ANEXO 1.- FICHA DE INSCRIPCION. Formato formulario electrnico. A ser llenada por el Docente en la UGEL/DRE.
Sr(a) Usuario, indique la UGEL o DRE dnde llena la Ficha de inscripcin:
DRE DE ANCASH
Indique Ud el nmero secuencial de Docente que se inscribe:
999999-
Nro.FICHA DE REGISTRO:
DATOS GENERALES DEL DOCENTE:
999999-000000
EDUCACION INTERCULTURAL BILINGE
Apellido Paterno:
Apellido Materno:
Nombres: N de DNI:
Area de Residencia Nombre de va/Descripcin de la Ubicacin de Residencia(Solo Rural) Referencia: Correo Electrnico: NRO. INT. PISO MZA. LOTE
GRABAR
5. Cul es el nivel de dominio que Usted tiene en la lengua de la mayora de sus estudiantes? Habla Lee Escribe
N
Declaracin de Veracidad de Datos Declaro bajo juramento que los datos consignados en la presente ficha de inscripcin, corresponden a la verdad; los mismos que podrn ser verificados con los documentos sustentatorios de mi Curriculum Vitae, conforme presente a la institucin. (Ver Video tutorial de cmo diligenciar ste formulario).
http://www.digeibir.gob.pe
Proceso: Identificacion de Docentes EIB. Instrumento: FICHA INSCRIP Formato: Formulario Electr. Responsable: Docente Lugar: DRE-UGEL
1 UGEL 01 SAN JUAN 150102-000001 DE MIRAFLORESJHBLJK 1 UGEL 01 SAN JUAN 150102-000001 DE MIRAFLORESJHBLJK
JHBJKH JHBJKH
HBJLK HBJLK
29567 29567
Sexo
DNI
Edad
E. Civil
Cdigo Modular
Estudios EIB
Mujer Mujer
12345678 12345678
1234567890 1234567890
S S
Ubicacin y contacto del docente Trabaja EIB Area de Residencia Tipo va Nombre va Nmero Interior Piso Manzana Lote
S S
Rural Rural
1) Avenida 1) Avenida
FG FG
Km.
Referencia
Departamento
Provincia
Distrito
ANCASH ANCASH
ASUNCION ASUNCION
ACOCHACA ACOCHACA
Lengua o lenguas del docente Centro Poblado Telfono Telefax Celular Correo Electrnico Lengua materna
ARABELA ARABELA
Lengua o lenguas del docente Segunda lengua Laborando Lengua estudiantes Habla Lee Escribe
ASHNINKA ASHNINKA
S S
ASHNINKA ASHNINKA
1 Basico 1 Basico
1 Basico 1 Basico
2 Intermedio 2 Intermedio
Fecha de Registro
Hora de Registro
28/11/2012 28/11/2012
5:34:59 PM 5:35:19 PM