Anda di halaman 1dari 9

Kuretase, ENAP dan Gingivektomi

1. A. Kuretase Kuretase adalah membuang atau membersihkan jaringan yang rusak, sementum nekrotik, serta jaringan yang dapat mengiritasi gingival yang merupakan dinding dari poket. Indikasi 1. Poket supraboni yang dangkal dengan dinding poket yang meradang dan oedematus ( 5 mm). 2. Poket infraboni yang dapat dicapai oleh alat (misalnya: gigi anterior). Kontraindikasi 1. 2. 3. 4. Dinding poket fibrotik Poket yang dalam Keterlibatan percabangan akar Daerah yang sulit dijangkau/asesibilitas

Prosedur 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Skeling dan root planing kunjungan I Anaestesi lokal dgn cytoject Masukkan kuret // aksisi gigi sampai dasar poket, sisi tajam pada epitel sulkuler Lakukan pengerokan (kuret) beberapa kali Irigasi Tekan daerah operasi 3-5 menit Suturing tentative Aplikasi periodontal dressing Kontrol 1 minggu

Pada pelaksanaannya kuretase dapat dilakukan dalam 2 tahap :

Kuretase gingival

Membuang jaringan yang rusak, jaringan granulasi pada gingival yang merupakan dinding dari poket. Pada tahap ini perlu dilakukan secara hati-hati agar gingival tidak rusak atau sobek.

Kuretase subgingival

Menghilangkan epithelial attachment dengan jalan memasukkan skeler di bagian apeks dari epithelial attachment sehingga terjadi luka baru blood clot re-attachment. Karena pembuatan luka ini maka pada kuretase perlu dilakukan anestesi. Ket. A. Menghilangkan dinding poket. B. Menghilangkan epithelium junction dan jaringan granulasi. C. Prosedur selesai. 1. B. Excisional New Attachment Procedure (ENAP)

ENAP adalah modifikasi kuretase dengan insisi dinding poket. Indikasi 1. Indikasi umum = kuretase 1. Jika diperlukan eksisi 2. Gingiva keratin adekuat 3. Localized regio anterior, papilla interdental 4. Periodontitis ringan/sedang Kontraindikasi 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Periodontitis berat poket dalam Poket infrabony Gingiva keratin sempit Kerusakan tulang alveolar Jaringan hiperplastik Keterlibatan furkasi Daerah interproksimal sulit dijangkau

Prosedur 1. Anestesi (blok/infiltrasi) 2. Diukur kedalaman poket dengan poket probe 3. Dilakukan insisi di bagian dalam dari dinding poket (internal bevel incision) dari margin gingival menuju dasar poket. 4. Dilakukan eksisi dan penghalusan permukaan akar. 5. Dilakukan irigasi dengan larutan salin atau H2O2 3% 6. Bila gingival di bagian bukal dan lingual bisa ketemu dilakukan penjahitan, bila tidak kontur dari tulang dibentuk (rekonturing) hingga gingival di bagian bukal dan lingual dapat bertemu dan dijahit. 7. Luka ditutup dengan periodontal pek. Periodontal pek dilepas setelah 1 minggu dan dianjurkan untuk melakukan oral fisioterapi dengan baik. Ket. A. Insisi bevel internal sampai ke bawah dasar poket. B. Setelah eksisi, dilakukanlah skaling dan root planning. 1. C. Gingivektomi Gingivektomi adalah pengambilan jaringan gingival yang tidak sehat yang membentuk dinding dari poket dengan disertai skeling dan rootplanning. Indikasi 1. Adanya poket supraboni dengan kedalaman lebih dari 4 mm, yang tetap ada walaupun sudah dilakukan skaling dan pembersihan mulut yang cermat berkali-kali, dan keadaan dimana prosedur gingivektomi akan menghasilkan daerah perlekatan gingiva yang adekuat. 2. Adanya pembengkakan gingiva yang menetap di mana poket sesungguhnya dangkal namun terlihat pembesaran dan deformitas gingiva yang cukup besar. Bila jaringan gingiva merupakan jaringan fibrosa, gingivektomi merupakan cara perawatan yang paling cocok dan dapat memberikan hasil yang memuaskan.

3. Adanya kerusakan furkasi (tanpa disertai cacat tulang) di mana terdapat daerah perlekatan gingiva yang cukup lebar. 4. Abses gingiva yaitu abses yang terdapat di dalam jaringan lunak. 5. Flap perikoronal. Kontraindikasi 1. Adanya kelainan (poket) dimana diperlukan pembentukan/perbaikan kontur dari tulang untuk memperbaiki morfologi. 2. Dasar poket terletak di daerah mukogingival junction. 3. Pada keadaan yang mementingkan estetik, seperti pada bagian anterior maksila. Prosedur 1. Anestesi Anestesi dapat dilakukan dengan blok/infiltrasi. Dapat juga dilakukan dengan anestesi di tiap interdental papil dan margin gingival. 1. Menandai poket Untuk dapat menghilangkan seluruh dinding poket, batas apikal dari poket harus diidentifikasi terlebih dahulu dan diberi tanda dengan menggunakan tang penanda poket atau sebuah probe periodontal. Beberapa tanda yang dibuat pada gingiva fasial dan lingual dapat digunakan sebagai acuan dalam membuat insisi gingivektomi. 1. Insisi gingivektomi Insisi dapat dibuat dengan bantuan beberapa buah pisau seperti misalnya; Swann-Morton No. 12 atau 15 pada pegangan skapel konvensional; pisau Blake yang menggunakan blade disposable; pisau gingivektomi khusus seperti Kirkand, Orban atau pisau Goldman-Fox yang harus diasah setiap akan digunakan. Pemilihan jenis pisau yang akan digunakan adalah tergantung pada operator masing-masing, namun bila memungkinkan selalu menggunakan blade yang disposable. Insisi harus dibuat di sebelah apical dari tanda yang sudah dibuat yaitu di apical dasar poket dan bersudut 450 sehingga blade dapat menembus seluruh gingiva menuju ke dasar poket. Insisi yang kontinu (tidak berupa insisi sabit yang terputus) dibuat mengikuti dasar poket. Insisi yang akurat akan dapat menghilangkan dinding poket dan membentuk kontur jaringan yang ramping; bila insisi terlalu datar akan terbentuk kontur pasca operasi yang kurang memuaskan. Kesalahan yang paling sering dibuat pada operasi ini adalah insisi pada posisi koronal sehingga dinding dasar poket tetap tertinggal dan penyakit cenderung timbul kembali. Setelah pembuatan insisi bevel, dapat dibuat insisi horizontal di antara setiap daerah interdental dengan menggunakan blade yang mempunyai pegangan skapel konvensional, untuk memisahkan sisa jaringan periodontal. 1. Pemotongan Jaringan Bila insisi sudah dapat memisahkan seluruh dinding poket dari jaringan di bawahnya, dinding poket akan dapat dengan mudah dihilangkan dengan kuret atau skaler yang besar. Sisa jaringan fibrosa dan jaringan granulasi dapat dibersihkan seluruhnya dengan kuret yang tajam

untuk membuka permukaan akar. Di sini dibutuhkan penyedotan yang efisien namun bila jaringan granulasi sudah dibersihkan seluruhnya perdarahan umumnya akan sangat berkurang. 1. Skaling dan root planning Permukaan akar harus diperiksa untuk melihat adanya sisa deposit kalkulus dan bila perlu permukaan akar harus diskaling dan dilakukan root planning. Bila perlu, gingiva dapat dirampingkan dan dibentuk ulang kembali dengan menggunakan skapel, gunting kecil atau diatermi. Kasa steril dapat ditempatkan di atas luka untuk mengontrol perdarahan sehingga dapat dipasang dressing periodontal pada daerah luka yang relative sudah cukup kering. Dressing periodontal harus dipasang dengan hati-hati sehingga dapat menutupi daerah luka dan mengisi seluruh ruang interdental. Dressing harus dimuscle trimming dengan cara menggerakkan bibir, pipi dan lidah dan semua kelebihan dressing pada permukaan oklusal harus dibersihkan. 1. Perawatan pascaoperasi Pasien perlu diberi informasi yang lengkap tentang cara-cara perawatan pascaoperasi. Nasehat berikut ini harus diberikan secara tertulis. 1. Hindari makan atau minum selama 1 jam. 2. Jangan minum-minuman panas atau alkohol selama 24 jam. Jangan berkumur-kumur satu hari setelah operasi. 3. Jangan makan makanan yang keras, kasar atau lengket dan kunyahlah makanan dengan sisi yang tidak dioperasi. 4. Minumlah analgesik bila anda merasa sakit setelah efek anestesi hilang. Aspirin merupakan kontraindikasi selama 24 jam. 5. Gunakan larutan kumur salin hangat setelah satu hari. Gunakan larutan kumur klorheksidin di pagi hari dan malam hari bila anda tidak dapat melakukan pengontrolan plak secara mekanis. Larutan ini dapat langsung digunakan pada hari pertama setelah operasi asalkan tidak dikumurkan terlalu kuat di dalam mulut. Teh, kopi dan rokok harus dihindari bila anda menggunakan larutan kumur klorheksidin untuk mengurangi stain. 6. Bila terjadi perdarahan, tekanlah dressing selama 15 menit dengan menggunakan sapu tangan bersih yang sudah dipanaskan; jangan berkumur; hubungi dokter anda bila perdarahan tidak juga berhenti. 7. Sikat bagian mulut yang tidak dioperasi saja. 8. Bila tahap pascaoperasi tidak menimbulkan gangguan namun sakit dan bengkak timbul 2-3 hari kemudian, segeralah hubungi dokter anda. Antibiotik pascaoperasi sebaiknya hanya digunakan untuk kasus tertentu saja misalnya untuk penderita diabetes dan penderita cacat. Dressing biasanya dibuka setelah satu minggu. Setelah semua kotoran sudah dibersihkan dan luka diirigasi dengan air hangat. Bila luka masih belum terepitelisasi dengan baik dan masih rentan, pasanglah dressing yang baru selama 1 minggu kemudian. Setelah dressing dibuka, dapat diberikan instruksi perawatan selanjutnya. Larutan kumur klorheksidin dapat tetap digunakan setiap pagi dan malam hari selama satu minggu, pemakaian yang berkepanjangan dapat menimbulkan stain yang sulit dibersihkan. Pasien harus diberi dorongan untuk segera menyikat giginya dengan sikat lembut dan air hangat.

Setelah 2 minggu, luka dapat diperiksa dan gigi dibersihkan. Kebersihan mulut penderita harus diperiksa ulang sampai semuanya memuaskan dan pemulihan sempurna, baru kemudian dijadwalkan pengontrolan ulang dengen interval 3-6 bulan kemudian. 1. D. Bedah Flap Periodontal untuk Perawatan Poket Flap periodontal Flap periodontal adalah memisahkan gingival/mukosa dengan jaringan dibawahnya sehingga pandangan terhadap permukaan tulang dan akar gigi menjadi luas sehingga jaringan granulasi, semen yang nekrotik maupun kalkulus subgingiva akan mudah dikeluarkan. Bedah flap periodontal dapat dilakukan: 1. Partial thickness flap, yaitu pemisahan gingival tanpa mengikutsertakan perios, sehingga permukaan tulang masih tertutup dengan perios Indikasi :

Semua tipe periodontitis Kedalaman poket lebih 6 mm

Kontra indikasi :

Attached gingiva sempit Jika diperlukan tindakan osteoplasty/ostectomy

1. Full thickness flap, yaitu semua jaringan lunak termasuk perios dipisahkan dari tulang. Indikasi :

Kerusakan tulang tidak teratur Jika diperlukan osteoplasty Hemiseksi gigi/reseksi akar gigi Keperluan implant

Kontra indikasi :

Kasus-kasus partial flap reflection B. Partial thickness flap

Ket. A. Full thickness flap. Prosedur

1. Anestesi dapat blok atau infiltrasi 2. Menentukan kedalaman dari poket 3. Dibuat irisan vertikal Dibuat dari margin gingival menuju mukobukalfold dikedua sisi lateral dari daerah operasi 5 mm dari puncak interdental papil. Insisi vertikal ini dibuat untuk kasus dimana poket-poket dalam dan untuk melihat kelainan di apikal sangat sulit.

1. Dibuat irisan horizontal Dengan memotong tiap interdental papil atau secara internal bevel incision untuk memisahkan gingival di bagian bukal dan lingual. 1. Flap dibuat dengan cara melepaskan gingival dari tulang. 2. Jaringan granulasi diambil dengan kuret. Kalkulus, semen yang nekrotik dibersihkan. Flap bagian dalam dikuret sehingga bersih dari jaringan granulasi atau yang mengalami kerusakan. 3. Margin gingival yang tidak sempurna bentuknya dipotong untuk mendapatkan bentuk yang baik. 4. Dilakukan irigasi dengan larutan salin atau H2O2 3 %. 5. Setelah terbentuk blood clots dengan hati-hati flap dikembalikan, ditekan-tekan dengan kasa steril dan dijahit pada tiap-tiap interdental papil dan pada irisan vertical. 6. Luka ditutup dengan periodontal pek. Flap Ginginva Flap gingiva adalah kuretase subgingiva yang dikerjakan dengan pisau. Bagian yang terletak lebih dalam (epitel, perlekatan epitel dan jaringan granulomatus) pada poket periodontal dieksisi dan jaringan gingiva yang tersisa dilekatkan kembali ke permukaan akar gigi yang telah dibersihkan, agar membentuk perlekatan baru selama proses penyembuhan. Flap gingiva tidak pernah dibuat melebihi partautan mukogingiva. Jadi, gingiva tetap melekat ke tulang alveolar. Indikasi 1. Poket subraboni dengan kedalaman dangkal hingga moderat (5 mm atau kurang) dapat memiliki lebar serta ketebalan jaringan berkeratin yang cukup. 2. Regio anterior, dimana estetik menjadi pertimbangan dan diperlukan akses yang baik ke permukaan akar untruk melakukan root planing. Kontraindikasi 1. Zona jaringan berkeratin yang tersedia tidak mencukupi. 2. Terdapat cacat tulang yang memerlukan koreksi. 3. Terdapt poket palsu yang memerlukan koreksi. Prosedur Pembedahan Setelah pasien dapat menjalankan pengendalian plak yang baik dan fase pengendalian bakteri telah selesai dilaksanakan, maka langkah-langkah yang harus dilakukan adalah: 1. Anestesi daerah yang akan dibedah. 2. Buat insisi internal dengan bevel menggunakan pisau bedah dari mulai tepi jaringan gingiva ke arah apikal hingga mencapai puncak tulang alveolar. 3. Gerakkan pisau bedah ke arah interproksimal baik pada aspek fasial dan lingual sedemikian rupa, hingga papila interdental dapat dipertahankan sebanyak mungkin. Maksud dari langkah ini adalah untuk memotong bagian dalam dinding jaringan lunak poket, di sekeliling permukaan gigi. Flap tidak dilepaskan seluruhnya dari perlekatannya ke tulang alveolar (berbeda dari flap mukoperiosteal). 4. Insisi sekunder dibuat dari dasar poket melewati serabut puncak tulang alveolar ke arah puncak tulang alveolar dan ke arah interproksimal melewati serabut transeptal.

5. Buang jaringan yang telah dieksisi dengan kuret. 6. Bersihkan semua sementum nekrotik denga cermat. Permukaan akar harus menjadi keras dan halus, bebas dari plak dan kalkulus. Serabut jaringan ikat yang mendukung lebar biologis dan masih melekat ke permukaan gigi sekitar 1-2 mm koronal terhadap puncak alveolar tidak boleh dihilangkan. 7. Bilas daerah operasi dengan air steril atau larutan normal saline steril, kemudian periksa kembali permukaan akar, apakah masih ada plak atau kalkulus yang tertinggal dan hilangkan bekuan darah yang terlampau besar. 8. Lekatkan kembali tepi flap ke permukaan akar. Apabila tepi-tepi tersebut tidak dapat beradaptasi dengan baik, bentuklah tulang di bawahnya hingga tercapai perlekatan tepi flap yang baik. 9. Jahit di bagian interproksimal dengan jahitan terputus atau matras vertikal. 10. Tekan bagian fasial dan lingual daerah operasi selama 2-3 menit. Gunakan kain kasa yang telah direndam larutan saline, agar bekuan darah yang terbentuk di antara gigi dan jaringan lunak berukuran sekecil mungkin. 11. Pasang dresing periodontal menutupi daerah operasi, jaga jangan sampi dresing masuk di antara gigi dan jaringan. 12. Lepaskan dresing dan buka jahitan pada hari ke 7 hingga ke 10, dan poles daerah tersebut. 13. Ulangi instruksi pengendalian plak di daerah operasi pada pasien. Latih pasien untuk menyikat gigi dan menggunakan benang gigi di daerah tersebut dengan cermat dan hati-hati. Teknik menyikat gigi roll dan penggunaan benang gigi di daerah tepi gingiva selama periode penyembuhan awal dapat memberikan kontrol plak yang baik tanpa mengganggu proses penyembuhan jaringan gingiva terhadap permukaan gigi. Kebersihan bergantung pada pengendalian plak selama masa kritis 4 mingu pertama proses penyembuhan. 14. Poles permukaan gigi seminggu sekali, selam 4 minggu pascaoperasi. 15. Jangan lakukan probing selama waktu 3 bulan pascaoperasi, agar perlekatan epitel dan serabut jaringan ikat ke permukaan gigi terbentuk dengan sempurna. 1. E. Cara Mengukur Kedalaman Poket Pemeriksaan poket periodontal harus mempertimbangkan: keberadaan dan distribusi pada semua permukaan gigi, kedalaman poket, batas perlekatan pada akar gigi, dan tipe poket (supraboni atau infaboni; simple, compound atau kompleks). Metode satu-satunya yang paling akurat untuk mendeteksi poket peridontal adalah eksplorasi menggunakan probe peridontal. Poket tidak terdeteksi oleh pemeriksaan radiografi. Periodontal poket adalah perubahan jaringan lunak. Radiografi menunjukkan area yang kehilangan tulang dimana dicurigai adanya poket. Radiografi tidak menunjukkan kedalaman poket sehingga radiografi tidak menunjukkan perbedaan antara sebelum dan sesudah penyisihan poket kecuali kalau tulangnya sudah diperbaiki. Ujung gutta percha atau ujung perak yang terkalibrasi dapat digunakan dengan radiografi untuk menentukan tingkat perlekatan poket peridontal. Menurut Carranza (1990), kedalaman poket dibedakan menjadi dua jenis, antara lain: 1. Kedalaman biologis Kedalaman biologis adalah jarak antara margin gingiva dengan dasar poket (ujung koronal dari junctional epithelium).

1. Kedalaman klinis atau kedalaman probing Kedalaman klinis adalah jarak dimana sebuah instrumen (probe) masuk kedalam poket. Kedalaman penetrasi probe tergantung pada ukuran probe, gaya yang diberikan, arah penetrasi, resistansi jaringan, dan kecembungan mahkota. Kedalaman penetrasi probe dari apeks jaringan ikat ke junctional epithelium adalah 0.3 mm. Gaya tekan pada probe yang dapat ditoleransi dan akurat adalah 0.75 N. Teknik probing yang benar adalah probe dimasukkan pararel dengan aksis vertikal gigi dan berjalan secara sirkumferensial mengelilingi permukaan setiap gigi untuk mendeteksi daerah dengan penetrasi terdalam (Carranza, 1990). Jika terdapat banyak kalkulus, biasanya sulit untuk mengukur kedalaman poket karena kalkulus menghalangi masuknya probe. Maka,dilakukan pembuangan kalkulus terlebih dahulu secara kasar (gross scaling) sebelum dilakukan pengukuran poket (Fedidkk, 2004) Ket. Probe berjalan untuk mengetahui poket dan perluasannya. (Carranza, 1990) Untuk mendeteksi adanya interdental craters, maka probe diletakkan secara oblique baik dari permukaan fasial dan lingual sehingga dapat mengekplorasi titik terdalam pada poket yang terletak di bawah titik kontak (Carranza, 1990). Ket. Insersi probe secara vertikal (kiri) tidak mendeteksi interdental crater; probe dengan posisi oblique (kanan) mencapai titik terdalam crater. (Carranza, 1990) Pada gigi berakar jamak harus diperiksa dengan teliti adanya keterlibatan furkasi. Probe dengan desain khusus (Nabers probe) memudahkan dan lebih akurat untuk mengekplorasi komponen horizontal pada lesi furkasi (Carranza, 1990). Ket. Eksplorasi dengan probe periodontal (kiri); Nabers probe (kanan) (Carranza, 1990) Selain kedalaman poket, hal lain yang penting dalam diagnostik adalah penentuan tingkat perlekatan (level of attachment). Kedalaman poket adalah jarak antara dasar poket dan margin gingiva. Kedalaman poket dapat berubah dari waktu ke waktu walaupun pada kasus yang tidak dirawat sehingga posisi margin gingiva pun berubah. Poket yang dangkal pada 1/3 apikal akar memiliki kerusakan yang lebih parah dibandingkan dengan poket dalam yang melekat pada 1/3 koronal akar. Cara untuk menentukan tingkat perlekatan adalah pada saat margin gingiva berada pada mahkota anatomis, tingkat perlekatan ditentukan dengan mengurangi kedalaman poket dengan jarak antara margin gingiva hingga cemento-enamel junction (Carranza, 1990). Insersi probe pada dasar poket akan mengeluarkan darah apabila gingiva mengalami inflamasi dan epithelium poket atrofi atau terulserasi. Untuk mengecek perdarahan setelah probing, probe perlahan-lahan dumasukkan ke dasar poket dan dengan berpindah sepanjang dinding poket. Perdarahan seringkali muncul segera setelah penarikan probe, namun perdarahan juga sering tertunda hingga 30-60 detik setelah probing (Carranza, 1990). Sumber :

Manson J.D, Eley B.M. Buku Ajar Periodonti. In: drg. Susianti Kentjana, Editor. 1993. p.178-182 Diktat Periodontologi III (Jaringan Periodonsium) oleh drg. Christy Mintjelungan.

Newman MG, Takei HH, Klokkevold PR. Gingival Surgical Techniques. In: Carranza FA, editor. Clinical Periodontology Tenth Edition. Syaifi Ahmad. Materi Kuliah Bedah Periodontal. [serial online] [cited 31 Januari 2011]. Available from : URL: http://fkgugm06.files.wordpress.com/2010/06/bedah-perio-1.ppt