Anda di halaman 1dari 14

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN CIDERA KEPALA

OLEH: NI KETUT RAHAJENG INTAN HANDAYANI 1002105016

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA 2012

A. Konsep Dasar Penyakit

1. Definisi Pengertian
Cidera kepala adalah kerusakan neurologi yang terjadi akibat adanya trauma pada jaringan otak yang terjadi secara langsung maupun efek sekunder dari trauma yang terjadi (sylvia anderson Price, 1985) Disebut cedera kepala sedang bila GCS 9-12, kehilangan kesadaran atau terjadi amnesia lebih dari 24 jam bahkan sampai berhari-hari. Resiko utama pasien yang mengalami cedera kepala adalah kerusakan otak akibat perdarahan atau pembengkakan otak sebagai respon terhadap cedera dan menyebabkan peningkatan TIK. Cedera kepala adalah trauma mekanik pada kepala yang terjadi baik secara langsung atau tidak langsung yang kemudian dapat berakibat kepada gangguan fungsi neurologis, fungsi fisik, kognitif, psikososial, bersifat temporer atau permanent. Menurut Brain Injury Assosiation of America, cedera kepala adalah suatu kerusakan pada kepala, bukan bersifat congenital ataupun degeneratif, tetapi disebabkan oleh serangan/benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik.

2. Epidemiologi/insiden kasus
Insiden cedera kepala nyata yang memerlukan perawatan di RS dapat diperkirakan 480 ribu kasus pertahun (200 kasus, 100 ribu orang) yang meliputi concussion, fraktur tengkorak, peradarahan intracranial, laserasi otak, hematoma dan cedera serius lainnya. Dari total ini, 75 85 % adalah concussion dan sekuele cedera kepala ringan. Cedera kepala banyak terjadi pada laki laki berumur antara 15 24 tahun, dan biasanya karena kecelakaan bermotor. Menurut Rinner, dari 1200 pasien yang dirawat di RS dengan cedera kepala tertutup, 55 % dengan cedera kepala ringan (minor).

3. Penyebab/faktor predisposisi
Kecelakaan lalu lintas Perkelahian Jatuh Cedera olahraga Trauma tertembak (peluru) dan pecahan bom Trauma benda tumpul Kecelakaan kerja Kecelakaan rumah tangga

4. Patofisiologi terjadinya penyakit


Cedera kulit kepala

Karena bagian ini banyak mengandung pembuluh darah, kulit kepala berdarah bila mengalami cedera dalam. Kulit kepala juga merupakan tempat masuknya infeksi intrakranial. Trauma dapat menimbulkan abrasi, kontisio, laserasi atau avulsi. Fraktur tengkorak Fraktur tengkorak adalah rusaknya kontinuitas tulang tengkorak disebabkan oleh trauma. Ini dapat terjadi dengan atau tanpa kerusakan otak. Adanya fraktur tengkorak biasanya dapat menimbulkan dampak tekanan yang kuat. Fraktur tengkorak diklasifikasikan terbuka/tertutup. Bila fraktur terbuka maka dura rusak dan fraktur tertutup dura tidak rusak. Fraktur kubah kranial menyebabkan bengkak pada sekitar fraktur dan karena alasan yang kurang akurat tidak dapat ditetapkan tanpa pemeriksaan dengan sinar X, fraktur dasar tengkorak cenderung melintas sinus paranasal pada tulang frontal atau lokasi tengah telinga di tulang temporal, juga sering menimbulkan hemorragi dari hidung, faring atau telinga dan darah terlihat di bawah konjungtiva. Fraktur dasar tengkorak dicurigai ketika CSS keluar dari telinga dan hidung. Cidera otak Kejadian cedera Minor dapat menyebabkan kerusakan otak bermakna. Otak tidak dapat menyimpan oksigen dan glukosa sampai derajat tertentu yang bermakna sel-sel cerebral membutuhkan supalai darah terus menerus untuk memperoleh makanan. Kerusakan otak tidak dapat pulih dan sel-sel mati dapat diakibatkan karena darah yang mengalir tanpa henti hanya beberapa menit saja dan kerusakan neuron tidak dapat mengalami regenerasi. Komosio Komosio cerebral setelah cedera kepala adalah kehilangan fase neuologik sementara tanpa kerusakan struktur. Jika jaringan otak dan lobus frontal terkena, pasien dapat menunjukkan perilaku yang aneh dimana keterlibatan lobus temporal dapat menimbulkan amnesia disoreantasi. Kontusio Kontusio cerebral merupakan CKB, dimana otak mengalami memar dan kemungkinan adanya daerah hemoragi. Pasien berada pada periode tidak sadarkan diri. Pasien terbaring kehilangan gerakan, denyut nadi lemah, pernafasan dangkal, kulit dingin dan pucat. Hemoragi cranial

Hematoma ( pengumpulan darah ) yang terjadi dalam tubuh kranial adalah akibat paling serius dari cedera kepala. Ada 3 macam hematoma : 1. Hematoma Epidural (hematoma Ekstradural) Setelah terjadi cedera kepala, darah berkumpul di dalam ruang epidural (ekstradural) diantara tengkorak di dura. Keadaan ini sering diakibatkan dari fraktur tulang tengkorak yang menyebabkan arteri meningkat tengah putus atau rusak (laserasi), dimana arteri ini berada diantara dura dan tengkorak daerah frontal inferior menuju bagian tipis tulang temporal, hemoragi karena arteri ini menyebabkan penekanan pada otak. 2. hematoma subdural hematoma subdural adalah pengumpulan darah diantara dura dan dasar otak, yang pada keadaan normal diisi oleh cairan. Hemoragi sub dural lebih sering terjadi pada vena dan merupakan akibat putusnya pembuluh darah kecil yang menjembatani ruang subdural. Hematoma subdural dapat terjadi akut, sub akut atau kronik tergantung pada ukuran pembuluh darah yang terkena dan jumlah perdarahan yang ada. Hematoma subdural akut: dihubungkan dengan cedera kepala mayor yang meliputi kkontusio atau laserasi. Hematoma subdural subakut: sekrela kontusio sedikit berat dan dicurigai pada bagian yang gagal untuk menaikkan kesadaran setelah trauma kepala. Hematoma subdural kronik: dapat terjadi karena cedera kepala minor dan terjadi paling sering pada lansia. Lansia cenderung mengalami cedera tipe ini karena atrofi otak, yang diperkirakan akibat proses penuaan. 3. Hemoragi Intra cerebral dan hematoma hematoma intracerebral adalah perdarahan ke dalam substansi otak. Hemoragi ini biasanya terjadi pada cedera kepala dimana tekanan mendesak kepala sampai daerah kecil. Hemoragi in didalam menyebabkan degenerasi dan ruptur pembuluh darah, ruptur kantong aneorima vasculer, tumor infracamal, penyebab sistemik gangguan perdarahan. Trauma otak mempengaruhi setiap sistem tubuh. Manifestasi klinis cedera otak meliputi : Gangguan kesadaran Konfusi Sakit kepala, vertigo, gangguan pergerakan Tiba-tiba defisit neurologik Perubahan TTV Gangguan penglihatan Disfungsi sensorik

lemah otak

5. Klasifikasi
Cedera Kepala dapat diklasifikasikan berdasarkan mekanisme, tingkat keparahan, dan morfologi cidera. Berdasarkan Mekanisme Trauma Tumpul : kecepatan tinggi (tabrakan otomobil), kecepatan rendah (terjatuh, terpukul) Trauma Tembus : luka tembus peluru dan cdera tembus lainnya. Berdasarkan Tingkat Keparahan Biasanya Cedera Kepala berdasarkan tingkat keparahannya didasari atas GCS. Dimana GCS ini terdiri dari tiga komponen yaitu : Reaksi membuka mata (E) Score 4: Membuka mata dengan spontan Score 3: Membuka mata bila dipanggil Score 2: Membuka mata bila dirangsang nyeri Score 1: Tidak ada reaksi dengan rangsangan apapun Reaksi berbicara Score 5: Komunikasi verbal baik, jawaban tepat Score 4: Bingung disorientasi waktu, tempat dan orang Score3: Dengan rangsangan, reaksi hanya kata, tidak berbentuk kalimat Score 2: Dengan rangsangan, reaksi hanya suara, tak berbentuk kata Score 1: Tidak ada reaksi dengan rangsangan apapun Reaksi Gerakan lengan / tungkai Score 6: Mengikuti perintah Score 5:Dengan rangsangan nyeri, dapat mengetahui rangsangan atau tempat Score 4: Dengan rangsangan nyeri, menarik anggota badan Score 3: Dengan rangsangan nyeri, timbul reaksi fleksi abnormal Score 2: Dengan rangsangan nyeri, timbul reaksi ekstensi abnormal Score 1: Dengan rangsangan nyeri tidak ada reaksi Dengan Glasgow Coma Scale (GCS), cedera kepala dapat diklasifikasikan menjadi : Cedera Kepala Ringan (CKR) : bila GCS 14-15 (kelompok resiko rendah) Cedera Kepala Sedang (CKS) : bila GCS 9-13 (kelompok resiko sedang) Cedera Kepala Berat (CKB) : bila GCS 3-8 (kelompok resiko berat)

Berdasarkan morfologi Fraktur tengkorak Kranium : linear / stelatum ; depresi / non depresi ; terbuka / tertutup. Basis : dengan / tanpa kebocoran cairan serebrospinal ; dengan / tanpa kelumpuhan nervus VII Lesi intracranial Fokal diakibatkan dari kerusakan local yang meliputi konsio serebral dan hematom serebal, serta kerusakan otak sekunder yang disebabkan oleh perluasan masa lesi, pergeseran otak. Difus : konkusi ringan, konkusi klasik, cedera aksonal difus.

6. Tanda dan Gejala


Perubahan kesadaran, letargi, hemiparese, ataksia, cara berjalan tidak tegap, kehilangan tonus otot. Perubahan tekanan darah atau normal (hipertensi), perubahan frekuensi jantung (bradikardi, takikardia, yang diselingi dengan bradikardia disritmia). Perubahan tingkah laku atau kepribadian (tenang atau dramatis). Inkontinensia kandung kemih atau usus atau mengalami ganggua fungsi. Muntah atau mungkin proyektil, gangguan menelan (batuk, air liur, disfagia) Perubahan kesadaran bisa sampai koma. Perubahan status mental (orientasi, kewaspadaan, perhatian, konsentrasi, pemecahan masalah, pengaruh emosi atau tingkah laku dan memori). Perubahan pupil (respon terhadap cahaya simetris) deviasi pada mata, ketidakmampuan mengikuti. Kehilangan penginderaan seperti pengecapan, penciuman dan pendengaran, wajah tidak simetris, refleks tendon tidak ada atau lemah, kejang, sangat sensitif terhadap sentuhan dan gerakan, kehilangan sensasi sebagian tubuh, kesulitan dalam menentukan posisi tubuh. Wajah menyeringai, respon pada rangsangan nyeri yang hebat, gelisah tidak bisa beristirahat, merintih. Perubahan pola nafas (apnea yang diselingi oleh hiperventilasi), nafas berbunyi, stridor, terdesak, ronchi, mengi positif (kemungkinan karena aspirasi). Fraktur atau dislokasi, gangguan penglihatan, kulit : laserasi, abrasi, perubahan warna, adanya aliran cairan (drainase) dari telinga atau hidung (CSS), gangguan kognitif, gangguan rentang gerak, tonus otot hilang, kekuatan secara umum mengalami paralisis, demam, gangguan dalam regulasi tubuh. Afasia motorik atau sensorik, bicara tanpa arti, berbicara berulang ulang. Merasa lemah, lelah, kaku, hilang keseimbangan.

Cemas, mudah tersinggung, delirium, agitasi, bingung, depresi, dan impulsif. Mual, muntah, mengalami perubahan selera. Kehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar kejadian, vertigo, sinkope, tinitus,kehilangan pendengaran. Perubahan dalam penglihatan,seperti ketajamannya, diplopia, kehilangan sebagian lapang pandang, fotopobia, gangguan pengecapan dan penciuman. Sakit kepala dengan intensitas dan lokasi yang berbeda, biasanya lama. Trauma baru atau trauma karena kecelakaan.

7. Manifestasi klinis
Pada konkusio, segera terjadi kehilangan kesadaran, pada hematoma, kesadaran mungkin hilang, atau bertahap sering dengan membesarnya hematoma atau edema intestisium. Pola pernafasan dapat secara progresif menjadi abnormal. Respon pupil mungkin lenyap atau segera progresif memburuk. Nyeri kepala dapat muncul segera atau bertahap seiring dengan peningkatan tekanan intracranial kranium. Perubahan prilaku, kognitif dan perubahan fisik pada berbicara dan gerakan motorik timbul dengan segera atau secara lambat. Hematoma epidural dimanifestasikan dengan awitan yang cepat. Hematoma ini mengancam hidup dan dikarakteristikkan dengan detoriorasi yang cepat, sakit kepala, kejang, koma dan hernia otak dengan kompresi pada batang otak. Hematoma subdural terjadi dalam 48 jam cedera dan dikarakteristikkan dengan sakit kepala, agitasi, konfusi, mengantuk berat, penurunan tingkat kesadaran, dan peningkatan TIK. Hematoma subdural kronis juga dapat terjadi.

8. Pemeriksaan Fisik
Sistem respirasi : suara nafas, pola nafas (kusmaull, cheyene stokes, biot, hiperventilasi, rhonkhi, takhipnea) Sistem saraf : Saraf kranial adanya anosmia, agnosia, kelemahan gerakan otot mata, vertigo. Fungsi saraf kranial trauma yang mengenai/meluas ke batang otak akan melibatkan penurunan fungsi saraf kranial. Tingkat kesadaran stupor, koma Rangsangan meningeal : kaku kuduk, kernig, brudzinskhi. : adanya perubahan mental seperti lebih sensitive, gelisah,

Fraktur tengkorak : jenis fraktur, luka terbuka, perdarahan konjungtiva, rihinorrea, otorhea, ekhimosisis periorbital, gangguan pendengaran. Kardiovaskuler : pengaruh perdarahan organ atau pengaruh peningkatan TIK dan disritmia jantung. Kognitif : amnesia postrauma, disoroentasi, amnesia retrograt, gangguan bahasa dan kemampuan matematika. Fungsi sensori : lapang pandang, diplopia, gangguan persepsi, gangguan pedengaran, gangguan sensasi raba. Kemampuan bergerak : kerusakan area motorik hemiparesis/plegia, gangguan gerak volunter, ROM, kekuatan otot. Kemampuan komunikasi : kerusakan pada hemisfer dominan disfagia atau afasia akibat kerusakan saraf hipoglosus dan saraf fasialis.

9. Pemeriksaan diagnostik/Penunjang
CT Scan (tanpa atau dengan kontras) mengidentifikasi adanya hemoragik, menentukan ukuran ventrikuler, pergeseran jaringan otak. MRI : sama dengan CT Scan Angiografi serebral : menunjukkan kelainan sirkulasi serebral, seperti pergeseran jaringan otak akibat edema, pendarahan, trauma EEG : untuk memperlihatkan keberadaan atau berkembangnya gelombang patologis. Sinar X : untuk mendeteksi adanya perubahan struktur tulang ( fraktur ), pergeseran struktur dari garis tengah ( karena perdarahan ) adanya fragmen tulang. Fungsi Lumbal : CSS, dapat menduga kemungkinan adanya perdarahan sub arakhnoid. AGD : untuk mengetahui adanya masalah ventilasi atau oksigenasi perdarahan sub arakhnoid. Kimia elektrolit darah : mengetahui ketidakseimbangan yang berperan dalam peningkatan TIK atau perubahan mental.

10. Diagnosis/kriteria diagnosis


a. Konkusio adalah hilangnya kesadaran (dan kadang ingatan) sekejap, setelah terjadinya cedera pada otak yang tidak menyebabkan kerusakan fisikyang nyata atau cedera kepala tertutup yang ditandai oleh hilangnya kesadaran. Konkusio menyebabkan periode apnu yang singkat. b. Hematoma Epidura adalah penimbunan darah diatas durameter. Hemotoma epidural terjadi secara akut dan biasanya terjadi karena pendarahan arteri yang mengancam jiwa.

c. Hematoma subdura adalah penimbunan darah dibawah durameter tetapi diatas membrane abaknoid. Hematoma ini biasanya disebabkan oleh pendarahan vena, tetapi kadang-kadang dapat terjadi perdarahan arteri subdura. d. Pendarahan subaraknoid adalah akumlasi darah dibawah membran abaknoid tetapi diatas diameter, ruang ini hanya mengandung cairan serebra spinalis bila dalam keadaan normal. e. Hematoma intra serebrum adalah pendarahan didalam otak itu sendiri, hal ini dapat timbul pada cedera kepala tertutup yang berat ataupun pada cedera kepala terbuka.

11. Theraphy/tindakan penanganan


A. Penatalaksanaan Konkusio ringan atau sedang biasanya diterapi dengan observasi dan tirah baring. Diperlukan ligasi pembuluh darah yang pecah dan evakuasi hematoma secara bedah. Dilakukan pembersihan / debredement (pengeluaran benda asing) dan sel-sel yang mati (secara bedah terutama pada cedera kepala terbuka) Dilakukan ventilasi mekanis Untuk cedera kepala terbuka diperlukan antibiotika Dilakukan metode-metode untuk menurukan tekanan intracranial termasuk pemberian diuretic dan anti inflamasi Meningkatkan pencegahan terutama jatuh, dorong untuk menggunakan alat pengaman seperti helm,sabuk pengaman Lakukan pengkajian neurologic 1. Fungsi serebral ( kesadaran, orientasi, memori, bicara ) 2. TTV ( TD, nadi) 3. Pupil (isokor,anisokor) 4. Fungsi motorik dan sensorik Kaji adanya cedera lain, terutama cedera servikal. Jangan memindahkan anak sampai kemungkinan cedera servikal telah disingkirkan / ditangani. Tinggikan kepala tempat tidur sampai 30 derajat jika tidak terdapat cedera servikal. Pantau adanya komplikasi 1. Pantau TTV dan status neurologist dengan sering 2. Periksa adanya peningkatan TIK 3. Periksa adanya drainase dari hidung dan telinga. B. Pengobatan Dapat diberikan alkaloid ergot (ergonovino) sebagai profilaksis Dapat diberikan phenothiazine

Amitriptilin dan propanol untuk mengendalikan kecemasan yang berlebihan Menggunakan ergonovine amitriptilin dan propanol pada 100 pasien,19 diperoleh perbaikan yang nyata, 24 pebaikan sedang dan sisanya hanya sedikit perbaikan atau tidak ada perubahan. Pemberian analgesic dapat mendukung, namun harus dibatasi penggunaan hariannya.

Endemelasin (15 250 mg/hari) dan naproxen (1000 1500 mg/hari) berguna untuk menghindari ketergantungan terhadap analgesik.

C. Komplikasi Komplikasi yang mungkin terjadi pada cedera kepala diantaranya : Kejang Pneumonia Perdarahan gastrointestinal Distrimia jantung Hidrochepalus Kerusakan control respirasi Inkotinensia bladder dan bowel

B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

1.

Pengkajian (data Subjektif dan Objektif) Aktivitas dan Istirahat Mayor : lemah, kaku, hilang keseimbangan Minor : perubahan kesadaran, letargi Hemiparase Ataksia cara berjalan tak tegap Kehilangan tonus otot Sirkulasi Mayor : perubahan tekanan darah atau nomal (hipertensi), perubahan frekuensi jantung (bradikardi, takikardi yang diselingi dengan bradikardi, disritmia) Integritas Ego Mayor : perubahan tingkah laku atau kepribadian (tenang atau dramatis) Minor : cemas, mudah tersinggung, agitasi, bingung, depresi, impulsif Eliminasi Mayor : inkontinensia kandung kemih/ usus atau mengalami gangguan fungsi Makanan/Cairan Mayor : mual, muntah, dan perubahan selera makan Minor : muntah, gangguan menelan (batuk, air liur, disfagia)

Neurosensori Mayor : kehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar jawaban, vertigo, sinkope, tinitus, perubahan dalam penglihatan (diplopia, fotofobia) Minor : perubahan kesadaran sampai koma, perubahan status mental (orientasi, kewaspadaan, perhatian, konsentrasi), perubahan pupil (respon terhadap cahaya, simetri), deviasi pada mata, kehilangan penghindraan, wajah tidak simetri, genggaman lemah, apraksia, hemiparase, kejang, sangat sensitive terhadap sentuhan dan gerakan

Nyeri/kenyamanan Mayor : sakit kepala dengan intensitas dan lokasi yang berbeda Minor : wajah menyeringi, respon menarik pada rangsangan nyeri yang hebat, gelisah tidak bisa istirahat, merintih

Pernapasan Mayor : perubahan pola napas, stridor, ronki, mengi positif Keamanan Mayor : trauma baru karena kecelakaan Minor : fraktur/dislokasi, gangguan kognitif, gangguan rentang gerak, tonus otot hilang, demam

Data Subjektif Pola nafas tidak teratur, sesak nafas Mual, pusing, merasa tidak nyaman Lemas, lesu Meringis, gelisah Terdapat nyeri, terutama sakit kepala

Data objektif Penggunaan O2 Muntah proyektil Tidak mampu melakukan aktivitas Adanya robekan atau lecet pada kulit kepala Ukur skala nyeri

2.

Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul Gangguan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan penekanan pembuluh darah dan jaringan cerebral ditandai dengan perubahan kesadaran, perubahan status mental (orientasi, kewaspadaan, perhatian, konsentrasi), perubahan pupil (respon terhadap cahaya, simetri), deviasi pada mata, kehilangan penghindraan, genggaman lemah, dan perubahan tekanan darah atau nomal (hipertensi).

Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan tekanan intra kranial : mual muntah ditandai dengan merintih, sakit kepala dengan intensitas dan lokasi yang berbeda, wajah menyeringi. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan fisik ditandai dengan lemah, kaku, hilang keseimbangan, perubahan kesadaran, letargi, hemiparase, ataksia cara berjalan tak tegap kehilangan tonus otot dan gangguan rentang gerak serta perubahan kesadaran. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan tekanan intra kranial : mual, muntah ditandai dengan perubahan kesadaran sampai koma, mual, muntah, dan perubahan selera makan dan gangguan menelan (batuk, air liur, disfagia).

3. Rencana Asuhan Keperawatan


Terlampir

4. Evaluasi
Terlampir

DAFTAR PUSTAKA Guyton&Hall.2006.Buku Ajar Fisiologi Kedokteran.Jakarta:EGC Bare & Suzanne, 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Volume 3, (Edisi 8), EGC, Jakarta NANDA International. 2011. Diagnosis Keperawatan : Definisi dan Klasifikasi 2009-2011 . Jakarta : EGC. Dochterman, Joanne M. & Bulecheck, Gloria N. 2004. Nursing Interventions Classification : Fourth Edition. United States of America : Mosby. Moorhead, Sue et al. 2008. Nursing Outcomes Classification : Fourth Edition . United States of America : Mosby

Pathway
Kecelakaan

Cedera primer/langsung

Cedera sekunder/tidak langsung

Kerusakan saraf otak

Laserasi

Aliran Darah Otak Suplai nutrisi ke otak

As. Laktat

Perubahan metabolism anaerob

Produk ATP

Vasodilatasi cerebri

Hipoksia Edema jaringan otak

Energi berkurang

Aliran Darah Otak

Fatigue

Kelemahan Fisik

Penekanan pembuluh darah dan jaringan cerebral

Pe TIK: mual, muntah

Nyeri Akut

Hambatan mobilitas fisik

Gangguan perfusi jaringan serebral

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit