Cad Aten. Basica Cancer de Mama e Colo de Utero

CADERNOS de ATENO BSICA
CONTROLE DOS CNCERES DO COLO DO TERO E DA MAMA
2 edio
13
2013
MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Ateno Bsica
2 edio
Cadernos de Ateno Bsica, n 13
Braslia DF 2013
2006 Ministrio da Sade. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada na ntegra na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: <http://www.saude.gov.br/bvs>. O contedo desta e de outras obras da Editora do Ministrio da Sade pode ser acessado na pgina: <http://www.saude.gov.br/editora>. Tiragem: 2 edio 2013 50.000 exemplares Elaborao, distribuio e Informaes: MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Ateno Bsica SAF Sul, Quadra 2, lotes 5/6, Ed. Premium, bloco II, subsolo CEP: 70070-600 Braslia/DF Tels.: (61) 3315-9090 / 3315-9044 Site: http://dab.saude.gov.br/portaldab/ E-mail: dab@saude.gov.br Editor Geral: Hider Aurlio Pinto Editor Tcnico: Patrcia Sampaio Chueiri Reviso Tcnica: Fernanda Ferreira Marcolino Fernando Henrique de Albuquerque Maia Autores: Anke Bergman Bruna Maria Limeira Rodrigues Ortiz Clia Regina de Andrade Costa Cludia Naylor Edneusa Mendes Nascimento Ellyete Canella Fernando Henrique de Albuquerque Maia Flvia de Miranda Corra Gilmara Lcia dos Santos Jeane Glucia Tomazelli Luciana Ferreira Bordinoski Maria Beatriz Kneipp Dias Maria de Fatima Gonalves Enes Mnica de Assis Ronaldo Corra Ferreira da Silva Solange da Silva Malfacini Teresa Reis Autores da 1 Edio: Celina Mrcia Passos de Serqueira e Silva Edenice Reis da Silva Ftima Meireles Pereira Gomes Giani Silvana Schwengber Cezimbra Impresso no Brasil / Printed in Brazil Ficha catalogrfica Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Controle dos cnceres do colo do tero e da mama / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Ateno Bsica. 2. ed. Braslia : Editora do Ministrio da Sade, 2013. 124 p.: il. (Cadernos de Ateno Bsica, n. 13) ISBN 978-85-334-1991-9 1. Ateno bsica. 2. Sade da Mulher. 3. Cncer do Colo do tero. 4. Cncer de Mama. I. Ttulo. II. Srie. CDU 618.146-006.6 Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2013/0067 Ttulos para indexao: Em ingls: Control of the uterine cervix cancer and breast cancer Em espanhol: Control de los cnceres de cuello uterino y de mama
Colaboradores: Ana Maria Ramalho Ortigo Farias Arn Migowski Rocha dos Santos Patty Fidelis de Almeida Coordenao Editorial: Marco Aurlio Santana da Silva Normalizao: Marjorie Fernandes Gonalves Editora responsvel: MINISTRIO DA SADE Secretaria-Executiva Subsecretaria de Assuntos Administrativos Coordenao-Geral de Documentao e Informao Coordenao de Gesto Editorial SIA, Trecho 4, lotes 540/610 CEP: 71200-040 Braslia/DF Tels.: (61) 3315-7790 / 3315-7794 Fax: (61) 3233-9558 Site: www.saude.gov.br/editora E-mail: editora.ms@saude.gov.br Equipe editorial: Normalizao: Daniela Ferreira Barros da Silva Reviso: Khamila Silva e Mara Soares Pamplona Diagramao: Ktia Barbosa de Oliveira Superviso editorial: Dbora Flaeschen
Figura 1 Ateno Integral Sade: o olhar sobre o sujeito................................................ 25 Figura 2 Linha de cuidado no cncer ................................................................................... 25 Figura 3 Relaes anatmicas do tero............................................................................... 41 Figura 4 Localizao da Juno Escamocolunar (JEC)......................................................... 41 Figura 5 Consultrio ginecolgico........................................................................................ 61 Figura 6 Esptula de Ayre, escova endocervical.................................................................. 62 Figura 7 Coleta ectocervical.................................................................................................. 64 Figura 8 Coleta endocervical................................................................................................. 64 Figura 9 Colocao do material na lmina........................................................................... 65 Figura 10 Mama humana....................................................................................................... 83 Figura 11 Inspeo esttica................................................................................................... 96 Figura 12 Inspeo dinmica................................................................................................. 96 Figura 13 Inspeo dinmica alterao do contorno da mama....................................... 97 Figura 14 Palpao da mama ............................................................................................... 97 Figura 15 Palpao da axila................................................................................................... 97 Figura 16 Material necessrio para a realizao da PAG.................................................. 102 Figura 17 Pistola de Cameco, suporte para a realizao da PAAF.................................... 102 Figura 18 Escala analgsica da Organizao Mundial da Sade...................................... 116
Grfico 1 Distribuio percentual do intervalo da realizao de citologia anterior........ 58 Grfico 2 Distribuio percentual dos exames citopatolgicos, segundo a faixa etria ............................................................................................................................... 59 Grfico 3 Taxas de mortalidade especficas por idade, para o cncer de mama feminino, por 100 mil mulheres. Brasil, 1995 a 2000............................................................. 86
Quadro 1 Fora da recomendao (adaptado das Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Cncer do Colo do tero) .......................................................................... 47 Quadro 2 Nomenclaturas citopatolgicas e histopatolgicas utilizadas desde o incio da realizao do exame citopatolgico para o diagnstico das leses cervicais escamosas e suas equivalncias.............................................................................................. 67 Quadro 3 Recomendaes iniciais aps resultado de exame citopatolgico anormal.... 71
Tabela 1 Taxas de incidncia e mortalidade por cncer de mama, por 100 mil mulheres, em pases selecionados, em 2008.......................................................................... 85 Tabela 2 Populao-alvo e periodicidade dos exames no rastreamento de cncer de mama........................................................................................................................ 93 Tabela 3 Categorias BI-RADS no exame mamogrfico, interpretao e recomendao de conduta.................................................................................................... 99
Apresentao............................................................................................................................ 11 1 Introduo.............................................................................................................................. 15 2 Organizao da Rede de Ateno ao Cncer do Colo do tero e da Mama...................... 19

2.1 Humanizao e acolhimento mulher..................................................................................................22 2.2 Polticas de sade de relevncia para o controle do cncer do colo do tero e da mama.................23 2.3 Linha de cuidado para o controle dos cnceres do colo do tero e da mama....................................24 2.3.1 Estrutura operacional das linhas de cuidado...............................................................................28 2.4 Atribuio dos profissionais da Ateno Bsica no controle dos cnceres do colo do tero e da mama.......................................................................................................................................................32 2.4.1 Atribuio dos profissionais da Ateno Bsica...........................................................................32 REFERNCIAS..................................................................................................................................................37
3 Controle do Cncer do Colo do tero.................................................................................. 39

3.1 O colo do tero........................................................................................................................................41 3.2 Cncer do colo do tero..........................................................................................................................42 3.2.1 Magnitude......................................................................................................................................42 3.2.2 Histria natural da doena............................................................................................................43 3.2.3 Manifestaes clnicas...................................................................................................................45 3.3 Promoo da Sade.................................................................................................................................45 3.4 Preveno primria..................................................................................................................................46 3.5 Preveno secundria: deteco precoce...............................................................................................46 3.5.1 Rastreio de leses precursoras do cncer do colo do tero........................................................47 3.5.2 Coleta do material para o exame citopatolgico do colo do tero...........................................59 3.6 Recomendaes diante dos resultados de exames citopatolgicos.....................................................66 3.6.1 Nomenclatura citolgica brasileira...............................................................................................66 3.6.2 Exame citopatolgico normal.......................................................................................................67
3.6.3 Exame citopatolgico anormal.....................................................................................................70 3.7 Sistema de informao para as aes de controle de cncer do colo do tero..................................73 REFERNCIAS..................................................................................................................................................74
4 Controle do Cncer da Mama............................................................................................... 81

4.1 Glndula mamria ..................................................................................................................................83 4.2 Cncer de mama......................................................................................................................................84 4.2.1 Magnitude......................................................................................................................................85 4.2.2 Histria natural..............................................................................................................................86 4.2.3 Fatores de risco..............................................................................................................................87 4.2.4 Manifestaes clnicas...................................................................................................................88 4.3 Promoo da Sade e preveno primria ...........................................................................................89 4.4 Deteco precoce.....................................................................................................................................90 4.4.1 Diagnstico precoce......................................................................................................................90 4.4.2 Rastreamento.................................................................................................................................91 4.4.3 Participao da mulher..................................................................................................................94 4.5 Investigao diagnstica.........................................................................................................................95 4.5.1 Exame Clnico das Mamas.............................................................................................................95 4.5.2 Mtodos de imagem......................................................................................................................99 4.5.3 Mtodos invasivos........................................................................................................................101 4.6 Condutas................................................................................................................................................103 4.6.1 Leses palpveis...........................................................................................................................103 4.6.2 Leses no palpveis...................................................................................................................103 4.7 Tratamento............................................................................................................................................104 REFERNCIAS................................................................................................................................................107
5 Cuidados Paliativos............................................................................................................. 109

5.1 Princpios fundamentais dos cuidados paliativos................................................................................112 5.2 Integrao das aes de cuidados paliativos com a Rede de Ateno Sade................................113 5.2.1 Como abordar o paciente em cuidados paliativos....................................................................113 5.2.2 Controle de sintomas do paciente em cuidados paliativos.......................................................114 5.3 Cuidados paliativos na Ateno Domiciliar.........................................................................................116
5.3.1 Organizao da Ateno Domiciliar ..........................................................................................117 5.3.2 A produo do cuidado em Ateno Domiciliar........................................................................118 5.3.3 Identificao da necessidade de Ateno Domiciliar................................................................118 5.3.4 Processo de trabalho construdo em equipe..............................................................................119 5.3.5 Pactuao da Ateno Domiciliar com a famlia.......................................................................120 5.3.6 Cuidador.......................................................................................................................................120 REFERNCIAS................................................................................................................................................122
A importncia epidemiolgica do cncer no Brasil e sua magnitude social, as condies de acesso da populao brasileira ateno oncolgica, os custos cada vez mais elevados na alta complexidade refletem a necessidade de estruturar uma rede de servios regionalizada e hierarquizada que garanta ateno integral populao. Os elevados ndices de incidncia e mortalidade por cncer do colo do tero e da mama no Brasil justificam a implantao de estratgias efetivas de controle dessas doenas que incluam aes de promoo sade, preveno e deteco precoce, tratamento e de cuidados paliativos, quando esses se fizerem necessrios. Portanto, de fundamental importncia a elaborao e a implementao de Polticas Pblicas na Ateno Bsica, enfatizando a ateno integral sade da mulher, que garantam aes relacionadas ao controle dos cnceres do colo do tero e da mama como o acesso rede de servios quantitativa e qualitativamente, capazes de suprir essas necessidades em todas as regies do Pas. Este Caderno busca contribuir com a organizao da Rede de Ateno ao Cncer do Colo do tero e da Mama no Sistema nico de Sade (SUS) considerando a Poltica Nacional de Ateno Bsica, a Poltica Nacional de Humanizao e a Poltica Nacional de Ateno Oncolgica. Dentro dessa perspectiva, o Ministrio da Sade apresenta a 2 edio do Caderno de Ateno Bsica Controle dos Cnceres do Colo do tero e da Mama, elaborado com a finalidade de orientar a ateno s mulheres subsidiando tecnicamente os profissionais da Ateno Bsica em Sade, disponibilizando conhecimentos atualizados de maneira acessvel, que lhes possibilitem tomar condutas adequadas em relao ao controle dos cnceres do colo do tero e da mama.
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Secretaria de Ateno Sade
A Ateno Bsica (AB) ou Ateno Primria Sade (APS) realizada em todo o Pas, de forma descentralizada, prxima ao usurio, sua famlia, seu territrio e suas condies de vida. As unidades bsicas de sade (UBS), onde trabalham as equipes de Sade da Famlia (ESF) ou de Ateno Bsica tradicional (EAB), so a principal porta de entrada do sistema e o ponto de contato preferencial do usurio. A AB tem, entre suas atribuies, o papel de coordenadora do cuidado e ordenadora das redes de ateno sade. Nesse sentido, ela acompanha os usurios longitudinalmente, mesmo quando ele demanda de um servio especializado ou de uma internao, e responsvel pela coordenao das aes dos diversos servios sobre os profissionais. Ela ainda responsvel pela articulao dos diversos servios e unidades de sade que compem as redes, participando na definio de fluxos e elenco das necessidades de sade de determinada populao. Entre as aes desenvolvidas pelas equipes de Ateno Bsica, destacam-se as aes relacionadas ao controle dos cnceres do colo de tero e da mama. Segundo a Organizao Mundial da Sade, em 2008, ocorreram 1.384.155 casos novos de cncer da mama em todo o mundo, o que torna o tipo de cncer mais comum entre as mulheres. Nesse mesmo ano, foram registrados cerca de 530 mil casos novos de cncer do colo do tero (WHO, 2008). No Brasil, para o ano de 2012, so estimados 52.680 casos novos de cncer de mama feminino e 17.540 casos novos de cncer do colo do tero (INCA, 2012). Considerando a alta incidncia e a mortalidade relacionadas a essas doenas, responsabilidade dos gestores e dos profissionais de sade realizar aes que visem ao controle dos cnceres do colo do tero e da mama e que possibilitem a integralidade do cuidado, aliando as aes de deteco precoce com a garantia de acesso a procedimentos diagnsticos e teraputicos em tempo oportuno e com qualidade. Nesse intuito, o Caderno de Ateno Bsica Controle dos Cnceres do Colo do tero e da Mama elaborado pelo Ministrio da Sade, um dos instrumentos para auxiliar na qualificao dessas aes. Este material vem para apoiar os profissionais que atuam na Ateno Bsica, na sistematizao de aes para o controle dos cnceres do colo do tero e da mama. realizada uma ampla abordagem sobre os cnceres do colo do tero e da mama, destacando-se aes de promoo, deteco precoce e controle com enfoque na ateno bsica. As aes de promoo ocorrem sobremaneira na ateno bsica, que est mais prxima do cotidiano das mulheres e as acompanha ao longo da sua vida. As abordagens educativas devem estar presentes no processo de trabalho das equipes, seja em momentos coletivos, como grupos, atividades do Programa de Sade na Escola, outras abordagens grupais da equipe, seja em momentos individuais de consulta. fundamental a disseminao da necessidade dos exames e da sua periodicidade, bem como dos sinais de alerta que podem significar cncer.
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Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica
Com relao deteco precoce, a maior parte dessas aes tambm ocorre na ateno bsica. Tanto as aes de rastreamento, que consistem em realizar sistematicamente testes ou exames em pessoas sadias, quanto as aes de diagnstico precoce, que consistem em captar precocemente algum que j tem sintomas ou alteraes no exame fsico, devem ser realizadas no cotidiano das equipes.
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Aps o recebimento de um exame "positivo", cabe a AB realizar o acompanhamento dessa usuria, encaminhar ao servio de referncia para confirmao diagnstica e realizao do tratamento. Nesse processo, fundamental a avaliao da usuria, avaliar a compreenso que a mesma tem sobre sua doena e estimular a adeso ao tratamento. O sistema logstico da rede (sistema de informao) deve permitir que a AB tenha acesso a relatrios do tratamento, durante a sua realizao, bem como contrarreferncia, quando o servio especializado realizar a alta dessa usuria. Muitas vezes, mesmo aps a alta, a usuria demanda cuidados especiais, principalmente na periodicidade de acompanhamento. Tambm cabe destacar o papel da Ateno Bsica no que tange aos cuidados paliativos. O tratamento dos cnceres nem sempre curativo. Mesmo diante de todo o aporte tecnolgico atual, existem falhas teraputicas, que ocorrem com mais frequncia quando o quadro mais avanado no diagnstico. Nesse sentido, muitas vezes o tratamento visa diminuir o tumor existente e aumentar a sobrevida e a qualidade de vida, e a usuria passar a conviver com a doena por um perodo de tempo variado. O tratamento paliativo no se resume ao doente terminal, acamado, mas envolve graus variados de acometimento orgnico e qualidade de vida. Muitas vezes o usurio pode demandar apenas medicaes intravenosas ou analgsicos mais potentes, enquanto que em outros casos ele pode demandar a ateno domiciliar. O controle dos cnceres do colo de tero e da mama depende de uma ateno bsica qualificada e organizada, integrada com os demais nveis de ateno. Somente dessa forma possvel combater essas doenas e diminuir a mortalidade por elas. Esse material espera contribuir no processo de educao permanente dos profissionais da Ateno Bsica, ampliando a sua capacidade para atuar sobre essa frequente condio de sade da populao feminina.
A Poltica Nacional de Ateno Bsica, de acordo com a normatizao vigente do SUS, define a organizao de Rede de Ateno Sade (RAS) como estratgia para um cuidado integral e direcionado s necessidades de sade da populao. As RAS constituem-se em arranjos organizativos formados por aes e servios de sade, com diferentes densidades tecnolgicas, que integradas por meio de sistemas de apoio, tcnico, logstico e de gesto, buscam garantir a integralidade do cuidado (BRASIL, 2010a). O objetivo da RAS promover a integrao sistmica, de aes e servios de sade com proviso de ateno contnua, integral, de qualidade, responsvel e humanizada, bem como incrementar o desempenho do sistema, em termos de acesso, equidade, eficcia clnica e sanitria; e eficincia econmica. Caracteriza-se pela formao de relaes horizontais entre os pontos de ateno com o centro de comunicao na ateno bsica, pela centralidade nas necessidades em sade de uma populao, pela responsabilizao na ateno contnua e integral, pelo cuidado multiprofissional e pelo compartilhamento de objetivos e compromissos com os resultados sanitrios e econmicos. Fundamenta-se na compreenso da Ateno Bsica como primeiro ponto de ateno e principal porta de entrada enfatizando a funo resolutiva, integrando, coordenando o cuidado e atendendo s necessidades de sade da populao. No contexto de Redes de Ateno Sade, o Ministrio da Sade instituiu quatro compromissos prioritrios (Portaria MS/GM n 1.473, de 24 de junho de 2011), entre eles o fortalecimento das aes para a preveno e qualificao do diagnstico e tratamento dos cnceres do colo do tero e da mama (BRASIL, 2011a). Com o intuito de garantir esse compromisso foi lanado, em 2011, o Plano de Fortalecimento das Aes para Preveno e Qualificao do Diagnstico e Tratamento dos Cnceres do Colo do tero e da Mama, que tem entre seus objetivos reduzir a incidncia e a mortalidade desses cnceres. Para enfrentar esse desafio, o plano define metas e aes especficas a serem implementadas at 2014. O plano composto por eixos estruturantes e aes transversais, estratgicas para a implementao da poltica e do bom funcionamento dos programas nacionais para o controle desses cnceres. Os eixos estruturantes correspondem ao fortalecimento do Programa Nacional de Controle dos Cnceres do Colo do tero e da Mama.
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Saiba mais: Poltica Nacional de Ateno Bsica.
Poltica Nacional de Ateno Integral Sade da Mulher.
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Decreto Presidencial n 7.508, de 28 julho de 2011, que regulamenta a Lei n 8.080, de 19 de setembro de 1990.
Portaria n 1.472, de 24 de junho de 2011, que institui o comit de mobilizao social, o comit de especialistas e a rede colaborativa. Plano de Fortalecimento das Aes para Preveno e Qualificao do diagnstico e Tratamento dos Cnceres do Colo do tero e da Mama, disponvel em: <http://www.inca.gov.br/estimativa/2012/>.
2.1 Humanizao e acolhimento mulher

Humanizao na sade significa a valorizao da qualidade tcnica e tica do cuidado, aliada ao reconhecimento dos direitos do(a) usurio(a), de sua subjetividade e referncias culturais, garantindo respeito s questes de gnero, etnia, raa, situao econmica, orientao sexual, e a grupos populacionais como indgenas, trabalhadores, quilombolas, ribeirinhos, assentados e populao em situao de rua. Nestes anos de construo, o Sistema nico de Sade (SUS) avana em diversos cantos do Pas, nos territrios vivos onde as pessoas moram e a vida acontece, onde atuam as equipes de sade, nos servios e na comunidade. No contexto da Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e Gesto do SUS HumanizaSUS, compreende-se como humanizao a valorizao dos diferentes sujeitos implicados no processo de produo de sade. Os valores que norteiam essa poltica so a autonomia e o protagonismo dos sujeitos, a cor-responsabilidade entre eles, os vnculos solidrios e a participao coletiva nas prticas de sade. A concretude dessa poltica se d por meio de seus dispositivos tecnologias, ferramentas e modos de operar. Entre esses se destaca o acolhimento, que se caracteriza como um modo de operar os processos de trabalho em sade de forma a dar ateno a todos(as) que procuram os servios de sade, ouvindo suas necessidades escuta qualificada e assumindo no servio uma postura capaz de acolher, escutar e pactuar respostas mais adequadas com os(as) usurios(as). O acolhimento no um espao ou um local, mas uma postura tica, no pressupe hora ou um profissional especfico para faz-lo, implica compartilhamento de saberes, necessidades, possibilidades, angstias e invenes.
A lgica de organizao da ateno bsica propicia encontros que podem ser produtivos entre os profissionais de sade e entre estes e a populao. Para isso, necessrio considerar o dilogo, a convivncia e a interao do que cada um traz, por meio das diversas formas de comunicao, dos costumes, dos saberes, dos corpos, das crenas, dos afetos, das expectativas e necessidades de sade. Nesta dimenso do cuidado, os profissionais de sade, precisam ser dotados de atitudes proativas estimulando a adeso pela mulher desde as aes preventivas at o tratamento da doena. Devem aproveitar as oportunidades da presena da mulher nas unidades bsicas de sade em todos os atendimentos, inclusive enquanto a equipe de sade dialoga sobre outras intervenes, potencializando dessa forma o seu papel de agente mobilizador. A populao brasileira de 190.755.799 habitantes, sendo que as mulheres representam 51,03% desta populao (IBGE, 2010). A Poltica de Ateno Integral Sade da Mulher (BRASIL, 2004) vem promovendo importantes avanos em todos os ciclos de vida, resguardadas as especificidades das diferentes faixas etrias e dos distintos grupos populacionais. Levando em considerao que as histricas desigualdades de poder entre homens e mulheres implicam forte impacto nas condies de sade destas ltimas, as questes de gnero, as quais se referem ao conjunto de relaes, atributos, papis, crenas e atitudes que definem o que significa ser homem ou ser mulher as expem a padres distintos de sofrimento, adoecimento e morte. Partindo-se desse pressuposto, imprescindvel a incorporao da perspectiva de gnero na anlise do perfil epidemiolgico e no planejamento de aes de sade, que tenham como objetivo promover a melhoria das condies de vida, a igualdade e os direitos de cidadania da mulher. As mulheres vivem mais do que os homens, porm adoecem mais frequentemente. A vulnerabilidade feminina diante de certas doenas e causas de morte est mais relacionada com a situao de discriminao na sociedade que a situao com fatores biolgicos. importante considerar as especificidades na populao feminina negras, indgenas, trabalhadoras da cidade e do campo, as que esto em situao de priso e de rua, as lsbicas e aquelas que se encontram na adolescncia, no climatrio e na terceira idade e relacion-las situao ginecolgica, em especial aos cnceres do colo do tero e da mama.
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2.2 Polticas de sade de relevncia para o controle do cncer do colo do tero e da mama
A Poltica Nacional de Promoo Sade (BRASIL, 2010b) tem entre seus objetivos promover a qualidade de vida e reduzir a vulnerabilidade e os riscos sade relacionados aos seus determinantes e condicionantes modos de viver, condies de trabalho, habitao, ambiente, educao, lazer, cultura, acesso a bens e servios essenciais. Alm disso, visa ampliar a autonomia e a corresponsabilidade de sujeitos e coletividades, inclusive o poder pblico, no cuidado integral
sade, e minimizar e/ou extinguir as desigualdades de toda e qualquer ordem (tnica, racial, social, regional, de gnero, de orientao/opo sexual, entre outras). Nesse sentido, o governo federal lanou o Plano de Aes Estratgicas para o Enfrentamento das Doenas Crnicas no Transmissveis (DCNT) no Brasil, 20112022 que aborda quatro principais doenas, quais sejam: doenas do aparelho circulatrio, respiratrias crnicas, diabetes e cncer; e os fatores de risco: tabagismo, consumo nocivo de lcool, inatividade fsica, alimentao inadequada e obesidade. Os objetivos do plano so: promover o desenvolvimento e a implantao de polticas pblicas efetivas, integradas, sustentveis e baseadas em evidncias para a preveno e o controle das DCNT e seus fatores de risco; e fortalecer os servios de sade voltados para a ateno aos portadores de doenas crnicas. Entre as metas nacionais propostas esto: Aumentar a cobertura de mamografia em mulheres entre 50 e 69 anos. Ampliar a cobertura de exame citopatolgico em mulheres de 25 a 64 anos. Tratar 100% das mulheres com diagnstico de leses precursoras de cncer. E as principais aes para o enfrentamento dos cnceres do colo do tero e da mama so: Aperfeioamento do rastreamento dos cnceres do colo do tero e da mama (INCA, 2011a). Universalizao desses exames a todas as mulheres, independentemente de renda, raa-cor, reduzindo desigualdades, e garantia de 100% de acesso ao tratamento de leses precursoras de cncer. Nesse processo, o desenvolvimento da Rede de Ateno Sade reafirmado como estratgia de reestruturao do sistema de sade, tanto no que se refere a sua organizao, quanto na qualidade e impacto da ateno prestada, e representa o acmulo e o aperfeioamento da poltica de sade com aprofundamento de aes efetivas para a consolidao do SUS, como poltica pblica voltada para a garantia de direito constitucionais de cidadania.
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2.3 Linha de cuidado para o controle dos cnceres do colo do tero e da mama
O modelo assistencial deve organizar e articular os recursos nos diferentes nveis de ateno, para que seja garantido o acesso aos servios e ao cuidado integral. As pessoas devem ser vistas como sujeitos na singularidade de sua histria de vida, nas condies socioculturais, nos anseios e nas expectativas. A abordagem dos indivduos com a doena deve acolher as diversas dimenses do sofrimento (fsico, espiritual e psicossocial) e buscar o controle do cncer com preservao da qualidade de vida.
Figura 1 Ateno Integral Sade: o olhar sobre o sujeito
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Fonte: (INCA, 2012).
As linhas de cuidado so estratgias de estabelecimento do percurso assistencial com o objetivo de organizar o fluxo dos indivduos, de acordo com suas necessidades. Figura 2 Linha de cuidado no cncer
No contexto da Rede Temtica de Oncologia, as Linhas de Cuidado dos Cnceres do Colo do tero e da Mama implicam na organizao de um conjunto de aes e servios de sade, estruturados com base em critrios epidemiolgicos e de regionalizao para dar conta dos desafios atuais onde os quadros relativos a esses cnceres so de alta relevncia epidemiolgica e social. A organizao da Linha de Cuidado envolve intervenes na promoo da sade, na preveno, no tratamento, na reabilitao e nos cuidados paliativos, englobando diferentes pontos de ateno sade, com o objetivo de alcanar bons resultados clnicos, a custos compatveis, com base na evidncia disponvel na literatura cientfica.
A Linha de Cuidado do Cncer do Colo do tero tem a finalidade de assegurar mulher o acesso humanizado e integral s aes e aos servios qualificados para promover a preveno do cncer do colo do tero, acesso ao rastreamento das leses precursoras, ao diagnstico precoce e ao tratamento adequado, qualificado e em tempo oportuno.
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Ser organizada a partir de algumas diretrizes, entre elas: 1. Preveno e deteco precoce Fortalecer e ampliar o acesso s informaes sobre o cncer do colo do tero para todas as mulheres, ressaltando que o cncer do colo do tero prevenvel pela deteco e pelo tratamento das leses precursoras que antecedem, em muitos anos, o cncer. Estruturar os servios de sade para rastrear todas as mulheres de 25 a 64 anos a cada trs anos, alm de atender todas as mulheres que apresentam sinais de alerta. Acompanhar e tratar todas as mulheres positivas, segundo as Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Cncer do Colo do tero (INCA, 2011a). 2. Programa Nacional de Qualidade da Citologia Garantia de citologias de alto padro. Garantir referncia para cito e histopatologia. 3. Acesso confirmao diagnstica Garantia do acesso ao tratamento adequado da leso precursora em tempo oportuno. Definir e pactuar que a unidade de referncia deve realizar todos os procedimentos: colposcopia, bipsia, EZT e utilizar o mtodo ver e tratar. Implantar centros qualificadores de ginecologistas para atuarem na unidade de referncia para diagnstico e tratamento da leso precursora. 4. Tratamento adequado e em tempo oportuno Definir e pactuar servios tercirios para procedimentos especializados, como conizao, quimioterapia e radioterapia. Garantir que todas as mulheres iniciem seu tratamento o mais breve possvel. Permitir que as mulheres com cncer do colo de tero sejam acompanhadas por uma equipe multidisciplinar especializada. Garantir que toda mulher com cncer do colo de tero receba cuidados em um ambiente hospitalar que acolha suas expectativas e respeite sua autonomia, dignidade e confidencialidade. Garantir que todo hospital que trata cncer do colo do tero tenha Registro Hospitalar de Cncer em atividade.
Garantir que toda mulher com cncer do colo do tero tenha direito aos cuidados paliativos para o adequado controle dos sintomas e suporte social, espiritual e psicolgico. A Linha de Cuidado do Cncer da Mama tem a finalidade de assegurar mulher o acesso humanizado e integral s aes e servios qualificados para promover a preveno do cncer de mama, acesso ao diagnstico precoce e ao tratamento adequado, qualificado e em tempo oportuno. Ser organizada a partir das seguintes diretrizes: 1. Preveno e deteco precoce Fortalecer e ampliar o acesso s informaes relativas preveno do cncer da mama, enfatizando que o controle do peso e da ingesto de lcool, alm da amamentao e da prtica de atividades fsicas, so formas de preveni-lo. Alertar mdicos e populao sobre os riscos associados terapia de reposio hormonal. Fortalecer e ampliar o acesso s informaes sobre a deteco precoce do cncer da mama para todas as mulheres, ressaltando o alerta para os primeiros sinais e sintomas do cncer da mama. Realizar o diagnstico precoce de leses sugestivas de cncer de mama e encaminh-las com prioridade para ateno especializada. Organizar o rastreamento das mulheres de 50 a 69 anos em reas cuja elevada ocorrncia deste tipo de cncer justifique esta iniciativa. 2. Programa Nacional de Qualidade da Mamografia (PNQM) Garantir imagens radiogrficas de alto padro com doses mnimas de radiao. Incluir todos os servios de mamografia no Programa Nacional de Qualidade em Mamografia. 3. Acesso confirmao diagnstica Definir e pactuar servios de referncia para confirmao diagnstica dos casos suspeitos. Regular o acesso confirmao diagnstica, propiciando que casos referenciados pela ateno primria com leso palpvel, ou outros sinais e sintomas suspeitos tenham prioridade. 4. Tratamento adequado e em tempo oportuno Definir e pactuar com unidade terciria de referncia para tratamento dos casos confirmados. Garantir que todas as mulheres, com diagnstico de cncer de mama confirmado, iniciem seu tratamento o mais breve possvel. Garantir que toda mulher com cncer da mama tenha seu diagnstico complementado com a avaliao do receptor de estrognio e progesterona.
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Permitir que as mulheres com cncer da mama sejam acompanhadas por uma equipe multidisciplinar especializada, que inclua mdicos (cirurgio, oncologista clnico e radioterapeuta), enfermeiros, psiclogos, nutricionistas, assistentes sociais e fisioterapeutas. Garantir que toda mulher com cncer da mama receba cuidados em um ambiente hospitalar que acolha suas expectativas e respeite sua autonomia, dignidade e confidencialidade. Garantir que todo hospital que trate cncer da mama tenha Registro Hospitalar de Cncer em atividade. Garantir que toda mulher com cncer da mama tenha direito aos cuidados paliativos para o adequado controle dos sintomas e suporte social, espiritual e psicolgico.
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2.3.1 Estrutura operacional das linhas de cuidado

2.3.1.1 Ateno Primria Sade/Ateno Bsica As aes da Ateno Bsica so diversas no controle dos cnceres do colo do tero e da mama. Vo desde cadastro e identificao da populao prioritria ao acompanhamento das usurias em cuidados paliativos. fundamental que a equipe conhea a sua populao, com cadastro sistemtico de todos os usurios da sua rea adscrita. A partir desse cadastro, ela deve conseguir identificar todas as mulheres da faixa etria prioritria, bem como identificar aquelas que tm risco aumentado para a doena. Ao realizar o cruzamento entre as mulheres que deveriam realizar o exame e as que o realizaram, possvel definir a cobertura e, a partir da, pensar em aes para ampliar o acesso ao exame. Avaliar a cobertura do exame tarefa fundamental das equipes, bem como avaliao dos resultados dos exames e dos exames insatisfatrios no caso do colo do tero. As aes de preveno da sade so uma estratgia fundamental, no s para aumentar a frequncia e adeso das mulheres aos exames, como para reforar sinais e sintomas de alerta, que devem ser observados pelas usurias. Alm de abordagens para grupos especficos (por exemplo, gestantes, mes de crianas em puericultura, idosas), fundamental que os processos educativos ocorram em todos os contatos da usuria com o servio, estimulando-a a realizar os exames de acordo com a indicao. A realizao do citopatolgico deve ocorrer na prpria unidade bsica de sade, podendo ser realizado durante a consulta ou em agendamentos especficos para esse fim. A estratgia de mutiro em horrios alternativos permite atingir mulheres que geralmente no conseguem ter acesso ao exame. Usurias que no comparecem espontaneamente podem ser convocadas para realizao do exame. Independente da forma de abordagem, o exame deve ser coletado mediante a tcnica descrita no captulo especfico, e a mulher deve ser respeitada e abordada integralmente.
No caso da mamografia, a solicitao deve ser realizada pelo profissional da unidade, durante a consulta ou em estratgias de busca ativa de mulheres, como visita domiciliar. fundamental que nas consultas o profissional realize o exame clnico das mamas para detectar leses palpveis. Alm de solicitar o exame, cabe realizar orientaes sobre a forma que o exame feito, bem como a sua importncia para fortalecer a aderncia da usuria sua realizao. Aps a realizao da coleta do citopatolgico, cabe Ateno Bsica encaminhar o material para anlise, e aguardar o recebimento dos laudos. Em unidades no informatizadas, cabe realizar um cadastro manual dos exames encaminhados para poder acompanhar o retorno dos laudos. Cabe o mesmo em relao s solicitaes de mamografia, constando as informaes das datas de solicitao e de realizao do exame, informada pelo servio de mamografia ou pela prpria usuria. O resultado deve ser informado mulher, preferencialmente durante uma consulta. De posse do resultado, o profissional deve realizar a conduta de acordo com o resultado. Caso o resultado determine encaminhamento a outro servio, fundamental realizar uma solicitao de encaminhamento qualificada, com os dados relevantes sobre a usuria, sobre o quadro clnico e sobre o resultado do exame. Alm disso, necessrio que a equipe acompanhe essa mulher, verificando a adeso ao tratamento. Como a AB a coordenadora do cuidado, ela deve acompanhar as usurias durante todo o tratamento, avaliando a necessidade de intervenes durante esse processo. Em especial no caso do cuidado paliativo, a equipe deve estar preparada para acolher essa usuria e propiciar o seu tratamento. Grande parte das necessidades em cuidados paliativos pode ser realizada pela equipe, na UBS ou no domiclio da usuria. 2.3.1.2 Ateno Secundria Sade Os servios de ateno secundria so compostos por unidades ambulatoriais, que podem ou no estar localizadas na estrutura de um hospital; e servios de apoio diagnstico e teraputico, responsveis pela oferta de consultas e exames especializados. Eles devem servir de referncia para um conjunto de unidades de Ateno Bsica, prestando atendimento mediante encaminhamento. No caso do cncer do colo do tero, eles devem realizar a colposcopia, bem como os outros procedimentos necessrios para a confirmao diagnstica conforme o caso. No caso do cncer da mama, essa unidade deve ser capaz de bipsia diagnstica. Alguns tratamentos tambm podem ser realizados nessas unidades, e caso mais graves, que necessitem de procedimentos mais complexos, devem ser encaminhados para as unidades tercirias. Alguns desses servios, tambm possuem aes de radiodiagnstico, e so responsveis por realizar mamografia e outros exames de imagem conforme organizao regional. Alm do atendimento usuria, fundamental que esse servio fornea um relatrio para a equipe da Ateno Bsica em relao alta. Esse relatrio deve informar os procedimentos realizados, o diagnstico, bem como orientaes com relao ao seguimento e ao acompanhamento dessa usuria.
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No caso do cncer do colo do tero, a unidade especializada a referncia para confirmao diagnstica e tratamento ambulatorial das leses precursoras do cncer do colo do tero. 2.3.1.3 Ateno Terciria Sade
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A ateno terciria composta por servios de apoio diagnstico e teraputico hospitalares. Com a ateno especializada ela constitui referncia para a Ateno Bsica dentro da lgica de hierarquizao e regionalizao do SUS. A Rede de Ateno Terciria deve ser planejada com base em parmetros populacionais, com oferta de um conjunto mnimo de procedimentos. No caso da ateno ao cncer, o nvel assistencial no qual so realizados os procedimentos cirrgicos e de alta complexidade em oncologia cirurgia oncolgica, radioterapia e quimioterapia e que responsvel pela oferta ou coordenao dos cuidados paliativos dos pacientes com cncer. 2.3.1.4 Sistema de Apoio e Diagnstico (SADT) fundamental a estruturao de laboratrios de referncia para citopatologia e histopatologia para avaliao do material coletado. Esses laboratrios devem seguir as recomendaes tcnicas do Instituto Nacional do Cncer (Inca), especialmente no que tange produo anual e s tcnicas que devem ser disponibilizadas. Os laudos devem ser liberados agilmente, permitindo que as condutas sejam realizadas em tempo oportuno. fundamental que esses laboratrios estejam integrados com o sistema de informao, para que os resultados sejam vinculados aos cadastros das usurias. Os servios de radiodiagnstico so responsveis por realizar mamografia e outros exames de imagem conforme organizao regional. 2.3.1.5 Sistema de Informao Para o aprimoramento dos programas de rastreamento e diagnstico precoce fundamental a estruturao de um sistema de informao que possibilite o dilogo entre os diversos servios. Est em desenvolvimento o Sistema de Informao do Cncer (Siscan), que a verso em plataforma web que integra os Sistemas de Informao do Cncer do Colo do tero (Siscolo) e do Cncer de Mama (Sismama). So usurios do sistema as coordenaes do programa de controle de cncer do colo do tero e da mama, unidades de sade e os prestadores de servio que realizam os exames citopatolgico e histopatolgico do colo do tero, citopatolgico e histopatolgico de mama e mamografia. As coordenaes e os prestadores de servio s tero acesso ao sistema via internet. As unidades de sade, com acesso internet, podem solicitar exames e cadastrar informaes no mdulo seguimento. As informaes ficam disponveis em tempo real ao serem inseridas no sistema pela internet. Em unidades de sade sem acesso internet, as requisies dos exames podem ser feitas pelo formulrio impresso e entregues ao prestador de servio que far a incluso no sistema. Para
cadastrar informaes no mdulo seguimento, essas unidades de sade continuaro recebendo as fichas de busca ativa impressas pelas coordenaes de controle do cncer. Este sistema ser integrado ao Cadastro Nacional de Carto Sade (CadSUS) e ao Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES), por isso necessrio que os dados das unidades de sade, dos prestadores de servio e dos profissionais habilitados para solicitar exames e dar laudos estejam atualizados nesse cadastro. O sistema funcionar por meio de permisso de acesso. O login uma permisso eletrnica para acesso ao sistema.A coordenao nacional libera um login de acesso a todas as coordenaes estaduais, que devero fornecer logins s regionais e municipais. Prestadores de servio e unidades de sade o recebero da sua coordenao gestora. Existem perfis diferentes de acesso ao sistema definidos por meio do login. As funcionalidades do sistema ficam disponveis de acordo com o perfil do usurio, assim cada usurio ter alm do login, uma senha e ser responsvel pelas informaes registradas. Como h identificao da mulher, o histrico e a situao de seguimento so atualizados automaticamente, ou seja, todos os exames e tratamentos de uma mulher que tem alguma alterao so registrados em seu histrico. As unidades de sade e as coordenaes podem inserir informaes de seguimento. A mulher que entrar no seguimento ser visualizada pela coordenao do seu estado, do seu municpio e pela unidade de sade que j tenha solicitado algum exame para ela. No ser necessrio descentralizar o seguimento. Dessa forma, as unidades de sade podero organizar suas atividades para alcanar maior efetividade e garantir uma melhor assistncia s mulheres que necessitam de acompanhamento diferenciado. O sistema disponibilizar alguns relatrios gerenciais, como por exemplo, o nmero de mulheres examinadas por perodo, possibilitando o clculo de cobertura. As coordenaes e as unidades de sade podero avaliar e reorganizar suas aes de forma a utilizar mais adequadamente os seus recursos e se estruturar para atingir um maior nmero de mulheres, ampliando sua cobertura. O sistema apresentar um mdulo de rastreamento que permite convocar as mulheres cadastradas para realizar os exames de rastreamento, segundo a periodicidade e a faixa etria recomendadas. Assim, as localidades que se proponham a realizar o rastreamento organizado podero convocar as mulheres da populao-alvo que no tenham realizado exame e aquelas que estejam no perodo de novo exame. As unidades de sade podero gerenciar seus mdulos de rastreamento garantindo a oferta e a cobertura adequada, de forma a atingir, ao longo do tempo, a reduo da incidncia e da mortalidade por cncer do colo do tero e a mortalidade por cncer da mama, quando garantido o acesso confirmao diagnstica e ao tratamento nas situaes necessrias. O sistema inclui um mdulo do Programa Nacional de Qualidade em Mamografia, onde os prestadores no SUS iro fazer interface para enviar as informaes necessrias aos indicadores
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de avaliao do programa. Os prestadores SUS fornecero as informaes para os indicadores do programa diretamente do Siscan. 2.3.1.6 Sistema de Regulao
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A regulao deve ser compreendida como instrumento para qualificar a demanda e a assistncia prestada, otimizar a organizao da oferta e auxiliar no monitoramento e na avaliao dos pactos intergestores, promovendo equidade no acesso s aes e aos servios de sade, conforme a atual Poltica Nacional de Regulao. Nesse sentido, fundamental que os fluxos sejam claramente estabelecidos, com classificao de risco e priorizao dos casos potencialmente mais graves. Uma usuria com um ndulo palpvel deve ser atendida mais rapidamente que uma usuria assintomtica com uma imagem suspeita na mamografia. Na estruturao desse componente, a partir da realidade local, devem ser atribudas as funes que competem central de regulao. No faz sentido criar uma central exclusiva para essas doenas, as aes devem ser integradas nas centrais existentes na regio, como Central de Regulao de Internaes, Central de Regulao de Urgncia e Emergncia, Central de Regulao Ambulatorial, entre outros desenhos possveis nos territrios.
2.4 Atribuio dos profissionais da Ateno Bsica no controle dos cnceres do colo do tero e da mama
Para impactar sobre os mltiplos fatores que interferem nas aes de controle dos cnceres do colo do tero e da mama, importante que a ateno s mulheres esteja pautada em uma equipe multiprofissional e com prtica interdisciplinar, envolvendo intervenes na promoo da sade, na preveno, no tratamento, na reabilitao e nos cuidados paliativos.
2.4.1 Atribuio dos profissionais da Ateno Bsica

Atribuies comuns a todos os profissionais da equipe a. Conhecer as aes de controle dos cnceres do colo do tero e da mama. b. Planejar e programar as aes de controle dos cnceres do colo do tero e da mama, com priorizao segundo critrios de risco, vulnerabilidade e desigualdade.
c. Realizar aes de controle dos cnceres do colo do tero e da mama, com abordagem de promoo, preveno, rastreamento/deteco precoce, diagnstico, tratamento, reabilitao e cuidados paliativos. d. Prestar ateno integral e contnua s necessidades de sade da mulher, articulada com os demais nveis de ateno, com vistas ao cuidado longitudinal. e. Garantir a qualidade do registro das aes nos sistemas de informao vigentes. f. Conhecer os hbitos de vida, valores culturais, ticos e religiosos das famlias assistidas e da comunidade. g. Realizar a escuta qualificada das necessidades das mulheres em todas as aes, proporcionando atendimento humanizado e viabilizando o estabelecimento do vnculo. h. Valorizar os diversos saberes e prticas na perspectiva de uma abordagem integral e resolutiva, possibilitando a criao de vnculos com tica, compromisso e respeito. i. Realizar trabalho interdisciplinar e em equipe. j. Realizar reunies de equipes a fim de discutir em conjunto o planejamento e a avaliao das aes da equipe, com utilizao dos dados presentes nos sistemas de informao. k. Identificar mulheres no territrio que necessitem de ateno domiciliar, realizando a ateno em AD1 e encaminhando Equipe Multidisciplinar de Ateno Domiciliar (Emad) nos casos de AD2 e AD3. l. Realizar ateno em cuidados paliativos na unidade ou no domiclio, de acordo com as necessidades da usuria. m. Realizar e participar das atividades de educao permanente relativas sade da mulher. n. Desenvolver atividades educativas, de maneira individual ou coletiva, promovendo a mobilizao e a participao da comunidade. o. Acompanhar e avaliar sistematicamente as aes implementadas, visando readequao do processo de trabalho. p. Identificar parceiros e recursos na comunidade que possam potencializar aes intersetoriais da equipe. Atribuies do Agente Comunitrio de Sade (ACS) a. Conhecer a importncia da realizao da coleta do exame citopatolgico como estratgia segura e eficiente para deteco precoce do cncer do colo do tero na populao feminina de sua microrea. b. Conhecer as recomendaes para deteco precoce do cncer de mama na populao feminina de sua microrea.
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c. Realizar visita domiciliar s mulheres de sua microrea orientando sobre a importncia da realizao dos exames e facilitando o acesso a eles. d. Buscar a integrao entre a equipe de sade e a populao adscrita unidade, mantendo a equipe informada, principalmente a respeito de mulheres em situao de risco.
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e. Estar em contato permanente com as famlias, desenvolvendo aes educativas relativas ao controle dos cnceres do colo do tero e da mama, de acordo com o planejamento da equipe, visando promoo da sade, preveno, e ao acompanhamento das mulheres. f. Realizar visitas domiciliares s mulheres com resultados alterados, para estimular a adeso ao tratamento e fazer busca ativa das faltosas. Atribuies do mdico a. Atender as usurias de maneira integral. b. Realizar a consulta e a coleta do exame citopatolgico, de acordo com a faixa etria e o quadro clnico da usuria. c. Realizar consulta e o exame clnico das mamas, de acordo com a faixa etria e o quadro clnico da usuria. d. Solicitar mamografia, de acordo com a faixa etria e o quadro clnico da usuria. e. Solicitar exame complementar mamografia, como ultrassonografia, quando o laudo assim o indicar. f. Examinar e avaliar pacientes com sinais e sintomas relacionados aos cnceres do colo do tero e da mama, bem como solicitar os exames adicionais. g. Avaliar resultados dos exames solicitados e coletados, e, de acordo com os protocolos e diretrizes clnicas, realizar o encaminhamento para os servios de referncia em diagnstico e/ou tratamento dos cnceres de mama e do colo do tero. h. Prescrever tratamento para outras doenas detectadas, como Doena Sexualmente Transmissvel (DST), na oportunidade do rastreamento. i. Realizar cuidado paliativo, na UBS ou no domiclio, de acordo com as necessidades da usuria. j. Avaliar periodicamente, e sempre que ocorrer alguma intercorrncia, as pacientes acompanhadas em AD1, e, se necessrio, realizar o encaminhamento para unidades de internao ou Emad. k. Contribuir, realizar e participar das atividades de educao permanente de todos os membros da equipe. l. Participar do gerenciamento dos insumos necessrios para o adequado funcionamento da unidade bsica de sade.
Atribuies do enfermeiro a. Atender as usurias de maneira integral. b. Realizar consulta de enfermagem e a coleta do exame citopatolgico, de acordo com a faixa etria e quadro clnico da usuria. c. Realizar consulta de enfermagem e o exame clnico das mamas, de acordo com a faixa etria e quadro clnico da usuria. d. Solicitar exames de acordo com os protocolos ou normas tcnicas estabelecidos pelo gestor local. e. Examinar e avaliar pacientes com sinais e sintomas relacionados aos cnceres do colo do tero e de mama. f. Avaliar resultados dos exames solicitados e coletados, e, de acordo com os protocolos e diretrizes clnicas, realizar o encaminhamento para os servios de referncia em diagnstico e/ou tratamento dos cnceres de mama e do colo do tero. g. Prescrever tratamento para outras doenas detectadas, como DSTs, na oportunidade do rastreamento, de acordo com os protocolos ou normas tcnicas estabelecidos pelo gestor local. h. Realizar cuidado paliativo, na UBS ou no domiclio, de acordo com as necessidades da usuria. i. Avaliar periodicamente, e sempre que ocorrer alguma intercorrncia, as pacientes acompanhadas em AD1, e, se necessrio, realizar o encaminhamento para unidades de internao ou Emad. j. Contribuir, realizar e participar das atividades de educao permanente de todos os membros da equipe. k. Participar do gerenciamento dos insumos necessrios para o adequado funcionamento da unidade bsica de sade. Atribuies do auxiliar/tcnico de enfermagem a. Atender as usurias de maneira integral. b. Realizar coleta de exame citopatolgico, observadas as disposies legais da profisso, ao do tcnico de enfermagem. c. Realizar cuidado paliativo, na UBS ou no domiclio, de acordo com as necessidades da usuria. d. Participar do gerenciamento dos insumos necessrios para a adequada realizao do exame citopatolgico. e. Contribuir, participar e realizar atividades de educao permanente.
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Atribuies do cirurgio-dentista a. Atender as usurias de maneira integral. b. Realizar avaliao da sade bucal e procedimentos clnicos das pacientes em tratamento de cnceres do colo do tero e da mama.
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c. Realizar cuidado paliativo, na UBS ou no domiclio, de acordo com as necessidades da usuria. d. Contribuir, participar e realizar atividades de educao permanente. Atribuies do auxiliar/tcnico em sade bucal a. Atender as usurias de maneira integral. b. Realizar ateno em sade bucal e atividades de promoo e preveno sade, de acordo com a legislao especfica. c. Auxiliar, no desenvolvimento das aes de cuidado paliativo, na UBS ou no domiclio, de acordo com as necessidades da usuria. d. Contribuir, participar e realizar atividades de educao permanente.
REFERNCIAS
BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria MS/GM n 1.473, de 24 de junho de 2011. Institui os Comits Gestores, Grupos Executivos, Grupos Transversais e os Comits de Mobilizao Social e de Especialistas dos compromissos prioritrios de governo organizados por meio de Redes Temticas de Ateno Sade. Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, 27 jun. 2011a. Seo 1. p. 119-120. ______. Ministrio da Sade. Portaria MS/GM n 2.488, de 21 de outubro de 2011. Aprova a Poltica Nacional de Ateno Bsica, estabelecendo a reviso de diretrizes e normas para a organizao da Ateno Bsica, para a Estratgia Sade da Famlia (ESF) e o Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS). Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, 22 out. 2011b. Seo 1. p. 48-55. ______. Ministrio da Sade. Portaria n 1.401, de 15 de junho de 2011. Institui, no mbito da Poltica Nacional de Ateno Bsica, o incentivo para a construo de Polos da Academia da Sade, Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, 27 jun. 2011c. Seo 1. p. 107-108. ______. Ministrio da Sade. Portaria n 4.279, de 30 de dezembro de 2010. Estabelece diretriz para a organizao da Rede de Ateno Sade no mbito do Sistema nico de Sade (SUS). Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, 31 dez. 2010a Seo 1. p. 89. ______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Poltica Nacional de Ateno Integral Sade da Mulher: princpios e diretrizes. Braslia, 2004. ______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e Gesto do SUS: o Humaniza SUS na ateno bsica. Braslia, 2009. ______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Plano de aes estratgicas para o enfrentamento das doenas crnicas no transmissveis (DCNT) no Brasil: 2011-2022. Braslia, 2011d. ______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Secretaria de Ateno Sade. Poltica Nacional de Promoo da Sade. 3. ed. Braslia, 2010b. IBGE. Censo 2010. Disponvel em: <http://www.ibge.gov.br/censo2010/>. Acesso em: 6 jun. 2012. INSTITUTO NACIONAL DE CNCER (Brasil). Coordenao-Geral de Aes Estratgicas. Diviso de Apoio Rede de Ateno Oncolgica. Diretrizes brasileiras para o rastreamento do cncer do colo do tero. Rio de Janeiro, 2011a. ______. Estimativa 2012: incidncia de cncer no Brasil. Rio de Janeiro, 2011. Disponvel em: <http://www1.inca.gov.br/estimativa/2012/estimativa20122111.pdf>. Acesso em: 28 ago. 2011c. ______. Situao do cncer no Brasil. Disponvel em: <http://www.inca.gov.br/situacao/>. Acesso em 3 set. 2012. REVISTA REDE CNCER. Rio de Janeiro: Inca, maio 2007WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). International agency for research on cancer: Globocan 2008. In: ______. World Cancer Report. Lyon: WHO, 2008. p. 11-104.
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3.1 O colo do tero

O tero um rgo do aparelho reprodutor feminino que est situado no abdome inferior, por trs da bexiga e na frente do reto e dividido em corpo e colo. Essa ltima parte a poro inferior do tero e se localiza dentro do canal vaginal. Figura 3 Relaes anatmicas do tero
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Fonte: (TUDO..., 2102).
O colo do tero apresenta uma parte interna, que constitui o chamado canal cervical ou endocrvice, que revestido por uma camada nica de clulas cilndricas produtoras de muco epitlio colunar simples. A parte externa, que mantm contato com a vagina, chamada de ectocrvice e revestida por um tecido de vrias camadas de clulas planas epitlio escamoso e estratificado. Entre esses dois epitlios, encontra-se a juno escamocolunar (JEC), que uma linha que pode estar tanto na ecto como na endocrvice, dependendo da situao hormonal da mulher. Na infncia e no perodo ps-menopausa, geralmente, a JEC situa-se dentro do canal cervical. No perodo da menacme, fase reprodutiva da mulher, geralmente, a JEC situa-se no nvel do orifcio externo ou para fora desse ectopia ou everso. Figura 4 Localizao da Juno Escamocolunar (JEC)
Fonte: (CARVALHO, 2012).
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Nessa situao, o epitlio colunar fica em contato com um ambiente vaginal cido, hostil a essas clulas. Assim, clulas subcilndricas, de reserva, bipotenciais, por meio de metaplasia, se transformam em clulas mais adaptadas (escamosas), dando origem a um novo epitlio, situado entre os epitlios originais, chamado de terceira mucosa ou zona de transformao. Nessa regio pode ocorrer obstruo dos ductos excretores das glndulas endocervicais subjacentes, dando origem a estruturas csticas sem significado patolgico, chamadas de Cistos de Naboth. na zona de transformao que se localizam mais de 90% das leses precursoras ou malignas do colo do tero.
3.2 Cncer do colo do tero

O cncer do colo do tero caracterizado pela replicao desordenada do epitlio de revestimento do rgo, comprometendo o tecido subjacente (estroma) e podendo invadir estruturas e rgos contguos ou a distncia. H duas principais categorias de carcinomas invasores do colo do tero, dependendo da origem do epitlio comprometido: o carcinoma epidermoide, tipo mais incidente e que acomete o epitlio escamoso (representa cerca de 80% dos casos), e o adenocarcinoma, tipo mais raro e que acomete o epitlio glandular.
3.2.1 Magnitude
Com aproximadamente 530 mil casos novos por ano no mundo, o cncer do colo do tero o terceiro tipo de cncer mais comum entre as mulheres, sendo responsvel pelo bito de 274 mil mulheres por ano (WHO, 2008). No Brasil, no ano de 2012, so esperados 17.540 casos novos, com um risco estimado de 17 casos a cada 100 mil mulheres (MINISTRIO DA SADE, 2011). Em 2009, esta neoplasia representou a terceira causa de morte por cncer em mulheres (5.063 bitos), com taxa de mortalidade ajustada por idade, pela populao mundial, de 4,8/100 mil mulheres (BRASIL, 2012). Uma das mais importantes descobertas na investigao etiolgica de cncer nos ltimos 30 anos foi a demonstrao da relao entre o HPV (papilomavrus humano) e o cncer do colo do tero, mortalidade ajustada por idade, pela populao mundial, de 4,8/100 mil mulheres (BRASIL, 2012). As taxas de incidncia estimada e de mortalidade no Brasil apresentam valores intermedirios em relao aos pases em desenvolvimento, porm so elevadas quando comparadas s de pases desenvolvidos com programas de deteco precoces bem estruturados. Pases europeus,
Estados Unidos, Canad, Japo e Austrlia apresentam as menores taxas, enquanto pases da Amrica Latina e, sobretudo, de regies mais pobres da frica, apresentam valores bastante elevados. Segundo o Globocan (WHO, 2008), enquanto na Finlndia as taxas de incidncia e de mortalidade por cncer do colo do tero, padronizadas pela populao mundial, foram 3,7 e 0,9 por 100 mil mulheres, respectivamente, na Tanznia alcanaram valores de 50,9 e 37,5. Segundo a Organizao Mundial da Sade (OMS), mais de 80% dos casos de cncer do colo do tero ocorrem nos pases em desenvolvimento (WHO, 2008), que concentram 82% da populao mundial (UN, 2008). Na anlise regional no Brasil, o cncer do colo do tero destaca-se como o primeiro mais incidente na Regio Norte, com 24 casos por 100 mil mulheres. Nas regies Centro-Oeste e Nordeste ocupa a segunda posio, com taxas de 28/100 mil e 18/100 mil, respectivamente, o terceiro mais incidente na Regio Sudeste (15/100 mil) e o quarto mais incidente na Regio Sul (14/100 mil) (BRASIL, 2011). Quanto mortalidade, tambm a Regio Norte que apresenta os maiores valores do Pas, com taxa padronizada por idade, pela populao mundial, de 10,1 mortes por 100 mil mulheres, em 2009. Em seguida esto, nesse mesmo ano, as regies Nordeste e Centro-Oeste (5,9/100 mil mulheres), Sul (4,2/100 mil mulheres) e Sudeste (3,6 /100 mil mulheres) (BRASIL, 2012).
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3.2.2 Histria natural da doena

Sugerida por Zur Hausen em 1977 e comprovada ao longo da dcada de 80 com o isolamento do vrus em clulas de tumores cervicais (HAUSEN, 2002). O estudo de Walboomers e colaboradores (1999), realizado em 22 pases localizados nos cinco continentes, demonstrou prevalncia de HPV nos carcinomas cervicais uterinos de 99,7%. A presena do HPV na quase totalidade dos casos desse cncer e as altas medidas de associao demonstradas implicam na maior atribuio de causa especfica j relatada para um cncer em humanos. Dessa forma est determinado que a infeco pelo HPV causa necessria para o desenvolvimento do cncer do colo do tero (IARC, 2007). Aproximadamente 100 tipos de HPVs foram identificados e tiveram seu genoma mapeado, 40 tipos podem infectar o trato genital inferior e 12 a 18 tipos so considerados oncognicos para o colo uterino (IARC, 2007). Entre os HPVs de alto risco oncognico, os tipos 16 e 18 esto presentes em 70% dos casos de cncer do colo do tero (SMITH et al., 2007). A infeco pelo HPV muito comum, at 80% das mulheres sexualmente ativas iro adquiri-la ao longo de suas vidas. Aproximadamente 291 milhes de mulheres so portadoras do HPV, sendo que 32% esto infectadas pelos tipos 16, 18 ou ambos (SANJOSE, 2007). A comparao desse dado com a incidncia anual mundial de aproximadamente 530 mil casos de cncer do colo do tero (FERLAY et al., 2010) indica que o cncer um desfecho raro, mesmo na presena da infeco pelo HPV.
A deduo que a infeco pelo HPV um fator necessrio, mas no suficiente para o desenvolvimento do cncer do colo do tero.
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Na maioria das vezes a infeco cervical pelo HPV transitria e regride espontaneamente, entre seis meses a dois anos aps a exposio (IARC, 2007). No pequeno nmero de casos nos quais a infeco persiste e, especialmente, causada por um tipo viral oncognico, pode ocorrer o desenvolvimento de leses precursoras, cuja identificao e tratamento adequado possibilita a preveno da progresso para o carcinoma cervical invasivo (WHO, 2008). Alm de aspectos relacionados prpria infeco pelo HPV (tipo e carga viral, infeco nica ou mltipla), outros fatores ligados imunidade, gentica e ao comportamento sexual parecem influenciar os mecanismos ainda incertos que determinam a regresso ou a persistncia da infeco e tambm a progresso para leses precursoras ou cncer. A idade tambm interfere nesse processo, sendo que a maioria das infeces por HPV em mulheres com menos de 30 anos regride espontaneamente, ao passo que acima dessa idade a persistncia mais frequente (IARC, 2007). O tabagismo aumenta o risco para o desenvolvimento do cncer do colo do tero, proporcionalmente ao nmero de cigarros fumados por dia e ao incio em idade precoce (INTERNATIONAL... et al., 2006). Vrios estudos analisaram a histria natural do cncer do colo do tero e suas leses precursoras, e importantes revises e metanlises foram realizadas (OSTR, 1993; MITCHELL et al., 1994; MELNIKOW et al., 1998), mas a interpretao dos seus dados deve considerar a possibilidade de vis de seleo e de aferio. Apesar dessas limitaes, os estudos sobre histria natural indicam que as leses intraepiteliais escamosas de baixo grau (do ingls Low-Grade Squamous Intraepithelial Lesions LSIL) simplesmente refletem a manifestao citolgica da infeco pelo HPV e no representam leses verdadeiramente precursoras do cncer do colo do tero, regredindo espontaneamente na maior parte dos casos. Em contrapartida, as leses intraepiteliais escamosas de alto grau (do ingls High-Grade Squamous Intraepithelial Lesions HSIL) apresentam efetivamente potencial para progresso, tornando sua deteco o objetivo primordial da preveno secundria do cncer do colo do tero (IARC, 2007). O estudo realizado por McCredie e colaboradores (2008) fornece estimativas diretas sobre as taxas de progresso de leses precursoras (neoplasia intraepitelial cervical grau 3 NIC3) para cncer do colo do tero. Em decorrncia de um inqurito judicial, esses autores reviram os registros mdicos, citologias e histologias de mulheres com diagnstico de NIC3 que fizeram parte de uma pesquisa conduzida na Nova Zelndia, entre 1965 e 1974, considerada antitica porque as pacientes no foram tratadas. A incidncia cumulativa de cncer do colo do tero em 30 anos nessas pacientes foi de 31,3% (IC 95%: 22,7% 42,3%). As mulheres com cncer identificadas pelo rastreio tm, em mdia, 10 anos de idade a mais que as mulheres com leses precursoras, indicando que a eventual progresso dessas leses para cncer ocorre lentamente (IARC, 2007).
3.2.3 Manifestaes clnicas

A infecco pelo HPV apresenta-se na maioria das vezes de forma assintomtica, com leses subclnicas (inaparentes) visveis apenas aps aplicao de reagentes, como o cido actico e a soluo de Lugol, e por meio de tcnicas de magnificao (colposcopia). As leses clnicas podem ser nicas ou mltiplas, restritas ou difusas, de tamanho varivel, planas ou exofticas, sendo tambm conhecidas como condiloma acuminado, verruga genital ou crista de galo. As localizaes mais frequentes so a vulva, o perneo, a regio perianal, a vagina e o colo do tero. Menos comumente podem estar presentes em reas extragenitais como conjuntiva, mucosa nasal, oral e larngea. Dependendo do tamanho e localizao anatmica, as leses podem ser dolorosas, friveis e/ou pruriginosas. Leses precursoras As leses precursoras do cncer do colo do tero so assintomticas, podendo ser detectadas por meio da realizao peridica do exame citopatolgico e confirmadas pela colposcopia e exame histopatolgico. Cncer do colo do tero No estgio invasor da doena os principais sintomas so sangramento vaginal (espontneo, aps o coito ou esforo), leucorreia e dor plvica, que podem estar associados com queixas urinrias ou intestinais nos casos mais avanados. Ao exame especular podem ser evidenciados sangramento, tumorao, ulcerao e necrose no colo do tero. O toque vaginal pode mostrar alteraes na forma, tamanho, consistncia e mobilidade do colo do tero e estruturas subjacentes.
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3.3 Promoo da Sade

Aes que atuem sobre os determinantes sociais do processo sade-doena e promovam qualidade de vida so fundamentais para a melhoria da sade da populao e o controle das doenas e dos agravos. Para o controle do cncer do colo do tero, a melhora do acesso aos servios de sade e informao so questes centrais. Isso demanda mudanas nos servios de sade, com ampliao da cobertura e mudanas dos processos de trabalho, e tambm articulao intersetorial, com setores do setor pblico e sociedade civil organizada. O amplo acesso da populao a informaes claras, consistentes e culturalmente apropriadas a cada regio deve ser uma iniciativa dos servios de sade em todos os nveis do atendimento. O controle do tabagismo pode ajudar a minimizar o risco de cncer do colo do tero e tambm uma das prioridades da Poltica Nacional de Promoo da Sade (BRASIL, 2010b).
3.4 Preveno primria

A preveno primria do cncer do colo do tero est relacionada diminuio do risco de contgio pelo HPV.
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A transmisso da infeco pelo HPV ocorre por via sexual, presumidamente por meio de abrases microscpicas na mucosa ou na pele da regio anogenital. Consequentemente, o uso de preservativos (camisinha) durante a relao sexual com penetrao protege parcialmente do contgio pelo HPV, que tambm pode ocorrer por intermdio do contato com a pele da vulva, a regio perineal, a perianal e a bolsa escrotal. Atualmente h duas vacinas aprovadas e comercialmente disponveis no Brasil: a bivalente, que protege contra os tipos oncognicos 16 e 18, e a quadrivalente, que protege contra os tipos no oncognicos 6 e 11 e os tipos oncognicos 16 e 18. Ambas so eficazes contra as leses precursoras do cncer do colo do tero, principalmente se utilizadas antes do contato com o vrus. Ou seja, os benefcios so significativos antes do incio da vida sexual. No h diferena de eficcia entre as duas vacinas em relao preveno de leses intraepiteliais cervicais. Existem ainda lacunas de conhecimento sobre a vacinao, relacionadas adeso ao esquema vacinal, durao da eficcia, eventual necessidade de dose de reforo e proteo cruzada para outros tipos virais. Alm disso, a adoo das vacinas anti-HPV no elimina a necessidade da preveno secundria por meio do rastreamento, pois as mesmas no oferecem proteo para 30% dos casos de cncer do colo do tero causados por outros tipos virais oncognicos. O Ministrio da Sade acompanha os estudos em curso e avalia o custo-efetividade da incluso da vacinao no contexto das aes de controle.
3.5 Preveno secundria: deteco precoce

De acordo com a Organizao Mundial da Sade (WHO, 2007), as estratgias para a deteco precoce so o diagnstico precoce (abordagem de indivduos com sinais e/ou sintomas da doena) e o rastreamento (aplicao de um teste ou exame em uma populao assintomtica, aparentemente saudvel, com objetivo de identificar leses precursoras ou sugestivas de cncer e encaminh-las para investigao e tratamento). Para conhecer mais sobre benefcios e riscos de rastreamento consulte: Caderno de Ateno Primria n 29 Rastreamento. Disponvel em: <http://dab.saude.gov.br/ caderno_ab.php>.
3.5.1 Rastreio de leses precursoras do cncer do colo do tero

Diretrizes Em decorrncia do rastreamento das leses precursoras ser atribuio da ateno primria imprescindvel o aprofundamento e apropriao das evidncias cientficas disponveis atualmente sobre o tema. Consequentemente sero transcritas a seguir as recomendaes preconizadas pelas Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Cncer do Colo do tero (BRASIL, 2011). Cada recomendao seguida por uma letra maiscula entre parnteses, que denota sua fora, baseada no grau de certeza advindo da melhor evidncia cientfica aliada experincia dos autores. As recomendaes baseadas em estudos experimentais, dos quais derivam as melhores evidncias, foram categorizadas como A. Recomendaes baseadas em informaes extradas de estudos observacionais, mais sujeitos a vieses, reduzindo a convico de que o benefcio substancial, foram categorizadas como B. A categoria C foi utilizada em situaes em que individualmente a recomendao pode ser considerada e a categoria D situaes em que existe alta convico de que a prtica deve ser evitada, pois no h certeza de que produza benefcios ou possa proporcionar mais danos do que benefcios. Por fim, a categoria I foi utilizada quando no houve convico de que os benefcios superam os danos da prtica, normalmente decorrente da falta de evidncia de qualidade para sua recomendao. O quadro, a seguir, deve ser consultado para a tomada de deciso quanto adoo das recomendaes constantes nas diretrizes. Quadro 1 Fora da recomendao (adaptado das Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Cncer do Colo do tero) GRAU A B C D DEFINIO A prtica recomendada A prtica recomendada A prtica no recomendada periodicamente A prtica no recomendada A evidncia atual insuficiente para avaliar o balano entre benefcios e danos decorrentes da prtica SUGESTES PARA A PRTICA Oferea ou fornea a prtica Oferea ou fornea a prtica Oferea ou fornea a prtica apenas se outras consideraes embasam esta deciso para um indivduo Desencoraje o uso desta prtica Se a prtica for oferecida, pacientes devem entender que existe incerteza do balano entre benefcios e danos
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Fonte: (BRASIL, 2011).
Mtodo e cobertura A realizao peridica do exame citopatolgico continua sendo a estratgia mais adotada para o rastreamento do cncer do colo do tero (WHO, 2010). Atingir alta cobertura da populao definida como alvo o componente mais importante no mbito da ateno primria para que se obtenha significativa reduo da incidncia e da mortalidade por cncer do colo do tero. Pases com cobertura superior a 50% do exame citopatolgico realizado a cada trs a cinco anos apresentam taxas inferiores a trs mortes por 100 mil mulheres por ano e, para aqueles com cobertura superior a 70%, essa taxa igual ou menor que duas mortes por 100 mil mulheres por ano (ANTTILA et al., 2009; ARBYN et al., 2009a). No Reino Unido, em 1988, a cobertura do rastreamento do cncer do colo do tero era de 42% e a incidncia de 14 a 16 casos novos para cada 100 mil mulheres por ano. Por meio de cartas-convite, a cobertura aumentou para 85% em 1994 e, nesse curto perodo e sem alteraes das recomendaes assistenciais vigentes, a incidncia caiu cerca de 50%, para dez casos novos por 100 mil mulheres. A rigor, utilizando cartas-convite, comeou a ocorrer a migrao do rastreamento oportunstico, realizado no momento de um atendimento eventual, para um rastreamento organizado, de acordo com a periodicidade recomendada para as mulheres definidas como de risco, e que progressivamente passou a controlar as mulheres em falta com esse acompanhamento (QUINN et al., 1999). consenso que o rastreamento organizado do cncer do colo do tero o desafio a ser vencido para que se obtenha a melhor relao custo-benefcio possvel com alta cobertura populacional. Este sistema deve incluir (ADAB et al., 2004; ANTTILA et al.; 2009; NICULA et al.; 2009): 1. Recrutamento da populao-alvo, idealmente por meio de um sistema de informao de base populacional. 2. Adoo de recomendaes baseadas em evidncias cientficas, que inclui definio da populao-alvo e do intervalo entre as coletas, assim como elaborao de guias clnicos para o manejo dos casos suspeitos. 3. Recrutamento das mulheres em falta com o rastreamento. 4. Garantia da abordagem necessria para as mulheres com exames alterados. 5. Educao e comunicao. 6. Garantia de qualidade dos procedimentos realizados em todos os nveis do cuidado. No Brasil, a inexistncia atual de um cadastro universal de base populacional consistente impede o recrutamento de mulheres como o realizado em pases mais desenvolvidos, citados anteriormente. Todavia uma possibilidade o cadastramento de mulheres e o controle de seu comparecimento para coleta de espcimes para exame citopatolgico por profissionais integrantes da Ateno Bsica. A ocorrncia de exames citopatolgicos falso-negativos e insatisfatrios instigou o desenvolvimento de novas tecnologias visando melhora da qualidade e, consequentemente,
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da sensibilidade do teste. o caso da citologia em base lquida, tcnica alternativa ao teste de Papanicolaou, na qual as clulas coletadas do colo uterino, ao invs de serem dispostas em uma lmina de vidro, so transferidas na prpria escova de coleta, para um frasco contendo um lquido fixador que processado no laboratrio de citopatologia para obteno final de um esfregao em camada nica de clulas, dispostas de maneira uniforme. Essa tcnica apresenta vantagens logsticas e operacionais, como interpretao mais rpida e menos exames insatisfatrios, o que pode melhorar o desempenho do teste. Ainda, oferece a possibilidade de testagem adicional para deteco de DNA-HPV no lquido remanescente. Todavia metanlise conduzida por Arbyn et al. (2008) demonstrou, em estudos controlados, que essa tcnica, alm de mais cara, no mais sensvel ou mais especfica do que a citologia convencional, considerando-se a deteco de NIC II ou leso mais grave confirmada pela histologia. Outra tcnica citolgica desenvolvida com o objetivo de melhorar o desempenho da citologia a automao, que consiste na leitura automatizada das lminas; identificao de campos anormais por meio da anlise da densidade tica dos ncleos, do tamanho e forma das clulas; exibio das imagens em tela para avaliao humana e separao de casos para microscopia dirigida. As vantagens dessa tcnica so aumento da produtividade, reduo da necessidade de profissionais especializados e a possibilidade da utilizao de telepatologia. Entretanto, evidncias disponveis, por intermdio de ensaios clnicos randomizados atuais, apontaram que no h diferena nas taxas de incidncia e mortalidade por cncer do colo uterino quando o rastreio realizado pela citologia automatizada ou pela citologia convencional (ANTTILA et al., 2009), e at mesmo que a sensibilidade da citologia automatizada para deteco de NIC II ou leso mais grave menor do que a da citologia convencional (KITCHNER et al., 2011). A evidncia de que subtipos oncognicos do HPV so causas necessrias para a ocorrncia do cncer do colo uterino e de suas leses precursoras propiciou e impulsionou o desenvolvimento de tcnicas de deteco de DNA-HPV (CASTELLSAGU, 2008; COX, 2009). Os testes moleculares de deteco de DNA-HPV oncognico esto sendo estudados como mtodo de rastreamento, e foi comprovada maior sensibilidade do que o exame citopatolgico, embora a especificidade seja menor, levando mais mulheres para a colposcopia, mas algumas evidncias demonstram que essa limitao pode ser contornada priorizando mulheres com 35 anos ou mais (CUZICK et al., 2008). Outra possibilidade para evitar que muitas mulheres saudveis sejam encaminhadas desnecessariamente para colposcopia a utilizao da triagem citolgica dos casos positivos para DNA-HPV oncognico, encaminhando para a colposcopia apenas as mulheres em que o teste foi positivo e o exame citopatolgico revelou alguma alterao. Essa estratgia mostrou-se mais sensvel do que a citologia convencional, mas com a mesma especificidade, em um ensaio clnico randomizado realizado na Finlndia, inserido no programa de rastreio organizado com base populacional (LEINONEN et al., 2009). Mais uma vantagem advinda do uso do teste do DNA-HPV no rastreio seria a possibilidade de autocoleta, o que facilitaria o acesso de mulheres resistentes coleta por profissional de sade ou com dificuldades geogrficas (OLIVEIRA, 2008; GK, 2010).
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O teste rpido de deteco de DNA-HPV oncognico, que se encontra em fase de prqualificao, ainda indisponvel comercialmente, poderia vir a ser uma opo interessante, pois apresenta baixa densidade tecnolgica e poder ser realizado por equipe de generalistas sem especializao laboratorial, aps treinamento bsico (GRAVITT et al., 2008; QIAO et al., 2008). O emprego desse teste seria vivel em regies remotas, sem acesso regular assistncia, aplicado por equipes de ateno primria. O rastreamento pelo teste DNA-HPV oncognico em um sistema organizado e eficaz pode representar melhora de desempenho, alm de possibilitar o aumento do intervalo da coleta de espcimes com segurana (COX; CUZICK, 2006). Entretanto importante destacar que a reduo de mortalidade por cncer do colo do tero, ocorrida at o presente momento em pases desenvolvidos, resultado da realizao peridica do exame citopatolgico, pois o teste de HPV ainda no usado sistematicamente como mtodo de rastreamento. Os dados disponveis sobre o desempenho do teste de HPV so oriundos de estudos realizados em ambientes e condies experimentais, com grande controle sobre as mulheres includas nos estudos que investigam esse tema, o que no reflete, necessariamente, as condies reais em que existe muita dificuldade em conseguir que as mulheres da faixa etria adequada sejam submetidas aos testes de rastreio na periodicidade indicada e, identificadas, sejam encaminhadas para a colposcopia e tratadas quando diagnosticada uma leso precursora. Esses aspectos devem ser considerados na deciso de empregar esse teste no Brasil. fato que o Pas ainda no dispe de um sistema de informao de base populacional, item importantssimo para um rastreamento organizado, que o sistema de informao longitudinal em sade (registra o cuidado que as pessoas recebem ao longo do tempo); o que se tem disposio um sistema de informao transversal (Siscolo que registra exames realizados e no estabelece conexo com os sucessivos exames). Assim, o sistema disponvel no permite identificar as mulheres que esto em falta com o rastreamento para cham-las a repetir ou fazer pela primeira vez os exames. Uma consequncia direta disso que o programa de rastreamento vigente no tem controle sobre quem est fazendo os exames e tampouco sobre o intervalo em que os exames tm sido realizados. Esse cenrio tpico de um programa oportunstico, ou seja, as normas vigentes no so seguidas, pois a maioria das mulheres realiza exames quando procura os servios de sade por alguma outra razo. A consequncia bvia que h um contingente de mulheres super-rastreadas e outras em falta com os controles. importante destacar essas deficincias organizacionais para melhor entender as restries atuais implementao do teste de HPV no programa de rastreamento do cncer do colo do tero, apesar das vantagens que apresenta em relao ao exame citopatolgico. Estudos recentes (ARBYN et al., 2009b; ARBYN et al., 2010) reconhecem as qualidades do teste de HPV, porm, so muito cautelosos ao indicar as condies para sua implementao, destacando ser imprescindvel o contexto de programa de rastreamento organizado, com monitoramento cuidadoso da qualidade; avaliao sistemtica de desfechos, efeitos adversos e custos; maximizao da cobertura e adeso a diretrizes baseadas em evidncias. Esses estudos contraindicam o uso de testes de HPV no cenrio de rastreamento oportunstico, pois no h garantia de controle de qualidade e de adeso periodicidade e populao-alvo recomendadas, podendo resultar na piora do desempenho dos programas.
A maioria dos artigos em que se discute e se prope o que bom para pases em desenvolvimento no considera as deficincias organizacionais reais, incluindo os estudos de custo-efetividade, que partem da premissa que o rastreamento seja organizado, ou seja, os exames devem se concentrar nas mulheres definidas como alvo e devem ser realizados na periodicidade estabelecida (DIAZ et al., 2010). Independentemente desse fato, os estudos de custo-efetividade realizados para outros pases no so tecnicamente aplicveis no Brasil pela grande diferena da composio de custos. Concluindo, como ainda no h programas organizados de rastreamento de cncer de colo uterino no Brasil, no h controle das mulheres que realizam os exames e nem da periodicidade com que o fazem. Portanto, atualmente no h ferramentas que garantam que o intervalo entre os controles ser efetivamente ampliado a partir da adoo do teste de HPV, condio necessria para que se obtenha algum resultado de custo-efetividade favorvel. Essa deficincia representa um importantssimo obstculo para o uso de testes de HPV no momento atual. Ainda que o desempenho diagnstico dos testes moleculares em faixas etrias especficas e em conjunto com o exame citopatolgico para os casos positivos tenha demonstrado resultados melhores em termos exclusivamente de desempenho diagnstico, implement-los no Brasil, no atual nvel de organizao do rastreamento do cncer do colo do tero, no permitir que tais vantagens se convertam em benefcios reais. Ademais, os testes moleculares tm, atualmente, custo mais elevado do que o exame citopatolgico no Pas. A possibilidade de reduo de custos dos testes de DNA-HPV, caso seja implantado em grande escala, real, porm existem outros aspectos que devem ser levados em considerao: o programa de controle do cncer do colo do tero se tornaria dependente de tecnologia estrangeira; seria necessria a modificao das rotinas estabelecidas e apropriao de novas, levando perda de produtividade temporria e necessidade de treinamento e capacitao de recursos humanos para a assistncia nos nveis de rastreamento, de diagnstico e de tratamento, com estabelecimento de novas diretrizes clnicas. Periodicidade O cncer do colo do tero inicia-se a partir de uma leso precursora, curvel na quase totalidade dos casos. Trata-se de anormalidades epiteliais conhecidas como neoplasias intraepiteliais cervicais de graus II e III (NIC II/III), alm do adenocarcinoma in situ (AIS). Apesar de muitas dessas leses poderem regredir espontaneamente, sua probabilidade de progresso maior, justificando seu tratamento. As mulheres que desenvolvem infeco persistente por HPV do tipo 16 tm cerca de 5% de risco de desenvolverem NIC III ou leso mais grave em trs anos e 20% de risco em dez anos. Quando a infeco persistente for por outros tipos de HPV oncognico, esse risco reduz pela metade (KJAER et al., 2010). J a NIC I, por ter maior probabilidade de regresso ou persistncia do que de progresso, no considerada uma leso precursora do cncer do colo do tero (MELNIKOW et al., 1998). A Reunio de Consenso, realizada em 1988 pelo MS, contou com a participao de diversos especialistas internacionais e nacionais, representantes de sociedades cientficas e de diversas instncias ministeriais. Esse evento definiu que, no Brasil, o exame citopatolgico deveria ser priorizado para mulheres de 25 a 60 anos, uma vez por ano e, aps dois exames anuais consecutivos negativos, a cada trs anos (INCA, 1988). A rigor, adotou-se para o Brasil a recomendao da OMS na poca.
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Tal recomendao apoiou-se em estudo realizado pela International Agency for Research on Cancer (IARC, 1986), publicado em 1986, e que envolveu oito pases. Esse estudo, que serviu de base para toda uma gerao de normas ainda hoje vigente no mundo, demonstrou que, em mulheres entre 35 e 64 anos, depois de um exame citopatolgico do colo do tero negativo, um exame subsequente pode ser realizado a cada trs anos, com eficcia semelhante realizao anual (IARC, 1986). O estudo da Internacional Agency for Research on Cancer (IARC) permitiu construir modelos que estimaram, aps um exame citopatolgico negativo e cobertura de 100% da populao-alvo, uma reduo percentual da incidncia cumulativa de leso invasora do colo do tero de 93,5% para intervalos de at um ano entre os exames citopatolgicos. Para intervalos de at trs anos entre os exames, a reduo estimada de 90,8% (IARC, 1986). Quando a OMS estabeleceu as recomendaes que deram origem s normas brasileiras, um estudo publicado um ano antes havia demonstrado que a proteo conferida por um exame prvio negativo era de 58% e de 80% se dois exames fossem negativos. Essas informaes serviram de base para estabelecer controles trienais aps dois exames negativos com intervalo de um ano. Estudos mais recentes reforaram essas informaes (LA VECCHIA; DECARLI; GALLUS, 1987). Populao-alvo H vrios fatos indicando que, direta ou indiretamente, o rastreamento em mulheres com menos de 25 anos no tem impacto na reduo da incidncia e/ou mortalidade por cncer do colo do tero. O estudo da IARC, acima mencionado, estimou que, ao iniciar o rastreamento aos 25 anos de idade, e no aos 20 anos, perde-se apenas 1% de reduo da incidncia cumulativa do cncer do colo do tero (IARC, 1986). Tomando dados do Registro Hospitalar de Cncer (RHC) da Fundao Oncocentro de So Paulo (Fosp) do perodo de 2000 a 2009, de um total de 11.729 casos de carcinoma invasor (todos os estdios), 121 casos foram diagnosticados em mulheres com at 24 anos, o que correspondeu a 1,03% dos casos. Em uma casustica da Universidade de Campinas (Unicamp), de 807 casos, nove (1,12%) foram diagnosticados em mulheres com at 24 anos de idade, sendo que seis casos eram estdio I, ou seja, de bom prognstico. Nos Estados Unidos, observou-se que apenas 1,1% dos casos de leso invasora ocorreram em mulheres com at 24 anos de idade, em uma amostra de 10.846 casos de cncer diagnosticados entre 1998 e 2003 (WATSON et al., 2008). Alm da baixa incidncia de cncer em mulheres jovens, h evidncias de que o rastreamento em mulheres com menos de 25 anos seja menos eficiente do que em mulheres mais maduras. Um estudo com 4.012 mulheres no Reino Unido com cncer do colo do tero mostrou que 75% das mulheres de 20 a 24 anos que tiveram uma leso invasora j tinham pelo menos um exame citopatolgico prvio. Por outro lado, entre as mulheres entre 50 e 69 anos essa proporo foi de 47% (SASIENI; CASTAON; CUZICK, 2009). Um fato importante mais recentemente demonstrado que o tratamento de leses precursoras do cncer do colo em adolescentes e mulheres jovens est associado ao aumento da morbidade obsttrica e neonatal, como parto prematuro (KYRGIOU et al., 2006). Portanto,
reduzir as intervenes no colo do tero em mulheres jovens se justifica, tendo em vista que a maioria delas no tem prole definida. Cabe ainda ressaltar a importncia do impacto psquico que o diagnstico de uma doena sexualmente transmissvel e precursora do cncer ter em adolescentes e adultas jovens na construo da autoimagem e da sexualidade. Mulheres jovens sexualmente ativas devem ser orientadas sobre anticoncepo, doenas sexualmente transmissveis e prticas de sexo seguro. Essas medidas podem ser implementadas sem a necessidade da incluso no programa de rastreamento (USA/CDC, 2006). Em resumo, a incidncia do cncer do colo do tero em mulheres at 24 anos muito baixa, a maioria dos casos diagnosticada no estdio I e o rastreamento menos eficiente para detect-los. Esses dados explicariam porque a antecipao do incio do rastreamento dos 25 para os 20 anos tem impacto muito limitado e avaliado como no vantajoso. Por outro lado, o incio mais precoce representaria um importante aumento de diagnsticos de leses de baixo grau, consideradas no precursoras e representativas apenas da manifestao citolgica da infeco pelo HPV, que tm grande probabilidade de regresso e resultariam em um nmero significativo de colposcopias e procedimentos diagnsticos e teraputicos desnecessrios. Tais fatos vm sendo considerados em recomendaes de diversos pases em relao ao incio do rastreamento. Recomendaes internacionais vm retardando o incio do rastreamento do cncer do colo do tero. Nos Estados Unidos, a Sociedade Americana de Cncer (ACS) indicava o rastreio aps o incio da atividade sexual. Posteriormente, passou a recomendar que fosse realizado a partir dos 18 anos e, em 2002, passou a adotar trs anos depois do incio da atividade sexual, com limite mximo aos 21 anos (SMITH, 2011). Em 2009, o American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) eliminou a regra de trs anos depois do incio da atividade sexual e passou a recomendar o rastreio apenas a partir dos 21 anos de idade (ACOG, 2009). Na Europa, o rastreamento do cncer do colo do tero iniciado preferencialmente entre 25 e 30 anos de idade (ARBYN et al., 2010), com algumas variaes regionais (ANTTILA et al., 2009). H menos evidncias objetivas sobre quando as mulheres devem encerrar a coleta de espcimes para exame citopatolgico no rastreamento do cncer do colo do tero. H uma tendncia de ampliar o intervalo entre as coletas em mulheres com idade mais avanada, como propem as recomendaes atuais da OMS. De qualquer forma, mesmo em pases com populao de alta longevidade, no h dados objetivos de que o rastreamento seja til aps os 65 anos (SASIENI; CASTAON; CUZICK, 2010). Essas recomendaes no se aplicam a mulheres com histria prvia de leses precursoras de cncer do colo uterino ou nas situaes especiais, a seguir descritas.
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Recomendaes: O mtodo de rastreamento do cncer do colo do tero e de suas leses precursoras o exame citopatolgico. O intervalo entre os exames deve ser de trs anos, aps dois exames negativos, com intervalo anual (A). O incio da coleta deve ser aos 25 anos de idade para as mulheres que j tiveram atividade sexual (A). Os exames devem seguir at os 64 anos e serem interrompidos quando, aps essa idade, as mulheres tiverem pelo menos dois exames negativos consecutivos nos ltimos cinco anos (B). Para mulheres com mais de 64 anos e que nunca realizaram o exame citopatolgico, deve-se realizar dois exames com intervalo de um a trs anos. Se ambos forem negativos, essas mulheres podem ser dispensadas de exames adicionais (B).
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Adequabilidade da amostra Na atual nomenclatura citolgica brasileira, a adequabilidade da amostra definida como satisfatria ou insatisfatria. O termo anteriormente utilizado, satisfatrio, mas limitado, foi abolido (INCA, 2006). Amostra insatisfatria para avaliao considerada insatisfatria a amostra cuja leitura esteja prejudicada pelas razes expostas abaixo, algumas de natureza tcnica e outras de amostragem celular, podendo ser assim classificada (SHIRATA et al., 1998): 1. Material acelular ou hipocelular (menos de 10% do esfregao). 2. Leitura prejudicada (mais de 75% do esfregao) por presena de: sangue, picitos, artefatos de dessecamento, contaminantes externos ou intensa superposio celular. Recomendao: a mulher deve repetir o exame entre 6 e 12 semanas com correo, quando possvel, do problema que motivou o resultado insatisfatrio (A). Amostra satisfatria para avaliao Designa amostra que apresente clulas em quantidade representativa, bem distribudas, fixadas e coradas, de tal modo que sua observao permita uma concluso diagnstica. Clulas presentes na amostra Podem estar presentes clulas representativas dos epitlios do colo do tero: Clulas escamosas.
Clulas glandulares (no inclui o epitlio endometrial). Clulas metaplsicas. Embora a indicao dos epitlios representados na amostra seja informao obrigatria nos laudos citopatolgicos, seu significado deixa de pertencer esfera de responsabilidade dos profissionais que realizam a leitura do exame. As clulas glandulares podem ter origem em outros rgos que no o colo do tero, o que nem sempre identificvel no exame citopatolgico. A presena de clulas metaplsicas ou clulas endocervicais, representativas da juno escamocolunar (JEC), tem sido considerada como indicador da qualidade da coleta, pelo fato de essa coleta objetivar a obteno de elementos celulares representativos do local onde se situa a quase totalidade dos cnceres do colo do tero. Uma metanlise de estudos que abordaram a eficcia de diversos dispositivos de coleta mostrou que o uso da esptula de Ayre e da escova de canal aumenta em cerca de trs vezes a chance de obteno de clulas endocervicais (MARTIN-HIRSCH et al. 2000). Estudo realizado no Brasil, entre 1992 e 1996, mostrou que a deteco de NIC foi cerca de dez vezes maior no grupo em que as clulas da JEC estavam representadas (SHIRATA et al., 1998). A presena exclusiva de clulas escamosas deve ser avaliada pelo mdico responsvel. muito oportuno que os profissionais de sade atentem para a representatividade da JEC nos esfregaos cervicovaginais, sob pena de no propiciar mulher todos os benefcios da preveno do cncer do colo do tero. Recomendao: esfregaos normais somente com clulas escamosas devem ser repetidos com intervalo de um ano, e, com dois exames normais anuais consecutivos, o intervalo poder ser de trs anos (B). Para garantir boa representao celular do epitlio do colo do tero, o exame citopatolgico deve conter amostra do canal cervical, preferencialmente, coletada com escova apropriada, e da ectocrvice, coletada com esptula tipo ponta longa (esptula de Ayre) (A). Situaes especiais Gestantes Gestantes tm o mesmo risco que no gestantes de apresentarem cncer do colo do tero ou seus precursores. O achado destas leses durante o ciclo grvido puerperal reflete a oportunidade do rastreio durante o pr-natal. Apesar de a juno escamocolunar no ciclo gravidicopurperal encontrar-se exteriorizada na ectocrvice na maioria das vezes, o que dispensaria a coleta endocervical, a coleta de espcime endocervical no parece aumentar o risco sobre a gestao quando utilizada uma tcnica adequada (HUNTER; MONK; TEWARI, 2008). Recomendao: o rastreamento em gestantes deve seguir as recomendaes de periodicidade e faixa etria como para as demais mulheres, sendo que a procura ao servio de sade para realizao de pr-natal deve sempre ser considerada uma oportunidade para o rastreio (A).
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Ps-menopausa Mulheres na ps-menopausa, sem histria de diagnstico ou tratamento de leses precursoras do cncer do colo uterino, apresentam baixo risco para desenvolvimento de cncer (SASIENI; CASTAON; CUZICK, 2010).
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O rastreamento citolgico em mulheres na menopausa pode levar a resultados falso-positivos causados pela atrofia secundria ao hipoestrogenismo, gerando ansiedade na paciente e procedimentos diagnsticos desnecessrios. Mulheres no climatrio devem ser rastreadas de acordo com as orientaes para as demais mulheres; e, em casos de amostras com atrofia ou ASC-US, deve-se proceder estrogenizao local ou sistmica. fato que o diagnstico de casos novos de cncer do colo uterino est associado, em todas as faixas etrias, com a ausncia ou irregularidade do rastreamento (SASLOW et al., 2002). O seguimento de mulheres na ps-menopausa deve levar em conta seu histrico de exames. Recomendao: mulheres na ps-menopausa devem ser rastreadas de acordo com as orientaes para as demais mulheres (A). Caso necessrio, proceder estrogenizao prvia realizao da coleta, conforme sugerido adiante (vide Exame citopatolgico normal Resultado indicando atrofia com inflamao) (B). Histerectomizadas O rastreamento realizado em mulheres sem colo do tero devido histerectomia por condies benignas apresenta menos de um exame citopatolgico alterado por mil exames realizados (USA/NCI, 2011). Recomendao: mulheres submetidas histerectomia total por leses benignas, sem histria prvia de diagnstico ou tratamento de leses cervicais de alto grau, podem ser excludas do rastreamento, desde que apresentem exames anteriores normais (D). Em casos de histerectomia por leso precursora ou cncer do colo do tero, a mulher dever ser acompanhada de acordo com a leso tratada (A). Mulheres sem histria de atividade sexual Considerando os conhecimentos atuais em relao ao papel do HPV na carcinognese do cncer do colo uterino e que a infeco viral ocorre por transmisso sexual, o risco de uma mulher que no tenha iniciado atividade sexual desenvolver essa neoplasia desprezvel. Recomendao: no h indicao para rastreamento do cncer do colo do tero e seus precursores nesse grupo de mulheres (D).
Imunossuprimidas Alguns fatores de risco diretamente relacionados resposta imunolgica tm sido associados maior chance de desenvolvimento de NIC. Mulheres infectadas pelo vrus da imunodeficincia humana (HIV), mulheres imunossuprimidas por transplante de rgos slidos, em tratamentos de cncer e usurias crnicas de corticosteroides constituem os principais exemplos deste grupo. A prevalncia da infeco pelo HPV e a persistncia viral, assim como a infeco mltipla (por mais de um tipo de HPV), so mais frequentes nesse grupo de mulheres. Em mulheres infectadas pelo HIV, o desaparecimento do HPV parece ser dependente da contagem de clulas CD4+ e leses precursoras tendem a progredir mais rapidamente e a recorrer mais frequentemente do que em mulheres no infectadas pelo HIV. Entretanto, mulheres infectadas pelo HIV imunocompetentes, tratadas adequadamente com terapia antirretroviral de alta atividade (HAART), apresentam histria natural semelhante s demais mulheres (AUSTRALIAN...; NATIONAL..., 2005). Existem questionamentos quanto eficcia do exame citopatolgico em mulheres infectadas pelo HIV, pela maior prevalncia de citologias com atipias de significado indeterminado e maior frequncia de infeces associadas. Para minimizar os resultados falso-negativos, alguns autores preconizam a complementao colposcpica (BOARDMAN; KENNEDY, 2008). consenso que, pelas caractersticas mencionadas, as mulheres infectadas pelo HIV devem ser submetidas ao rastreio citolgico de forma mais frequente (USA/CDC, 2006). Diretrizes americanas recomendam a coleta anual da citologia aps duas citologias semestrais normais e, em mulheres com CD4 abaixo de 200 clulas/mm3, realizar citologia e encaminhar para colposcopia a cada seis meses (ACOG, 2009). Tambm, considerando a maior frequncia de leses multicntricas, recomendado cuidadoso exame da vulva (incluindo regio perianal) e da vagina. No caso de a citologia mostrar inflamao acentuada ou alteraes celulares escamosas reativas, realizar nova coleta citolgica em trs meses, aps tratamento adequado (USA/CDC, 1998; USA/USPHS/IDSA, 1999). Recomendao: o exame citopatolgico deve ser realizado neste grupo aps o incio da atividade sexual com intervalos semestrais no primeiro ano e, se normais, manter seguimento anual enquanto se mantiver o fator de imunossupresso (B). Mulheres HIV positivas com CD4 abaixo de 200 clulas/mm devem ter priorizada a correo dos nveis de CD4 e, enquanto isso, devem ter o rastreamento citolgico a cada seis meses (B). Panorama atual O relatrio final do Grupo de Trabalho institudo pela Portaria MS/GM n 310, de 10 de fevereiro de 2010, com a finalidade de avaliar o Programa Nacional de Controle do Cncer do Colo do tero, indica que as aes referentes ao rastreamento vm se consolidando em alguns municpios, embora ainda demandem aperfeioamento tcnico e operacional (BRASIL, 2010a).
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Dados da Pesquisa Nacional de Amostra de Domiclios (IBGE, 2010) informam que o percentual de mulheres submetidas ao exame citopatolgico pelo menos uma vez na vida aumentou de 82,6% em 2003 para 87,1% em 2008. Corroborando estes dados registrou-se no Sistema de Informao Ambulatorial (SIA), no ano de 2010, a produo de 11.482.505 exames citopatolgicos do colo do tero, representando um aumento de 46% na oferta em relao a 1998, ano da primeira campanha do Programa Viva Mulher. Percebe-se tambm um aumento do nmero de municpios que realizaram a coleta do exame citopatolgico de 89,5% (2004/2005) para 95% (2007/2008), como reflexo da poltica de expanso da estratgia de sade da famlia. O indicador Razo entre Exames Citopatolgicos do Colo do tero e a Populao-Alvo expressa a produo de exames citopatolgicos do colo do tero na populao-alvo do rastreamento do cncer do colo do tero (populao feminina de 25 a 64 anos) e possibilita avaliar a oferta de exames para a cobertura da mesma. O parmetro proposto para esse indicador a razo de 0,30. Em 2010, a razo foi de 0,17, alcanando 83% da meta pactuada1. A dificuldade no alcance das metas est possivelmente relacionada subestimao dos dados (no envio da totalidade das informaes epidemiolgicas para as bases estaduais e nacional do Siscolo) e tambm influncia da participao da sade suplementar na realizao dos exames. Em decorrncia do aumento da oferta do exame citopatolgico observa-se uma diminuio no diagnstico de leses invasoras (carcinoma invasor) com aumento da deteco de leso de alto grau: o indicador razo leso de alto grau/carcinoma invasivo no exame citopatolgico foi 8,3 em 2000 e 13,8 em 2010. Embora as recomendaes relacionadas periodicidade tenham respaldo nas diretrizes de programas europeus e norte americanos bem-sucedidos (ANTTILA et al., 2009; HEALTH CANADA, 1998), no Brasil encontra-se resistncia entre mulheres e profissionais de sade na sua utilizao, sendo o exame anual equivocadamente considerado uma prtica mais eficaz e segura. Em 2010, 91% das mulheres informaram terem realizado alguma citologia anterior, das quais, 44% foram coletadas nos ltimos 12 meses. Grfico 1 Distribuio percentual do intervalo da realizao de citologia anterior
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9% %
9%
9%
Ignor/Branco
o an o
ano
ano
ano
ano o
Fonte: Sistema de Informao do Cncer do Colo do tero (Siscolo)/DATASUS, 2010 (dados tabulados pelos autores).
1
At 2011, a faixa etria utilizada para o clculo desse indicador foi 25 59 anos.
A oferta de exames pelo SUS atualmente seria suficiente para a cobertura da populao feminina na faixa etria prioritria, porm observa-se que grande parte dos exames so ofertados como repeties desnecessrias em intervalos menores do que o recomendado.
Ademais, apesar de ser recomendado o incio do rastreamento a partir dos 25 anos para as mulheres que j tiveram atividade sexual, em 2010, aproximadamente 18% dos exames foram realizados em mulheres com menos de 25 anos. Grfico 2 Distribuio percentual dos exames citopatolgicos, segundo a faixa etria
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
59
<
Fonte: Sistema de Informao do Cncer do Colo do tero (Siscolo)/DATASUS, 2010 (dados tabulados pelos autores).
3.5.2 Coleta do material para o exame citopatolgico do colo do tero

A qualidade do exame citopatolgico e, portanto, a coleta, o acondicionamento e o transporte das amostras conduzidos de forma adequada so fundamentais para o sucesso das aes de rastreamento. O profissional de sade e o coordenador da unidade devem assegurar-se de que esto preparados para realizar todas as etapas do procedimento e de que dispem do material necessrio para tanto. A garantia de esfregao satisfatrio para avaliao onctica implica na presena de clulas em quantidade representativa, bem distribudas, fixadas e coradas, de tal modo que sua visualizao permita uma concluso diagnstica. considerada insatisfatria a amostra cuja leitura esteja prejudicada por material acelular ou hipocelular (<10% do esfregao) ou pela presena significativa de sangue, picitos, artefatos de dessecamento, contaminantes externos ou intensa superposio celular (>75% do esfregao). Segundo a Organizao Mundial da Sade, o limite mximo de amostras insatisfatrias esperado de 5% do total de exames realizados.
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O indicador de municpios com amostras insatisfatrias maiores que 5% no compe mais o quadro de indicadores do Pacto pela Sade. Contudo seu monitoramento essencial para avaliar a qualidade do processo relacionado coleta e s aes de capacitao profissional realizadas na ateno bsica. Essa anlise permite identificar as unidades da Federao e os municpios que, por meio de aes locais, podem melhorar a qualidade dos exames citopatolgicos, identificando as causas que levaram insatisfatoriedade para definir as estratgias de correo, otimizando a utilizao dos recursos disponveis. Em 2010, na mdia nacional, 6,4% dos municpios apresentaram amostras insatisfatrias acima de 5%, com variao de 0 a 50%. A coleta insatisfatria alm do limite esperado representa custo para o sistema de sade, uma vez que no h restrio quanto ao pagamento de exames insatisfatrios, e desgaste para a mulher, pois ao retornar unidade de sade no ter o resultado do exame realizado e ainda dever ser submetida nova coleta, de acordo com as recomendaes definidas pelo Ministrio da Sade (BRASIL, 2011). Tcnica de coleta: Recomendaes prvias A utilizao de lubrificantes, espermicidas ou medicamentos vaginais deve ser evitada por 48 horas antes da coleta, pois essas substncias recobrem os elementos celulares dificultando a avaliao microscpica, prejudicando a qualidade da amostra para o exame citopatolgico. A realizao de exames intravaginais, como a ultrassonografia, tambm deve ser evitada nas 48 horas anteriores coleta, pois utilizado gel para a introduo do transdutor. Embora usual, a recomendao de abstinncia sexual prvia ao exame s justificada quando so utilizados preservativos com lubrificante ou espermicidas. Na prtica a presena de espermatozoides no compromete a avaliao microscpica.
O exame no deve ser feito no perodo menstrual, pois a presena de sangue pode prejudicar o diagnstico citopatolgico. Deve-se aguardar o quinto dia aps o trmino da menstruao. No caso de sangramento vaginal anormal, o exame ginecolgico mandatrio e a coleta, se indicada, pode ser realizada.
Espao fsico O consultrio ou sala de coleta deve ser equipado para a realizao do exame ginecolgico com: Mesa ginecolgica. Escada de dois degraus. Mesa auxiliar.
Foco de luz com cabo flexvel. Biombo ou local reservado para troca de roupa. Cesto de lixo. Figura 5 Consultrio ginecolgico
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Fonte: (LINKMED, 2012).
Material necessrio para coleta: Espculo de tamanhos variados, preferencialmente descartveis; se instrumental metlico deve ser esterilizado de acordo com as normas vigentes. Balde com soluo desincrostante em caso de instrumental no descartvel. Lminas de vidro com extremidade fosca. Esptula de Ayre. Escova endocervical. Par de luvas descartveis. Pina de Cherron. Soluo fixadora, lcool a 96% ou spray de polietilenoglicol. Gaze. Recipiente para acondicionamento das lminas mais adequado para o tipo de soluo fixadora adotada pela unidade, tais como: frasco porta-lmina, tipo tubete, ou caixa de madeira ou plstica para transporte de lminas. Formulrios de requisio do exame citopatolgico. Fita adesiva de papel para a identificao dos frascos. Lpis grafite ou preto n 2.
Avental ou camisola, preferencialmente descartveis. Caso sejam reutilizveis, devem ser encaminhados rouparia para lavagem, segundo rotina da unidade bsica de sade. Lenis, preferencialmente descartveis. Caso sejam reutilizveis, devem ser encaminhados rouparia para lavagem.
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Figura 6 Esptula de Ayre, escova endocervical
Fonte: (VOC..., 2012).
Etapas do atendimento prvias coleta Identificao: checar nome, data de nascimento, endereo. Informao: explicar o propsito do exame citopatolgico e as etapas do procedimento. Histria clnica: perguntar a data da ltima menstruao; se faz uso de mtodos anticoncepcionais, se utilizou lubrificantes, espermicidas, medicamentos vaginais, realizou exames intravaginais ou teve relaes sexuais com preservativos nas 48 horas anteriores; quando foi realizado o ltimo exame citopatolgico; ocorrncia de exames citopatolgicos anormais, investigaes e/ou tratamentos; sangramentos vaginais ps-coito ou anormais; histria obsttrica. Preenchimento dos dados nos formulrios para requisio de exame citopatolgico do colo do tero: de fundamental importncia o correto preenchimento, pois dados incompletos ou ausentes podem comprometer a anlise do material. Preparao da lmina: a lmina e o frasco ou caixa de porta-lminas que sero utilizados para colocar o material a ser examinado devem ser preparados previamente. O uso de lmina com bordas lapidadas e extremidade fosca obrigatrio. Verificar se a lmina est limpa e, caso necessrio, limp-la com gaze; a lmina deve ser identificada com as iniciais do nome da mulher e o seu nmero de registro na unidade, com lpis preto n 2 ou grafite, na extremidade fosca, pois o uso de caneta hidrogrfica ou esferogrfica pode levar perda da identificao do material, j que essas tintas se dissolvem durante o processo de colorao das lminas no laboratrio; o frasco ou a caixa de porta-lmina devem tambm ser identificados a lpis para evitar a perda de informaes quando h derrame de lcool.
Solicitar que a mulher esvazie a bexiga e troque a roupa, em local reservado, por um avental ou camisola. Procedimento de coleta O profissional de sade deve lavar as mos com gua e sabo e sec-las com papel-toalha, antes e aps o atendimento. A mulher deve ser colocada na posio ginecolgica adequada, o mais confortvel possvel. Cubra-a com o lenol. Posicionar o foco de luz. Colocar as luvas descartveis. Sob boa iluminao observar atentamente os rgos genitais externos, prestando ateno distribuio dos pelos, integralidade do clitris, do meato uretral, dos grandes e pequenos lbios, presena de secrees vaginais, de sinais de inflamao, de veias varicosas e outras leses como lceras, fissuras, verrugas e tumoraes. Colocar o espculo, que deve ter o tamanho escolhido de acordo com as caractersticas perineais e vaginais da mulher a ser examinada. No deve ser usado lubrificante, mas em casos selecionados, principalmente em mulheres idosas com vaginas extremamente atrficas, recomenda-se molhar o espculo com soro fisiolgico. O espculo deve ser introduzido suavemente, em posio vertical e ligeiramente inclinado de maneira que o colo do tero fique exposto completamente, o que imprescindvel para a realizao de uma boa coleta. Iniciada a introduo fazer uma rotao deixando-o em posio transversa, de modo que a fenda da abertura do espculo fique na posio horizontal. Uma vez introduzido totalmente na vagina, abrir lentamente e com delicadeza. Na dificuldade de visualizao do colo sugira que a mulher tussa, no surtindo efeito solicite ajuda de outro profissional mais experiente. Nessa fase do exame, tambm importante a observao das caractersticas do contedo e das paredes vaginais, bem como as do colo do tero. Os dados da inspeo do colo do tero so muito importantes para o diagnstico citopatolgico e devem ser relatados na requisio do exame citopatolgico. A coleta do material deve ser realizada na ectocrvice e na endocrvice em lmina nica. A amostra de fundo de saco vaginal no recomendada, pois o material coletado de baixa qualidade para o diagnstico onctico. Para coleta na ectocrvice utiliza-se esptula de Ayre, do lado que apresenta reentrncia. Encaixar a ponta mais longa da esptula no orifcio externo do colo, apoiando-a firmemente, fazendo uma raspagem em movimento rotativo de 360 em torno de todo o orifcio cervical, para que toda superfcie do colo seja raspada e representada na lmina, procurando exercer uma presso firme, mas delicada, sem agredir o colo, para no prejudicar a qualidade da amostra.
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Figura 7 Coleta ectocervical
64
Reserve a esptula para colocao do material na lmina apenas aps a coleta endocervical. Para coleta na endocrvice, utilizar a escova endocervical. Recolher o material introduzindo a escova endocervical e fazer um movimento giratrio de 360, percorrendo todo o contorno do orifcio cervical. Figura 8 Coleta endocervical
,
Estender o material sobre a lmina de maneira delicada para a obteno de um esfregao uniformemente distribudo, fino e sem destruio celular. A amostra ectocervical deve ser disposta no sentido transversal, na metade superior da lmina, prximo da regio fosca, previamente identificada com as iniciais da mulher e o nmero do registro. O material retirado da endocrvice deve ser colocado na metade inferior da lmina, no sentido longitudinal.
Figura 9 Colocao do material na lmina
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O esfregao obtido deve ser imediatamente fixado para evitar o dessecamento do material. importante observar a validade do fixador. Na fixao com lcool a 96%, considerada mundialmente como a melhor para os esfregaos citolgicos, a lmina deve ser colocada dentro do frasco com lcool em quantidade suficiente para que todo o esfregao seja coberto, fechar o recipiente cuidadosamente e envolv-lo com a requisio. Na fixao com spray de polietilenoglicol borrifa-se a lmina, que deve estar em posio horizontal, imediatamente aps a coleta, com o spray fixador, a uma distncia de 20cm. Acondiciona-se cuidadosamente a lmina em uma caixa de lminas revestida com espuma de nilon e papel, a fim de evitar a quebra, para o transporte ao laboratrio, lacrando-se a tampa da caixa com fita gomada. Fechar o espculo no totalmente, evitando beliscar a mulher. Retirar o espculo delicadamente, inclinando levemente para cima, observando as paredes vaginais. Retirar as luvas. Auxiliar a mulher a descer da mesa. Solicitar que ela troque de roupa. Informar sobre a possibilidade de um pequeno sangramento que poder ocorrer depois da coleta, tranquilizando-a que cessar sozinho. Enfatizar a importncia do retorno para o resultado e se possvel agendar conforme rotina da unidade bsica de sade.
Envio do material para o laboratrio As lminas devem ser enviadas para o laboratrio devidamente acondicionadas e acompanhadas dos formulrios de requisio. O formulrio deve estar devidamente preenchido e a identificao coincidente com a do frasco ou da caixa de porta-lmina e as iniciais da lmina.
Deve ser preparada uma listagem de remessa, preferencialmente em duas vias (uma para a unidade e outra para o laboratrio), com a identificao da unidade e a relao de nomes e nmeros de registro das mulheres que tiveram seus exames encaminhados. Os exames devem ser enviados ao laboratrio o mais breve possvel, para que o tempo entre a coleta e o resultado no seja prolongado desnecessariamente. O envio das lminas pode ser semanal, mas fundamental a racionalizao do sistema de transporte utilizado: no momento da entrega de uma remessa de exames no laboratrio devem ser apanhados os resultados de outros exames deixados anteriormente.
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3.6 Recomendaes diante dos resultados de exames citopatolgicos
3.6.1 Nomenclatura citolgica brasileira

A nomenclatura dos exames citopatolgicos utilizada no Brasil (INCA, 2006) foi baseada no Sistema Bethesda. O Sistema Bethesda 2001 (SOLOMON et al., 2002), integrando e refletindo o conhecimento cientfico contemporneo sobre a histria natural da infeco pelo HPV, denomina de leso intraepitelial escamosa de baixo grau (do ingls Low-Grade Squamous Intraepithelial Lesion LSIL) as alteraes citolgicas anteriormente classificadas por Richart (1967) como neoplasia intraepitelial cervical grau 1 (NIC1) e/ou as alteraes citopticas decorrentes de infeco por HPV. As alteraes citolgicas previamente denominadas por Richart (1973) de neoplasias Como a citologia um teste de rastreio, a distino simplificada entre leses de baixo intraepiteliais cervicais grau 2 e 3 (NIC2 e NIC3) foram agrupadas sob a alcunha de leso e alto grau prtica e segura para a aplicao clnica. Porm, a histologia representa intraepitelial escamosa de alto grau (High-Grade Squamous Intraepithelial Lesion HSIL). o diagnstico final das leses detectadas pela citologia e, portanto, define a conduta subsequente. recomendado o uso da classificao de Richart (1967) para laudos histopatolgicos (HERBERT; ARBYN; BERGERON, 2008). A nomenclatura de Papanicolaou, que utiliza classes numricas, e da OMS, que usa o termo displasia, no devem ser mais empregadas, pois diferenciam indevidamente graus de doena pr-invasiva. O Quadro 2 expe as nomenclaturas citopatolgica e histopatolgica utilizadas desde o incio da realizao do exame citopatolgico para o diagnstico das leses cervicais escamosas e suas equivalncias. Para uma descrio completa das categorias diagnsticas atualmente utilizadas no Brasil, recomenda-se a consulta Nomenclatura Brasileira para Laudos Cervicais e Condutas Preconizadas (INCA, 2006).
Quadro 2 Nomenclaturas citopatolgicas e histopatolgicas utilizadas desde o incio da realizao do exame citopatolgico para o diagnstico das leses cervicais escamosas e suas equivalncias Papanicolaou (1941) Classe I Classe II Classe III Classe IV Classe V OMS (1952) Displasia leve Displasia moderada Displasia acentuada Carcinoma in situ Carcinoma invasor NIC I NIC II NIC III NIC III Carcinoma invasor Richart (1967) Brasil (2006) Normal Alteraes benignas Atipias de significado indeterminado* LSIL HSIL HSIL HSIL Adenocarcinoma in situ Carcinoma invasor
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Em clulas escamosas *Atipias de significado indeterminado Em clulas glandulares De origem indefinida

Fonte: (BRASIL, 2011, adaptado).
Provavelmente no neoplsica No se pode afastar leso de alto grau Provavelmente no neoplsica No se pode afastar leso de alto grau Provavelmente no neoplsica No se pode afastar leso de alto grau
3.6.2 Exame citopatolgico normal

atribuio do profissional da Sade que atua na Ateno Bsica orientar as mulheres com resultado de exame citopatolgico normal a seguir a rotina de rastreamento. Sero transcritas a seguir as recomendaes preconizadas pelas Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Cncer do Colo do tero diante desse diagnstico citopatolgico (BRASIL, 2011). 3.6.2.1 Resultado normal Dentro dos limites da normalidade no material examinado. Diagnstico completamente normal. A incluso da expresso no material examinado visa estabelecer, de forma clara e inequvoca, aspectos do material submetido ao exame (DAVEY et al. 2002). Recomendao: seguir a rotina de rastreamento citolgico (B).
3.6.2.2 Alteraes celulares benignas (reativas ou reparativas) Inflamao sem identificao de agente Caracterizada pela presena de alteraes celulares epiteliais, geralmente determinadas pela ao de agentes fsicos, os quais podem ser radioativos, mecnicos ou trmicos e qumicos, como medicamentos abrasivos ou custicos, quimioterpicos e acidez vaginal sobre o epitlio glandular (GHORAB; MAHMOOD; SCHINELLA, 2000; MALIK et al., 2001). Ocasionalmente, podem-se observar alteraes, em decorrncia do uso do dispositivo intrauterino (DIU), em clulas endometriais e mesmo endocervicais (AGARWAL; SHARMA; ACHARYA, 2004; HUGHES et al., 2005). Casos especiais com alteraes citolgicas do tipo exsudato so observados (HALFORD, 2002). O Papanicolaou apresenta evidentes limitaes no estudo microbiolgico, de forma que tais alteraes podem se dever a patgeno no identificado. Os achados colposcpicos comuns so ectopias, vaginites e cervicites (MALIK et al., 2001; HALFORD, 2002). Recomendao: seguir a rotina de rastreamento citolgico, independentemente do exame ginecolgico (B). Havendo queixa clnica de leucorreia, a paciente dever ser encaminhada para exame ginecolgico. O tratamento deve seguir recomendao especfica. 3.6.2.3 Resultado indicando metaplasia escamosa imatura A palavra imatura, em metaplasia escamosa, foi includa na Nomenclatura Brasileira para Laudos Citopatolgicos buscando caracterizar que esta apresentao considerada como do tipo reparativa (MALIK et al., 2001). Recomendao: seguir a rotina de rastreamento citolgico (B). 3.6.2.4 Resultado indicando reparao Decorre de leses da mucosa com exposio do estroma e pode ser originado por quaisquer dos agentes que determinam inflamao. , geralmente, a fase final do processo inflamatrio (MALIK et al., 2001). Recomendao: seguir a rotina de rastreamento citolgico (B). 3.6.2.5 Resultado indicando atrofia com inflamao Na ausncia de atipias, um achado normal do perodo climatrico e somente demanda ateno ginecolgica caso esteja associado a sintomas como secura vaginal e dispareunia. No foram encontradas evidncias para embasar uma conduta para melhorar a qualidade do esfregao. Por outro lado, foram encontradas evidncias de qualidade para tratamento da vaginite atrfica, favorecendo o tratamento tpico com estrognios conjugados por quatro semanas (LYNCH, 2008; AL-BAGHDADI; EWIES, 2009; CHOLLET et al., 2009). Na discusso da melhor recomendao, optou-se pela experincia dos colposcopistas consultados.
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Recomendao: seguir a rotina de rastreamento citolgico. Na eventualidade do laudo do exame citopatolgico, mencionar dificuldade diagnstica decorrente da atrofia, deve ser prescrito um preparo estrognico seguindo esquemas descritos a seguir, utilizados para tratamento da colpite atrfica, e a nova citologia ser coletada sete dias aps a parada do uso (B). O tratamento da colpite atrfica pode ser realizado pela administrao vaginal de creme de estrognios conjugados ou de creme de estriol (CARDOZO et al., 1998). Ambas as drogas devem ser utilizadas, de preferncia noite, por um a trs meses, em dois esquemas alternativos: durante 21 dias, com intervalo de sete dias, ou duas vezes por semana, sempre nos mesmos dias. Apesar das evidncias favorveis s duas possibilidades teraputicas, no foram encontrados estudos comparativos que permitam recomendar preferencialmente uma das duas. Na situao em que contraindicado o uso de estrognios conjugados, parece recomendvel o uso de estriol (B). Devido absoro sistmica do estrognio tpico ser mnima, no h contraindicao do uso do mesmo nas mulheres com histria de carcinoma de mama. O esquema recomendado o mesmo utilizado para as demais mulheres, como descrito acima (DERZKO; ELLIOT; LAM, 2007) (B). Nas mulheres que fazem uso dos inibidores da aromatase, como os utilizados no tratamento do cncer de mama, a terapia com estrognios para a melhora da vaginite atrfica est contraindicada (KENDALL et al., 2006) (D). 3.6.2.6 Resultado indicando radiao Este achado pode ocorrer nos casos de mulheres tratadas por meio de radioterapia para cncer do colo uterino (CHIEN et al., 2005; ZANNONI; VELLONE, 2008). O tratamento radioterpico prvio deve ser mencionado na requisio do exame. Recomendao: seguir a rotina de rastreamento citolgico (B). 3.6.2.7 Resultado indicando achados microbiolgicos Lactobacillussp. Cocos. Outros bacilos. So considerados achados normais. Fazem parte da microbiota e, na ausncia de sinais e sintomas, sua presena no caracteriza infeco que necessite de tratamento (AGARWAL; SHARMA; ACHARYA, 2004). Recomendao: seguir a rotina de rastreamento citolgico (B). A paciente com sintomatologia, como corrimento, prurido ou odor genital, deve ser encaminhada para avaliao ginecolgica (B).
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3.6.2.8 Situaes Especiais Mulheres at 20 anos, gestantes, na ps-menopausa e imunossuprimidas com alteraes celulares benignas no demandam recomendaes especiais.
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3.6.3 Exame citopatolgico anormal

Existem evidncias convincentes de que muitas mulheres sofrem significativos efeitos psicolgicos negativos ao receberem um exame citopatolgico alterado e que demanda investigao adicional (PERRIN et al. 2006), gerando impacto desfavorvel na qualidade de vida (HERZOG; WRIGHT, 2007). atribuio do profissional da Sade que colheu o exame citopatolgico explicar detalhadamente o significado do resultado anormal, as condutas recomendadas, os encaminhamentos necessrios e os procedimentos que possivelmente sero realizados. Na reviso sistemtica conduzida por Eggleston e colaboradores (2007) foram avaliados fatores preditores de falha na adeso confirmao diagnstica, aps resultado anormal do exame citopatolgico. A falta de informaes adequadas sobre o significado das alteraes citolgicas encontradas se mostrou consistentemente associada a menores taxas de adeso. Resumidamente, pode-se dizer que as atipias de significado indeterminado no representam uma entidade biolgica, mas sim uma mistura de diagnsticos diferenciais e dificuldades diagnsticas, no sendo consideradas anormalidades e sim ambiguidades citopatolgicas, nas quais as alteraes celulares so maiores que reacionais sugestivas de leso intraepitelial, porm no quantitativa nem qualitativamente suficientes para o diagnstico definitivo. Consequentemente, impe-se a necessidade de definio diagnstica posterior ou imediata, na dependncia da gravidade da suspeita. J o diagnstico citopatolgico compatvel com LSIL representa a manifestao citolgica da infeco pelo HPV, altamente prevalente e com potencial de regresso espontnea muito frequente, especialmente em mulheres com menos de 30 anos (IARC, 2007). A compreenso da histria natural da infeco pelo HPV embasa o adiamento da investigao com a repetio da citologia, evitando tambm o aumento de custos fsicos, psquicos e econmicos. Em contrapartida, as HSIL e o adenocarcinoma in situ so considerados as leses verdadeiramente precursoras do cncer do colo do tero, caso no detectadas e tratadas. imprescindvel orientar as mulheres quanto necessidade da investigao e, eventualmente, do tratamento. Porm deve-se enfatizar que essas leses podem demorar muitos anos para progredir para cncer e que so totalmente curveis na maioria das vezes.
O quadro abaixo lista os possveis diagnsticos citopatolgicos anormais e resume as respectivas recomendaes iniciais. O leitor deve acessar s Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Cncer do Colo do tero (BRASIL, 2011) para detalhamento dos procedimentos adicionais para o diagnstico, tratamento e seguimento. Quadro 3 Recomendaes iniciais aps resultado de exame citopatolgico anormal
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Resultados Grau de suspeio Conduta
Em clulas escamosas
Provavelmente no neoplsica No se pode afastar leso de alto grau Provavelmente no neoplsica No se pode afastar leso de alto grau Provavelmente no neoplsica No se pode afastar leso de alto grau
Menor Maior Maior Maior Maior Maior
Repetio da citologia em 6 meses (> 30 anos) ou 12 meses (< 30 anos) Encaminhamento para colposcopia Encaminhamento para colposcopia Encaminhamento para colposcopia Encaminhamento para colposcopia Encaminhamento para colposcopia Repetio da citologia em seis meses Encaminhamento para colposcopia Encaminhamento para colposcopia Encaminhamento para colposcopia Encaminhamento para colposcopia Encaminhamento para colposcopia
Atipias de significado indeterminado
Em clulas glandulares
De origem indefinida
Leso intraepitelial de baixo grau Atipias em clulas escamosas
Menor
Leso intraepitelial de alto grau Leso intraepitelial de alto grau, no podendo excluir microinvaso Carcinoma epidermoide invasor
Maior Maior Maior
Atipias em clulas glandulares

Adenocarcinoma in situ
Maior
Adenocarcinoma invasor
Maior
3.6.3.1 Vigilncia dos casos positivos A identificao de leses precursoras nos testes de rastreio tem pequeno impacto na reduo da incidncia e da mortalidade por cncer do colo do tero se no houver a confirmao diagnstica e o tratamento adequados em tempo oportuno (JONES; NOVIS, 2000).
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A investigao de mulheres com resultados positivos no rastreio e o tratamento das leses precursoras identificadas parece ter repercusso maior sobre a mortalidade do que as taxas de cobertura. Segundo Murillo e colaboradores (2008), o seguimento de 50% das mulheres com diagnstico citopatolgico compatvel com LSIL ou leses mais graves, com uma cobertura de 100%, reduz o risco de mortalidade em 52,7%, ao passo que o acompanhamento de 100% de resultados positivos com cobertura de 50% reduz o mesmo risco em 74%. O Siscolo atualmente disponibiliza um mdulo para o acompanhamento individualizado dos resultados da confirmao diagnstica e do tratamento das mulheres identificadas no rastreamento com exame citopatolgico positivo (ASC-US ou alteraes mais graves). O acompanhamento regular, realizado pelas equipes de sade municipais e estaduais, das mulheres com exames alterados, em especial aquelas com diagnstico de leso de alto grau, imprescindvel, pois essas mulheres, se tratadas oportuna e adequadamente, no apresentaro evoluo para leso invasiva, o que contribuir para a diminuio da incidncia do cncer do colo do tero. Est em desenvolvimento o Sistema de Informao do Cncer da Mulher (Siscan), que ir substituir o Siscolo, mas que manter as funcionalidades descritas acima. Como principal diferencial, a identificao unvoca das usurias por meio do carto SUS, que permitir avaliar a cobertura real, bem como o acompanhamento nos casos em que o laudo indica uma repetio do exame com periodicidade diferente da habitual. A informao do tratamento, inserida nos sistemas de informao, permite ao gestor municipal e estadual avaliar e acompanhar as aes de controle do cncer do colo do tero em sua rea de abrangncia, contribuindo para a tomada de decises.
O percentual de seguimento informado um indicador que faz parte do Pacto pela Sade e expressa a informao sobre o seguimento das mulheres com exame citopatolgico compatvel com leso de alto grau (HSIL). So seguidas no ano corrente as mulheres com diagnstico de leso de alto grau no ano anterior. A expectativa nesse indicador que haja 100% de informao, dado que um ano considerado tempo adequado para a confirmao diagnstica e encaminhamento para tratamento. Em 2010, apenas 23% das mulheres diagnosticadas em 2009 tiveram seguimento informado no Siscolo. imprescindvel que as condutas informadas estejam de acordo com o efetivamente realizado pelos servios especializados. Cabe s gestes municipal e estadual avaliar as conformidades das aes descritas, de acordo com as recomendaes preconizadas pelas Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Cncer do Colo do tero.
3.7 Sistema de informao para as aes de controle de cncer do colo do tero

Desde 1999 tm-se disponvel um sistema de informao que registra os dados informatizados dos procedimentos de citopatologia, histopatologia e controle de qualidade do exame preventivo do colo do tero, referentes ao programa de controle do cncer do colo do tero no Brasil. O Sistema de Informao do Cncer do Colo do tero (Siscolo) composto por dois mdulos operacionais: o mdulo laboratrio registra os dados referentes aos procedimentos de citopatologia, histopatologia e monitoramento externo da qualidade e o mdulo coordenao, registra as informaes de seguimento das mulheres que apresentam resultados de exames alterados. Est em desenvolvimento o Siscan, um sistema web para substituir o Siscolo e o Sistema de Informao do Controle do Cncer de Mama (Sismama). Ele permitir o acompanhamento das aes de rastreamento de ambos os cnceres, e, a partir da identificao da usuria, a interoperabilidade com outros sistemas de informao do Ministrio da Sade. No anexo esto as novas fichas, que passaro a ser utilizadas em breve, conforme implantao do novo sistema. Alm disso, na reformulao do Sistema de Informao da Ateno Bsica (Siab) esto previstos campos para registro da solicitao e avaliao de determinados exames, como mamografia e citopatologia, considerados crticos para uma boa qualidade de ateno. O sistema de informao uma ferramenta importante para o profissional de sade e para o gestor avaliar e planejar as aes pertinentes ao bom desempenho do programa de controle do cncer do colo do tero. Com os dados fornecidos atualmente pelo sistema, possvel: Acompanhar o desenvolvimento das aes de controle do cncer do colo do tero. Conhecer a prevalncia das leses precursoras entre as mulheres rastreadas. Avaliar a qualidade da coleta desses exames, adequabilidade e representatividade da Zona de Transformao. Conhecer o percentual de mulheres que esto sendo tratadas/acompanhadas. Fornecer dados para avaliar a captao (mulheres que realizam pela primeira vez o exame citopatolgico) e cobertura (mulheres que se submeteram ao exame citopatolgico periodicamente) do programa de rastreamento.
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4.1 Glndula mamria

A mama feminina constituda por um corpo glandular que repousa sobre a parede do trax. Envolto pelo fscia e recoberto por pele, se estende at a regio da axila formando o prolongamento axilar. A pele se diferencia em sua poro central, formando a arola de onde emerge a papila, constituindo o complexo areolopapilar. O corpo glandular formado por dois sistemas: o sistema ductal, formado por ductos que iniciam na papila e possuem vrias ramificaes, e o sistema lobular, composto por lbulos, localizados nas extremidades das ramificaes ductais. Os lbulos so responsveis pela formao de leite que transportado por meio dos ductos at sua exteriorizao na papila. Os sistemas ductal e lobular so sustentados por tecido conjuntivo e gordura, por onde passam nervos, vasos sanguneos e linfticos. Os vasos linfticos da mama drenam a linfa principalmente para os linfonodos das cadeias axilar e mamria interna. O assoalho muscular composto principalmente pelos msculos peitoral maior, peitoral menor e serrtil anterior, que se relacionam com a face profunda da mama separando-a do gradil costal. Geralmente, as mamas no so do mesmo tamanho, havendo uma discreta assimetria entre elas. A forma da mama pode variar em funo da idade, lactao, gestao, obesidade e perodo menstrual. Topograficamente, as mamas so divididas em quadrantes superiores (lateral e medial), inferiores (lateral e medial) e regio central. A diviso em quadrantes importante para a localizao e correlao dos achados de exame clnico e de imagem. Figura 10 Mama humana
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Fonte: (MAMA, 2012). 1. Parede Torcica 2. Msculo Peitoral Maior 3. Lbulos 4. Papila (ou mamilo) 5. Arola 6. Ductos 7. Tecido gorduroso 8. Pele 9. Msculo Peitoral Menor
4.2 Cncer de mama

O cncer de mama, assim como outras neoplasias malignas, resulta de uma proliferao incontrolvel de clulas anormais, que surgem em funo de alteraes genticas, sejam elas hereditrias ou adquiridas por exposio a fatores ambientais ou fisiolgicos. Tais alteraes genticas podem provocar mudanas no crescimento celular ou na morte celular programada, levando ao surgimento do tumor. Considerado problema de sade pblica, o cncer de mama um grupo heterogneo de doenas, com comportamentos distintos. A heterogeneidade do cncer de mama se manifesta pelas diferentes apresentaes clnicase morfolgicas, variadas assinaturas genticas e consequente variao nas respostas teraputicas. O processo de carcinognese , em geral, lento, podendo levar vrios anos para que uma clula prolifere e d origem a um tumor palpvel. Esse processo apresenta os seguintes estgios: iniciao, fase em que os genes sofrem ao de fatores cancergenos; promoo, fase em que os agentes oncopromotores atuam na clula j alterada; e progresso, caracterizada pela multiplicao descontrolada e irreversvel da clula. As leses precursoras do carcinoma mamrio como a hiperplasia ductal atpica, a neoplasia lobular e carcinoma ductal in situ apresentam alteraes genticas comuns aos carcinomas. Nem todas as leses proliferativas epiteliais so precursoras, como as hiperplasias usuais, por exemplo. Entretanto leses no proliferativas como as alteraes colunares, so, de fato, precursoras do cncer. As neoplasias lobulares so leses no invasivas, localizadas ou extensas, que comprometem a unidade lobular e podem disseminar-se para os ductos. Recentemente reconhecidas como leses precursoras, as neoplasias lobulares constituem achados incidentais de bipsias da mama, tendem multicentricidade e bilateralidade. O carcinoma ductal in situ uma proliferao epitelial neoplsica intraductal que respeita a barreira da membrana basal. So classificados de baixo e alto grau, considerando o volume nuclear, a distribuio da cromatina e as caractersticas dos nuclolos. Tal classificao representa o grau de agressividade da leso. A Doena de Paget, um tumor raro que representa 0,5% a 4% das patologias malignas da mama, provoca prurido no complexo areolopapilar e apresenta-se inicialmente como um eritema e espessamento cutneo, evoluindo para uma eroso cutnea eczematoide ou exudativa. Noventa e sete por cento das pacientes portadoras dessa patologia apresentam um carcinoma subjacente. Nos casos subclnicos, o diagnstico feito por meio de exame histopatolgico do complexo areolopapilar. O carcinoma invasivo da mama constitui um grupo de tumores epiteliais malignos que transpassam a membrana basal da unidade ductotubular terminal, invade o estroma e tem potencial para produzir metstases. O carcinoma ductal infiltrante o tipo mais prevalente, com vrios subtipos histopatolgicos, alguns particularmente relacionados a um melhor prognstico como os medulares, os mucinosos e os tubulares. Os linfomas, sarcomas e melanomas, embora raros, porm de pior prognstico, podem ocorrer na mama.
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4.2.1 Magnitude
O cncer de mama o mais incidente em mulheres, representando 23% do total de casos de cncer no mundo, em 2008, com aproximadamente 1,4 milho de casos novos naquele ano. a quinta causa de morte por cncer em geral (458 mil bitos) e a causa mais frequente de morte por cncer em mulheres (WHO, 2008). No Brasil, excludos os tumores de pele no melanoma, o cncer de mama tambm o mais incidente em mulheres de todas as regies, exceto na Regio Norte, onde o cncer do colo do tero ocupa a primeira posio. Para o ano de 2011, foram estimados 49.240 casos novos, que representam uma taxa de incidncia de 49 casos por 100 mil mulheres. A taxa de mortalidade por cncer de mama, ajustada pela populao mundial, apresenta uma curva ascendente e representa a primeira causa de morte por cncer na populao feminina brasileira, com 11,28 bitos por 100 mil mulheres em 2009. As regies Sul e Sudeste so as que apresentam as maiores taxas, com 12,7 e 12,62 bitos por 100 mil mulheres em 2009, respectivamente (INCA, 2012). Como mostra a Tabela 1, o Brasil apresenta valores intermedirios no padro de incidncia e mortalidade por cncer de mama. Cabe destacar que, proporcionalmente, as diferenas entre as taxas de incidncia e mortalidade nos pases desenvolvidos so maiores, sugerindo maior alcance das aes de diagnstico precoce e de rastreamento e maior acesso a diagnstico e tratamento oportunos. Tabela 1 Taxas de incidncia e mortalidade por cncer de mama, por 100 mil mulheres, em pases selecionados, em 2008 Regio / Pas Finlndia Reino Unido Espanha Estados Unidos Canad Austrlia Japo Paraguai Bolvia Zmbia Brasil Globocan)* Brasil (Ministrio da Sade)** Incidncia Taxa Bruta 136,4 135,5 77,8 143,8 124,0 115,1 49,6 24,0 17,5 7,1 43,7 52,5 Mortalidade
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Taxa Padronizada Taxa Bruta Taxa Padronizada 84,7 87,2 50,9 101,1 84,3 84,6 32,7 34,4 24,7 13,0 42,3 31,7 44,0 29,0 29,4 33,7 28,4 51 9,3 8,2 5,4 12,9 12,26 17,4 24,3 15,9 19,9 21,1 19,4 2,8 13,9 11,6 10,0 12,3 11,28
Fonte: (WHO, 2008). * Os dados do Globocan so diferentes dos dados de fontes nacionais por diferenas metodolgicas no clculo das taxas. ** Referem-se estimativa de incidncia para 2012 (INCA, 2011a) e taxa de mortalidade do ano de 2009 (Sistema de Informao sobre Mortalidade/Ministrio da Sade).
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Na distribuio proporcional do total de mortes por cncer no perodo de 2005 a 2009, os bitos por cncer de mama ocupam o primeiro lugar no Pas, com 15,7%. Esse padro semelhante para as regies brasileiras, com exceo da Regio Norte, onde os bitos por cncer de mama ocupam o segundo lugar, com 11,5%. Os maiores percentuais na mortalidade proporcional por cncer de mama so os do Sudeste (17,0%) e Sul (14,8%), seguidos das regies Centro-Oeste (14,7%) e Nordeste (14,4%) (INCA, 2012). A incidncia do cncer de mama tende a crescer progressivamente com a idade. A mortalidade tambm aumenta progressivamente com a idade, conforme dados para o Brasil apresentados no Grfico 3. Grfico 3 Taxas de mortalidade especficas por idade, para o cncer de mama feminino, por 100 mil mulheres. Brasil, 1995 a 2000
Fonte: (DARAO/INCA/MS).
4.2.2 Histria natural

A histria natural do cncer de mama pode ser dividida em fase pr-clnica, que compreende o intervalo de tempo entre o surgimento da primeira clula maligna e o desenvolvimento do tumor at atingir condies de ser diagnosticado clinicamente, e fase clnica, que inicia a partir deste momento. Existe incerteza sobre a sequncia de eventos iniciais da evoluo do cncer da mama. Admite-se que o carcinoma da mama passe por uma fase in situ, onde a membrana basal est preservada, evoluindo para a ruptura desta membrana, progredindo para a forma infiltrativa ou invasiva (carcinoma infiltrante ou invasor). Porm estudos de biologia molecular apontam para a possibilidade de o carcinoma invasor ter origem diferente do carcinoma in situ, podendo tratar-se de entidades distintas e no fases evolutivas de uma mesma doena. O carcinoma invasor pode permanecer por tempo varivel como doena local, ou seja, limitada mama, ou evoluir com propagao regional e disseminao a distncia. No carcinoma da mama, a disseminao ocorre principalmente a partir da via linftica e mais raramente por via hematognica pura.
Alm da riqueza de capilares linfticos existentes na mama, ocorre a formao de novos vasos linfticos peritumorais. A parede desses vasos altamente permevel, podendo permitir a penetrao de clulas malignas no interior do vaso, dando incio ao processo de disseminao tumoral. Uma vez dentro dos canais linfticos, estas clulas so transportadas pela linfa at atingir o primeiro gnglio de drenagem da regio tumoral, chamado linfonodo sentinela. A partir deste, os mbolos tumorais podero seguir at atingir as cadeias ganglionares regionais comprometendo outros linfonodos, principalmente os da cadeia axilar e com menor frequncia os da cadeia mamria interna. Seguindo o fluxo linftico, as clulas tumorais embolizadas podem ultrapassar os linfonodos regionais, chegar circulao sangunea e atingir alvos mais distantes, podendo levar a formao de implantes tumorais metastticos. Os principais stios de metstases do cncer de mama so ossos, pulmes e pleura, fgado, e com menor frequncia crebro, ovrio e pele. Geralmente o cncer da mama cresce lentamente, porm eventualmente apresenta crescimento rpido e maior possibilidade de disseminao. Esse comportamento heterogneo est relacionado a caractersticas prprias do tumor, tais como grau de diferenciao histolgica e presena de receptores moleculares, que determinam sua velocidade de crescimento e potencial de originar metstases, podendo ainda ser influenciado por outros fatores, como a exposio a estmulos hormonais, resposta imune e estado nutricional.
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4.2.3 Fatores de risco

Os principais fatores de risco conhecidos para o cncer de mama esto ligados idade, aos fatores genticos e aos endcrinos. A idade constitui o mais importante fator de risco para cncer de mama. O risco de cncer de mama aumenta com a idade, com cerca de 7080% dos tumores diagnosticados a partir dos 50 anos de idade (CANCER RESEARCH UK, 2011). A mortalidade tambm aumenta com a idade. Fatores de Risco: Idade Menarca precoce Menopausa tardia Primeira gravidez aps os 30 anos Nuliparidade Exposio radiao Terapia de reposio hormonal Obesidade Ingesto regular de lcool Sedentarismo Histria familiar
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Os fatores endcrinos esto relacionados principalmente ao estmulo estrognico, seja endgeno ou exgeno, com aumento do risco quanto maior for o tempo de exposio. Possuem risco aumentado as mulheres com histria de menarca precoce (idade da primeira menstruao menor que 12 anos), menopausa tardia (instalada aps os 50 anos de idade), primeira gravidez aps os 30 anos, nuliparidade e terapia de reposio hormonal ps-menopausa, principalmente se prolongada por mais de cinco anos. At o momento, as evidncias sobre o aumento de risco de cncer de mama com o uso de contraceptivos orais so conflitantes. A histria familiar e a idade precoce ao diagnstico (mulheres com menos de 50 anos) so importantes fatores de risco para o cncer de mama e podem indicar predisposio gentica associada presena de mutaes em determinados genes. Entretanto o cncer de mama de carter hereditrio (predisposio gentica) corresponde a cerca de 5 a 10% do total de casos (ADAMI, 2008). Outros fatores incluem a exposio a radiaes ionizantes em idade inferior a 40 anos, a ingesto regular de lcool (mesmo que em quantidade moderada 30g/dia), obesidade (principalmente quando o aumento de peso se d aps a menopausa) e sedentarismo. O tabagismo no considerado fator de risco para cncer de mama. A prtica de atividade fsica considerada um fator protetor. Segundo o Documento de Consenso do Cncer de Mama de 2004, so definidos como grupos populacionais com risco muito elevado para o desenvolvimento do cncer de mama: Mulheres com histria familiar de, pelo menos, um parente de primeiro grau (me, irm ou filha) com diagnstico de cncer de mama, abaixo dos 50 anos de idade. Mulheres com histria familiar de pelo menos um parente de primeiro grau (me, irm ou filha) com diagnstico de cncer de mama bilateral ou cncer de ovrio, em qualquer faixa etria. Mulheres com histria familiar de cncer de mama masculino. Mulheres com diagnstico histopatolgico de leso mamria proliferativa com atipia ou neoplasia lobular in situ. Esse grupo representa cerca de 1% da populao, devendo ser acompanhado com um olhar diferenciado, com indicao para rastreamento anual. A publicao Rede Nacional de Cncer Familial (INCA, 2012) apresenta um captulo especfico sobre risco cumulativo de cncer de mama, com diferentes modelos de avaliao, para mulheres com histria familiar dessa doena.
4.2.4 Manifestaes clnicas

O sintoma mais comum de cncer de mama o aparecimento de um ndulo, geralmente indolor, duro e irregular, mas h tumores que so de consistncia branda, globosos e bem definidos. Alguns estudos apontam que os ndulos representam 90% da apresentao inicial dos casos sintomticos confirmados de cncer (KSTERS; GTZSCHE, 2008; LOSTUMBO et al., 1995) e
que cerca de 10% dos ndulos suspeitos tem diagnstico de cncer confirmado posteriormente. Outros sinais de cncer de mama incluem: sada de secreo pelo mamilo especialmente quando unilateral e espontnea , colorao avermelhada da pele da mama, edema cutneo semelhante casca de laranja, retrao cutnea, dor ou inverso no mamilo, descamao ou ulcerao do mamilo. A secreo papilar associada ao cncer geralmente transparente, podendo tambm ser rosada ou avermelhada devido presena de hemcias. No deve ser confundido com as descargas fisiolgicas ou associado a processos benignos, que costumam ser bilaterais, turvas, algumas vezes amareladas ou esverdeadas, e se exteriorizam na maioria das vezes mediante manobras de compresso do mamilo. Podem tambm surgir linfonodos palpveis na axila.
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4.3 Promoo da Sade e preveno primria

Para o controle do cncer de mama, destaca-se em particular a importncia de aes intersetoriais que promovam acesso informao e ampliem oportunidades para controle do peso corporal e a prtica regular de atividade fsica. O amplo acesso da populao a informaes claras, consistentes e culturalmente apropriadas deve ser uma iniciativa dos servios de sade em todos os nveis, especialmente na Ateno Bsica. A preveno primria do cncer de mama est relacionada ao controle dos fatores de risco reconhecidos. Embora os fatores hereditrios e muitos daqueles relacionados ao ciclo reprodutivo da mulher no sejam passveis de mudana, evidncias demonstram uma diminuio do risco relativo para cncer de mama de cerca de 4,3% a cada 12 meses de aleitamento materno, adicionais reduo de risco relacionada maior paridade (COLLABORATIVE..., 2002). Fatores relacionados ao estilo de vida como obesidade ps-menopausa, sedentarismo, consumo excessivo de lcool e terapia de reposio hormonal, podem ser controlados e contribuir para diminuir a incidncia do cncer de mama, o que historicamente tem sido pouco valorizado. Com base em amplo resumo sobre evidncias cientficas da relao entre alimentao, atividade fsica e preveno de cncer, estima-se que possvel prevenir 28% dos casos de cncer de mama por meio da alimentao, nutrio, atividade fsica e gordura corporal adequada (INCA, 2011b). Nos Estados Unidos, no incio da dcada de 2000, a diminuio drstica da prescrio de reposio hormonal em mulheres na ps-menopausa provocou reduo significativa da incidncia do cncer de mama nesta populao (RAVDIN et al., 2007). A terapia de reposio hormonal, quando indicada na ps-menopausa, deve ter seu risco benefcio avaliado e deve ser feita sob rigoroso acompanhamento mdico, pois aumenta o risco de cncer de mama (SHAH et al., 2005). Com relao quimioprofilaxia para o cncer de mama, duas drogas tm sido mais estudadas: o tamoxifeno e o raloxifeno. As evidncias existentes permitem recomendar contra o uso da quimioprofilaxia do cncer de mama em mulheres assintomticas com risco baixo ou intermedirio (NELSON et al., 2009). No h consenso de que a quimioprofilaxia deva ser recomendada para mulheres assintomticas, mesmo em grupos com risco elevado para o desenvolvimento do cncer de mama (INCA, 2004). As drogas disponveis para quimioprofilaxia, esto tambm relacionadas ao aumento do risco de eventos tromboemblicos, cncer de endomtrio ou acidente vascular enceflico (NELSON et al., 2009).
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A mastectomia profiltica tambm tem sido pesquisada como forma de preveno primria do cncer de mama em mulheres com risco muito elevado de cncer de mama. Todavia as evidncias sobre diminuio de incidncia e mortalidade por cncer de mama por meio de mastectomia bilateral profiltica so bastante limitadas. As evidncias existentes so insuficientes para determinar se h aumento da sobrevida em mulheres com realizao da mastectomia contralateral profiltica em mulheres com histria de cncer de mama (LOSTUMBO, 2010).
4.4 Deteco precoce

O cncer de mama quando identificado em estgios iniciais (leses menores que dois centmetros de dimetro) apresenta prognstico favorvel. Para isso necessrio implantar estratgias para a deteco precoce da doena. O Manifestaes diagnstico precoce e o rastreamento so componentes da deteco precoce. No diagnstico Clnicas: precoce so identificadas pessoas com sinais e sintomas da doena, enquanto no rastreamento busca Ndulo palpvel. se identificar lees sugestivas da doena em uma populao sem sinais e sintomas (WHO, 2007). Endurecimento da mama. Secreo mamilar. Eritema mamrio. Edema mamrio em "casca de laranja". Retrao ou abaulamento. Inverso, descamao ou ulcerao do mamilo. Linfonodos axilares palpveis.
4.4.1 Diagnstico precoce

A estratgia de diagnstico precoce contribui para a reduo do estgio de apresentao do cncer, sendo conhecida algumas vezes como down-staging (WHO, 2007, p. 3). Nessa estratgia fundamental a educao da mulher e dos profissionais de sade para o reconhecimento dos sinais e sintomas d cncer de mama, assim como o acesso rpido e facilitado aos servios de sade. Essa estratgia conhecida como poltica de alerta sade das mamas e ser mais detalhada no item 4.4.3. O diagnstico precoce especialmente importante em contextos onde predomina a apresentao do cncer de mama em fase avanada, pois o estadiamento em fase inicial possibilita terapias mais efetivas e menos agressivas.
4.4.2 Rastreamento
O rastreamento com o exame de mamografia a estratgia de sade pblica que tem sido adotada em contextos onde a incidncia e a mortalidade por cncer de mama so elevadas. Em pases que implantaram programas efetivos de rastreamento, a mortalidade por esta neoplasia vem apresentando tendncia de reduo. Os resultados de ensaios clnicos randomizados sugerem que, quando a mamografia ofertada s mulheres entre 50 e 69 anos, a cada dois anos, com cobertura igual ou superior a 70% da populao-alvo, possvel reduzir a mortalidade por cncer de mama em 15% a 23% (USPSTF, 2009b). A relao risco-benefcio do rastreamento populacional, em mulheres na faixa etria de 40 a 49 anos, pouco favorvel (USPSTF, 2009).
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Na ltima reviso sistemtica da US Preventive Services Task Force (USPSTF), publicada em novembro de 2009, os resultados mostram que so necessrias 1.904 mamografias para evitar uma morte na populao entre 39 e 49 anos, enquanto nas mulheres mais velhas este balano mais favorvel: 1.339 exames para evitar uma morte entre 50 e 59 anos e 377 na faixa etria de 60 e 69 anos (USPSTF, 2009). A reviso da USPSTF mostra tambm que as evidncias atuais ainda so insuficientes para avaliar os benefcios e malefcios do exame clnico das mamas (ECM) associado mamografia como estratgia de rastreamento. At o momento, no existe estudo que tenha comparado a efetividade do rastreamento com mamografia com a do rastreamento com ECM e mamografia (USPSTF, 2009). Porm no contexto do diagnstico precoce de mulheres com sinais e sintomas suspeitos, o ECM parece ter benefcios em relao sobrevida. O papel do exame clnico das mamas como mtodo de rastreamento, em locais sem rastreamento mamogrfico, tambm tem sido alvo de pesquisas e h alguma evidncia de que seja responsvel pela deteco de considervel proporo de casos nesse contexto (USPSTF, 2009).
A mamografia o nico exame utilizado para rastreamento, com capacidade de detectar leses no palpveis e causar impacto na mortalidade por cncer de mama, sendo por isso o exame de imagem recomendado para o rastreamento do cncer de mama no Brasil. No h evidncias suficientes sobre possveis benefcios da substituio da mamografia convencional pela mamografia digital ou pela Ressonncia Nuclear Magntica no rastreamento do cncer de mama (USPSTF, 2009). Apesar da insuficincia de evidncias, a ressonncia magntica tem sido utilizada em conjunto com a mamografia como modalidade de rastreamento em pacientes de alto risco, tais como: mulheres portadoras da mutao nos genes BRCA 1 ou BRCA 2, mulheres com histria de cncer de mama, mulheres com historia familiar de cncer de mama em parentes de primeiro grau na pr-menopausa, mulheres com histria de neoplasia lobular in situ, hiperplasia ductal
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atpica, hiperplasia ductal atpica e mulheres que fizeram radioterapia torcica antes de 30 anos. De um modo geral, as integrantes do grupo de risco, notadamente as com histria familiar ou com mutao dos gens BRCA, so jovens, com mamas densas e parnquima mamrio muito sensvel radiao ionizante, situao em que a capacidade de deteco da mamografia reduzida. A ultrassonografia pode tambm detectar leses no palpveis, porm, at o presente momento, no existem ensaios clnicos comprovando a eficcia da ultrassonografia como modalidade de rastreamento populacional do cncer de mama. No grupo de alto risco, a ultrassonografia pode ser utilizada em conjunto com a mamografia, com a finalidade de melhorar o desempenho do rastreamento. Berg et al. (2008), descrevem acurcia de 91% da mamografia associada com ultrassonografia para as mulheres de alto risco, em comparao com a mamografia isolada, cuja acurcia foi de 87%. Em geral, a sensibilidade do rastreamento mamogrfico varia de 77% a 95% (USPSTF, 2009) e depende de fatores tais como: tamanho e localizao da leso, densidade do tecido mamrio, qualidade dos recursos tcnicos e habilidade de interpretao do radiologista. Em mamas mais densas como ocorre em mulheres com menos de 50 anos a sensibilidade da mamografia de rastreamento diminui para valores em torno de 30 a 48% (BERG et al., 2008). A acurcia da mamografia convencional como mtodo de rastreamento semelhante a da mamografia digital, na populao-alvo (PISANO et al., 2005). A especificidade do rastreamento mamogrfico varia entre 94% a 97% (USPSTF, 2009) e igualmente dependente da qualidade do exame. Os benefcios do rastreamento na reduo da mortalidade e em tratamentos menos agressivos devem ser sempre ponderados em relao aos malefcios e riscos tambm presentes na adoo dessa estratgia. Ao ofertar exames de mamografia populao assintomtica, os efeitos negativos incluem a induo do cncer de mama por radiao; a taxa de resultados falso-positivos que implicam nos exames complementares e maior ansiedade nas mulheres; e o sobrediagnstico (overdiagnosis) e sobretratamento (overtreatment) de leses malignas de comportamento indolente que sero identificadas e tratadas sem a certeza de sua evoluo. Alguns ensaios clnicos demonstraram que o sobrediagnstico e o sobretratamento podem chegar a 30% (KSTERS; GOTZSCHE, 2008). Estima-se que a cada 2 mil mulheres convidadas para o rastreamento populacional organizado durante dez anos, uma teria sua vida prolongada e dez mulheres saudveis seriam tratadas desnecessariamente (KSTERS; GOTZSCHE, 2008). importante ainda considerar, que os grandes ensaios clnicos de rastreamento mamogrfico foram realizados em pases como Sucia, Canad e Estados Unidos, onde a incidncia de cncer de mama bastante superior encontrada no Brasil. A menor prevalncia da doena diminui o valor preditivo positivo da mamografia de rastreamento. A estratgia brasileira para controle do cncer de mama est definida no Documento de Consenso (INCA, 2004). Conforme o Consenso, a mamografia e o exame clnico das mamas (ECM) so os mtodos preconizados para o rastreamento de cncer de mama na rotina de ateno integral sade da mulher (Tabela 2):
Tabela 2 Populao-alvo e periodicidade dos exames no rastreamento de cncer de mama Populao-alvo Mulheres de 40 a 49 anos Mulheres de 50 a 69 anos
Periodicidade dos exames de rastreamento ECM anual e, se alterado, mamografia ECM anual e mamografia a cada dois anos
Mulheres de 35 anos ou mais com risco elevado ECM e mamografia anual
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A recomendao para as mulheres de 50 a 69 anos a realizao de mamografia a cada dois anos e do exame clnico das mamas anual. A mamografia nesta faixa etria a cada dois anos a rotina adotada em quase todos os pases que implantaram rastreamento organizado do cncer de mama. Revises sistemticas recentes confirmam o melhor equilbrio entre riscos e benefcios do rastreamento do cncer de mama neste grupo etrio (KSTERS; GOTZSCHE, 2008; USPSTF, 2009). Estima-se que o rastreamento bienal causa aproximadamente metade do dano observado quando a periodicidade anual (USPSTF, 2009). Embora a USPTF tenha expandido a recomendao de rastreamento para as mulheres na faixa etria de 70 a 74 anos, h menos evidncias sobre os benefcios nessa faixa etria. Alm disso, em funo da reduzida expectativa de vida, a probabilidade de sobrediagnstico aumenta muito em mulheres com mais de 70 anos (USPSTF, 2009). No existem evidncias suficientes sobre possveis benefcios e danos do rastreamento mamogrfico em mulheres com 75 anos ou mais (USPSTF, 2009). Para as mulheres de 40 a 49 anos, a recomendao brasileira o exame clnico anual e a mamografia diagnstica em caso de resultado alterado. Segundo a OMS, a incluso desse grupo no rastreamento mamogrfico tem hoje limitada evidncia de reduo da mortalidade (WHO, 2008). A USPSTF considera que h moderada evidncia de que a relao risco-benefcio do rastreamento desse grupo etrio pouco favorvel, e recomenda contra o rastreamento populacional nessa faixa etria (USPSTF, 2009). As causas da pior relao risco-benefcio do rastreamento em mulheres na faixa-etria de 40 a 49 incluem a maior densidade mamria que resulta em menor sensibilidade da mamografia, menor prevalncia e incidncia do cncer de mama e uma maior proporo de cnceres de intervalo, ou seja, cnceres que surgem entre rodadas de rastreamento (IARC, 2002). Alm desses grupos, h tambm a recomendao para o rastreamento de mulheres com risco elevado de cncer de mama, cuja rotina de exames deve se iniciar aos 35 anos, com exame clnico das mamas e mamografia anuais (INCA, 2004). A definio sobre a forma de rastreamento da mulher de alto risco no tem ainda suporte nas evidncias cientficas atuais e variada a abordagem deste grupo nos programas nacionais de rastreamento. Recomenda-se que as mulheres com risco elevado de cncer de mama tenham acompanhamento clnico individualizado e sejam informadas sobre as incertezas e possveis riscos e benefcios associados ao rastreamento, considerando os valores e preferncias.
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Embora o Consenso Brasileiro para o Controle do Cncer de Mama recomende o ECM como mtodo de rastreamento, no existem ainda evidncias cientficas suficientes para determinar a efetividade e o balano entre riscos e benefcios dessa prtica, tanto isoladamente como em combinao com a mamografia (USTFPS, 2009). Vale ressaltar, porm, que o ECM parece ser uma alternativa importante para a deteco substancial de casos de cncer de mama, em contextos onde no exista rastreamento mamogrfico (USTFPS, 2009).
4.4.3 Participao da mulher

A participao da mulher fundamental para a deteco precoce do cncer de mama. A forma de instrumentaliz-la para ser sujeito ativo neste processo vem, porm, se modificando ao longo do tempo. Nos anos de 1950, nos Estados Unidos, o autoexame das mamas surgiu como uma estratgia para diminuir o tamanho dos tumores de mama diagnosticados, naquela poca, em estgios avanados. Milhes de mulheres foram educadas para realizar o autoexame por meio de vdeos e treinamentos. Portanto, na literatura cientfica, o termo autoexame no se refere genericamente a qualquer exame realizado pela prpria mulher. Esse termo est associado especificamente ao mtodo de rastreamento, que pressupe treinamento para a realizao de exames padronizados, sistemticos e peridicos, com o objetivo de que mulheres assintomticas, treinadas segundo tcnicas especficas, realizem seu prprio exame mensalmente, em busca de alteraes. Ao final da dcada de 90, grandes ensaios clnicos no demonstraram reduo da mortalidade por cncer de mama por meio da educao para o autoexame das mamas. H evidncias ainda de que a estratgia do ensino do autoexame aumentaria o nmero de bipsias com resultados benignos (KSTERS; GOTZSCHE, 2008). A partir de ento, diversos pases passaram a adotar a estratgia de breast awareness, que significa estar alerta sade das mamas (THORNTON; PILLARISETTI, 2008). A poltica de alerta sade das mamas destaca a importncia do diagnstico precoce e, na prtica, significa orientar a populao feminina sobre as mudanas habituais das mamas em diferentes momentos do ciclo de vida e a divulgao dos principais sinais do cncer de mama. Estimula as mulheres a procurar esclarecimento mdico sempre que houver qualquer dvida em relao a alguma alterao das mamas e a participar das aes de rastreamento do cncer de mama. Esta estratgia mostrou ser mais efetiva do que o ensino do autoexame das mamas, isto , a maioria das mulheres com cncer de mama identifica o cncer por meio da palpao ocasional em comparao com o autoexame. Estimula-se que cada mulher realize a autopalpao das mamas sempre que se sentir confortvel para tal (seja no banho, no momento da troca de roupa ou em outra situao do cotidiano), sem qualquer recomendao de tcnica especfica, valorizando-se a descoberta casual de pequenas alteraes mamrias. Os servios de sade devem adequar-se para acolher, esclarecer e realizar os exames diagnsticos adequados a partir desta demanda.
Aprender como as mamas aparentam em diferentes situaes pode ajudar a mulher a reconhecer o que normal para ela. De maneira resumida, cinco alteraes devem chamar a ateno da mulher (sinais de alerta): Ndulo ou espessamento que paream diferentes do tecido das mamas. Mudana no contorno das mamas (retrao, abaulamento). Desconforto ou dor em uma nica mama que seja persistente. Mudanas no mamilo (retrao e desvio). Secreo espontnea pelo mamilo, principalmente se for unilateral. Mesmo nos pases com rastreamento mamogrfico e boa cobertura, mais de 40% dos cnceres so identificados inicialmente como massa palpvel, sendo a maior parte desses casos identificados pelas prprias mulheres (MATHIS et al., 2010). A informao sobre a deteco precoce do cncer de mama, incluindo no apenas os sinais e sintomas para o diagnstico precoce, mas tambm a importncia, os limites e riscos das aes de rastreamento, deve ser amplamente disponvel populao, especialmente s mulheres dos grupos de maior risco para a doena. Estratgias de ampliao da comunicao e do dilogo com a populao devem ser traadas pelas equipes de ateno primria, com o objetivo de promover a escolha informada e o exerccio da autonomia na aderncia a protocolos de rastreamento.
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4.5 Investigao diagnstica
4.5.1 Exame Clnico das Mamas

O ECM na investigao diagnstica o procedimento realizado para avaliar sinais e sintomas referidos por pacientes a fim de realizar o diagnstico diferencial entre alteraes suspeitas de cncer e aquelas relacionadas a condies benignas. O ECM tambm uma oportunidade para o profissional de sade informar a populao feminina sobre o cncer da mama, sinas de alerta, fatores de risco, deteco precoce e a composio e variabilidade da mama normal. O ECM parte integrante da investigao de leses suspeitas de cncer de mama e complementa a poltica de alerta sade das mamas como mtodo de diagnstico precoce. O ECM deve incluir a inspeo esttica, inspeo dinmica, palpao das mamas e das cadeias ganglionares axilares e supraclaviculares.
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A inspeo esttica tem o objetivo de identificar visualmente sinais sugestivos de cncer, tais como alteraes no contorno da mama, ulceraes cutneas ou do complexo areolopapilar. importante o examinador comparar as mamas observando possveis assimetrias, diferenas na cor da pele, textura, e padro de circulao venosa. Nesta etapa, a mulher pode se manter sentada com os braos pendentes ao lado do corpo ou com os braos levantados sobre a cabea (CHAGAS et al., 2011). Para realizar a inspeo dinmica, o examinador deve solicitar que a mulher eleve e abaixe os braos lentamente, e realize contrao da musculatura peitoral, comprimindo as palmas das mos uma contra a outra adiante do trax, ou comprimindo o quadril com as mos colocadas uma de cada lado. A palpao consiste em examinar todas as reas do tecido mamrio e linfonodos. Para palpar as cadeias ganglionares axilares a paciente dever estar sentada, o brao homolateral relaxado e o antebrao repousando sobre o antebrao homolateral do examinador. A palpao das cadeias ganglionares supraclaviculares deve ser realizada com a paciente sentada, mantendo a cabea semifletida e com leve inclinao lateral. Figura 11 Inspeo esttica
Foto: Amandio R. P. Rodrigues.
Figura 12 Inspeo dinmica
Figura 13 Inspeo dinmica alterao do contorno da mama
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Figura 14 Palpao da mama
Figura 15 Palpao da axila
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A palpao das mamas feita com a paciente em decbito dorsal, com a mo correspondente a mama a ser examinada colocada sob a cabea. Cada rea de tecido deve ser examinada aplicando-se trs nveis de presso em sequncia: leve, mdia e profunda, correspondendo ao tecido subcutneo, ao nvel intermedirio e mais profundamente parede torcica. Deve-se realizar movimentos circulares com as polpas digitais do 2, 3 e 4 dedos da mo como se tivesse contornando as extremidades de uma moeda. A regio da arola e da papila (mamilo) deve ser palpada e no comprimida. No caso da mulher mastectomizada deve-se palpar a parede do trax, a pele e a cicatriz cirrgica. Durante a palpao, deve-se observar possveis alteraes na temperatura da pele e a existncia de ndulos. A descrio de ndulos deve incluir informaes quanto ao seu tamanho, consistncia, contorno, superfcie, mobilidade e localizao. A pesquisa de descarga papilar deve ser feita aplicando-se compresso unidigital suave sobre a regio areolar, em sentido radial, contornando a papila. A sada da secreo pode ser provocada pela compresso digital de um ndulo ou rea de espessamento, que pode estar localizado em qualquer regio da mama. A descrio da descarga deve informar se uni ou bilateral, uni ou multiductal, espontnea ou provocada pela compresso de algum ponto especfico, colorao e relao com algum ndulo ou espessamento palpvel. Os resultados alterados do ECM devem ser avaliados e, em caso de suspeio, encaminhados para investigao diagnstica em um servio de referncia para o diagnstico do cncer de mama. Pacientes com alteraes no ECM que sejam sugestivas de cncer devem ser encaminhados para complementao da investigao diagnstica em um servio de referncia para o diagnstico do cncer de mama. Os principais achados no ECM que necessitam de referncia urgente para investigao diagnstica so os seguintes (NICE, 2005): 1. Ndulo mamrio de consistncia endurecida e fixo, independente da idade. 2. Ndulo mamrio persistente por mais de um ciclo menstrual em mulheres com mais de 30 anos ou presente depois da menopausa. 3. Ndulo mamrio em mulheres com histria prvia de cncer de mama. 4. Ndulo mamrio em mulheres com alto risco para cncer de mama. 5. Alterao unilateral na pele da mama, como eczema, edema cutneo semelhante casca de laranja, retrao cutnea ou distores do mamilo. 6. Descarga papilar sanguinolenta unilateral e espontnea (secrees transparentes ou rosadas tambm devem ser investigadas). 7. Homens com 50 anos ou mais com massa subareolar unilateral de consistncia firme com ou sem distoro de mamilo ou associada a mudanas na pele. A importncia da investigao de leses suspeitas com realizao do ECM por profissional da ateno primria reforada por pesquisas que demonstram que a proporo de deteco de cncer em casos suspeitos referenciados a partir da ateno primria de cerca de 10%, sendo portanto, muitas vezes maior do que a proporo de casos de cncer detectados nos casos com alterao no rastreamento mamogrfico (HARCOURT; RUMSEY, 1998).
4.5.2 Mtodos de imagem

Os mtodos de imagem so indicados em situaes de rastreamento e em situaes diagnsticas. No rastreamento, os exames tm como finalidade detectar precocemente o cncer de mama, para permitir tratamento menos radical, melhorar a qualidade de vida, reduzir as taxas de mortalidade e morbidade e reduzir gastos no tratamento. Como diagnstico, os mtodos de imagem so utilizados para confirmar ou no a suspeita de cncer a partir dos sinais detectados no exame clnico, dos sintomas referidos pela paciente ou de exames de rastreamento alterados. Os mtodos diagnsticos que podem ser utilizados so a mamografia, a ultrassonografia e a ressonncia magntica. a. Mamografia Os resultados do exame mamogrfico so classificados de acordo com o Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS), publicado pelo Colgio Americano de Radiologia (ACR) e traduzido pelo Colgio Brasileiro de Radiologia. Esse sistema utiliza categorias de 0 a 6 para descrever os achados do exame e prev recomendaes de conduta. A Tabela 3 sintetiza os resultados do exame mamogrfico e as principais condutas. Tabela 3 Categorias BI-RADS no exame mamogrfico, interpretao e recomendao de conduta Categoria 0 1 2 3 4 5 6 Interpretao Exame incompleto Exame negativo Exame com achado tipicamente benigno Exame com achado provavelmente benigno Exame com achado suspeito Exame com achado altamente suspeito Exame com achados cuja malignidade j est comprovada Avaliao por exame de cito ou histopatolgico. Recomendao de conduta Avaliao adicional com incidncias e manobras; correlao com outros mtodos de imagem; comparao com mamografia feita no ano anterior. Rotina de rastreamento conforme a faixa etria ou prosseguimento da investigao, se o ECM for alterado. Rotina de rastreamento conforme a faixa etria. Controle radiolgico.*
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Teraputica especfica em Unidade de Tratamento de Cncer.
Fonte: Autoria prpria. *O estudo histopatolgico est indicado nas leses Categoria 3 quando houver impossibilidade de realizar o controle; quando a leso for encontrada em concomitncia com leso suspeita ou altamente suspeita homo ou contralateral; ou em mulheres com indicao precisa para terapia de reposio hormonal.
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Com indicao diagnstica, a mamografia deve ser realizada nas mulheres com sinais e/ou sintomas de cncer de mama, tais como ndulo, espessamento e descarga papilar. A mastalgia, apesar de queixa muito frequente, no representa indicao de mamografia, pois o sintoma dor, alm de no representar sintoma de cncer de mama, no tem expresso correspondente em imagens. Outras situaes diagnsticas com indicao de mamografia so o controle radiolgico de leso provavelmente benigna (Categoria 3 BI-RADS) e a avaliao de mama masculina. b. Ultrassonografia As principais indicaes da ultrassonografia como mtodo diagnstico so: Diagnstico diferencial entre leso slida e leso cstica. Alteraes no exame fsico (leso palpvel), no caso de mamografia negativa ou inconclusiva. Na jovem com leso palpvel. Nas alteraes do exame clnico no ciclo grvido-puerperal. Na doena inflamatria e abscesso. No diagnstico de colees. A complementao da mamografia com a ultrassonografia pode ser considerada obrigatria e com grande benefcio no diagnstico nas seguintes situaes: quando h leso palpvel sem expresso na mamografia (pela alta densidade do parnquima mamrio ou localizao em zonas cegas); nos ndulos regulares ou lobulados, que possam representar cisto; e nas leses densificantes (assimetria difusa, rea densa) que podem representar leso slida, cisto ou parnquima mamrio. A complementao no est indicada nas leses Categoria 2, nas leses Categoria 5, nas microcalcificaes e na distoro focal da arquitetura. A complementao pode ser dispensada nos pequenos ndulos de aspecto benigno em mamas adiposas. Nas mulheres assintomticas com mama densa, a complementao no obrigatria, porm existe benefcio no grupo de alto risco. Os resultados do exame ultrassonogrfico e da ressonncia magntica so tambm classificados de acordo com o Sistema BI-RADS, com categorizao e condutas na mesma linha da mamografia. c. Ressonncia magntica A ressonncia magntica tem papel importante em diversas situaes diagnsticas. As indicaes mais comuns so: casos no conclusivos nos mtodos tradicionais; carcinoma oculto; planejamento teraputico; avaliao de resposta quimioterapia neoadjuvante; suspeita de recidiva e avaliao das complicaes dos implantes.
4.5.3 Mtodos invasivos

O diagnstico final do cncer feito por meio do achado histopatolgico. Por ser a mama de fcil acesso, vrias modalidades diagnsticas foram sendo desenvolvidas na investigao das leses mamrias. A bipsia cirrgica (excisional) considerada padro ouro, porm, em contexto apresentao de cncer de mama em estdios avanados, bipsias minimamente invasivas podem desempenhar um importante papel por fornecer o diagnstico antes da teraputica, seja sistmica ou cirrgica, do ponto de vista do custo-efetividade. O tipo de procedimento de investigao diagnstica complementar depende da leso encontrada nos achados clnicos (leses palpveis e leses no palpveis) e/ou dos resultados radiolgicos. Essa indicao compete ao especialista do servio de referncia, levando em conta a disponibilidade de procedimentos na regio e as condies de sade da usuria. A escolha do mtodo de bipsia vai depender da classificao radiolgica, do tipo e da localizao da leso, da composio e do tamanho da mama da paciente, do material e dos equipamentos disponveis, dos recursos humanos e das caractersticas de cada servio. Nas leses no palpveis da mama classificadas como Categoria 4 e 5 (BI-RADS) e, eventualmente, nas leses Categoria 3 (BI-RADS), a obteno de material para exame histopatolgico pode ser feita por meio de bipsia cirrgica e bipsia percutnea (agulha grossa e vcuo). A puno por agulha fina (PAAF) pode ser usada para leses palpveis e impalpveis,de contedo cstico ou slido. a. Bipsia cirrgica A bipsia cirrgica, procedimento denominado bipsia exrese de ndulo de mama na tabela de procedimentos do SUS, o mtodo mais tradicional e com maior disponibilidade. Pode ser incisional, quando h retirada de parte da leso, e excisional, quando ocorre retirada total da leso. No caso das leses no palpveis, a bipsia deve ser orientada por marcao pr-cirrgica (MPC), com a finalidade de marcar a leso, proporcionando a retirada econmica de tecido mamrio, importante parmetro a ser considerado, principalmente se a leso for de natureza benigna. A MPC pode ser guiada por raios X (mo livre, biplanar, estereotaxia), por ultrassonografia e por ressonncia magntica. Para marcar a leso, pode-se utilizar um fio metlico ou marcador radioativo. b. Bipsia percutnea com agulha grossa (PAG) A puno por agulha grossa (PAG), ou core biopsy, um procedimento ambulatorial, realizado sob anestesia local, que retira fragmento de tecido mamrio para o exame histopatolgico por meio de dispositivo automtico para bipsia (pistola). No dicionrio da lngua inglesa a palavra core definida como parte central de alguma coisa (COLLINS..., 2012). A introduo da PAG oferece uma opo minimamente invasiva para o diagnstico das leses da mama. Com desempenho semelhante bipsia cirrgica, a bipsia percutnea com agulha grossa tem as seguintes vantagens: custo 25% a 50% menor; no necessita internao e
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raramente apresenta complicaes; causa menor trauma local, com mnimo de leses cicatriciais que possam gerar imagens pseudotumorais na mamografia; um procedimento rpido e bem tolerado pelas pacientes, com recuperao mais rpida e, portanto, menor afastamento das atividades do lar e/ou do trabalho; e tem excelente resultado esttico, fato de extrema importncia, principalmente quando comprovada a natureza benigna da leso.
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No caso de leses no palpveis, a PAG pode ser guiada por raios X (estereotaxia) ou ultrassonografia. Figura 16 Material necessrio para a realizao da PAG
c. Puno por agulha fina (PAAF) A puno por agulha fina (PAAF) um procedimento ambulatorial, de simples realizao e baixo custo. A PAAF pode ser utilizada tanto na abordagem das leses palpveis como de no palpveis. Os cistos s podem ser abordados, senecessrio,por meio da PAAF. O limite deste mtodo apenas fornecer material para estudo citopatolgico e no fornecer diagnstico de invaso tumoral. Demanda citopatologista com treinamento diferenciado. Figura 17 Pistola de Cameco, suporte para a realizao da PAAF
d. Bipsia percutnea a vcuo (mamotomia) A bipsia percutnea a vcuo utiliza um sistema de aspirao a vcuo em conjunto com um sistema de corte. Este mtodo foi desenvolvido em 1995 e pode ser guiado por raios X (estereotaxia), ultrassonografia ou ressonncia magntica. Em comparao com a bipsia percutnea com agulha grossa, a bipsia a vcuo tem as vantagens de obter maior nmero de fragmentos, maiores e mais consistentes, com melhor desempenho nas microcalcificaes, com uma nica insero da agulha. As desvantagens so o custo elevado e a pequena disponibilidade.
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4.6 Condutas
Conforme o resultado do ECM e dos exames de imagem, a mulher pode ser encaminhada a um servio de referncia para prosseguir a investigao diagnstica ou retornar rotina do rastreamento. As principais condutas para leses palpveis e no palpveis esto a seguir especificadas.
4.6.1 Leses palpveis

Em mulheres com menos de 35 anos a ultrassonografia o mtodo de escolha para avaliao das leses palpveis. A partir dos 35 anos, recomenda-se a mamografia podendo, nos casos anteriormente indicados, ser complementada pela ultrassonografia. As pacientes com achados benignos sem indicao cirrgica devero permanecer em acompanhamento de rotina na unidade de ateno primria, enquanto aquelas com achados benignos com indicao cirrgica (ndulos slidos acima de 3cm, descargas papilares profusas, abscesso subareolar recidivante) devem ser encaminhadas para investigao em unidade de referncia na ateno secundria. Todas as mulheres com achados clnicos suspeitos, mesmo com exame de imagem negativo, devem ser submetidas investigao por Puno Aspirativa por Agulha Fina (PAAF), Puno por Agulha Grossa (PAG) ou Bipsia Cirrgica, dependendo da disponibilidade do recurso e caractersticas da leso. Esses procedimentos devem ser realizados em servios ambulatoriais de referncia para diagnstico mamrio (nvel secundrio).
4.6.2 Leses no palpveis

O resultado da mamografia de rastreamento deve ser analisado pelo profissional solicitante, seguindo a conduta de acordo com a classificao BI-RADS (Tabela z).
Mulheres com resultado BI-RADS 1 e 2 devem ser orientadas para acompanhamento de rotina, na unidade de ateno primria, com repetio do exame de acordo com a faixa etria. Mulheres com resultado BI-RADS 3 devem permanecer em acompanhamento por trs anos, com repetio do exame a cada seis meses no primeiro ano e anual nos dois anos seguintes. Devem ser acompanhadas pelo especialista, preferencialmente na unidade de ateno secundria. Uma vez confirmada a estabilidade da leso, as mulheres devero retornar para o acompanhamento na unidade de ateno primria de acordo com a faixa etria. O estudo histopatolgico das leses BI-RADS 3 est indicado nas situaes em que houver impossibilidade de manter o acompanhamento, quando a leso for encontrada em concomitncia com leso suspeita ou altamente suspeita homo ou contralateral, ou em mulheres com indicao precisa para terapia de reposio hormonal. As mulheres com resultado BI-RADS 4 ou 5 devero ser encaminhadas para a unidade de referncia secundria para investigao por exame histopatolgico da leso, preferencialmente por meio de PAG orientada por mtodo de imagem. Uma vez confirmada a malignidade, devero ser encaminhadas para a unidade de referncia terciria para incio do tratamento. Nos casos em que a puno por agulha grossa for inconclusiva, a investigao dever prosseguir com bipsia cirrgica, realizada em unidade de referncia secundria ou terciria, dependendo do fluxo estabelecido em nvel local. Mulheres com resultado BI-RADS 0 devero ser submetidas a novos exames de imagem para reclassificao da leso e deliberao da conduta conforme categoria final. O resultado Categoria 6 pouco provvel na Ateno Primria Sade pois a mulher com diagnstico de cncer j deve estar inserida em unidade terciria para tratamento.
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4.7 Tratamento
O tratamento do cncer de mama, conforme prev a Poltica Nacional de Ateno Oncolgica, deve ser feito em Unidades de Assistncia de Alta Complexidade em Oncologia (Unacon) e Centros de Assistncia de Alta Complexidade em Oncologia (Cacon), que fazem parte de hospitais de nvel tercirio. Este nvel de ateno deve estar capacitado para determinar a extenso da neoplasia (estadiamento), tratar, cuidar e assegurar a qualidade da assistncia oncolgica. Importantes avanos na abordagem do cncer de mama aconteceram nos ltimos anos, graas ao desenvolvimento tecnolgico nas reas de diagnstico e biologia molecular, que levaram reformulao das tcnicas cirrgicas e utilizao de drogas mais eficazes no tratamento sistmico. A doena deve ser tratada dentro de um contexto multidisciplinar, onde a cirurgia e a radioterapia tm papel fundamental no controle locorregional, e a quimioterapia, a hormonioterapia e a terapia biolgica no tratamento sistmico. Dessa forma, o tratamento deve ser individualizado, e
orientado no apenas pela extenso da doena, mas tambm por suas caractersticas biolgicas, e condies da paciente (idade, status menopausal, comorbidades e preferncias). Durante muitos anos o tratamento cirrgico do cncer da mama teve como nica opo a retirada total da mama, obrigatria em todas as tcnicas utilizadas, embora vrias tentativas de conservao da mama tenham sido propostas sem sucesso. A partir de 1954, vrios estudos foram publicados propondo novas tcnicas de conservao da mama e comparando seus resultados com a cirurgia radical. Esses estudos tiveram como frum de discusso a 1 Reunio de Consenso em Washington, nos Estados Unidos, em l990, onde surgiram as primeiras recomendaes com aceitao mundial para tratamento conservador do cncer mamrio. O tratamento conservador atualmente consiste na retirada do segmento ou setor mamrio onde se localiza o tumor com margens de tecido mamrio microscopicamente sadio, associada radioterapia complementar ps ou pr-operatria, obrigatria em qualquer tipo de cirurgia conservadora. Seu objetivo principal eliminar leses microscpicas eventualmente no extirpadas pela cirurgia, e reduzir o risco de recidiva local. Para indicao dessa modalidade teraputica, deve-se levar em conta a possibilidade de controle da doena com bom resultado esttico, devendo ser indicada em tumores pequenos, palpveis ou no, sem evidncia de multicentricidade, e sem metstases a distncia. Do ponto de vista oncolgico, est contraindicado no cncer da mama masculino e nos tumores extensos ou multicntricos. Esteticamente, deve ser evitada quando a relao entre o tamanho do tumor e o tamanho da mama no permite uma resseco adequada sem causar grande deformidade. O tratamento sistmico ser determinado de acordo com o risco de recorrncia (idade da paciente, comprometimento linfonodal, tamanho tumoral, grau de diferenciao) e as caractersticas tumorais. A terapia apropriada baseia-se principalmente na mensurao dos receptores hormonais (receptor de estrognio e progesterona), quando a hormonioterapia pode ser indicada, e tambm do HER-2 (fator de crescimento epidrmico 2), para considerao de terapia biolgica anti-HER-2. Na doena localmente avanada, o tratamento deve ser inicialmente sistmico, e o tratamento cirrgico estar indicado aps resposta adequada com reduo do tumor. Havendo metstases a distncia, o tratamento cirrgico tem indicaes restritas, sendo o tratamento sistmico a principal opo, nesses casos fundamental que a deciso teraputica busque o equilbrio entre a resposta tumoral e o possvel prolongamento da sobrevida, levando-se em considerao os potenciais efeitos colaterais decorrentes do tratamento. Entre as possveis complicaes do tratamento, o edema linftico de membro superior (linfedema) pode ocorrer aps esvaziamento axilar e configura-se como condio crnica e incapacitante, o que resulta em alteraes fsicas, psicolgicas e sociais. A preveno possvel por meio de cuidados a serem adotados durante as atividades de vida diria. O sintoma inicial a sensao de peso no brao e o tratamento preconizado a terapia fsica complexa, que compreende, dependendo da fase do linfedema, os cuidados com a pele, a drenagem linftica manual, a bandagem compressiva e os exerccios ativos.
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A ateno para o cuidado da paciente com cncer de mama deve ser ao prioritria de todos os profissionais de sade, nos diversos nveis de atendimento, contribuindo assim para a melhor qualidade de vida dessa populao.
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Sistema de Informao do Controle do Cncer de Mama O Brasil dispe de um sistema de informao que permite organizar e gerenciar as aes de deteco precoce do cncer de mama.
Atualmente o sistema est instalado nos servios de radiologia mamria e patologia que atendem pelo SUS (mdulo do prestador de servio), e nas coordenaes de controle de cncer de mama (mdulo de coordenao). As primeiras informaes inseridas no sistema so geradas na ateno bsica, com a requisio do exame de mamografia. Na clnica radiolgica, as informaes do formulrio de requisio e o resultado so includos no sistema e a mulher recebe o laudo para retorno unidade. Os servios de patologia mamria geram informaes sobre o cito e o histopatolgico de mama. Todos os prestadores usam o sistema para emitir laudos padronizados e gerenciar o desempenho do servio. Na coordenao do programa (estadual, regional, municipal ou intramunicipal), possvel caracterizar a populao assistida, analisar o perfil das alteraes da mama, avaliar a produo das unidades de sade e dos prestadores e monitorar as mulheres com exames alterados, procurando garantir a realizao dos exames diagnsticos e encaminhamento dos casos confirmados. Est em desenvolvimento o Siscan, que estar disponvel tambm para uso pelas unidades bsicas de sade. Nesta nova verso ser possvel solicitar exames, consultar laudos, visualizar as mulheres com exames alterados e atualizar informaes sobre o acompanhamento da populao feminina adscrita ao servio. O compromisso com a informao tarefa de todos os profissionais que lidam com o sistema e isso fundamental para potencializar seu impacto na organizao do programa. O profissional de sade da ateno primria sade deve estar atento para o registro dos dados do exame clnico das mamas e a correta solicitao do exame mamogrfico, considerando as recomendaes do programa nacional. A informao sobre o seguimento da mulher deve ser adequadamente buscada e inserida no sistema, a fim de prover dados confiveis e teis aos coordenadores de programa na busca de melhoria da qualidade dos servios.
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O cncer, hoje, configura-se como um importante problema de sade pblica em todo o mundo, sendo que boa parte dos indivduos apresenta o diagnstico em fase avanada da doena e, portanto, evocando aos profissionais uma atitude humanizada diante do sofrimento e da morte. Alm da dor e outros desconfortos fsicos para o indivduo, o cncer causa impacto de ordem psquica, social e econmica, tanto para paciente como para seus familiares. Perdas econmicas devido ao cncer so bvias: custos diretos (hospitalares, medicamentos, outros servios de sade) e custos indiretos (potencial produtivo perdido e sobrecarga do sistema previdencirio) (SILVA; HORTALE, 2006). Segundo a definio da OMS, Cuidados Paliativos consistem na ateno promovida por uma equipe multidisciplinar, que objetiva a melhoria da qualidade de vida do paciente e seus familiares, diante de uma doena que ameace a vida, por meio da preveno e alvio do sofrimento, por meio de identificao precoce, avaliao impecvel e tratamento de dor e demais sintomas fsicos, sociais, psicolgicos e espirituais. (WHO, 2012) Devem ser oferecidos o mais cedo possvel no curso de qualquer doena crnica potencialmente fatal, garantindo uma abordagem que melhora a qualidade de vida de pacientes e suas famlias. Idealmente, os cuidados paliativos devem ser prestados poca do diagnstico de doena avanada ainda que haja dvidas quanto possibilidade de cura, sendo desenvolvido de modo dinmico, envolvendo a transio do cuidado ativo para o cuidado com inteno paliativa, adaptados para as crescentes necessidades dos doentes e dos seus familiares, medida que a doena progride. Os cuidados paliativos visam: Garantir melhor qualidade de vida. Controlar a dor e os demais sintomas. Facilitar a desospitalizao. Contribuir para reduzir a realizao de exames complementares quando os resultados no mudam a terapia. Evitar o uso de terapias ineficazes e potencialmente danosas aos usurios. Enfatizar o tratamento domiciliar em detrimento do tratamento hospitalar. Preparar os cuidadores para a realizao, em ambiente domiciliar, de cuidados antes restritos s instituies.
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5.1 Princpios fundamentais dos cuidados paliativos

Os cuidados paliativos so dispensados com base nas necessidades e no apenas no diagnstico ou no prognstico, pelo que podem ser introduzidos de forma estruturada em fases mais precoces da doena (qualquer que ela seja), mesmo quando outras teraputicas, cuja finalidade prolongar a vida, estejam a ser utilizadas. Os profissionais devem reconhecer os limites da medicina e evitar o excesso de tratamento ou tratamento no adequado dentro de um contexto to especfico, dentro dos conceitos da distansia (morte com sofrimento que poderia ser evitado), seguindo os quatro princpios definidos por Beauchamp e Childress o respeito pela autonomia, a beneficncia, a no maleficncia e a justia (BEAUCHAMP; CHILDRESS, 1994). A famlia deve ser ativamente incorporada nos cuidados prestados aos doentes e, por sua vez, ser ela prpria objeto de cuidados, quer durante a doena, quer durante o luto. Para que os familiares possam, de forma construtiva, compreender, aceitar e colaborar nos ajustamentos que a doena e o doente determinam, necessitam de receber apoio, informao e educao. Dessa forma, os cuidados paliativos visam: Aliviar a dor e de outros sintomas estressantes. Reafirmar a vida e ver a morte como um processo natural. No antecipar e nem postergar a morte. Integrar aspectos psicossociais e espirituais ao cuidado. Oferecer um sistema de suporte que auxilie o paciente a viver to ativamente quanto possvel at a sua morte. Auxiliar a famlia e entes queridos a sentirem-se amparados durante todo o processo da doena. Envolvem uma filosofia de cuidado para as pessoas que enfrentam sofrimentos com o avanar de suas doenas crnicas e proximidade com a morte, comumente abandonadas no modelo assistencial preponderante em nosso Pas. Devem ser iniciados com outras medidas de prolongamento de vida como a quimioterapia, radioterapia, cirurgia, tratamento antirretroviral, drogas modificadoras do percurso da doena etc., e incluir todas as investigaes necessrias para melhor compreenso e manejo dos sintomas.
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5.2 Integrao das aes de cuidados paliativos com a Rede de Ateno Sade
A proposta de trabalho por meio das Redes de Ateno Sade objetiva um avano na qualificao da ateno e da gesto, envolvendo uma abordagem diferenciada para a sade, com aes assistenciais efetivas, definindo arranjos organizativos que fundamentem aes mais integradas, que se conectem e comuniquem por intermdio de uma complexa inter-relao dos pontos de ateno, que considerem as necessidades de sade da populao como eixo estruturante e, que envolvam acesso, qualidade, custo, eficincia e efetividade lidando, desta forma, com a intensa fragmentao dos servios, programas, aes e prticas clnicas (MENDES, 2011). No sentido de prestar uma ateno integral, nesta complexa rede composta pelos servios de sade, s pessoas com doena neoplsica avanada, importante: Adequao do processo de trabalho para que esteja inserido na rede de Ateno Oncolgica regional ou estadual conforme diretrizes da Poltica Nacional de Ateno Oncolgica. Compartilhamento dos casos e de seus projetos teraputicos entre os profissionais que compem o cuidado do paciente, assim como com outros servios (ex.: Ateno Bsica). Formao de protocolos e pactuao de fluxos estabelecendo os mecanismos de relacionamento de comunicao entre os servios. Formulao de uma poltica relativa formao, ao desenvolvimento profissional e a educao permanente dos trabalhadores da Sade (nvel tcnico e superior nessa rea).
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5.2.1 Como abordar o paciente em cuidados paliativos

A prtica clnica de cuidados paliativos (CP) segue princpios ticos baseados no respeito autonomia do usurio em uma abordagem interdisciplinar e, requer habilidade de comunicao dos profissionais. Uma boa comunicao comea com o ouvir atento, pacientemente, com interesse, empatia e respeito s angstias da pessoa. A conversa com o paciente e os familiares no pode basear-se em uma simples coleta mecnica de dados referentes aos sintomas, mas tambm deve envolver um sentir da pessoa, entendendo a forma como os pacientes e familiares expem suas ideias aprimorando as habilidades em comunicao verbal e no verbal e, desenvolvendo o sentimento de solidariedade e a capacidade de respeitar as crenas e saberes dos indivduos. Alm de um exame fsico detalhado, deve-se considerar as especificidades do paciente em CP, pois uma ectoscopia pode revelar anemia grave em paciente com queixa de astenia intensa, examinar a pele (inclusive o dorso e as partes ntimas) pode revelar lceras de decbito ou herpes zoster em paciente com queixa de dor, entre outros. Um inventrio de medicamentos em uso e
sua posologia configura-se como um detalhe importante na abordagem de sintomas em CP, pois o conhecimento acerca dos efeitos colaterais de medicamentos contribui para a abordagem do profissional que realiza o cuidado. H situaes em que, mesmo com uma anamnese e exame fsico minuciosos, no possvel identificar a causa de um sintoma. Nessa situao, recomendvel a realizao de exames complementares, ponderando sempre o risco-benefcio. Algumas perguntas como: razovel tratar o sintoma empiricamente?; Vale o sacrifcio de sair de casa?; O resultado do exame orientar a conduta?, podem ajudar a ver com mais clareza se a realizao de um determinado exame contribuir ou no para o melhor controle dos sintomas e conforto.
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5.2.2 Controle de sintomas do paciente em cuidados paliativos

O alvio adequado de sintomas fundamental para promover a confiana do paciente e de seus familiares, proporcionando aos pacientes a execuo de sua autonomia e o usufruir do conforto de suas casas em contato com seus familiares. Frequentemente, pacientes e familiares que enfrentam doenas graves sem perspectiva de um tratamento que mude a sua evoluo esto perante um dilema: o desejo de serem cuidados em seus lares e o medo de no ter uma assistncia adequada, principalmente no alvio de sintomas que causam muito sofrimento aos pacientes e angstia aos cuidadores. Nesse sentido, so outorgados os seguintes direitos ao paciente terminal (GMEZ, 1998): Ser tratado como pessoa humana at morrer. Ter esperana, no importa que mudanas possam acontecer. Ser cuidado por pessoas que mantm o sentido da esperana, mesmo que ocorram mudanas. Expressar, sua maneira, sentimentos e emoes diante da morte. Participar das decises referentes aos cuidados e tratamentos. Receber cuidados mdicos e de enfermagem mesmo que os objetivos de cura assumam o sentido de objetivos de conforto. No morrer sozinho. Ser aliviado na dor e no desconforto. Ter suas questes (formuladas ou sugeridas) respondidas honestamente. No ser enganado. Aps aceitar a morte, receber ajuda dos familiares e que estes tambm sejam ajudados. Morrer em paz e com dignidade.
Conservar a individualidade e no ser julgado por decises que possam ser contrrias s crenas dos demais. Discutir e aprofundar a religio ou experincias religiosas, seja qual for o seu significado para os demais. Esperar que o corpo humano seja respeitado. Ser cuidado por pessoas sensveis, humanas e competentes que procuraro compreender e responder a suas necessidades, alm de ajudar a enfrentar a morte e garantir privacidade do paciente. Considera-se de suma importncia o respeito dos direitos descritos acima, pois, somente dessa forma, conseguir-se- manter uma convivncia eficaz durante a assistncia fase terminal e morte. DOR Cabe equipe multiprofissional reconhecer as necessidades do paciente, diagnosticar e investigar seus sintomas e introduzir tratamento adequado s suas queixas, principalmente valorizando a queixa de dor. O manejo apropriado da dor, muitas vezes configura-se como uma tarefa difcil e complexa a ser desenvolvida pelas equipes de Ateno Bsica e de Ateno Domiciliar, devido prpria condio clnica, suas comorbidades,e muitas vezes associado a problemas socioeconmicos de difcil soluo. Os profissionais da equipe precisam estar familiarizados com o diagnstico e o tratamento da dor para poder beneficiar o paciente em suas necessidades. Vale lembrar que o conceito de dor bastante complexo e envolve fatores fsicos, psquicos, sociais e espirituais. Portanto, a dor deve ser tratada por uma equipe multiprofissional que dever desenvolver projetos teraputicos individualizados, envolvendo tanto uma abordagem farmacolgica como no farmacolgica de dor (ex.: fisioterapia e prticas complementares alternativas). Entender seu mecanismo fisiopatolgico, padres e tipos de dor, princpios gerais de controle de dor, agentes farmacolgicos antilgicos assim como a teraputica analgsica apropriada devem estar envolvidas na abordagem dor. Embora, no seja adequada para todas as situaes de dor, a escala analgsica da OMS, configura-se como forma simples e eficiente de abordar a dor em pacientes de cuidado paliativo.
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Figura 18 Escala analgsica da Organizao Mundial da Sade Opioides fortes + Analgsicos no opioides + Adjuvantes Grave
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Dor
Fonte: (JUVER, VEROSA, 2008).
Analgsicos no opioides + Adjuvantes Leve
Opioides fracos + Analgsicos no opioides + Adjuvantes Moderada
5.3 Cuidados paliativos na Ateno Domiciliar

A Ateno Domiciliar (AD) hoje no Brasil, estruturada na perspectiva das redes de ateno sade, tendo a ateno bsica como ordenadora do cuidado e da ao territorial, articulada com os outros nveis da ateno sade, com servios de retaguarda e incorporado ao sistema de regulao tem por objetivo a garantia da ampliao do acesso, do acolhimento, da equidade, da humanizao e da integralidade da ateno. O modelo de ateno adotado visa um trabalho centrado em equipes multiprofissionais e interdisciplinares, com prticas inseridas nas linhas de cuidado por meio de prticas clnicas cuidadoras baseadas nas necessidades do usurio, reduzindo a fragmentao da ateno com vistas ao estmulo da participao ativa dos profissionais de sade envolvidos, do usurio, da famlia e do cuidador. Nesse sentido, a implantao de servios de ateno domiciliar pode ser a estratgia que possibilitar um maior aproveitamento dos leitos hospitalares e um melhor atendimento das necessidades teraputicas dos pacientes em CP (CRUZ, 2001). Nos cuidados oncolgicos, a AD poder ocorrer durante todo o processo de tratamento do cncer cirurgia, radioterapia ou quimioterapia, utilizadas de forma isolada ou combinada, dependendo do tipo celular do rgo de origem e do grau de invaso do tumor. importante salientar que o tratamento requer uma estrutura mdico-hospitalar e recursos humanos qualificados, integrando equipes multiprofissionais da Unidade de Alta Complexidade em Oncologia com os profissionais de sade da Ateno Domiciliar e Ateno Bsica por meio de planos de cuidados. Esse processo de trabalho dever estar inserido na rede de Ateno Oncolgica regional ou estadual conforme diretrizes da Poltica Nacional de Ateno Oncolgica.
5.3.1 Organizao da Ateno Domiciliar

A Ateno Domiciliar deve estar organizada a partir da Ateno Bsica, na perspectiva de acolher, alm da demanda espontnea e programada, as necessidades de sade de um determinado segmento da populao com perdas funcionais e dependncia para a realizao das atividades da vida diria, que necessitem de atendimento no domiclio. A incorporao do atendimento domiciliar sade aponta para uma reestruturao e reorganizao das prticas de sade para alm dos muros dos servios de sade, quando o espao-domiclio das famlias e comunidades passam a ser considerados. Todavia o atendimento domiciliar sade no deve ser visto como novidade e exclusividade das equipes de Ateno Bsica, uma vez que constitui importante recurso a ser utilizado por qualquer estabelecimento de sade, desde que se faa necessrio (GIACOMOZZI; LACERDA, 2006). Para a realizao da ateno domiciliar, a equipe deve organizar-se de forma a identificar os usurios que dela necessitem, avaliando sua incluso nessa modalidade de ateno. A operacionalizao deve ser executada pela equipe de Ateno Bsica e pelas equipes de Ateno Domiciliar (equipes de Cuidados Oncolgicos, Equipe Multiprofissional de Ateno Domiciliar Emad e Equipe Multiprofissional de Apoio Emap) por meio de um planejamento construdo em conjunto considerando as atribuies de cada um de seus membros e de forma pactuada com o usurio e a famlia. 5.3.1.1 Modalidades de cuidado A AD, no mbito do SUS, dever ser organizada em trs modalidades, definidas a partir da caracterizao do paciente e do tipo de ateno e procedimentos utilizados para realizar o cuidado dos mesmos: Modalidade AD1 A ateno e cuidado na modalidade AD1 so de responsabilidade das equipes de Ateno Bsica, incluindo equipes de Sade da Famlia e ncleos de apoio Sade da Famlia, por meio de visitas regulares em domiclio, no mnimo, uma vez por ms. E tambm sero apoiadas pelos ambulatrios de especialidades e de reabilitao (BRASIL, 2011). Modalidade AD2 e AD3 A prestao de assistncia sade nas modalidades AD2 e AD3 so de responsabilidade das equipes multiprofissionais de Ateno Domiciliar (Emad), por meio de visitas regulares em domiclio, no mnimo, uma vez por semana e equipes multiprofissionais de apoio (Emap), por meio de visitas regulares em domiclio a critrio clnico, quando solicitado pela Emad (BRASIL, 2011).
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5.3.2 A produo do cuidado em Ateno Domiciliar

A ateno domiciliar se configura como uma das responsabilidades da Ateno Bsica e das equipes de Ateno Domiciliar e desenvolvida por meio do trabalho em equipe, utilizando-se de trocas de saberes multidisciplinar (conhecimento) e densidade tecnolgica especfica (equipamentos), pautada na integralidade das aes e adaptada s especificidades locorregionais. As equipes devem respeitar o espao familiar, serem capazes de preservar e/ou estreitar os laos afetivos das pessoas e fortalecerem a autoestima, ajudando a construir ambientes mais favorveis recuperao da sade, sem necessariamente, alterar a caracterizao do espao domiciliar para servio de sade. Essa ateno prestada no ambiente privado das relaes sociais contribui para a humanizao da ateno sade por envolver as pessoas no processo de cuidado, potencializando a participao ativa do sujeito no processo sade-doena. Benefcios dos cuidados paliativos em ambiente domiciliar: 1. Para o paciente Encontra-se dentro de um ambiente conhecido, mantendo sua intimidade, pode realizar algumas tarefas laborais, manter alguns hbitos e hobbies. A alimentao mais variada e os horrios no so rgidos. Fortalece a autonomia do usurio. 2. Para a famlia Geralmente os familiares tm maior satisfao por estarem participando ativamente do cuidado. Sentem que respeitam a vontade do paciente de permanecer no domiclio. Importante para preveno do luto patolgico. 3. Para o sistema de sade Diminuio de tratamentos desnecessrios e, reduo das internaes hospitalares longas e de alto custo.
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5.3.3 Identificao da necessidade de Ateno Domiciliar

A identificao de um usurio que necessite de ateno domiciliar parte de sua situao clnica, juntamente ao grau de perda funcional e dependncia para a realizao das atividades da vida diria. A solicitao que dispara a incluso dos pacientes na Ateno Domiciliar (AD1, AD2 e AD3) pode ter sua origem em: hospitais (unidades de urgncia e emergncia, unidades de internao, unidades de terapia intensiva, unidades intermedirias), UBS, unidades de pronto atendimento, requerimentos, ou por iniciativa e necessidade do paciente, familiares e vizinhos. Embora seja necessrio a existncia de pactuao de fluxos e protocolos, a identificao do paciente pode, tambm, partir de um processo de busca-ativa, tanto da equipe de AB, tendo o
ACS como ator essencial para isso, mas no utilizando-se somente dele (o ACS um profissional essencial para a identificao do usurio que necessita de ateno domiciliar, pois reside na comunidade e responsvel pela populao da sua microrea, estando em contato permanente com as famlias, promovendo uma integrao entre equipe e comunidade), quanto das equipes de AD nas unidades de pronto atendimento, hospitais etc.
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5.3.4 Processo de trabalho construdo em equipe

A responsabilidade pelo paciente em cuidado paliativo e sua famlia de toda a equipe. Cada caso de ateno domiciliar deve ser discutido, planejado e executado pela equipe considerando as especificidades clnicas e socioculturais. Ao adentrar nesse espao, o profissional insere-se de forma a desenvolver suas aes e interaes com a famlia, evitando considerar somente os problemas apresentados pelo paciente, devendo observar tambm os fatores sociais (econmicos, espirituais e culturais), os recursos disponveis na casa, as condies de higiene e de segurana e o grau de esclarecimento da famlia. Assim, cabe ao profissional, em seu trabalho interdisciplinar, atentar para todas estas questes e atuar com vistas integralidade de suas aes (GIACOMOZZI; LACERDA, 2006). Nesse sentido, so definidas as atribuies das equipes responsveis pela ateno domiciliar: Trabalhar em equipe multiprofissional e integrada Rede de Ateno Sade. Identificar e treinar os familiares e/ou cuidador dos usurios, envolvendo-os na realizao de cuidados, respeitando limites e potencialidades de cada um. Abordar o cuidador como sujeito do processo e executor das aes. Acolher demanda de dvidas e queixas dos usurios e familiares e/ou cuidador como parte do processo de ateno domiciliar. Elaborar reunies para cuidadores e familiares. Utilizar linguagem acessvel a cada instncia de relacionamento. Promover treinamento pr e ps-desospitalizao para os familiares e/ou cuidador dos usurios. Participar da educao permanente promovida pelos gestores. Assegurar, em caso de bito ocorrido no domiclio, que o mdico da Emad, nas modalidades AD2 e AD3, ou o mdico da Equipe de Ateno Bsica, na modalidade AD1, emita o atestado de bito. Para que as atividades da Ateno Domiciliar atendam s necessidades do usurio/famlia necessrio que a equipe sistematize um planejamento de aes integrado, dinmico, flexvel e adaptvel realidade do usurio. Recomenda-se que a famlia participe ativamente nesse processo.
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O planejamento deve contemplar a participao e a frequncia de todos os profissionais na execuo das aes a partir das necessidades do usurio/famlia, buscando distribuir os profissionais de forma a aperfeioar o trabalho da equipe. importante lembrar que a presena simultnea de vrios profissionais no domiclio no recomendvel, uma vez que pode causar constrangimento ao usurio/famlia. Para facilitar o planejamento dessas visitas, sugere-se avaliar a capacidade da famlia em prover os cuidados ao usurio em ateno domiciliar, alm dos cuidados com a casa. Todos os profissionais da equipe devem registrar no pronturio as aes realizadas no domiclio. Sugere-se reunies peridicas dos profissionais de sade para discusses clnicas e reprogramaes de condutas. Buscando garantir a qualidade do cuidado, a equipe alm de orientar verbalmente, deve deixar um registro para famlia, de forma clara e concisa, com o diagnstico, principais cuidados e sinais de gravidade. A equipe ainda pode ser criativa no sentido de buscar instrumentos que facilitem o cuidado, por exemplo, no caso do usurio que utiliza vrias medicaes, discutir com o cuidador a melhor forma de organizao (uso de cores, desenhos, entre outros).
5.3.5 Pactuao da Ateno Domiciliar com a famlia

O conceito de famlia amplia-se, envolvendo muitos outros aspectos da vida das pessoas, sejam eles sociais ou econmicos, criando novas situaes e diferentes intervenes. Dessa forma, a ateno domiciliar pressupe a participao ativa do usurio, do cuidador e da famlia no processo de cuidar da pessoa assistida. As responsabilidades devem ser pactuadas entre todos os envolvidos para que os objetivos teraputicos sejam alcanados. Recomenda-se uma reunio prvia da equipe com todos os membros da famlia envolvidos na ateno domiciliar para planejamento conjunto de aes a serem desenvolvidas no domiclio. Essas reunies devem acontecer periodicamente, para avaliaes e replanejamentos, enquanto durar a ateno domiciliar. A ateno prestada no domiclio no pode ser imposta, j que o contexto das relaes familiares sempre mais dinmico que as aes desenvolvidas pelos profissionais, comprometendo a eficcia teraputica proposta. Recomenda-se que toda famlia esteja ciente do processo de cuidar da pessoa assistida, comprometendo-se com a equipe na realizao das atividades a serem desenvolvidas.
5.3.6 Cuidador
O cuidador a pessoa que mais diretamente presta os cuidados, de maneira contnua e/ou regular, podendo, ou no, ser algum da famlia. Entende-se que a figura do cuidador no pode constituir uma profisso ou funo formalizada na rea da Sade, uma vez que no possui formao tcnica especfica.
a pessoa, da famlia ou da comunidade, que presta cuidados outra pessoa de qualquer idade, que esteja necessitando de cuidados por estar acamada, com limitaes fsicas ou mentais, com ou sem remunerao (BRASIL, 2008). Realiza tarefas bsicas no domiclio, assiste s pessoas sob sua responsabilidade prestando-lhes, da melhor forma possvel, os cuidados que lhe so indispensveis auxiliando na recuperao da pessoa assistida. As atribuies devem ser pactuadas entre equipe, famlia e cuidador, democratizando saberes, poderes e responsabilidades. O Guia Prtico do Cuidador, produzido pelo Ministrio da Sade (BRASIL, 2008), sugere algumas tarefas que fazem parte da rotina do cuidador: Atuar como elo entre a pessoa cuidada, a famlia e a equipe de sade. Escutar, estar atento e ser solidrio com a pessoa cuidada. Ajudar nos cuidados de higiene. Estimular e ajudar na alimentao. Ajudar na locomoo e atividades fsicas, tais como: andar, tomar sol e exerccios fsicos. Estimular atividades de lazer e ocupacionais. Realizar mudanas de posio na cama e na cadeira, e massagens de conforto. Administrar as medicaes, conforme a prescrio e orientao da(s) equipe(s) de sade. Comunicar equipe de sade sobre mudanas no estado de sade da pessoa cuidada. Outras situaes que se fizerem necessrias para a melhoria da qualidade de vida e recuperao da sade dessa pessoa. Comunicar equipe de sade as intercorrncias com o assistido. Caso isso ocorra fora do horrio de funcionamento da unidade, seguir orientao do Plano de Cuidado, constitudo pelas equipes de Ateno bsica ou Ateno Domiciliar.
121
Para saber mais:

Cuidados Paliativos Oncolgicos Controle de Dor <http://www1.inca.gov.br/publicacoes/manual_dor.pdf> Caderno de Ateno Domiciliar. Cap. 6 Volume 2
REFERNCIAS
BEAUCHAMP, T. L.; CHILDRESS, J. F. Principles of biomedical ethics. 4 . ed. Oxford: Oxford University Press, 1994.
122
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Caderno de Ateno Domiciliar. Braslia: Ministrio da Sade, 2012. (Volume 2) ______. Ministrio da Sade. Portaria MS/GM n 2.527, de 27 de outubro de 2011. Redefine a ateno domiciliar no mbito do Sistema nico de Sade (SUS). Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, 28 out. 2011. Seo 1. p. 44. ______. Ministrio da Sade. Portaria MS/GM n 2.439, de 8 de dezembro de 2005. Institui a Poltica Nacional de Ateno Oncolgica: promoo, preveno, diagnstico, tratamento, reabilitao e cuidados paliativos, a ser implantada em todas as unidades federadas, respeitadas as competncias das trs esferas da regio. Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, 9 dez. 2005. Seo 1. p. 80-81. ______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Secretaria da Gesto do Trabalho e da Educao na Sade. Guia prtico do cuidador. Braslia, 2008. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) CRUZ, I. C. F. et al. Enfermagem em home care e sua insero nos nveis de ateno sade: a experincia da Escola de Enfermagem da Universidade Federal Fluminense. Enfermagem Atual, Braslia, v. 1, n. 4, p. 35-38. 2001. ELSEN, I. et al. Um marco conceitual para o trabalho com famlias. Florianpolis: GAPEFAM/ UFSC, 1992. Mimeografado. GIACOMOZZI, C. M.; LACERDA, M. R. A prtica da assistncia domiciliar dos profissionais da Estratgia de Sade da Famlia. Texto Contexto Enfermagem, Florianpolis, v. 15, n. 4, p. 645-653, 2006. GOMEZ, S. M. et al. Control de sintomas em el enfermo com cncer terminal In: IMEDIO, E. L. Enfermeria em cuidados paliativos. Madrid: Medica Panamericana, 1998. INSTITUTO NACIONAL DO CNCER (Brasil). Cuidados paliativos. Disponvel em: <http://www1. inca.gov.br/conteudo_view.asp?id=474>. Acesso em: 17 out. 2012. JUVER, J. P. S; VEROSA, N. Depresso em pacientes com dor cncer avanado. Revista Brasileira de Anestesiol., Campinas, v. 58, n. 3, p. 287-198, maio/jun. 2008. MENDES, E. V. As redes de ateno sade. Braslia: Organizao Pan-Americana da Sade, 2011. SILVA, R. C. F. da.; HORTALE, V. A. Cuidados paliativos oncolgicos: elementos para o debate de diretrizes na rea. Caderno de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 22, n. 10, p. 2055-2066, 2006. WORLD HEALTH ORGANIZATION. National cancer control programmes: policies and managerial guidelines. 2. ed. Geneva, 2002.
978-85-334-1991-9
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CADERNOS de ATENO BSICA

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MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Ateno Bsica

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Cadernos de Ateno Bsica, n 13

3 Controle do Cncer do Colo do tero.................................................................................. 39

4 Controle do Cncer da Mama............................................................................................... 81

5 Cuidados Paliativos............................................................................................................. 109

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Saiba mais: Poltica Nacional de Ateno Bsica.

Poltica Nacional de Ateno Integral Sade da Mulher.

2.1 Humanizao e acolhimento mulher

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Figura 1 Ateno Integral Sade: o olhar sobre o sujeito

Fonte: (INCA, 2012).

Fonte: (INCA, 2012).

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2.3.1 Estrutura operacional das linhas de cuidado

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2.4.1 Atribuio dos profissionais da Ateno Bsica

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3.1 O colo do tero

Fonte: (TUDO..., 2102).

Fonte: (CARVALHO, 2012).

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3.2 Cncer do colo do tero

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3.2.2 Histria natural da doena

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3.2.3 Manifestaes clnicas

3.3 Promoo da Sade

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3.4 Preveno primria

3.5 Preveno secundria: deteco precoce

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3.5.1 Rastreio de leses precursoras do cncer do colo do tero

Fonte: (BRASIL, 2011).

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