PRESENTASI KASUS POLIKLINIK

VERTIGO

Disusun oleh : Fathina Nisa Rabbani 1102008337 PEMBIMBING : dr. H. Edy Tamtama, SpS

KEPANITRAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI RSUD GUNUNG JATI CIREBON

LAPORAN KASUS RUANGAN I. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis kelamain Alamat Tanggal Pemeriksaan Dokter Pemeriksa : Tn. S : 30 tahun : Laki-laki : Cirebon : 4 April 2013 : dr. H. Edy Tamtama, SpS

II. ANAMNESIS Keluhan Utama Keluhan Tambahan : Pusing terasa seperti berputar : mual dan ingin muntah, keringat dingin.

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien laki-laki berusia 30 tahun datang dengan keluhan pusing yang seperti merasa lingkungan sekitarnya berputar. Dirasakan pada saat pasien bangun tidur dan dari berbaring ke duduk. Keluhan ini dirasakan hilang timbul sejak kurang lebih 4 hari yang lalu. Keluhan disertai mual dan rasa ingin muntah, serta keringat dingin. Pasien tidak merasakan ada suara berdenging ataupun adanya gangguan` pendengaran. Nafsu makan baik. BAB dan BAK lancar. Riwayat trauma disangkal. Pasien sudah memeriksakan diri ke dokter umum dan mendapatkan obat (Metampiron, dexamethason, antasid) namun keluhan tidak dirasakan berkurang. Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat hipertensi disangkal. Riwayat trauma disangkal. Riwayat nyeri kepala berputar sebelumnya disangkal.
2

Riwayat Penyakit Keluarga : (-) III. PEMERIKSAAN FISIK A. Pemeriksaan Umum o Vital Sign : TD Nadi Respirasi Suhu 130/90 mmHg 84x/menit 20x/menit 36,3oC

B. Pemeriksaan Interna o Mata o Leher : Konjungtiva Sklera : Pembesaran tiroid tidak ditemukan Pembesaran KGB tidak ditemukan Deviasi trakea tidak ditemukan : Tidak anemis : Tidak tampak ikterik

o Thoraks Cor : BJI II regular, Murmur (-), Gallop (-) Pulmo : Vesikuler, Rhonki -/-, Wheezing -/-

o Ekstremitas

o Akral hangat, tidak ditemukan edema dan sianosis pada keempat anggota gerak atas dan bawah.

C. Pemeriksaan Neurologi Kesadaran : Composmentis, GCS E4 V5 M6

Rangsang Meningeal : Kaku Kuduk (-), Brudzinsky I/II (-/-) Kernig (-/-) Lasegue (-/-)

Pemeriksaan Nervus Kranialis N I (N. Olfactorius) N II (N. Opticus) : tidak dilakukan : RCL (+/+) RCTL (+/+)

N III, IV, VI (N. Occulomotorius, N. Trochlearis, N. Abdusen) Gerakan bola mata Pupil : Mata kanan dan kiri dalam batas normal : Bulat isokor, tepat berada di tengah

N V (N. Trigeminus) Sensorik : N. Ophtalmicus baik N. Maxilaris baik N. Mandibularis baik Motorik : Gerakan mengunyah baik

N VII ( N. Fasialis): Mengangkat alis Membuka mata Lipatan nasolabial : (+/+) : (+/+) : (+/+)

N VIII ( N. Vestibulo-Cochlearis) Pendengaran: baik Keseimbangan : Tes Romberg mata terbuka (-) mata tertutup (+) Tes Tandem Geit (+)

N IX, X ( N. Glossopharingeus, N. Vagus ) Gerakan menelan baik

Posisi uvula berada di tengah N XI ( N. Accesorius) Mengangkat bahu (+/+)

Menoleh kanan dan kiri (+/+) N XII ( N. Hipoglossus ) Tidak ada deviasi lidah Fungsi Motorik Kekuatan otot : Ekstremitas superior (5/5) Ekstremitas inferior (5/5) Gerak : Ekstremitas superior (B/B) Ekstremitas inferior (B/B) Tonus : Ekstremitas superior (N/N) Ekstremitas inferior (N/N) Fungsi Sensorik Raba Nyeri : Ekstremitas superior (+/+) Ekstremitas inferior (+/+) : Ekstremitas superior (+/+) Ekstremitas inferior (+/+) Refleks Fisiologis BPR (+/+) TPR (+/+) Refleks Patologis Babinski (-/-) Hoffman (-/-) Fungsi SSO BAB normal, BAK normal, Keringat (+)
6

KPR (+/+) APR (+/+)

Chaddock (-/-) Tromner (-/-)

IV.

RESUME Pasien laki-laki berusia 30 tahun datang dengan keluhan pusing yang seperti merasa lingkungan sekitarnya berputar. Dirasakan pada saat pasien bangun tidur dan dari berbaring ke duduk. Keluhan ini dirasakan hilang timbul sejak kurang lebih 4 hari yang lalu. Keluhan disertai mual dan ingin muntah serta keringat dingin. Pasien tidak merasakan ada suara berdenging ataupun adanya gangguan` pendengaran. Nafsu makan baik. BAB dan BAK lancar. Riwayat trauma disangkal. Status present : TD Nadi Respirasi Suhu 130/90 mmHg 84x/menit 20x/menit 36,3oC

Status Generalis : dalam batas normal. Status Neurologis : Kesadaran : Compos Mentis, GCS E4M6V5

Reflek fisiologis : dalam batas normal Reflek patologis : negatif Fungsi motorik : dalam batas normal Fungsi sensorik : dalam batas normal Nn. Cranialis : N. VIII : Keseimbangan: Romberg mata terbuka (-) Romberg mata tertutup (+) Tandem Gait : perjalanan menyimpang
7

Onset Obat Provokasi Prodormal Penyerta Quality Quatity Regio Severity Timing

4 hari Bangun tidur, dari berbaring ke duduk. Seperti berputar Hilang timbul Seluruh kepala -

V.

DIAGNOSIS KERJA Diagnosis Klinis Diagnosis Topis Diagnosis Etiologi : Pusing seperti berputar : Sistem vestibularis/labirin, kanalis semisirkularis posterior. : BPPV (Benign Paroksymal Positional Vertigo)

VI.

PENATALAKSANAAN Terapi Simptomatik 1. Analog histamin: Betahistine Mesylate 6mg 3x1 2. Ca Antagonis: Flunarizine 5mg 1x1 3. Bensodiazepin: Diazepam 2mg 2x1 4. Antiemetik: Ondansetron 4mg 3x1

Terapi Rehabilitatif

Vertigo vestibuler perifer akan mengalami perbaikan dalam 1-3 minggu. Sebagian bisa sembuh lebih cepat atau sebaliknya. Untuk mempercepat penyembuhan diperlukan rehabilitasi berupa vestibular exersice. 1. Metode Brandt Daroff Penderita duduk ditepi tempat tidur dengan kaki tergantung. Kedua mata ditutup, berbaring dengan cepat pada salah satu sisi tubuh selama 30 detik. Kemudian duduk tegak kembali. Setelah 30 detik, baringkan tubuh kesisi yang lain dengan cara yang sama tunggu 30 detik. Setelah itu duduk tegak kembali. Untuk awal dilakukan 1-2 kali kiri-kanan, makin lama makin bertambah.

2. Epley Manouver Posisi duduk, kepala menoleh ke kiri atau pada gangguan keseimbangan. Kemudian langsung tidur sampai kepala menggantung di pinggir tempat tidur. Tunggu jika terasa berputar/vertigo sampai hilang, kemudian putar kepala ke arah sebaliknya (kanan) perlahan sampai muka menghadap lantai. Tunggu sampai hilang rasa vertigo, kemudian duduk dengan kepala tetap pada posisi menoleh ke kanan dan kemudian ke arah lantai. Masing-masing gerakan ditunggu 30-60 detik. Dapat dilakukan juga untuk sisi yang lain berulang kali sampai vertigo hilang.

VII.

PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad functionam : ad bonam : ad bonam