LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN DISEKSI AORTA

Disusun oleh: Shila Priyadarsini Tanone, S.Kep PPN 12093

PROGRAM PROFESI NERS X SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN IMMANUEL BANDUNG 2012
1

A. Pengertian Diseksi aorta meliputi robekan pada lapisan intima dinding aorta, yang menyebabkan terjadinya ekstravasasi darah ke lapisan media sehingga mengganggu aliran darah ke otak, jantung dan organ lain (susan,2003) B. Anatomi fisiologi 1. Anatomi
Aorta adalah pembuluh darah besar (main trunk) dari segenap pembuluh darah cabangnya yang berfungsi membawa darah teroksigenasi ke berbagai jaringan di tubuh untuk kebutuhan nutrisinya. Aorta berada sebagai bagian atas dari vebtrikel, dimana diameternya sekitar 3 cm, dan setelah naik ( ascending) untuk jarak yang pendek, ia melengkung (arch) kebelakang dan ke sisi kiri, tepat pada pangkal paru kiri, kemudian turun (descending) dalam thorax pada sisi kiri kolumna vertebralis, masuk rongga abdomen lewat hiatus diafragmatikus, dan berakhir, dimana diameternya mulai berkurang (1,75 cm), setingkat dengan vertebra lumbalis ke IV, ia bercabang menjadi arteri iliaca comunis dekstra dan sinistra. (Smetzler et al, 2001).

2. Klasifikasi aorta bedasarkan letaknya Menurut Smetzler et al, 2001, terdiri atas : Aorta Ascendens Panjangnya sekitar 5 cm, menyusun bagian atas dari basis ventrikel kiri, setinggi batas bawah kartilago kosta ke III dibelakang kiri pertengahan sternum; ia melintas keatas secara oblik, kedepan, dan kekanan, searah aksis jantung, setinggi batas atas dari kartilago kosta ke II. Pada pangkal asalnya, berlawanan dengan segmen valvula aortikus, terdapat tiga dilatasi kecil disebut sinus aortikus. Saat pertemuan aorta ascenden dengan arcus aorta caliber pembuluh darah meningkat, karena bulging dinding kanannya. Segmen dilatasi ini disebut bulbus aortikus, dan pada potongan transversal menunjukkan bentuk yang oval. Aorta ascenden terdapat dalam pericardium. Batas-batasaorta ascenden dilindungi oleh trunkus arteria pulmonalis dan aurikula dekstra, dan, lebih tinggi lagi, terpisah dari sternum oleh pericardium, pleura kanan, margo anterior dari pulmo
2

dekstra, jaringan ikat longgar, dan sisa dari jaringan timus; di posterior ia bersandar pada atrium sinistra dan arteri pulmonary dekstra. Pada sisi kanan, ia berdekatan dengan vena cava superior dan atrium dekstra; pada sisi kiri dengan arteri pulmonary. Cabang-cabangnya, satu-satunya cabang dari aorta ascenden adalah arteria coronaria yang mensuplai jantung; muncul dekat commencement aorta tepat diatas pangkal valvula semilunaris. Arcus Aorta Dimulai setinggi batas atas artikulasi sternokostalis ke II pada sisi kanannya, dan berjalan keatas, kebelakang, dan ke kiri di depan trachea, kemudian mengarah ke belakang pada sisi kiri trachea dan akhirnya turun lewat sisi kiri tubuh pada setinggi vertebra thoracic ke IV, pada batas bawahnya dan kemudian berlanjut menjadi aorta descenden. Sehingga terbentuk dua kurvatura: satu dimana ia melengkung keatas, yang kedua dimana ia melengkung kedepan dan kekiri. Batas atasnya kira-kira 2,5 cm dibawah batas superior manubrium sterni. Batas-batasarcus aorta dilindungi oleh pleura di anterior dan margo anterior dari pulmo; dan dengan sisa dari timus. Saat pembuluh melinta ke belakang sisi kirinya bersentuhan dengan pulmo sinistra dan pleura. Melintas ke bawah pada sisi kiri bagian tersebut pada arcus terdapat 4 nervus: nervus phrenicus sinistra, cardiacus superior cabang nervus vagus sinistra, cabang nervus cardiacus superior dari trunkus simpatikus sinistra, dan trunkus vagus sinistra. Saat nervus terakhir tadi melintasi arcus ia memberikan cabang recurrent, yang melingkar dibawah pembuluh dan melintas keatas pada sisi kanan. Vena intercostalis melintas oblik keatas dan kedepan pada sisi kiri arcus, diantara nervus phrenicus dan vagus. Pada sisi kanan terdapat plexus cardiacus profunda, nervus recurrent sinistra, esophagus, dan ductus thoracicus; trachea berada dibelakang kanan dari pembuluh. Diatas adalah arteri innominata, carotis comunis sinistra, dan arteri subclavia

sinistra, yang mncul dari lengkungan arcus dan bersilangan berdekatan di pangkalnya dengan vena innominata sinistra. Dibawah adalah bifurkasio arteri pulmonalis, bronchus sinistra, ligamentum arteriosum, bagian superfisial dari pleksus cardiacus, dan nervus recurrent sinistra. Ligamentum arteriosum menghubungkan arteri pulmonary sinistra dengan arcus aorta. Diantara awal arteri subclavia dan perlekatan ductus arteriosus, lumen aorta bayi sedikit menyempit, membentuk bangunan yang disebut sebagai isthmus aorticus, yang pada saat diatas ductus arteriosus pembuluh membentuk dilatasi yang disebut aortic spindle. Cabang-cabangnya, arcus aorta mempercabangkan 3 buah pembuluh darah: arteri innominata, carotis comunis sinistra, dan subclavia sinistra. Aorta desenden Dibagi menjadi dua bagian, thoracica dan abdominalis, saat melewati dua rongga besar tubuh. 3. Klasifikasi aorta dan cabang-cabang berdasarkan tempatnya (Smetzler et al, 2001) yaitu; Aorta thoracalis Terdapat dalam cavum mediatinum posterior. Dimulai pada batas bawah dari vertebra thoracic ke IV dimana ia merupakan lanjutan dari arcus aorta, dan berakhir di depan batas bawah dari vertebra thoracic ke XII pada hiatus aorticus diafragma. Dalam perjalanannya ia terdapat di sisi kiri kolumna vertebralis; ia mendekati garis tengah saat turun; dan, saat terminasinya berada tepat didepan kolumna vertebralis. Batas-batasnya pada anterior, dari atas kebawah, berbatasan dengan pangkal pulmo sinistra, pericardium, esophagus, dan diafragma; posterior, dengan kolumna vertebralis dan vena

hemiazigos; sisi kanan, dengan vena azigos dan ductus thoracicus; sisi kiri, dengan pleurae dan pulmo sinistra.

Cabang pericardial (rami pericardiaci), terdiri dari beberapa pembuluh kecil pericardium. yang terdistribusi pada permukaan posterior

Arteri brochialis Bervariasi jumlah, ukuran, dan asalnya. Terdapat aturan baku bahwa hanya satu arteri bronchialis dekstra yang berasal dari aorta intercostalis pertama, atau dari arteri bronchialis sinistra superior. Arteri bronchialis sinistra terdapat dua buah, dan berasal dari aorta thoracalis. Bagian superior arteri bronchialis sinistra muncul berlawanan dengan vertebra thoracic ke V, bagian inferior terdapat tepat dibawah bronchus sinistra. Tiap-tiap pembuluh berjalan di bagian belakang masing-masing bronchus, bercabang disepanjang tube bronchus, memvaskularisasinya. Juga pada jaringan jaringan longgar pulmo, limfonodi bronchialis, dan esophagus.

Arteri esophageal Terdapat empat atau lima jumlahnya, berasal dari bagian depan aorta, dan turun oblik kebawah menuju esophagus, membentuk rantai anastomosis disepanjang tube, beranastomosis juga dibagian atas dengan cabang esophageal dari arteri thyroidea inferior dan dibagian bawah dengan arteri phrenica inferior sinistra dan arteri gastrica inferior.

Cabang mediastinal (rami mediastinales) Sejumlah pembuluh kecil yang mensuplai kelenjar limfe dan jaringan ikat longgar pada mediastinum posterior.

Arteri intercostalis (aa. intercostales) Terdapat sembilan pasang arteri intercostalis aorta. Mereka berasal dari bagian belakang aorta, arteri intercostalis dekstra lebih panjang dibanding yang sinistra sesuai dengan posisi aorta yang disebelah kiri vertebra. Tiap arteri dibagi menjadi ramus anterior dan posterior.

Ramus anterior Tiap pembuluhnya ditemani dengan vena dan nervus, yang pertama terdapat diatas dan yang terakhir terdapat di bawah arteri. Kecuali pada bagian atas dimana nervus terdapat diatas arteri. Arteri intercostalis aorta yang pertama beranastomosis dengan cabang intercostal dari truncus costocervicalis. Dua arteri intercostalis bagian bawah berlanjut ke anterior dari spatium intercostalis ke dinding abdomen, serta beranastomosis dengan arteri subcostalis, epigastrica superior, dan lumbalis.

Cabang intercostalis collaterale Berasal dari arteri intercostalis dengan sudut costae, dan turun ke batas atas costae dibawahnya. Ia juga beranastomosis dengan cabang intercostal dari arteri mammaria interna.

Cabang muscularis, memvaskularisasi m. Intercostalis, Pectoralis, dan Serratus anterior. Cabang cutaneus lateralis, menemani cabang cutaneus lateralis dari nervus thoracicus. Ramus posterior Berjalan kebelakang pada ruangan yang dibatasi bagian atas dan bawah oleh leher dan costae, medial oleh corpus vertebrae, lateral oleh ligtamentum costotransversalis anterior. Ia memberi cabang spinalis yang ,masuk kedalam canalis vertebralis lewat foramen intervertebralis dan mensuplai medulla spinalis beserta membrannya dan vertebra. Kemudian perjalanannya berlanjut melewati processus transversus bersama dengan divisi posterior nervus thoracicus mensuplai otot punggung dan cabang cutaneus mensuplai kulit punggung.

Arteri subcostalis Diberi nama demikian karena ia berada dibawah costae terakhir. Menyusun pasangan terbawah cabang yang berasal dari aorta thoracica serta susunan terakhir dari arteri intercostalis. Masing-masingnya
6

melintasi batas bawah dari costae ke XII dibelakang ginjal dan didepan m. Quadratus lumborum, ditemani dengan nervus thoracicus ke XII, kemudian bergabung dengan aponeurosis posterior dari m. Transversus abdominis, dan melintas didepan otot tersebut dan m. Obliquus internus, beranastomosis dengan arteri epigastrica superior,

intercostalis inferior, dan lumbalis. Tiap arteri subcostalis memberi cabang posterior yang mirip distribusinya dengan ramus posterior arteri intercostalis. Cabang phrenicus superior Merupakan pembuluh kecil yang berasal dari bagian bawah aorta thoracica; terdistribusi ke bagian posterior dari permukaan atas diafragma, dan beranastomosis dengan arteri musculophrenicus dan pericardiophrenicus. Aorta abdominalis Dimulai pada hiatus aortikus diafragma, didepan batas bawah dari korpus vertebrae thoracic terakhir, dan, turun didepan kolumna vertebralis, berakhir pada korpus vertebra lumbalis ke IV, sedikit kekiri dari garis tengah tubuh, kemudian terbagi menjadi dua arteri iliaca comunis. Aorta semakin berkurang ukurannya dengan semakin banyak ia mempercabangkan pembuluh darah. Batas-batas pada aorta abdominalis dibatasi, anterior, oleh omentum minus dan gaster, dibelakang cabang dari arteri celiaca dan plexus celiaca; dibawah vena lienalis, pankreas, vena ranalis sinistra, bagian inferior dari duodenum, pleksus mesenterium dan pleksus aortikus. Posterior, dipisahkan dari vertebrae lumbalis dan

fibrokartilago intervertebrae oleh ligamentum longitudinalis anterior dan vena lumbalis sinistra. Pada sisi kanan terdapat vena azygos, cisterna chyli, ductus thoraksikus, crus dekstra diafragma yang memisahkan aorta dari bagian atas vena cava inferior dan dari ganglion celiaca dekstra; vena cava inferior bersentuhan dengan aorta dibawahnya. Pada sisi kiri adalah crus sinistra diafragma, ganglion

celiaca sinistra,bagian ascending dari duodenumdan sedikit bagian intestinum. Dari cabang viseral, arteri celiaca dan arteri mesenterika superior dan inferior tidak berpasangan, sementara arteri suprarenalis, renalis, spermatica interna, dan ovarian adalah berpasangan. Dari cabang parietal, arteri phrenica inferior dan lumbalis adalah berpasangan; arteri sacralis media tidak berpasangan. Cabang terminal berpasangan. Arteri celiaca (a. cliaca; celiac axis), mempercabangkan tiga cabang besar, arteri gastrica sinistra, hepatica, dan splenica, juga terkadang arteri phrenica inferior. Arteri mesenterika superior, mempercabangkan arteri

pancreaticoduodenalis inferior, intestinalis, ileocolica, colica dekstra. Arteri mesenterika inferior, mempercabangkan arteri colica sinistra, sigmoidea, dan hemorrhoidalis superior. Arteri suprarenalis media (aa. suprarenales media; middle capsular arteries; suprarenal arteries) Adalah dua pembuluh darah kecil yang muncul dari kedua sisi aorta, berlawanan dengan arteri mesenterika superior. Melewati bagian lateral dan sedikit keatas, melintasi crura diafragmatika, ke glandula suprarenalis, dimana kemudian beranastomosis dengan cabang suprarenal dari arteri phrenica inferior dan arteri renalis. Arteri renalis (aa. renales) Adalah dua pembuluh besar, yang muncul dari tiap sisi aorta, tepat dibawah arteri mesenterika superior. Tiap-tiapnya melintasi crus diafragma, sehinga membentuk sudut hampir tegak lurus dengan aorta. Sisi kanan lebih panjang daripada sisi kiri; sisi kiri lebih tinggi daripada sisi kanan. Sebelum mencapai hilus renalis, tiap arteri bercabang menjadi empat atau lima cabang kecil. Tiap arteri juga mempercabangkan suprarenalis superior.

Arteri spermatica internus (aa. Spermatic intern; spermatic arteries) Terdistribusi ke testis. Adalah dua arteri yang panjang berasal dari aorta bagian depan sedikit dibawah arteri renalis. Tiap-tiapnya melintas turun oblik dan lateral dibelakang peritoneum, bersandar pada m. Psoas major. Tiap-tiapnya menyilang oblik diatas ureter dan bagian bawah arteri iliaca eksternus untuk mencapai anulus inguinalis, kemudian melewatinya dan merupakan salah satu penyusun corda spermatica disepanjang canalis inguinalis menuju skrotum. Ia memvaskularisasi ductus deferens, epididimys, bagian belakang tunica albuginea, testis, ureter, dan m. Cremaster.

Arteri ovaria (aa. Ovaric), adalah arteri pada wanita yang serupa dengan arteri spermatica internus pada pria, memvaskularisasi ovarium. Asal dan jalurnya sama dengan arteri spermatica interna.

Arteri phrenica inferior (aa. Phrenic inferiores) adalah dua pembuluh darah kecil yang memvaskularisasi diafragma. Ia dapat berasal terpisah dari bagian depan aorta, terkadang salah satunya berasal dari aorta dan yang lain dari arteri renalis; tetapi jarang muncul terpisah dari aorta. Mendekati bagian belakang tendo central diafragma tiap pembuluh terbagi menjadi cabang medial dan lateral. Cabang medial melintas kedepan dan beranastomosis dengan sesamanya disisi yang berlawanan, dan dengan arteri musculophrenicus dan

pericardiophrenicus. Cabang lateral melintas pada sisi thorax, dan beranastomosis dengan arteri intercostalis bawah, dan dengan arteri musculophrenicus, ia juga memberi cabang ke vena cava inferior dan esophagus. Tiap-tiap pembuluh subcostal memberi cabang suprarenalis superior menuju kelenjar suprarenal. Spleen dan liver juga menerima beberapa cabangnya. Arteri lumbalis (aa. Lumbales) Merupakan satu seri denga arteri intercostalsi. Mereka biasanya berjumlah empat pada tiap sisi, dan berasaldari bagian belakang aorta,

berlawanan dengan vertebra lumbalis ke IV. Kadang juga terdapa tpasangan ke V yang berukuran kecil yang berasal dari arteri sacralis media. Mereka beranastomosis dengan arteri intercostalis inferior, subcostalis, iliolumbalis, iliaca circumflexi profunda, dan epigastrica inferior. Cabang-cabangnya pada cela antara processus transversus tiap arteri lumbalis mepercabangkan ramus posterior yang terdistribusi ke otot dan kulit punggung, ia kemudian menjadi cabang spinal yang memasuki canalis vertebralis dan terdistribusi sama dengan cabang spinal ramus posterior arteri intercostalis. Cabang muscular dibentuk dari tiap arteri lumbalis dan dari ramus posterior dari otot tetangganya. Arteri sacralis media (a. Sacralis media) adalah pembuluh kecil, yang muncul dari belakang aorta, sedikit diatas bifurcatio. Ia turun pada garis tengah didepan vertebra lumbalis ke IV dan V, sacrum dan coccyx, dan berakhir pada glomus coccygeum (coccygeal gland). Dari situ ia melintas ke permukaan belakang rectum. C. Etiologi Faktor penyebab biasanya adalah arterosklerosis, penyebab lain adalah trauma dinding arteri, infeksi (piogenik dan sifiklitika), defek congenital dinding arteri. Faktor resiko demografi meliputi pria, individu amerika-afrika, dan berusia 50-70 tahun. Faktor resiko medis antara lain hipertensi, penyakit katub, koarkatasio aorta, sindrom marfan, cedera deselerasi yang baru terjadi, penggunaan kokain, dan/atau komplikasi akibat prosedur invasif seperti angiografi atau balon intraaortik.

D. Tanda dan gejala Pasien mengalami nyeri robekan, hebat dan mendadak yang mungkin terlokalisasi pada dada inferior, abdomen, atau area lumbal. Nyeri biasanya nonprogresif dan saling intens pada saat awitan terjadi.

10

Radiograf dada Ditemukan perubahan yang tampak dapat meliputi: pelebaran mediastinum, pembesaran aorta asenden, tonjolan aorta yang tidak jelas dan/atau efusi sisi kiri

E. Klasifikasi Diseksi dapat diklasifikasikan berdasarkan letak yang meliputi: Tipe 1 debakey pada aorta asenden Tipe 2 debakey pada aorta asenden di luar arkus Tipe 3 debakey pada aorta desenden

F. Patofisiologi Terkadang pada aorta yang mengalami penyakit arterosklerosis, dapat terjadi robekan pada intima atau media mengalami degenerasi, akibatnya terjadi diseksi. Deseksi aorta sering dihubungkan dengan hipertensi yang tidak terkontrol, terjadi tiga kali lebih sering pada pria dari pada wanita dan pada kelompok umur 50-70 tahun. Diseksi disebabkan oleh rupturnya lapisan intima mengakibatkan darah mengalami deseksi di lapisan media. Ruptur dapat terjadi melalui adventisia atau di dalam lumen melalui lapisan intima, sehingga memungkinkan darah masuk kembali ke jalur utamanya, mengakibatkan diseksi kronis atau diseksi tersebut dapat menyebabkan oklusi cabang-cabang aorta. Kematian biasanya disebabkan oleh hematoma yang ruptur ke luar.

11

12

Pohon masalah
Aterosklerosis Hipertensi Faktor usia umur Faktor resiko medis

Gangguan pemebilitas lapisan intima aorta Ruptur lapisan intima aorta Kerusakan jaringan Pengeluaran histamin, bradikanin

Darah terdiseksi ke lapisan media

Hipotalamus Disampaikan ke korteks serebri

Ekstravasasi darah Suply darah ke seluruh tubuh Gg.Perfusi Jaringan

Nyeri

Metabolisme anaerob Sumber dimodifikasi dari : Smeltzer, et al. 2000. Keperawatan medikal medah. Edisi VIII, vol.II. Jakarta: EGC

Sel kekurangan ATP

Kelemahan fisik Intoleransi aktivitas akkaaktivitas

CO2 dan ATP menurun

13

G. Pemeriksaan diagnostik EKG Enzim Jantung Radiograf dada : ditemukan perubahan yang tampak dapat meliputi: pelebaran mediastinum, pembesaran aorta asenden, tonjolan aorta yang tidak jelas dan/atau efusi sisi kiri Ekokardioagrafi transesografagus : mengidenfikasi adanya dan lokasi robekan, juga dapat mengidentifikasi derajat insufisiensi aorta yang terjadi. Aortografi : menunjukan adanya dan lokasi robekan

H. Penatalaksanaan Menurut susan (2003), perawatan atau terapi yang dapat digunakan untuk pasien dengan deseksi aorta yaitu sebagai berikut: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Melakukan pembedahan Pemberian natrium nitroprusida Pemberian propanolol Radiograf dada Oksigen 2 4 lt/menit Analgesik : morphin sulfat

14

I. Asuhan Keperawatan 1. Pengkajian 1. A : Airway. Tindakan pertama yang dilakukan pada saat klien datang ke IGD yaitu memeriksa airway atau jalan nafas, pada kasus diseksi aorta airwaynya terganggu/ tidak. 2. B : Breathing. Breathing dilakukan untuk memeriksa ventilasi klien, didapatkan penapasan yang regular napas cepat dan dangkal, pergerakan dada simetris, retraksi intercosta (-). 3. C : Circulation. Akral dingin, sianosis, CRT > 2 detik, haluaran urine < 30 ml/jam, nadi teraba lemah, TD (diastole mungkin > 150 mmHg) 4. D : Disability. dilakukan untuk memeriksa kesadaran, didapatkan pemeriksaan GCS : 13 yang terdiri dari E : 5, N 6: , V : 4, kesadaran menurun, pupil tidak normoreaktif B. Survey sekunder. 1. Exposure (E) : keadaan lingkungan klien saat merasa nyeri 2. Fluid, faran hait (F) : Untuk menentukan kebutuhan cairan elektrolit pada pasien yang mengalami diseksi aorta 3. Head to toe (H) : Kepala Rambut : Bentuk proporsional, warna rambut hitam, distribusi rambut merata, lesi (-) Telinga Fungsi pendengarannya baik, (+), lesi (-) bentuk simetris, elastisitas. Hidung Simetris atau tidak, fungsi penciuman, lesi (+/-). Mulut Simetris, mukasa bibir kering, tampak sianosis, lesi (-), fungsi pengecapan (+)

15

Leher Kelenjar getah bening tidak teraba, peningkatan JVP (+),tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

Dada Bentuk simetris, retraksi diding dada. Abdomen Bentuk abdomen cekung atau tidak, bising usus (+), hepar dan splen teraba atau tidak.

Ektremitas Ektemitas atas lengkap = akral teraba dingin, sianosis pergerakan bebas, dan lemah tidaknya odem, ROM bebas. Ektremitas bawah = akral teraba dingin, sianosis, pergerakan bebas, dan lemah tidaknya odem, ROM bebas.

4. Inspect the posteir (I) : keadaan kulit klien sianosis 5. Pengkajian persistem a) Sistem Pernafasan : Inspeksi : sesak, nafas cepat dan dangkal. Palpasi : dinding dada simetris Perfusi : sonor Auskultasi : vesikuler b) Sistem cardiovaskuler : Inspeksi : sianosis, pucat Palpasi : JVp meningkat, tekanan darah meningkat, takikardi, adanya perbedaan TD dan denyut nadi pada kedua lengan dan tungkai kaki, CRT > 2 detik Auskultasi : krekels c) Sistem Gastrointestinal : Inspeksi : muntah (-) Palpasi : distensi abdomen (-) Perkusi : timpani Auskultasi : bising usus menurun

16

d) Sistem Urogenital : Inspeksi : penurunan produksi menurun (<30ml/jam) Palpasi : distensi kandung kemih (+) e) Sistem Neurologis : Inspeksi : kelemahan, penurunan kesadaran Palpasi : rasa dingin pada kedua ekstermitas, penurunan refleks atau normal f) Sistem Muskuloskeletal : Inspeksi :sianosis, kelemahan kaki dan tangan, kuku clubbing finger. Palpasi : CRT2 detik, akral dingin Perkusi : Auskultasi : g) Sistem Integumen : Inspeksi : sianosis, kuku clubbing finger, oedema kaki tangan Palpasi : akral dingin, turgor kulit / 2 detik, CRT >2 detik, kulit atau membrane lembab Perkusi : Auskultasi : -

17

2. Analisa data
No 1. Data Subyektif (S): - Klien mengatakan dadanya nyeri dengan skala nyeri 9 (110) Obyektif (O) : - TD diastol : > 150 mmHg - Nadi : lemah - RR: 28 x/mnt - Ekspresi wajah meringis - Klien tampak memegang dadanya dan menunjukan tempat yang terasa nyeri Etiologi arterisklerosis, hipertensi Perubahan ada lapisan intima aorta Ruptur pada lapisan intima aorta Diseksi darah ke lapisan media aorta Kerusakan jaringan Pengeluaran bradikinin, histamin Rangsangan ke hipotalamus Cortex serebri Nyeri 2 Subjektif (S) : - Klien mengatakan lemah dan lesu Objektif (O) : - TDS: > 100 mmHg - TDD : > 150 mmHG - Nadi: lemah - RR: 24/menit - Klien tampak lemah Ruptur pada lapisan intima aorta Diseksi darah ke lapisan media aorta Ekstravasasi darah melalui diseksi aorta Gangguan aliran darah sekunder Suplai O2 ke jaringan menurun Gangguan perfusi jaringan b.d gangguan aliran darah sekunder akibat ekstravasasi darah melalui diseksi aorta Diagnosa keperawatan Nyeri akut berhubungan dengan diseksi aorta

18

- Klien tampak pucat - Akral teraba dingin dan sianosis - CRT : > 2 detik - Haluaran urine: < 30ml/jam 3 Subjektif (S) : - Klien mengatakan lemah dan lesu. Objektif (O) : - Klien tampak lemah - Klien bedrest total - Klien tampak meringis kesakitan - Skala nyeri : 9

Gg.perfusi jaringan

suplai darah keseluruh tubuh menurun metabolisme anaerob CO naik dan ATP menurun Sel kekurangan ATP Kelemahan fisik Intoleransi aktivitas

Intoleransi aktifitas b.d kelemahan fisik

3. Diagnosa Keperawatan a) Nyeri akut berhubungan dengan diseksi aorta b) Gangguan perfusi jaringan b.d gangguan aliran darah sekunder akibat ekstravasasi darah melalui diseksi aorta c) Intoleransi aktifitas b.d kelemahan fisik

19

4. Perencanaan dan intervensi keperawatan No

1.

DIAGNOSA
Nyeri akut berhubungan dengan diseksi aorta DS: - Klien mengatakan dadanya nyeri dengan skala nyeri 9 (1-10) DO - TD diastol : > 150 mmHg - Nadi : lemah - RR: 28 x/mnt - Ekspresi wajah meringis - Klien tampak memegang dadanya dan menunjukan tempat yang terasa nyeri

TUJUAN
Tupan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam, diharapkan rasa nyeri klien teratasi Tupen: Setelah dilakukan intervensi 1x24 jam, diharapkan klien dapat memenuhi kriteria, yaitu : - TD diastol : dalam batas normal - Nadi : kuat - RR: dalam batas normal - Ekspresi wajah meringis - Klien mengatakan nyeri telah berkurang (skala 7)

INTERVENSI
1. Observasi tanda-tanda vital 1.

RASIONAL
Perubahan tanda-tanda vital menunjukkan adanya nyeri dan ansietas

2. Kaji skala nyeri

2.

Peningkatan

skala

nyeri

menujukan adanya peningkatan deseksi 3. Ajarkan teknik relaksasi dan 3. Salah satu cara untuk mengalihkan perhatian nyerinya 4. Posisikan klien senyaman mungkin (semifowler) 5. Pertahankan klien untuk tetap tirah baring 6. Kolaborasi pemberian terapi: Morfin Oksigen 6. Kolaborasi terapi: Morfin dapat menurunkan nyeri yang dialami Meningkatkan suplai oksigen ke 4. Meningkatkan sehingga maksimal 5. Mencegah diseksi lebih lanjut O2 ekspansi yang paru masuk tidak terfokus pada

manajemen nyeri

20

jantung dan jaringana ke seluruh tubuh Natrium nitroprusit propranol Mengurangi tegangan dinding aorta Mengurangi kontraksi ventrikel kiri

2.

Gangguan perfusi jaringan b.d gangguan aliran darah sekunder akibat ekstravasasi darah melalui diseksi aorta DS Klien mengatakan lemah dan lesu DO - TDS: > 100 mmHg - TDD : > 150 mmHG - Nadi: lemah - RR: 28/menit - Klien tampak lemah - Klien tampak pucat - Akral teraba dingin dan sianosis - CRT : > 2 detik - Haluaran urine: <

Tupan : setelah dilakukan tindakan selama keperawatan 3x24 jam

1. Pantau TD secara kontinu selama

fase akut

1. Untuk mengevaluasi respon klien terhadap terapi 2. Karena penurunan haluaran urine dapat mengindikasikan penurunan aliran adarah arteri

2. Pantau haluaran urine setiap jam

gangguan perfusi jaringan teratasi Tupen: setelah dilakukan keperawatan selama

3. Pantau EKG secara kontinu

3. Untuk mengetahui pembentukan disritmia (perubahan segmen ST dan gelombang T menujukan terjadinya sekuele)

1x24jam, diharapkan klien dapat memenuhi criteria, yaitu: TDS: 80-100 mmHg

4. Kaji status neurologi

motorik

4. Mengevaluasi proses diseksi

5. Kaji perubahan sensasi dan kekuatan 5. Mengidikasikan gangguan aliran

darah ke otak 6. Untuk mengetahui tanda dan gejala gagal jantung (takikardi yang terus menerus, s3, krekels, dapat mengindikasikan diseksi mencakup aorta)

- TDD : dalam batas normal Nadi: kuat dan sama secara bilateral - RR: dalam batas normal

6. Kaji status kardiovaskuler

21

30ml/jam

- Klien tampak sadar dan terorientasi - Klien tampak normal - Akral teraba hangat dan tidak sianosis - CRT : < 2 detik - Haluaran urine: 30ml/jam

7. Tinjau kadar BUN dan kreatinin 8. Tinjau enzim jantung

7. Untuk mengevaluasi fungsi ginjal 8. Diseksi yang meencakup arteri koroner dapat menyebabkan infrak miokard

3.

Intoleransi

aktifitas

b.d

kelemahan fisik DS: Klien mengatakan

lemah dan lesu. DO - Klien tampak lemah - Klien bedrest total - Klien tampak meringis

kesakitan - - Skala nyeri : 9

Tupan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam intoleransi aktivitas dapat teratasi Tupen : setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam dapat dapat toleran dengan ADL dengan kriteria: 1. Klien tidak tampak lemah 2. Klien dapat toleran dengan ADL 3. ADL dapat dilakukan secara mandiri

1. Kaji aktivitas yang perlu, total atau partial care 2. Bantu semua aktivitas baik secara total maupun partial 3. Diskusikan dengan klien tentang kebutuhan yang klien harapkan dan yang klien dapatkan

1. Dapat menentukan dan memilih tindakan yang tepat 2. Klien dengan kondisi bedrest masih bisa memenuhi ADL 3. Agar klien dapat mengungkapkan hal-hal yang diharapkan klien

22

DAFTAR PUSTAKA

Dorland. 2002. Kamus Kedokteran Edisi 29. Jakarta : EGC

Nanda. (2010). Diagnosis Keperawatan Jakarta: EGC

Definisi dan Klasifikasi 2009-2011.

Smeltzer et all. (2001). Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC

Stillwell, Susan B. 2003. Pedoman keperawatan kritis edisi 3. Jakarta : EGC

23

24