ENFERMEDADES INFECCIOSAS CARDIOVASCULARES

La clase empez con estos casos clnicos:

A: Jean Carlo, 13 aos, procedente del Pedregal, con dolor torxico, dolores articulares, disnea, hiporexia, fiebre de 15 das de evolucin. E.C: Glasgow 14, MEG, febril, polipneico, ingurgitacin yugular, hepatomegalia, frote pericrdico en 2 tiempos, ruidos cardiacos alejados, con crpitos en base de H. trax derecho. PA: 90/60, FC:120, FR: 33, T 38.3C, SO2 89%

Rx. de trax previa Pericardiocentesis : pseudocardiomegalia, velamiento en bases a predominio derecho

Rx. trax post Pericardiocentesis : pseudocardiomegalia de velamiento, con compromiso pleural

Aqu reitero que se ve una pseudocardiomegalia, no es que el corazn crece si no que el espacio est ocupado y aparenta el crecimiento.

Eco cardiografa previa a la Pericardiocentesis : derrae pericrdico severo

Eco cardiografa despus de la Pericardiocentesis : derrame pericrdico

Pericardiocentesis realizada en el espacio subxifoideo

Lquido serohemtico : 350 cc correspondiente a un exudado

ANALISIS Anemia, leucopenia, A.D.A. en lquido pericrdico 58. A.D.A. srico 21. Relacin P/S > 2.5. PPD (-), clulas LES +++, clulas LES en liquido pericrdico ++, ANA 1/160 - 1/640, CPK fm 1240 (significa fraccin miocrdica y su valor normal es < 24) , BK en esputo y en pericardio (-), cultivo de BK negativo. VSG 60. Biopsia de pericardio (BK negativo).

TRATAMIENTO Pericardiocentesis. Aspirina, colchicina, ceftriaxona, isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol. Corticoides, Ventana pericrdica.
Despus de realizados lo s anlisis al paciente y salir los resultados de arriba en rojo!, se decidi quitar todo el tratamiento que se le daba y nicamente se qued con aspirina y colchicina , porque? Porque su diagnstico final fue derrame pericrdico severo por LES mas una miocarditis expresado ah por la elevacin delCPK

EL NIO CON CARDIOINFECCION

Los mexicanos han creado este trmino cardioinfeccion que incluye depresin del pericardio, miocardio y endocardio, no es muy difundido pero es bueno que la conozcan.

PERICARDITIS
Enfermedad inflamatoria del pericardio de origen variable, que puede cursar en forma aguda o crnica y asociada con dolor torcico, frote pericrdico, cambios electro cardiogrficos

ETIOLOGIA: INFECCIOSA VIRUS: Coxsackie A y B, Echo virus, Adenovirus, parotiditis, varicela, rubola, hepatitis B, CMV, Epstein Barr, VIH BACTERIAS: Neumococo, estafilococo, TBC, mico plasma HONGOS: Cndida, Histoplasmosis Dentro de este grupo la ms importante es la TB

NO INFECCIOSA E. COLGENO: LES, ARJ, esclerodermia, urmica, L.L.A. FRMACOS: Hipersensibilidad a cualquier droga Dentro de este grupo la ms importante son las enfermedades del colgeno, como l LES que es el caso que les presente al inicio.

FISIOPATOLOGIA:

En el dibujo pueden ver un corazn, el pericardio conteniendo algo presiona al corazn y lo sealan as las flechas, es un problema diastlico.

Si vemos la grfica la que est en celeste sea la lnea A vendra ser la aguda y la C la crnica, la curva inicial es prcticamente plana y se corresponde con una prensin de 5 a 10mm Hg, la lnea A esta representada un poco ms a la derecha porque en realidad debera estar ms pegada a la izquierda sea en 150 . Entonces a medida que aumenta el volumen tambin aumenta la presin esto se produce generalmente en los derrames y taponamientos severos de origen agudo por ejemplo el traumatismo, policontuso con un hemopericardio, en estos nios el derrame es mas lento, porque la curva es plana y va elevndose poco a poco entonces da tiempo a que el pericardio se distienda, aumenta el volumen y recin aumenta la presion, cuando llega al tope de distensibilidad del miocardio. Entonces decamos que este problema es diastlico por lo que tambin podemos observar como las venas cavas estn comprimidas (ver imagen del corazn arriba), la presin que genera el lquido pericrdico que puede ser seroso, serofibrinoso, hemorrgico o purulento impide que haya un buen retorno venoso al corazn y con el tiempo tambin termina comprimiendo las arterias de salida aorta y pulmonar de tal manera que en un determinado momento la sangre ni entra y ni puede salir, vemoslo mas al detalle en el siguiente esquema:

Explicacin del esquema: El retorno venoso no entra lo que genera una elevacin de la presin venosa, y posteriormente el ventrculo derecho al estar al tope de presin y con volumen fijo va a terminar comprimiendo al ventrculo izquierdo al margen de lo que este presionando en pericardio, entonces cuando se eleva la presin venosa central vamos a tener congestin venosa sistmica y eso aparece en el nio como ingurgitacin yugular, hepatomegalia y edema perifrico, esta congestin venosa pulmonar produce crepitantes, ahora la lnea que esta en celeste, representa la interdependencia ventricular, osea la presion que se genera en el ventrculo derecho es tal que comprime al izquierdo y termina bajando el volumen sistlico por lo tanto afectara el gasto cardiaco y que va a ver? Pues hipotensin y taquicardia, as que es bsico que comprendan este esquema porque es la base de toda la fisiopatologa! Aqu tenemos el DIAGNOSTICO:

Agrego lo siguiente: En la anamnesis los antecedentes de IRA pueden ser altos o bajos. El dolor torcico en nio > 6 aos aumenta con la inspiracin y con la tos y disminuye cuando el nios se sienta hacia adelante En la exploracin clnica todos esos signos son bsicamente de falla cardiaca En los exmenes auxiliares el mas importante es la ecocardiografa, los dems tambin sirven como el Hg, Hb, PCR, los ultrasensibles vendran a ser la VSG, Hemocultivo y Rx de trax, pero ojo lo que hace el diagnstico es la ecocardio porque la Rx se puede confundir con una cardiopata congnita

TRATAMIENTO: 1. Medidas generales Oxigeno Reposo gstrico Va endovenosa con restriccin de lquidos Tratar la falla cardiaca 2. Tratamiento de la Insuficiencia cardiaca Cristaloides coloides (10cc/kg) Analgsicos- Fundamentalmente Ibuprofeno Drenaje pericrdico, para hacer el diagnstico y mejorar la sintomatologa Ventana pericrdica, para que contine drenando la produccin de liquido

Cuando el nio esta deshidratado hay que emplear cristaloides o coloides pero solamente a 10cc /kg acurdense que el nio que esta chocado recibe de 20-30 cc de ClNa 2 o 3 bolos, s i no hay respuesta se empiezan coloides, en los cardiacos NO, se puede empezar con cualquiera de los dos pero solo a 10cc/kg

3. Tratamiento dela infeccin Cuando es viral Sintomticos Cuando es bacteriana Antibiticos ejemplo: para un estafilococo aureus damos: Oxacilina (100-150 mg/kg/c6h) o.. Cefalotina(100-150mg/kg/c6h/por 3 semanas) +Aminoglucosido si es Gentamicina( 7mg/kg/c24h), Amikacina(15mg/kg/c24h) Cuando es TB, Anti tuberculosos completos + Corticoides(Dexametasona)

MIOCARDITIS
Enfermedad inflamatoria infiltrativa del miocardio con necrosis, degeneracin en ausencia de enfermedad isqumica, de antecedente traumtico, aqu estamos descartando el IAM que suele presentarse en algunos nios

ETIOLOGIA: INFECCIOSA Virus: RNA (coxsackie el mas bravo, paperas, polio, hepatitis A,DNA (CMV, varicela, rubola, hepatitis B) Retrovirus (VIH) Parsitos: Tripanosoma(con su enf de Chagas el mas frecuente), Toxoplasma, cisticerco, ameba Bacterias: Estreptococo, salmonella, micoplasma NO INFECCIOSA E. Colgeno: LES, ARJ, Esclerodermia Frmacos: Plomo, Monxido carbono, cocana, cobre, hierro, penicilina, carbamazepina, INH FISIOPATOLOGIA:

Si ven la lnea roja separa la fase aguda de la fase crnica, en la fase AGUDA que se da hasta los 4 das se produce la infeccin con activacin macrofagica y liberacin de citoquinas, a partir del cuarto da se produce el fenmeno autoinmune, las clulas miocrdicas producen auto anticuerpos contra los virus y destruyen el sarcolema (cabe mencionar que el 40%de la secuencia de aminocidos del coxakie virus es similar a la miosina)todo este proceso dura aproximadamente 14 das hablamos del cuadro SUBAGUDO, donde se produce el dao al miocardio hay hiperplasia hipertrofia y entra a la fase de endocarditis dilatada, esto evoluciona a la fase CRONICA donde fundamentalmente predominan los fibroblastos que son los que van a dar la dilatacin del miocardio.

A la anamnesis encontramos un cuadro parecido al que tiene un nio con derrame pericrdico Lo diferente e importante en la exploracin clnica es la presencia de ARRITMIAS que es bastante irregular, puede haber tambin taquicardia y todo conlleva a insuficiencia cardiaca En exmenes tambin similar al anterior excepto los exmenes para ASO, Serologas , si ven son los mismos exmenes que pedira para un IAM, pero en si la representacin patolgica es distinta, y no olvidar el ECOCARDIO es fundamental para el dx porque nos mide la fraccin de eyeccin que estara disminuida

TRATAMIENTO GENERAL:

En el caso del Oxgeno, saturacin >92 catter nasal de 2 a 4 L/min, entre 85-92 bolsa de reservorio, y <85 +acidosis metablica hacemos ventilacin mecnica En cuanto al equilibrio de H2O tambin s importante porque estos nios reciben el 75% de su mantenimiento, porque su problema es de contractibilidad por eso no le podemos pasar el 100%de su mantenimiento Antiarritmicos como la Amiodarona Las aminopresoras, se usa Dopamina ms Dobutamina en nios con falla cardiaca que no responde al tratamiento convencional en infusin continua Los antiparsitos en caso de chagas usamos el Nifurtimox o el Benznidazol Corticoides en tto de la TB,actualmente hay estudios que avalan e l uso de la Metilprednisolona en dosis 1-2mg/kg para tratar inclusive las miocarditis virales Antibiticos en caso de bacterias como fiebre tifoidea o micoplasma que son raras Los diurticos para disminuir la precarga, Captopril a dosis convencionales El equilibrio acido-base: estos nios suelen hacer acidosis metablica que debe ser tratada con Bicarbonato de Sodio y cuando hacen acidosis respiratoria es indicacin para ponerlos en ventilacin mecnica. La posicin siempre semisentados para disminuir el retorno venoso

TRATAMIENTO ESPECIFICO: 1.Vasodilatadores: Captopril o Enalapril 1-5mg/kg/d/c8h o c12h, en los RN es 0.1-0.5mg/kg/d/c12h 2. Diurticos: sistmica o venosa 3. Anti arrtmicos: Furosemida 1-2mg/kg/dosis/c4h o c6h dependiendo de la congestin

Amioradona 5mg/kg inicialmente, y despus se la en infusin continua

4. Aminas presoras: Dopamina 5ug/kg/min y se va subiendo efecto dopa, beta hasta su efecto presor y se le asocia adems Dobutamina 5. T. antibitico: Penicilina G Na cuando es por Streptococo y

6. T. antiparasitario: Benznidazol en chagas 7. Inmunoglobulinas? En nuestro medio son caras y sus efectos no han sido bien demostrados al igual que los corticoides 8. Corticoides?, antes se pensaba que los corticoides impedan la sntesis del Interfern y eso facilitaba la replicacin de los virus, pero si los usamos a estas dosis de MetilPredinisolona 1-2mg pueden tener un efecto, en si no se est ni a favor ni en contra de su uso

ENDOCARDITIS INFECCIOSA
Enfermedad inflamatoria del endocardio o del endotelio vascular de los grandes vasos , por eso recuerden que esta enfermedad no solo afecta al corazn si no tambin a los tractos de salida por ejemplo un nio con PCA se altera la arteria pulmonar a esto los cardilogos tambin lo llaman endarteritis o inflamacin del endotelio de los grandes vasos

ETIOLOGIA: Bacteriana Estreptococo viridans Estafilococo aureus EL GRUPO HACEK : Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella Mictica Candida albicans, aspergillus OJO: Aqu no hay virus porque NO estn implicados en esta patologa FISIOPATOLOGIA:

Tenemos lesin del endotelio valvular, por ejemplo un nio con CIV la presin que genera que Ventriculo izquierdo a travs del defecto va a erosionar el hueco por donde pasa la sangre al ventrculo derecho bsicamente erosiona el endotelio del ventrculo opuesto, y aparece el deposito de plaquetas, fibrina con la exposicin de la FIBRONECTINA y se va a formar una vegetacin bacteriana muy parecida a la vegetacin que hacen los nios con LES, pero para que sea EI(endocarditis infecciosa) tiene que haber la presencia de bacterias , que en su mayora son gram + porque tienen mas afinidad por la fibronectina, luego viene una bacteriemia, sepsis y un circulo vicioso, que nos va a producir como dice en el esquema estenosis e insuficiencia valvular, que en caso de los nios NO es en la vlvula si no como dije en los lugares con flujo turbulento como e l huequito del CIV, y cuando esta vegetacin se desprende pues hay embolias a la circulacin sistmica o al pulmn y esto se puede confundir con una neumona, y finalmente estos nios suelen hacer hematuria mediada por Inmunocomplejos.

Anamnesis antecedente de cardiopata congnita(las de alto riesgo como CIV, PCA y trasposicin de grandes vasos) o adquirida. Exploracin clnica: Hay un porcentaje de nios que cursa con sntomas como trastornos visuales, hemiplejia y coma, que son neurolgicos pero en si bsicamente es una complicacin del problema infeccioso. En los exmenes lo fundamental es el HEMOCULTIVO y la ECOCARDIO

CRITERIOSCLINICOS MAYORES DE DUKE: 1. HEMOCULTIVOS POSITIVOS : La presencia del germen en sangre Tiene que haver 2 hemocultivos separados de grmenes tpicos o grmenes compatibles en ausencia de foco primario o si no Cultivos persistentemente positivos. OJO: si solo hay UN hemocultivo positivo no va a ser criterio mayor si no menor como enlista abajo 2. ECOCARDIOGRAFA POSITIVA La visualizacon de la vegetacin, la dehiencia de la valvula o alteracin del sistema de comunicacin del corazn Masa intracardiaca oscilante en una vlvula o estructura de soporte; absceso; regurgitacin valvular nueva. Dehiscencia parcial de prtesis

CRITERIOS CLINICOS MENORES DE DUKE: Predisposicin: A Cardiopata. Congnita ( CIV, PCA y trasposicin de grandes vasos)o Cardiopata. Adquirida como la Fiebre Reumtica enfermedad netamente mitral Fiebre: Temperatura mayor a 38 C en forma PERSISTENTE que puede llegar a ser considerada como fiebre de origen desconocido F. vasculares: Hemorragias, Nodulode de janeway, mbolos F. inmunitarios: Glomerunonefritis, Factor Reumatoideo ,Nodulos de Osler, Manchas de Roth y el Complemento Segn algunos autores los fenmenos vasculares e inmunitarios hoy en dia se consideran juntos.

Hemocultivo: No cumple criterio mayor, es decir UN solo hemocultivo positivo

DEFINICION DE DUKE: E. INFECCIOSA DEFINITIVA Entonces cuando decimos que tiene o no EI, cuando el nio muere y le hacemos la autopsia y lo encontramos en su anatoma patolgica o si est vivo aplicamos los Criterios clnicos de DUKE: Dos criterios mayores 2> que puede ser dos hemocultivos positivos ms ecocardio Un criterio mayor 1> que puede ser un hemocultivo o la ecocardiografa positiva MAS 3 CRITERIOS MENORES 3< si no los 5 criterios menores 5< Esto tiene una gran repercusin porque define el tratamiento E. INFECCIOSA POSIBLE Hallazgos compatibles con E.I. Insuficientes para calificarla como definida o rechazada: Entonces tiene que reunir 1 criterio mayor y 1 criterio menos 1> y 1<, por ejemplo q tenca un ecocardio ms la presencia de enfermedad congnita O la presencia de 3 criterios menores 3< E. INFECCIOSA RECHAZADA Hay otro diagnstico alternativo; o desaparece la sintomatologa del cuadro al 4 da; o el nio fallece y no hay evidencia anatomopatolgica TRATAMIENTO: Aca nos basamos en tratar el problema de la falla cardiaca que si es congnito generalmente progresa a falla cardiaca y la infeccin!

Tratar la Insuficiencia cardiaca (CIV)

Precarga con Dirureticos, Postcarga con Captopril o Enlapril, Contractilidad con Digoxina, Dopamina o Dobutamina Tratar la crisis hipoxmica (T. Fallot quees cianotica) O2, morfina, bicarbonato de sodio, propanolol, epinefrina Tratamiento antibitico (tanto para patologia ciantica, acianotica o adquidira)OJO siempre es emprico al inicio Penicilina G Na 10 - 12 millones/m2/d/cada 4HORAS (4 sem) Cefalotina - Oxacilina 100 -150mg/Kg/d cada 6 HORAS(4 sem) Amikacina 15mg/kg/d o Gentamicina 7 mg/kg/da cada 12 o 24 HORAS(por 2 semanas) Tratar la anemia Ponemos paquete globular con sangre compatible, y cuanto le pasamos? Pues veamos la siguiente formula:

Hb. ideal Hb. real x peso x 3 Donde La Hb ideal es la que le corresponde a su peso, y la Real es la que tiene en ese momento Ej: Nio 1 ao de edad con Hb ideal 12 y Hb real de 6 y peso de 7kg:126, eso es la cantidad que deberemos pasarle de sangre compatible

Sin os ponemos a analizar el esquema teraputico del nio concluimos que recibe antibiticos todo el da PROFILAXIS: Los nios con cardiopatas congnitas adquiridas o y que son sometidos a procedimientos dentales, respiratorios o esofgicos tiene que recibir:

El termino por encima o por debajo del diafragma que se refiere ms a la ubicacin de los rganos afectados, ya no se utiliza ms, con estos medicamentos se impide la bacteriemia, es as que si nuestro niito tiene una vegetacin aun no infecciosa y no hacemos profilaxis la podemos convertir en infecciosa Y para terminar un ejemplo de mapa conceptual con lo ms importante de la EI, donde de acuerdo a los sntomas tendremos la sospecha, aplicaremos los criterios de DUKE, daremos el tratamiento adecuado y si hay complicaciones o falla el tratamiento haremos ciruga