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RESUMO

Contextualizao: A Sndrome da Dor Patelofemoral (SDPF) uma das desordens musculoesquelticas que acometem a articulao do joelho, ocorrendo principalmente em mulheres jovens. Os distrbios no alinhamento dos membros inferiores vm sendo tratados e estudados, como fatores de risco para essa disfuno, sendo a pronao excessiva do retrop um fator que merece destaque. Objetivo: o objetivo deste estudo foi revisar a literatura sobre o alinhamento postural esttico e dinmico do retrop em sujeitos com SDPF. Mtodos: Foram pesquisados artigos em revistas acessadas na base de dados do Portal Peridicos CAPES, nas lnguas portuguesa e inglesa, utilizando os unitermos Sndrome da Dor patelofemoral Joelho e retrop. Resultados: Os principais achados em relao postura esttica do retrop foram um varo da subtalar quando avaliado com o sujeito deitado e um valgo em posio ortosttica. Durante a avaliao dinmica, os estudos observaram principalmente alteraes em relao porcentagem da fase de apoio em que os sujeitos com SDPF atingem o ngulo mximo de everso do retrop. Concluso: Alteraes no alinhamento esttico e dinmico do retrop podem ser um fator que contribui para a dor patelofemoral e que devem ser consideradas na avaliao biomecnica da extremidade inferior destes sujeitos. Palavras-chaves: Sndrome da Dor Patelofemoral. Joelho. Retrop.

ABSTRACT
Background: Patellofemoral Pain Syndrome (PFPS) is one of the musculoskeletal disorders that affect the knee joint, occurring mainly in young women. The disturbances in the alignment of the lower limbs have been treated and studied as a risk factor for this dysfunction, and excessive pronation of the rearfoot is a factor that deserves mention. Objective: The objective of this study was to review the literature about the static and dynamic postural alignment of the rearfoot in subjects with PFPS. Methods: Were searched journal articles accessed in the database of the CAPES Periodicals Portal, in Portuguese and English using the keywords "Patellofemoral Pain Syndrome," "Knee" and "Rearfoot". Results: The main findings in relation to static posture of the rearfoot were a varus of the subtalar joint when assessed with the subject lying down and a valgus in standing. During the dynamic evaluation the studies observed mainly changes from the percentage in the stance phase in which subjects with PFPS reach the maximum angle of rearfoot eversion. Conclusion: Changes in static and dynamic alignment of the rearfoot may be a contributing factor to patellofemoral pain and should be considered when evaluating the biomechanics of the lower limb of these subjects.

Keywords: Patellofemoral Pain Syndrome. Knee Rearfoot.

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Contextualizao

Uma das desordens musculoesquelticas mais frequentes que acometem a articulao do joelho a Sndrome da Dor Patelofemoral (SDPF). Sua incidncia maior em populaes fisicamente ativas como adolescentes e adultos jovens (THIJS et al., 2007; ALACA et al., 2002), ocorrendo com maior frequncia entre as mulheres em funo das diferenas estruturais na largura da pelve, anteverso femoral, ngulo Q, toro tibial, fora do quadrceps e lassido ligamentar do joelho (TUMIA; MAFFULLIL, 2002). A etiologia da SDFP ainda incerta, sendo a causa mais comum o mau posicionamento da patela (WILSON, 2007). Entre outros fatores citados na literatura, esto o aumento do ngulo Q, a insuficincia do vasto medial oblquo e a fraca ativao das fibras posteriores do glteo mdio (VENTURINI et al., 2006). Alm disso, h destaque para a everso excessiva da articulao subtalar, levando a compensaes biomecnicas que sobrecarregam a articulao do joelho

(FREDERICSON; POWERS, 2002). As anormalidades sseas do p podem causar um movimento compensatrio na articulao subtalar durante a realizao da funo normal da perna e do p no ciclo da marcha (LEVINGER; GILLEARD, 2004). O retrop varo, uma das deformidades estruturais mais comuns no p, pode levar a uma everso excessiva para assegurar que a face medial do antep toque o solo durante a fase de apoio da marcha (NEUMANN, 2006). Adicionalmente, Perry (2005), afirma que uma maior everso do retrop pode conduzir tambm a modificaes nos padres de contato do p com o solo durante a marcha, onde o contato inicial se d com a superfcie medial do calcanhar. Barton et al. (2009), afirmam que o conhecimento das diferenas cinemticas entre os indivduos com e sem SDPF importante para os profissionais da sade e pesquisadores, sendo este necessrio para desenvolver e otimizar estratgias de preveno e tratamento para a SDPF. Uma alterao cinemtica, como maior everso do retrop, pode conduzir a uma rotao interna compensatria do fmur, podendo causar uma maior compresso entre a superfcie articular da patela e o cndilo femoral lateral e conduzir aos sintomas patelofemorais (TIBRIO, 1987).
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Diante do exposto, esse estudo teve como objetivo revisar a literatura sobre o alinhamento postural esttico e dinmico do retrop em sujeitos com Sndrome da Dor Patelofemoral.

Mtodos Para a realizao deste estudo, foram pesquisados artigos das revistas que so acessadas por meio da base de dados do portal de peridicos da Capes, alm de dissertaes realizadas na rea. Os unitermos usados para a busca foram: Sndrome da Dor Patelofemoral, retrop, postura do retrop e dor patelofemoral nas lnguas portuguesa e inglesa. Por meio deste proce dimento de busca, foram identificados inicialmente 144 artigos utilizando o unitermo Sndrome da Dor Patelofemoral, 112 com o unitermo retrop, 84 com o unitermo postura do retrop e 162 com o unitermo dor patelofemoral, considerando -os nas lnguas portuguesa e inglesa. Posteriormente, foi feita uma nova seleo atravs dos ttulos dos artigos, incluindo ento os que estavam relacionados avaliao do alinhamento postural esttico e/ou dinmico do retrop, nos sujeitos com SDPF publicados nos ltimos 20 anos. Em seguida, foi realizada a leitura dos resumos que se enquadraram nos critrios de incluso, sendo selecionados, ao final, 33 artigos, dos quais foi ento realizada a leitura na ntegra. Aps esta etapa, 16 artigos atenderam aos critrios de incluso. Adicionalmente, foram includas ainda duas dissertaes referentes ao assunto pesquisado, totalizando, portanto, 18 estudos ao trmino do processo de seleo.

Resultados e discusso A etiologia da SDPF ainda no est totalmente compreendida, sendo composta por mltiplos fatores, entre eles, o mau alinhamento da perna e do p. As anormalidades sseas do p podem causar um movimento compensatrio na articulao subtalar, durante a realizao da funo normal da perna e do p no ciclo da marcha (LEVINGER; GILLEARD, 2004). O retrop varo, uma das deformidades estruturais mais comuns no p, pode levar a uma pronao excessiva para assegurar que a face medial do antep toque o solo durante a fase de apoio da marcha (NEUMANN, 2006).
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Uma vez que o ciclo da marcha no somente sequencial, mas necessita de um sincronismo entre as articulaes, um movimento anormal da subtalar ir afetar a biomecnica do joelho (TIBERIO, 1987). Acredita-se que uma pronao excessiva da subtalar pode levar a distrbios patelofemorais em funo da rotao interna anormal que esta pode levar, a qual poderia possibilitar um maior estresse sobre as estruturas do joelho, alterando o deslocamento patelar (LEVINGER; GILLEARD, 2004). Ao avaliar a postura esttica do retrop em sujeitos com SDPF, Levinger e Gilleard (2004), encontraram um varo da subtalar quando esta foi analisada na posio neutra com o sujeito deitado em prono e um valgo do retrop na postura em p relaxado, quando medido em relao a vertical e em relao tbia, sugerindo que o varo da articulao subtalar pode contribuir para o aumento da everso durante a postura relaxada em p nos sujeitos com SDPF. Venturini et al. (2006), observaram uma associao entre a postura em varo do retrop e a dor patelofemoral, sendo este ngulo medido com os sujeitos em decbito ventral neste estudo. Powers et al., (1995), ao avaliar o ngulo do retrop esttico com o sujeito em decbito ventral atravs de um gonimetro, tambm encontraram um maior varo no retrop nos sujeitos com dor patelofemoral quando comparados com o grupo controle, afirmando que o varo do retrop pode ser um fator que contribui para a dor patelofemoral e que pode ser considerado na avaliao biomecnica da extremidade inferior. Aliberti (2008) avaliou o ngulo do retrop esttico atravs da fotogrametria em sujeitos com e sem SDPF, observando uma maior proporo de retrops com um valgo aumentado nos sujeitos com SDPF, enquanto que o grupo controle apresentou uma maior proporo de retrops valgos e varos, sendo os retrops considerados varos quando o ngulo do retrop fosse menor que 0, valgo entre 0

e 6 e valgo aumentado acima de 6, sendo este ngulo mensurado com o sujeito


em posio ortosttica. Thijs et al., (2008) avaliaram a postura esttica do p atravs do ndice da Postura do P em corredores que desenvolveram a SDPF. Os autores no encontraram relao entre a presena de uma postura esttica do p neutra,
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pronada, altamente pronada, supinada ou altamente supinada e o desenvolvimento de problemas patelofemorais na populao investigada. Uma vez que a SDPF uma afeco que se manifesta principalmente durante a realizao de atividades dinmicas, avaliar as alteraes relativas ao alinhamento do retrop destes sujeitos durante estas atividades torna-se tambm relevante. Neste sentido, Barton et al., (2009) afirmam que o conhecimento das diferenas cinemticas entre os indivduos com e sem SDPF importante para os profissionais da sade e pesquisadores. Segundo os autores, este conhecimento necessrio para desenvolver e otimizar estratgias de preveno e tratamento vlidas para SDPF. Com este objetivo, alguns estudos foram desenvolvidos com o objetivo de investigar se existem alteraes na cinemtica do retrop nos indivduos com SDPF. Levando-se em considerao que a pronao do p difcil de quantificar em funo da sua natureza tridimensional e por haver uma substancial variao na orientao do eixo subtalar atravs dos sujeitos e posies articulares (CHEUNG; NG, 2007), em alguns estudos (LEVINGER; GILLEARD, 2007; SANTOS, 2008; BARTON et al., 2011a), o ngulo de everso do retrop utilizado para estimar a pronao do p durante a marcha. Barton et al., (2011a) compararam a cinemtica da marcha de indivduos com e sem SDPF. Dentre as diversas variveis analisadas, os autores avaliaram a cinemtica do retrop, constatando que o pico de everso do retrop relativo tbia ocorreu mais cedo no GSDPF em comparao ao GC (32,7% do ciclo da marcha para o GSDPF e 36,5% para o GC). Adicionalmente, a amplitude de movimento do retrop no plano sagital foi maior no GSDPF em relao ao GC. Segundo os autores, a ocorrncia precoce dentro do ciclo da marcha do pico de everso do retrop no GSDPF pode indicar uma everso mais rpida do retrop aps o contato do calcanhar nos indivduos com SDPF, o que, teoricamente, poderia resultar em maiores e mais rpidas cargas no joelho e na articulao patelofemoral. Adicionalmente, estes autores apontam a existncia de uma grande variabilidade quanto ao tempo para atingir o pico deste ngulo entre os indivduos, atribuindo esta variabilidade aos achados inconsistentes entre os estudos. Desta forma, estes

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sugerem a existncia de subpopulaes de indivduos com SDPF com diferentes padres de comportamento. Sendo assim, a everso pode ser considerada anormal no s se for excessiva em relao ao normal necessrio para a locomoo, mas tambm se ocorrer em um padro temporal inadequado (POWERS; MAFFUCCI; HAMPTON, 1995) dentro do ciclo da marcha. Um tempo anormal de everso pode interromper a sequencia temporal de movimentos articulares da extremidade inferior (LEVINGER; GILLEARD, 2007). Levinger e Gilleard (2005) observaram em seu estudo uma postura evertida do retrop na transio do contato do calcanhar nos sujeitos com SDPF, enquanto os sujeitos sem esta afeco apresentaram uma postura invertida. Segundo os autores, a pronao do p ajuda na absoro do choque e na reduo das foras de impacto durante a marcha. Sendo assim, a postura do retrop em everso, nos sujeitos com SDPF, pode levar a uma atenuao nas foras de impacto que consequentemente resulta em uma reduo e atraso na transio do choque do calcanhar durante a marcha. Barton et al., (2011b) realizaram estudo a fim de investigar se uma ferramenta de avaliao da postura esttica do p (ndice da Postura do P) poderia fornecer conhecimento sobre as variveis cinemticas associadas com a pronao do p durante a caminhada em indivduos com e sem SDPF. Os autores observaram que um p mais pronado, avaliado pelo ndice da Postura do P, esteve associado com um maior pico de abduo do antep e com um pico de everso mais cedo do retrop no GSDPF. Considerando que a associao entre uma postura mais pronada do p e um pico de everso do retrop ocorrendo precocemente dentro do ciclo da marcha foi observada somente nos sujeitos com SDPF. Esta associao pode ter uma particular significncia para o desenvolvimento da SDPF, o que pode indicar que uma postura do p mais pronada pode resultar em uma pronao dinmica do p mais rpida em pessoas que possuem fatores de risco para desenvolver a SDPF. Discordando dos autores supracitados, Levinger e Gilleard (2007), ao realizar uma anlise do movimento tri-dimensional da tbia e do retrop em sujeitos com SDPF, observaram um atraso no pico de everso do retrop na fase de apoio,

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sugerindo que esta alterao poderia afetar a transferncia de cargas para o joelho. No entanto, no houve diferena na magnitude da everso quando comparados com o grupo controle. Segundo os autores, a everso do p durante a fase de apoio possui a funo de absoro de choque durante o impacto com o solo. O atraso no pico de everso pode ter sido uma tentativa de atenuar o choque durante o incio do apoio. No entanto, os autores no deixam claro em seu estudo se a alterao no movimento do retrop no GSDPF reflete uma modificao na marcha para evitar a dor ou um fator de causa inerente. Segundo Tibrio (1987), uma maior everso do retrop pode conduzir a uma rotao interna compensatria do fmur, podendo causar uma maior compresso entre a superfcie articular da patela e o cndilo femoral lateral. No entanto, se a ao compensatria do fmur de rodar internamente em resposta a everso excessiva vai se tornar sintomtica ou no, vai depender de muitos fatores, dentre eles, o grau de everso anormal. Poucos graus de everso do retrop causam uma menor compensao no joelho, sendo improvvel que aumente a compresso patelofemoral o suficiente para produzir sintomas patelofemorais, o que pode explicar o fato dos autores supracitados no encontrarem alteraes na magnitude do ngulo de everso do retrop nos sujeitos com SDPF.

Concluso Alteraes no alinhamento esttico dos membros inferiores como um varo da subtalar, quando avaliado com o sujeito deitado e um valgo quando avaliado com o sujeito em posio ortosttica, foram observadas por diversos autores em sujeitos com SDPF, indicando que estas alteraes podem ser um fator que contribui para a dor patelofemoral e que podem ser consideradas na avaliao biomecnica da extremidade inferior. No entanto, como a SDPF uma afeco que se manifesta principalmente durante atividades dinmicas, essencial que se faa uma avaliao tambm do alinhamento postural dinmico destes sujeitos, uma vez que, estudos recentes tm observado alteraes no s em relao magnitude do ngulo de everso do retrop, mas tambm em relao porcentagem do ciclo da marcha em que o pico deste ngulo atingido, evidenciando que a SDPF uma afeco relacionada dinmica do movimento.

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Referncias

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