BAB I PENDAHULUAN Empat masalah klasik persoalan gizi di Indonesia yang masih berlangsung yaitu kekurangan energi protein

(KEP), anemia karena kekurangan zat besi, gangguan akibat kekurangan iodium ( GAKI ) sampai kekurangan vitamin A. Sebagian besar masalah ini terjadi karena kekurangan zat gizi mikro, sehingga tidak selalu tampak secara fisik dan sering disebut sebagai hidden hunger atau kelaparan tersembunyi. Iodium merupakan unsur gizi kelumit (micronutrient) yang penting untuk pembentukan hormon tiroid. Defisiensi iodium dapat menyebabkan timbulnya gondok (pembesaran kelenjar tiroid) yang merupakan mekanisme adaptasi terhadap kurangnya pasokan iodium dan terganggunya hormogenesis tiroid. Gangguan Akibat Kekurangan Iodium(GAKI) merupakan gangguan yang telah lama diketahui, namun secara jelas baru dibakukan dalam tahun 1970-an. Pada mulanya defisiensi iodium atau gondok endemik berat dihubungkan dengan hipotiroidisme dan kretin endemik saja. Sebetulnya, masalah GAKI merupakan suatu fenomena gunung es dimana gondok endemik, kretin endemik dan hipotiroidisme muncul di permukaan secara klinis, sedangkan yang tersembunyi jauh lebih banyak, terutama yang tergolong di dalam minimal brain damage. Maka dari itu observasi selanjutnya menggarisbawahi pendapat bahwa kretin endemik merupakan puncak dari gunung es dampak defisiensi iodium pada perkembangan fetus, khususnya perkembangan susunan syarafnya. Hubungan kretin endemik dengan gondok sudah dipastikan oleh Sardinia Commission th 1887. Seperti halnya dengan data di Indonesia pada awal tahun 1970-an, kretin endemik ditemukan di daerah dengan prevalensi gondok yang tinggi dalam masyarakat (>30%). Iodium sebagai penyebab terjadinya kretin endemik ditunjukkan dengan pasti pada penelitian buta-ganda dengan suntikan lipiodol di Papua Nugini, di mana iodium berperan pada perkembangan fetus2.

Secara ringkas dikatakan bahwa spektrum GAKI ini ada hubungannya dengan gondok endemik dan defisiensi iodium; dan apabila suplementasi iodium dilaksanakan dengan memadai maka gambaran klinis GAKI tadi akan hilang. Sudah pasti semua sindrom yang terkait dengan kelainan saraf bersifat menetap. Survei pemetaan Gangguan akibat kekurangan Iodium (GAKI) 1998 menunjukan 87 juta penduduk Indonesia tinggal di daerah risiko kekurangan iodium. Diperkirakan 20 juta penduduk menderita gondok dan 290.000 menderita kretin (kerdil) dan terbelakang mental akibat kekurangan iodium. Hingga saat ini, angka gondok nasional Indonesia masih mencapai 9,8% jauh diatas standar organisasi kesehatan dunia (WHO) yang mensyaratkan angka gondok dibawah 5%. Untuk menanggulangi GAKI baik jangka pendek maupun jangka panjang harus ada keterkaitan antara komponen yang saling berkaitan, yaitu komponen pemantauan konsumsi garam beriodium di masyarakat, peningkatan konsumsi garam beriodium, peningkatan pengadaan garam beriodium dan distribusi kapsul iodium pada daerah endemik serta pemantapan koordinasi lintas sektor ( Dinkes Jabar, 2005 ).

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi GAKI ( Gangguan Akibat Kekurangan Iodium ) adalah sekumpulan gejala yang timbul karena tubuh seseorang kekurangan unsur Iodium secara terus menerus dalam jangka waktu yang cukup lama seperti: gondok endemik, kretin, tingginya angka lahir mati dan angka kematian bayi serta menurunnya tingkat kecerdasan.(DepKes RI, 2003) 2.2 Iodium Iodium adalah zat gizi yang dibutuhkan oleh tubuh dalam jumlah sedikit (mikro) tetapi fungsinya sangat penting bagi pertumbuhan kecerdasan. (DinKes Jabar, 2000)

2.2.1 Fungsi iodium Merupakan bagian integral dari kedua macam hormon tiroksin triiodotironin (T 3) dan tetraiodotironin (T4). Fungsi utama hormon-hormon ini adalah mengatur pertumbuhan dan perkembangan. Hormon tiroid mengontrol kecepatan tiap sel untuk menggunakan oksigen. Dengan demikian, hormon tiroid mengontrol kecepatan pelepasan energi dari zat gizi yang menghasilkan energi. Tiroksin dapat merangsang metabolisme sampai 30 %. Disamping itu kedua hormon mengatur suhu tubuh, reproduksi, pembentukan sel darah merah serta fungsi otak dan saraf. (Almatsier, 2003)

2.2.2. Sumber Iodium Bahan makanan yang mengandung iodium adalah bahan makanan yang berasal dari laut seperti ikan, udang dan ganggang laut. Sedangkan bahan makanan yang menghambat penyerapan iodium yaitu : kol, lobak, daun singkong (DinKes Jabar, 2000).

2.2.3 Patofisiologi Defisiensi Iodium Iodium merupakan zat gizi kelumit yang terdapat sebanyak 15 20 mg di dalam tubuh. Zat gizi ini penting untuk sintesis hormon tiroid. Defisiensi iodium dapat berakibat hipotiroidi oleh karena terganggunya hormogenesis. Menurut WHO, kebutuhan harian akan iodium adalah 50 mg/hari pada umur 0 12 bulan, 90 120 mg/hari pada umur sampai 11 tahun, 150 mg/hari pada remaja dan dewasa dan 200 mg/hari pada ibu hamil atau laktasi. Oleh karena ekskresi iodium di feses dapat diabaikan (5mg/hari), pasokan iodium melalui diet dapat diperhitungkan sama dengan jumlah ekskresi iodium di urine. Ekskresi iodium di urine di daerah non endemik adalah 100 mg/hari, sedangkan di daerah endemik berkisar antara 3 mg/hari sampai 45 mg/hari. Apabila kebutuhan fisiologis tidak terpenuhi di populasi tertentu maka akan terjadi kelainan perkembangan dan fungsionil seperti kelainan fungsi tiroid, gondok dan kretin endemik, penurunan fertilitas, peningkatan kematian perinatal atau bayi yang semuanya termasuk dalam spektrum GAKI. Iodium merupakan komponen struktural dari hormon THYROXIN yang dihasilkan oleh kelenjar gondok (TETRAIODOTHYRONIN (T4)). Iodium yang terdapat di dalam makanan, setelah dari usus dialirkan ke

dalam sirkulasi darah, masuk ke dalam sel kelenjar gondok. Disini sel mempunyai kemampuan untuk menyerap zat iodium secara aktif sehingga mencapai konsentrasi sebesar 25 X konsentrasinya di dalam plasma darah. Di dalam sel kelenjar Iodida dioksidasi menjadi elemen iodium. Elemen ini bereaksi dengan asam amino THYROSIN menjadi MONOIODO THYROSIN (T1) kemudian bereaksi lagi menjadi DIIODO THYROSIN (T2). Reaksi berjalan lebih lanjut membentuk TRIIODO TRYONIN (T 3) dan akhirnya menjadi TETRAIODO TYRONIN (T4) atau THYROXIN, yang merupakan molekul hormon thyroid. T3 dan T4 disimpan di dalam folikel. Kelenjar gondok berkonjugasi dengan suatu protein jenis globulin, sehingga disebut THYROGLOBULIN. Baik Triiodo tyronin maupun Tetraiodo tyronin mempunyai bioktivitas hormon. Thyroid Stimulating Hormone (TSH) yang dihasilkan oleh Hypophysys anterior merangsang syntesis dan sekresi T3 dan T4 dari ikatannya pada globulin dan kedua zat tersebut disekresikan dari folikel kelenjar gondok masuk ke dalam saluran darah. Bila hormon thyroxin meningkat di dalam darah, terjadi pengaruh penghambat terhadap sekresi TSH, sehingga sekresi oleh hypophysys menurun. Penurunan kadar TSH menghambat sekresi hormon thyroxin, sehingga kadarnya di dalam darah menurun pula. Demikianlah terjadi saling mempengaruhi antara TSH dan hormon thyroxin yang selalu tetap dalam range yang sempit sesuai dengan kebutuhan tubuh. Thyroxin bebas sangat sedikit terdapat di dalam plasma. Kadar T 3 dan T4 di dalam plasma sebesar 7 ug/dl, dinyatakan dalam % iodium plasma, PBI adalah 99,5 %. Pada defisiensi iodium pembentukan hormon thyroxin terhambat, sehingga tidak mencukupi kebutuhan. Maka kelenjar thyroid berusaha terjadi hyperthopi kelenjar gondok dan karena terjadi di daerah tertentu secara endemic (endemic goiter).

2.2.4 Angka Kecukupan Iodium Kebutuhan iodium sehari sekitar 1-2 g per kg berat badan. Widyakarya pangan dan gizi (1998) menganjurkan AKG untuk iodium sebagai berikut : Bayi Balita remaja dan Dewasa Ibu hamil Ibu menyusui : 50-70 g : 70-120 g : + 25 g : + 50 g

2.3 Pemetaan GAKI di Indonesia Masalah GAKI di Indonesia berdasarkan hasil pemetaan pada tahun 1998: ( DepKes RI, 2003 ) 1. Hasil pemetaan TGR ( Total Goiter Rate ) per anak Sekolah Dasar TGR 1980 : 37,7 % TGR 1990 : 27,7 % TGR 1998 : 09,8 %

2. Hasil pemetaan dari 1300 kecamatan ( 33 % ) termasuk daerah endemic GAKI 272 kecamatan ( 7 % ) termasuk dalam Endemik Berat 197 kecamatan ( 5 % ) termasuk dalam Endemik Sedang 831 kecamatan ( 21 % ) termasuk dalam Endemik Ringan

3. Hasil perolehan dari populasi penduduk ditemukan: 53,8 juta penduduk tinggal di daerah resiko kekurangan Iodium 20 juta menderita gondok 290 ribu menderita kretin dan diperkirakan 9 ribu bayi lahir kretin setiap tahun

2.4 Penyebab GAKI Defisiensi iodium terdapat di banyak daerah di seluruh Indonesia secara endemik, terutama di kepulauan yang besar dan terpencil di pegunungan. Ini karena air dan tanah di daerah tersebut miskin akan kandungan zat iodium, sedangkan bahan makanan yang berasal dari laut biasanya kaya akan zat iodium tidak dapat mencapai daerah-daerah tersebut (Sediaoetama, 1999). Semakin jauh tanah itu dari pantai semakin sedikit pula kandungan iodiumnya, sehingga tanaman yang tumbuh di daerah tersebut termasuk rumput yang dimakan hewan sedikit sekali / tidak mengandung iodium (Almatsier, 2003). Selain itu masih banyaknya garam konsumsi yang beredar belum memenuhi persyaratan yang dianjurkan pemerintah. Persyaratan yang ditentukan melalui DepKes RI adalah 40 200 ppm KIO3. 36 % produk garam konsumsi mengandung iodium dibawah 30 ppm dan 6 % sama sekali tidak mengandung iodium dari 1717 sampel yang diproduksi dari 238 perusahaan garam beriodium yang ada di Indonesia. Khusus di pulau Jawa, sekitar 50,6 % mengandung iodium dibawah 30 ppm dan 8,6 % sama sekali tidak mengandung iodium dari 1057 sampel yang berasal dari 124 perusahaan garam beriodium. 2.5 Gambaran Klinik GAKI Defisiensi iodium memberikan berbagai gambaran klinik yang semuanya disebut Iodium Deficiency Disease (IDD) atau GAKI (Gangguan Akibat Kekurangan iodium). Hendaknya kita bedakan antara istilah lama Gondok Endemik (dengan sebab yang multifaktorial) dengan GAKI (dengan sebab defisiensi iodium). Dari tahun ke tahun spektrum klinik yang kita kelompokkan dalam GAKI merupakan satu evolusi perkembangan iptek juga. Sebagai contoh perubahan yang terlihat dari Tabel Spektrum GAKI tahun 1983, 1987 dan 1993 di bawah ini.

Tabel 2.1. Spektrum GAKI tahun 1983, 1987 dan 1993

Hetzel BS, Lancet 1983, ii; 1126 Hetzel BS, Prevention and control of Iodine Deficiency Disorders 1987, 10 Hetzel BS, The damaged brain of iodine deficiency, 1993 page 3

Fetus Abortions, Stillbirth Increased perinatal/infant mortality Neurologic e.c Mental deficiency Deaf mutism Spastic diplegia, Squint Myxedematous.ec Mental deficiency Hypothyroidism Dwarfism

Fetus Abortions, Stillbirth Congenital anomalies Increased perinatal/infant mortality Neurological cretinism : Mental deficiency, deaf-mutism, spastic diplegia, squint Myxedematous cretinism : dwarfism, mental deficiency Psychomotor defects Neonate Neonatal goiter Neonatal hypothyroidism

Fetus Abortions, Stillbirth Congenital anomalies Increased perinatal/infant mortality Neurological cretinism : Mental deficiency, deaf-mutism, spastic diplegia, squint Myxedematous cretinism : dwarfism, mental deficiency Psychomotor defects Neonate Neonatal goiter, Neonatal hypothyroidism Increased susceptibility to nuclear radiation Child and Adolescent Goiter Juvenile hypothyroidism Impaired mental function Retarded physical development Increased susceptibility to nuclear radiation Adult Goiter and its complications Hypothyroidism Impaired mental function Iodine Induced Hyperthyroidism(IHH) Increased susceptibility to nuclear radiation

Neonate Goiter Overt or subclinical hypothyroidism

Infant, Child Goiter Adolescent Juvenile hypothyroidism Impaired mental physical development

Child and Adolescent Goiter Juvenile hypothyroidism Impaired mental function Retarded physical development

Adult Goiter and its complications Hypothyroidism Endemic mental retardation Decreased fertility rate

Adult Goiter with its complications Hypothyroidism Impaired mental function

Dari gambaran spektrum di atas akan dibahas beberapa aspek, dimulai dengan aspek demografik (angka kematian), aspek klinik yang mudah dilihat (gondok, kretin endemik, hipotiroidisme) dan aspek lain yang memerlukan perhatian maupun pemeriksaan khusus (gangguan perkembangan saraf dan mental).

2.5.1 Aspek Demografik Data yang menarik dan jelas datang dari Zaire, dimana : (a). berat badan neonatus berkorelasi dengan terkoreksinya defisiensi iodium pada pertengahan gestasi, (b). pada berat badan sama maka Infant Mortality Rate anak-anak dari ibu yang defisiensi iodiumnya belum dikoreksi akan lebih tinggi, (c).IMR menurun dengan koreksi defisiensi iodium khusus pada ibu dengan defisiensi iodium berat. 2.5.2 Aspek Klinik Dalam aspek klinik ini dimasukkan : gondok endemik, kretin endemik dan hipotiroidisme dan aspek lainnya. 2.5.2.1 Gondok Enemik Pada awalnya gondok endemik disamaartikan dengan GAKI, namun kini orang telah jelas memisahkannya sebab gondok hanya merupakan sebagian kecil saja dari spektrum GAKI. Penyebab utama gondok memang defisiensi iodium, tetapi sebab lain juga dikenal yaitu: goitrogen, kelebihan (excess) iodium, unsur kelumit dan status nutrisi pada umumnya. Dengan memberikan iodium cukup memang prevalensi gondok menjadi menurun, namun tidak terlihatnya gondok tidak berarti GAKI telah tiada. Meskipun prevalensi di Jawa Barat cukup baik namun status GAKI ibu hamil masih rawan (57% ibu dengan UEI<100 ug/l, dan15% dengan TSH>5uU/ml)11. Pada waktu ini dianjurkan untuk memeriksa pembesaran tiroid dengan USG yang untuk kita rasanya belum praktis. Pada GAKI tingkat ringan hambatan untuk penderita terutama dari sudut kosmetik, tapi bila gondoknya cukup besar dapat memberikan berbagai tekanan mekanis kepada organ-organ lain disekitarnya, seperti

terdesaknya trachea dan oesophagus sehingga menyebabkan kesulitan bernafas dan menelan, dapat pula menjepit saluran darah dan menekan saraf yang terdapat disekitar leher. Pada gondok retrosternal dapat mengganggu kerja jantung (Sediaoetama, 1999) Pembesaran Kelenjar Gondok dibagi dalam empat tingkatan : 1. Tingkat 0 : Normal Dengan perabaan pembesaran klenjar tidak teraba. 2. Tingkat I : Dengan perabaan sudah mulai teraba pembesaran kelenjar gondok, kira-kira sebesar ibu jari tangan orang yang diperiksa, tidak tampak jelas bila posisi leher tidak ditengadahkan. 3. Tingkat II : Pembesaran kelenjar mulai dapat dilihat dengan jelas, pada posisi leher biasa (dari jarak kurang dari 2 meter). 4. Tingkat III : Pembesaran kelenjar jelas terlihat dari jarak 3 meter atau lebih. Terjadinya gondok endemik merupakan mekanisme adaptasi fungsi kelenjar tiroid terhadap defisiensi iodium akibat pasokan iodium yang kurang melalui makanan. Akibat pasokan iodium yang kurang, terjadi modifikasi aktifitas kelenjar tiroid sehubungan dengan meningkatnya TSH akibat penurunan produksi hormon tiroid. TSH akan meningkatkan mekanisme Trapping iodium dan memacu fase-fase berikut dalam hormo-genesis termasuk memacu pembesaran kelenjar. Telah banyak laporan menyatakan bahwa kadar TSH yang tinggi berkaitan dengan defisiensi iodium. Kadar TSH dapat bervariasi dan tidak berhubungan dengan adanya gondok, akan tetapi terjadinya gondok lebih berhubungan dengan lamanya peningkatan TSH, respon sel tiroid terhadap peningkatan TSH dan faktor-faktor lain seperti growth hormone, Growth Factors (GF), insulin, kartisol dan c GMP.

10

Prevalensi gondok endemik dari grade 1 sampai grade 3 dinamakan Total Goiter Rate (TGR) sedangkan grade 2 dan 3 dinamakan Visible Goiter Rate (VGR). Dengan telah digunakannya peralatan ultrasonografi yang dapat mobile, ternyata metode pemeriksaan inspeksi sangat tidak tepat terutama pada gondok yang kecil pada anak-anak kecil. WHO dan International Council of Iodine Deficiency (ICCIDD) menetapkan nilai normal volume tiroid pada anak-anak usia 6 15 tahun yang ditentukan berdasarkan jenis kelamin, umur dan luas permukaan tubuh. Menurut WHO, UNICEF dan ICCIDD suatu daerah dinamakan endemik apabila lebih dari 5% anak-anak usia 6 12 tahun menderita gondok. Endemisitas suatu daerah ditetapkan berdasarkan prevalensi gondok dan beratnya defisiensi iodium. Pada tabel 2 terlihat klasifikasi endemisitas gondok berdasarkan beratnya defisiensi iodium. Prevalensi gondok endemik sangat dipengaruhi jenis kelamin dan usia. Pada endemi berat, gondok muncul sangat dini. Prevalensinya meningkat sangat tajam sampai puncaknya di masa pubertas dan usia subur. Mulai usia 10 tahun frekuensinya meningkat pada anak wanita dibandingkan pada anak pria. Selanjutnya pada usia dewasa, pada kedua jenis kelamin terjadi penurunan prevalensi gondok dengan penurunan lebih tajam pada pria. Tabel 2.2. Klasifikasi endemisitas gondok berdasarkan beratnya
Variabel Penduduk Sasaran Prevalensi gondok (%) Frekuensi volume tiroid >97% til dgn USG (%) Iodium urine median (mg/l) Iodium ASI (kg/l) Iodium urine median (kg/l) Frekuensi TSH >5mu/l dalam Anak sekolah Anak sekolah Anak sekolah Ibu laktasi 5 hari Neonatus Neonatus GAKI Ringan 5.0-19.9 5.0-19.9 50-99 35-50 36-50 3.0-19.9 GAKI Sedang 20.0-29.9 20.0-29.9 20-49 20-34 15-35 20.0-39.9 GAKI Berat >30.0 >30.0 <20 <20 <15 40

11

darah Tiroglobulin serum) median (ng/ml Anak dewasa dan 10.0-19.9 20.0-39.9 40

Secara morfologis pada mulanya terjadi gondok yang difus. Dengan bertambahnya usia, sejalan dengan berlanjutnya perangsangan oleh TSH (dan Growth Factors lainnya) akan terbentuk nodul-nodul kecil yang kemudian dapat membesar. Nodul dapat berfungsi secara otonom dan timbul hipertiroidi terutama apabila mendapat replesi iodium. 2.5.2.2 Kretin Endemik Kretin adalah akibat kondisi hypothyroid neonatal, bahkan sebetulnya sudah dimulai sejak phase intrauterine dilanjutkan postnatal secara kronis. Gambaran klinik kretin terjadi karena hambatan pertumbuhan dan perkembangan fisik maupun mental. Penderita bertubuh pendek (cebol) dan menderita berbagai tingkat hambatan mental, dimana tingkat perkembangan mental itu tertinggal terhadap umur. Penderita umur 15 tahun dapat mempunyai perkembangan mental seperti umur dua tahun. Penderita ini tidak dapat mengikuti kemajuan sosial dari masyarakatnya, sehingga harus diurus dan dijaga, sehingga menjadi beban permanen dari keluarga dan masyarakat. Diagnosis Kretin secara klinik ditegakkan berdasarkan 2 komplek gejala-gejala : 1. Kerusakan pada susunan syaraf penyebabnya tidak diketahui. Terdapat : Retardasi mental. Tuli perseptif (perceptive deafness), biasanya bilateral. pusat (SSP), yang dasar

12

Gangguan neuromotor, terutama kelemahan otot pangkal lengan dan paha, sedangkan otot-otot ujung jari masih baik tenaga maupun daya koordinasinya.

2. Kondisi hypothyroidi, dimana produksi hormon thyroxin tidak mencukupi kebutuhan tubuh, terjadi : Hambatan pertumbuhan tinggi dan berat badan Tingkat ringan, tidak terdapat Myxoedema, hanya ada hambatan pertumbuhan serta hambatan ossifikasi Tingkat berat, terdapat kondisi Myxoedema, yaitu gejala nonpitting oedem pada tungkai, muka dan sekitar mata terlihat sembab Gambaran klinik Kretin ini baru akan jelas bila bayi telah berumur 12 bulan atau lebih. Bila anak diberi makanan PASI sejak dilahirkan, gejala-gejala Kretin akan tampak lebih dini lagi (umur 3 bulan atau kurang). Pada yang mendapat ASI gejala akan terlihat lebih lambat karena hormon thyroxin dari ibu dapat masuk ASI dan membantu bayi tersebut memenuhi kekurangan hormon yang diproduksi oleh bayi itu sendiri. Gambaran klinik kretin ini didahului dengan sifat lethargia (lemas dan mengantuk berkepanjangan), pertumbuhan kurang maju dan menderita konstipasi. Gejala selanjutnya : muka yang sembab dan ekspresi muka memberi kesan bodoh, mata sipit dengan celah mata horizontal tidak dapat naik ke arah lateral seperti pada Mongoloid. Lidah besar dan tampak menjulur keluar mulut, kulit kasar dan kering, terdapat timbunan jaringan lemak di daerah fossa supraclavicularis dan sekitar pangkal leher. Sehingga memberikan kesan leher yang pendek, perut terlihat buncit dengan hernia umbilicalis, extremitas pendek dan gemuk serta kulit yang kering dan suhu badan rendah. Kalau sudah lebih besar anak tampak cebol. Dibedakan 2 tipe Kretin :

13

1. Tipe Myxoedema, Menderita defesiensi metabolisme pada tingkat berat, sehingga penderita jelas menunjukkan adanya hambatan pertumbuhan tinggi dan berat badan (tampak cebol), pertumbuhan dan ossifikasi kerangka tertinggal terhadap umur, alat pendengarannya biasanya tidak banyak terganggu Non-Pitting oedema tampak pada tungkai dan muka yang sembab. Oedem terdapat di perifer, tidak terjadi pengumpulan cairan di dalam rongga badan (acites dan sebagainya) Laboratorium = Iodium uptake menurun Gejala-gejala tidak menonjol

2. Tipe Neurologik Gejala-gejala saraf lebih menonjol Gejala-gejala mental retardation muka memperlihatkan

ekspresi muka bodoh, cara berjalan yang khas scuffing gaint, atau anak tidak dapat berjalan sama sekali karena kelumpuhan otot-otot ekstremitas, khususnya daerah paha. Terdapat pula spasta diplegia (kelumpuhan mengejang ekstemitas atas atau bawah bilateral simetris, gejala kaku otot lain, gambaran tubuh yang pendek, cebol terlihat struma yang berbenjol-benjol. Tuli bilateral dan mengalami kesulitan untuk berbicara, bahkan sering terjadi bisu sama sekali (hambatan pendengaran mungkin tidak total tetapi terdapat kesulitan untuk mengeluarkan suara bernada tinggi / frekwensi tinggi). 2.5.2.3 Kretin Subklinik Istilah ini diperkenalkan oleh Cina yang melihat ada kelompok anak sekolah yang bodoh sekali namun tidak menunjukkan gejala dan

14

tanda kretin klasik. Ia kemudian membagi kelompok ini menurut IQnya berkisar antara :amat berat (IQ:0-20), berat (IQ:20-35), sedang (IQ:35-50) dan ringan (IQ:50-75). IQ mereka ternyata membaik dengan pemberian iodium, tetapi kelompok subklinik ini juga menunjukkan gangguan ringan pada perkembangan psikomotor dan pendengaran. Pada waktu ini sudah jelas dari data epidemiologi yang dikumpulkan dari Indonesia dan Spanyol, bahwa defisiensi iodium meskipun ringan mempengaruhi perkembangan neuropsikologik populasi. Kalau kita kembali pada definisi kami sendiri sebagaimana tercantum di atas, maka kelompok ini masih dikelompokkan kretin endemik (tipe neurologik : retardasi mental, gangguan pendengaran serta psikomotor). Kretin endemik sesungguhnya hanya merupakan puncak dari fenomena gunung es. Di bawahnya tersembunyi sejumlah yang lebih besar dari gangguan-gangguan neuropsikologis yang lebih ringan. Pada kelompok ini walaupun tidak terdapat gejala-gejala kretin yang klasik akan tetapi terdapat penurunan IQ dan gangguan ringan pada perkembangan psikomotor dan pendengaran. Hartono mendapatkan hubungan antara Minimal Brain Damage (MBG), dengan gangguan kognitif dan psikomotor pada murid-murid sekolah dasar di daerah endemik berat di Jawa Tengah. Dari penelitian tersebut dapat disimpulkannya bahwa kretin endemik bukanlah fenomena all or none namun terdapat spektrum gangguan perkembangan dari yang paling ringan (MBD) sampai berat (kretin). 2.5.2.4 Hipotoroidisme Hipotiroidisme memang terlihat jelas pada kretin tipe

miksudematosa, tetapi ternyata juga ditemukan pada populasi normal, sehingga hipotiroidisme dapat mengenai siapa saja asal ia kekurangan iodium berat. Apabila digunakan kriteria biokimiawi maka prevalensi

15

hipotiroidisme di daerah Sengi akan naik 2 kali. Berdasar kriteria klinik hipotiroidisme kami temukan pada 13% orang normal dan 29% kretin, dan dengan kriteria TSH>50uU/ml angka meningkat menjadi berturut-turut 27 dan 49%. McMichael (1980) menunjukkan, berdasarkan studi retrospektif maupun prospektif, bahwa ibu hipotiroid yang hamil resiko aborsi meningkat, IMR meningkat, retardasi mental dan kelainan kongenital bisa terjadi. Dengan demikian faktor hipotiroidisme ibu sangat berpengaruh terhadap perkembangan fetus dan seterusnya. Data yang baru-baru ini dikumpulkan oleh BambangHartono (1999) di Ngantang Jawa Timur juga menggarisbawahi hal ini, meskipun kadar TSH ibu hanya sedikit di atas 5 uU/ml. Yang paling banyak ditemukan adalah hipotiroidi serebral dimana yang kelihatan cuma gejala letargi atau apati yang terlihat di daerah endemik. Hal tersebut disebabkan oleh kekurangan tiroksin (T4) di otak, sebab sel otak hanya mendapat sumber T3 dari T4 dengan perantaraan deiodinase II di sel otak. 2.6 Kendala Untuk Mewujudkan Indonesia Bebas dari GAKI (Cahyadi, 2002) 2.6.1 Kendala yang dihadapi pemerintah Masih terbatasnya jangkauan sasaran, pengawasan, pembinaan, dan penyuluhan bagi produsen serta masyarakat. Selain itu belum tersedia perangkat peraturan sebagai pelaksanaan tindak lanjut keputusan presiden No. 69/1994 tentang pengadaan garam beriodium. 2.6.2 Kendala yang dihadapi produsen Lemahnya modal dan kwalitas bahan baku yang rendah, kurangnya pengetahuan dan pemahaman mengenai iodisasi garam, belum tersedianya fasilitas pengujian / alat tes KIO3

16

Kalaupun ada pengujian masih bersifat tradisional / konvensional yang mempunyai sensivitas sangat rendah terhadap kandungan iodium dalam garam. Pemahaman dan kesadaran produsen tentang akibat kekurangan iodium masih kurang, belum ada sangsi yang tegas bagi produsen garam jika melakukan pelanggaran dan salah satu persyaratan fortifikasi belum dipenuhi, yaitu proses pengadaan yang terpusat di satu lokasi. 2.6.3 Kendala yang dihadapi Konsumen Penggunaan garam beriodium yang kurang kontinyu, akibat rasa garam beriodium agak pahit. Harga garam beriodium dianggap mahal, karena daya beli masyarakat kurang atau kecil. 2.7 Masalah Penyediaan Garam Beriodium (DepKes RI, 2003) 1. Kondisi alam atau iklim wilayah Indonesia mempengaruhi produksi garam (pada penghujan produksi garam dalam negeri tidak cukup). 2. Adanya sejumlah produsen yang memproduksi garam yang tidak beriodium atau cukup mengandung iodium kurang dari 30 ppm. Pemantauan garam beriodium tahun 2002 : Tingkat produksi -85, 4 % garam konsumsi mengandung kadar iodium cukup. Tingkat distribusi / pasar -66,65 % garam konsumsi mengandung kadar iodium cukup. Tingkat rumah tangga -68,53 % rumah tangga mengkonsumsi garam mengandung kadar iodium cukup. 3. Adanya garam impor yang masuk dipasarkan, sebelum diiodisasi. 4. Rendahnya kualitas garam rakyat. 5. Kurangnya pengawasan perdagangan antar pulau dan perbatasan daerah. 6. Harga garam beriodium relatif mahal.

17

7. Kurangnya kesadaran masyarakat untuk mengkonsumsi garam beriodium.

2.8 Pencegahan dan Penanggulangan GAKI (DinKes Jabar, 2005) Untuk menjamin kecukupan asupan iodium, perlu secara khusus dilakukan penambahan bahan iodium dalam berbagai cara. Secara universal telah diterima bahwa garam yang harganya cukup murah, nyaman dan paling banyak digunakan, paling layak sebagai wahana fortifikasi iodium sampai akhir tahun 1950-an. Kemudian diperkenalkan minyak beriodium yang dapat disuntikkan secara intra muskuler sehingga iodiumnya dapat diserap secara perlahan oleh tubuh. Permulaan penggunaan suntikan minyak beriodium secara massal untuk penanggulangan kekurangan iodium dilakukan di Papua New Guinea. Pemberian iodium dengan suntikan minyak beriodium hanya dilakukan sekali saja dan kemudian diteruskan dengan garam beriodium. Mulai tahun 1970-an program suntikan minyak beriodium dalam skala besar dilaksanakan di Zaire, Indonesia, Nepal, China dan Myanmar. Minyak beriodium yang umum digunakan, Lipiodol dan Ethiodol Ultrafluide, mengandung 38% iodium (480 mg iodium per ml). Satu mililiter minyak beriodium (Lipiodol) mengandung sekitar 30 kali jumlah iodium yang ada dalam tubuh). Dengan mengunakan semprit, untuk anak kecil, minyak beriodium disuntikan ke otot pantat atau ke lengan bagian atas untuk anak sudah besar dan dewasa. Dosis 1 ml untuk umur diatas 1 tahun dan 0.5 ml untuk 0-1 tahun). Satu kapsul minyak beriodium mengandung 200 mg iodium). Dengan menggunakan minyak beriodium bentuk kapsul, masalah nyeri dan kemungkinan komplikasi yang disebabkan oleh cara suntikan dapat dihindari. Sejak dimulainya program penanggulangan masalah GAKI di Indonesia, ditetapkan 2 strategi: i) strategi jangka pendek dengan distribusi kapsul minyak

18

beriodium pada penduduk yang tinggal didaerah endemic sedang dan berat sampai usaha iodisasi garam konsumsi dapat dipasarkan ke masyarakat, ii) strategi jangka panjang dengan iodisasi peningkatan garam beriodium yang dikonsumsi bagi masyarakat.

2.8.1 Iodium Dosis Tinggi Iodium akan berada dalam otot di sekitar tempat dimana iodium disuntikkan, secara perlahan dilepaskan ke sirkulasi darah dan akhirnya akan sampai kelenjar tiroid dan digunakan untuk memproduksi hormon tiroid. Sebagian iodium akan disimpan dalam jaringan lemak. Faktor yang mempengaruhi lamanya jaminan pasokan iodium dengan suntikan ini adalah: dosis iodium, kecepatan pelepasan iodium dari otot, daur ulang iodium oleh kelenjar tiroid dan simpanan dalam jaringan lemak. 2.8.2 Program Pemberian Iodium Dosis Tinggi Pemberian iodium dosis tinggi untuk penanggulangan GAKI di Indonesia adalah dengan suntikan dan kemudian diganti dengan kapsul minyak beriodium. Program suntikan minyak beriodium, mulai dilaksanakan pertengahan tahun 1970-an di daerah gondok endemik sedang dan berat. Lipiodol Ultrafluide digunakan untuk program suntikan minyak beriodium. Sasaran program suntikan minyak beriodium adalah wanita umur 0 35 tahun dan laki-laki umur 0 14 tahun yang bertempat tinggal di daerah gondok endemik sedang dan berat. Rincian umur dan dosis ditunjukkan pada Tabel 3. Suntikan minyak beriodium diberikan 4 tahun sekali. Sekitar 10 juta suntikan minyak beriodium telah diberikan selama periode 1980-1990. Selama periode 1984-1989 (Pelita IV) saja sebanyak 4.7 juta (80%) suntikan diberikan dari 5.7 juta yang direncanakan. Rencana 5.7 juta suntikan sebenarnya hanya sekitar 65% dari total sasaran yang tinggal di

19

daerah gondok endemik sedang dan berat yang jumlahnya 8.8 juta. Dengan demikian pencapaian 4.7 juta adalah hanya 51% dari total yang seharusnya mendapatkan suntikan. Secara keseluruhan, selama pelaksanaan program suntikan minyak beriodium yaitu periode 1974 1992 telah lebih dari 17 juta suntikan diberikan. Secara matematik kasar, tentu saja jumlah itu jauh dari yang seharusnya diberikan. Tetapi dari sudut pandang kesehatan masyarakat tentu ada dampak positif sekecil apapun dari program tersebut. Program kapsul minyak beriodium mulai dilaksanakan tahun 1992 yang juga terbatas untuk daerah gondok endemik sedang dan berat. Selain kapsul minyak beriodium produksi dalam negeri juga digunakan kapsul minyak beriodium buatan luar negeri (impor). Pada awalnya, sasaran program kapsul minyak beriodium adalah: wanita umur 0 35 tahun termasuk wanita hamil dan ibu menyusui dan laki-laki umur 0 20 tahun seperti ditunjukkan pada Tabel 4. Dosis yang diberikan 100 mg (setengah kapsul) untuk bayi, 1 kapsul untuk anak balita, 2 kapsul untuk kelompok laki-laki: 6 20 tahun dan wanita: 6 35 tahun, 1 kapsul masing-masing untuk wanita hamil dan ibu menyusui. Kapsul minyak beriodium diberikan 1 tahun sekali10). Mulai tahun 1997, kelompok sasaran dirubah yaitu wanita usia subur (15 49 tahun), wanita hamil dan ibu menyusui di daerah gondok endemik sedang dan berat serta murid sekolah dasar di daerah gondok endemik berat. Anak balita tidak lagi menjadi sasaran program pemberian kapsul minyak beriodium. Pada tahun 1999, dari sasaran sebanyak: 4.265.137 wanita usia subur hanya tercakup 35% dan dari 630.800 anak sekolah dasar hanya tercakup 32%. Sedangkan pada tahun 2002, dari sasaran sebanyak: 13.851.583 wanita usia subur hanya tercakup 28% dan dari 5.117.431 anak sekolah dasar hanya tercakup 27%3. Program pemberian kapsul minyak beriodium terkesan tidak menentu setelah tahun 2001 diberlakukan desentralisasi di bidang kesehatan. Dampak pemberian suntikan minyak beriodium pernah diteliti di Magelang, Jawa Tengah. Hasilnya menunjukkan bahwa tidak ada lagi kasus anak kretin dari ibu yang mendapat suntikan beriodium saat sebelum hamil.

20

Juga tidak ada kasus anak kretin dari ibu yang mengkonsumsi garam beriodium walaupun tidak mendapat suntikan beriodium.

Tabel 2.3. Sasaran dan dosis suntikan minyak beriodium Sasaran Umur Wanita 0-35 tahun Pria 0 14 tahun 0 6 bulan 7 12 bulan 1 6 tahun > 6 tahun Rincian Dosis 0.2 ml 0.3 ml 0.5 ml 1.0 ml

Tabel 2.4. Sasaran dan dosis kapsul minyak beriodium

Sasaran 1992-1996 Kelompok Rincian Dosis

Wanita 0-35 th Pria 0 20 th

< 12 bulan 1 5 tahun > 6 tahun Hamil Menyusui

kapsul (6 tetes=100 mg) 1 kapsul (200 mg) 2 kapsul (400 mg) 1 kapsul (200 mg) Rincian Dosis 1 kapsul 1 kapsul 1 kapsul

Sasaran 1997Kelompok Wanita 15 49 th Wanita Usia Subur Ibu Hamil Ibu Nifas

2.8.3 Iodisasi garam / peningkatan garam beriodium yang dikonsumsi bagi masyarakat.

21

Ditempuh melalui fortifikasi garam. Garam yang sudah difortifikasi dengan iodium (KIO3 / Kalium Iodat) disebut garam beriodium. Garam beriodium yang boleh digunakan untuk makanan harus memenuhi syarat, yaitu mengandung 30 80 ppm (satu bagian persatu juta / dalam satu ton garam terdapat 30 80 iodium). Fortifikasi iodium pada bahan pangan dengan mengacu terhadap beberapa persyaratan antara lain konsumsi dalam jumlah yang cukup dan secara teratur bagi masyarakat penderita, produksi secara terpusat sehingga mutunya dapat dikontrol dan dipantau dengan mudah, stabil selama penyimpanan dengan tidak memperhatikan kondisi penyimpanannya. Ciri garam beriodium : Plastik pembungkus atau kemasan tertutup rapat, cukup tebal Garam dalam pembungkus kering (tidak basah / lembab) Garam berwarna putih, bentuknya halus Pada plastik, tertera merek dagang, berat isi, alamat produsen dan keterangan lain dari pabrik pembuatnya. Perhatikan berat isi (besarnya kantong plastic berisi garam) harga bias lebih murah tetapi beratnya kurang dari 250 gram. Garam beriodium dianjurkan Satu sendok teh (6 -10 gram) perhari untuk semua masakan dalam satu hari, kecuali untuk penderita penyakit tertentu. Cara menyimpan garam beriodium : Disimpan dalam wadah yang kering dan tertutup rapat. Diletakkan ditempat yang sejuk, jauh dari panas api dan sinar matahari langsung. Gunakan sendok yang kering untuk mengambil garam. Tutup kembali wadah dengan rapat setelah mengambil garam.

Agar iodium yang ada di dalam garam tidak berkurang atau hilang :

22

Bubuhkan garam beriodium pada masakan sesudah masakan diangkat dari api, atau masakan diatas meja. Jangan membubuhkan garam beriodium pada saat masakan mendidih atau diatas api. Uji mutu garam beriodium : Menggunakan cairan uji iodida tes : Garam yang bertuliskan garam yang beriodium Ambil setengah sendok teh garam yang akan diuji dan diletakan pada piring kecil Teteskan cairan uji iodida sebanyak 2-3 tetes pada garam tersebut Perhatikan apakah garam berubah warna Hasil: Bila garam tetap putih, berarti tidak beriodium Bila berwarna ungu ( biru tua ) berarti garam mengandung iodium sesuai persyaratan. Bentuk-bentuk garam yang beredar di pasaran: Garam halus / garam meja: kandungan iodium merata Garam gandu / briket / bata: kandungan iodium tidak merata Garam krosok / hantu : tidak beriodium sama sekali

2.9 Terapi dan Prevensi Terapi penyakit kretin tidak memberikan hasil yang memuaskan karena yang penting dan memberikan hasil baik ialah upaya prevensi diketahui bahwa sebab dari kretin endemik adalah difisiensi iodium pada ibu hamil, jadi upaya preventif yang harus dilakukan adalah pemberian iodium secara profilaktik kepada ibu hamil di daerah endemik. Sedangkan pada anak-anak yang telah dilahirkan dapat dijadikan dosis therapeutik hormon thyroxin (preparat hormon thyroxin) dan didukung dengan dosis iodium sebagai tindakan follow up.

23

Upaya preventif dilakukan dengan cara : 1. Penyuntikan Lipiodol Penyuntikan Lipiodol (Preparat iodium dalam minyak secara intramuskuler) dengan dosis penyuntikan sebagai berikut : 0 6 bulan 6 12 bulan 1 6 tahun 6 35 tahun : 0,2 ml : 0,3 ml : 0,5 ml : 1,0 ml

Penyuntikan lipiodol merupakan upaya preventif sementara untuk penanggulangan secara tepat. Dosis penyuntikan ini dapat menyediakan kebutuhan iodium untuk waktu cukup lama (6 bulan). Kelemahan dari upaya prevensi dengan penyuntikan Lipiodol ialah biaya yang relatif mahal, perlu dukungan logistik (alat suntik, tenaga pelaksana yang terlatih dan trampil, cara transport obat yang harus menjamin tidak menyebabkan penurunan kekuatan kadar preparat) (Sediaoetama,1999) 2. Distribusi garam dapur yang difortifikasi dengan iodium (KIO3) Harus dilaksanakan di pabrik karena memerlukan kontrol produksi yang ketat.

24

BAB III GAKI DI WILAYAH KERJA UPTD PUSKESMAS WANAJAYA Untuk mengetahui daerah endemik GAKI berat, sedang maupun ringan berdasarkan TGR (Total Goiter Rate) yaitu angka prevalensi gondok yang dihitung berdasarkan semua stadium pembesaran kelenjar gondok tingkat I, tingkat II dan tingkat III dari sejumlah orang yang diperiksa di suatu daerah dikatakan : Endemik berat Endemik sedang Endemik ringan Non endemik : bila TGR lebih dari atau sama dengan 30% : bila TGR 20% - 29,9% : bila TGR 5% - 19,9% : bila TGR kurang dari 5%

Table 3.1 Daerah Endemik GAKI Berat dan Sedang di Propinsi Jawa Barat NO 1. 2. 3. Kabupaten LEBAK PANDEGLANG SERANG Kecamatan 1. Maja 2. Cikeusik 3. Tirtayasa 4. Ciomas 5. Kopo 6. Carenang 7. Kragilan 8. Cidahu 9. Nagrak 10. Kadudampit 11. Pagelaran 12. Kadupandak 13. Karang Tengah 14. Maja 15. Argapura 16. Pangkalan 17. Pakis Jaya 18. Cibarusah 19. Bojong 20. Pasawahan 21. Cisalak Tingkat Endemik GAKI Sedang Sedang Berat Berat Berat Sedang Sedang Sedang Sedang Sedang Berat Berat Sedang Sedang Sedang Berat Sedang Berat Berat Sedang Sedang

4. 5. 6 7 8. 9. 10.

SUKABUMI CIANJUR MAJALENGKA KARAWANG BEKASI PURWAKARTA SUBANG

25

11. 12. 13.

BANDUNG GARUT SUMEDANG

22. Kertasari 23. Sindangkerta 24. Wanaraja 25. Leuwi Goong 26. Tanjungsari 27. Rancakolong

Berat Sedang Sedang Sedang Sedang Sedang

Di wilayah kerja UPTD Wanajaya tidak ditemukan kasus atau bukan daerah endemik GAKI berat, sedang maupun ringan sehingga tidak ada pementauan garam beriodium di tingkat masyarakat.

26

BAB IV KESIMPULAN

Dalam rangka meningkatkan kualitas sumber daya manusia Indonesia, penanggulangan kekurangan gizi mikro perlu mendapat perhatian, sebab dampak yang ditimbulkannya memberikan gejala klinik yang irreversibel, baik mengenai KEP, GAKI maupun Anemia Gizi Fe. Pengertian tentang defisiensi iodium tidak terbatas pada gondok dan kretinisme saja, tetapi ternyata defisiensi iodium berpengaruh terhadap kualitas sumber daya manusia secara luas, meliputi tumbuh kembang, termasuk perkembangan otak. Defisiensi iodium dinyatakan sebagai gangguan akibat kekurangan iodium (GAKI) yang menunjukkan luasnya pengaruh defisiensi iodium tersebut. Untuk penanggulangan GAKI baik jangka pendek maupun jangka panjang harus ada keterkaitan antara komponen yang saling berkaitan, yaitu komponen pemantauan konsumsi garam beriodium di masyarakat, peningkatan konsumsi garam beriodium, peningkatan pengadaan garam beriodium dan distribusi kapsul iodium pada daerah endemik serta pemantapan koordinasi lintas sektor.

27

DAFTAR PUSTAKA 1. Pedoman kerja Puskesmas, 2005 Dinas Kesehatan Jawa Barat 2. Pedoman distribusi kapsul iodium kepada WUS dan uji mutu garam, 2000 Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Barat 3. Almatsier Sunita, 2003. Prinsip Dasar Ilmu Gizi, Jakarta EGC 4. Supariasa, I Dewa Nyoman, 2002. Penilaian Status Gizi, Jakarta EGC 5. Sediaoetama Achmad Djaeni, 1999. Ilmu Gizi Untuk Mahasiswa dan Profesi di Indonesia, jilid I dan II. Jakarta Dian Rakyat 6. www.gizi.net-iodium.com Interaksi Iodium dengan zat gizi lain 7. Pusat Informasi Kompas. Upaya Penanggulangan GAKI. Tanggal 15 September2007 8. Pusat Informasi Kompas. Kekurangan Iodium Saat Hamil ganggu Perkembangan Otak. Tanggal 15 September 2007 9. www. Pikiranrakyat.com Peranan Iodium Dalam Tubuh. Tanggal 15 September 2007 10. www.kompas.com. Anak Indonesia ditengah Egoisme Elit Politik. Tanggal 15 September 2007 11. www.Gaki@promosikesehatan.com. Informasi. Tanggal 16 September 2007 12. www.Gaki@promosikesehatan.com. Penegakan norma sosial. Tanggal 16 September 2007 13. http://www.idd-indonesia.net/jurnal/jurnal21.pdf. Masalah Gaki. Tanggal 17 September 2007 14. http://www.idd-indonesia.net/jurnal/jurnal31.pdf Gaki dan Usia. Tanggal 17 September 2007 15. http://www.idd-indonesia.net/jurnal/jurnal34.pdf Evaluasi Gaki. Tanggal 17 September 2007 16. http://www.idd-indonesia.net/jurnal/jurnal62.pdf Penggunaan Iodium Dosis Tinggi. Tanggal 17 September 2007

28