EUNICE KUHN

PROMOO DA SADE BUCAL EM BEBS PARTICIPANTES DE UM PROGRAMA EDUCATIVO-PREVENTIVO NA CIDADE DE PONTA GROSSA PR

PONTA GROSSA

2002

FUNDAO OSWALDO CRUZ ESCOLA NACIONAL DE SADE PBLICA/ UNIVERSIDADE ESTADUAL DE PONTA GROSSA

PROMOO DA SADE BUCAL EM BEBS PARTICIPANTES DE UM PROGRAMA EDUCATIVO-PREVENTIVO NA CIDADE DE PONTA GROSSA PR

Dissertao apresentada Escola Nacional de Sade Pblica, junto FIOCRUZ RJ, para obteno do grau de Mestre em Sade Pblica. Orientadora: Prof. Dr. Maria de Ftima Lobato Tavares 2 Orientadora: Prof. Dra. Denise Stadler Wambier

PONTA GROSSA 2002

Dedico este trabalho a meus filhos, Rodrigo e Diego, pela compreenso nos momentos de dificuldades e pelo carinho que sempre me concederam.

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AGRADECIMENTOS A Deus, por ter me proporcionado equilbrio tanto fsico como mental e espiritual, durante a realizao desta pesquisa. A Prof. Dr. Maria de Ftima Lobato Tavares, pela dedicao e competente orientao no desenvolvimento deste trabalho. A Prof. Dr. Denise Stadler Wambier, que alm de grande amiga, tornou-se minha 2 orientadora e com a qual sempre pude contar nas horas de dificuldades. A Prof. Dr. Tiemi Matsuo pela grande dedicao e ajuda na elaborao dos resultados. As acadmicas Ana Paula Gelinski Santos, Carolina Barbosa Schwab, Denise Cristina Pazin e Fabiana Bucholz Teixeira Alves, pela dedicao e incansvel ajuda no trabalho de campo. As Assistentes Sociais e Agentes Comunitrias de Sade (ACS), sem as quais este trabalho com certeza teria sido bem mais difcil de se realizar. As Associaes de bairro e aos representantes das parquias, que nos cederam os locais para os encontros com as mes. As Mes e seus bebs, que colaboraram para que este trabalho possa trazer alguma contribuio `a melhoria na sade bucal da populao. As minhas irms Maria e Lourdes pelo incentivo e colaborao neste trabalho. toda minha famlia que de alguma forma colaborou para que eu pudesse chegar at aqui. Aos meus filhos Rodrigo e Diego, que mostram-me a cada momento, o verdadeiro sentido da vida.

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 minha amiga Nelba Maria Pissaco, pelo carinho dedicado meu filho, nos momentos de minha ausncia. A Universidade Estadual de Ponta Grossa, a qual proporcionou-me crescimento tanto cientfico quanto profissional. A Dental Prev Ind. Com. LTDA pela colaborao no envio das escovas infantis utilizadas. A Todos que direta ou indiretamente colaboraram para que este trabalho se realizasse.

No se pode ensinar tudo a algum, pode-se apenas ajud-lo a encontrar por si mesmo. Galileu Galilei

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SUMRIO LISTA DE ANEXOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LISTA DE QUADROS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LISTA DE TABELA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . RESUMO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ABSTRACT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 INTRODUO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.1 OBJETIVOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 1.1.1 OBJETIVO GERAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.1.2 OBJETIVOS ESPECFICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 1.2 ORGANIZAO DO ESTUDO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 JUSTIFICATIVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 3 FUNDAMENTAO TERICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1 PROMOO DA SADE E QUALIDADE DE VIDA . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2 EDUCAO PARA A SADE .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3 ELEMENTOS DO CAMPO DA SADE (LALONDE, 1996) . . . . . . . . . . . . . 3.3.1 INTRODUO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3.2 BIOLOGIA HUMANA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3.3 ESTILO DE VIDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3.4 AMBIENTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3.5 ORGANIZAO DA ATENO SADE BUCAL NOS PRIMEIROS ANOS DE VIDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 METODOLOGIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.1 O LOCAL DA PESQUISA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2 DESENHO METODOLGICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.3 OPERACIONALIZAO DO ESTUDO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 4.3.1 SELEO DOS GRUPOS . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.3.2 QUESTIONRIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.3.3 PROGRAMA PREVENTIVO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.3.3.1 MANUAL DE ORIENTAO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 4.3.3.2 PALESTRAS EDUCATIVAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 RESULTADOS E DISCUSSO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.1 DISCUSSO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 CONSIDERAES FINAIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. vii 29 35 35 36 37 38 44 44 44 44 46 52 58 ix x xi xii xiii 1 4 4 4 4 6 7 7 9 17 17 20 21 26

REFERNCIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ANEXOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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LISTA DE ANEXOS ANEXO I OFCIO CIRCULAR / PESQUISA 02/02 UEPG . . . . . . . . . . . . . ANEXO II DOCUMENTO DE AUTORIZAO DO TRATAMENTO CONSENTIMENTO PS-INFORMAO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ANEXO III QUESTIONRIO 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ANEXO IV MANUAL DE ORIENTAO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ANEXO V FICHA CLNICA (GRUPO SOB INTERVENO) . . . . . . . . . . ANEXO VI FICHA CLNICA (GRUPO SEM INTERVENO) . . . . . . . . . ANEXO VII QUESTIONRIO 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 70 72 73 76 77 67

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LISTA DE QUADROS QUADRO I NMERO DE BEBS EXAMINADOS NOS GRUPOS SOB INTERVENO E SEM INTERVENO (CONTROLE) . . . . . . . . . . . . . . . . . QUADRO II LOCALIZAO E POPULAO DOS BAIRROS ONDE OS GRUPOS FORAM FORMADOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . QUADRO III NMERO DE BEBS E A FAIXA ETRIA INICIAL EM CADA GRUPO ESTUDADO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . QUADRO IV NMERO DE BEBS E A FAIXA ETRIA EM CADA GRUPO ESTUDADO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . QUADRO V DISTRIBUIO DAS VARIVEIS SCIO-ECONMICACULTURAIS DO GRUPO SOB INTERVENO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . QUADRO VI DISTRIBUIO DAS VARIVEIS RELACIONADAS AO PERFIL ODONTOLGICO DAS MES DO GRUPO SOB INTERVENO . . QUADRO VII DISTRIBUIO DAS VARIVEIS RELACIONADAS S INFORMAES / CONHECIMENTO DAS MES DO GRUPO SOB INTERVENO . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . QUADRO VIII - PERCENTUAIS RELATIVOS AOS HBITOS DE AMAMENTAO E HIGIENE BUCAL ADOTADOS NO INCIO DO ESTUDO E APS 12 MESES DE INTERVENO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 49 48 47 43 41 39 38

LISTA DE TABELAS TABELA I PERCENTUAIS DE BEBS COM E SEM LESES CARIOSAS NOS GRUPOS SOB INTERVENO E SEM INTERVENO, EXAMINADOS 15 MESES APS O INCIO DA PESQUISA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

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RESUMO Esta pesquisa objetivou avaliar a influncia de um programa educativo/preventivo na promoo da sade bucal de 122 bebs, na faixa etria de 1 a 36 meses e suas respectivas mes, residentes na cidade de Ponta Grossa/PR. Atravs de questionrios aplicados no incio do estudo, e aps 12 meses, identificou-se o conhecimento materno prvio e hbitos adotados com sua prpria sade bucal e a de seus filhos, bem como alteraes ocorridas aps transmisso de informaes, para a instituio de hbitos saudveis, desde os primeiros anos de vida. O grupo sob interveno foi atendido de 3 em 3 meses, durante 15 meses. A cada consulta, as crianas tinham seus dentes higienizados, e suas mes acesso a orientaes formativas, para prticas preventivas adequadas, alm da possibilidade de inclu-las em suas pautas de vida. Ao final do estudo, foi examinado um segundo grupo com 106 crianas, na mesma faixa etria, no participantes do programa educativo/preventivo. A reduo de hbitos inadequados e o menor percentual de leses cariosas no grupo sob interveno (9,83%), em comparao com o grupo que no sofreu interveno (38,68%), sugere que: a)Apenas a informao ou conhecimento materno prvio sobre hbitos adequados, constatado atravs do questionrio, no refletiu em atitudes saudveis em relao sade bucal de seus filhos; b)O envolvimento materno com medidas educativas e preventivas, em programas de promoo da sade bucal, podem determinar reduo na prevalncia da doena crie em bebs; c)Aes educativas em programas de promoo da sade bucal, aliadas ao reforo constante, desenvolveram habilidade e competncia materna, estimulando o autocuidado em relao sade bucal de seus filhos; d)Integradas a um sistema de sade de ateno bsica, as aes educativas e preventivas resultam em medidas de impacto significativo, de baixa complexidade e baixo custo Palavras-chave: Promoo da sade bucal; Sade bucal em bebs; Programa educativo/preventivo; Crie dentria em bebs.

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ABSTRACT This research had as objective to evaluate the influence of the educative/preventive program in the oral healthy of 122 babies, with ages between 1 and 36 months and their respective mothers, residents in Ponta Grossa city, in Paran state. Through the questionnaire used in the beginning of the study, and after 12 months, made the identification about the previous mothers knowledge and habits used with their proper oral healthy and of their children, and alterations occurred after the transmissions information, for the institution of healthy habits, since the first years of the life. The group under intervention was examined every 3 months, during 15 months. In each consultation, the children had hygiene in their teeth, and their mothers had access about the formal orientation for the adequate preventive practice, besides the possibility to include them in their life schedule. In the end of the study, was examined the second group with 106 children, with the same age, that didnt participate in the educative/preventive program. The reduction of improper habits and the minor percent of dental caries in the group under intervention (9,83%), in comparison with the group that didnt suffer intervention (38,68%), suggest that: a) Only the information or the previous mothers knowledge about the adequate habits, verified through the questionnaire, didnt reflect in healthy attitudes in relation with their children oral health; b) the mothers involvement with educative/preventive rules, in programs about the oral health promotion, can determinate the caries disease reduction in babies; c) Educative actions in programs about the oral health promotion, allied with the constant relief, developed mothers ability and capacity, stimulating the proper care in relation with their children oral health; d) Integrated in the health system of basic attention, the educative and preventives actions result in measure of significant impact, with short complexity and short costs. Key-words: Oral health promotion; Babys oral health; Educative/preventive programs; Dental caries in babies

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1 INTRODUO Na atualidade, a crie, a doena periodontal e a m-ocluso continuam sendo as patologias de maior prevalncia e incidncia universal na rea odontolgica, apesar dos avanos no conhecimento sobre suas etiologias e patogenias. No Brasil, tambm grande o nmero de pessoas atingidas por estas patologias. No entanto, o sistema de atendimento que vigora no pas resulta em uma assistncia odontolgica incapaz de suprir as necessidades da populao, dando nfase ao tratamento curativo das mesmas, sendo este na maioria das vezes de forma precria (Aguiar et al. 1999). Partindo-se do conceito que Sade pblica a cincia e a arte de evitar doenas, prolongar a vida e desenvolver a sade fsica e mental e a eficincia, atravs de esforos organizados da comunidade para o saneamento do meio ambiente, o controle de infeces na comunidade, a organizao de servios mdicos e para-mdicos para o diagnstico precoce e o tratamento preventivo de doenas, e o aperfeioamento da mquina social que ir assegurar a cada indivduo, dentro da comunidade, um padro de vida adequado manuteno da sade (apud Rouquayrol, 1994), reconhecem-se hoje, dentro do campo da sade pblica, objetivos cada vez mais especficos, relacionados aos fatores que dizem respeito aos ambientes, biolgico, fsico e social e as maneiras pelas quais eles poderiam representar riscos, traduzveis em ameaas sade e qualidade de vida (Forattini, 2000). Nessa articulao entre sade e condies/qualidade de vida, pode-se identificar o desenvolvimento de uma estratgia das mais promissoras para enfrentar os problemas de sade que afetam as populaes humanas. Trata-se da promoo da sade, que partindo do conceito amplo sobre o processo sade-doena e de seus determinantes, prope a articulao de saberes tcnicos e populares, e a mobilizao de recursos institucionais e comunitrios, pblicos e privados para seu enfrentamento e resoluo (Buss, 2000). Embora a expresso promoo da sade tenha sido usada a princpio por Leavell e Clarck, para caracterizar um nvel de ateno da medicina preventiva, com um enfoque centrado no indivduo, com uma projeo para a famlia ou grupos, posteriormente, com a segunda revoluo epidemiolgica, a promoo da sade passou a associar-se a medidas preventivas sobre o ambiente fsico e estilos de vida (Buss, 2000). Portanto, o conceito moderno de promoo da sade caracterizado pela constatao do papel protagonista dos determinantes gerais sobre as condies de sade, sugerindo, desta forma, uma nova proposta de reorganizao da sade na ateno bsica. Considerando-se que o Programa de Sade da Famlia (PSF), representa uma proposta de reorganizao da ateno bsica, no mais centrada somente na assistncia doena, mas,

sobretudo, na promoo da qualidade de vida e interveno nos fatores que a colocam em risco, a incorporao de aes de sade bucal no referido programa, visa a uma integrao das aes clnicas e de sade coletiva, viabilizando a ampliao ao acesso da populao a essas aes e a melhoria do quadro epidemiolgico das doenas bucais no Brasil e, certamente, de suas conseqncias sobre a sade geral dessa populao. Tentou-se inmeras alternativas teraputicas na busca da reverso deste quadro, mas muitas vezes no se consegue controlar estas doenas pois, sem transferncia de conhecimento, no h resultado eficaz (Horowitz, 1994). O papel do conhecimento um conceito fundamental em promoo da sade e educao para a sade, por ser essencial para que as pessoas possam tomar decises conscientes. A educao deveria ser o fundamento de qualquer programa de sade pblica, para qualquer tipo de doena (Horowitz, 1994). Esta afirmao remete-nos a questionamentos profundos no repensar em torno da questo. Contudo, evidncias considerveis indicam que as informaes transmitidas, freqentemente no consideram o conhecimento cientfico disponvel e muitas vezes so incorretas, alm, de pouco valorizarem o saber acumulado da populao, o que dificulta sua articulao com o saber tcnico. A educao para a sade pode ser definida como qualquer combinao planejada de aprendizado que predispe, capacita ou refora o comportamento voluntrio, levando sade do indivduo, do grupo ou da comunidade. A promoo de sade a combinao planejada de aes educacionais, polticas, regulatrias e organizacionais, que atuam na condio da sade do indivduo, do grupo ou da comunidade (Horowitz,1994). Desta maneira, a educao para a sade e a promoo da sade, se tornam intimamente relacionadas, ou seja: a promoo da sade depende da participao ativa da populao bem informada no processo de mudana, enquanto que a educao para a sade uma ferramenta de vital importncia neste processo (OPS, 1996). A Carta de Ottawa (1986) define a promoo da sade como o processo de capacitao da comunidade para atuar na melhoria da sua qualidade de vida e sade, incluindo uma maior participao no controle deste processo (WHO, 1986). Rezende (1986) afirma que a educao um instrumento de transformao social, no s a educao formal, mas toda a ao educativa que propicie a reformulao de hbitos, aceitao de novos valores e que estimule a criatividade. A educao para a sade deve ser pensada como um processo capaz de desenvolver nos indivduos a conscincia crtica das causas reais dos seus problemas e, ao mesmo tempo, criar uma prontido para atuar no sentido de mudana.

Novos conceitos foram desenvolvidos a partir do princpio de que a educao gera hbitos de vida saudveis, surgindo ento a necessidade de uma atuao precoce, no intuito de manter a sade, antes mesmo de prevenir a doena. O atendimento ao beb e, conseqentemente, a educao e motivao dos pais em relao sade bucal a forma mais prtica, simples, eficaz e de baixo custo para se realizar programas de sade pblica. No entanto, no Brasil, por muito tempo o atendimento infantil esteve restrito faixa etria escolar, recomendando-se, tambm, aos pais, levarem seus filhos ao dentista, aps os trs anos de idade, acreditando que a criana s poderia cooperar a partir desta idade. Hoje, a literatura nos prova, de forma incontestvel, que a crie no espera a idade cooperativa da criana e que ela afeta principalmente quelas oriundas de famlias de classes populares e menor grau de escolaridade, e com maior dificuldade de acesso educao para a sade e para o atendimento. A alta prevalncia de crie em bebs, demonstrada em uma srie de estudos (Barros et al. 2001; Habibian et al. 2001; Wyne et al. 2001), esclarecem sobre a necessidade de programas voltados para a promoo de sade na primeira infncia, que visem manter a sade bucal dessas crianas. Tal estudo objetivou avaliar uma possvel mudana no comportamento materno, diante do acesso s informaes necessrias para a aquisio de hbitos saudveis, desde os primeiros anos de vida. A reduo das doenas bucais no grupo de bebs sob interveno ser um indicativo da eficincia das medidas educativas e preventivas aplicadas. Diante do exposto, nosso objeto de estudo foi construdo a partir das seguintes questes: 1- At que ponto, os profissionais que realizam atendimento a mes e bebs, trabalham com questes relacionadas preveno da crie dentria? 2- H considerao do papel exercido pelos determinantes sociais no processo sade/doena, por parte das equipes de sade? 3- H, efetivamente, oferta de informaes que consideram a multiplicidade de fatores responsveis pela crie dentria em bebs, para o grupo familiar, por parte dos servios de sade? 4- H organizao de aes descentralizadas visando a informao e educao do grupo familiar sobre crie dentria, em bebs? 5- Existe um saber cultural consolidado sobre a necessidade de promoo da sade bucal desde o nascimento?

6- A motivao por parte do grupo familiar com relao sade bucal de seus bebs est relacionada com a dimenso pessoal, ou esta se insere em um mbito mais amplo, podendo ser influenciada por um contexto social, econmico, cultural e poltico? Com base nessas premissas, nossa HIPTESE CENTRAL : O acesso informao e a medidas preventivas, contextualizados no conjunto dos aspectos determinantes da crie dentria em bebs, interferem na sua reduo. 1.1 OBJETIVOS 1.1.1 GERAL Analisar o comportamento de mes voluntrias da cidade de Ponta Grossa, diante do acesso s informaes e medidas preventivas, necessrias para a aquisio de hbitos saudveis desde os primeiros anos de vida dos bebs. 1.1.2 ESPECFICOS Verificar a prevalncia de crie em bebs participantes do programa educativo-preventivo. Identificar conhecimento materno e prticas preventivas em bebs, para evitar o desenvolvimento da doena crie (hbitos alimentares e de higiene bucal). Conhecer atitudes maternas para com a sua prpria sade bucal. 1. 2 ORGANIZAO DO ESTUDO A presente dissertao est fundamentada em 6 captulos, assim distribudos: 1 Introduo: apresenta o assunto a ser tratado de forma breve e objetiva, fornecendo informaes sobre a natureza, a importncia do problema e suas limitaes. Indica a finalidade e os objetivos do trabalho, referindo-se aos tpicos principais do texto explicitando o roteiro ou a ordem de exposio. 2 Justificativa: trata da relevncia, da importncia da problemtica e que contribuies para a compreenso, interveno ou soluo para o problema podero surgir a partir da realizao de tal pesquisa. 3 Fundamentao terica: o levantamento da literatura correspondente ao assunto j publicado, situando a sua evoluo na referida rea. Serve de base para a investigao do trabalho proposto.

4 Metodologia: explicita o desenho metodolgico, ou seja, a descrio precisa da maneira pela qual os objetivos propostos foram alcanados. Descreve os materiais, equipamentos e mtodos utilizados, sendo estes os elementos principais para o sucesso da pesquisa, visando possibilitar a repetio do experimento por outra pessoa com a mesma preciso. 5 Resultados e discusso: procura-se estabelecer as relaes entre causa e efeito, princpios bsicos e generalizaes, a partir de experimentos estabelecidos, elucidar excees, contradies, modificaes, teorias e princpios relativos ao trabalho, indicar as aplicaes tericas ou prticas dos resultados obtidos, assim como suas limitaes, sugerir novas pesquisas, tendo em vista a experincia adquirida no desenvolvimento da pesquisa visando sua continuidade. 6 Consideraes finais: a recapitulao dos resultados obtidos e deve estar fundamentada em dados comprovados. Encontra-se intimamente relacionada com a proposio do trabalho.

2 JUSTIFICATIVA O estudo justifica-se, na medida em que representa uma necessidade de reforar mudanas nos conceitos de ateno sade nos programas de Sade Pblica, com possibilidade de potencializar o impacto dos ndices epidemiolgicos de sade bucal da populao brasileira. Sua importncia torna-se visvel, quando consultamos a literatura odontolgica e observamos a alta prevalncia de crie dentria na faixa etria dos bebs. Mostra a necessidade da criao de novas prticas de sade, nas quais haja integrao das aes clnicas e de sade coletiva, com uma relao de trabalho baseada na interdisciplinaridade, mediante uma prtica humanizada, competente e resolutiva; um profissional com novo perfil, inteirado com a comunidade no sentido de mobiliz-la, estimulando sua participao e envolvendo-a nas atividades. Torna visvel a necessidade de democratizar o acesso ateno integral sade, em todos os nveis de complexidade, independente de diferentes dimenses culturais e nveis scio-econmicos, intensificando medidas de promoo da sade, por meio de aes bsicas, identificando e interferindo nos fatores de risco de forma apropriada.

3. FUNDAMENTAO TERICA Com base no estudo proposto selecionaremos os temas aqui abordados, e que cirscunscrevem nosso objeto de estudo. Estes foram organizados nos seguintes tpicos: 3. 1 PROMOO DA SADE E QUALIDADE DE VIDA 3. 2 EDUCAO PARA A SADE 3. 3 ELEMENTOS DO CAMPO DA SADE (LALONDE, 1996): 3. 3. 1 - INTRODUO 3. 3. 2 BIOLOGIA HUMANA 3. 3. 3 ESTILO DE VIDA 3. 3. 4 AMBIENTE 3. 3. 5 ORGANIZAO DA ATENO SADE BUCAL, NOS PRIMEIROS ANOS DE VIDA. 3.1 PROMOO DA SADE E QUALIDADE DE VIDA A promoo da sade basicamente uma atividade no campo social e no um servio mdico. Entretanto, profissionais de sade tm um papel importante em fomentar e facilitar estas aes de promoo em todos os nveis da ateno sade (WHO, 1986, 1988, 1991, 1997). Hoje, h pouco mais de dez anos da I Conferncia Mundial de Promoo da Sade, que resultou no documento fundador do movimento atual da promoo da sade - a Carta de Ottawa -(WHO, 1986), vemos que em seus pressupostos est contido uma concepo de sade associada a um conjunto de valores, os quais denomina - recursos para a sade e que so: vida, sade, solidariedade, equidade, democracia, cidadania, desenvolvimento, participao e cooperao, entre outros. Refere-se, tambm, a uma combinao de estratgias, tais como: medidas de cooperao intersetorial entre Estado e sociedade (polticas pblicas para a sade), atividades da comunidade (reforo da ao comunitria), de indivduos (desenvolvimento de habilidades pessoais), do sistema de sade (reorientao do sistema de sade). Ou seja: gira em torno da idia de responsabilidade mltipla, quer seja pelos problemas ou por solues propostas para estes (Buss, 2000). O mesmo autor (Buss, op cit.), diz que atualmente, na Poltica Mundial de Sade da Organizao Mundial de Sade (OMS), o enfoque para a promoo de sade dirige-se sob postulados que orientam a estratgia de ateno primria da sade, isto :

1- A obteno do mais alto grau de sade exige a interveno de muitos outros setores sociais e econmicos, alm do setor sade. 2- A promoo e proteo da sade da populao indispensvel para sustentar o desenvolvimento econmico e social e contribui para melhorar a qualidade de vida e alcanar a paz mundial. 3- A populao tem o direito e o dever de participar, individual e coletivamente, no planejamento e aplicao da ateno sade. Proporcionar sade significa, alm de evitar doenas e prolongar a vida, assegurar meios e situaes que ampliem a qualidade de vida vivida, ou seja, ampliem a capacidade de autonomia e o padro de bem-estar que, por sua vez, so valores socialmente definidos, importando em valores e escolhas. Nessa perspectiva, a interveno sanitria refere-se no apenas dimenso objetiva dos agravos e dos fatores de risco, mas aos aspectos subjetivos, relativos, portanto, s representaes sociais de sade e doena (Buss, 2000). Enquanto a meta na educao para a sade tornar os indivduos internamente melhor equipados para que possam fazer escolhas mais saudveis, a promoo da sade tenta fazer com que as escolhas mais saudveis tornem-se escolhas mais fceis (Milio, 1983). Os fatores de risco ambientais relacionados com as doenas bucais, ou seja, consumo exagerado de acar e higiene oral deficiente, so quase inteiramente determinados por comportamentos, os quais por sua vez so determinados por normas sociais. Uma estratgia populacional para prevenir enfermidades orais tem, portanto, que objetivar a mudana e a manuteno de normas sociais relacionadas com o consumo de acar e higiene oral. Alm disso, a disponibilidade de flor tem que ser considerada, uma vez que este elemento exerce um papel de proteo contra a crie e pode ser facilmente colocado disposio de todos ou da maioria (Nadanovsky, 2000). A estratgia populacional reduz a incidncia de doenas, porque todas as pessoas esto menos expostas s causas e/ou mais expostas aos fatores protetores ambientais, mesmo sem interferir nos padres de susceptibilidade individual doena. As pessoas continuam sendo to suscetveis quanto antes, mas como esto menos expostas s causas e/ou mais expostas aos fatores protetores, esse fator passa a ser de menor relevncia. A promoo de sade bucal, em pr-escolares ou em adultos tem como fator limitante as conseqncias das doenas j instaladas. Nessas condies, o problema no se resume somente ao tratamento das doenas. Mais do que isso, envolve uma srie de fatores, tais como, nvel scio-econmico, filosofias de trabalho, polticas de sade, entre outros. Garboza et al. (1997), mostraram a eficcia do atendimento precoce na promoo da sade bucal, na faixa etria de 0 a 5 anos, numa populao atendida pela Beb Clnica da

Universidade Estadual de Londrina, onde obtiveram uma prevalncia de 2% de crie simples e 0% de crie tipo mamadeira. Low et al. (1999) realizaram um estudo piloto com o objetivo de avaliar os possveis efeitos da crie dental severa na qualidade de vida de pr-escolares. As informaes foram obtidas no exame de 77 crianas (idade de 35 a 66 meses, mdia de 44 meses) com crie severa na dentio decdua. Pais ou responsveis foram questionados sobre sofrimento, hbitos alimentares e conduta social das crianas, antes e aps a reabilitao oral. Os resultados mostraram que a doena dental criou um impacto na qualidade de vida dessas crianas. Houve uma mudana significativa na queixa de sofrimento, preferncias alimentares, quantidade de alimento ingerido e hbitos de dormir, aps o tratamento da crie dental. Kawabata et al. (1996), desenvolveram um indicador de sade bucal (Infants Dental Index IDI), baseado na relao entre fatores relacionados ao estilo de vida em crianas de 1.5 anos e a incidncia de crie nas mesmas crianas aos 3 anos de idade, do Centro Comunitrio de Sade em Hiroshima Japo. Concluram que o IDI pareceu vlido e deve ser aplicado para identificar crianas de alto risco e direcionar mais a educao efetiva para com a sade das mes, pois, houve uma relao altamente significativa entre esse indicador de sade em crianas com 1.5 anos e o ceo-d (dentes decduos cariados, com extrao indicada e obturados) aos 3 anos de idade.

3.2- EDUCAO PARA SADE O acesso instruo e informao essencial para alcanar a participao eficaz e o direito de voz das pessoas e das comunidades (WHO, 1997). A educao para a sade esteve sempre ligada preveno das doenas, como forma de modificar os comportamentos identificados como fatores de risco de determinadas enfermidades. Trata-se, fundamentalmente, de uma atividade educativa desenhada para ampliar o conhecimento da populao em relao sade e desenvolver a compreenso e as habilidades pessoais que promovam a sade. Contudo, no mbito da promoo da sade estas atividades educativas, podem ser teis para chamar a ateno sobre as causas econmicas e ambientais da sade e da enfermidade e, para tanto, devem incluir em seu contedo, informaes que, por exemplo, demonstrem a viabilidade poltica e as possibilidades organizacionais de diversas formas de atuao dirigidas a obter mudanas ambientais, econmicas ou sociais que favoream a sade (OPS, 1996).

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Desta maneira, a educao para a sade e a promoo da sade, se tornam intimamente relacionadas, ou seja: a promoo da sade depende da participao ativa da populao bem informada no processo de mudana, enquanto que a educao para a sade uma ferramenta de vital importncia neste processo (OPS, 1996). A ateno odontolgica ao beb no intuito de manter sua sade, mesmo antes de prevenir a doena atravs da educao, deve ser vista nos programas de Sade Pblica como uma possibilidade prtica, simples, abrangente, de baixo custo e, principalmente eficaz; visto que, a maioria dos pais desconhece o risco de crianas pequenas desenvolverem doenas, tal como a crie dentria. Portanto, eles devem ser informados, instrudos sobre os cuidados necessrios para evit-la, uma vez que, quanto mais precocemente se estabeleam barreiras preventivas, mais efetivo ser o resultado final. Hyssala et al. (1990) na Finlndia relatam, em seu estudo, que se o grau de instruo das mes bom, igualmente boa a previso para o futuro dos dentes de seus filhos. Nowak et al. (1990), afirmam que o dentista de hoje tem responsabilidade de informar aos pacientes/pais que eles devem ser responsveis por sua sade bucal e que, com a superviso de um profissional capacitado, permanecero livres de doenas bucais durante toda a sua vida. Pesquisas mostram que a chave para a eliminao da crie o cuidado preventivo, que deve-se iniciar com a erupo do 1 dente (Miller et al. 1995, Serino et al. 1997). Afirmam ainda, que nunca cedo demais para aconselhar novos pais sobre medidas preventivas, que combinem tanto cuidados em casa, como no consultrio dental. Para Serino et al. (1997), a higiene oral dever ser realizada limpando a gengiva e dentes recm erupcionados com gaze limpa envolta no dedo, pelo menos uma vez ao dia. A iniciao precoce ir acostumar a criana ao processo de higienizao. Com relao ao uso da mamadeira ou a amamentao no seio, eles sugerem no colocar as crianas para dormir com a mamadeira ou evitar a amamentao no seio aps a erupo do primeiro dente, usar a xcara aps um ano e, portanto, desacostumar as crianas ao uso da mamadeira aproximadamente com um ano de idade. A informao para as mes sobre a importncia dos aspectos nutricionais, dietticos, higinicos e outros relativos aos cuidados bsicos de sade bucal, evidentemente tende a reduzir a crie dentria. Morinushi (1980), relata que o aparecimento da crie em crianas de baixa idade est, em geral, diretamente relacionado desinformao materna. Entretanto, no podemos acreditar que, uma vez fornecidos conhecimentos aos pais, estes sero prontamente utilizados na preveno.

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A aprendizagem uma das formas de aquisio de conhecimentos, que pode ou no gerar uma construo de conhecimento. Esta s possvel distintamente da aprendizagem, se houver interao entre o sujeito que conhece e o objeto que conhecido, ou seja: no somos capazes de conhecer porque percebemos o que est fora de ns, mas porque agimos sobre o que nos rodeia (Franco, s/d). A ao , portanto, o ponto de partida e a possibilidade de todo o conhecimento (Piaget, 1978). Segundo o autor, o conhecimento, fruto de uma ao concomitante do sujeito que conhece e do objeto que conhecido, portanto uma relao em processo contnuo de transformaes. Franco (s/d), diz que o processo de construo do conhecimento, sendo resultante de um processo interativo, provoca modificaes, que podem ser interpretadas como um processo de desenvolvimento. Este processo contnuo de construo, sofre avanos de acordo com a capacidade de adaptao do sujeito. Piaget (1978), explica esta adaptao como um processo composto de dois subprocessos: a assimilao e a acomodao. A assimilao sempre uma interpretao, ou seja, deformamos o objeto de modo a torn-lo assimilvel, adequado s estruturas de conhecimento que j possumos, enquanto a acomodao um processo que visa adaptar as estruturas do sujeito quilo que foi assimilado (e no ao objeto de conhecimento). , pois , um processo que gera modificaes no sujeito (no sentido de ato de acomodar-se), mas que no garante , em si, um conhecimento mais perfeito. Ainda Franco (s/d), explica que desse modo a assimilao chama a acomodao e viceversa, gerando desequilbrios. Da a necessidade de fazer rearranjos, os quais so feitos sobre as prprias construes que o sujeito j fez. Piaget (1995), demonstra que o conhecimento no de fato uma cpia do real, mas construdo a partir de reordenamentos, muitas vezes provocados pelo real, mas sempre sobre as coordenaes do prprio sujeito, o que difere, segundo Franco (s/d) da aprendizagem, embora no deixe de ser isso em parte, por ser um fenmeno complexo, fruto de interaes e que exige um lapso de tempo para se concretizar. Demo (1994), diz que o conhecimento produzido, de modo geral, no sistema educacional, o que permite, desde logo, uma aproximao entre educao e conhecimento, ainda que este seja apenas meio. Se reconhecemos que o conhecimento o instrumento primordial de mudana, seria contraditrio encerr-lo na teoria, at porque implicaria mau entendimento do que teoria. Frazier et al. (1990), afirmam que educao necessria, mas no suficiente, para prevenir doenas bucais.

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Ismail (1998), fez uma reviso dos mtodos utilizados para a preveno da crie que atinge crianas durante os trs primeiros anos de vida. No que se refere educao, mesmo concordante de que esta objetiva aumentar o conhecimento das mes respeito da formao precoce da crie dental, melhorar os hbitos nutricionais e de dieta da me e do filho e fornecer instrues sobre as prticas de higiene; os resultados encontrados no foram animadores. Nos trabalhos em que pesquisou, as to almejadas mudanas comportamentais foram muito modestas. Contudo, afirma que o principal determinante do sucesso a motivao da me ou responsveis para autocuidados e para levar a criana clnica em busca de cuidados preventivos. De acordo com a OMS (1983), (apud Kickbusch, 1996), o conceito de autocuidado, Se refere s atividades de sade no organizadas e s decises sobre a sade tomadas por indivduos, famlias, vizinhos, amigos, colegas, companheiros de trabalho, etc; compreende a automedicao, o autotratamento, o respaldo social na enfermidade, os primeiros auxlios no entorno natural, o que que dizer, no contexto da vida cotidiana das pessoas. O autocuidado definitivamente o recurso sanitrio fundamental do sistema da ateno sade. Este enfoque teve a influncia da dicotomia autoajuda e autocuidado; sistema leigo e sistema mdico, de conceito dos estilos de vida e sade. O ponto de partida da anlise do autocuidado era o sistema social (o marco da vida cotidiana do indivduo), onde as atitudes e condutas relacionadas com a sade se entendem como parte integral do estilo de vida global. O enfoque sobre estilo de vida (OMS, 1983) nos permite considerar o autocuidado como atitudes que as pessoas tm em um determinado contexto; fazendo parte dos padres de comportamento das pessoas, dependendo das circunstncias culturais, estruturais e da cultura global sobre sade e doena, havendo tambm, o papel da medicina em um dado grupo ou sociedade. O autocuidado no contexto da promoo da sade (Ottawa, 1986) trabalha com a noo de padres, contextos e significados; as pessoas necessitam viver sua vida cotidiana, suas aes tm regras e significados no seu contexto de vida do dia-a-dia, suas aes tm relao com seus sonhos e com a realidade, algumas so parte de sua rotina, outras no, entre outros (Kickbusch, 1996). Os autores anteriormente analisados (OMS, 1983; Kickbusch, 1996) colocam ento algumas questes, importantes no sentido da necessidade do equilbrio entre a dimenso coletiva e o empenho pessoal, na direo do apoderamento pessoal e comunitrio: a) como fazer para que a sade seja acessvel de uma forma que se suponha no s sade como um resultado, se no como aumento do controle sobre a prpria vida? b) o que marca a diferena, a quantidade de poder que tenho sobre a ao?

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c) importa se tomo certa medida por motivo de sade, ou por temor de uma multa ou porque cumpro bem as regras? d) o autocuidado se refere somente quelas aes que so objeto da epidemiologia do comportamento? e) existem conseqncias mais ou menos mensurveis como cigarros fumados, copos de bebida ingeridos, consultas mdicas, presso arterial medida, horas de sono, motivao para o cuidado dos dentes dos filhos, por exemplo? Em resumo, estilo de vida pode no apenas refletir educao para a sade, mais que isto, precisa se apoiar um pouco no estudo das aes humanas. Entender melhor as formas de enfrentamento humano das circunstncias da vida. So as estratgias individuais e coletivas de sobrevivncia, conforme destaca Valla (2000). importante estudarmos e procurarmos conhecer melhor a vontade, a oportunidade e a possibilidade que as pessoas dispem para cuidar de si mesmas e dos demais. No conceito de sade, embutido na carta de Ottawa (1986: 17), podemos analisar alguns pontos indispensveis para aes educativas, no que se refere promoo da sade: A sade se cria e se vive no marco da vida cotidiana: nas escolas, no trabalho e no lazer. A sade resultado dos cuidados que dispensamos a ns mesmos e aos demais; da capacidade de tomarmos decises e controlarmos a prpria vida e de assegurarmos que a sociedade em que vivemos oferea a todos os seus membros a possibilidade de gozarem de bom estado de sade. No mundo atual, no debate poltico, na presso socioeconmica em que vivem as populaes, as aes de autocuidado tm tornado os profissionais e o sistema de servios mais conscientes das necessidades e direitos da clientela. Mesmo sabendo que os cortes de verbas destinadas sade, defesa do autocuidado, pelos governantes, pode significar restrio de acesso. Mais do que epidemiologia do comportamento, a sade pblica pode proporcionar um marco que favorea e reforce a ao e o estudo do autocuidado e que faa dele um projeto social. Portanto, as aes e investigaes em autocuidado poderiam relacionar-se ativamente com a promoo da sade, dentro de polticas pblicas saudveis, ambientes de apoio, fortalecimento da ao comunitria, desenvolvimento da capacidade pessoal e na reorientao dos servios de sade. O autocuidado passaria, ento, a ser considerado uma adio importante na competncia e habilidade do ser humano e no como a delegao do trabalho de sade, que nada mais quer fazer ou para o qual a sociedade j no pode permitir profissionais que o faam (Kickbusch, 1996). Cabem aqui, ento, as seguintes indagaes:

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a) que polticas de sade pblica permitem o autocuidado? b) que entornos de apoio reforam a independncia? c) que fatores fazem com que o autocuidado deixe de ser uma tarefa individual, para converter-se em um padro cultural? d) que habilidades de autocuidado necessitam ser desenvolvidas? e) que fatores da organizao dos servios de sade dificultam a prtica do auto cuidado? Assim, a maior contribuio da educao para a sade em programas de promoo da sade consiste em sua propenso de facilitar as capacidades dos indivduos para adquirir o mximo controle sobre suas vidas o que supe, necessariamente, intervir nas relaes sociais sobre as quais as pessoas constrem suas vidas (Brown, 1987). A ausncia da cooperao familiar dificulta a motivao e o ensino da preveno. O grau de motivao especialmente influenciado por experincia passada, necessidades presentes e expectativas futuras. A motivao pode ser definida como um processo interno que leva a um comportamento que satisfaz uma necessidade. O reforo do comportamento necessrio a tcnica mais efetiva para conduzir essas mudanas (Wanderley, et al. 1999). Rezende (1986) afirma que a educao um instrumento de transformao social, no s a educao formal, mas toda a ao educativa que propicie a reformulao de hbitos, aceitao de novos valores e que estimule a criatividade. A educao para a sade deve ser pensada como um processo capaz de desenvolver nos indivduos a conscincia crtica das causas reais dos seus problemas e, ao mesmo tempo, criar uma prontido para atuar no sentido de mudana. O conceito de sade adotado que definir as aes de educao. Segundo Medeiros (1993), as medidas educativas devem ser centralizadas na mudana de hbitos alimentares e na higienizao bucal do beb, por seus pais. A necessidade do atendimento precoce ao paciente infantil, atravs das clnicas de bebs, uma realidade nacional. Com esta abordagem tem-se a inteno de instalar hbitos saudveis ao invs de modificar hbitos inadequados, na maioria das vezes adotados devido a fatores scio-culturais, segundo Massao et al. (1996). Cunha et al. (2000) afirmam que preveno sem educao/informao, certamente no ser efetiva, pois enquanto no se dividir responsabilidades, haver o risco de uma srie de intervenes. Programas de educao para a sade bucal no devem limitar-se demonstrao de procedimentos corretos, mas devem concentrar-se em criar hbitos prprios. Para tanto, os programas educacionais devem ser um processo contnuo determinando um padro de comportamento vitalcio para cada indivduo. Os programas educacionais devem reforar o conceito de dividir responsabilidades para a sade bucal, de modo que o indivduo no pense

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em cuidados com sua sade bucal como tratamento isolado, realizado somente quando necessita de procedimentos mais severos. A infncia o melhor momento para a criao de hbitos saudveis, atravs de programas que reforcem a opinio de que a cooperao necessria para assegurar a sade dentria. H um consenso entre pesquisadores de que os melhores benefcios de um programa para a manuteno da sade bucal so obtidos, quando a primeira visita ocorre entre 6 e 12 meses de idade. Zuanon et al. (1999) acreditam que o sucesso de um programa de motivao depende de tcnicas adequadas, participao direta do profissional e constncia no processo educacional. Walter et al. (1998) analisaram, em crianas livres de crie, qual a relao dos fatores de risco e o seu controle na eficcia da utilizao do mtodo educativo-preventivo adotado pela Beb Clnica da Universidade Estadual de Londrina, na manuteno da sade e por conseqncia , a preveno da crie dentria. Concluram que a idade de 12 meses a ideal para o incio da ateno odontolgica. Este o fator mais importante que possibilita que a manuteno da sade bucal (preveno da crie ) atinja 100%. A educao prvia dos pais determinando a no existncia dos fatores de risco , juntamente com a idade inicial de atendimento precoce, um dos fatores mais importantes na preveno da crie dentria. A reverso do risco eficaz na manuteno da sade bucal, principalmente quando esta se d nos primeiros 6 meses de acompanhamento. O tratamento igualmente eficiente na manuteno da sade bucal tanto nos pacientes do sexo masculino, quanto nos do sexo feminino. A eficcia da preveno parece diminuir em relao ao tempo de acompanhamento. Objetivando avaliar o grau de conhecimento em relao aos cuidados com a sade bucal de bebs de um grupo de gestantes da cidade de Curitiba - PR, Silva et al. (1999), entrevistaram 100 gestantes na faixa etria de 13 a 40 anos, abordando questes relacionadas busca de ateno odontolgica, valor atribudo prpria sade bucal e prticas com relao sade bucal do futuro beb. Os resultados mostraram que, em relao aos servios odontolgicos, 55% das gestantes entrevistadas procuram servios pblicos, enquanto que 43% tem acesso a servios privados; 49% destas consideram como sendo boas suas condies de sade bucal e 79% receberam algum tipo de orientao em relao a cuidados com sade bucal e, dentre estas, 66% as receberam de profissionais da rea odontolgica (dentistas e membros de equipes de sade bucal de unidades pblicas de sade). No que diz respeito importncia do atendimento precoce, 55% das futuras mes pretendem levar seus filhos ao dentista durante o primeiro ano de vida, sendo que 48% das gestantes entendem que esta consulta durante o primeiro ano de vida do beb, deve estar relacionada a aspectos educativos e preventivos da sade; 69% das entrevistadas entendem que o surgimento de leses de crie pode ser causado pelo consumo excessivo de alimentos

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doces e por hbitos de higienizao bucal deficientes. Tambm entendem que a leso de crie pode ser evitada em seus filhos, atravs de procedimentos de higienizao bucal adequada e visitas peridicas a profissionais da rea. Na avaliao realizada por Barbosa et al. (1997), sobre o conhecimento de aspectos de preveno, educao, dentio decdua e ocluso, atravs de questionrios entregues para 501 mes gestantes e at 6 anos ps-parto com padro scio-econmico mdio alto, as mes (93,4%) referem o dentista como sua maior fonte de informao sobre aspectos de sade bucal. No entanto, (61,7%), no sabem ou pensam que os bebs de seis meses a um ano de idade, no devem freqentar o consultrio odontolgico para aspectos preventivos. Apenas (16,2%) consideram esta idade como a ideal para o incio da preveno. Paunio et al. (1993) realizaram uma pesquisa em crianas filandesas com 3 anos de idade, nascidas de mes que participaram de um estudo, no incio de sua gravidez, com o objetivo de verificar se os hbitos de escovao dental dessas crianas estavam associados com outros hbitos de sade bucal e se, realmente, havia influncia do conhecimento das mes sobre a freqncia de escovao dos dentes das crianas. Os resultados mostraram que a escovao era irregular em 21,8% das crianas, 2 crianas no haviam escovado seus dentes at essa idade, 9% das crianas escovavam seus dentes sozinhas e em 38,6% dos casos, os pais que realizavam a escovao. Em 27% das crianas o uso do acar era uma vez na semana e em 60% duas ou mais vezes semanais ou todos os dias. Quanto maior o consumo de acar, pior foram os hbitos de escovao encontrados. Com relao influncia do conhecimento das mes, a idade foi o fator mais significante, pois as mes mais jovens prestavam menor ateno para os hbitos de escovao de seus filhos. A proporo das crianas que escovavam seus dentes foi 80,1% no centro da cidade, 78,6% na populao periurbana e 67,9% na regio rural. Febres et al. (1997) revelaram que fatores culturais e tnicos so os que mais influem no desenvolvimento da crie de mamadeira e que, mesmo sabendo dos efeitos nocivos de permitir que o beb adormea com a mamadeira ou que esta seja oferecida durante a madrugada, os pais continuam a faz-lo. Metade dos pais de crianas com crie de mamadeira no tinham informaes sobre o risco de crie relacionada mamadeira noturna ou no sabiam quando intervir para remover o hbito.

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3.3 ELEMENTOS DO CAMPO DA SADE (LALONDE, 1996) 3.3.1 INTRODUO O conceito de campo da sade, veio mudar drasticamente a importncia que era dada assistncia mdica, como forma de abordagem absoluta aos problemas de sade. Ele se constitui, hoje, num potente instrumento para anlise dos problemas de sade, suas necessidades e a seleo dos meios para satisfaz-las. Este conceito surgiu em 1974, no Canad, quando Mark Lalonde, ento Ministro da Sade e Bem-estar daquele pas, divulgou o documento A New Perspective on the Health of Canadians, tambm conhecido como Informe Lalonde, elaborado a partir de um moderno movimento de promoo da sade, muito mais abrangente e que se decompe em quatro amplos componentes: biologia humana, estilo de vida, ambiente e organizao da ateno sade, dentro dos quais se distribuem inmeros fatores que influenciam a sade. Embora profissionais da sade apresentem a tendncia de tratar cada doena como se ela fosse completamente independente de outras, a maioria tem determinantes comuns. Sendo assim, os fatores de risco das doenas bucais tambm podem ser comuns a outras enfermidades, requerendo, portanto, medidas de promoo direcionadas populao como um todo. A doena crie como nos mostra a literatura fortemente influenciada por fatores ambientais (Freire et al. 1996, Laloo et al 1999), de estilo de vida (Walter et al.1987, Bezerra 1990, Medeiros et al. 1998), pela presena de programas de assistncia sade bucal (Walter et al. 1991, Garbelini et al. 1991, Borges et al. 1999) e ainda pelo componente biologia humana (Fejerskov et al. 1990, Maltz 1996). Os ndices de crie dentria tm sido reduzidos drasticamente no decorrer dos ltimos vinte anos em vrios pases industrializados. Peres et al. (1995), acreditam que os principais fatores responsveis por esta queda sejam decorrentes da melhoria da qualidade de vida das populaes, com impacto na sade bucal, como o acesso amplo educao e programas educativos de servios de sade e possibilidade de aquisio de produtos de higiene bucal como dentifrcios fluoretados e escovas; e ainda, da ampla cobertura populacional realizada pelos servios pblicos de sade, enfatizando a preveno e utilizando associao de mtodos, pessoal auxiliar, identificando e destinando ateno especial aos grupos de maior risco, como, tambm, a crescente produo e comercializao de dentifrcios fluoretados e ao controle e fluoretao das guas de abastecimento pblico.

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Nadanovsky (2000), relatou que no incio da dcada de 70, o ndice CPO-D mdio em crianas de 12 anos variava entre 5 e 9 e que cerca de vinte anos depois, o ndice foi reduzido para 1 em vrios pases industrializados e que existe um consenso entre autores, de que a pasta dental com flor o mtodo que rene maiores evidncias cientficas relacionadas ao declnio da crie. Downer (1996) confirmou um declnio no CPO-D ( mdia de dentes permanentes cariados, perdidos e obturados em um grupo de indivduos) em UK (United Kingdom), quando analisa os dados de trs estudos realizados em 1968, 1978 e 1988 em dois grupos de adultos entre 16-24 anos e 25- 34 anos, cuja reduo foi de 32.90% e 14.67% respectivamente, entre 1968 a 1988. Ele conclui que esta queda est mais relacionada ao uso de dentifrcio contendo flor que reduo no consumo de acar. Na Austrlia, Davies et al. (1997) obtiveram dados da sade bucal de estudantes pacientes do Servio Dental Escolar e observaram que entre 1977 e 1993, houve um declnio no ceo-d (mdia de dentes decduos cariados, com extrao indicada e obturados em um grupo de crianas), em crianas com 6 anos de idade, de 3.13 para 1.90, e um aumento na porcentagem de crianas na mesma faixa etria, com ceo-d igual a zero de 33.1 para 53.2. Aos 12 anos houve uma reduo do CPO-D de 4.79 para 1.10 e um aumento na porcentagem de crianas com CPO-D igual a zero de 10.5 para 53.1. Projees indicam que a meta a ser atingida no ano 2000 aos 12 anos, ou seja CPO-D =1.0, j deveria ser alcanada no final de 1995. Petersson et al. (1996) concluram, em sua reviso sobre vrias conferncias a respeito do declnio da crie em pases industrializados, que embora outros fatores devam ser considerados, h um consenso entre autores que acreditam ser o uso do flor em suas vrias formas, o maior responsvel pelo declnio da crie nas ltimas dcadas. Nadanovsky (2000) concluiu que os servios odontolgicos contriburam relativamente pouco para o declnio da crie e que, possivelmente, esta contribuio ocorreu na mudana dos critrios de diagnstico e tratamento da doena. Afirma, ainda, que a odontologia clnica tem menor efeito sobre a sade bucal, do que fatores macro-sociais mais amplos e servios de sade no pessoais (aqueles que so colocados disposio do pblico em larga escala, por meio de outros agentes como por exemplo fluoretao das guas, dentifrcios fluoretados, lanches e bebidas no cariognicos, educao em sade bucal nas escolas pelos professores), portanto o papel da Odontologia na melhoria da sade bucal depende principalmente da atuao de servios indiretos. Bratthall et al. (1996) avaliaram as respostas de questionrios enviados para 55 especialistas, sobre as principais razes porque pessoas de 20-25anos tm menos crie hoje,

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comparando dados de 30 anos atrs, e a maioria concordou com o efeito positivo do dentifrcio fluoretado. Burton et al. (1984) verificaram uma reduo de 84% no ndice CPO-D de escolares de Sydney aos 12 anos, entre 1963 e 1982 e um aumento na porcentagem de crianas livre de crie de 1% em 1963 para 47% em 1982. Na cidade de Crdoba, Argentina, Yankilevich et al. (1993) descreveram os resultados de um estudo em crianas de 5 anos e revelaram uma queda na prevalncia de crie de 55,0% entre 1973 a 1992 e a proporo de crianas com dentes sadios foi maior em 26,7% em 1992, comparado a 1973. Apesar deste declnio, a crie dentria ainda uma das doenas mais prevalentes da atualidade, chegando a atingir 90% da populao brasileira. Ela conhecida como uma doena infecto-contagiosa (Orland et al. 1955); (Keyes, 1960) e multifatorial, onde os aspectos biolgicos e sociais atuam de forma dinmica e particular em cada indivduo e obedecem padres especficos em determinadas faixas etrias, como no caso dos bebs. , portanto, um problema de sade pblica, na medida em que sua evoluo pode levar perda dos dentes, com todas as seqelas orgnicas, psicolgicas e sociais que a questo acarreta para a pessoa, alm dos inevitveis reflexos nas demandas por atendimento odontolgico de alto custo e sem poder de cobertura suficiente para as necessidades acumuladas (Scarpelli et al. 1996). Tradicionalmente, os programas de sade bucal no Brasil tm um enfoque curativo e preventivo, voltado para as crianas em idade escolar, ou seja, a partir dos sete anos de idade, justificando a quase inexistncia de estudos epidemiolgicos enfocando os dentes decduos de pr-escolares e crianas em geral entre 0 e 6 anos (Pinto, 1997). A alta prevalncia de crie em bebs, verificada em diferentes estudos, tem demonstrado a necessidade de ateno precoce. Entre essas publicaes, destacam-se os trabalhos de Hennon et al. (1969) com crianas americanas, onde obtiveram ndices de crie de 8,3% dos 18 aos 23 meses e de 57,2% dos 36 aos 39 meses. Walter et al. (1985) constataram ausncia de crie na faixa etria de 0 12 meses, 25,58% de cries entre 12 a 24 meses e 47,92% entre 24 a 30 meses. No estudo de Morita et al. (1993), a prevalncia de crie foi superior a 50% aos 36 meses de idade. Wambier et al. (1995), examinaram 638 crianas de 6 a 36 meses na cidade de Ponta Grossa e verificaram que 40,2% destas, apresentaram cries, sendo o grupo de maior prevalncia o da faixa etria de 31 a 36 meses. Barros et al. (2001) examinaram 340 crianas de 0-30 meses de idade, de 20 creches de Salvador, encontrando uma prevalncia de crie de 55,3%, quando todos os estgios da leso

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foram considerados, ou seja: mancha branca ativa ou inativa, cavidade em esmalte, cavidade em dentina , envolvimento pulpar e fratura de coroa. Habibian et al. (2001) comentam que a sade bucal de bebs e de pr-escolares no tem sido to bem documentada como em outras crianas, mas que a crie continua sendo a principal doena bucal, em pr-escolares. Em United Kingdom, 4% das crianas de 1.5-2.5 anos de idade apresentam crie dentaria, 14% de 2.5-3.5, 30% de 3.5-4.5; sendo 40% a prevalncia de crie aos 5 anos de idade. Em Saudi, Arbia, Wyne et al. (2001) examinando 1016 crianas com idade mdia de 54,2 meses, encontraram uma prevalncia de 27,3% de crie de amamentao, fator este, de grande relevncia, na etiologia da crie em pr-escolares. 3.3.2 BIOLOGIA HUMANA O componente biologia humana inclui todos os fatos relacionados com a sade, tanto fsica como mental, que se manifestam no organismo como conseqncia da biologia fundamental do ser humano e da constituio orgnica do indivduo. Inclui a herana gentica da pessoa, os processos de maturao e envelhecimento, e os diferentes rgos internos do organismo (Buss, 2000). Considerando a crie uma doena multifatorial, Keyes (1962 ) representou em diagrama os fatores necessrios para o desenvolvimento da doena: hospedeiro suscetvel, microflora cariognica e dieta apropriada para essa microflora. Maltz (1996) relatou que esses fatores tm que estar presentes por um determinado tempo e apresentar certa relao entre si para que a crie se desenvolva. O esquema proposto por Fejerskov et al. (1990) demonstrou as relaes entre a placa dentria e os mltiplos determinantes biolgicos que influenciam o desenvolvimento da leso de crie. Os dentes so colonizados por bactrias (placa bacteriana), cujo metabolismo ocasiona flutuaes no pH. Esse metabolismo fortemente influenciado por uma multiplicidade de fatores determinantes: composio da placa dentria, composio e capacidade tampo da saliva, velocidade de secreo salivar, composio e freqncia da dieta e presena de flor. Tais fatores interferem no desenvolvimento da doena, contudo, a presena de bactrias cariognicas indispensvel para o estabelecimento da leso de crie. Nesse modelo, os fatores scio-econmicos e culturais (educao, classe social, renda, atitude, conhecimento) foram considerados fatores mascaradores e no determinantes, porque podem no ser recorrentes em todas as sociedades, enquanto que os fatores biolgicos geralmente so os mesmos nas diferentes populaes.

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Bixler et al. (2000), afirmam que trs elementos essenciais de influncia recproca compreendem o modelo para a crie mais comumente usado para discutir sua etiologia. Esses fatores so os microorganismos, o substrato (carboidratos fermentveis) e os fatores do hospedeiro, como a anatomia dentria. nesta ltima rea dos fatores do hospedeiro que a gentica exerce uma influncia maior no incio da crie dentria. Afirma, ainda, que este componente gentico da crie dentria menor quando comparado com o efeito global do ambiente e que, certamente, o resultado mais importante de uma interao entre fatores genticos e ambientais a produo da placa bacteriana. 3.3.3 ESTILO DE VIDA O componente estilo de vida representa o conjunto de decises que toma o indivduo com relao a sua sade e sobre os quais exerce apenas certo grau de controle (Buss, 2000). Acredita-se, hoje, que o processo sade/doena no pode mais ser concebido somente como um fenmeno biolgico e individual, adquirindo tambm um carter social, que se manifesta empiricamente mais claro ao nvel da coletividade. Sendo assim, a relao entre o processo sade/doena coletiva e o indivduo fica ento estabelecida, porque este processo determina as caractersticas bsicas sobre as quais assenta-se a variao biolgico-individual. Visto a partir do paciente, significa que sua histria social assume importncia porque condiciona sua biologia e determina certa probabilidade de adoecer de um modo particular (Costa et al.; s/d). A educao em grupos tem um poder multiplicador do que se deseja ensinar muito maior que o processo pessoa-pessoa, mas depende da habilidade do educador em motivar o grupo e da existncia de um interesse comum maioria. As mudanas de hbitos tm maior probabilidade de ocorrer como conseqncia do contato individual que mais profundo e no deve deixar de existir: o trabalho grupal no o substitui, mas sim o refora (Pinto, 2000). Como pudemos perceber, o desenvolvimento de determinadas doenas, como a crie dentria em bebs, poderia ser controlada, se medidas de promoo da sade fossem adotadas, levando-se em considerao o carcter biolgico e social da doena. A presena de crie nos primeiros anos de vida tem sido associada a hbitos alimentares inadequados e ausncia de higiene bucal (Bezerra 1990, Gomes et al 1996).Em 1977, McDonald descreveu a crie de mamadeira, como doena tpica encontrada em crianas com 2, 3 ou 4 anos de idade, associada com o hbito de dormir tomando mamadeira com leite ou lquido aucarado.

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Cudzinovski (1980) comentou que as crianas amamentadas no seio materno tambm podem desenvolver cries. Em 1987, Walter et al., demonstraram que os hbitos alimentares inadequados sob o ponto de vista odontolgico ocorrem em cerca de 34,04% dos bebs examinados e que as primeiras cries parecem estar diretamente relacionadas com o tipo de alimento que a criana recebe, a ausncia de hbitos de limpeza e presena de estreptococos mutans. Giamarchi et al. (1990), relataram que em 50% dos casos estudados, os pais no escovam os dentes dos filhos e que a prtica de higiene tardia, partir do 19 ms. Concluram, tambm, que a ausncia de tratamento da crie de mamadeira pode levar a um estado infeccioso tal, capaz at de lesar o germe do dente permanente, alm da instalao de deglutio atpica, problemas de fonao, problemas psicolgicos e de mastigao e, ainda, retardo na erupo dos dentes permanentes. Cerqueira et al. (1999) realizaram um estudo epidemiolgico em Natal- RN, no dia de multivacinao com o objetivo de conhecer a prevalncia de crie e a dieta consumida, em crianas de 0 a 36 meses, de ambos os sexos. Os resultados apontaram para a necessidade de aes educativas, preventivas e curativas, tendo em vista uma prevalncia de crie muito alta (de acordo com o ndice de Knutson) e uma dieta de alta cariogenicidade, havendo predominncia do aleitamento atravs da mamadeira (como forma de ingesto) e na hora do beb dormir (horrio noturno), alm do uso de acar. Um estudo dos fatores associados com o desenvolvimento de crie dentria em prescolares (3 a 5 anos) que receberam acompanhamento e interveno odontolgica constante, realizado por Fraiz (1998), com 200 crianas na idade entre 24 a 48 meses, participantes do programa da Beb-Clnica (Universidade Estadual de Londrina) h pelo menos 12 meses, mostrou que os fatores relacionados presena de crie foram: educao formal paterna ou de ambos os pais igual ou menor que 8 anos, alto consumo de acar, presena de placa bacteriana visvel nos incisivos superiores e o uso de mamadeira associada ao sono. As crianas desse estudo (Fraiz, 1998) foram divididas em dois grupos: um com experincia de crie representado por 65 crianas e outro sem experincia de crie, com 135 crianas, ambos avaliados em relao s variveis estudadas (dieta, higiene bucal, contato com o flor, dados scio-culturais e ambientais). Houve uma tendncia de associao entre o baixo nvel educacional da me e a presena de crie na criana: 38,5% das crianas com crie apresentavam mes com grau de instruo igual ou menor a 8 anos; enquanto que no grupo das crianas sem crie, apenas 25,9% das mes pertenciam a esta categoria educacional. No grupo com crie, a maioria das crianas ( 53,9%) foram classificadas nas categorias de alto consumo de acar, enquanto que do grupo sem crie faziam parte apenas 23% das crianas. Esta relao tambm ficou evidente com a presena de placa visvel nos

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incisivos superiores, onde as crianas com placa visvel apresentavam um padro de alto consumo de acar (49,0%) mais freqente do que as crianas sem placa visvel (27,8%). As crianas com crie tambm utilizavam a mamadeira para dormir ou dormindo com maior freqncia do que crianas sem crie (50,8% e 21,4% respectivamente). A crie de mamadeira pode ser considerada uma doena cultural, segundo Wanderley et al. (1999), pois quase sempre a mamadeira noturna no oferecida com a finalidade nutricional. Em geral, utilizada para fazer a criana dormir ou mant-la dormindo. Afirma, ainda, que o estabelecimento de hbitos de limpeza, por volta dos doze meses de idade, aumenta sensivelmente a chance da criana apresentar-se livre de crie aos 3 anos de idade. James et al. (1957) pesquisaram a crie vestibular em incisivos decduos superiores em crianas inglesas com menos de 4 anos de idade. Alm do exame dental nas crianas, as mes foram entrevistadas. Os dados obtidos foram comparados entre um grupo com leses nos incisivos superiores e um grupo-controle, sem leses. Considerando o grupo com crie nos incisivos superiores, 74% das crianas utilizavam mamadeira com contedos adoados ou chupetas imersas em substncias aucaradas, enquanto que no grupo controle apenas 8% das crianas faziam uso destes recursos. Dentre os fatores estudados, foi estabelecida correlao entre a presena de crie e o consumo de mamadeiras contendo acar, uso de chupetas molhadas em substncias aucaradas e utilizao de xaropes com grande freqncia diria. Kroll et al. (1967) estudaram a relao entre crie rampante e o uso de mamadeira noturna, encontrando uma associao significante entre o uso de mamadeira noturna e a presena de um padro tpico de crie envolvendo todos os dentes, com exceo dos incisivos inferiores. A amamentao noturna prolongada aparece como o fator etiolgico principal na crie rampante de bebs. Esta condio pode ser encontrada precocemente, na idade de 16 meses. Em uma amostra com 79 crianas, 51 delas no usavam mamadeira para dormir, 17 crianas eram colocadas para dormir com a mamadeira, mas logo descartavam-na e 11 permaneciam com a mamadeira durante toda a noite, sendo que nestes trs grupos as leses tpicas (sem o envolvimento dos incisivos inferiores) foram diagnosticadas, respectivamente, em uma criana (1,96%) trs crianas(17,6%) e oito crianas (72,7%). Os autores concluram que existe uma correlao altamente significante entre o uso prolongado de mamadeira e a presena de crie rampante. A amamentao noturna prolongada aparece como o fator etiolgico principal na crie rampante. Goose et al. (1968) estudaram a prevalncia e os fatores etiolgicos da crie em incisivos decduos superiores em uma amostra composta por 6.837 crianas, com idade mdia de 23,8 meses. Foram encontradas leses de crie nos incisivos decduos superiores em 5,9%

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das crianas. Analisando a dieta, os autores no encontraram relao entre o consumo de bolachas, bolos, doces e chocolates e o desenvolvimento deste tipo particular de leses de crie, no entanto, houve diferena significante na prevalncia de crie nestes incisivos, nas crianas que usavam mamadeira quando comparadas com aquelas que no as utilizavam. Os autores mostraram a relao entre o uso de mamadeira e o desenvolvimento de leses de crie. Dilley (1980) encontrou, em todos os casos estudados de crie em idades precoces, a associao de uso prolongado de mamadeira ou amamentao no peito. Ele reuniu vrias caractersticas de crianas com crie de mamadeira e de suas famlias e concluiu: a) O uso prolongado de mamadeira no estava associado com os conhecimentos da famlia, exceto quando a condio scio-econmica era baixa; b) Todos os casos estudados de crie em idades precoces estavam associados ao uso prolongado da mamadeira ou amamentao no peito; c) O leite era o lquido mais usado; d) De um modo geral, os pais desconheciam a poca do desmame e tambm quando a higiene oral deveria ser iniciada. A crie dentria, na primeira infncia, pode ser classificada quanto aos aspectos clnicos em crie simples, de mamadeira e negligenciada. A crie simples afeta os incisivos em suas superfcies proximais e os molares em superfcies oclusais, ou seja, acontece em regies suscetveis instalao da doena. A crie de mamadeira considerada a mais grave, pois atinge a criana ainda no primeiro ano de vida, afetando reas pouco suscetveis, como a superfcie vestibular dos incisivos superiores, envolvendo um grande nmero de dentes. A crie negligenciada toda aquela leso simples ou de mamadeira que no recebeu ateno e , conseqentemente, ocasionou a perda da coroa clnica e o possvel envolvimento pulpar ( Scarpelli et al.,1996 ). Walter et al. (1987) analisando a possibilidade de hbitos bucais gerarem cries encontraram que mamar no peito noite determinou 35,7% de crie simples, 57,14% de crie rampante e 7,14% no causaram crie, enquanto que a mamadeira noturna com vrios contedos propiciou o aparecimento de 44,83% de crie simples, 6,9% de crie negligenciada, 34,48% de crie rampante e 13,79% das crianas no tiveram cries. Concluram que existe uma relao direta entre os hbitos e as cries. Com relao aos tipos de cries, pode-se dizer que o hbito da mamadeira foi o que mais contribuiu para o aparecimento da crie simples 65%, enquanto que os outros no explicitados foram os maiores responsveis pelas cries negligenciadas 18,92%. Com isso, os autores concluram que hbitos alimentares inadequados so os principais responsveis pela ocorrncia de crie nos primeiros anos de vida.

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Ainda, Walter et al. (1987) analisando 235 fichas clnicas de pacientes de 0 a 30 meses de idade, atendidos na Beb-Clnica (Universidade Estadual de Londrina) observaram que existe uma relao direta entre o desenvolvimento de crie e hbitos dietticos inadequados em crianas de at 30 meses. Na faixa etria de 0 a 12 meses de idade, 23,53% das crianas apresentaram leses de crie, de 13 a 24 meses, 28,57% das crianas eram portadoras de crie e a partir de 24 meses em 62,96% das crianas foram diagnosticadas leses cariosas. Nakama (1994) estudou 338 crianas que tiveram contato com o programa da BebClnica (Universidade Estadual de Londrina) e estavam na faixa de atendimento. Foram estabelecidos dois grupos: (G1) constitudo de 234 crianas que permaneciam no programa e (G2) de 104 crianas que haviam abandonado o programa. Os pais foram entrevistados e realizado exame clnico nas crianas, para a determinao da experincia de crie. As leses de crie sem cavitao foram consideradas e a percentagem de crianas com leses foi de 31,5% do grupo (G1) e 31,2% do grupo (G2). Fraiz (1993) estudou alguns hbitos alimentares de 180 crianas, com idade entre 0 a 36 meses na cidade de Curitiba/PR. Os resultados indicaram que o uso de acar foi bastante significativo, sendo que o primeiro contato com acar, ocorreu, para 61,7% das crianas, antes de completar o primeiro ms de idade sendo que 95,6% das crianas j haviam consumido acar prximo da poca do aparecimento dos primeiros dentes (aos 8 meses) e a mdia de contatos dirios com acar atravs da mamadeira foi alta em todas as faixas etrias (4,44 contatos/dia/criana). Alm disso, para 82,4% das crianas que utilizavam mamadeira, todos os alimentos ingeridos atravs dela continham acar. O hbito das crianas realizarem aleitamento no momento em que adormeciam ou durante o sono foi bastante freqente. Esses resultados alertam para a necessidade iminente de desenvolvimento de programas de sade materno infantil, onde as aes educativas e preventivas incluam a ateno sade bucal. Medeiros et al. (1998) realizaram uma investigao epidemiolgica em 726 pacientes de 6 a 36 meses de idade, de ambos os sexos, de diversos grupos tnicos e classes sociais, residentes em diversas localidades do Estado do Rio de Janeiro. Os pacientes foram examinados e os responsveis destes responderam a um questionrio contendo quatro perguntas para a determinao de hbitos alimentares e de higienizao. Constatou-se que 57% dos responsveis responderam que experimentam a comida com o mesmo talher do beb, 37,42% informaram que os bebs ainda ingerem muito acar e seus derivados, 52,87% dos pais alimentam seus bebs no perodo noturno, durante o sono, 34,75% destes, no sabiam realizar uma eficiente higiene bucal no beb. Atravs do exame clnico, observouse que, aos seis meses de idade, numa amostra de 16 crianas examinadas, no houve dentes cariados, enquanto que aos 12 meses, das 43 crianas, 3 possuam dentes com leso cavitada

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de crie. J aos 36 meses, das 16 crianas examinadas , 9 j possuam dentes cariados, com um total de 31 dentes com crie, sendo a prevalncia nesta poca de vida de 56,25%, para a amostra examinada. 3.3.4 AMBIENTE O ambiente inclui todos os fatores relacionados com a sade que so externos ao corpo humano e sobre os quais a pessoa tem pouco ou nenhum controle (Buss, 2000). Estes fatores ambientais, interagindo com os demais, contribuem, sua maneira, para predispor, favorecer, desencadear e reforar o desenvolvimento de doenas. Esta relao pode ser evidente sob a ao de fatores ambientais naturais; como clima, relevo, vegetao entre outros, mas, como tambm queles impostos pelo homem, ou seja: a emisso de poluentes, contaminao de alimentos, uso indiscriminado e abusivo de agrotxicos, so apenas alguns exemplos. Cabe, ainda, discorrer sobre os fatores populacionais, onde a influncia de fatores demogrficos como, por exemplo, idade e sexo, onde predominam determinadas doenas; ou fatores sociais onde a cultura, religio, condies scio-econmicas, podem contribuir para o seu desenvolvimento (Rouquayrol, 1994). A Conferncia de Sundsvall (1991), afirma que um ambiente favorvel de suprema importncia para a sade. Ambientes e sade so interdependentes e inseparveis. Alcanar estas duas metas deve ser o objetivo central ao estabelecer-se a ordem de prioridades para o desenvolvimento e devem ter precedncia na gesto diria das polticas governamentais. Neste sentido, a relao entre meio ambiente e sade no se restringe somente dimenso fsica ou natural, mas tambm s dimenses social, econmica, poltica e cultural, ou seja, os espaos em que as pessoas vivem: a comunidade, suas casas, seu trabalho e os espaos de recreao e tambm s estruturas que determinam o acesso aos recursos para viver e s oportunidades que resultem em maior poder de deciso, portanto s estruturas econmicas e polticas. Vista desta maneira, a promoo da sade, favorece o desenvolvimento pessoal e social, proporcionando informao, educao sanitria, aperfeioando as atitudes indispensveis para a vida. Assim aumentam as opes disponveis para que a populao exera um maior controle sobre sua prpria sade e sobre o meio ambiente e para que opte por tudo o que propicie a sade (Carta de Ottawa, 1986). Trabalhos realizados (Freire et al., 1996; Battelino et al., 1997) comprovam a ntima relao entre o nvel scio-econmico e cultural e a prevalncia de crie de uma populao.

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Freire et al. (1996) pesquisaram a influncia do padro scio-econmico na prevalncia de crie dentria em pr-escolares da cidade de Goinia ( Gois). A populao estudada foi de 2267 crianas, na faixa etria entre 0 e 6 anos, freqentadoras de creches pblicas e particulares. Os resultados demonstraram a precocidade do incio da manifestao da crie, sendo que at 1 ano de idade, 96,4% das crianas permaneceram livres de crie. Aos 2 anos, 87,3%, aos 3 anos 69,9%, aos 4 anos 49,5%, aos 5 anos 36,1% e aos 6 anos 29,4%. Portanto, a prevalncia de crie aumentou com a idade e existiu uma correlao altamente significante com o padro scio-econmico, sendo que a prevalncia de crie nas crianas de escolas pblicas foi maior do que nas de escolas particulares. Battelino et al.(1997) estudaram a participao de diversas variveis na incidncia de crie dentria em um estudo longitudinal (1 ano) com 820 crianas de 4 a 5 anos de idade, freqentadoras de creches privadas e pblicas da cidade de Crdoba, Argentina. Tanto a prevalncia quanto a incidncia de crie, bem como os ndices de higiene bucal, estiveram inversamente relacionados com o nvel scio-econmico das crianas. Embora o consumo dirio de acar tenha sido maior nas crianas de nvel scio econmico III (proletariado e sub proletariado), ele se correlacionou fracamente com a experincia de crie. A adoo de medidas preventivas, como a escovao supervisionada e a aplicao tpica de flor, reduziu a incidncia de crie no grupo III em nveis semelhantes aos encontrados no nvel scio econmico I (empresrios e gerentes). Os autores demonstraram uma forte desigualdade na severidade da doena crie dentria em pr-escolares, em funo das condies scioeconmicas familiares e concluram que medidas preventivas e educativas podem ser muito eficazes, principalmente nos grupos scio-econmicos menos favorecidos. No Brasil, se observarmos, dos 64 milhes de brasileiros economicamente ativos, 31 milhes no tm cobertura previdenciria. Vivem na economia informal, segundo dados do Mercado elaborado pelo IBGE - Folha de So Paulo, apud Jornal de Opinio (1995) O Brasil ingressa na dcada de 90 com um contingente de 14,4 milhes de famlias (64,5 milhes de pessoas) em condies de pobreza, isto , com rendimentos per capita igual ou inferior a meio salrio mnimo, ou seja, com rendimentos insuficientes para atender s suas necessidades bsicas, alimentares ou no alimentares. Dessas famlias, 6,9 milhes de pessoas encontravam-se em situao de indigncia com rendimentos per capita igual ou inferior a um quarto do salrio mnimo onde nem as necessidades alimentares so atendidas. Isto significa que, em 1990, de cada dez brasileiros, 4,4 eram pobres e destes, 2,3 indigentes, de acordo com os dados do IPEA, Brasil, 1992 (Apud Jornal de Opinio, 1995:2). O levantamento epidemiolgico realizado no Brasil em 1986 mostrou que crianas pertencentes a famlias cuja renda era de at dois salrios mnimos mensais tinham 43,8% dos

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dentes com leses de crie, ao passo que aquelas pertencentes famlias com renda mensal acima de cinco salrios mnimos apresentavam 22,4% dos dentes cariados. A preveno da crie dentria tambm mostrou-se menos eficaz nas faixas de renda mais baixas: 12,5% das crianas entre 6 e 12 anos apresentavam-se livres de crie no 1 grupo (menos de 2 salrios mnimos), em comparao aos 18,2% livres de crie no 2 grupo, ou seja, aproximadamente 50,0% maior (Brasil, 1988). Winter et al. (1971 ) estudaram 602 crianas com idade entre 12 e 60 meses, em Camden, Londres. O c.e.o d. (nmero mdio de dentes decduos cariados, com extrao indicada e obturados) foi 1,0 dente, sendo que 75% da amostra no apresentava leses de crie e 8% era portadora de crie rampante. Os resultados indicaram que quanto menor o nvel social, maior o nmero de leses de crie. No entanto, no foram encontradas diferenas significativas na prevalncia de crie quando analisada a relao conjugal ou o fato da me trabalhar ou no. Crianas com crie foram desmamadas mais cedo do que aquelas sem crie, sendo que os autores consideram que o desmame precoce induziu utilizao de mamadeira por perodos mais prolongados. Houve correlao entre a presena de crie e a utilizao de mamadeira e, tanto a freqncia diria de contatos com a mamadeira, quanto a durao (em meses) do seu uso tiveram uma significante associao com as leses de crie. Tambm o uso de chupetas adoadas, xaropes e complexos vitamnicos estavam associados com a crie. Outros fatores correlacionados com a presena da crie foram a prematuridade do nascimento e as doenas infantis, tendo sido sugerido que essas condies impliquem em superproteo dos pais com conseqente alterao diettica atravs da utilizao de alimentos e xaropes adoados. Laloo et al. (1999) utilizaram dados da Organizao Mundial de Sade referentes crie dentria entre 1981 e 1996 de vrios pases do mundo, e dados scio-econmios obtidos do United Nations Development Programme (UNDP), confirmando a existncia de relao entre crie dentria e nvel de desenvolvimento, constatando que pases apontados como de transio scio-econmica (subdesenvolvidos) apresentavam escores mais elevados do ndice CPO-D (mdia de dentes permanentes cariados, perdidos e obturados em um grupo de indivduos).

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3. 3. 5 ORGANIZAO DA ATENO SADE BUCAL NOS PRIMEIROS ANOS DE VIDA A organizao da ateno de sade consiste na quantidade, qualidade, ordem, ndole e relaes entre as pessoas e os recursos na proviso da ateno de sade (Buss, 2000). Partindo de uma concepo ampla do processo sade/doena e de seus determinantes, a promoo da sade, prope a articulao de saberes tcnicos e populares, e a mobilizao de recursos institucionais e comunitrios, pblicos e privados, para seu enfrentamento e resoluo (Buss, 2000). No modelo da histria natural da doena (Leavell e Clark, 1965), o qual comporta trs nveis de preveno, o conceito de promoo da sade est situado no primeiro nvel de preveno, mas nas trs fases de preveno, existiriam, pelo menos, cinco nveis distintos , nos quais se poderiam aplicar medidas preventivas, dependendo do grau de conhecimento da histria natural da doena. No entanto, este enfoque de promoo da sade estava centrado no indivduo, com uma projeo para a famlia ou grupos, dentro de certos limites. Com a segunda revoluo epidemiolgica (Terris, 1992) o movimento de preveno das doenas crnicas a promoo da sade passou a associar-se a medidas preventivas sobre o ambiente fsico e sobre estilos de vida, e no mais voltadas exclusivamente para indivduos e famlias. Os programas de promoo da sade, hoje, devem buscar medidas preventivas mais amplas, que considerem tais mudanas e que possam constatar o papel protagonista dos determinantes gerais sobre as condies de sade. Alguns estudos epidemiolgicos tm mostrado sensvel melhora nos nveis de sade bucal de pases em desenvolvimento, porm devemos considerar as diferenas regionais possveis de serem detectadas em um mesmo pas, as necessidades de cada regio e tomar como exemplo, os resultados dos programas preventivos j estabelecidos. o que nos mostram os resultados encontrados por Bonecker et al. (2000), no Municpio de Diadema, em exames clnicos realizados em 992 crianas de 5 a 59 meses de idade, durante o dia nacional de vacinao de 1997 e, que posteriormente, comparados com o estudo realizado em 1995, mostraram uma reduo na prevalncia e severidade de crie dentria para crianas da mesma faixa etria entre os dois estudos e, conseqentemente, melhoria da sade bucal da populao estudada. No estudo de 1995, 82,2% das crianas com 2 anos tinham no mximo trs superfcies acometidas, comparativamente a 90,8% do estudo de 1997, o que significa um aumento no nmero de crianas com menor quantidade de superfcies acometidas. No entanto, observouse que as superfcies dentrias foram acometidas muito precocemente e que em crianas

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menores de 36 meses os incisivos centrais superiores foram os dentes mais acometidos, sendo que os molares passam a contribuir significativamente a partir dos 24 meses de idade da criana. Os dois estudos mostram que o ndice ceo-s (total de superfcies decduas cariadas, com extrao indicada e obturadas em um grupo de crianas), na faixa etria de 24 a 36 meses, foi 5 vezes maior que na faixa etria de 12 a 24 meses. O tratamento curativo s comeou a se tornar realidade a partir dos 3 anos de idade, momento este que pode ser tardio para se recuperar o elemento dentrio de algumas crianas. Walter et al. (1991) ressaltam os achados de um estudo atravs de um levantamento realizado em 267 crianas que participavam do programa da Beb- Clnica ( Universidade Estadual de Londrina), demonstrando um ndice de preveno (percentagem de crianas que iniciaram o programa sem crie e permaneceram sem leses) de 92,6% e um ndice de cariostase (percentagem de crianas que iniciaram com crie, no entanto no desenvolveram novas leses) de 84,6%. Atravs da anlise de efetividade do programa para as diversas idades de ingresso, os autores afirmaram que os melhores resultados so obtidos quando a ateno precoce ocorre a partir dos 6 meses de idade, sugerindo que eles so ainda melhores quando a ateno odontolgica inicia-se antes dos 6 meses de idade. Garbelini et al. (1991) relataram resultados semelhantes em Camb no Paran, em um modelo semelhante ao da Beb-Clnica, implantado em 1987, atravs das unidades de sade do municpio, quando foi encontrado, aps 4 anos de sua implantao, um ndice de preveno de 92,3% e um ndice de cariostase de 62,7%. Os autores demonstraram que, atravs de aplicao das tcnicas e metodologias desenvolvidas pela Beb-Clnica, possvel a obteno de resultados promissores no controle da doena crie e na manuteno de sade em sistemas pblicos, salientando que a ateno odontolgica deve iniciar no primeiro ano de vida, sendo que sua efetividade aumenta quando as aes educativas e preventivas so introduzidas durante os primeiros seis meses de vida. Benitz et al. (1994) apresentaram uma proposta preventiva a pais de crianas portadoras de crie de mamadeira com idade entre 21 e 36 meses. As instrues estiveram relacionadas a mudanas nos hbitos de dieta, higiene bucal e uso de flor. Passados trs meses, somente duas das dezessete crianas participantes no estavam mais sendo expostas s mamadas noturnas e recebiam aplicaes de flor, conforme recomendao. Todas as outras, cujos pais no atenderam ao protocolo preventivo, apresentaram um incremento no nmero e severidade das leses. Em funo dos riscos de se continuar a pesquisa, os autores decidiram ento interromp-la, e concluram que as propostas tradicionais de preveno, atravs da educao e instruo, no so efetivas quando se deseja alterar hbitos considerados imprprios e

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ressaltam a importncia dos programas profissionais de terapias com flor, especialmente nos casos em que no se pode contar com a colaborao dos pais, e de pacientes de alto risco. Walter et al. (1992) comparando os primeiros atendimentos com os mais recentes realizados na Beb-Clnica, observaram resultados positivos com mudana de comportamento da populao atendida. Logo aps a instalao da clnica (1985), 78% dos bebs eram levados para receberem tratamento curativo e somente 22% recebiam tratamento preventivo e educativo. A evoluo do conceito de ateno precoce, a informao e conscientizao da populao, permitiram a inverso desse percentual. Em 1990, somente 15% dos bebs receberam tratamento e 85% buscaram orientao. Este fato mostra claramente que se existir ateno precoce e nela estiver includa educao odontolgica, a populao responder positivamente. interessante ressaltar que nesse estudo a clientela envolvida foi quem procurou atendimento. Talvez, este fato caracterize o interesse dessas pessoas e aptido para receber a educao proposta. Nakama (1994) estudou 338 crianas que tiveram contato com o programa da BebClnica (Universidade Estadual de Londrina) e estavam na faixa de atendimento. Foram estabelecidos dois grupos: (G1) constitudo de 234 crianas que permaneciam no programa e (G2) de 104 crianas que haviam abandonado o programa. Os pais foram entrevistados e foi realizado exame clnico nas crianas para a determinao da experincia de crie. As leses de crie sem cavitao foram consideradas e a percentagem de crianas com leses foi de 31,5% do grupo (G1) e 31,2% do grupo (G2). Mamar noite antes de dormir fez parte do hbito da maioria das crianas, sendo que 37,5% das crianas do grupo G2 no limpavam os dentes aps a ltima mamada, enquanto que no grupo G1 esse hbito estava ausente em apenas 8,9% das crianas. Esses dados destacam que, de modo geral, os hbitos de higiene bucal e dietticos, no que se refere ao consumo de produtos com acar, so melhor sedimentados no grupo que permaneceu no programa, bem como o uso de flor. Os resultados indicaram mudanas nos hbitos da famlia aps contato com o programa, com relao higiene bucal dos pais e consumo de acar, alm de se transformarem em disseminadores do conhecimento adquirido na Beb-Clnica. Para a autora, foi positiva tambm a atitude de limpar os dentes aps a mamada noturna e usar o flor, mas negativa, no que se refere ingesto de acar e permanncia da mamada noturna. O programa Crie Zero vem sendo desenvolvido no Centro de Sade n 1 da cidade de Ceilndia, no Distrito Federal desde maio de 1993, com palestras destinadas a grupos de gestantes no segundo trimestre de gravidez e a pais de recm nascidos, a cada 6 meses, com retorno das crianas programado tambm para 2 consultas anuais, exceto nos casos de risco

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crie, onde primeiro revertia-se o risco. Na primeira avaliao realizada por Borges et al. 1999, quando foram examinadas 545 crianas, no perodo de dezembro de 1997 maio de 1998, por um nico examinador, obteve-se um ndice ceo-s mdio e porcentagem de crianas livres de crie de: 0,00 (98,0%) para 1 ano; 0,002 (93,0%) aos 2 anos; 0,005 (81,9%) aos 3 anos; 0,01 (75,7%) aos 4 anos e 0,009 (72,3%) aos 5 anos. Esse resultado vem confirmar a eficcia da educao em sade bucal com incio a partir da gestao, e demonstra que a ateno precoce educativo preventiva apresenta timos resultados quando iniciados no primeiro ano de vida. Moraes et al. (2000) analisaram 200 pronturios clnicos de bebs que iniciaram no programa de atendimento do Centro de Pesquisa e Atendimento Odontolgico para Pacientes Especiais (Cepae), da Faculdade de Odontologia de Piracicaba UNICAMP, com idade mdia de 12 meses e que haviam recebido tratamento em pelo menos 7 sesses, com o objetivo de reconhecer indicadores de adeso dos pais relacionados ao consumo de acar de seus filhos, descrever os hbitos de consumo de leite e identificar a presena de sacarose no leite que as crianas recebem, e sua possvel correlao com cries. Verificaram que deste total: a) 139 recebiam aleitamento artificial com produtos contendo sacarose associado ou no ao aleitamento natural; b) 61 crianas no consumiam sacarose e que aps 14 meses de permanncia no programa, somente 24 crianas tiveram seus hbitos de aleitamento mudados, e 30 crianas mantiveram hbitos alimentares adequados. A concluso dos autores acima citados foi de que a taxa de adeso dos pais s orientaes quanto aos hbitos de dieta foi considerada razovel, mostrando a possibilidade de mudanas de comportamento de mes em relao dieta de seus filhos. Sugerem tambm o uso de produtos alternativos mais saudveis, associados ao controle da freqncia e dos horrios de ingesto, em substituio s substncias cariognicas das mamadeiras, visto que a remoo total destas parece no ser a conduta ideal. Hamilton et al. (1999) avaliaram um programa de promoo da sade bucal, que envolvia agentes de sade e mes de bebs de 8 meses, que apresentavam algum fator de risco associado carie de mamadeira. O desenho foi de 2 estudos de corte transversal, realizados na cidade de Salford, utilizando questionrios enviados pelo correio. A amostra randomizada envolvia 250 mes que haviam participado do programa e 250 mes que no participaram do mesmo. Os resultados obtidos mostraram uma melhora significativa nas recordaes dos conselhos dados pelos agentes de sade, sobre alimentao balanceada, escovao dos dentes dos bebs com dentifrcio fluoretado, restrio dos alimentos e bebidas com acar e o encaminhamento da criana ao dentista, s mes que haviam participado do programa.

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Komori et al. (1991) avaliaram um programa, executado no Japo, de preveno de crie dentria, atravs do exame dentrio dirigido especificamente s crianas de 1 ano e 6 meses de idade, cujos objetivos eram fornecer orientao aos pais e ou responsveis quanto dieta, hbitos, escovao, assim como uma observao sobre a incidncia e prevalncia de crie, anormalidade dentria; enfatizando a necessidade de iniciar-se a preveno de crie o mais cedo possvel, criando meios de atuao dos cirurgies-dentistas numa faixa etria normalmente carente de preveno bucal. Os autores acreditam que esse programa pode e deve ser aproveitado, no todo ou em parte, em nosso meio, pois partindo-se de uma correta informao para as mes, sobre os aspectos nutricionais, higinicos e outros, bsicos de sade bucal, teremos, evidentemente, uma reduo da crie dentria. Holt et al. (1985) avaliaram, aps cinco anos, os efeitos de um programa de educao em sade bucal em Londres, direcionado a mes de bebs com poucas semanas de vida. Ele era formado por trs grupos: G1- mes que receberam orientaes em casa quando seus filhos tinham entre 2-12 semanas de vida, depois entre 6-8 meses e 14-18 meses de idade. G2- mes que receberam orientaes atravs de folhetos enviados pelo correio. G3- mes que no tiveram contato durante o perodo inicial do estudo, ou seja, formavam o grupo controle. Os exames clnicos realizados em crianas, aos cinco anos de idade, revelaram que 69% delas, cujas mes tinham recebido as informaes em casa, estavam livres de cries comparado com 58% do grupo controle, apresentando tambm, menor ndice gengival e maior conhecimento da famlia em relao sade bucal. Stewart et al. (1999) realizaram um estudo atravs de questionrios enviados para uma amostra aleatria de 1005 pessoas que cuidam de crianas, cujos bebs tinham de 6 a 36 meses, com o objetivo de avaliar fatores associados com idade apropriada para utilizao de cuidados dentrios e conduta preventiva entre pr escolares de Delaware. Os resultados mostraram que somente 12% das crianas com idade igual ou menor que 12 meses tinham ido ao dentista. A nacionalidade da criana, educao e idade materna, seguro-dentrio so fatores importantes para cuidados com a sade, mas receber informaes sobre cuidados com os dentes, atravs de profissionais de sade, e renda familiar no estavam associados com visita ao dentista. Os resultados mostraram a necessidade de melhorar as informaes fornecidas aos atendentes, profissionais de sade e odontopediatras envolvidos nos servios dentrios para melhorar a sade bucal de pr escolares. Gomes et al. (2001) avaliaram um programa dental preventivo (PDP), para mes no incio de gestao e mes de recm nascidos, aps os quatro primeiros anos de implantao,

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no Centro Mdico do Hospital Naval Almirante Nef de Via del Mar, Chile. Compararam a prevalncia de crie em 180 crianas de 1 a 3.5 anos de idade, que estavam participando do programa, com outras 180 crianas que no participavam. Os resultados mostraram que o programa foi efetivo para inibio de crie em pr-escolares, incluindo em toda a populao os benefcios da gua fluoretada. No grupo (PDP), 97% das crianas estavam livres de crie, comparadas com 77% do grupo-controle. Para Weintraub (1998), vrias so as estratgias de preveno e interveno precoce em sade pblica, com relao crie na primeira infncia: continuar a fluoretao da gua de abastecimento pblico; avaliar a efetividade de outros mtodos em sade pblica, para prevenir a crie de mamadeira; desenvolver uma forma de registro nacional para a crie rampante e de mamadeira; implementar rapidamente programas de sade bucal, com intervenes de baixo custo, relacionadas crie de mamadeira, em sade pblica; mudanas no reembolso pelos seguros como incentivo aos dentistas, para prevenir a doena; incluir odontologia na nova legislao de seguros para crianas, bem como para pais dos bebs e prescolares.

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4 METODOLOGIA 4.1 O LOCAL DA PESQUISA A pesquisa foi realizada em Ponta Grossa, PR, cidade onde reside a pesquisadora, motivo pelo qual foi escolhida, no perodo de maro de 2000 fevereiro de 2002. Localiza-se no 2 Planalto ou Campos Gerais, a 975 m de altitude, numa rea de 2.100 km. Dista a 121 km da cidade de Curitiba, capital do Estado do Paran. A economia baseada na extrao de talco, na pecuria e na agroindstria, principalmente a indstria da soja, que confere ao municpio o ttulo de "Capital Mundial da Soja". Tambm destacam-se as indstrias metal-mecnica e madeireira. A constituio da populao se deu pela soma de desbravadores, tropeiros, famlias ilustres vindas principalmente de So Paulo, raras combinaes com indgenas, e depois sofrendo alteraes tnicas, provocadas por imigrantes. Destes, primeiro vieram os de origem portuguesa, provenientes de So Paulo e, mais tarde, do Rio Grande do Sul. Em seguida, se estabeleceram os alemes, poloneses, juntando-se a estes, em menor escala, os srioslibaneses, ucranianos, austracos, espanhis, japoneses e outros. De acordo com dados do censo/2001, somam 273.469 habitantes. A gua da cidade fluoretada desde 1985, e seu teor varia entre 0,6 e 0,8 ppm de flor. Dados de 1999, informam que, em Ponta Grossa, o Sistema Municipal de Sade presta servios populao na rea odontolgica e apresenta uma capacidade fsica instalada de 64 conjuntos de equipamentos, distribudos em 32 unidades bsicas de sade, 20 escolas, 5 creches e 4 instituies de atendimento ao menor carente, e tambm 3 unidades odontolgicas mveis, que prestam atendimento de ateno bsica. Conta ainda com um Centro Municipal de Especialidades Odontolgicas, que serve como referncia para os casos de Endodontia, Periodontia, Cirurgia, Radiologia, Odontopediatria, Clnica do Beb e atendimento a pacientes especiais. Tambm o Curso de Graduao em Odontologia da Universidade Estadual de Ponta Grossa e a Escola de Aperfeioamento Profissional da Associao Brasileira de Odontologia Subseco Ponta Grossa/PR- so opes de ateno odontolgica sade.

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4.2 DESENHO METODOLGICO Segundo Minayo (1998), Enquanto conjunto de tcnicas, a metodologia deve dispor de um instrumental claro, coerente, elaborado, capaz de encaminhar os impasses tericos para o desafio da prtica. Assim, o desenho metodolgico tem importncia como eixo condutor da investigao num campo cientfico (Gomes, 1995). Os estudos em Odontologia, alm de no serem freqentes na faixa etria de 0 a 3 anos de idade, normalmente utilizam - se de instrumento quantitativo para a coleta de dados. Como proceder ento, para verificar a influncia de mtodos educativo- preventivos na promoo da sade, nesta faixa etria? Esta indagao remeteu-nos certeza da necessidade de um trabalho de campo, onde pudssemos avaliar com maior segurana o objeto de estudo proposto. Comeamos a pensar, ento, como trabalhar com as mes, para manter a sade bucal dos seus bebs. Precisaramos saber qual o grau de conhecimento destas mes, a respeito do processo sade /doena, e como se comportam em relao a sua sade bucal e tambm de seus filhos, para assim, podermos sugerir algumas informaes necessrias. Ficou clara, ento, a necessidade da elabororao de questionrios para entend-las como sujeitos neste processo. Estas mes, mulheres que escolhidas por terem mais contato com a criana e que, uma vez conscientizadas da importncia das informaes recebidas, transferiro para os filhos os conhecimentos recebidos. Ao longo desta trajetria, pareceu-nos pouco seguro trabalhar apenas este instrumento, embora acreditando que seria extremamente necessria a sua utilizao. A viso clnica do processo sade/doena, uma grande experincia em nossa vida profissional, seria enriquecida, se correlacionada com a percepo e conduta destes sujeitos sociais e seus determinantes. O controle peridico dos bebs seria necessrio, para verificar se o mtodo utilizado estaria atingindo os objetivos propostos, mas, para maior confiabilidade nos resultados, os dados obtidos deveriam ser comparados com outro grupo de crianas, com caractersticas semelhantes, porm sem interveno. O desenho metodolgico que, sem dvida, a estrutura bsica que organiza a relao entre variveis e resultados, foi proposto, baseado em instrumentos metodolgicos, que podero nos fornecer subsdios para as questes referentes aos objetivos propostos.

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4.3 OPERACIONALIZAO DO ESTUDO O trabalho em questo, refere-se a um estudo longitudinal de interveno. A prevalncia de crie dentria foi pesquisada em dois grupos de bebs: em um dos grupos, realizou-se interveno durante 15 meses, proporcionando melhoria no acesso s informaes e medidas preventivas, necessrias instituio de hbitos saudveis para preveno da crie dentria. Observamos quantas destas crianas desenvolveram crie. Aps este perodo, comparamos com outro grupo de bebs com caractersticas semelhantes, porm sem interveno e verificamos, destes, quantos apresentavam crie. Algumas questes foram ponderadas no planejamento desta pesquisa. Entre elas: tica, custo, viabilidade de acompanhamento do grupo estudado. Uma das grandes limitaes de estudos com seres humanos de ordem tica. Este estudo foi aprovado pela Pr-Reitoria de Pesquisa e Ps-Graduao da Universidade Estadual de Ponta Grossa (Anexo I). No aceitvel, em experimentos que envolvam pessoas, a incluso de fatores suspeitos de provocar doenas ou a supresso de fatores necessrios manuteno da sade (Almeida Filho et al., 1994). Esta questo, em nosso estudo, no se mostrou to complexa, visto que o nosso objetivo foi remover fatores que possam provocar a doena crie. Mas, por se tratar de bebs, que necessitam de consentimento do grupo familiar, solicitamos aos responsveis o preenchimento de uma autorizao (Anexo II). Outro inconveniente foi o custo, pois tratava-se de um estudo longitudinal e, neste caso, sem auxlio de rgos financiadores. Procuramos resolver parte deste impasse, solicitando a colaborao de indstrias fabricantes de produtos odontolgicos. O terceiro obstculo previsto seria o de manter o grupo sob interveno at o final da pesquisa. Muitas foram as razes para as desistncias, inclusive mudanas de endereo, o que independia da nossa vontade. Apresentadas estas premissas, decidimos pela seleo dos grupos.

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4.3.1 SELEO DOS GRUPOS Os grupos selecionados representam aproximadamente 1% da populao dos bairros abaixo relacionados, os quais correspondem em mdia a 10% da populao de Ponta Grossa. Embora estes grupos no possam ser considerados representativos e estatisticamente significativos para a cidade de Ponta Grossa, devido o seu mtodo de seleo no ter sido de forma aleatria, tendo em vista a necessidade de um contato constante com as mes em um local apropriado, pois necessitvamos repassar atravs de palestras e do reforo individual, as informaes necessrias para que medidas preventivas fossem utilizadas; este estudo tornouse relevante, em nvel exploratrio, para a aproximao sobre o tema proposto.
Quadro I: NMERO DE BEBS EXAMINADOS NOS GRUPOS SOB INTERVENO E SEM INTERVENO (CONTROLE) Grupos Sob interveno 15 meses Sem interveno (controle) Total N Crianas 122 106 228

a) Grupo sob interveno O grupo que participou do programa educativo-preventivo foi selecionado em diferentes bairros da cidade. Assistentes sociais e agentes comunitrios auxiliaram a pesquisadora, distribuindo cartazes. Deste modo, foram formados sete grupos, os quais eram agendados para comparecerem nos locais com maior facilidade de acesso, sendo agrupados na Associao Brasileira de Odontologia de Ponta Grossa (ABO), na Universidade Estadual de Ponta Grossa (UEPG), nas Unidades de Sade Agostinho Brenner na Vila Maria Otlia, e Paulo Novaes, no Bairro Santa Paula e no salo paroquial das Igrejas Nossa Senhora do Pilar, no Bairro Palmeirinha, Nossa Senhora de Ftima, na Vila Cipa e Igreja Cristo Rei na Vila DER.

39 Quadro II - LOCALIZAO E POPULAO DOS BAIRROS ONDE OS GRUPOS FORAM FORMADOS GRUPOS* G1 = Grupo UEPG Universidade Estadual de Ponta Grossa Jardim Paraso G2 = Grupo ABO Brasileira de Ponta Grossa G3 = Grupo Cipa G4 = Grupo Maria Otlia G5 = Grupo Santa Paula G6 = Grupo DER G7 = Grupo Palmeirinha Associao de Jardim Carvalho Vila Cipa Vila Maria Otlia Bairro Santa Paula Vila DER Bairro Palmeirinha 2.856 habitantes 4.082 habitantes 3.269 habitantes 2.580 habitantes 1.438 habitantes 6.314 habitantes 5.605 habitantes LOCALIZAO POPULAO

Odontologia

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FIGURA 1 MAPA DE PONTA GROSSA

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O grupo sob interveno ficou dividido de acordo com o quadro III

Quadro III : NMERO DE BEBS E A FAIXA ETRIA INICIAL EM CADA GRUPO ESTUDADO Grupos* G1 G2 G3 G4 G5 G6 G7 Total N. bebs 17 13 25 6 18 4 39 122 Faixa etria/meses 4-14 2-15 1-16 4-12 1-21 2-14 3-11 1-21

O estudo iniciou-se com 160 pares (mes e filhos) e terminou com 122 pares (mes e filhos). Os bebs, na faixa etria de 30 dias a 21 meses, foram examinados sob luz natural, em macris (espcie de maca onde deita-se a criana durante o exame) de trs em trs meses, durante 15 meses, por um nico examinador, auxiliado por acadmicas do curso de Odontologia nas anotaes, orientao individual e higienizao da boca do beb (Anexo V). Em cada exame, aps a higiene bucal, registrava-se os dentes eruptados, ou afetados por leses cariosas, de acordo com o seguinte critrio: 1) Considerou-se dente eruptado quando 1/3 da sua coroa estivesse visvel; 2) Marcou-se no odontograma os nmeros dos dentes eruptados no momento do exame; 3) Se houvessem leses brancas (desmineralizao sem cavitao), anotava-se as faces afetadas no odontograma, com caneta verde; 4) As leses cavitadas foram registradas no odontograma, com caneta vermelha.

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FIGURA 2: ODONTOGRAMA

No incio do estudo, os bebs no apresentavam doena bucal e, as que surgiram, foram imediatamente tratadas. Os bebs foram curso de Odontologia. Na ocorrncia de leses brancas, reforou-se o controle dos hbitos de higiene e de dieta alimentar e utilizou-se 2 aplicaes de verniz fluoretado (Fluorniz), com intervalo de uma semana entre as aplicaes. Na presena de leses cavitadas, utilizou-se a tcnica de restauraes atraumticas, ou seja: a cavidade de crie era curetada com escavadores de dentina, de tamanho compatvel com o tamanho da cavidade, procurando-se remover todo o tecido amolecido e, posteriormente, selou-se a cavidade com cimento de ionmero de vidro (Vitremer). Este procedimento foi realizado com isolamento relativo, atravs do uso de roletes de algodo ou gaze. Anotou-se a superfcie restaurada correspondente no odontograma com caneta preta. Nos casos em que houve exposio pulpar decorrente de leses cariosas mais profundas, o beb foi submetido anestesia local, isolamento absoluto realizado com dique de borracha, grampos e amarrias com fio dental, sendo ento realizado o tratamento endodntico e, posteriormente, a restaurao com ionmero de vidro. Durante os exames clnicos, quando os bebs j apresentavam todos os incisivos (dentes anteriores), evidenciava-se a presena da placa bacteriana, atravs de um corante lquido base de eritrosina (Replak), com o objetivo de mostrar a necessidade da realizao de higiene bucal constante e tambm em muitos casos, de se melhorar este procedimento. Enfatizava-se ainda, a necessidade de regularizao dos horrios de alimentao, destacando o controle, principalmente da amamentao noturna. Questionava-se, tambm, as dificuldades que os responsveis encontravam na adoo desses procedimentos. Recomendava-se, para a higiene bucal, gaze umedecida em gua ou escova ( BabyPrevent), sendo que o material foi fornecido pela pesquisadora. A higiene dos primeiros atendidos na clnica de odontopediatria da Universidade Estadual de Ponta Grossa, pela pesquisadora, auxiliada pelas acadmicas do

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dentes (incisivos) foi feita com gaze umedecida em gua e, aps a erupo dos primeiros molares, substituiu-se a gaze pela escova com uma quantidade mnima de dentifrcio (semelhante a um gro de arroz), recomendando-se movimentos vibratrios em cada superfcie dentria. b) Grupo sem interveno (controle) Foram examinados 106 bebs neste grupo, semelhante ao nmero e idade das crianas que participaram at o final da pesquisa no grupo sob interveno, ou seja entre 16 e 36 meses, dos mesmos locais de origem, na cidade de Ponta Grossa. Estes bebs foram examinados em macris ou aqueles maiores de 24 meses no colo da me. Os dados encontrados foram registrados em ficha clnica ( Anexo VI). Os bebs do referido grupo foram encaminhados UEPG, para receberem as orientaes e procedimentos necessrios, ou seja: escovaes, aplicaes tpicas de flor, restauraes atraumticas e tratamentos endodnticos, realizados pelos acadmicos da disciplina de odontopediatria. O grupo sem interveno ficou dividido de acordo com o quadro IV
Quadro IV - NMERO DE BEBS E A FAIXA ETRIA EM CADA GRUPO ESTUDADO Grupos* G1 G2 G3 G4 G5 G6 G7 Total N. bebs 20 18 34 3 11 3 17 106 Faixa etria/meses 16-36 18-36 19-36 18-27 24-36 18-25 18-35 16-36

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4.3.2 QUESTIONRIO O objetivo da aplicao de questionrios foi o de melhor entender o comportamento e experincia humanos, ou seja, compreender o processo mediante o qual as pessoas constrem significados e em que consistem estes mesmos significados. O primeiro questionrio foi aplicado no contato inicial com as mes, antes da aplicao do programa educativo-preventivo e outro 12 meses aps interveno. O questionrio inicial foi elaborado com algumas variveis scio-econmicas e mais 31 questes com perguntas de respostas fechadas, envolvendo informaes, hbitos e percepes das mes em relao a sua sade bucal e de seus filhos. (Anexo III ). O segundo questionrio incluiu questes relativas aos hbitos de amamentao, dieta alimentar e higiene bucal dos bebs (Anexo VII), aps 1 ano de interveno. 4.3.3 PROGRAMA PREVENTIVO 4.3.3.1 MANUAL DE ORIENTAO As mes receberam um Manual de Orientao (Anexo IV ) no primeiro encontro para que pudessem utiliz-lo sempre que necessrio, onde constam informaes sobre: Mtodos de higiene bucal; Controle de alimentao (dieta alimentar); Uso de flor; Hbitos nocivos.

Neste manual , tambm foram marcados os dias de retorno do beb. 4.3.3.2 PALESTRAS EDUCATIVAS As palestras feitas verbalmente e com recursos audiovisuais repetiram-se a cada 6 meses, abordando os seguintes temas: -A importncia da ateno precoce (a necessidade da criana ser levada ao dentista desde os primeiros anos de vida); -Preveno das doenas bucais e hbitos nocivos (orientao sobre higiene bucal, controle do acar, mamadeira noturna, destaque para a manuteno da integridade dos dentes decduos, desmistificando a crena popular de que no so importantes). -Principais doenas bucais e suas conseqncias (doenas crie e periodontal e seus efeitos sobre a sade bucal).

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Durante estas palestras, abriu-se espao para que os responsveis pelo beb apresentassem as suas dvidas. As agentes comunitrias tambm participaram das mesmas, objetivando o repasse de informaes a outras pessoas de sua comunidade.

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5 RESULTADOS E DISCUSSO Os resultados desta pesquisa, mostrados em percentuais, foram organizados em quadros e tabela. O estudo descritivo apresenta o perfil scio-econmico-cultural e odontolgico das mes envolvidas no estudo, bem como seus conhecimentos bsicos sobre sade bucal e fonte de informao (Quadro V, VI,VII). O quadro VIII, constam os percentuais relativos aos hbitos de amamentao e de higiene que eram praticados no incio do estudo e aqueles relatados aps o perodo de doze meses. O estudo longitudinal de interveno, incluiu as palestras educativas, treinamento das mes para as prticas de higiene bucal , exames peridicos nos bebs para observao da integridade dentria, aplicao de medidas preventivas e pronto atendimento profissional quando necessrio. O exame bucal de um segundo grupo de crianas, na mesma faixa etria e nos mesmos locais (sem interveno) permitiu, atravs da comparao de dados clnicos, avaliar a eficincia das medidas educativas adotadas (tabela I).

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Quadro V - DISTRIBUIO DAS VARIVEIS SCIO-ECONMICASCULTURAIS DO GRUPO SOB INTERVENO Variveis N de filhos Grau escolaridade/me Categorias 1 filho 2 ou mais filhos No respondeu Analfabeta 1 Grau incompleto 1 Grau completo/ 2 Grau incompleto 2 Grau completo/ 3 Grau incompleto 3 Grau completo Profisso da me Renda familiar Do lar Outra profisso Desempregados Menos de 1 salrio 1 a 3 salrios Mais de 3 salrios No respondeu No Vizinha/ amiga Parentes Creche Bab Respostas N % 51 71 3 1 53 31 30 4 100 22 8 5 73 19 17 99 4 15 3 1 41,80 58,19 2,45 0,81 43,44 25,40 24,59 3,27 81,96 18,03 6,55 4,09 59,83 15,57 13,93 81,14 3,27 12,29 2,45 0,81

Rede de apoio social

No Quadro V, observa-se que a maioria das mes no completou o 1 grau, tem uma renda familiar que varia de 1 a 3 salrios mnimos (salrio vigente R$ 180,00) e 2 ou mais filhos.

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Quadro VI: DISTRIBUIO DAS VARIVEIS RELACIONADAS AO PERFIL ODONTOLGICO DAS MES DO GRUPO SOB INTERVENO Variveis Freqncia da escovao Categorias No higieniza 1 vez ao dia 2 vezes ao dia 3 vezes ao dia No usa Raramente usa 1 vez ao dia 2 vezes ao dia 3 vezes ao dia Sim No No respondeu Sim No No respondeu Sim No No respondeu Sim No Sim No No respondeu Quando sente dor 1 vez ao ano 2 vezes ao ano Raramente Sim No Sim No No respondeu Pblico Particular Respostas N % 1 5 21 95 67 14 17 14 10 75 44 3 38 81 3 50 62 10 30 92 105 14 3 27 32 16 30 82 23 63 55 4 60 3 0,81 4,13 17,35 78,51 54,91 11,47 13,93 11,47 8,19 61,47 36,06 2,45 31,14 66,39 2,45 40,98 50,81 8,19 24,59 75,40 86,06 11,47 2,45 25,71 30,47 15,23 28,57 78,09 21,90 51,63 45,08 3,27 95,23 4,76

Uso do fio dental

Controle do acar entre as refeies Presena de dor

Sangramento gengival

Uso de prteses Visita ao dentista Freqncia

Procura pelo servio pblico Leva os filhos ao dentista Procura pelo servio

O Quadro VI mostra o perfil odontolgico das mes que, na sua maioria, procuram o atendimento pblico, escovam seus dentes sem fazer uso do fio dental e controlam o acar entre as refeies. Os dados apresentados nesse quadro, foram obtidos a partir das respostas oferecidas pelas questes 1, 3, 4, 8, 9, 10, 11, 16, 17, 30 e 31, do questionrio aplicado no incio de estudo (Anexo III).

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Quadro VII - DISTRIBUIO DAS VARIVEIS RELACIONADAS S INFORMAES/CONHECIMENTO DAS MES DO GRUPO SOB INTERVENO Variveis Categorias Respostas N Voc sabe por que o dente di? Sim No No respondeu Sim No Todos os meios Dentista Amigos/parentes Servio pblico Rdio/ Televiso Sim No Sim No 56 37 29 96 26 3 59 1 28 5 115 7 111 11 % 45,90 30,32 23,77 78,68 21,31 3,12 61,45 1,04 29,16 5,20 94,26 5,73 90.98 9,01

Voc j recebeu alguma vez Orientaes respeito de cuidados com sua sade bucal? Quem passou a informao?

J ouviu falar de flor? Voc sabe que o acar causa Crie?

O Quadro VII mostra o conhecimento prvio dessas mes antes de qualquer orientao realizada pela pesquisadora sobre a doena crie, fatores determinantes e mtodos preventivos (questes 2, 12, 20 e 23, Anexo III). A maioria delas j havia recebido alguma informao sobre cuidados com sua sade bucal, principalmente atravs do dentista.

50 Quadro VIII - PERCENTUAIS RELATIVOS AOS HBITOS DE AMAMENTAO E DE HIGIENE BUCAL ADOTADOS NO INCIO DO ESTUDO E APS 12 MESES DE INTERVENO Respostas (97 mes) Variveis Categorias Incio do estudo N Amamentao Sim No Tipo de amamentao Peito Mamadeira Misto* Amamentao noturna Freqncia Sim No 1 vez 2 vezes 3 vezes ou + Higiene bucal Freqncia Sim No 1 vez 2 vezes 3 vezes ou + Antes/dormir *Misto = peito e mamadeira 94 3 48 29 17 68 26 27 20 21 59 38 21 14 11 13 % 96,9 3,0 51,0 30,8 18,0 72,3 27,6 39,7 29,4 30,8 60,8 39,1 35,9 23,7 18,6 22,0 Aps 12 meses N 90 7 17 59 14 47 43 17 13 17 94 3 11 32 38 13 % 92,8 7,2 18,9 65,5 15,5 52,2 47,8 36,2 27,6 36,2 96,9 3,1 11,7 34,0 40,4 13,8

No Quadro VIII, aps 12 meses de interveno, observa-se reduo na amamentao noturna de aproximadamente 20% (72,3% e 52,2%) e um aumento em torno 36% na realizao de higiene bucal nos bebs, a qual passou de 60,8% para 96,9%. (Questes 13 e 15, Anexo III e Anexo VII). Assim, houve reduo de um fator negativo e aumento de um fator positivo; dados estes, provavelmente, resultantes do trabalho educativo.

51 Tabela I - PERCENTUAIS DE BEBS COM E SEM LESES CARIOSAS NOS GRUPOS SOB INTERVENO E SEM INTERVENO EXAMINADOS 15 MESES APS O INCIO DA PESQUISA.

Grupos

S/leses cariosas n % 90,17 61,32

C/leses cariosas n 12 41 % 9,83 38,68

Sob interveno Sem interveno

110 65

A tabela I mostra um menor percentual de leses cariosas (9,83%), no grupo sob interveno.

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5.1 DISCUSSO Tem-se constatado, por meio de pesquisas realizadas (Burton et al. 1984; Peres et al. 1995; Downer, 1996; Davies et al. 1997; Nadanovski, 2000), que nos ltimos anos ocorreuum declnio na prevalncia da crie dentria, atribudo especialmente ao uso do flor (Petersson et al. 1996; Downer, 1996; Bratthall et al. 1996; Nadanovski, 2000). No entanto, embora no se tenham muitas pesquisas epidemiolgicas na faixa etria dos bebs e pr- escolares (Pinto, 1997; Habibian et al. 2001), relatos na literatura demonstram uma alta prevalncia da doena nessas faixas etrias (Walter et al. 1985; Morita et al. 1993; Wambier et al. 1995; Barros et al. 2001; Habibian et al. 2001, Wyne et al. 2001). No presente estudo (Tabela I), considerando-se os resultados encontrados no grupo sem interveno, observamos que dos 110 bebs examinados, 41 apresentaram leses cariosas, ou seja 38,68% das crianas deste grupo; resultado este, semelhante ao encontrado por Wambier et al. 1995, em Ponta Grossa. Vrios fatores, de modo geral, podem estar contribuindo para o desenvolvimento de um padro especfico de crie, a crie dentria precoce: biologia humana, estilo de vida, ambiente e os programas de assistncia sade (Lalonde, 1996). Fejerskov et al. 1990, demonstraram as relaes entre a placa dentria e os mltiplos determinantes biolgicos que influenciam o desenvolvimento da leso de crie. Entre eles, composio da placa dentria, composio e capacidade tampo da saliva, velocidade de secreo salivar, freqncia e composio da dieta e presena do flor. Contudo, afirmam que a presena de bactrias cariognicas indispensvel para o estabelecimento da doena. Sabe-se que a crie uma doena multifatorial e que para o seu desenvolvimento h necessidade de um hospedeiro susceptvel, uma microflora cariognica e uma dieta apropriada para essa microflora (Keyes, 1962), mas, segundo Maltz (1996), para que esses fatores possam interagir devem coexistir por um determinado tempo na cavidade bucal. Portanto, a informao para as mes cerca da importncia dos aspectos nutricionais, dietticos, higinicos e outros relativos aos cuidados bsicos de sade bucal, evidentemente tendem a resultar em uma reduo da crie dentria. Como informa Morinushi (1980), o aparecimento da crie em crianas de baixa idade est, em geral, diretamente relacionado desinformao materna. Horowitz 1994, afirma que a educao deveria ser o fundamento de qualquer programa de sade pblica. Apesar disso, muitas vezes, as informaes transmitidas no consideram o conhecimento cientfico disponvel e, s vezes, so incorretas. Observa-se, no Quadro VII, que 78,68% mes do grupo sob interveno j haviam recebido alguma informao a respeito

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de cuidados com a sade bucal e destas 61,45% pelo dentista; 94,26% j tinham ouvido falar do flor e ainda 90,98% sabiam que o acar causa crie. No entanto, 45,90% relataram que sabiam por que o dente di, fato este relevante, pois sugere uma falta de informao sobre o processo sade/doena. Frazier et al. (1990) afirmam que educao necessria, mas no suficiente, para prevenir doenas bucais. Conhecimento a palavra-chave (Horowitz, 1994). A aprendizagem uma das formas de aquisio de conhecimentos, que pode ou no gerar uma construo de conhecimento (Franco s/d). A ao , portanto, o ponto de partida e a possibilidade de todo o conhecimento (Piaget, 1978). Conhecimento um fenmeno complexo, fruto de interaes e que exige um lapso de tempo para se concretizar (Piaget, 1995). Na Tabela I, os resultados confirmam estas afirmativas. Aps 15 meses de interveno, 9,83% dos bebs desenvolveram leses cariosas, o que nos faz concordar com Ismail (1998), quando afirma este sucesso se deve, principalmente, ao reforo constante, para motivao da me em autocuidado e acesso a medidas preventivas. Esses resultados refletem o pensamento de Demo, 1994 quando declara que se reconhecemos que o conhecimento o instrumento primordial de mudana, seria contraditrio encerr-lo na teoria, at porque implicaria no mau entendimento do que teoria. Um menor percentual de leses cariosas (9,83%), para este grupo, sugere mudanas na ateno sade, desenvolvendo habilidades e permitindo o autocuidado como uma medida eficaz, de baixo custo e de fcil acesso. O autocuidado , definitivamente, o recurso sanitrio fundamental do sistema da ateno sade (OMS, 1983). Portanto, o autocuidado passaria a ser considerado uma adio importante na competncia e habilidade do ser humano e no como delegao do trabalho de sade, que nada mais quer fazer ou para o qual a sociedade j no pode permitir profissionais que o faam (Kickbusch, 1996). Programas de educao para a sade bucal, no devem limitar-se demonstrao de procedimentos corretos, mas devem concentrar-se em criar hbitos prprios. No Quadro VI, os resultados demonstram que estas mes tm hbitos prprios de acordo com seu estilo de vida. Destas, 78,51% escovam seus dentes trs vezes ao dia, mas 54,91% no usam fio dental, 61,47%, controlam o acar entre as refeies, 86,06% visitam o dentista e 78,09% procuram atendimento no servio pblico. Quanto aos seus filhos, 51,63% so levados ao dentista e entre essas, 95,23% procuram pelo servio pblico. Quando indagadas sobre a presena de sinais e sintomas da doena crie e periodontal, 66,39% afirmam no sentirem dor em seus dentes e 50,81% disseram no apresentar sangramento gengival. Em relao ao uso de prteses, 24,59% fazem uso de algum tipo de prtese dentria.

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Estes resultados so semelhantes ao encontrado por Silva et al. (1999), em Curitiba/PR, quando entrevistaram 100 gestantes de 13 a 40 anos, abordando questes relacionadas busca de ateno odontolgica, valor atribudo prpria sade bucal e prticas com relao sade bucal do futuro beb. Os resultados mostraram que em relao aos servios odontolgicos, 55% das gestantes entrevistadas procuram servios pblicos, enquanto que 43% tm acesso a servios privados; 49% destas consideram como sendo boas suas condies de sade bucal e 79% receberam algum tipo de orientao em relao a cuidados com sade bucal e, dentre estas, 66% as receberam de profissionais da rea odontolgica (dentistas e membros de equipes de sade bucal de unidades pblicas de sade). Esses dados possibilitam-nos concluir que as aes e investigaes em autocuidado poderiam relacionar-se ativamente com a promoo da sade, dentro de polticas pblicas saudveis, ambientes de apoio, fortalecimento da ao comunitria, desenvolvimento da capacidade pessoal e na reorientao dos servios de sade, podendo modificar o estilo de vida dos indivduos. Vrios estudos relacionam hbitos alimentares inadequados e ausncia de higiene bucal, com presena de crie nos primeiros anos de vida (Cudzinovski, 1980; Giamarchi et al. 1990; Gomes et al. 1996; Fraiz, 1998; Medeiros et al. 1998). No Quadro VIII, observa-se que, no incio do estudo, as crianas eram amamentadas no peito (51%) e aps 12 meses, passaram a usar mamadeiras (65,5%). Esta troca de hbito no saudvel, visto que a amamentao natural nos primeiros meses de vida a ideal e, aps o desmame, os lquidos j podem ser oferecidos em copos. O uso de mamadeiras, aumenta a freqncia de ingesto de lquidos aucarados, favorece o uso noturno, expondo dentes ao desenvolvimento da doena crie e m-ocluso. Nota-se, ainda, que no incio do estudo 72,3% dos bebs utilizavam amamentao noturna e este percentual foi reduzido, aps 12 meses, para 52,2%. Os hbitos de higiene bucal aumentaram de 60,8% para 96,9%. Somente 3,1% das mes relataram no fazer higiene bucal nos seus filhos. A reduo da amamentao noturna (em torno de 20%), associada ao aumento percentual de higiene bucal (em torno de 36%), so dados sugestivos da influncia positiva do trabalho educativo/preventivo. Kroll et al. 1967, concluram que a amamentao noturna prolongada aparece como o fator etiolgico principal na crie rampante de bebs e disseram que esta condio pode ser encontrada precocemente, na idade de 16 meses. A crie rampante um padro tpico de crie, que destri rapidamente todos os dentes , com exceo dos incisivos inferiores.

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Cudzinovski (1980), comentou que crianas amamentadas no seio materno tambm podem desenvolver cries. Outro estudo que associa crie em idades precoces com uso prolongado de mamadeira ou amamentao no peito de Dilley, 1980. Reunindo vrias caractersticas de crianas com crie e de suas famlias, concluiu: o uso prolongado de mamadeira no estava associado com os conhecimentos da famlia, exceto quando a condio scio-econmica era baixa; todos os casos estudados de crie em idades precoces estavam associados ao uso prolongado da mamadeira ou amamentao no peito; o leite era o lquido mais usado; de um modo geral os pais desconheciam a poca do desmame e tambm quando a higiene oral deveria ser iniciada. A crie de mamadeira pode ser considerada uma doena cultural, segundo Wanderley et al. (1999), pois comumente a mamadeira noturna no oferecida com finalidade nutricional, sendo, em geral, utilizada para fazer a criana dormir ou mant-la dormindo. Afirma, ainda, que o estabelecimento de hbitos de limpeza, por volta dos doze meses de idade, aumenta sensivelmente a chance da criana apresentar-se livre de crie aos 3 anos de idade. No Quadro VIII, a varivel higiene bucal apresentou um aumento percentual significativo de aproximadamente 36%, aps 12 meses de interveno, em relao ao incio do estudo. Estes resultados mostram que, no incio, 39,1% das mes no realizavam a higiene bucal em seus filhos, resultados estes, semelhantes aos encontrados por Giamarchi et al. 1990, que relataram em 50% dos casos estudados, os pais no escovam os dentes dos filhos e que a prtica de higiene tardia, a partir do 19 ms. Alguns estudos argumentam que esta prtica deveria ser realizada , aps a erupo do primeiro dente do beb (Miller et al. 1995; Serino et al. 1997). Febres et al. (1997) revelaram que fatores culturais e tnicos so os que mais influem no desenvolvimento da crie de mamadeira e que, mesmo sabendo dos efeitos nocivos de permitir que o beb adormea com a mamadeira, ou que esta seja oferecida durante a madrugada, os pais continuam a faz-lo. Metade dos pais de crianas com crie de mamadeira no tinha informaes sobre o risco de crie relacionada mamadeira noturna, ou no sabia quando intervir para remover o hbito. Buss (2000) relata que o ambiente inclui todos os fatores relacionados sade que so externos ao corpo humano e sobre os quais a pessoa tem pouco ou nenhum controle. Pesquisas realizadas (Freire et al., 1996; Battelino et al., 1997, Fraiz, 1998) comprovam que fatores ambientais, entre os quais o nvel scio-econmico e cultural, revelam ntima relao com a prevalncia de crie de uma populao.

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O levantamento epidemiolgico realizado no Brasil, em 1986, mostrou que crianas pertencentes a famlias cuja renda era de at dois salrios mnimos mensais tinham 43,8% dos dentes com leses de crie, ao passo que aquelas pertencentes a famlias com renda mensal acima de cinco salrios mnimos apresentavam 22,4% dos dentes cariados. No Quadro V, verificamos que 59,83% do grupo sob interveno tinham uma renda familiar de 1 a 3 salrios mnimos (salrio vigente R$ 180,00) e 43,44% no tinham completado o 1 grau escolar. Verificando a Tabela I, veremos que no grupo que no sofreu interveno, cujas caractersticas ambientais so semelhantes ao grupo sob interveno, pois os bebs examinados pertenciam aos mesmos locais e mesma faixa etria, a prevalncia de crie dentria foi de 38,68%, resultado este levemente inferior ao encontrado no levantamento epidemiolgico no Brasil, em 1986. O estudo de Laloo et al. (1999), utilizando dados da Organizao Mundial de Sade, referentes crie dentria entre 1981 e 1996 em vrios pases do mundo, e dados scioeconmios obtidos do United Nations Development Programme (UNDP), confirmaram a existncia de relao entre crie dentria e nvel de desenvolvimento, constatando que pases apontados como de transio socioeconmica (subdesenvolvidos) apresentavam escores mais elevados do ndice CPO-D (mdia de dentes permanentes cariados, perdidos e obturados em um grupo de indivduos). Se observarmos a mesma Tabela I, o grupo sob interveno, com caractersticas semelhantes ao 2 grupo, ou seja, que no sofreu interveno, verificamos uma prevalncia de crie dentria bem menor (9,83%). Isto nos faz acreditar que o acesso instruo e informao essencial para alcanar a participao eficaz e o direito de voz das pessoas e das comunidades (WHO, 1997). Segundo Brown (1987), a maior contribuio da educao para a sade em programas de promoo da sade consiste em sua propenso de facilitar as capacidades dos indivduos para adquirir o mximo controle sobre suas vidas o que supe, necessariamente, intervir nas relaes sociais sobre as quais as pessoas constrem suas vidas. Rezende (1986) afirma que a educao um instrumento de transformao social, no s a educao formal, mas toda a ao educativa que propicie a reformulao de hbitos, aceitao de novos valores e que estimule a criatividade. A educao para a sade deve ser pensada como um processo capaz de desenvolver nos indivduos a conscincia crtica das causas reais dos seus problemas e, ao mesmo tempo, criar uma prontido para atuar no sentido de mudana. Walter et al. (1998) enfatiza que a educao prvia dos pais determinando a no existncia dos fatores de risco , juntamente com a idade inicial de atendimento precoce, um

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dos fatores mais importantes na preveno da crie dentria. Este mesmo autor, em 1991, realizou um levantamento epidemiolgico em 267 crianas que participavam do programa na Beb Clnica da Universidade Estadual de Londrina, e obteve um ndice de preveno de crie de 92,6%. Garbelini, neste mesmo ano, em Camb, aps 4 anos de implantao de programa semelhante ao da Beb Clnica (UEL), encontrou um ndice de preveno de 92,3%. Estes resultados so semelhantes ao encontrado em nosso estudo (Tabela I) aps 15 meses de interveno, pois obtivemos um percentual de crie nos bebs do grupo sob interveno de 9,83%, ou seja, um ndice de preveno de 90,17%. Isto nos faz refletir sobre o conceito de sade (OMS, 1983) A sade se cria e se vive no marco da vida cotidiana, ou seja, nas escolas, no trabalho e no lazer. A sade resultado dos cuidados que dispensamos a ns mesmos e aos demais; da capacidade de tomarmos decises e controlarmos a prpria vida e de assegurarmos que a sociedade em que vivemos oferea a todos os seus membros a possibilidade de gozarem de bom estado de sade. Logo, os resultados encontrados nesta pesquisa sugerem que a sade bucal de bebs, depende da qualidade e do acesso das mes a medidas educativas e preventivas e do reforo constante na construo deste conhecimento. Reflete, ainda, a necessidade de reorganizao dos programas de sade pblica, por meio de medidas educativo/preventivas, voltadas ateno bsica de sade. No entanto, estes resultados conduzem necessidade de outros estudos, diante da grande importncia do assunto frente sade bucal da populao infantil.

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6 CONSIDERAES FINAIS A realizao deste estudo levou-nos constatao de que a adoo de medidas preventivas e educativas desde a mais tenra idade so fundamentais para a promoo da sade bucal, revertendo, tambm, em benefcios para a sade geral e melhora na qualidade de vida das pessoas. Mtodos eficientes de preveno e controle da doena crie j so bem conhecidos. Contudo, existe ainda a necessidade de mudanas na forma de abordagem desta doena. Tais mudanas implicariam em trabalhar com os seus fatores determinantes e no somente com seu carter biolgico, incluindo maior interao por parte das polticas de sade, que passariam a entender a sade bucal como parte de um todo. A utilizao de medidas mais efetivas, reduziria as conseqncias da doena e permitiria estender o beneficio a mais pessoas, com investimento muito menor. Os bebs envolvidos neste estudo apresentaram acentuada reduo no desenvolvimento de leses cariosas. Esta reduo torna-se relevante, ao demonstrar que a metodologia empregada contribuiu para mudanas positivas nos cuidados maternos para com os seus filhos. Destaca-se, ainda, que a presena de hbitos saudveis desde a primeira infncia, em geral, so incorporados rotina destas crianas, gerando benefcios por toda a vida. Assim, aos 15 meses, a menor prevalncia da doena crie, nos bebs sob interveno (9,83%), em comparao com o grupo sem interveno (38,68% ), demonstrou que: Apenas a informao ou conhecimento materno prvio sobre hbitos adequados, constatado atravs do questionrio, no refletiu em atitudes saudveis em relao sade bucal de seus filhos. O envolvimento materno com medidas educativas e preventivas, em programas de promoo da sade bucal, podem determinar reduo na prevalncia da doena crie em bebs. Aes educativas em programas de promoo da sade bucal, aliadas ao reforo constante, desenvolveram habilidade e competncia materna, estimulando o autocuidado em relao sade bucal de seus filhos. Integradas a um sistema de sade de ateno bsica, as aes educativas e preventivas, resultam em medidas de impacto significativo, de baixa complexidade e baixo custo.

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ANEXOS ANEXO I OFCIO CIRC. PESQ. 02/02 - UEPG

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ANEXO II DOCUMENTO DE AUTORIZAO DO TRATAMENTO CONSENTIMENTO PS-INFORMAO De acordo com a Res. Nmero 01 de 13 de junho de 1988 do Conselho Nacional de Sade. Srs. Pais ou Responsveis: Seu filho est convidado a participar de uma pesquisa cientfica, portanto, este documento destina-se a prestar maiores esclarecimentos sobre a mesma. O objetivo estabelecer programas de Odontologia na sade pblica, voltados promoo da sade bucal desde os primeiros anos de vida. Justifica-se, na medida em que representa uma necessidade de mudana nos programas de sade pblica, com possibilidade de impacto significativo nos ndices epidemiolgicos de sade bucal da populao brasileira. Seu filho ser examinado por profissionais especialistas em suas reas, de acordo com tcnicas cientificamente comprovadas e recomendadas e, se necessrio, receber tratamento condizente com sua patologia. Isto inclui exame clnico, limpeza da cavidade bucal, aplicaes tpicas de flor e tratamento restaurador, de acordo com suas necessidades. O material utilizado para a referida pesquisa ser fornecido pela pesquisadora e seu filho receber acompanhamento por um perodo de 15 meses. Aps esta etapa, passar a ser atendido normalmente na disciplina de Odontologia Preventiva e Sanitria da Universidade Estadual de Ponta Grossa. A criana no ser identificada, e o tratamento poder ser suspenso a qualquer momento, desde que o responsvel pela mesma assim o decida, sem quaisquer implicaes significativas.

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AUTORIZAO Por meio deste instrumento de autorizao, por mim assinado dou pleno consentimento UEPG e a autora desta pesquisa, para que realize exame clnico, planejamento e tratamento no (a) paciente:

de acordo com os conhecimentos enquadrados no campo de sua Especialidade, concordo com o que foi apresentado. Autorizo, tambm, a obteno de todo e qualquer material para fins cientficos e didticos, que sero de propriedade da mesma. Ponta Grossa, ____ de _____________________ de _________________. ______________________________________ (Assinatura) Nome: ________________________________ RG ___________________________________

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ANEXO III QUESTIONRIO 1 QUESTIONRIO: Local Data: Nome da Me: N de Filhos : Nome do Beb : Endereo: Fone: Escolaridade da me : _ 1 Grau Completo _ 2 Grau Completo Profisso da me: Se trabalha, com quem deixa seu (s) filho (s): _ Pai _ Creche _ Avs _ Vizinha ou amiga _ Parentes _ Sim _ Sim _ Sim _ Sim _ Superior _ Inferior _ Fixa _ Sim _ Sim _ Removvel _ No _ No _ No _ No _ No _ No _ Irmos mais velhos _ Nvel Superior ou 3 Grau Completo _No concluiu o 1 Grau Renda Familiar: Idade: Idade dos Filhos : Data/Nascimento: Bairro: Fone para Recado: N

1 Voc tem dor em seus dentes? 2 Voc sabe porque di? 3 A sua gengiva sangra ao escovar? 4Voc usa prteses? 5 Usa Dentadura? 6 Usa prtese parcial 7 Costuma higienizar suas prteses? 8 Escova seus dentes regularmente?

9 Quantas vezes escova seus dentes diariamente? _ 1 vez ao dia _ 2 vezes ao dia _ 3 vezes ao dia _ nenhuma _ s antes de dormir _ aps as principais refeies 10 Costuma ir ao Dentista? _ Sim _ No _ 1 vez ao ano _ 2 vezes ao ano _ Quando sente dor _ Raramente 11 Procura atendimento no Posto de Sade, UEPG, ABO, Pronto Socorro? _ Sim _ No 12 J recebeu informaes a respeito da sade de sua boca? _ Sim _ No _ Pelo Dentista _ Posto de Sade ou Servio Pblico _ Amigos ou Parentes _ Televiso / Rdio 13 Os dentes e a boca do seu filho so limpos? _ Sim _ No 14 Como feita esta limpeza?

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_ Com fralda ou gaze mida _ Com fralda ou gaze (gua + gua oxigenada) _ Com escova dental _ Outro Mtodo: 15 Quantas vezes realiza esta limpeza? _ 1 vez _ 2 vezes _ 3 vezes _ antes de dormir _aps as principais refeies 17 Quantas vezes usa ao dia? _ 1 vez _ 2 vezes _ 3 vezes _raramente 18 Utiliza fio dental para higienizar a boca de seu filho? _ Sim _ No 19 Com que freqncia? _ 1 vez ao dia _ 2 vezes ao dia _ 3 vezes ao dia _raramente 20 J ouviu falar do flor? _ Sim _ No _ Sim _ No 21 Costuma us-lo em seu filho? _ raramente _ ele mesmo faz 16 Voc usa fio dental com freqncia? _ Sim _ No

22 Como voc utiliza este flor, em seu filho? _ Bochecho _ Comprimido _ Gotas _ Aplicao tpica com cotonetes 23 J teve informaes que o acar causa cries? _ Sim _ No 24 Voc costuma controlar os alimentos aucarados entre as suas refeies? _ Sim _ No 25 E de seu filho? _ Sim _ No 26 Amamenta seu filho? _ Sim _ No _ Peito _ Mamadeira _ Misto 27 Costuma amament-lo durante noite? _ Sim _No 28 Com que freqncia o faz? _ 1 vez _ 2 vezes _ 3 vezes _ ou mais 29 At que idade costuma amamentar seu(s) filho(s)? _ menos de 6 meses _1 ano _ 1.5 ano _ 6 meses _ 9 meses _ 2 anos ou mais

30 Costuma levar seu(s) filho(s) ao Dentista? _ Sim _ No 31 Onde voc procura este atendimento? _ Dentista Particular _ Dentista da Escola _ABO _ Posto de Sade _ UEPG _ Pronto Socorro

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ANEXO IV MANUAL DE ORIENTAO Mame! A sade do seu filho depende de voc. Amamente o seu beb no seio, pelo menos at o 6 ms, se possvel, at os 12 meses. Por volta do 6 ms, os primeiros dentes podero apontar. Nesta ocasio, o beb no

necessitar de mamadas to freqentes, pois a ingesto constante de alimentos, principalmente aucarados, poder ocasionar a crie. Procure regularizar o horrio da sua alimentao. Evite fornecer alimentos durante a madrugada (mamadeira, peito, ch e outros), pois a amamentao noturna poder causar a crie de mamadeira. noite, aps a ltima alimentao, limpe toda a boca do seu beb para retirar resduos molhe a gaze ou fralda limpa em gua fervida ou filtrada, esfregue nos dentes e em toda passe o cotonete na pasta de dente e esfregue sobre todos os dentes. aps o aparecimento dos primeiros molares (dentes de traz), utilize uma escova infantil de alimentos das bochechas, gengivas e primeiros dentes. Faa desta maneira: a boca, inclusive lngua.

macia, com uma quantidade mnima de pasta e faa movimentos vibratrios sobre os dentes. Comece a utilizar tambm o fio dental. No se esquea: leve seu filho constantemente ao Dentista. O atendimento odontolgico pode ser realizado no seu beb. Ateno: o uso prolongado de chupetas e dedo pode modificar a posio normal dos dentes. Evite esse hbito. RETORNO DO BEB AO ATENDIMENTO CLNICO. DIA HORA LOCAL

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ANEXO V FICHA CLNICA (Grupo sob interveno)

FICHA CLNICA LOCAL: GRUPO: NOME DO BEB : NOME DA ME: ENDEREO: FONE: BAIRRO: FONE P/RECADO N DA FICHA: DATA NASC: SEXO:

1 EXAME CLNICO TOTAL DE DENTES ERUPCIONADOS : TOTAL DE DENTES EM ERUPO : TOTAL DE DENTES COM LESES BRANCAS: TOTAL DE DENTES COM CAVIDADES :

DATA:

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2 EXAME CLNICO TOTAL DE DENTES ERUPCIONADOS: TOTAL DE DENTES EM ERUPO : TOTAL DE DENTES COM LESES BRANCAS: TOTAL DE DENTES COM CAVIDADES: TOTAL DE DENTES RESTAURADOS: REGISTRO DE PLACA:

DATA:

3 EXAME CLNICO TOTAL DE DENTES ERUPCIONADOS: TOTAL DE DENTES EM ERUPO : TOTAL DE DENTES COM LESES BRANCAS: TOTAL DE DENTES COM CAVIDADES: TOTAL DE DENTES RESTAURADOS: REGISTRO DE PLACA:

DATA:

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4 EXAME CLNICO TOTAL DE DENTES EM ERUPO TOTAL DE DENTES COM LESES BRANCAS: TOTAL DE DENTES COM CAVIDADES: TOTAL DE DENTES RESTAURADOS: REGISTRO DE PLACA :

DATA:

5 EXAME CLNICO TOTAL DE DENTES ERUPCIONADOS: TOTAL DE DENTES EM ERUPO : TOTAL DE DENTES COM LESES BRANCAS: TOTAL DE DENTES COM CAVIDADES: TOTAL DE DENTES RESTAURADOS: REGISTRO DE PLACA:

DATA:

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ANEXO VI FICHA CLNICA (Grupo sem interveno) UNIDADE : NOME DO BEB: GRUPO: DATA NASC: N DA FICHA: SEXO:

EXAME CLNICO TOTAL DE DENTES ERUPCIONADOS: TOTAL DE DENTES EM ERUPO : TOTAL DE DENTES COM LESES BRANCAS: TOTAL DE DENTES COM CAVIDADES: TOTAL DE DENTES RESTAURADOS:

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ANEXO VII QUESTIONRIO 2 Local: Nome da me: Nome do beb: 1- Amamentou seu filho at que idade? 2- Como foi feita a amamentao? 3- Qual o motivo do desmame no peito? 4- Continua amamentando seu filho? 5- Como feita a amamentao? 6- Se na mamadeira, qual seu contedo? Outros: 7- Costuma amament-lo durante noite? 8- Com que freqncia o faz? 9- Ele faz uso de outros tipos de alimento? 10-Descreva os alimentos mais consumidos por seu filho: 11- Quantas refeies ele faz durante o dia? 12- Costuma mamar entre as refeies? 13- Costuma ingerir outros alimentos entre as refeies? Quais: 15- Costuma higienizar os dentes de seu filho aps as refeies? 16-Quantas vezes? 17- Costuma higienizar os dentes de seu filho entre as refeies? 18- Costuma higienizar os dentes de seu filho noite antes de deitar? 19- Costuma higienizar os dentes de seu filho durante noite aps cada mamada? Data: Idade: Meses Seio Sim Seio Leite bovino adic. mel adic.chocol . Sim 1 vez Sim 1 refeio Sim Sim Sim 1 vez Sim Sim Sim Anos Mamadeira No Mamadeira leite form. (p) adic.far.lact. adic. maizena No 2 vezes No 2 refeies No No No 2 vezes No No No 3 ou + vezes N

Ambos

Ambos chs adic. nescau Outros: 3 ou + vezes

3 ou + refeio