrios utilizados para avaliar o sucesso do tratamento (objetivos ou subjetivos). Tratamentos invasivos das complicaes do tabagismo, por exemplo, influem muito no abandono do tabaco. Pacientes laringectomizados para tratamento do cncer tm o dobro de probabilidade de se absterem do fumo do que os doentes tratados apenas com radioterapia3. De acordo com a literatura, a bupropiona eficaz no tratamento da dependncia da nicotina, mas h vrias condies clnicas que contra-indicam seu uso2,4,8. A ocorrncia de efeitos colaterais relativamente alta, obrigando a reduo da dose ou suspenso do tratamento medicamentoso em at 38% dos casos16.

A terapia de reposio da nicotina traz bons resultados quando associada bupropiona, mas tambm tem restries e fica excluda da teraputica dos portadores de doenas cardiovasculares graves4. A acupuntura o mtodo mais controverso para o abandono do fumo23, at pela falta de familiaridade da Medicina ocidental com essa tcnica. A tendncia da literatura cientfica ocidental consider-la incua no tratamento do tabagismo, mas foroso reconhecer os efeitos positivos da acupuntura - desde que realizada por mdico habilitado - em certos casos, por mecanismos que ainda desconhecemos. Isso encoraja a realizao de mais estudos sobre o tema. COMENTRIOS FINAIS importante que o otorrinolaringologista saiba quais so as opes teraputicas para a dependncia da nicotina. O conhecimento cientfico, aliado sensibilidade e perspiccia, permitir ao mdico abordar os tabagistas da forma mais adequada e cativante, a fim de motiv-los a parar de fumar, diminuir os sintomas desagradveis da abstinncia e evitar as recadas. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Musk AW, De Klerk NH. History of tobacco and health. Respirology 2003; 8: 286-90. 2. Prokhorov AV, Hudmon KS, Stancic N. Adolescent smoking: epidemiology and approaches for achieving cessation. Pediatr Drugs 2003; 5: 1-10. 3. Cox LS, Africano NL, Tercyak KP, Taylor KL. Nicotine dependence treatment for patients with cancer. Review and recommendations. Cancer 2003; 98: 632-44. 4. Marques ACPR, Campana A, Gigliotti AP, Loureno MTC, Ferreira MP, Laranjeira R. Consenso sobre o tratamento da dependncia de nicotina. Rev Bras Psiquiatr 2001; 23: 200-14. 5. Phillips DE, Hill L, Weller P, Willett M, Bakewell R. Tobacco smoke and the upper airway. Clin Otolaryngol 2003; 28: 492-6. 6. Do Carmo JT, Pueyo AA. A adaptao ao portugus do Fagerstrm test for nicotine dependence (FTND) para avaliar a dependncia e tolerncia nicotina em fumantes brasileiros. Rev Bras Med 2002; 59: 73-80. 7. Rosemberg J. Nicotina. Farmacodinmica. Ao sobre os centros nervosos. Nicotino-dependncia. In: Rosemberg J, Pandemia do tabagismo: enfoques histricos e atuais. Secretaria Estadual de Sade de So Paulo, Centro de Vigilncia Epidemiolgica, 2002, pp. 43-9. 8. Khurana S, Batra V, Patkar AA, Leone FT. Twenty-first century tobacco use: it is not just a risk factor anymore. Respir Med 2003; 97: 295-301. 9. Vasconcelos GM, Struchiner CJ, Suarez-Kurt G. CYP2A6 genetic polymorphisms and correlation with smoking status in Brazilians. Pharmacogen J 2005; 5: 42-8. 10. Furtado RD. Implicaes anestsicas do tabagismo. Rev Bras Anestesiol 2002; 52: 354-67. 11. Rose JE, Behm FM, Westman EC, Mathew RJ, London ED, Hawk TC et al. PET studies of the influences of nicotine on neural systems in cigarette smokers. Am J Psychiatry 2003; 160: 232-33. 12. Dani JA. Roles of dopamine signaling in nicotine addiction. Mol Psychiatry 2003; 8: 255-6.

REVISTA BRASILEIRA DE OTORRINOLARINGOLOGIA 71 (6) PARTE 1 NOVEMBRO/DEZEMBRO 2005 http://www.rborl.org.br / e-mail: revista@aborlccf.org.br

826

13. Jain A. Treating nicotine addiction. BMJ 2003; 327: 1394-5. 14. Grable JC, Ternullo S. Smoking cessation from office to bedside. Postgrad Med 2003; 114: 45-54. 15. Tonnesen P, Tonstad S, Hjalmarson A, Lebargy F, Van Spiegel PI, Hider A et al. A multicentre, randomized, double-blind, placebocontrolled, 1-year study of bupropion SR for smoking cessation. J Int Med 2003; 254: 184-92. 16. Kolber M, Spooner GR, Szafran O. Adverse events with Zyban (bupropion). CMAJ 2003; 169: 103-4. 17. De Graff Jr. AC. Pharmacologic therapy for nicotine addiction. Chest 2002; 122: 392-3. 18. Marlow SP, Stoller JK. Smoking cessation. Respir Care 2003; 48: 1238-54. 19. Brasil. Ministrio da Sade. Instituto Nacional do Cncer (INCA). Abordagem e Tratamento do fumante - Consenso 2001. Rio de Janeiro, INCA, 2001, 38 p.

20. Haggstrm FM, Chatkin JM, Cavalet-Blanco D, Rodin V, Fritscher CC. Tratamento do tabagismo com bupropiona e reposio nicotnica. J Pneumol 2001; 27: 255-61. 21. NIH Consensus Development Panel on Acupuncture. Acupuncture. JAMA 1998; 280: 1518-24. 22. He D, Medbo JI, Hostmark AT. Effect of acupuncture on smoking cessation or reduction: an 8-month and 5-year follow-up study. Prev Med 2001; 33: 364-72. 23. Linde K, Vickers A, Hondras M, Riet G, Thormhlen J, Berman B et al. Systematic reviews of complementary therapies - an annotated bibliography. Part 1: Acupuncture. BMC Complement Altern Med 2001; 1: 3. 24. Balbani APS, Montovani JC. Monxido de carbono endgeno e as vias areas. Rev Bras Alergia Imunopatol 2002; 25: 116-21. 25. Britton J, Jarvis M, McNeill A, Bates C, Cuthbertson L, Godfrey C. Treating nicotine addiction. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: 13-5.

REVISTA BRASILEIRA DE OTORRINOLARINGOLOGIA 71 (6) PARTE 1 NOVEMBRO/DEZEMBRO 2005 http://www.rborl.org.br / e-mail: revista@aborlccf.org.br

827