MANEJO DE LA ESPASTICIDAD

Generalidades Dra. Susana Lillo S. Cualquier accin debe partir con un pensamiento *Warwick J. Peacock La nica accin que el ser humano produce es la contraccin muscular Pensamiento Movimiento Acto motor El acto motor es la ejecucin voluntaria de un movimiento con un propsito determinado Control motor Control motor es la interaccin de mltiples sistemas en forma simultnea y en secuencia, que permiten la ejecucin normal del acto motor Postura Es la posicin en equilibrio de los segmentos corporales en posicin esttica Movimiento Es el desplazamiento de los segmentos corporales Movimiento: El SNC realiza sus funciones sobre la base de un ordenamiento jerrquico, que parte en el nivel jerrquico superior que es la corteza cerebral y contina a travs de los dems sistemas, hasta la mdula espinal donde los mecanismos reflejos tambin juegan un rol importante en la ejecucin de la accin. Este sistema se va retro alimentando evidentemente, de las aferencias perifricas que va recibiendo y que va integrando en la modulacin de sus actos. De manera muy sucinta, funciona de la siguiente manera: El movimiento se genera a partir de un pensamiento que da partida a la generacin del potencial de inicio de la actividad motora en la corteza Cerebral Posteriormente, a nivel del mesencfalo, se produce la anticipacin y planeamiento del patrn del movimiento (memoria) De la ejecucin controlada del movimiento (largo y velocidad de contraccin muscular, grado de fuerza de contraccin muscular), los centros encargados radican principalmente en el cerebelo a partir de las aferencias que recibe De la estabilizacin de la postura adecuada que permita la ejecucin de ese movimiento se hacen cargo principalmente los centro motores del tronco enceflico Postura y movimiento. Es importante considerar los siguientes aspectos: El movimiento y el control postural son indisociables No nos movemos en forma aislada sino mediante una secuencia de acciones y a travs de circuitos (cadenas musculares) por los cules se propagan las fuerzas
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La fluidez del movimiento es la graduacin precisa del grado de contraccin concntrica y excntrica de los agonistas y antagonistas Los msculos bi articulares y mono articulares juegan roles en la estabilizacin articular proximal y a distancia, conformando unidades funcionales que abarcan ms de una articulacin

Marcha La marcha humana es nica Requisitos bsicos: Sistema adecuado de control: encfalo y mdula nerviosa Fuente de energa: metabolismo Palancas esquelticas que transmitan la fuerza: huesos y articulaciones Funcin motriz: msculos Requisitos especficos de la marcha: Estabilidad en la fase de apoyo Paso libre durante el balanceo Correcta posicin del pi durante el balanceo y apoyo Adecuado largo del paso Adecuado consumo de energa o conservacin de energa Espasticidad Definicin Lance: Trastorno motor caracterizado por un aumento velocidad dependiente del reflejo tnico de estiramiento (tono muscular), acompaado de hiperreflexia, ligada a la hiperexitabilidad del reflejo miottico. Es un elemento del sndrome piramidal y contribuye a la discapacidad, no siendo la nica causa de ella, teniendo muchas veces ciertos efectos beneficiosos, por ejemplo, sobre el trofismo muscular seo y la estabilidad de segmentos muy particos. La espasticidad es un fenmeno dinmico, que vara en reposo o en movimiento. Es edad dependiente, es diagnstico dependiente, depende del tiempo de evolucin y tiene efectos a distancia. Con relacin al movimiento, lo frena y desorganiza, inhibe el control voluntario, altera la capacidad del msculo de generar fuerza eficiente. Adems, reduce el estiramiento normal del msculo durante la actividad lo cual no slo interfiere con la accin sino, que inhibe el crecimiento muscular, alterando la remodelacin sea. Compromete los rangos articulares; colabora en la inestabilidad articular y por todas estas razones, aumenta el consumo energtico.

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Enfoque actual del tratamiento de la espasticidad El primer concepto es evaluar la espasticidad de acuerdo a su impacto funcional a nivel: Del sistema msculo esqueltico De la motricidad especfica y general De las actividades funcionales De esta manera, se podr determinar porqu se tratar la espasticidad y para qu Este tratamiento debe ir asociado a otras terapias, que permitan la mejora que se persigue Es importante considerar que la reduccin de la espasticidad ayuda a reducir las contracturas musculares pero no afecta las deformaciones seas ya instaladas, las que se deben abordar con otras alternativas teraputicas. Cundo tratamos la espasticidad? Cuando altera la fluidez del movimiento Cuando interfiere en forma significativa con la accin muscular alterando el desplazamiento articular en el espacio Cuando compromete el control de la postura y/o del movimiento Cuando compromete rangos articulares Cuando modifica los ejes de las articulaciones y los huesos, alterando la capacidad del msculo para generar la direccin de las fuerzas Cuando produce dolor En espasmos musculares, trastornos del sueo Otros Cundo debemos mantener la espasticidad? Cuando juega un rol importante en la estabilizacin de los segmentos muy particos y de la postura Qu consideramos cuando tratamos la espasticidad? Diagnstico etiolgico Diagnstico funcional Etapa de evolucin de la patologa Edad del paciente Factores asociados Impacto de la intervencin Satisfaccin del paciente
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Acuerdo con el paciente y familia: consentimiento informado

Qu evaluamos cuando tratamos la espasticidad? Rol de la espasticidad en la estabilizacin de la postura y en el movimiento Grado de control voluntario y grado de interferencia que produce la espasticidad Potencial estimado de fuerza muscular oculta por la espasticidad Rol de los msculos antagonistas Participacin de los grupos musculares en la funcin Las cadenas musculares, las unidades funcionales Nivel sensorial Objetivos Relajar en forma ponderada los msculos que interfieren en el movimiento, para lograr mayor fluidez, sin producir una prdida significativa de la fuerza muscular. No slo tratar los msculos blanco Ayudar a la alineacin de los ejes para mejorar la accin de las fuerzas de reaccin y con ello la eficiencia Prevenir o disminuir retracciones articulares y posiciones viciosas Reto o Desafo Impacto funcional significativo Confort Para lograr los objetivos mencionados es fundamental realizar una adecuada evaluacin clnica que considere los aspectos ms arriba mencionados. Esta evaluacin debe contemplar la historia clnica, un examen fsico dirigido y pruebas teraputicas que nos permitan ir evidenciando el impacto de uno u otro tratamiento o de una determinada dosis de algn frmaco. Adems, se debe considerar la aplicacin de ndices de evaluacin funcional y en los casos que amerita y dentro de las posibilidades, el laboratorio de marcha y movimiento Este nuevo enfoque, nos permite una nueva visin diagnstica y teraputica Tratamiento de la espasticidad en Parlisis Cerebral En la Parlisis Cerebral se consideran dos aspectos claves: El primero se refiere a que es producto de una lesin enceflica que permanecera esttica en el tiempo y el segundo, a que sin embargo, su comportamiento funcional es evolutivo y dinmico, ya que las deformidades esquelticas son progresivas Esto nos obliga a tener un enfoque dinmico e integrado, con una visin amplia y proyectada al futuro, con miras a: Mejorar la funcin Prevenir complicaciones msculo esquelticas, ya potencialmente predecibles Prepararse para intervenciones funcionales futuras

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Espasticidad en Parlisis Cerebral Los nios con PC tienen un espectro de deformidades Siempre hay prdida del control motor selectivo Siempre hay problemas con el balance, equilibrio Estos problemas son en parte, ocasionados por la alteracin del tono muscular, en este caso, por la espasticidad. Alternativas teraputicas Especficas Bobath rtesis Yesos Frmacos Cirugas Terapias alternativas Complementarias Ejercicios teraputicos Reeducacin motora Electroestimulacin : NMS (estimulacin neuro muscular), FES (estimulacin elctrica funcional) rtesis estabilizadoras y funcionales Bobath Tcnica de amplio conocimiento y manejo en el mundo teraputico que colabora en la relajacin y facilitacin de la funcin. Varios de sus efectos son transitorios. No hay nivel alto de evidencia rtesis Existen estudios que apoyan efecto antiespstico de las rtesis de marcha probablemente debido al bloqueo de ciertos estmulos nocivos y mejora de la estabilidad, lo cual reduce el esfuerzo del paciente y por esa razn disminuye su espasticidad en el segmento estabilizado y hacia proximal efecto a distancia Yesos Adems de contribuir a la elongacin de un msculo ms relajado, tendran un efecto directo en la disminucin de la es espasticidad, al producir silencio de estmulos Estimulacin elctrica NMS; FES no hay consenso

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Frmacos locales y sistmicos No se analizarn los frmacos locales en esta exposicin Frmacos sistmicos Caractersticas generales: Disminuyen la espasticidad en forma global. No es posible graduar su efecto en los diferentes grupos musculares Producen debilidad muscular en forma paralela Somnolencia especialmente al inicio Tienen otros efectos colaterales Actan en diferentes niveles lo que permite su asociacin Pueden ser beneficiosos en nios y deben ser considerados especialmente en espasmos dolorosos, trastornos del sueo, PC severa, manejo pos quirrgico Hay pocos estudios de nivel 1 y 2 de evidencia de su efectividad Frmacos ms utilizados Baclofeno Diazepam Clonazepam Tizanidina Dantrolene Gabapentina Diazepam Es una benzodiazepina cuyo efecto principal es GABA mimtico: Aumenta la afinidad del GABA por sus receptores Facilita la liberacin del GABA en los terminales nerviosos De esta manera, facilita la inhibicin presinptica (la aumenta y la prolonga) Su vida media es de 32 - 36 hrs, sin embargo el efecto se obtiene en forma ms eficiente cuando de fracciona la dosis 2 o 3 veces al da Dosis: 0,1 0,2 mg/Kg al inicio, mximo 0,8 mg/kg da Nuestra experiencia: 0,3 0,5 mg/Kg da Se puede administrar va oral, bucal, nasal, rectal, IM, IV Efectos colaterales: Somnolencia Debilidad muscular Reaccin paradojal Dependencia, por lo tanto, su retiro debe ser gradual Clonazepan Es otra benzodiazepina y por lo tanto, otro GABA mimtico Tiene una corta duracin ( 18 a 24 horas) Se ha observado gran utilidad en disminuir los espasmos musculares durante la noche
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Existe menor experiencia en Parlisis Cerebral y mayor experiencia en Lesionados Medulares Dosis: Nios mayores de 10 aos y ms 30 DGS 0,01 0,03 mg/Kg al inicio, mximo 0,2 mg/kg da Adulto 0,5 mgrs/da hasta 20 mgrs diarios Baclofen Es un anlogo del GABA Acta a nivel presinptico, fijndose en los receptores GABA B, disminuyendo la liberacin de AA exitatorios (Glutamato y Aspartato). Acta en las vas monosinpticas y polisinpticas Es el antiespstico de eleccin en Parlisis Cerebral. Es generalmente bien tolerado. Produce una mejora basal del tono muscular, sin llegar a suprimir la espasticidad. Se puede administrar va oral e intratecal, a dosis progresiva hasta lograr el efecto ms beneficioso, en equilibrio con los menores efectos colaterales. Su suspensin debe ser gradual, 3 a 4 semanas, para evitar efecto rebote que puede ser de riesgo. Logra una baja concentracin en LCR (10plasma/1 LCR), lo cual obliga a mayores dosis va oral. Con la administracin intratecal esto se evita. Dosis: Nios Dosis oral inicial 0,3 0,5 mgrs/Kg/da. Dosis oral media 1 mgr/Kg/da (30 a 40 mgrs/da), fraccionado c/8hrs Toxicidad en nios: 120 mgr/da

Efectos colaterales Sedacin, somnolencia, debilidad muscular, insomnio, cefalea, mialgias, tinitus, temblor, rigidez, distona, ataxia, visin borrosa, nistagmus, estrabismo, diplopa, disartria, alucinaciones, crisis convulsivas Fenmeno de Rebote: se puede producir cuando se suspende bruscamente el medicamento pudiendo aparecer, alucinaciones, excitacin, diskinesias, hipertermia, crisis convulsivas. Esto obliga a su suspensin graduada. En nuestra experiencia, el Baclofen disminuye el promedio de tonicidad del msculo, rara vez anula la espasticidad severa Tizanidina Es un derivado Imidazolnico. Acta a nivel central espinal y supraespinal como alfa adrenrgico modulando la liberacin de neurotransmisores exitatorios Aspartato y Glutamato de los terminales presinpticos. Disminuye la excitabilidad de la Alfa 2 motoneurona (noradrenrgica), inhibiendo preferentemente reflejos medulares polisinpticos en contraste con Baclofen que inhibe preferentemente reflejos monosinpticos Tiene una vida media corta lo que permite su fraccionamiento evitando somnolencia No se observa debilidad muscular significativa. Es bien tolerada Efectos colaterales
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Somnolencia, hipotensin, alucinaciones La Tizanidina ha ido tomando protagonismo en el manejo del adulto desde etapas precoces Dosis Dosis 2- 4 mgrs/da aumentando semanalmente hasta 36 mgrs/da (adulto) Con efecto analgsico asociado, inhibe la liberacin de la sustancia P Teniendo en cuenta estas consideraciones, se plantea la necesidad de ir incorporndola ms a nuestro arsenal teraputico, como una alternativa posible y beneficiosa, en los casos cuya respuesta a Baclofen y/o a Diazepam no sea adecuada. TIZANIDINA: dosis en pediatra

Tizanidina Da 1 2-4 5-7 8-9 10-11 12-13 14-15 16-17 18-19 20-21 22-24 25-26 27-28 Mantencin

10Kg mgr 0,5 1 1 1,5 1,5 1,5 2 2 2,5 2,5 3 3 3 3

20Kg mgr 0,5 1 1 1,5 1,5 2 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 7

30Kg mgr 0,5 1 1 1,5 1,5 2 2 2,5 3 4 5 6 7 11

40Kg mgr 0,5 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Experiencia en Tizanidina en Parlisis Cerebral y Lesionados Medulares IRI Teletn Stgo: Aos ochenta... Se estudiaron pacientes portadores de Parlisis Cerebral (PC) y Lesionados Medulares (LM): 12 PC y 6 LM Edad promedio 15.8 aos en PC y 20.7 aos en LM
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Dosis inicial Pacientes con peso < 40 Kg: 0,2 mgrs/ Kg/da Mximo 0,4 mgrs/Kg/ da Pacientes con peso > 40Kgs: 8mg/da Mximo 24 mgrs/dia Fraccionado cada 8 hrs Resultados Tolerancia buena en ambos grupos, mejor en PC Espasticidad: Disminucin estadsticamente significativa en PC (ndice de Gross) Clonus: Disminucin estadsticamente significativa en PC Barthel: Mejora no significativa estadsticamente PC AVD Marcha Traslados Manejo general LM AVD Traslados Gabapentina La Gabapentina se ha postulado tambin para el tratamiento de la espasticidad, observndose disminucin de la espasticidad a travs de la medicin del Indice de Ashworth Formica A et al. Medicina clnica: Enero 2005 Estudio randomizado, doble ciego, placebo, controlado 30 pactes: 15 con Gabapentina y 15 con placebo (2.700 a 3.600 mgrs/da) Mostr mejora significativa del Ashworth No mejoraron el resto de los parmetros Escala de frecuencia de espasmos ROM Cuociente H/M amplitud del radio ndice de Barthel Revisin sistemtica de drogas antiespsticas en ENNP E. Montan et al NEUROLOGY 2004 De 325 estudios, 101 randomizados controlados, slo 12 cumplan con todos los requisitos 6 ACV 3 LM 3 PC Tizanidina 4 estudios = 276 / 142 pacientes Dantrolen 4 estudios = 143 / 93 pacientes Baclofen 3 estudios = 70 / 55 pacientes
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Diazepam Gabapentina

2 estudios 1 estudio

= =

127 / 76 pacientes 28 / 28 pacientes

2 comparaciones entre drogas Tizanidina / Diazepam = 105 pacientes Tizanidina / Baclofen = 30 pacientes Conclusiones Eficacia es dbil No incluyen evaluacin de calidad de vida Alta incidencia de efectos adversos: sequedad bucal, sedacin y debilidad muscular Cualquier eficacia es marginal Se requieren mas estudios con mejor metodologa Baclofen intratecal (BIT) 1992 Se utiliza desde los aos 80 en el tratamiento de la espasticidad en Lesionados Medulares Aprobado por la FDA en 1996 para la espasticidad severa de origen cerebral Su uso ha sido progresivo en la ltima dcada en pacientes con espasticidad severa y distonas Uso ms masivo en PC en los ltimos aos Produce ms impacto en el desempeo funcional (AVD ) y la postura, que en el desplazamiento. Esto es de gran importancia cuando se establecen los objetivos del tratamiento en conjunto con la familia. No se observa mejora evidente en la marcha en la mayora de los pacientes y por lo tanto ste no puede ser el objetivo principal, o el nico tratamiento para conseguirla Produce mejora de la calidad del movimiento, o brinda confort y mayor facilidad en las AVD Tambin se ha observado mayor participacin social, probablemente por el confort y la mayor fluidez de movimiento que presenta el paciente Se ha demostrado mejora smato-sensorial ms evidente que con otros antiespsticos Es reversible y graduable Este tratamiento tambin se ha utilizado con xito en pacientes con compromiso severo, para mejorar postura, rangos de movimientos y especialmente dolor. En estos casos se apunta a la calidad de vida del paciente y familia Es de extrema importancia la evaluacin de la fuerza, la funcin y la percepcin del paciente y familia, con ndices de evaluacin estandarizados El tratamiento se debe realizar dentro de un protocolo establecido, probado y obligatorio, que contempla previo a la instalacin de la bomba, una prueba con Baclofen intratecal en bolo y en ocasiones, seguido de la administracin intratecal continua mediante un catter, por varios das, para observar ms claramente la respuesta. Este ltimo procedimiento se preconiza especialmente en los pacientes con distona. BIT: Criterios de Seleccin

Compromiso difuso, significativo y simtrico Ashworth = o > 2 en EESS Ashworth = o > 3 en EEII PC tipo Diplejia espstica moderada a severa tipo 3 o 4 de Sutherland Tetraparesias espsticas severas ( TEC, PC, otras)
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Tetraparesias distnicas severas (TEC, PC, otras ) Cadera dolorosa en paciente postrado Lesiones medulares T8 a T 10 establecida, con espasticidad severa Tetraplegia con espasticidad severa Familia adecuada Edad : En Tetraparesia desde los 4 aos. En diplejia desde los 10 aos

BIT: Prueba Dosis inicial 50 mcg En nio mayor de 20 Kg, dosis inicial de 25 mcg El 95 % de los casos con espasticidad responde con 50 mcg 2 dosis 75 mcg 3 dosis 100 mcg En Distonas, cuando la respuesta es negativa, realizar una infusin continua durante 3 das, con dosis de 400-500 mcg da Duracin del efecto: 8 hrs Mximo efecto: 4 hrs Evaluacin: Anlisis de marcha Barthel GMFM Ashworth Fuerza Muscular ROM Nivel sensorial subjetivo Percepcin del paciente y familia Bomba Baclofen: Complicaciones y efectos adversos: L. Albright F. Motta y cols Efectos adversos Somnolencia Hipotona Retencin urinaria

Complicaciones Falla del funcionamiento 10-25% Infecciones por stafilococo aureus 5-15% durante los dos primeros meses Prdida de LCR 10-15% en primeras tres semanas postoperatorias Caso Clnico Paciente: J. T. B. D.: 14 aos

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Diagnstico: PC tipo Diplejia espstica moderada, de etiologa no precisada Objetivo del tratamiento: Mejorar marcha-autonoma Tratamiento previo a plantear ciruga multinivel Marcha tipo 4 de Sutherland Nivel mental normal Se realiz la Prueba Baclofen intratecal, segn el protocolo establecido, con evaluacin clnica funcional y de laboratorio de marcha despus de cada prueba 1 dosis = 50 mcg. ( mejor respuesta) 2 dosis = 75 mcg Efecto adverso durante la prueba de BIT: Retencin urinaria transitoria Condiciones Pre prueba Ashworth EEII = 3.5 Thomas = ++ Ely = +++ Barthel = Dependiente parcial en vestuario GMFM = 80.4 % Pos prueba 50 mcg Ashworth EEII = Thomas = Ely = Barthel = GMFM =

2.5 ++ + Independencia en vestuario 81.4 %

Pre prueba: Hallazgos en Laboratorio de Marcha Velocidad de marcha: 0.35 m/seg Largo del paso: Der 471.71 mm; Izq 268.18 mm Flexin de cadera en el apoyo inicial: Der/ Izq = 40 / 22

Pos prueba 50 mcgrs: Hallazgos en el laboratorio de marcha Leve aumento de la velocidad de marcha: 0.46 m/seg Leve aumento del largo del paso: Derecho a 585.99 mm; Izquierdo a 365.37 mm Leve disminucin de la flexin de cadera en el apoyo Inicial: Der/Izq = 18 / 9 Logro de mayor extensin de cadera en el apoyo medio Pos prueba 50 mcg: Hallazgos clnicos subjetivos Mejora en la fluidez de los movimientos Mejora de la postura sentado Liberacin de las manos en sedente Sensacin de piernas ms livianas Gran satisfaccin del paciente y padres
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Considerando los hallazgos clnicos y la mejora funcional subjetiva del paciente, se decide instalar Bomba de Baclofen intratecal, observndose posteriormente mayor aumento de la mejora funcional y social del paciente. La mejora de la marcha no fue significativa. Esto concuerda con la literatura* Pos Bomba: Hallazgos clnicos subjetivos Mejora de la coloracin y temperatura de las EEII Mejora de las transferencias Independencia en aseo mayor Mejora de la sensibilidad superficial y profunda Cambio radical en su desempeo social y autonoma *Beneficios funcionales y anlisis costo / beneficio del BIT en la espasticidad severa 17 estudios publicados entre 1985-1997, seguimiento 6 meses a un ao FC Sampson et al. Journal of Neurosurgery 2002 Resultado Numero de beneficiados/total Mejora manejo de enfermera 83/90 Paso a silla de ruedas de pacientes encamados 50/76 Reduccin espasmos dolorosos 55/62 Mejora independencia AVD 45/62 Mejora capacidad de marcha en pacientes ambulantes 18/45 Mejoria postura en s. de ruedas 31/36 Pacientes en silla de ruedas pasan a marcha asistida 4/36 Mejora de las transferencias 25/26 Mejora de integridad de la piel 19/23 Mejora movilidad en silla de ruedas 13/18 % de beneficio 92 66 89 73 40 86 11 96 83 72

BIT: conclusiones Los autores se mantienen cautos El Baclofen intratecal produce beneficios funcionales Es importante la seleccin cuidadosa de los pacientes Tienen que tener espasticidad discapacitante severa refractaria a medicamentos orales Con respuesta a la dosis bolo de baclofeno Se requieren estudios sistemticos de evidencia Efectividad Costo/beneficio Calidad de vida Rizotoma dorsal selectiva lumbar (RDS) Tcnica modificada y popularizada por Warwick Peacok Produce una reduccin significativa de la espasticidad que parece ser permanente Tiene efectos a distancia, con mejora funcional en el mbito de EESS Puede tener algn efecto en el mbito de la funcin vesical, que requiere de evaluacin y seguimiento

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Existira una relacin entre el porcentaje de las races dorsales cortadas transversalmente y las mejoras en el funcionamiento Es fundamental contar con el equipamiento y la capacitacin adecuada del equipo mdico que participar en el procedimiento, con claridad en los objetivos esperados De extrema importancia es la evaluacin de la espasticidad, rangos, fuerza muscular y funcin con evaluaciones protocolizadas que permitan una adecuada decisin y seguimiento Se reporta mejora evidenciada de la marcha, de la funcin motora gruesa y auto cuidado *Meta anlisis Mc Laughling 2002; Misttal de Montreal. Adems, se reporta que este procedimiento lograra disminuir las deformidades del crecimiento, minimizando las posibilidades de recurrencia *Steinbock, Mc Laughling, Wrigh, 3 estudios clnicos randomizados Tiene estudios de nivel 1 y 2 de evidencia Criterios de seleccin Compromiso difuso, significativo y simtrico Ashworth 3 a 4 sin contracturas severas Tetraparesias distnicas o mixtas severas (TEC, PC, otras) Lesiones medulares T8 a T 10 Que se estime que se lograr una mejora funcional significativa en los casos leves a moderados Que presente potencial de mejorar la calidad de vida del paciente en los casos leve a moderados, moderados y severos En la Parlisis Cerebral, se preconiza en las tipo Diplejia espstica moderada, con marcha independiente, tipo 2 de Sutherland, con compromiso de predominio proximal (de cintura pelviana) predominantemente EEII Con buen nivel mental y motivacin (objetivo funcional) Edad : desde los 4 a 5 aos en compromiso moderado Problemas Puede ocurrir mayor debilidad muscular de la deseada Hay riesgo de vejiga neurognica, aunque cada vez menos frecuentemente con el perfeccionamiento de la tcnica Escoliosis, complicacin que se ve con ms frecuencia y que sera multifactorial (laminectomas, compromiso asimtrico del paciente, compromiso previo de caderas) Compromiso de caderas secundario a la oblicuidad plvica, debido a la escoliosis Neurotoma perifrica selectiva (NPS) Es una alternativa teraputica en pacientes con compromiso ms localizado. Tiene mejor resultado en espasticidad pura. Se describe mayor utilidad en ACV y TEC. Sus resultados son variables, a pesar de realizarse una prueba con bloqueo anestsico, previo a la ciruga. Estos resultados varan en cuanto a la mejora funcional y a la duracin del efecto de esta intervencin, existiendo un porcentaje no despreciable de recidiva en el corto plazo Aparentemente tendra mayor efectividad en el clonus invalidante Existe bajo nivel de evidencia en la literatura y se recomienda por lo tanto, una seleccin muy cuidadosa de los pacientes (3 estudios clnicos randomizados) Es fundamental el uso de un protocolo riguroso y obligatorio que incluya la prueba con bloqueo anestsico de los nervios a intervenir Su ventaja es en muchos casos el costo oportunidad, que permite acceder muchas veces en forma ms fcil a este procedimiento que a otros.
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Su indicacin va en disminucin con relacin a BIT y RDS En nuestra experiencia, los resultados no han sido promisorios, observando recidiva del compromiso en plazos menores a un ao NPS: Criterios de Seleccin Compromiso localizado que interfiere funcin y/o postura de una o ms extremidades, sin contracturas significativas establecidas Cuadro establecido PC tipo Hemiparesia espstica o distnica moderada PC tipo Diplejia espstica con compromiso funcional moderado localizado Buen nivel mental y motivacin (objetivo funcional) Tetraparesias espsticas moderadas predominantemente asimtricas ( TEC, PC, otras) Edad : desde los 6 aos Nervios intervenidos en Neurotoma perifrica selectiva Codo N.Musculocutneo Mueca N.Mediano y cubital Mano N.Mediano Dedos N.Mediano y cubital Pie equino N. Sup. del Sleo, Gastrocnemio Interno y Gastrocnemio Externo Pie varo N. del m.Tibial posterior Dedos garra N. Flexor comn de los dedos Ciruga ortopdica funcional Si bien no trata directamente la espasticidad, disminuye o evita su efecto deletreo en la funcin y probablemente, al mejorar la estabilidad, el balance y la eficiencia funcional, disminuye la espasticidad en el mediano plazo, al disminuir el esfuerzo global del paciente para caminar Bases biomecnicas para plantear la ciruga ortopdica funcional: Las deficiencias musculares, la espasticidad, la debilidad o acortamiento, impiden la adecuada generacin de fuerzas. Adems, las deformidades seas alteran las lneas de accin y los brazos de palanca de los msculos alrededor de una articulacin Por lo tanto, al mejorar estas alteraciones, ya sea minimizando o transformando la accin muscular deficiente o corrigiendo las deformidades seas, se mejorar la eficiencia de la funcin alterada, con la consiguiente mejora funcional. De esta manera, la ciruga ortopdica funcional forma parte importante en el manejo integral. Tiene claramente un enfoque funcional por lo que debe incorporar todos los niveles comprometidos, en lo posible, en una intervencin (multinivel) El abordaje muscular debe ser enfocado a fascias y a aponeurosis y no a alargamientos tendinosos. La correccin de los ejes seos debe ser en un tiempo El laboratorio de marcha ha tenido un gran impacto en la concepcin de este tratamiento, la definicin de las distintas cirugas, la eleccin de los pacientes y su seguimiento Actualmente se estn desarrollando modelos de simulacin msculo esquelticos, los cuales sern tambin de gran ayuda en la prescripcin de los tratamientos. De esta manera, hemos revisado someramente, algunas de las alternativas de tratamiento de la espasticidad, en un contexto funcional. En la literatura, se han ido estableciendo consensos respecto

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a las alternativas de eleccin de tratamiento de la espasticidad, de acuerdo a diferentes criterios. En una publicacin en el J. Child Neurol, 2001, se plantea el siguiente consenso de tratamiento: Consenso de Tratamiento de la Espasticidad en PC leve a moderada, segn edad: Nio de 0 a 3 aos de edad TF, TO, rtesis, Frmacos orales, Botox De 4 a 7 aos de edad RDS, Cirugas ortopdicas, BIT De 8 a 10 aos de edad Cirugas ortopdicas, BIT De 11 a 15 aos de edad Cirugas ortopdicas, BIT De 16 y ms aos Reevaluacin y ajuste de acuerdo a condiciones generales, funcionales e integracin social Nuestra realidad De 0 a 3 aos de edad TF, TO, rtesis, Frmacos orales, Botox - Fenol De 4 a 7 aos de edad Cirugas ortopdicas De 8 a 10 aos de edad Cirugas ortopdicas, NPS De 11 a 15 aos de edad Cirugas ortopdicas, NPS, BIT De 16 y ms aos Reevaluacin y ajuste de acuerdo a condiciones generales, funcionales e integracin social Por ltimo... La espasticidad no es un fenmeno esttico. Vara con relacin a la actividad, al crecimiento, estado de salud mental y fsica y tiempo de evolucin Acta en cadena lo cual permite mejorar en forma ms difusa el tono cuando se acta adecuadamente en los msculos blanco y en los secundarios Se comporta en forma diferente dependiendo de la localizacin de lesin y la edad Es distinta la espasticidad en un lactante con Parlisis Cerebral, un preescolar y un adolescente Es distinta la espasticidad de una Parlisis Cerebral, Lesionado Medular, TEC, ACV Su evaluacin debe ser por lo tanto, muy dinmica y considerando las condiciones funcionales del pacientes y su rol en ella Adems, siempre considerar en la funcionalidad, la postura, el movimiento, la cognicin y la emocin

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