Anda di halaman 1dari 30

X Foto Thorax : sumber yang tidak diperlukan dalam diagnosis bronkiolitis akut

ABSTRAK Latar Belakang. Bronchiolitis adalah salah satu penyakit pediatrik yang memicu

kontroversial karena variasi dalam diagnosis dan pengobatan. Penggunaan sumber diagnostik pada gambaran klinis biasanya tidak diperlukan dalam presentasi klasik. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengevaluasi prevalensi kelainan signifikan dalam temuan radiografi yang dilakukan pada bayi <24 bulan yang dirawat melalui departemen gawat darurat dengan diagnosis bronchiolitis, serta untuk menilai apakah variabel klinis secara akurat dapat mengidentifikasi anak-anak dengan abnormal foto thorax dada untuk mengurangi paparan radiasi yang tidak perlu.

Metode. Dari September 2006 sampai Maret 2007, bayi usia <24 bulan dievaluasi dan dirawat di instalasi gawat darurat di Rumah Sakit San Jose Tec de Monterrey dengan diagnosis bronchiolitis dilibatkan dalam penelitian ini. Variabel klinis yang terdaftar (umur, jenis kelamin, onset, saturasi oksigen) dan variabel laboratorium seperti (leukosit, limfosit, identifikasi virus). Informasi dari X Foto Thorax juga diperoleh.

Hasil. Ada 128 pasien yang dilibatkan, 70% berusia <12 bulan. Chest x-ray dilakukan pada 122 pasien (95,31%) dan penelitian virus pernapasan yang dilakukan pada 119 pasien (92,96%). Ada 69 pasien yang positif (57,99%), respiratory syncytial virus ditunjukkan di 62 sampel (89,85%) dan 15 pasien (12,29%) menunjukkan dada yang tidak normal x-ray (atelektasis / konsolidasi). Tidak ada perbedaan yang ditemukan antara pasien dengan dan tanpa kelainan x foto thorax pada variabel klinis dan laboratorium.

Kesimpulan. Kebanyakan pasien dengan bronkiolitis memiliki gambaran x foto thorax normal. Penelitian kami menunjukkan bahwa x-ray pada anak-anak dengan bronkiolitis tipikal memiliki nilai yang terbatas.

Kata kunci: bronchiolitis, x-ray dada, atelektasis, konsolidasi paru, respiratory syncytial virus.

PENDAHULUAN Bronchiolitis merupakan penyakit saluran pernapasan bawah tersering pada anak-anak <2 tahun dan penyebab pertama rawat inap di kelompok usia ini. Di seluruh dunia, 2-3% dari semua anak usia <1 tahun mengakui setiap tahunnya dengan diagnosis bronchiolitis. Gambaran klinis ini dihasilkan oleh infeksi virus. Ini menyajikan pada tingkat epitel pernapasan dengan proliferasi sel calyceal, sehingga produksi lendir meningkat dan nekrosis dan regenerasi sel-sel epitel nonciliated. Hal ini menyebabkan keterlambatan dalam pengeluaran sekresi,

serta penyajian suatu peradangan akut yang disebabkan oleh infiltrasi limfositik terkait dengan edema mukosa. Hal ini juga menyajikan fenomena kaskade dengan pelepasan sitokin dan kemokin yang memperkuat respon kekebalan tubuh dengan meningkatkan perekrutan sel. Hal ini mengakibatkan obstruksi bronkiolus oleh edema dan debris selular, menyebabkan hiperinflasi dan resistensi saluran napas meningkat, mengakibatkan wheezing dan perubahan dalam ventilasi / perfusi. Namun, bronkokonstriksi belum dijelaskan selama process fisiopatologi. Bronchiolitis diakui sebagai episode pertama dari wheezing yang disebabkan oleh infeksi saluran pernapasan bawah yang diinduksi oleh virus. Tanda-tanda utama dan gejala termasuk batuk, takipnea, crackles, wheezing, penggunaan otot bantu pernapasan dan atau napas cuping hidung. Etiologi yang paling umum adalah respiratory syncytial virus (RSV) kejadian musiman, dengan insiden tertinggi antara November dan Maret dan variasi tahunan sehubungan dengan musim hujan

Selama 3 tahun pertama kehidupan, 90% dari anak-anak terinfeksi RSV dan 40% lebih mengalami infeksi saluran pernapasan bawah. Namun, RSV tidak menjamin kekebalan terhadap infeksi berikutnya, sehingga seorang individu mungkin memiliki multipel infeksi selama masa infant. Virus lain yang telah diidentifikasi sebagai agen etiologi bronchiolitis adalah tiga jenis virus parainfluenza, human metapneumovirus, kurang umum, adenovirus, virus influenza, rhinovirus, coronavirus dan virus Boca human (yang terakhir dijelaskan pada tahun 2005)

Beberapa penelitian telah menunjukkan variasi yang signifikan dalam diagnosis dan pengobatan bronchiolitis. Di AS, Kanada, Selandia Baru dan Belanda, variasi telah terbukti yang berhubungan dengan regonal, rumah sakit atau preferensi pengobatan bahkan individu sesuai dengan tingkat keparahan penyakit pada setiap pasien. Di beberapa negara, saat rawat inap mungkin, rata-rata, dua kali lipat dari negara-negara lain, menunjukkan kurangnya konsensus di antara komunitas medis untuk meningkatkan kemampuan praktek. Kriteria McConnochie untuk diagnosis adalah sebagai berikut: 1) umur <24 bulan, 2) sejarah coryza, 3) dyspnea akut (dengan atau tanpa peningkatan pernapasan laboral), dan 4) menjadi episode pertama. Kriteria ini, yang menarik, tidak memperhitungkan jumlah wheezing, yang merupakan tanda kardinal. Bahkan dalam definisi kriteria penyakit ini tidak

memperhitungkan rales, takipnea, demam dan muntah, yang hadir dalam banyak kasus. Selanjutnya, pada bulan September 2000 konsensus Franch mendefinisikan kriteria untuk bronkiolitis sebagai berikut:

1)Pasien usia < 2 tahun 2)Onset cepat (48-72 jam) dari nasofaringitis (dengan atau tanpa demam)

3)Asosiasi dengan beberapa tanda-tanda dan gejala berikut: dyspnea dengan takipnea, retraksi, distensi dada (klinis atau radiologi), kesulitan bernafas, wheezing dan / atau sebagian crackles ekspirasi (meskipun dalam bentuk yang lebih berat ini mungkin silent auskultasi) 4)Bahwa episode pertama bertepatan dengan periode epidemi RSV

Kriteria ini lebih luas dan, oleh karena itu, lebih sensitif untuk mendeteksi penyakit. Secara tradisional, dokter yang membuat diagnosis bronchiolitis yang didorong oleh pengalaman dan penggunaan secara sistematis sumber diagnositik tambahan seperti X Foto Thorax.

Meskipun X Foto Thorax adalah praktik umum di banyak kasus, hal itu tidak perlu. Hal ini menyajikan data variabel, tidak spesifik. Di antara data yang diharapkan dari fisioiopatologi dari penyakit seperti hiperinflasi paru-paru, penebalan peribronchial, tanda interstisial meningkat dan infiltrat difus, sangat jarang untuk menemukan atelektasis, infiltrat paru terisolasi dan konsolidasi paru. Diagnosis adalah murni klinis dan perubahan radiologis memiliki pengaruh kecil pada manajemen awal penyakit.

Penelitian laboratorium lain seperti hitung jumlah darah dan analisis mukus nasal dalam mencari agen etiologi virus telah menjadi alat bantu populer untuk diagnosis. Hitung darah memberikan informasi mengenai reaksi inflamasi dan pengaruhnya terhadap jumlah sel. Di sisi lain, di antara panel virus pernapasan, imunofluoresensi dari tujuh virus berikut dilakukan: RSV, adenovirus, influenza A, influenza B, dan parainfluenza 1, 2 dan 3. Kegunaan dari penelitian ini hanya konfirmasi karena tidak mengubah keputusan manajemen jika ada kecurigaan klinis bronchiolitis virus. Saat ini, pengobatan telah melakukan diversifikasi dan lebih sering didasarkan pada pengalaman dari pada bukti yang kuat dari percobaan klinis, penggunaan bronkodilator, epinefrin rasemat, antibiotik, steroid inhalasi atau sistemik. Pengobatan tidak selalu didasarkan pada rekomendasi atau pedoman klinis atau bukti yang diperoleh dari ulasan sistemik seperti yang diterbitkan dari kolaborasi Cochrane. Ketika pasien dirawat dengan diagnosis bronchiolitis, penggunaan rontgen dada dalam praktek berulang di negeri kita yang menimbulkan biaya perawatan kesehatan dan meningkatkan paparan radiasi pengion tanpa mengubah perjalanan penyakit atau pengobatannya. Diagnosis bronchiolitis didasarkan pada penilaian klinis yang sangat komprehensif yang tidak tercatat dalam sistem skoring atau 'skor' untuk menentukan mana pasien berada pada risiko komplikasi lebih besar, untuk membenarkan penggunaan studi pencitraan berdasarkan karakteristik klinis, beberapa di antaranya telah dikaitkan dengan peningkatan frekuensi untuk perubahan radiografi antaranya adalah desaturasi dan demam. Tujuan utama dari penelitian ini adalah untuk menentukan frekuensi perubahan radiografi yang signifikan pada pasien <24 bulan yang dirawat di rumah sakit dengan bronkiolitis dan menganalisis hubungan antara klinis dan variabel laboratorium dengan terjadinya perubahan signifikan di X Foto Thorax.

SUBYEK DAN METODE

Kami menganalisis secara retrospektif data pasien yang dirawat di RS San Jose Tec de Monterrey dengan diagnosis bronchiolitis dari tanggal 1 September 2006-31 Maret 2007. Kami melibatkan pasien yang sebelumnya sehat <24 bulan yang dirawat melalui departemen darurat dengan diagnosis bronchiolitis. Kami mengekslusi pasien yang memiliki penyakit yang mendasari (misalnya, penyakit gastroesophageal reflux, penyakit jantung kongenital

atau kondisi yang berhubungan dengan infeksi paru-paru kronis) dan mereka yang catatan medis tidak memiliki data yang diperlukan untuk penelitian kami. Informasi yang diperoleh dikategorikan sebagai identifikasi, variabel klinis, laboratorium dan studi pencitraan dan rejimen terapi. Informasi dicatat pada lembar data standar. Kategori identifikasi termasuk catatan rumah sakit, tanggal masuk, tanggal lahir, usia, jenis kelamin, riwayat medis dan data prematur. Variabel klinis termasuk denyut jantung (HR, denyut / menit), frekuensi pernapasan (RF, napas / menit), suhu (demam 38 C diambil dari daerah ketiak atau dubur), saturasi oksigen (O2 Sat) dan lingkungan (diklasifikasikan sebagai desaturasi oksigen saat pulse oksimetri

dilakukan setibanya di IGD adalah <93%). Juga termasuk adalah data seperti distress pernapasan: takipnea (RF lebih besar dari batas untuk usia, dengan> 35 napas / menit untuk pasien> 1 tahun dan> 40 napas / menit untuk pasien <1 tahun), disosiasi thoracoabdominal, retraksi interkostal, napas cuping hidung, suara pernafasan tambahan saat bernafas, dan data klinis lainnya seperti wheezing, crackles, dan snoring. Variabel lain dimasukkan yang dapat dikaitkan dengan penyakit seperti hidung pilek dan muntah. Dalam kategori laboratorium dan studi pencitraan, tercatat apakah x-ray dada dilakukan dan interpretasinya oleh ahli radiologi, skoring sebagai pola radiografi dengan menggunakan dua pilihan berikut: 1) Tidak ada perubahan signifikan-termasuk mereka adalah x-ray diinterpretasikan oleh ahli radiologi sebagai normal atau diharapkan untuk penyakit dan penelitian ini ditafsirkan sebagai tanpa perubahan, infiltrat peribronchial parahilar dan atau air trapping 2) Abnormal pola-x-ray yang menunjukkan atelektasis dan atau konsolidasi paru-paru, efusi pleura atau pneumotoraks dimasukkan.

Ia juga mencatat apakah panel virus pernapasan yang diindikasikan dalam 24 jam pertama rawat inap dilakukan melalui aspirasi hidung dan dianalisis oleh imunofluoresensi. Juga diperoleh adalah nilai laboratorium darah dan hitung jenisnya. Dalam kategori variabel terapi, manajemen immediate termasuk penggunaan bronkodilator, penggunaan epinefrin rasemat, steroid inhalasi, steroid sistemik (oral dan / atau parenteral), penggunaan antibiotik atau terapi antiviral dicatat. Setelah data diperoleh, kami membagi populasi menjadi dua kelompok sesuai dengan ada atau tidak adanya kelainan radiologis.

Dalam analisis statistik, variabel kuantitatif dinyatakan sebagai variabel mean SD dan

variabel kualitatif sebagai proporsi. Nilai frekuensi dari anomali dan deskripsi karakteristik dasar dari inklusi semua pasien diuraikan. Pertama, analisis univariat dilakukan membandingkan dua kelompok menggunakan 2 test (Fisher) ketika mereka variabel kategori atau tes Student t dengan variabel kontinyu terdistribusi normal. Semua tes dua-sisi, nilai p <0,05 dianggap signifikan. Dalam analisis univariat yang sama, tabel kontingensi individu dibangun dan Odd ratio (OR) diperoleh dengan interval kepercayaan masing-masing 95% (95% CI).

Selanjutnya, analisis multivariat dilakukan dengan menggunakan regresi variabel biner logistik mengambil variabel normal / abnormal sebagai variabel dependen dan yang lain sebagai variabel independen. Karena karakteristik dari penelitian itu hanya dianggap perlu untuk menjaga kerahasiaan data tanpa persetujuan dari komite etik lembaga kami. Statistik deskriptif dievaluasi dengan menggunakan program Microsoft Excel and numbers, baik MAC OS X 10.4 platform dan Statistical Package for Social Sciences (v.13.0) (SPSS, Chicago, IL).

HASIL Dari 1 September 2006-31 Maret 2007, 172 pasien dirawat dengan diagnosis bronchiolitis. Dari jumlah tersebut, 44 pasien diekslusi (28 tidak diterima melalui IGD, sembilan pasien karena informasi yang tidak lengkap dalam data klinis, empat pasien karena di atas usia yang diindikasikan untuk penelitian, dua pasien akibat penyakit jantung sebelumnya dan satu pasien suspek cystic fibrosis). Dipertimbangkan untuk penelitian adalah 128 anak <24 bulan yang yang dirawat melalui IGD (Gambar 1).

Nilai dari mean SD adalah usia 7,39 5,8 bulan dengan kisaran interkuartil dari 3-11 bulan. Lima puluh pasien (39.06%) adalah perempuan. Rontgen dada dilakukan pada 122 pasien (95,31%) dan panel virus pernapasan pada 119 pasien (92,96%). Dari pasien ini, 69 positif (57,99%), terutama RSV pada 62 sampel (89,85%) diikuti oleh virus parainfluenza frekuensi pada empat pasien (8,3%) dan adenovirus dalam tiga pasien (4,34%), 50 sampel negatif (42,01 %). Rata-rata evolusi jumlah hari sejak kedatangan di IGD adalah 4,6 3,3 hari. Awal saturasi O2 pada kelompok pasien adalah 95,64 3,47% dan 23 pasien (17,96%) memiliki (48.43%). Akhirnya, kehadiran perubahan yang signifikan di X Foto Thorax terjadi pada 15 (12,29%) dari 122 pasien yang menjalani penelitian. Sisa dari hasil penelitian dalam pola yang diharapkan untuk penyakit (Tabel 1). Analisis univariat tidak menemukan perbedaan yang signifikan ketika membandingkan pola radiografi pada kedua kelompok (Tabel 2). Hanya dua variabel mendekati perbedaan statistik: disosiasi thoracoabdominal dengan p = 0,06 dengan adjusted OR 3,85 (95% CI 1,14-12,9) dan panel virus pernapasan positif dengan p = 0,06 dengan OR 4,01 (95% CI 0,83-19). Sat O2 <93%. Demam terjadi pada 62 anak

Ketika melakukan regresi logistik biner, model mempertahankan kehadiran panel virus pernapasan yang positif sebagai faktor yang berhubungan dengan peningkatan kemungkinan pengamatan konsolidasi atau atelektasis di X Foto Thorax (OR untuk menemukan x-ray normal: 0089 [95 % CI 0,008-0,94]). Itu juga menunjukkan bahwa evolusi hari sebelum masuk menunjukkan kecenderungan signifikansi statistik (OR 1,22 [95% CI 0,99-1,52]).

PEMBAHASAN Bronchiolitis terus memimpin penyakit pernapasan yang membutuhkan rawat inap di antara populasi anak secara musiman pada anak <2 tahun. Agen etiologi utama terus menjadi RSV yang memberikan karakteristik kemampuan untuk reinfection, bahkan selama periode musiman yang sama. Keterampilan bertahan hidup yang membuat virus ini sangat menular, karena itu, bronchiolitis menjadi penyakit permintaan yang tinggi untuk perawatan klinis. Masih ada kontroversi mengenai diagnosis dan pengobatan yang tepat, perbedaan yang mencerminkan berbagai perawatan klinis di seluruh negara, call center dan dokter di particular. Christakis et al. retrospektif terakhir ~ 17.400 pasien

di 30 rumah sakit di Amerika Serikat dan menemukan variasi yang cukup besar dalam pengelolaan pasien yang didiagnosis dengan bronkiolitis. Mereka melaporkan bahwa kinerja X Foto Thorax menunjukkan perubahan nonspesifik khusus untuk penyakit dan peningkatan penggunaan antibiotik selanjutnya.

Penelitian serupa telah dilakukan dimana radiologi dan variabel klinis pada bayi dengan bronkiolitis dibandingkan. Garca-Garca et al. dianalisis 252 pasien dimana mereka menemukan bahwa desaturasi dan demam secara signifikan berhubungan dengan perubahan radiografi, namun, mereka menyimpulkan bahwa sebagian besar pasien dengan presentasi klasik bronchiolitis memiliki x-ray tanpa perubahan signifikan.

Schuh et al. melakukan penelitian dengan sampel 265 kasus dengan diagnosis klinis bronchiolitis, hanya dua pasien menunjukkan perubahan yang signifikan (0,75%). Mereka menyimpulkan bahwa pada pasien dengan diagnosis klinis yang khas tidak perlu untuk melakukan x-ray dada karena pola ini hampir selalu konsisten dengan penyakit (99,25%). Penelitian kami dilakukan pada kuartal keempat musim untuk bronkiolitis saat kami menganalisis variabel klinis dan hubungannya dengan pola radiografi.

Tidak ditemukan hubungan antara variabel yang paling banyak dan klinis atau kelainan laboratorium yang ditemukan di X Foto Thorax, menegaskan bahwa ada atau tidak adanya perubahan pada pasien dengan bronkiolitis memprediksi tidak ada kelainan pada studi pencitraan.

X Foto thorax, apakah ada atau tidak menunjukkan perubahan yang signifikan, tidak memprediksi perilaku penyakit atau lama inap di rumah sakit. Hasil kami menunjukkan bahwa perkembangan penyakit itu tidak terpengaruh oleh ada atau tidak adanya kelainan dalam studi radiologi.

Hasil Garcia-Garcia dkk. pada hubungan antara desaturation oksigen darah dan demam yang tidak diamati dalam penelitian kami. Sebaliknya, variabel yang statistik signifikan adalah adanya panel virus pernapasan yang positif dan hari-hari perkembangan penyakit sebagai faktor yang meningkatkan risiko untuk mengamati anomali dalam studi pencitraan. Fenomena ini dapat dijelaskan sebagai berikut: pertama, berdasarkan etiologi RSV virus positif, mungkin ada hubungan langsung antara kehadiran virus dan adanya infiltrasi. Kedua, mengenai jumlah hari dengan gejala sebelumnya, tampaknya mungkin bahwa pada jangka waktu yang lama ada kemungkinan konsolidasi paru-paru, apakah atau tidak itu adalah sekunder untuk superinfeksi bakteri. Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk verifikasi penjelasan ini.

Kami tetap percaya bahwa data yang diperoleh sangat membantu dalam menunjukkan tidak ada hubungan antara variabel klinis atau pencitraan dengan adanya kelainan radiologi. Situasi ini diulangi dalam studi prospektif lain dengan sampel yang lebih besar.

X Foto Thorax tidak menunjukkan perubahan yang signifikan pada kebanyakan pasien dalam penelitian kami, konsisten dengan beberapa penelitian sebelumnya yang melaporkan bahwa radiografi adalah nilai terbatas dalam presentasi klasik dari penyakit. Data klinis atau laboratorium yang diperiksa disini tidak dapat memprediksi pola abnormal dalam X Foto Thorax pada pasien dengan bronchiolitis. Dalam lingkungan kita dan sistem kesehatan masyarakat, X Foto Thorax adalah praktek umum. Kinerjanya tidak harus rutin dan harus dilakukan berbasis individual, tergantung pada perjalanan klinis. Membatasi penggunaan modalitas ini dapat menghemat sumber dan juga membatasi paparan dari pasien anak terhadap radiasi pengion.

TINJAUAN PUSTAKA BRONKIOLITIS I. PENDAHULUAN Bronkiolitis akut adalah infeksi saluran pernafasan bawah akut dengan gejala utama akibat peradangan bronkioli yang terutama disebabkan oleh virus.(1) Sering mengenai anak usia dibawah satu tahun dengan insiden tertinggi umur 6 bulan,
(2,3)

Bronkiolitis akut yang

terjadi dibawah umur satu tahun kira-kira 12 % dari seluruh kasus, sedangkan pada tahun kedua lebih jarang lagi, yaitu sekitar setengahnya. Penyakit ini menimbulkan morbiditas infeksi saluran pernafasan bawah terbanyak pada anak. Penyebab yang paling banyak adalah virus Respiratory Syncytial, kira-kira 45 55 % dari total kasus. Sedangkan virus lain seperti Parainfluenza, Rhinovirus, Adenovirus dan Enterovirus sekitar 20%.(2) Bakteri dan Mikoplasma sangat jarang menyebabkan bronkiolitis pada bayi.(2,4) Belum ada bukti bahwa bakteri sebagai penyebab bronkiolitis.(1,4) Sekitar 70 % kasus bronkiolitis pada bayi terjadi gejala yang berat sehingga harus dirawat dirumah sakit, sedangkan sisanya dirawat dipoliklinik. Sebagian besar infeksi saluran nafas ditularkan lewat droplet infeksi.

Infeksi primer oleh virus RSV biasanya tidak menimbulkan gejala klinik, tetapi infeksi sekunder pada anak tahun-tahun pertama kehidupan akan bermanifestasi berat.(2) Sebanyak 11,4 % anak berusia dibawah 1 tahun dan 6 % anak berusia 1 2 tahun di AS pernah mengalami bronkiolitis. Penyakit ini menyebabkan 90.000 kasus perawatan di RS dan menyebabkan 4500 kematian setiap tahunnya. Bronkiolitis merupakan 17 % dari semua kasus perawatan di RS pada bayi. Frekuensi bronkiolitis dinegara-negara berkembang hampir sama dengan di Amerika Serikat. Insiden terbanyak terjadi pada musim dingin atau musim hujan di negara-negara tropis.(4) Diagnosis bronkiolitis ditegakkan berdasarkan gambaran klinis. Keadaan tersebut harus dibedakan dengan asma yang kadang-kadang juga timbul pada usia muda. Anak dengan asma akan memberikan respon terhadap pengobatan dengan bronkodilator, sedangkan anak dengan bronkiolitis tidak. Bronkiolitis juga harus dibedakan dengan bronkopneumonia yang disertai enfisema obstruktif dan gagal jantung.(3) Bronkiolitis virus dapat menyebabkan infeksi pernafasan berat pada masa kanak-kanak. Walaupun demikian pada kondisi yang terbatas seringkali tidak memerlukan pengobatan. Pada jumlah yang sedikit anak yang mendapatkan pengobatan penanganan utama termasuk pemberian oksigen dan cairan yang adekuat dan pengawasan hati-hati untuk mendeteksi sebagian anak yang mungkin memerlukan intervensi lebih.(5) Infeksi oleh respiratory syncitial virus (RSV) memiliki morbiditas dan mortalitas yang tinggi terutama pada anak dengan resiko tinggi dan imunokompromise. Oleh karena itu langkah preventif dilakukan dengan pemberian imunisasi aktif dan pasif. Saat ini juga sedang dikembangkan vaksin virus. Usaha untuk mengembangkan vaksin virus hidup yang dilemahkan (attenuated live viral vaccines) mengalami hambatan karena imunogenositas yang rendah dan kecenderungan virus untuk berubah kembali menjadi tipe liar.(6) Bronkhiolitis yang disebabkan oleh virus jarang terjadi pada masa neonatus. Hal ini karena antibodi neutralizing dari ibu masih tinggi pada 4 6 minggu kehidupan, kemudian akan menurun. Antibodi tersebut mempunyai daya proteksi terhadap infeksi saluran nafas bawah, terutama terhadap virus.(2) Prognosis dari bronkiolitis tergantung berat ringannya penyakit, cepatnya penangangan dan penyakit latar belakang (penyakit jantung, defisiensi imun dan prematuritas).(1)

II.

DEFINISI

Bronkhiolitis adalah penyakit IRA bawah yang ditandai dengan adanya inflamasi pada bronkiolus.(1,2,4) yang sering di derita bayi dan anak kecil yang berumur kurang dari 2 tahun.(3,7,8) angka kejadian tertinggi rata-rata ditemukan pada usia 6 bulan(2,3) secara klinis ditandai dengan pernafasan cepat, retraksi dinding dada dan whezing.(4,8) bronkhiolitis bisa disertai dengan superinfeksi bakteri.(1)

http://www.nlm.nih.gov/MEDLINEPLUS/ency/imagepages/17098.htm III. ETIOLOGI


(1,3,4,7

Bronkiolitis sebagian besar disebabkan oleh Respiratory syncytial virus(RSV)

),

penyebab lainnya adalah parainfluenza virus, Eaton agent (mycoplasma pneumoniae), adenovirus dan beberapa virus lainnya.(1,3,7) tetapi belum ada bukti kuat bahwa bronkhiolitis disebabkan oleh bakteri.(1,4) Pada tahun 1957 Chanock dan Finberg mengisolasi RSV dari 2 orang anak yang menderita penyakit saluran pernafasan bagian bawah. Beem dan rekan kerjanya pada tahun 1960 mengidentifikasi virus tersebut mula-mula diisolasi dari simpanse dan disebut dengan chimpanze coryza agent pada anak belia usia dibawah 2 tahun dengan penyakit saluran pernafasan bawah. Sesudah itu RSV ditemukan sebagai agen penyebab pada sebagian besar kasus anak dengan bronkhiolitis baik sebelumnya maupun saat ini. Human metapneumovirus sekarang menjadi penyebab 8 % dari bronkhiolitis, dimana sebelumnya RSV ditemukan negatif. Infeksi oleh virus lainnya terutama rhinovirus, adenovirus, semua tipe parainfluenza virus, enterovirus dan influenza virus telah diringkas oleh Hall dan Hall.(8)

IV.

EPIDEMIOLOGI

Bronkiolitis merupakan infeksi saluran respiratory tersering pada bayi. Paling sering terjadi pada usia 2 24 bulan, puncaknya pada usia 2 8 bulan. Sembilan puluh lima persen kasus terjadi pada anak berusia dibawah 2 tahun dan 75 % diantaranya terjadi pada anak dibawah usia 1 tahun. Orenstein menyatakan bahwa bronkiolitis paling sering terjadi pada bayi lakilaki berusia 3 6 bulan yang tidak mendapatkan ASI, dan hidup dilingkungan padat penduduk. Selain Orenstein, Louden menyatakan bahwa bronkiolitis terjadi 1,25 kali lebih banyak pada anak laki-laki daripada anak perempuan. Dominasi pada anak laki-laki yang dirawat juga disebutkan oleh Shay, yaitu 1,6 kali lebih banyak daripada anak perempuan; sedangkan Fjaerli menyebutkan 63% kasus bronkiolitis adalah laki-laki.(4) Sebanyak 11,4 % anak berusia dibawah 1 tahun dan 6 % anak berusia 1 2 tahun di AS pernah mengalami bronkhiolitis. Penyakit ini menyebabkan 90.000 kasus perawatan di rumah sakit dan menyebabkan 4500 kematian setiap tahunnya. Bronkiolitis merupakan 17 % dari semua kasus perawatan di RS pada bayi. Frekuensi bronkiolitis di negara-negara berkembang hampir sama dengan di AS. Insiden terbanyak terjadi pada musim dingin atau pada musim hujan di negara-negara tropis.(4,9) Di RSU Dr. Soetomo penderita laki-Iaki lebih banyak. Faktor resiko terjadinya bronkiolitis adalah jenis kelamin laki-laki, status sosial ekonomi rendah, jumlah anggota keluarga yang besar, perokok pasif, berada pada tempat penitipan anak atau ke tempat-tempat umum yang ramai, rendahnya antibodi maternal terhadap RSV, dan bayi yang tidak mendapatkan air susu ibu. RSV menyebar melalui droplet dan inokulasi/kontak langsung, seseorang biasanya aman apabila berjarak lebih 6 feet dari seseorang yang menderita infeksi RSV. Droplet yang besar dapat bertahan di udara bebas selama 6 jam, dan seorang penderita dapat menularkan virus tersebut selama 10 hari. Di negara dengan 4 musim, bronkiolitis banyak terdapat pada musim dingin sampai awal musim semi, di negara tropis pada musim hujan. Di Bagian Ilmu Kesehatan Anak RSU Dr. Soetomo Surabaya pada tahun 2002 dan tahun 2003, bronkiolitis banyak didapatkan pada bulan Januari sampai bulan Mei.(10) Pada tahun 2005 pada pola rawat jalan umur < 1 tahun di rumah sakit Pemerintah Provinsi NAD didapatkan angka 355 kasus atau sekitar 8,62 % kasus bronkhitis dan bronkiolitis akut. Pada usia 1 - 4 tahun kasus yang sama didapatkan angka 544 atau 12 %, usia 5 14 tahun 578 kasus atau 9,74 %, usia 15 24 tahun 789 kasus atau 10.8 %, usia 25 44 tahun 566

kasus atau 7,6 %, usia 45 64 tahun 388 kasus atau 9,5 %, usia > 65 tahun 558 kasus atau 10.8 %.(11) Rerata insidens perawatan setahun pada anak berusia di bawah 1 tahun adalah 21,7 per 1000 dan semakin menurun seiring dengan pertambahan usia, yaitu 6,8 per 1000 pada usia 1 2 tahun. Lama perawatan adalah 2 4 hari, kecuali pada bayi prematur dan kelainan bawaan seperti penyakit jantung bawaan (PJB). Bradley menyebutkan bahwa penyakit akan lebih berat pada bayi muda. Hal ini ditunjukkan dengan lebih rendahnya saturasi O2 juga pada bayi yang terpapar asap rokok pasca natal. Beberapa prediktor lain untuk beratnya bronkiolitis atau yang akan menimbulkan komplikasi yaitu bayi dengan masa gestasi < 34 minggu, usia < 3 bulan, sianosis, saturasi < 90 %, laju respiratori > 70 x/menit, adanya ronki, dan riwayat displasia bronkopulmoner (bronchopulmonary displasia, BPD). Kenaikan jumlah perawatan karena bronkiolitis dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu perubahan kriteria perawatan anak dengan IRA, kebiasaan pengasuhan dengan lebih banyak anak yang dititipkan ditempat penitipan anak (TPA), dan faktor virus sendiri yaitu perubahan virulensi strain RSV. Selain itu terdapat juga faktor perubahan kriteria diagnostik terutama mikrobiologis dan panduan terapi serta turunya mortalitas bayi prematur dan bayi dengan kelainan bawaan kompleks yang merupakan resiko tinggi perawatan karena RSV. Angka morbiditas dan mortalitas lebih tinggi di negara-negara berkembang daripada di negara-negara maju. Hal ini mungkin disebabkan oleh rendahnya status gizi dan ekonomi, kurangnya tunjangan medis, serta kepadatan penduduk di negara berkembang. Angka mortalitas di negara berkembang pada anak-anak yang dirawat adalah 1 3 %.(4) V. PATOGENESIS DAN PATOFISIOLOGI

RSV adalah single stranded RNA virus yang berukuran sedang (80-350nm), termasuk paramyxovirus. Terdapat dua glikoprotein permukaan yang merupakan bagian penting dari RSV untuk menginfeksi sel, yaitu protein G (attachment protein )yang mengikat sel dan protein F (fusion protein) yang menghubungkan partikel virus dengan sel target dan sel tetangganya. Kedua protein ini merangsang antibodi neutralisasi protektif pada host. Terdapat dua macam strain antigen RSV yaitu A dan B. RSV strain A menyebabkan gejala yang pernapasan yang lebih berat dan menimbulkan sekuele. Masa inkubasi RSV 2 - 5 hari. Virus bereplikasi di dalam nasofaring kemudian menyebar dari saluran nafas atas ke saluran nafas bawah melalui penyebaran langsung pada epitel saluran nafas dan melalui aspirasi sekresi nasofaring. RSV mempengaruhi sistem saluran napas melalui kolonisasi dan replikasi virus

pada mukosa bronkus dan bronkiolus yang memberi gambaran patologi awal berupa nekrosis sel epitel silia. Nekrosis sel epitel saluran napas menyebabkan terjadi edema submukosa dan pelepasan debris dan fibrin kedalam lumen bronkiolus.(8,10) Infeksi virus pada epitel bersilia bronkus menyebabkan respon inflamasi akut, ditandai dengan obstruksi bronkiolus akibat edema, sekresi mucus, timbunan debris selular/sel-sel mati yang terkelupas, kemudian diikuti dengan infiltrasi limfosit peribronkial dan edema submukosa.(4) Karena tahanan aliran udara berbanding terbalik dengan diameter penampang saluran pernafasan, maka sedikit saja penebalan mukosa akan memberikan hambatan aliran udara yang besar.(2,4,8) terutama pada bayi yang memiliki penampang saluran pernafasan yang kecil. Resistensi pada bronkiolus meningkat selama fase inspirasi dan ekspirasi, tetapi karena radius saluran respiratori lebih kecil selama ekspirasi, maka akan menyebabkan air traping dan hiperinflasi. Ateletaksis dapat terjadi pada saat terjadi obstruksi total dan udara yang terjebak diabsorbsi total.(4) Anatomi Pernafasan Manusia Saluran Pernapasan Anak

Sumber : http://breathebetter.blogspot.com

Sumber : http://healthlibrary.epnet.com

Virus yang merusak epitel bersilia juga mengganggu gerakan mukosilier, mukus tertimbun di dalam bronkiolus . Kerusakan sel epitel saluran napas juga mengakibatkan saraf aferen lebih terpapar terhadap alergen/iritan, sehingga dilepaskan beberapa neuropeptida (neurokinin, substance P) yang menyebabkan kontraksi otot polos saluran napas. Pada akhirnya kerusakan epitel saluran napas juga meningkatkan ekpresi Intercellular Adhesion Molecule-1 (ICAM-1) dan produksi sitokin yang akan menarik eosinofil dan sel-sel inflamasi. Jadi, bronkiolus menjadi sempit karena kombinasi dari proses inflamasi, edema saluran nafas, akumulasi selsel debris dan mukus serta spasme otot polos saluran napas.Adapun respon paru ialah dengan meningkatkan kapasitas fungsi residu, menurunkan compliance, meningkatkan tahanan saluran napas, dead space serta meningkatkan shunt.(8)

Sumber : http://www.uptodate.com/patients/content Proses patologis ini akan mengganggu pertukaran gas normal di paru. Penurunan kerja ventilasi paru akan menyebaban ketidakseimbangan ventilasi perfusi, yang berikutnya akan menyebabkan hipoksemia dan kemudian terjadi hipoksia jaringan. Resistensi karbondioksida (hiperkapnea) tidak selalu terjadi, kecuali pada beberapa pasien. Semakin tinggi laju pernafasan, maka semakin rendah tekanan oksigen arteri. Kerja pernafasan akan meningkat selama end expiratory lung volume meningkat dan compliance paru Hiperkapnea biasanya baru terjadi bila respirasi mencapai 60x/menit.(4) Penyembuhan bronkiolitis akut diawali dengan regenerasi epitel bronkus dalam 3-4 hari, sedangkan regenerasi dari silia berlangsung lebih lama dapat sampai 15 hari .(4,10) Jaringan mati akan dibersihkan oleh makrofag.(4) Ada 2 macam fenomena yang mendasari hubungan antara infeksi virus saluran napas dan asma: (1) Infeksi akut virus saluran napas pada bayi atau anak keci seringkali disertai wheezing. (2) Penderita wheezing berulang yang disertai menurun.

dengan penurunan tes faal paru, ternyata seringkali mengalami infeksi virus saluran napas pada saat bayi/usia muda. Infeksi RSV dapat menstimulasi respon imun humoral dan selular. Respon antibodi sistemik terjadi bersamaan dengan respon imun lokal. Bayi usia muda mempunyai respon imun yang lebih buruk.(10) VI. KLASIFIKASI DAN MANIFESTASI KLINIS

Mula-mula bayi menderita gejala ISPA atas ringan berupa pilek yang encer dan bersin. Gejala ini berlangsung beberapa hari, kadang-kadang disertai demam dan nafsu makan berkurang. Kemudian timbul distres nafas yang ditandai oleh batuk paroksismal, wheezing, sesak napas. Bayi-bayi akan menjadi rewel, muntah serta sulit makan dan minum. Bronkiolitis biasanya terjadi setelah kontak dengan orang dewasa atau anak besar yang menderita infeksi saluran nafas atas yang ringan.Bayi mengalami demam ringan atau tidak demam sama sekali dan bahkan ada yang mengalami hipotermi.(2,3,10) Terjadi distres nafas dengan frekuensi nafas lebih dari 60 kali per menit, kadang-kadang disertai sianosis, nadi juga biasanya meningkat. Terdapat nafas cuping hidung, penggunaan otot bantu pernafasan dan retraksi. Retraksi biasanya tidak dalam karena adanya hiperinflasi paru (terperangkapnya udara dalam paru). Terdapat ekspirasi yang memanjang , wheezing yang dapat terdengar dengan ataupun tanpa stetoskop. Hepar dan lien teraba akibat pendorongan diafragma karena tertekan oleh paru yang hiperinflasi.(2,10) Ronkhi nyaring halus kadang-kadang terdengar pada akhir inspirasi atau pada permulaan ekspirasi.(2,3) Pada keadaan yang berat sekali suara pernafasan hampir tidak terdengar karena kemungkinan obstruksi hamper total.(3) Ekspirasi memanjang dan mengi kadang-kadang terdengar dengan jelas.(2) Beratnya penyakit ditentukan berdasarkan skala klinis. Digunakan berbagai skala klinis, misalnya Respiratory Distress Assessment Instrument (RDAI) atau modifikasinya yang mengukur laju pernafasan/respiratory rate (RR), usaha nafas, beratnya wheezing dan oksigenasi. Skala klinis yang digunakan Abul Ainine dan Luyt adalah : 1. Respiratory Rate (RR) : dihitung manual, baik dengan palpasi dan melihat gerakan dada, dilakukan selama 1 menit penuh, dua kali perhitungan diambil rata-ratanya. 2. Heart Rate (HR) diambil dari pulse oxymetri yang dibaca lima kali selama pengamatan 1 menit, diambil rata-ratanya.

3.

Saturasi O2 : dari pulse oxymetri yang dibaca lima kali selama pengamatan 1 menit, diambil rata-ratanya.

4. 5.

Respiratory clinical status yang dinilai menggunakan RDAI menurut Lowell dkk. Status aktivitas bayi (empat tingkat : tidur, tenang, rewel dan menangis). Sedangkan Shuh, yang diadaptasi oleh Dobson, menilai skor klinis sebagai berikut :

1. 2. 3.

Keadaan umum : diberi skor 0 (tidur) hingga 4 (sangat rewel) Penggunaan otot bantu nafas : Skor 0 (tidak ada retraksi) hingga 3 (retraksi berat) Wheezing : skor 0 (tidak ada) hingga 3 (wheezing hebat inspiratorik dan ekspiratorik).(4) Atas dasar frekuensi nafas dan keadaan umum bronkiolitis dibagi menjadi : bronkiolitis ringan dan bronkiolitis berat (R 60 x/ menit).(1) Berdasarkan gejala klinis, bronkiolitis juga dibagi menjadi bronkiolitis ringan, sedang, berat dengan tanda sebagai berikut(5,12) : Tabel 1. Klasifikasi Bronkiolitis berdasarkan gejala klinis Bronkiolitis Ringan Sedang untuk Gangguan pernafasan Berat Tidak dapat untuk makan Gangguan pernafasan berat,

Kemampuan makan normal

sedang dengan beberapa -

Sedikit atau tidak ada kontraksi dinding dada dan dengan retraksi dinding dada gangguan pernafasan nafas cuping hidung yang jelas, nafas cuping hidung

Tidak kebutuhan akan oksigen

Hipoksemia ringan dan dan dengkuran. dikoreksi dengan Hipoksemia terkoreksi menampakkan tambahan yang pendek Mungkin peningkatan frekuensi terdapat atau yang tidak oksigen

tambahan dapat oksigen -

(saturasi O2 > 95 %

dengan

Mungkin pernafasan ketika makan

Mungkin

memiliki episode apnoe yang panjang. Mungkin menampakkan

episode apnoe yang singkat -

peningkatan kelelahan.

VII.

DIAGNOSIS Diagnosis dapat ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisis, pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang lainnya,(4) berdasarkan gambaran klinis, umur penderita dan adanya epidemi RSV di masyarakat.(10)

7.1. Anamnesis Gejala awal berupa gejala infeksi saluran nafas atas akibat virus, seperti pilek ringan, batuk dan demam.(4) yang mengenai anak usia maksimal 24 bulan yang lebih banyak terkena adalah usia dibawah 12 bulan.(7) Satu hingga dua hari kemudian timbul batuk yang disertai dengan sesak nafas. Selanjutnya dapat ditemukan wheezing, merintih, nafas berbunyi, muntah setelah batuk, rewel dan penurunan nafsu makan.(1,4,7) Adanya riwayat kontak dengan penderita infeksi saluran pernafasan atas.(13) Kriteria bronkiolitis terdiri dari: (1) wheezing pertama kali, (2) umur 24 bulan atau kurang, (3) pemeriksaan fisik sesuai dengan gambaran infeksi virus misalnya batuk, pilek, demam dan (4) menyingkirkan pneumonia atau riwayat atopi yang dapat menyebabkan wheezing.(10) 7.2. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisis pada anak yang mengarah ke diagnosis bronkiolitis adalah adanya takipnea, takikardia, dan peningkatan suhu diatas 38,5 0C dan bisa mencapai suhu 41 0C. Selain itu dapat juga ditemukan konjungtivitis ringan faringitis, dan otitis media.(4,7) Obstruksi saluran respiratori bawah akibat respon inflamasi akut akan menimbulkan gejala ekspirasi memanjang hingga wheezing. Usaha-usaha pernafasan yang dilakukan anak untuk mengatasi obstruksi akan menimbulkan nafas cuping hidung dan retraksi interkostal. Selain itu dapat juga ditemukan ronki dari pemeriksaan auskultasi paru. Sianosis dapat terjadi dan bila gejala menghebat dapat terjadi apnea, terutama pada bayi berusia < 6 minggu.(4,7) Selain itu ditemukan pernafasan yang pendek dan saturasi O2 yang rendah dan tanda dehidrasi.(13) 7.3. Pemeriksaan Penunjang 7.3.1. Laboratorium

Tes laboratorium rutin tidak spesifik. Hitung lekosit biasanya normal demikian pula dengan elektrolit. Pada pasien dengan peningkatan lekosit biasanya didominasi oleh PMN dan bentuk batang.(4,10) Analisa gas darah (AGD) diperlukan untuk anak dengan gangguan pernafasan berat, khususnya yang membutuhkan ventilator mekanik, gejala kelelahan dan hipoksia.(4,7)

Analisa gas darah dapat menunjukkan adanya hipoksia akibat V/Q mismatch dan asidosis metabolik jika terdapat dehidrasi.(10) Untuk menemukan RSV dilakukan kultur virus, rapid antigen detection test (direct immunofluoresence assay dan enzyme linked immunosorbant assay. ELISA). Atau polimerase chain reaction (PCR), dan pengukuran titer antibody pada fase akut dan konvalesens.(4) Untuk menentukan penyebab bronkiolitis, dibutuhkan pemeriksaan aspirasi atau bilasan nasofaring. Pada bahan ini dapat dilakukan kultur virus tetapi memerlukan waktu yang lama, dan hanya memberikan hasil positif pada 50% kasus.(10) 7.3.2. Radiologi

Foto Thorak diindikasikan pada : Pasien yang diperkirakan memerlukan perawatan lebih Pasien dengan pemburukan klinis yang tidak terduga Pasien dengan penyakit jantung dan paru yang mendasari.(7) Gambaran radiologik mungkin masih normal bila bronkiolitis ringan. Umumnya terlihat paru-paru mengembang (hyperaerated). Bisa juga didapatkan bercak-bercak yang tersebar, atau pneumonia (patchy infiltrates). Tetapi gambaran ini tidak spesifik dan dapat ditemukan pada asma, pneumonia viral atau atipikal, dan aspirasi. Dapat pula ditemukan gambaran ateletaksis terutama saat konvalesens akibat secret pekat bercampur sel-sel mati yang menyumbat, air trapping, diafragma datar, dan peningkatan diameter anteroposterior.(4,6,10) Bronchiolitis Obliterans X-ray imaging (Sumber : www.pharmacology2000.com)

Pada x-foto lateral, didapatkan diameter AP yang bertambah dan diafragma tertekan ke bawah. Pada pemeriksaan x-foto dada, dikatakan hyperaerated apabila kita mendapatkan: siluet jantung yang menyempit, jantung terangkat, diafragma lebih rendah dan mendatar, diameter anteroposterior dada bertambah, ruang retrosternal lebih lusen, iga horisontal, pembuluh darah paru tampak tersebar.(10) Dalam penegakan diagnosis bronkiolitis perlu memperhatikan manifestasi klinis yang dapat menyerupai penyakit lain, epidemiologi, rentang usia terjadinya kasus, dan musim-musim tertentu dalam satu tahun.(4,6) VIII. DIAGNOSIS BANDING

Dalam penegakan diagnosis bronkiolitis, perlu memperhatikan manifestasi klinis yang dapat menyerupai penyakit lain. Diagnosis banding sebaiknya dipikirkan, misalnya asma bronkiale serangan pertama, bronkhitis, gagal jantung kongestif, edema paru, pneumonia, aspirasi benda asing, refluks gastroesophageal, sistik fibrosis, miokarditis, pneumothorak, pertussis.(1,4,5,9,10) IX. PENATALAKSANAAN

Infeksi virus RSV biasanya sembuh sendiri (self limited) sehingga sebagian besar tatalaksana bronkiolitis pada bayi bersifat suportif, yaitu pemberian oksigen, minimal handling pada bayi, cairan intravena dan kecukupan cairan, penyesuaian suhu lingkungan agar konsumsi oksigen minimal, tunjangan respirasi bila perlu, dan nutrisi. Setelah itu barulah digunakan bronkodilator, antiinflamasi seperti kortikosteroid, antiviral seperti ribavirin, dan pencegahan dengan vaksin RSV, RSV immunoglobuline (polyclnal) atau humanized RSV monoclonal antibody (palvizumad).(2,4) Bronkiolitis ringan biasanya bisa rawat jalan dan perlu diberikan cairan peroral yang adekuat. Bayi dengan bronkiolitis sedang sampai berat harus dirawat inap. Penderita resiko tinggi harus dirawat inap, diantaranya: berusia kurang dari 3 bulan, prematur, kelainan jantung, kelainan neurologi, penyakit paru kronis, defisiensi imun, distres napas. Tujuan perawatan di rumah sakit adalah terapi suportif, mencegah dan mengatasi komplikasi, atau bila diperlukan pemberian antivirus.(10) Manajemen dasar pengobatan bronkiolitis adalah meyakinkan pasien secara klinis stabil, oksigenasi baik dan hidrasi baik. Manfaat utama dari rawat inap bagi pasien dengan akut bronkiolitis adalah :

Pengawasan yang hati-hati terhadap status klinis Pemantauan saluran nafas (melalui penempatan posisi, pengisapan dan pembersihan cairan).

Pemantauan hidrasi cairan tubuh yang adekuat Edukasi orang tua.(13) Untuk mendukung pasien anak Untuk mendeteksi dan mengobati komplikasi yang mungkin timbul Untuk mencegah penyebaran infeksi terhadap pasien lain dan pegawai Untuk pengobatan menggunakan antivirus yang spesifik jika terdapat indikasi.(8) Indikasi-indikasi untuk perawatan di rumah sakit :

Tanda klinis gangguan pernafasan atau tanda kelelahan Apnoe Ketidakmampuan untuk makan Keadaan sosial khusus Hypoxemia Pasien dengan kondisi dasar medis.(7) Pengobatan Suportif

A.

Pengawasan Untuk pasien yang dirawat inap penting dilakukan pengawasan sistem jantung paru dan jika ada indikasi dilakukan pemasanag pulse oxymetri.(7,13)

B.

Oksigenasi Oksigenasi sangat penting untuk menjaga jangan sampai terjadi hipoksia, sehingga memperberat penyakitnya. Hipoksia terjadi akibat gangguan perfusi ventilasi paru-paru.(2) Pemberian oksigen tambahan direkomendasikan ketika saturasi oksigen menetap dibawah 91% dan dihentikan ketika saturasi oksigen menetap diatas 94%.(13) Oksigenasi dengan kadar oksigen 30 40 % sering digunakan untuk mengoreksi hipoksia.(2,8) gunakan nasal kanul (dengan kecepatan maksimun 2L/m); masker muka atau kotak kepala.

Jika mungkin gunakan oksigen yang dilembabkan. Jika hipoksemia menetap dengan atau tanpa distress berat, meskipun sudah diberikan oksigen dengan kecepatan tinggi, maka segera lakukan permintaan untuk penangan ICU anak dengan pemasangan ventilator.(5,8) C. Pengaturan Cairan Pemberian cairan sangat penting untuk mencegah dehidrasi akiba keluarnya cairan lewat evaporasi, karena pernafasan yang cepat dan kesulitan minum. Jika tidak terjadi dehidrasi diberikan cairan rumatan. Berikan tambahan cairan 20 % dari kebutuhan rumatan jika didapatkan demam yang naik turun atau menetap (suhu > 38,5 0C). Cara pemberian cairan ini bisa secara intravena atau pemasangan selang nasogastrik. Akan tetapi harus hati-hati pemberian cairan lewat lambung karena dapat terjadi aspirasi dan menambah sesak nafas, akibat lambung yang terisi cairan dan menekan diafragma ke paru-paru. Selain itu harus dicegah terjadinya overload cairan.(2,5,7) Lakukan pemeriksaan serum elektrolit dan jika mendapatkan nilai yang tidak normal lakukan penggantian dengan cairan elektrolit.(5) Pengobatan Medikamentosa A. Antivirus (Ribavirin) Bronkiolitis paling banyak disebabkan oleh virus sehingga ada pendapat untuk mengurangi beratnya penyakit dapat diberikan antivirus. Ribavirin adalah obat antivirus yang bersifat virus statik. Tetapi, penggunaan obat ini masih kontroversial mengenai efektivitas dan keamanannya. The American of Pediatric merekomendasikan penggunaan ribavirin pada keadaan diperkirakan penyakitnya menjadi lebih berat seperti pada penderita bronkiolitis dengan kelainan jantung, fibrosis kistik, penyakit paru-paru kronik, immunodefisiensi, dan pada bayi-bayi premature. Ada beberapa penelitian prospektif tentang penggunaan ribavirin pada penderita bronkiolitis dengan penyakit jantung dapat menurunkan angka kesakitan dan kematian jika diberikan pada saat awal. Penggunaan ribavirin biasanya dengan cara nebulizer aerosol 12-18 jam per hari atau dosis kecil dengan 2 jam 3 x/hari.(2,4) B. Bronkodilator Peran bronkodilator sampai saat ini masih kontroversial.(2,4,8) Secara umum jangan gunakan bronkodilator pada pasien anak dengan usia dibawah 6 bulan.(5) bronkodilator juga tidak dianjurkan dan sebetulnya merupakan kontra indikasi karena dapat memperberat keadaan anak. Penderita dapat menjadi lebih gelisah dan keperluan oksigen akan meningkat.(3)

Bronkodilator digunakan secara luas untuk bayi dengan bronkiolitis, yaitu sekitar 68-96% bayi dipusat pelayanan pediatrik tersier di Kanada. Pada survey yang dilakukan pada 88 pusat pelayanan pediatrik di Eropa, 54 pusat pelayanan melaporkan penggunaan bronkodilator pada semua pasien dengan bronkiolitis, dan 15 pusat pelayanan melaporkan hanya menggunakan bronkodilator pada pasien dengan resiko tinggi. Di Inggris dan Australia, penggunaan bronkodilator lebih jarang. Wohl dan Chernick menyatakan bahwa penyebab obstruksi saluran respiratory adalah inflamasi dan penyempitan akibat edema mukosa dan sumbatan mukosa, serta kolapsnya saluran respiratori kecil pada bayi dengan bronkiolitis, sehingga pendekatan logis terapi adalah kombinasi -adrenergik dan agonis -adrenergik. Kelebihan epinefrin dibandingkan dengan bronkodilator -adrenergik selektif adalah : Kerja konstriktor -adrenergik yang merupakan dekongestan mukosa, membatasi absorbsinya dan mengatur aliran darah pulmoner, dengan sedikit efek pada ventilation perfusing matching. Relaksasi otot bronkus karena efek -adrenergik Kerja -adrenergik menekan pelepasan mediator kimiawi Efek fisiologik antihistamin yang melawan efek histamin seperti edema Mengurangi sekresi kataral. Beta agonis masih sering digunakan dengan alasan 15 25 % pasien bronkiolitis nantinya akan menjadi asma. Inhalasi 2-agonis diberikan satu kali sebagai trial dose. Karena efek akan tampak dalam 1 jam, maka dosis ulangan akan diberikan bila pasien menunjukkan perbaikan klinis fungsi paru yang jelas dan menetap.(4) C. Kortikosteroid Tentang pemberian kortikosteroid masih belum ada keseragaman.(3) masing-masing negara melakukan pemberian kortikosteroid disesuaikan dengan masing-masing Panduan Nasional maupun konsensus yang berdasarkan bukti.(4) Untuk pasien rawat jalan dengan akut bronkiolitis pemberian steroid sistemik mungkin dapat dipertimbangkan tetapi total pemberian tidak lebih dari 5 hari. Untuk pasien rawat inap steroid sistemik tidak rutin diberikan tergantung dari studi penelitian. Sedangkan untuk penanganan pasien pada intensive care unit dengan bronkiolitis berat pemberian steroid sistemik dapat

dipertimbangkan. Sedangkan pemberian steroid inhalasi (budesonide & Fluticasone) sangat sedikit evidence based yang merekomendasikan.(7) D. Antibiotik Pemberian antibiotik biasanya tidak diperlukan pada penderita bronkiolitis, karena sebagian besar disebabkan oleh virus, kecuali jika ada tanda-tanda infeksi sekunder dan diberikan antibiotik spektrum luas.(2,3,6,12) Pemberian antibiotik justru akan meningkatkan infeksi sekunder oleh kuman yang resisten terhadap antibiotik tersebut.(2) Antibiotik bila dicurigai adanya infeksi bakteri dapat digunakan ampisilin 100-200 mg/kgBB/hr secara intravena dibagi 4 dosis. Bila ada konjungtivitis dan bayi berusia 1 4 bulan kemungkinan sekunder oleh Chlamidia trachomatis.(1) Pengobatan Intensive Care Unit Dilakukan konsultasi untuk perawatan pada ICU anak jika : Terjadi progresivitas untuk gangguan pernafasan berat terutama pada kelompok yang beresiko. Terdapat episode apnoe yang signifikan dengan gangguan saturasi atau adanya frekuensi pernafasan pendek lebih dari 15 detik. Saturasi oksigen rendah yang menetap Ketika pemeriksaan analisa gas darah telah selesai dan menggambarkan gangguan pernafasan dimana pada darah arteri didapatkan : pO2 < 80 mmHg; pCO2 > 50 mmHg; pH < 7,25.(5,12) Tabel 2. Penatalaksanaan Bronkiolitis Berdasarkan Berat Ringannya Gejala(12) Bronkiolitis Ringan Tidak memerlukan Sedang Perawatan di rumah sakit Berikan oksigen sehingga Berat Perawatan di rumah sakit Pemberian oksigen sampai saturasi oksigen > 95 % Pengamatan seksama untuk antisipasi seksama memerlukan kemungkinan intubasi dan

penilaian lebih lanjut -

Perawatan dirumah, saturasi oksigen > 93 % jika orang tua pasien mampu dijelaskan dan Pertimbangkan pemberian -

sudah cairan intravena serta Pengamatan

mempunyai kendaraan. Berobat ulang ke dokter setelah 2 3 hari kemudian

terhadap perburukan kondisi Foto thorak -

pemakaian ventilator Berikan cairan intravena Monitor system

Aspirasi nasopharyngeal untuk imunoflurorecency kultur

virus cardiorespiratori dan Foto thorak Aspirasi nasopharyngeal

untuk virus imunoflurorecency dan kultur Pertimbangkan pengawasan gas pembuluh darah arteri Pertimbangkan untuk

konsultasi perawatan ICU anak.

Kriteria Pulang Pasien direkomendasikan pulang dengan kriteria : Status pernafasan o Laju pernafasan kurang dari 70 kali dalam 1 menit dan tidak didapatkan tanda klinis usaha pernafasan lebih o Orang tua dapat membersihkan saluran pernafasan anak dengan menggunakan alat sedot gelembung. o Pasien dapat berada dalam ruang dengan udara bebas dengan oksigen terapi yang stabil. o Saturasi oksigen harus lebih dari 90% tanpa pemberian oksigen tambahan kecuali anak dengan penyakit paru kronis, penyakit jantung atau mempunyai faktor resiko lain harus dilakukan diskusi terlebih dahulu dengan konsultan.(5) Status nutrisi o Pasien dapat makan melalui mulut pada tingkatan dapat mencegah dehidrasi Sosial o Peralatan dirumah mampu untuk digunakan dalam perawatan dirumah o Orang tua atau penjaga anak mampu untuk melakukan perawatan dirumah o Dilakukan edukasi keluarga yang lengkap

Peninjauan lebih lanjut o Ketika ada indikasi, perawat rumah dan penyedia alat medis harus melukakan visit terakhir. o Pemberi pertolongan utama harus memberikan persetujuan untuk pemulangan
o

Janji untuk peninjauan lebih lanjut harus dilakukan.(13) Edukasi Keluarga Dilakukan pada saat pasien akan dipulangkan. Yaitu dengan memberitahukan :

Informasi mengenai penyakit bronkiolitis Bagaimana cara membersihkan jalan nafas dengan menggunakan penghisap gelembung. Segera memanggil bantuan atau membawa pasien ke rumah sakit kembali jika didapatkan gangguan pernafasan

Cara pencegahan penyakit dan penyebarannya dengan menghindari anak dari paparan asap rokok ataupun zat yang mengiritasi lainnya, melakukan cuci tangan, dll.(9,13) X. KOMPLIKASI

Komplikasi dari bronkiolitis sangat minimal dan tergantung dari penatalaksanaan penyakit sebelumnya. Pada beberapa kasus didapatkan adanya gangguan fungsi paru yang menetap, dimana timbulnya whezing berulang dan hiperaktifitas bronkial.(1,8) Komplikasi seperti otitis media akut, pneumonia bakterial dan gagal jantung jarang dijumpai.(3) Beberapa studi kohort menghubungkan infeksi bronkiolitis akut berat pada bayi akan berkembang menjadi asma. Suau studi kohort prospektif menemukan bahwa 23 % bayi dengan riwayat bronkhiolitis berkembang menjadi asma pada usia 3 tahun, dibandingkan dengan 1 % pada kelompok kontrol.(4) XI. PENCEGAHAN

Langkah preventif yang dapat dilakukan adalah dengan pemberian imunisasi aktif dan pasif. Imunisasi pasif dapat dilakukan dengan pemberian gammaglobulin yang mengandung titer antibodi protektif tinggi, (respigrama). Dosis yang dianjurkan 750 mg/KgBB setiap bulan, diberikan secara intravena pada anak dibawah umur 24 bulan. Indikasi lain adalah bayi yang lahir dengan umur kehamilan < 35 minggu dan bayi dengan displasia bronchopulmonari. Produk lain adalah antibodi kelas IgA monoklonal yang diberikan melalui tetes hidung setiap hari dan antibodi kelas IgG monoklonal yang diberikan secara intramuscular setiap bulan.(6)

Pendekatan profilaksis pada populasi resiko tinggi adalah meningkatkan (augmentation) antibodi yang menetralisasi protein F dan G dengan cara pemberian dari luar dan imunisasi dari ibu. Pada manusia, efek imunoglobulin yang mengandung neutralizing antibody titer tinggi atau monoklonal terhadap protein F akan mengurangi beratnya penyakit. Bila pada bayi premature atau bayi dengan penyakit paru kronis diberikan RSV hyperimmune globulin atau antibodi monoklonal terhadap protein F yang disebut dengan Palizumab setiap bulan, diberikan secara intramuskular setiap hari, lama perawatan RSV akan berkurang secara bermakna. Akan tetapi resiko efek samping kemungkinan meningkat pada bayi dengan penyakit jantung sianotik.(4) Sesudah penelitian dengan vaksin inaktif, dikembangkan vaksin live attenuated. Vaksin RSV pertama, yang terdiri dari cold passaged mutan, efektif untuk orang dewasa, tetapi pada anak terlalu virulen dan tidak stabil karena dapat berubah menjadi virus biasa kembali. Kemudian dari permukaan glikoprotein murni, dikembangkan DNA dan peptik sintetik. Vaksin live attenuated mempunyai kelebihan, yaitu dapat diberikan intranasal dan menginduksi imunitas mukosa dan sistemik.(4) Selain itu dilakukan pencegahan penyebaran silang dari virus RSV. RSV menyebar melalui hidung/muka ke tangan atau muka dari individu lain, sehingga perlu dilakukan prosedur cuci tangan yang baik terhadap perawat, pegawai maupun orang tua pasien untuk meminimalisir masalah tersebut. Dan hindari perawatan pasien anak dengan bronkiolitis (RSV positif atau sedang menunggu hasil) dengan anak-anak yang mempunyai resiko tinggi tertular RSV.(5) XII. PROGNOSIS

Prognosis tergantung berat ringannya penyakit, cepatnya penanganan, dan penyakit latar belakang (penyakit jantung, defisiensi imun, prematuritas).(1) Anak biasanya dapat mengatasi serangan tersebut sesudah 48 72 jam. Mortalitas kurang dari 1 %. Anak biasanya meninggal karena jatuh ke dalam apneu yang lama, asidosis respiratorik yang tidak terkoreksi atau karena dehidrasi yang disebabkan oleh takipneu dan kurang makan-minum.(3) Penelitian di Norwegia menunjukkan bahwa bayi yang dirawat dengan bronkhiolitis mempunyai kecendrungan menderita asma dan penurunan fungsi paru pada usia 7 tahun dibandingkan dengan kontrol. Hal ini menunjukkan adanya hipereaktifitas bronkhial yang menetap selama beberapa tahun setelah menderita bronkiolitis pada bayi muda, baik para RSV positif, maupun RSV negatif.

Tidak dapat dibuktikan secara jelas bahwa bronkiolitis terjadi pada anak dengan kecendrungan asma, keberhasilan pengobatan dengan kortikosteroid mungkin dapat mengurangi prevalens asma pada anak dari kelompok pengobatan.(4) XIII. 1. KESIMPULAN

Bronkhiolitis adalah penyakit IRA bawah yang ditandai dengan adanya inflamasi pada bronkiolus. yang sering di derita bayi dan anak kecil yang berumur kurang dari 2 tahun.

2.

Bronkiolitis sebagian besar disebabkan oleh Respiratory syncytial virus(RSV), penyebab lainnya adalah parainfluenza virus, Eaton agent (mycoplasma pneumoniae), adenovirus dan beberapa virus lainnya. tetapi belum ada bukti kuat bahwa bronkhiolitis disebabkan oleh bakteri.

3.

Bronkiolitis merupakan infeksi saluran respiratory tersering pada bayi. Paling sering terjadi pada usia 2 24 bulan, puncaknya pada usia 2 8 bulan. Sebanyak 11,4 % anak berusia dibawah 1 tahun dan 6 % anak berusia 1 2 tahun di AS pernah mengalami bronkhiolitis. Penyakit ini menyebabkan 90.000 kasus perawatan di rumah sakit dan menyebabkan 4500 kematian setiap tahunnya.

4.

Faktor resiko terjadinya bronkiolitis adalah jenis kelamin laki-laki, status sosial ekonomi rendah, jumlah anggota keluarga yang besar, perokok pasif, berada pada tempat penitipan anak atau ke tempat-tempat umum yang ramai, rendahnya antibodi maternal terhadap RSV, dan bayi yang tidak mendapatkan air susu ibu.

5.

Bronkiolitis secara klinis ditandai dengan pernafasan cepat, retraksi dinding dada dan whezing.

6.

Diagnosis dapat ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisis, pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang lainnya, berdasarkan gambaran klinis, umur penderita dan adanya epidemi RSV di masyarakat

7.

Diagnosis banding sebaiknya dipikirkan, misalnya asma bronkiale serangan pertama, bronkhitis, gagal jantung kongestif, edema paru, pneumonia, aspirasi benda asing, refluks gastroesophageal, sistik fibrosis, miokarditis, pneumothorak, pertussis

8.

Infeksi virus RSV biasanya sembuh sendiri (self limited) sehingga sebagian besar tatalaksana bronkiolitis pada bayi bersifat suportif, yaitu pemberian oksigen, minimal handling pada bayi, cairan intravena dan kecukupan cairan, penyesuaian suhu lingkungan

agar konsumsi oksigen minimal, tunjangan respirasi bila perlu, dan nutrisi. Setelah itu baru pemberian medikamentosa 9. Komplikasi dari bronkiolitis sangat minimal dan tergantung dari penatalaksanaan penyakit sebelumnya. Pada beberapa kasus didapatkan adanya gangguan fungsi paru yang menetap, dimana timbulnya whezing berulang dan hiperaktifitas bronkial. 10. 11. Pencegahan dengan imunisasi aktif dan pasif serta menghindari penyebaran virus RSV Prognosis tergantung berat ringannya penyakit, cepatnya penanganan, dan penyakit latar belakang (penyakit jantung, defisiensi imun, prematuritas).

DAFTAR PUSTAKA 1. Herry Garna, Prof, dr. Sp.A(K), Ph.D, Heda Melinda D. Nataprawira, dr. Sp.A(K), Bronkhiolitis dalam Pedoman Diagnosis dan Terapi, Ilmu Kesehatan Anak, Edisi Ke -3, Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran, Rs. Dr. Hasan Sadikin Bandung, 2005. Hal : 400-402 2. Edi Hartoyo dan Roni Naning, Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Gajah Mada/ Instalasi Kesehatan Anak RSUP dr. Sardjito Yogyakarta. Mengi Berulang Setelah Bronkhiolitis Akut Akibat Infeksi Virus. 3. Staff Pengajar Ilmu Kesehatan Anak FKUI, Bronkiolitis Akut dalam Buku Kuliah 3 Ilmu Kesehatan Anak, Bagian Ilmu Kesehatan FKUI, 1985, hal : 1233-1235 4. Magdalena Sidharta Zain, Bronkhiolitis dalam Buku Ajar Respirology Anak, Edisi Pertama, Ikatan Dokter Anak Indonesia, Badan Penerbit IDAI, 2008 5. NSW HEALTH, Acut Management of Infant and Children with Acute Bronchiolitis. Revision December 2006 www.health.nsw.gov.au 6. Ikatan Dokter Anak Indonesia, Bronkiolitis dalam Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak, Edisi I, Badan Penerbit IDAI, 2005. Hal : 348 - 350 7. A Tam, SY Lam, et all. Clinical Guideline on The Management pf Acute Bronchiolitis, Hongkong Journal Pediatric (New Series) 2006; 11; 235 241. 8. Mary Ellen B, Wohl, MD. Bronchiolitis in Kendigs Disorder of The Respiratory Tract in Children. Seventh Edition, Elsevier Inc, 2006 page : 423 431. 9. Mark Louden, MD, FACEP. Pediatric Bronchiolitis. Update 1 November 2007

http://www.emedicine.com/emerg/topic365.htm 10. Administrator, Tata Laksana Bronkhiolitis, Desember 2007, http://cpddokter.com/home/index.php?option=com_content&task=view&id=140&Itemid=38 11. Departemen Kesehatan RI, Profil Kesehatan Provinsi NAD tahun 2005 .

www.depkes.go.id/downloads/profil/NAD05/profil_dinkes05baru.pdf 12. Dominic A Fitzgerald and Henry A Kilham, Bronchiolitis : Assesment and Evidence - Based Management. MJA volume 180, 19 April 2004, Page : 399 404.