Anda di halaman 1dari 25
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI NIP : NAMA : UNIT ESELON I

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI

NIP

:

NAMA

:

UNIT ESELON I

:

UNIT ESELON II

:

UNIT ESELON III

:

UNIT ESELON IV

:

BIRO KEPEGAWAIAN - SEKRETARIAT JENDERAL

DAFTAR FORMULIR :

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

Formulir Isian Data Dasar Pegawai

Formulir Isian Data Riwayat Pendidikan Formal

Formulir Isian Data Riwayat Diklat Fungsional

Formulir Isian Data Riwayat Diklat Teknis

Formulir Isian Data Riwayat Diklat Penjenjangan / Struktural

Formulir Isian Data Riwayat Kepangkatan

Formulir Isian Data Riwayat Jabatan Struktural

Formulir Isian Data Riwayat Jabatan Fungsional

Formulir Isian Data Istri / Suami

Formulir Isian Data Anak

Formulir Isian Data DP3

Formulir Isian Data Seminar / Lokakarya / Simposium

Formulir Isian Data Tanda Jasa / Penghargaan

Formulir Isian Data Hukuman Disiplin

Formulir Isian Data Keanggotaan Organisasi

Formulir Isian Data Keluarga

Formulir Isian Data riwayat Pekerjaan / Jabatan

BIRO KEPEGAWAIAN - SEKRETARIAT JENDERAL

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

DATA DASAR PEGAWAI

FORM-01

Lembar 1/1

UNIT ESELON I : UNIT ESELON II : UNIT ESELON III : UNIT ESELON IV
UNIT ESELON I
:
UNIT ESELON II :
UNIT ESELON III :
UNIT ESELON IV :
1
NIP BARU
Nomor Induk Pegawai
NIP LAMA
Nomor Induk Pegawai
2
NAMA PEGAWAI
3
GELAR DEPAN
Contoh : Dr. Ir.
4
GELAR BELAKANG
Contoh : M.Sc, S.H S.sos.
5
TANGGAL LAHIR
-
-
Tanggal, bulan, tahun
6
TEMPAT LAHIR
7
JENIS KELAMIN
Pria-P
Wanita-W
8
STATUS KELUARGA
Nikah-K Belum nikah-B Duda-D Janda-J
9
AGAMA
Islam-1 Katholik-2 Protestan-3 Hindu-4 Budha-5 Kristen-6
10
PENDIDIKAN AKHIR
S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08
SLTA-09
SLTP-10
SD-11
11
NAMA SEKOLAH/TAHUN LULUS
/
12
JURUSAN / PROGRAM STUDI
13
STATUS KEPEGAWAIAN
CPNS-1 PNS-2 PNS DPK DARI DEP.LAIN-3 PNS DPK KE DEP.LAIN-4
INSTANSI ASAL
14
TMT CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL
-
-
Tanggal, bulan, tahun
15
GOLONGAN/RUANG TERAKHIR
Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2a
TMT GOLONGAN
-
-
16
NAMA JABATAN
17
NOMOR KARPEG
TASPEN
Sudah-1
Belum-2
18
NOMOR NPWP
19
ALAMAT RUMAH
20
KOTA DAN KODE POS
21
NOMOR TELEPON RUMAH

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI

Form-02

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Lembar 1/2

DATA RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :

Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:

Induk Pegawai (NIP) Baru : Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: 1 TINGKAT PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02
Induk Pegawai (NIP) Baru : Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: 1 TINGKAT PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02
1 TINGKAT PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11
1
TINGKAT PENDIDIKAN
S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08
SLTA-09
SLTP-10
SD-11
NAMA SEKOLAH/UNIVERSITAS
JURUSAN / PROGRAM STUDI
TAHUN MASUK
TAHUN LULUS
TEMPAT BELAJAR
Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
NOMOR IJASAH
2
TINGKAT PENDIDIKAN
S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08
SLTA-09
SLTP-10
SD-11
NAMA SEKOLAH/UNIVERSITAS
JURUSAN / PROGRAM STUDI
TAHUN MASUK
TAHUN LULUS
TEMPAT BELAJAR
Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
NOMOR IJASAH
3
TINGKAT PENDIDIKAN
S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08
SLTA-09
SLTP-10
SD-11
NAMA SEKOLAH/UNIVERSITAS
JURUSAN / PROGRAM STUDI
TAHUN MASUK
TAHUN LULUS
TEMPAT BELAJAR
Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
NOMOR IJASAH

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI

Form-02

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Lembar 1/2

DATA RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :

Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:

Induk Pegawai (NIP) Baru : Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: 4 TINGKAT PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02
Induk Pegawai (NIP) Baru : Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: 4 TINGKAT PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02
4 TINGKAT PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11
4
TINGKAT PENDIDIKAN
S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08
SLTA-09
SLTP-10
SD-11
NAMA SEKOLAH/UNIVERSITAS
JURUSAN / PROGRAM STUDI
TAHUN MASUK
TAHUN LULUS
TEMPAT BELAJAR
Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
NOMOR IJASAH
5
TINGKAT PENDIDIKAN
S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08
SLTA-09
SLTP-10
SD-11
NAMA SEKOLAH/UNIVERSITAS
JURUSAN / PROGRAM STUDI
TAHUN MASUK
TAHUN LULUS
TEMPAT BELAJAR
Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
NOMOR IJASAH
6
TINGKAT PENDIDIKAN
S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08
SLTA-09
SLTP-10
SD-11
NAMA SEKOLAH/UNIVERSITAS
JURUSAN / PROGRAM STUDI
TAHUN MASUK
TAHUN LULUS
TEMPAT BELAJAR
Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
NOMOR IJASAH

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI

Form-03

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Lembar 1/1

DATA RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :

RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru : Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: 1 NAMA
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: 1 NAMA DIKLAT TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2 LOKASI
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
1
NAMA DIKLAT
TEMPAT BELAJAR
Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM
PENYELENGGARA
2
NAMA DIKLAT
TEMPAT BELAJAR
Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM
PENYELENGGARA
3
NAMA DIKLAT
TEMPAT BELAJAR
Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM
PENYELENGGARA
4
NAMA DIKLAT
TEMPAT BELAJAR
Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM
PENYELENGGARA
5
NAMA DIKLAT
TEMPAT BELAJAR
Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM
PENYELENGGARA

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI

Form-04

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Lembar 1/2

DATA RIWAYAT DIKLAT TEKNIS

Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :

DATA RIWAYAT DIKLAT TEKNIS Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru : Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: 1
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: 1 NAMA DIKLAT / KURSUS TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
1
NAMA DIKLAT / KURSUS
TEMPAT BELAJAR
Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM
PENYELENGGARA
2
NAMA DIKLAT / KURSUS
TEMPAT BELAJAR
Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM
PENYELENGGARA
3
NAMA DIKLAT / KURSUS
TEMPAT BELAJAR
Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM
PENYELENGGARA
4
NAMA DIKLAT / KURSUS
TEMPAT BELAJAR
Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM
PENYELENGGARA
5
NAMA DIKLAT / KURSUS
TEMPAT BELAJAR
Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM
PENYELENGGARA

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI

Form-04

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Lembar 2/2

DATA RIWAYAT DIKLAT TEKNIS

Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :

DATA RIWAYAT DIKLAT TEKNIS Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru : Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: 6
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: 6 NAMA DIKLAT / KURSUS TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
6
NAMA DIKLAT / KURSUS
TEMPAT BELAJAR
Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM
PENYELENGGARA
7
NAMA DIKLAT / KURSUS
TEMPAT BELAJAR
Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM
PENYELENGGARA
8
NAMA DIKLAT / KURSUS
TEMPAT BELAJAR
Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM
PENYELENGGARA
9
NAMA DIKLAT / KURSUS
TEMPAT BELAJAR
Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM
PENYELENGGARA
10
NAMA DIKLAT / KURSUS
TEMPAT BELAJAR
Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM
PENYELENGGARA

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI

Form-05

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Lembar 1/1

DATA RIWAYAT DIKLAT PENJENJANGAN

Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :

Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:

Induk Pegawai (NIP) Baru : Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: 1 JENIS DIKLAT Diklatpim Tk I-1
1 JENIS DIKLAT Diklatpim Tk I-1 Diklatpim Tk II-2 Diklatpim Tk III-3 Diklatpim Tk IV-4
1 JENIS DIKLAT
Diklatpim Tk I-1
Diklatpim Tk II-2
Diklatpim Tk III-3
Diklatpim Tk IV-4 atau diklat lain yang setara
ANGKATAN
PENYELENGGARA
TANGGAL MULAI
-
-
TANGGAL SELESAI
-
-
PREDIKAT
LOKASI/JUMLAH JAM
/
2 JENIS DIKLAT
Diklatpim Tk I-1
Diklatpim Tk II-2
Diklatpim Tk III-3
Diklatpim Tk IV-4 atau diklat lain yang setara
ANGKATAN
PENYELENGGARA
TANGGAL MULAI
-
-
TANGGAL SELESAI
-
-
PREDIKAT
LOKASI/JUMLAH JAM
/
3 JENIS DIKLAT
Diklatpim Tk I-1
Diklatpim Tk II-2
Diklatpim Tk III-3
Diklatpim Tk IV-4 atau diklat lain yang setara
ANGKATAN
PENYELENGGARA
TANGGAL MULAI
-
-
TANGGAL SELESAI
-
-
PREDIKAT
LOKASI/JUMLAH JAM
/
4 JENIS DIKLAT
Diklatpim Tk I-1
Diklatpim Tk II-2
Diklatpim Tk III-3
Diklatpim Tk IV-4 atau diklat lain yang setara
ANGKATAN
PENYELENGGARA
TANGGAL MULAI
-
-
TANGGAL SELESAI
-
-
PREDIKAT
LOKASI/JUMLAH JAM
/

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI

Form-06

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Lembar 1/2

DATA RIWAYAT KEPANGKATAN

Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :

DATA RIWAYAT KEPANGKATAN Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru : Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: 1 GOLONGAN/RUANG
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: 1 GOLONGAN/RUANG (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A) TMT GOLONGAN/RUANG
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
1
GOLONGAN/RUANG
(Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)
TMT GOLONGAN/RUANG
-
-
PEJABAT PENANDATANGAN SK
NOMOR SK
TANGGAL SK
-
-
2
GOLONGAN/RUANG
(Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)
TMT GOLONGAN/RUANG
-
-
PEJABAT PENANDATANGAN SK
NOMOR SK
TANGGAL SK
-
-
3
GOLONGAN/RUANG
(Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)
TMT GOLONGAN/RUANG
-
-
PEJABAT PENANDATANGAN SK
NOMOR SK
TANGGAL SK
-
-
4
GOLONGAN/RUANG
(Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)
TMT GOLONGAN/RUANG
-
-
PEJABAT PENANDATANGAN SK
NOMOR SK
TANGGAL SK
-
-
5
GOLONGAN/RUANG
(Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)
TMT GOLONGAN/RUANG
-
-
PEJABAT PENANDATANGAN SK
NOMOR SK
TANGGAL SK
-
-
6
GOLONGAN/RUANG
(Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)
TMT GOLONGAN/RUANG
-
-
PEJABAT PENANDATANGAN SK
NOMOR SK
TANGGAL SK
-
-

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI

Form-06

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Lembar 2/2

DATA RIWAYAT KEPANGKATAN

Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :

DATA RIWAYAT KEPANGKATAN Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru : Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: 7 GOLONGAN/RUANG
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: 7 GOLONGAN/RUANG (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A) TMT GOLONGAN/RUANG
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
7
GOLONGAN/RUANG
(Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)
TMT GOLONGAN/RUANG
-
-
PEJABAT PENANDATANGAN SK
NOMOR SK
TANGGAL SK
-
-
8
GOLONGAN/RUANG
(Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)
TMT GOLONGAN/RUANG
-
-
PEJABAT PENANDATANGAN SK
NOMOR SK
TANGGAL SK
-
-
9
GOLONGAN/RUANG
(Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)
TMT GOLONGAN/RUANG
-
-
PEJABAT PENANDATANGAN SK
NOMOR SK
TANGGAL SK
-
-
10
GOLONGAN/RUANG
(Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)
TMT GOLONGAN/RUANG
-
-
PEJABAT PENANDATANGAN SK
NOMOR SK
TANGGAL SK
-
-
11
GOLONGAN/RUANG
(Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)
TMT GOLONGAN/RUANG
-
-
PEJABAT PENANDATANGAN SK
NOMOR SK
TANGGAL SK
-
-
12
GOLONGAN/RUANG
(Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)
TMT GOLONGAN/RUANG
-
-
PEJABAT PENANDATANGAN SK
NOMOR SK
TANGGAL SK
-
-

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI

Form-07

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Lembar 1/2

DATA RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL

Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :

Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:

Induk Pegawai (NIP) Baru : Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: 1 ESELON Contoh : II/a ditulis
1 ESELON Contoh : II/a ditulis 2a NAMA JABATAN UNIT KERJA TMT JABATAN - -
1 ESELON
Contoh : II/a ditulis 2a
NAMA JABATAN
UNIT KERJA
TMT JABATAN
-
-
NOMOR SK
TANGGAL SK
PEJABAT PENANDATANGAN SK
2 ESELON
Contoh : II/a ditulis 2a
NAMA JABATAN
UNIT KERJA
TMT JABATAN
-
-
NOMOR SK
TANGGAL SK
-
-
PEJABAT PENANDATANGAN SK
3 ESELON
Contoh : II/a ditulis 2a
NAMA JABATAN
UNIT KERJA
TMT JABATAN
-
-
NOMOR SK
TANGGAL SK
PEJABAT PENANDATANGAN SK
4 ESELON
Contoh : II/a ditulis 2a
NAMA JABATAN
UNIT KERJA
TMT JABATAN
-
-
NOMOR SK
TANGGAL SK
-
-
PEJABAT PENANDATANGAN SK

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWA

Form-07

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Lembar 2/2

DATA RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL

Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :

Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:

Induk Pegawai (NIP) Baru : Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: 5 ESELON Contoh : II/a ditulis
5 ESELON Contoh : II/a ditulis 2a NAMA JABATAN UNIT KERJA TMT JABATAN - -
5 ESELON
Contoh : II/a ditulis 2a
NAMA JABATAN
UNIT KERJA
TMT JABATAN
-
-
NOMOR SK
TANGGAL SK
PEJABAT PENANDATANGAN SK
6 ESELON
Contoh : II/a ditulis 2a
NAMA JABATAN
UNIT KERJA
TMT JABATAN
-
-
NOMOR SK
TANGGAL SK
-
-
PEJABAT PENANDATANGAN SK
7 ESELON
Contoh : II/a ditulis 2a
NAMA JABATAN
UNIT KERJA
TMT JABATAN
-
-
NOMOR SK
TANGGAL SK
PEJABAT PENANDATANGAN SK
8 ESELON
Contoh : II/a ditulis 2a
NAMA JABATAN
UNIT KERJA
TMT JABATAN
-
-
NOMOR SK
TANGGAL SK
-
-
PEJABAT PENANDATANGAN SK

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI

Form-08

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Lembar 1/2

DATA RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL

Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :

Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:

Induk Pegawai (NIP) Baru : Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: 1 NAMA JABATAN TMT JABATAN -
1 NAMA JABATAN TMT JABATAN - - NOMOR SK TANGGAL SK PEJABAT PENANDATANGAN SK 2
1 NAMA JABATAN
TMT JABATAN
- -
NOMOR SK
TANGGAL SK
PEJABAT PENANDATANGAN SK
2 NAMA JABATAN
TMT JABATAN
- -
NOMOR SK
TANGGAL SK
- -
PEJABAT PENANDATANGAN SK
3 NAMA JABATAN
TMT JABATAN
- -
NOMOR SK
TANGGAL SK
PEJABAT PENANDATANGAN SK
4 NAMA JABATAN
TMT JABATAN
- -
NOMOR SK
TANGGAL SK
- -
PEJABAT PENANDATANGAN SK

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI

Form-08

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Lembar 2/2

DATA RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL

Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :

Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:

Induk Pegawai (NIP) Baru : Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: 5 NAMA JABATAN TMT JABATAN -
5 NAMA JABATAN TMT JABATAN - - NOMOR SK TANGGAL SK PEJABAT PENANDATANGAN SK 6
5 NAMA JABATAN
TMT JABATAN
- -
NOMOR SK
TANGGAL SK
PEJABAT PENANDATANGAN SK
6 NAMA JABATAN
TMT JABATAN
- -
NOMOR SK
TANGGAL SK
- -
PEJABAT PENANDATANGAN SK
7 NAMA JABATAN
TMT JABATAN
- -
NOMOR SK
TANGGAL SK
PEJABAT PENANDATANGAN SK
8 NAMA JABATAN
TMT JABATAN
- -
NOMOR SK
TANGGAL SK
- -
PEJABAT PENANDATANGAN SK

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI

Form-09

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Lembar 1/1

DATA ISTRI/SUAMI

Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru : Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: 1 NAMA ISTRI/SUAMI NOMOR
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
1
NAMA ISTRI/SUAMI
NOMOR KARIS/KARSU
TANGGAL LAHIR
-
-
TANGGAL NIKAH
-
-
TINGKAT PENDIDIKAN
S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08 SLTA-09 SLTP-10
SD-11
PEKERJAAN
STATUS SUAMI/ISTRI
Istri/suami saat ini-1 Telah meninggal dunia-2
Cerai-3
2
NAMA ISTRI/SUAMI
NOMOR KARIS/KARSU
TANGGAL LAHIR
-
-
TANGGAL NIKAH
-
-
TINGKAT PENDIDIKAN
S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08 SLTA-09 SLTP-10
SD-11
PEKERJAAN
STATUS SUAMI/ISTRI
Istri/suami saat ini-1 Telah meninggal dunia-2
Cerai-3
3
NAMA ISTRI/SUAMI
NOMOR KARIS/KARSU
TANGGAL LAHIR
-
-
TANGGAL NIKAH
-
-
TINGKAT PENDIDIKAN
S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08 SLTA-09 SLTP-10
SD-11
PEKERJAAN
STATUS SUAMI/ISTRI
Istri/suami saat ini-1 Telah meninggal dunia-2
Cerai-3
4
NAMA ISTRI/SUAMI
NOMOR KARIS/KARSU
TANGGAL LAHIR
-
-
TANGGAL NIKAH
-
-
TINGKAT PENDIDIKAN
S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08 SLTA-09 SLTP-10
SD-11
PEKERJAAN
STATUS SUAMI/ISTRI
Istri/suami saat ini-1 Telah meninggal dunia-2
Cerai-3
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Form-10 Lembar 1/1 DATA ANAK Nomor Induk
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Form-10
Lembar 1/1
DATA ANAK
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
1
NAMA ANAK
JENIS KELAMIN
Pria-P
Wanita-W
TEMPAT/TGL LAHIR
/
-
-
STATUS ANAK
Anak kandung-1 Anak tiri-2 Anak angkat-3
PENDIDIKAN
S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08 SLTA-09 SLTP-10
SD-11 Belum sekolah-12
PEKERJAAN *
2
NAMA ANAK
JENIS KELAMIN
Pria-P
Wanita-W
TEMPAT/TGL LAHIR
/
-
-
STATUS ANAK
Anak kandung-1 Anak tiri-2 Anak angkat-3
PENDIDIKAN
S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08 SLTA-09 SLTP-10
SD-11 Belum sekolah-12
PEKERJAAN *
3
NAMA ANAK
JENIS KELAMIN
Pria-P
Wanita-W
TEMPAT/TGL LAHIR
/
-
-
STATUS ANAK
Anak kandung-1 Anak tiri-2 Anak angkat-3
PENDIDIKAN
S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08 SLTA-09 SLTP-10
SD-11 Belum sekolah-12
PEKERJAAN *
4
NAMA ANAK
JENIS KELAMIN
Pria-P
Wanita-W
TEMPAT/TGL LAHIR
/
-
-
STATUS ANAK
Anak kandung-1 Anak tiri-2 Anak angkat-3
PENDIDIKAN
S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08 SLTA-09 SLTP-10
SD-11 Belum sekolah-12
PEKERJAAN *
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Form-11 Lembar 1/1 DATA DP3 Nomor Induk
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Form-11
Lembar 1/1
DATA DP3
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
1
TAHUN PENILAIAN
NIP PEJABAT PENILAI
NIP LAMA
NAMA PEJABAT PENILAI
JABATAN PEJABAT PENILAI
UNIT KERJA
NIP ATASAN PEJABAT PENILAI
NIP LAMA
NAMA ATASAN PEJABAT PENILAI
JABATAN ATASAN PEJABAT PENILAI
UNIT KERJA
KESETIAAN
,
KERJASAMA
,
PRESTASI KERJA
,
PRAKARSA
,
TANGGUNG JAWAB
,
KEPEMIMPINAN
,
KETAATAN
,
KEJUJURAN
,
2
TAHUN PENILAIAN
NIP PEJABAT PENILAI
NIP LAMA
NAMA PEJABAT PENILAI
JABATAN PEJABAT PENILAI
UNIT KERJA
NIP ATASAN PEJABAT PENILAI
NIP LAMA
NAMA ATASAN PEJABAT PENILAI
JABATAN ATASAN PEJABAT PENILAI
UNIT KERJA
KESETIAAN
,
KERJASAMA
,
PRESTASI KERJA
,
PRAKARSA
,
TANGGUNG JAWAB
,
KEPEMIMPINAN
,
KETAATAN
,
KEJUJURAN
,

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI

Form-12

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Lembar 1/1

DATA SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM

Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru : Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: 1 NAMA KEGIATAN LOKASI
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
1
NAMA KEGIATAN
LOKASI KEGIATAN
TEMPAT KEGIATAN
Dalam negeri-1 Luar negeri-2
PENYELENGGARA
TAHUN
KEDUDUKAN DALAM SEMINAR
Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembawa makalah-4 Panitia-5
2
NAMA KEGIATAN
LOKASI KEGIATAN
TEMPAT KEGIATAN
Dalam negeri-1 Luar negeri-2
PENYELENGGARA
TAHUN
KEDUDUKAN DALAM SEMINAR
Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembawa makalah-4 Panitia-5
3
NAMA KEGIATAN
LOKASI KEGIATAN
TEMPAT KEGIATAN
Dalam negeri-1 Luar negeri-2
PENYELENGGARA
TAHUN
KEDUDUKAN DALAM SEMINAR
Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembawa makalah-4 Panitia-5
4
NAMA KEGIATAN
LOKASI KEGIATAN
TEMPAT KEGIATAN
Dalam negeri-1 Luar negeri-2
PENYELENGGARA
TAHUN
KEDUDUKAN DALAM SEMINAR
Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembawa makalah-4 Panitia-5
5
NAMA KEGIATAN
LOKASI KEGIATAN
TEMPAT KEGIATAN
Dalam negeri-1 Luar negeri-2
PENYELENGGARA
TAHUN
KEDUDUKAN DALAM SEMINAR
Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembawa makalah-4 Panitia-5
6
NAMA KEGIATAN
LOKASI KEGIATAN
TEMPAT KEGIATAN
Dalam negeri-1 Luar negeri-2
PENYELENGGARA
TAHUN
KEDUDUKAN DALAM SEMINAR
Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembawa makalah-4 Panitia-5

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI

Form-13

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Lembar 1/1

DATA TANDA JASA/PENGHARGAAN

Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru : Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: 1 NAMA TANDA JASA/PENGHARGAAN
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
1
NAMA TANDA JASA/PENGHARGAAN
TANGGAL PEROLEHAN
-
- NOMOR
NEGARA/INSTANSI PEMBERI
JABATAN PEMBERI
2
NAMA TANDA JASA/PENGHARGAAN
TANGGAL PEROLEHAN
-
- NOMOR
NEGARA/INSTANSI PEMBERI
JABATAN PEMBERI
3
NAMA TANDA JASA/PENGHARGAAN
TANGGAL PEROLEHAN
-
- NOMOR
NEGARA/INSTANSI PEMBERI
JABATAN PEMBERI
4
NAMA TANDA JASA/PENGHARGAAN
TANGGAL PEROLEHAN
-
- NOMOR
NEGARA/INSTANSI PEMBERI
JABATAN PEMBERI
5
NAMA TANDA JASA/PENGHARGAAN
TANGGAL PEROLEHAN
-
- NOMOR
NEGARA/INSTANSI PEMBERI
JABATAN PEMBERI

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI

Form-14

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Lembar 1/1

DATA HUKUMAN DISIPLIN

Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru : Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: 1 KODE HUKUMAN *)
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
1 KODE HUKUMAN
*)
NOMOR SK
TANGGAL SK
-
- TMT BERLAKU
- -
PEJABAT PEMBUAT SK
2 KODE HUKUMAN
*)
NOMOR SK
TANGGAL SK
-
- TMT BERLAKU
- -
PEJABAT PEMBUAT SK
3 KODE HUKUMAN
*)
NOMOR SK
TANGGAL SK
-
- TMT BERLAKU
- -
PEJABAT PEMBUAT SK

Keterangan

*) Hukuman ringan teguran lisan

=11

Hukuman ringan teguran tertulis

=12

Hukuman ringan melalui pernyataan tidak puas secara tertulis

=13

Hukuman sedang penundaan kenaikan gaji berkala paling lama 1 tahun

=21

Hukuman sedang penurunan gaji sebesar 1x kenaikan gaji berkala paling lama 1 tahun

=22

Hukuman sedang penundaan kenaikan pangkat paling lama 1 tahun

=23

Hukuman berat penurunan pangkat setingkat lebih rendah paling lama 1 tahun

=31

Hukuman berat pembebasan dari jabatan

=32

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI

Form-15

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Lembar 1/1

DATA KEANGGOTAAN ORGANISASI

Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru : Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: 1 TAHUN NAMA ORGANISASI
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
1
TAHUN
NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN DLM ORGANISASI
TANGGAL MULAI
-
-
TANGGAL SELESAI
-
-
NOMOR SK
JABATAN PEMBUAT SK
2
TAHUN
NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN DLM ORGANISASI
TANGGAL MULAI
-
-
TANGGAL SELESAI
-
-
NOMOR SK
JABATAN PEMBUAT SK
3
TAHUN
NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN DLM ORGANISASI
TANGGAL MULAI
-
-
TANGGAL SELESAI
-
-
NOMOR SK
JABATAN PEMBUAT SK
4
TAHUN
NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN DLM ORGANISASI
TANGGAL MULAI
-
-
TANGGAL SELESAI
-
-
NOMOR SK
JABATAN PEMBUAT SK

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI

Form-16

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Lembar 1/1

Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :

Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:

DATA KELUARGA

(NIP) Baru : Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: DATA KELUARGA KELUARGA KANDUNG (AYAH, IBU, KAKAK, ADIK)

KELUARGA KANDUNG (AYAH, IBU, KAKAK, ADIK)

NOMOR NAMA HUBUNGAN PEKERJAAN TGL LAHIR JENIS KELAMIN KONDISI
NOMOR
NAMA
HUBUNGAN
PEKERJAAN
TGL LAHIR
JENIS KELAMIN
KONDISI
KELUARGA ISTRI/SUAMI (AYAH, IBU, KAKAK, ADIK) NOMOR NAMA HUBUNGAN PEKERJAAN TGL LAHIR JENIS KELAMIN KONDISI
KELUARGA ISTRI/SUAMI (AYAH, IBU, KAKAK, ADIK)
NOMOR
NAMA
HUBUNGAN
PEKERJAAN
TGL LAHIR
JENIS KELAMIN
KONDISI
Hubungan : Diisi
Jenis kelamin diisi
Kondisi diisi
1-Ayah
3-Kakak
Laki-laki
L
Masih hidup
1
2-Ibu
4-Adik
Perempuan
P
Almarhum
0

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI

Form-17

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Lembar 1/2

DATA RIWAYAT PEKERJAAN/JABATAN

Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :

Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:

Induk Pegawai (NIP) Baru : Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: 1 NAMA JABATAN TMT JABATAN -
1 NAMA JABATAN TMT JABATAN - - Tahun Mulai s.d NOMOR SK TANGGAL SK NIP
1 NAMA JABATAN
TMT JABATAN
-
-
Tahun Mulai
s.d
NOMOR SK
TANGGAL SK
NIP PEJABAT PENANDATANGAN SK
NIP LAMA
PEJABAT PENANDATANGAN SK
2 NAMA JABATAN
TMT JABATAN
-
-
Tahun Mulai
s.d
NOMOR SK
TANGGAL SK
-
-
NIP PEJABAT PENANDATANGAN SK
NIP LAMA
PEJABAT PENANDATANGAN SK
3 NAMA JABATAN
TMT JABATAN
-
-
Tahun Mulai
s.d
NOMOR SK
TANGGAL SK
NIP PEJABAT PENANDATANGAN SK
NIP LAMA
PEJABAT PENANDATANGAN SK
4 NAMA JABATAN
TMT JABATAN
-
-
Tahun Mulai
s.d
NOMOR SK
TANGGAL SK
-
-
NIP PEJABAT PENANDATANGAN SK
NIP LAMA
PEJABAT PENANDATANGAN SK
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Form-17 Lembar 2/2 DATA RIWAYAT PEKERJAAN/JABATAN
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Form-17
Lembar 2/2
DATA RIWAYAT PEKERJAAN/JABATAN
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
5 NAMA JABATAN
TMT JABATAN
- -
Tahun Mulai
s.d
NOMOR SK
TANGGAL SK
NIP PEJABAT PENANDATANGAN SK
NIP LAMA
PEJABAT PENANDATANGAN SK
6 NAMA JABATAN
TMT JABATAN
- -
Tahun Mulai
s.d
NOMOR SK
TANGGAL SK
- -
NIP PEJABAT PENANDATANGAN SK
NIP LAMA
PEJABAT PENANDATANGAN SK
7 NAMA JABATAN
TMT JABATAN
- -
Tahun Mulai
s.d
NOMOR SK
TANGGAL SK
NIP PEJABAT PENANDATANGAN SK
NIP LAMA
PEJABAT PENANDATANGAN SK
CATATAN
……………………………………………
PNS yang mengisi
2013

……………………………………………………

NIP.