Anda di halaman 1dari 17

FARMAKOTERAPI TERAPAN

RHEUMATOID ARTHRITIS

KELOMPOK III

Lale Reta Utami Pande Putu Ayu Sukmawati Made Ari Puji Astuti

(1208515004) (1208515012) (1208515018)

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI APOTEKER JURUSAN FARMASI UNIVERSITAS UDAYANA 2012

BAB I PENDAHULUAN

Arthritis adalah istilah umum untuk inflamasi dan pembengkakan di daerah persendian. Ada lebih dari 100 macam penyakit yang mempengaruhi daerah sekitar sendi dimana yang paling banyak terjadi adalah osteoarthritis, arthritis gout, fibromialgia dan rheumatoid arthritis (RA). RA merupakan tipe arthritis yang paling parah. Inflamasi sistemik RA menyebabkan kerusakan sendi, kecacatan dan kematian dini (Depkes RI, 2006; Bruce, 2008). Rheumatoid arthritis merupakan penyakit inflamasi kronik sistemik pada kulit, pembuluh darah, hati, paru, otot dan terutama sendi, misalnya: jari-jari tangan, pergelangan tangan, sendi bahu, sendi lutut, dan panggul (Kumar et al., 2010) Prevalensi RA diperkirakan 1-2% dari jumlah populasi dunia. Rheumatoid arthritis dapat terjadi pada berbagai usia, paling sering terjadi pada usia 40-50 tahun dimana 80% pasien mulai menderita RA pada umur antara 35 dan 50 tahun. Penyakit ini 3 kali lebih umum terjadi pada wanita dibandingkan pria. Insidensi RA 6 kali lebih banyak pada wanita kelompok umur 60-64 tahun dibandingkan 1829 tahun (Fauci et al, 2008). Salah satu dampak negatif RA adalah menurunnya kualitas hidup pasien. Setelah 5 tahun, 10% penderita memerlukan kursi roda, setelah 10 tahun, setidaknya 50% penderita tidak mampu lagi bekerja purna waktu dan setelah 20 tahun, 25% penderita menjalani operasi penggantian sendi (Woolf and Pfleger, 2003; Spearing, 2004). Penyakit ini juga menurunkan harapan hidup pasien rata-rata 3-10 tahun. Rheumatoid arthritis sendiri jarang menyebabkan kematian. Akan tetapi, terdapat beberapa penyakit penyerta yang berkaitan dengan RA yang berkontribusi terhadap tingkat morbiditas dan mortalitas pada pasien RA seperti penyakit kardiovaskular, infeksi, malignansi dan osteoporosis (Bruce, 2008). Tidak ada obat yang dapat menyembuhkan RA, akan tetapi rasa nyeri, inflamasi dan kerusakan sendi dapat dikontrol serta diperlambat dengan terapi nonfarmakologi dan farmakologi. Dengan demikian, diharapkan kemampuan penderita untuk melakukan aktivitas sehari-hari dapat dipertahankan sehingga kualitas hidup pasien pun akan meningkat (Woolf and Pfleger, 2003; Schuna, 2005). Mengingat pentingnya manajemen dan penatalaksanaan terapi nonfarmakologi dan farmakologi pada penderita RA, maka pada makalah ini dilakukan analisis studi kasus dengan harapan agar pemahaman mengenai manajemen dan penatalaksanan terapi RA dapat ditingkatkan.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Etiologi Penyebab terjadinya RA belum diketahui secara pasti tetapi biasanya dikaitkan dengan genetic susceptibility, environmental arthritogen, dan autoimmunity. Menurut ChisholmBurns et al. (2008), faktor resiko yang berhubungan dengan perkembangan penyakit RA antara lain: a. jenis kelamin : wanita 3 kali lebih berisiko dibanding pria b. pertambahan usia : rentang 35-50 tahun c. perokok d. riwayat penyakit dalam keluarga e. lingkungan : orang yang bekerja di daerah industri memiliki kecenderungan lebih tinggi untuk mengalami RA tetapi hubungan antara faktor lingkungan dan kejadian RA belum diketahui secara pasti f. penggunaan kontrasepsi oral, konsumsi vitamin D dosis tinggi dan teh menurunkan resiko RA.

2.3 Patofisiologi Patofisiologi RA dapat dilihat pada gambar 2.1. RA dipicu oleh paparan sejumlah antigen arthritogenik pada host yang rentan secara genetik sehingga menyebabkan immunological self-tolerance dan reaksi inflamasi kronis, dimulainya reaksi arthritis akut (merupakan reaksi autoimun yang berkelanjutan), aktivasi CD4+ sel T helper serta pelepasan mediator inflamasi lokal dan sitokin yang pada akhirnya menghancurkan sel sendi. Pada fase awal, saat terjadi infeksi oleh antigen, imunitas dapatan mengaktifkan broblast-like synoviocytes (FLS), sel dendrit dan makrofag pada individu-individu yang memiliki hipereaktivitas sistem imun. Sel dendrit dapat bermigrasi ke organ limfoid sentral untuk mengenalkan antigen dan sel T teraktivasi yang dapat mengaktifkan sel B. Limfosit ini dapat bermigrasi kembali ke sinovium dan meningkatkan respon imun adaptif pada organ. Berulangnya aktivasi imunitas dapatan ini dapat menyebabkan inflamasi kronis dan presentasi antigen dalam sinovium. Pada fase berikutnya dari penyakit ini, beberapa jenis sel mengaktifkan osteoklas melalui sistem receptor activator of nuclear factor B (NFB)/receptor activator of NFB ligand (RANK/RANKL), meskipun stimulus terbesar kemungkinan disebabkan oleh FLS dan sel T. Aktivasi otomatis FLS juga dapat berkontribusi pada proses ini. Pada akhirnya akan terjadi edema, hiperplastik, sinovium yang kaya sel inflamasi menempel dan tumbuh pada

permukaan artikular, membentuk pannus dan merangsang resorpsi tulang yang berdekatan. Pannus akan terus menerus menyebabkan kerusakan kartilago yang ireversibel dan erosi tulang (Firestein et al, 2009; Kumar et al. 2010).

Gambar 2.1 Patogenesis RA (Firestein et al, 2009)

2.4 Gejala, Tanda dan Diagnosis a. Gejala Nyeri sendi dan kaku lebih dari 6 minggu. Gejala awal berupa kelelahan, lemas, demam ringan dan kehilangan nafsu makan. Deformasi sendi umumnya terlihat ketika penyakit sudah parah (DiPiro et al., 2005). b. Tanda 1) Sendi yang dipengaruhi adalah metacarpophalangeal (MCP), proximal

interphalangeal (PIP), metatarsophalangeal (MTP), dan sendi di pergelangan tangan. 2) Fungsi sendi sering terbatas. 3) Tanda-tanda peradangan sendi (nyeri, hangat, pembengkakan, dan eritema). 4) Demam ringan. 5) Ekstrartikular: nodul subkutan 6) Okular: keratoconjunctivitis sicca, scleritis 7) Paru: fibrosis interstisial, nodul paru, pleuritis, efusi pleura 8) Vaskulitis: ulkus iskemik, lesi kulit, leukocytoclastic vaskulitis 9) Neurologis: Neuropati perifer, Feltys syndrom 10) Hematologi: Anemia, trombositosis (Chisholm-Burns et al., 2008).

c. Diagnosis Menurut DiPiro et al. (2005) dan Chisholm-Burns et al. (2008), tes laboratorium yang dilakukan dalam diagnosis RA meliputi: 1) Rhematoid factor : terdeteksi sekitar 60-70%. 2) Peningkatan erythrocyte sedimentation rate (ESR) : lebih dari 20 mm/jam (pria) dan lebih dari 30 mm/jam (perempuan). 3) Peningkatan CRP (protein C-reactive) : lebih dari 0,7 mg/dL atau 7 mg/L. 4) Complete blood count : diperiksa sel darah merah, sel darah putih, dan platelet untuk melihat adanya abnormalitas, memonitor efek samping obat-obatan serta melihat perkembangan penyakit. 5) Positif anti-CCP (Cyclic Citrullinated Peptide): peningkatan kadar antibodi anti-CCP mengindikasikan perkembangan penyakit yang agresif dan buruknya respon pasien terhadap terapi.

Diagnosa lain yang dapat dilakukan pada pasien RA (Chisholm-Burns et al., 2008) : 1) Analisis cairan sinovial: berwarna kekuningan, sedikit keruh, jumlah sel leukosit (WBC) meningkat hingga 5000-25.000 WBCs/mm3 (WBC normal < 200/mm3). 2) Joint x-ray: untuk evaluasi kerusakan sendi 3) Magnetic resonance imaging (MRI): dapat mendeteksi erosi lebih awal dalam perjalanan penyakit dibanding x-ray.

Tujuh kriteria yang harus dipenuhi untuk mendiagnosa RA secara tepat: 1) Kekakuan sendi pada pagi hari yang berlangsung lebih dari 1 jam sebelum akhirnya hilang 2) Ada tiga atau lebih daerah sendi yang dipengaruhi 3) Arthritis pada sendi tangan 4) Melibatkan sendi simetrik 5) Adanya rheumatoid nodules 6) Peningkatan rheumatoid factor 7) Perubahan radiografi Seorang pasien dapat didiagnosis dengan RA jika ditemukan empat atau lebih kriteria di atas. Kriteria 1 sampai 4 muncul setidaknya 6 minggu. Kriteria 5 sampai 7 harus periksa oleh seorang dokter (Chisholm-Burns et al., 2008).

2.5 Manifestasi Klinis (Clinical Presentation) Manifestasi klinis RA sangat bervariasi. Penyakit ini terjadi secara perlahan dan tersembunyi. Diawali dengan malaise, kelelahan dan rasa sakit pada otot dan tulang lalu setelah beberapa minggu/bulan mulai merambat ke persendian umumnya menyerang sendi yang lebih kecil terlebih dahulu. Gejalanya terjadi di tangan, kaki, diikuti oleh pergelangan tangan dan kaki, siku serta lutut. Sendi membengkak, panas, nyeri dan kaku. Kaku sendi umumnya terjadi di pagi hari, selama 30 menit hingga sepanjang hari. Gejala-gejala tidak spesifik yang terjadi antara lain rasa lelah, letih, demam, tidak nafsu makan dan nyeri sendi. Perkembangan penyakit dapat terjadi dengan cepat atau lambat dan berfluktuasi selama bertahun-tahun. Kerusakan tendon, ligamen dan kapsul sendi dapat menghasilkan deformitas sendi. Di luar persendian dapat terjadi rheumatoid nodules, vaskulitis, efusi pleura, fibrosis paru, manifestasi okular, perikarditis, supresi sumsum tulang dan limfadenopati (Schwinghammer, 2009; Kumar et al., 2010). 2.6 Terapi Tujuan pengobatan RA adalah (1) mengurangi atau menghilangkan nyeri, (2) melindungi struktur artikular, (3) mengontrol komplikasi sistemik, (4) mencegah hilangnya fungsi sendi, dan (5) meningkatkan atau mempertahankan kualitas hidup (Chisholm-Burns et al., 2008). Pasien harus diobati sedini mungkin untuk mengurangi perkembangan penyakit dan mencegah erosi sendi. Menunda pengobatan akan mengakibatkan penyakit yang lebih destruktif. Pengobatan RA dilakukan melalui terapi nonfarmakologis dan farmakologis. a. Terapi nonfarmakologis Menurut DiPiro et al. (2005) dan Wells et al. (2006) terapi non farmakologis meliputi : 1) Istirahat, untuk mengurangi stres pada sendi yang meradang dan mencegah kerusakan sendi lebih lanjut. Tidak dianjurkan untuk istirahat dan imobilitas berlebih karena justru dapat menyebabkan menurunnya kemampuan gerak dan atrofi otot. 2) Terapi okupasi dan fisik, dapat memberikan pasien latihan yang diperlukan untuk meningkatkan atau mempertahankan mobilitas. 3) Penurunan berat badan, membantu mengurangi stres pada sendi yang meradang. 4) Operasi seperti tenosynovectomy, perbaikan tendon, dan penggantian sendi biasanya dilakukan pada pasien dengan penyakit yang sudah parah. 5) Pengetahuan pasien mengenai penyakit, manfaat dan keterbatasan dari terapi obat. b. Terapi farmakologis Algoritma pengobatan RA dapat dilihat pada gambar 2.2. Kelas obat yang umum diresepkan untuk pengobatan RA adalah:

1. NSAID NSAID berfungsi sebagai analgesik dan anti-inflamasi untuk nyeri sendi dan bengkak namun tidak dapat mencegah kerusakan sendi atau mengubah penyakit yang mendasari. Penting bagi pasien untuk menggunakan NSAID bersama dengan DMARD untuk meredakan gejala RA sampai efek terapi DMARD terlihat. Pemilihan NSAID tergantung pada patientspecific factors seperti risiko kardiovaskular, potensi gastrointestinal berhubungan dengan adverse events, dan kepatuhan terhadap rejimen obat (Chisholm-Burns et al., 2008).

Gambar 2.2 Algoritma terapi RA (Schwinghammer, 2009).

2. Glukokortikoid Glukokortikoid dosis rendah (prednison 10 mg/hari) secara efektif mengurangi peradangan melalui penghambatan sitokin dan mediator inflamasi serta mencegah perkembangan penyakit. Untuk meminimalkan efek samping dilakukan dengan menjaga dosis tetap rendah dan penggunaan sejarang mungkin. Pasien menerima glukokortikoid dalam waktu yang singkat sebagai "terapi jembatan" setelah pemberian DMARD untuk meredakan gejala penyakit aktif. Pasien yang memakai prednison dengan dosis 10 mg/hari dapat mengalami peningkatan risiko efek samping terutama bone loss yang mengarah pada osteoporosis. Efek samping lain terkait penggunaan glukokortikoid termasuk Cushings syndrome, ulkus peptikum, hipertensi, peningkatan berat badan, infeksi, perubahan mood, katarak, dislipidemia, dan hiperglikemia (Chisholm-Burns et al., 2008).

3. DMARD Merupakan terapi utama pada RA karena memiliki kemampuan mengubah proses penyakit dan mencegah atau mengurangi kerusakan sendi. Pemilihan DMARD tergantung pada karakteristik keparahan penyakit, pasien (penyakit penyerta, kepatuhan), dan biaya. Urutan lini pertama obat yang diajurkan belum didefinisikan secara jelas, tetapi pada umumnya dipilih Metotreksat (DiPiro et al., 2005). Metotreksat dalam terapi tunggal atau kombinasi diberikan pada pasien dengan penyakit RA agresif. Pasien dengan early, mild disease dapat menerima monoterapi dengan sulfasalazine atau hydroxychloroquine. Agen seperti azathioprine, D-penisilamin, dan gold salts jarang digunakan karena kekhawatiran terhadap toksisitas dan penurunan efikasi (Chisholm-Burns et al., 2008). a. Metotreksat Metotreksat merupakan pilihan utama karena profil efikasi dan keamanannya lebih baik dibandingkan DMARD lainnya serta biayanya lebih rendah dibandingkan agen biologis. Metotreksat memberikan efek anti-inflamasi melalui penghambatan reduktase dihidrofolat yang menyebabkan penghambatan purin dan asam thymidylic, dan dengan menghambat produksi sitokin tertentu. Pasien diberikan dosis sekali setiap minggu yang harus dimulai dalam waktu 3 bulan setelah diagnosis dan dosis terus meningkat sampai pasien menunjukkan adanya perbaikan gejala atau dosis maksimal 20 mg/minggu tercapai. Asam folat diberikan secara rutin bersamaan dengan Metotreksat untuk mengurangi risiko penipisan folat (misalnya, stomatitis, diare, mual, alopecia, myelosupresi, dan peningkatan dalam tes fungsi hati). Efek samping serius penggunaan Metotreksat termasuk fibrosis paru dan hepatotoksisitas. Jika monoterapi tidak menghasilkan perubahan gejala, maka Metotreksat dapat diberikan dalam bentuk kombinasi dengan DMARD lainnya. Kombinasi yang telah terbukti efektif dan dapat ditoleransi adalah Metotreksat-siklosporin, MetotreksatHydroxychloroquine dan/atau Sulfasalazine, Metotreksat-Leflunomide, Metotreksat-

Infliximab atau Etanercept (Chisholm-Burns et al., 2008). b. Hydroxychloroquine dan Sulfasalazine Mekanisme kerja obat belum diketahui secara pasti. Hydroxychloroquine atau sulfasalazine dapat diinisialisasi pada diagnosis penyakit ringan. Karena onset aksi yang lambat, masing-masing obat harus diberikan pada dosis terapi selama minimal 6 bulan sebelum dinyatakan gagal. Hydroxychloroquine dapat menyebabkan toksisitas retina sehingga pasien harus memeriksa mata setidaknya setiap tahun sekali. Pada awal terapi sulfasalazine diberikan pada dosis rendah dan perlahan-lahan ditingkatkan untuk meminimalkan ketidaknyamanan perut. Pasien yang menerima sulfasalazine harus menjalani pemeriksaan

darah secara rutin untuk memantau kemungkinan terjadinya leukopenia. Pasien yang alergi terhadap sulfa sebaiknya tidak menerima sulfasalazine (Chisholm-Burns et al., 2008). c. Leflunomide Leflunomide menghambat dehidrogenase dihydroorotate dan menghambat respon sel limfosit T terhadap berbagai rangsangan dan menghentikan siklus sel. Kemanjurannya mirip dengan Metotreksat atau sulfasalazine dosis moderat. Karena waktu paruh diperpanjang, terapi leflunomide dimulai dengan dosis muatan (100 mg sehari selama 3 hari) kemudian diikuti dengan dosis pemeliharaan (20 mg sehari). Pasien dengan riwayat penyakit hati atau konsumsi alkohol berat tidak boleh menerima Leflunomide. Pasien yang menggunakan Leflunomide harus menjalani tes fungsi hati untuk mencegah atau meminimalkan kerusakan hati. Jika terapi harus dihentikan secara mendadak (misalnya, karena racun atau kehamilan), administrasi cholestyramine akan mempercepat penghapusan leflunomide dari tubuh (Chisholm-Burns et al., 2008). 4. Biologic Response Modifiers (BRM) BRM diindikasikan pada pasien yang telah gagal dengan terapi DMARD. BRM dapat ditambahkan pada monoterapi DMARD (misalnya Metotreksat) atau menggantikan terapi DMARD yang tidak efektif. Pemilihan agen BRM didasarkan pada keamanan dan kemanjuran obat, frekuensi dan rute pemberian, tingkat kenyamanan atau kemampuan pasien dalam penggunaan suntikan subkutan, biaya, dan ketersediaan asuransi. Secara umum, BRM harus dihindari pada pasien dengan infeksi serius, gangguan demielinasi (misalnya, multiple sclerosis atau neuritis optik) atau gagal jantung. (Chisholm-Burns et al., 2008).

BAB III CASE STUDY DAN ANALISIS

3.1 IDENTITAS PASIEN Nama Pasien Ruang Umur Diagnosa : Ny. RA : : 55 tahun : Rheumatoid arthritis

3.2 SUBYEKTIF Keluhan Utama : 1 bulan mengalami nyeri pada persendian dan lengan, serta bengkak pada jari-jemari, nyeri pada lutut. Merasa kaku dan sulit berjalan terutama beberapa jam setelah bangun pagi. Letih dan kesulitan menghidup matikan keran atau mengetik pada keyboard komputer tanpa merasakan nyeri pada tangannya. Keluhan Tambahan Riwayat Pengobatan Riwayat Penyakit Terdahulu : : Balsem : : -

3.3 OBYEKTIF Riwayat pemeriksaan laboratorium : Hasil pemeriksaan TTV dbn, tampak pembengkakan pada bukubuku jari terutama pada ibu jari. Riwayat pengobatan : -

3.4 ASSESMENT a. Terapi Pasien Metrotreksat 2,5 mg 3 tablet tiap 1 minggu sebanyak 15 tablet Prednison 5 mg tablet 1 kali sehari sebanyak 10 tablet Voltaren gel oleskan pada tempat yang sakit sebanyak 1 tube

b. Problem medik dan DRP pasien


PROBLEM MEDIK 1 Nyeri bulan SUBYEKTIF mengalami nyeri pada Balsem OBYEKTIF TERAPI DRP Pengobatan yang tepat pada Hasil pemeriksaan TTV dbn, tampak pembengkakan pada bukubuku Ada indikasi tidak

persendian dan lengan, serta bengkak pada jari-jemari, nyeri pada lutut. 1 bulan mengalami nyeri

persendian dan lengan, serta bengkak pada jari-jemari, nyeri pada lutut. Merasa RA kaku dan sulit berjalan

terutama beberapa jam setelah bangun pagi. Letih dan kesulitan menghidup matikan keran atau mengetik pada keyboard komputer tanpa merasakan nyeri pada tangannya.

tanpa obat

jari terutama pada ibu jari

c. Pertimbangan pengatasan DRP 1) Pengobatan yang tidak tepat pada nyeri diatasi dengan pemberian NSAID dan glukortikoid serta menghentikan penggunaan balsem. 2) Indikasi tanpa obat pada RA diatasi dengan pemberian obat DMARD (Metotreksat).

3.5. PLAN a. Care plan 1) Nonfarmakologi a) Terapi fisik dan okupasional Terapi dengan cara mandi menggunakan air hangat atau pemanas untuk mengurangi nyeri dan kejang otot. Selain itu, diperlukan latihan fisik untuk memperkuat paha sehingga mengurangi cacat dan rasa sakit. Latihan sebaiknya dilakukan 3-4 kali sehari dan dihentikkan jika pasien merasakan sakit. b) Konsumsi makanan kaya kalsium seperti susu, brokoli, salmon, dan sardine. c) Konsumsi makanan kaya provitamin D seperti ikan asin, putih telur dan susu. d) Istirahat secukupnya. 2) Farmakologi a) DMARD (Metotreksat) Dosis Lama Pemberian Jalur Pemberian : 2,5 mg 3 tablet tiap 1 minggu sebanyak 15 tablet : 5 minggu : oral

b) Asam folat Dosis Lama Pemberian Jalur Pemberian : 5 mg 1 tablet tiap minggu sebanyak 5 tablet : 5 minggu : oral

c) NSAID (Diklofenak) Dosis Lama Pemberian Jalur Pemberian : digunakan 2 kali sehari atau bila timbul gejala nyeri 1 tube : sampai gejala nyeri dan inflamasi hilang : topikal

d) Kortikosteroid (Prednison) Dosis Lama Pemberian Jalur Pemberian b. Implementasi care plan 1) KIE untuk penggunaan metotreksat : a) Pasien harus diberikan konseling agar menghindari penggunaan alkohol, mengkonsumsi asam folat sesuai petunjuk untuk mencegah terjadinya penipisan folat, mematuhi jadwal pemantauan laboratorium, dan segera melaporkan gejala fibrosis paru (misalnya, batuk atau dyspnea) dan hepatotoksisitas (misalnya, sakit kuning atau sakit perut) (Chisholm-Burns et al., 2008). b) Segeralah berobat ke dokter bila timbul radang pada pangkal tenggorokan, demam, radang pada mulut, diare, ruam kulit, mudah memar, air kencing menjadi kehitam-hitaman atau kulit menjadi kekuningan. c) Pasien diberitahu untuk melaporkan tanda-tanda atau gejala sugestif infeksi, terutama sakit tenggorokan (yang mungkin mengindikasikan bahwa jumlah sel darah putih telah menurun) atau dispnea atau batuk (toksisitas paru sugestif). 2) KIE untuk penggunaan Prednison a) Diminum sesudah makan b) Bila ada sesuatu yang mengharuskan anda berobat lagi ke dokter, katakanlah bahwa anda sedang mempergunakan obat ini. c) Jangan menggunakan obat lebih dari yang dianjurkan oleh dokter, dan juga jangan menghentikannya tanpa seizin dokter. d) Jangan menghentikan penggunaan obat secara tiba-tiba. 3) KIE untuk penggunaan NSAID a) Jangan menggunakan obat-obat NSAID selain yang dianjurkan dokter. b) Digunakan bila timbul gejala nyeri : 5 mg tablet 1 kali sehari sebanyak 20 tablet : 20 hari : oral

4) KIE untuk penggunaan Asam Folat a) Diminum minimal 24 jam setelah penggunaan metotreksat.

3.6 Monitoring a. Efektivitas Terapi 1. Kondisi klinik Tanda-tanda klinis terjadinya perbaikan berupa berkurangnya pembengkakan, rasa panas, dan tenderness pada sendi. Penurunan gejala RA meliputi berkurangnya nyeri dan kekakuan sendi yang dirasakan pada pagi hari, tidak cepat lelah, meningkatnya kemampuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari. Perbaikan aktivitas sehari-hari dapat dinilai secara objektif dengan menggunakan kuesioner penilaian kesehatan. 2. Tanda-tanda vital : Sebelum dilakukan pemberian terapi, hasil pemeriksaan menunjukkan bahwa TTV pasien berada dalam batas normal. Diharapkan setelah pemberian terapi, TTV pasien tetap berada dalam batas normal (suhu tubuh 35,5-35,8C (96-97F)); denyut nadi (60-100 bpm); respirasi 1220 rpm; dan tekanan darah 120/80 mmHg). 3. Laboratorium : Pemeriksaan radiografi dalam menilai perkembangan penyakit menunjukkan bahwa terjadi sedikit atau tidak ada perkembangan penyakit. b. Efek samping 1. Kondisi klinik a) Penggunaan diklofenak dapat menyebabkan pruritus, ruam, dermatitis, kulit kering dan mengelupas, GI ulcer dan pendarahan (Lacy et al., 2006). b) Penggunaan prednison dapat menyebabkan dispepsia, stimulasi nafsu makan, insomnia, kecemasan, retensi cairan (umum). Sindrom Chushing, insufisiensi adrenokortikal, osteoporosis, kehilangan kalium, glaukoma, katarak,

hiperglikemia, ulkus peptikum, psikosis, dan insomnia (berat), hipertensi, dan hiperglikemia (Ehrenpreis and Ehrenpreis, 2001). c) Penggunaan metotreksat dapat menyebabkan terjadi diare, mual, muntah dan ulcer mulut, myelosupresi, toksisitas paru, hepatotoksisitas, leukopenia,

trombositopenia dan anemia (BNF, 2007; Setter and Baker, 2002). 2. Tanda tanda vital Tanda-tanda vital yang diamati berupa perubahan tekanan darah (efek samping penggunaan prednison), perubahan respirasi (efek samping penggunaan metotreksat), denyut nadi (efek samping penggunaan diklofenak dan prednison).

3. Laboratorium a) Penggunaan monoterapi metotreksat berpotensi toksik bagi tubuh, Committee on the Safety of Medicines (CSM) menyarankan agar setiap pasien yang diberikan metotreksat harus diuji full blood count dan tes fungsi ginjal dan hati sebelum memulai pengobatan. Uji ini harus diulang setiap minggu sampai terapi stabil, dan selanjutnya dilakukan setiap 2 sampai 3 bulan. b) Penggunaan NSAID memerlukan monitoring berupa uji serum kreatinin (Scr), blood urea nitrogen (BUN), dan complete blood cell (CBC) setiap 2-4 minggu setelah terapi dimulai dilakukan selama 1-2 bulan (Wells et al., 2006).

3.7 Pembahasan Obat yang diberikan dokter untuk pengobatan RA yang dialami oleh Ny. RA berupa Metrotreksat 2,5 mg 3 tablet tiap 1 minggu, Prednison 5 mg tablet 1 kali sehari sebanyak 10 tablet dan Voltaren gel. Pemberian obat yang dilakukan sudah sesuai dengan problem medic berupa nyeri (diobati dengan NSAID dan kortikosteroid) dan RA (diobati dengan metotreksat). Untuk obat Kortikosteroid (Prednison) perlu dilakukan konsultasi dengan dokter untuk meningkatkan dosis pemberiannya menjadi 5 mg karena rentang dosis Prednison yang disarankan untuk terapi RA pada orang dewasa sebesar 5-10 mg/hari. NSAID (Voltaren) yang diberikan berupa sediaan gel untuk mengurangi resiko pendarahan GI yang mungkin terjadi pada pemberian secara bersamaan dengan kortikoseteroid. Jika setelah pasien menggunakan metotreksat mengalami penipisan folat yang ditandai dengan stomatitis, diare, mual dan gangguan pada mukosa maka dapat diberikan Asam folat 5 mg/minggu untuk menurunkan frekuensi efek samping biasanya paling tidak 24 jam setelah pemberian metotreksat. Selama terapi, pasien diharapkan melakukan uji lab untuk memantau efek samping yang mungkin terjadi. Ketika obat yang diberikan telah habis, pasien harus berkonsultasi lagi dengan dokter untuk mengevaluasi tingkat keberhasilan terapi sehingga dapat ditentukan tata laksana terapi selanjutnya.

DAFTAR PUSTAKA BNF. 2007. British National Formulary 54. London: BMJ Publishing Groups. Bruce, S. P. 2008. Rheumatoid Arthritis. In: Chisholm-Burns, M. A., Wells, B. G., Schwinghammer, T. L., Malone, P. M., Kolesar, J. M., Rotschafer, J. C. and DiPiro, J. T. editors. Pharmacoterapy Principles & Practices. New York: McGraw-Hill. P. 867; 869. Chisholm-Burns, M.A., B. G. Wells, T. L. Schwinghammer, P. M. Malone, J. M. Kolesar, J. C. Rotschafer, and J. T. DiPiro. 2008. Pharmacotherapy Principles & practice. The McGraw-Hill Companies. Depkes RI. 2006. Pharmaceutical Care untuk Pasien Penyakit Arthritis Rematik. Jakarta: Direktorat Bina Farmasi Komunitas dan Klinik. Hal. 17-18. DiPiro, J.T., R. L. Talbert, G. C. Yee, G. R. Matzke, B. G. Wells, and L. M. Posey. 2005. Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach, 6th ed. New York: McGraw-Hill. Ehrenpreis, S. and Ehrenpreis, E. D. 2001. Clinicians Handbook of Prescription Drugs. New York: McGraw-Hill. P. 585; 791. Fauci, A. S., Kasper, D. L., Longo, D. L., Braunwald, E., Hauser, S. L., Jameson, J. L. and Loscalzo, J. 2008. Harrison's Principles of Internal Medicine, 17th Edition. New York: McGraw-Hill. Firestein, G. S., Kelley, W. N., Budd, R. C. and Harris, E. D. 2009. Kelleys Textbook of Rheumatology. Philadelphia: Saunders/Elsevier. P. 1036. IONI, 2008. Informatorium Obat Nasional Indonesia 2008. Jakarta: BPOM. Hal. 714. Kumar, V., Abbas, A. K., Fausto, N. and Aster, J. C. 2010. Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease, Eighth Edition. Philadelphia: Saunders Elsevier. Schuna, A. A. 2005. Rheumatoid Arthritis. In: DiPiro, J. T., Talbert, R. L., Yee, G. C., Matzke, G. R., Wells, B. G. and Posey, L. M. editors. Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach, Sixth Edition. New York: McGraw-Hill. P. 1671-1682. Schwinghammer, T. L. 2009. Section 1: Bone and Joint Disorder. In: Wells, B. G., DiPiro, J. T., Schwinghammer, T. L. and DiPiro, C. V. editors. Pharmacotherapy Handbook, Seventh Edition. New York: McGraw-Hill. P. 31-32; 34. Setter, S. M. and Baker, D. E. 2002. Antirheumatic Drugs. In: Anderson, P. O., Knoben, J. E. and Troutman, W. G. editors. Handbook of Clinical Drug Data, Tenth Edition. New York, McGraw-Hill. P. 15; 634. Spearing, N. 2004. Evidence to Support the National Action Plan for Osteoarthritis, Rheumatoid Arthritis and Osteoporosis; Opportunities to Improve Health-Related Quality of Life and Reduce the Burden of Disease and Disability. Canberra: Australian Government Department of Health and Ageing. P. 37. Wells, B.G., J. DiPiro, T. Schwinghammer, and C. Hamilton. 2006. Pharmacotherapy Handbook 6th ed. New York: McGraw-Hill. Woolf, A. D. and Pfleger, B. 2003. Burden of Major Musculoskeletal Conditions. Bulletin of the World Health Organization, Vol. 81 (9): 646-656.

LAMPIRAN

Obat-obat yang digunakan pada kasus RA pasien Ny. RA: 1. Diklofenak Dosis Efek samping : Untuk topikal dua kali sehari selama 60-90 hari. : Bila digunakan topikal dapat menyebabkan pruritus, ruam, dermatitis, kulit kering dan mengelupas. Interaksi obat : Meningkatkan efek/toksisitas: digoksin, siklosporin, litium, insulin, sulfonylurea, warfarin, aspirin. Menurunkan efek: aspirin, tiazid, furosemid. Kontraindikasi : hipersensitivitas terhadap diklofenak (Lacy et al., 2006).

2. Prednison Dosis Efek samping : Untuk RA 5-7,5 mg/hari (Setter and Baker, 2002) : Dispepsia, stimulasi nafsu makan, insomnia, kecemasan, retensi cairan (umum). Sindrom Chushing, insufisiensi adrenokortikal, osteoporosis, kehilangan kalium, glaukoma, katarak, hiperglikemia, ulkus peptikum, psikosis, dan insomnia (berat) bakteri (Ehrenpreis and Ehrenpreis, 2001). Interaksi obat : Menurunkan efek antikolinesterase, isoniazid, salisilat, insulin, barbiturat, fenitoin, rifampin (Semla et al., 2002). Kontraindikasi : Infeksi jamur sistemik, virus atau bakteri (Ehrenpreis and Ehrenpreis, 2001)

3. Metotreksat Dosis : Untuk RA 5 10 mg/minggu. Maksimal 15-25 mg/minggu per oral (BNF, 2007). Dosis subkutan dan intramuskular 7,5-25 mg/minggu Efek samping : Umumnya terjadi diare, mual, muntah dan ulcer mulut . Metotreksat juga dapat menyebabkan myelosupresi, toksisitas paru,

hepatotoksisitas, leukopenia, trombositopenia dan anemia (BNF, 2007; Setter and Baker, 2002). Interaksi obat : Konsentrasi metotreksat ditingkatkan dengan pemberian probenecid, omeprazol, penisilin, aspirin dan NSAID lainnya. Kombinasi metotreksat dengan obat-obat yang menghambat sintesis asam folat seperti trimetoprim-sulfametoksasol atau triamteren harus dihindari.

Alkohol dapat meningkatkan hepatotoksisitas metotreksat. Antibiotik spektrum luas dapat menurunkan level serum metotreksat (Setter and Baker, 2002). Kontraindikasi : Kehamilan, menyusui, gangguan hati atau ginjal berat, depresi sumsum tulang belakang pada pasien psoriasis dan AIDS (Ehrenpreis and Ehrenpreis, 2001).

4. Asam Folat Dosis : 5 mg/minggu, biasanya paling tidak 24 jam setelah pemberian metotreksat (IONI, 2008). Efek samping Interaksi obat : Alergi, bronkospasma, malaise, pruritus dan ruam (Lacy et al., 2006). : Asam folat menurunkan kadar plasma fenobarbital, fenitoin dan pirimidon (BNF, 2007; IONI, 2008). Kontraindikasi : Anemia pernisiosa dan anemia aplastik (Lacy et al., 2006).