PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL

Protocolo diagnstico de la disnea crnica

L. Bravo, S. Alcolea y R. lvarez-Sala
Servicio de Neumologa. Hospital Universitario La Paz. Departamento de Medicina. Universidad Autnoma. Madrid. Espaa.

Introduccin..........................................................................................................................................................
No existe una definicin clara y consensuada sobre la disnea pero, en general, puede describirse como una sensacin subjetiva de dificultad para respirar. Hablamos de disnea crnica cuando su duracin es superior a un mes. Es un sntoma muy frecuente y su etiologa es multifactorial. De este modo, influyen en su gnesis factores fisiolgicos, sociales, medioambientales y psquicos del paciente. En general, aumenta con la edad y en ms de dos terceras partes de los casos la etiologa es cardiopulmonar. La disnea se incrementa de forma proporcional a la gravedad de la causa que la produce; de todas formas, hay que tener en cuenta la dificultad existente en discernir entre la interpretacin subjetiva del paciente y las medidas objetivas de la funcin respiratoria.

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Fisiopatologa
Mediante diversos mecanismos se envan distintas seales a los centros respiratorios superiores. Estas seales son emitidas por dos tipos de receptores que, en general, se pueden dividir en dos grandes grupos: qumicos y mecnicos. Tanto unos como otros pueden participar en distintos grados a la hora de originar la disnea.

considerarse como los ms relevantes, agrupando los receptores sensibles a cambios de longitud, los que funcionan con una gran rapidez de adaptacin (o receptores de irritacin) y las fibras C. Estos mecanismos actuarn en funcin del flujo, el volumen y la presin pulmonar, adaptando la respiracin a los mismos.

Etiologa
La disnea puede ser de origen pulmonar o extrapulmonar. Entre las primeras se encuentran la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), el asma, las neumonas y las enfermedades intersticiales. Entre las principales etiologas de origen no pulmonar estn la insuficiencia cardiaca congestiva y la cardiopata isqumica. De igual forma, una vez excluidas las patologas fsicas, no debe olvidarse la causa psicgena.

Receptores qumicos
Disponemos de receptores perifricos (cuerpos carotdeos y articos) y receptores centrales (en bulbo). Su activacin produce un aumento de la ventilacin. En situaciones de hipoxia, los quimiorreceptores perifricos son activados. De este modo, en aquellas personas con una patologa pulmonar de base se incrementar la sensacin de disnea. La hipercapnia, en cambio, es capaz de desencadenar disnea tanto en personas sanas como en enfermas. El mecanismo principal es el cambio de pH del lquido cefalorraqudeo.

Magnitud de la disnea crnica

Existen diferentes escalas para cuantificar de la manera ms objetiva posible el grado de disnea. De este modo conseguiremos valorar la gravedad de este sntoma en un paciente concreto y hacer un seguimiento del mismo. Una de las escalas ms utilizadas es la MRC (escala de disnea del British Medical Research Council) que se recoge en la tabla 1. Adems contamos con escalas de cuantificacin de la disnea durante el ejercicio y cuestionarios de calidad de vida.
Medicine. 2010;10(63):4369-71 4369

Receptores mecnicos
Los receptores mecnicos o mecanorreceptores se subdividen en tres grupos principales: los de las vas respiratorias altas, los que se encuentran a nivel pulmonar y, por ltimo, los situados en la pared torcica. Respecto a los primeros, no parecen desempear un papel muy importante en el mecanismo de la disnea. Los situados a nivel pulmonar pueden

Enfermedades RESPIRATORIAS (I)

TABLA 1

Escala de disnea del British Medical Research Council (MRC)

0: Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso 1: Disnea al andar deprisa o al subir una cuesta poco pronunciada 2: Incapacidad para mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando en llano 3: Tener que parar a descansar a los 100 metros o a los pocos minutos de andar en llano 4: Disnea de reposo o con actividades de la vida diaria

Diagnstico
En el protocolo diagnstico de la disnea es fundamental la realizacin de una completa historia clnica que pueda orientar hacia alguna de las etiologas expuestas en captulos anteriores. Las pruebas complementarias se realizarn segn la patologa sospechada, teniendo en cuenta que ms de las dos terceras partes de las disneas crnicas son de origen pulmonar o cardiaco. En la figura 1 se recoge el algoritmo diagnstico de la disnea crnica.

Historia clnica
En la anamnesis se interrogar sobre las caractersticas de la disnea, la intensidad de la misma, los sntomas acompaan-

tes, las situaciones que la agravan o mejoran y los posibles factores precipitantes, sin olvidar la importancia tanto de los antecedentes familiares como de los personales. Se deber preguntar, adems, sobre los antecedentes ocupacionales del paciente, ya que pueden orientarnos, por ejemplo, hacia una enfermedad pulmonar intersticial. Asimismo, el consumo de sustancias txicas, en especial el tabaquismo, y el uso de ciertos frmacos (por ejemplo metotrexato) adquieren relevancia en una buena anamnesis. Es importante diferenciar entre disnea de reposo y de esfuerzo. El momento del da en el que surge la disnea tambin orientar hacia la etiologa, siendo por ejemplo la disnea nocturna normalmente secundaria a asma, insuficiencia cardaca o reflujo gastroesofgico. La exploracin fsica resultar fundamental en el diagnstico. De entrada se cuantificar la frecuencia respiratoria y nos fijaremos en la presencia de cianosis o en el requerimiento del uso de la musculatura accesoria respiratoria. El hallazgo de acropaquias, obesidad o caquexia, morfologa de la caja torcica o edemas sern orientativos en el diagnstico. De igual forma, deber tenerse en cuenta la presencia de estridor, que sugerira una obstruccin de la va area superior. Tambin debe hacerse una auscultacin pulmonar para identificar posibles crepitantes, roncus o sibliancias. En la exploracin cardiovascular no se debe olvidar, adems de realizar una buena auscultacin cardaca, fijarse en la presencia de ingurgitacin yugular, hepatomegalia o edemas en los miem-

Disnea crnica
Anamnesis Exploracin fsica Otras pruebas Volmenes pulmonares Factor de transferencia de CO Provocacin bronquial Presiones respiratorias mximas Gammagrafa pulmonar Ecocardiograma Hormonas tiroideas Pruebas invasoras Otras (segn sospecha)

Pruebas complementarias

Diagnstico etiolgico

No

Tratamiento

Pruebas de esfuerzo cardiopulmonar

PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo diagnstico de la disnea crnica.

CO: monxido de carbono.

4370 Medicine. 2010;10(63):4369-71

Protocolo diagnstico de la disnea crnica

bros inferiores que sugeriran una insuficiencia cardaca derecha.

Bibliografa recomendada
Importante Muy importante Metaanlisis Artculo de revisin Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica Epidemiologa S, Garca Ro F, Villamor J. Mecanismos de la disnea duran Alcolea te el ejercicio. En: Pino JM, Garca F, editores. Estudio de la funcin

Pruebas complementarias
Pueden ser divididas en pruebas bsicas, entre las que se incluyen un anlisis de sangre con hemograma y bioqumica, gasometra arterial basal, electrocardiograma y radiografa de trax. Las pruebas funcionales respiratorias son tambin imprescindibles en la evaluacin diagnstica de la disnea crnica, debindose practicar una espirometra con curva flujo/ volumen. En determinadas ocasiones ser necesario completar la evaluacin funcional con una pletismografa y/o difusin de monxido de carbono. La realizacin de otras pruebas diagnsticas depender de la sospecha clnica, entre ellas se pueden incluir: la tomografa computarizada, la fibrobroncoscopia, la gammagrafa de ventilacin perfusin, la ecocardiografa, la pHmetra, la prueba de esfuerzo cardiorrespiratoria, etc.

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