REABSORCIN RADICULAR EXTERNA INDUCIDA AL TRATAMIENTO DE ORTODONCIA.

PAOLA ANDREA GAVIRIA ORTIZ MARIA PATRICIA RESTREPO

UNIVERSIDAD DEL REA ANDINA ASODIN BOGOTA 2008

CONTENIDO INTRODUCCIN 1. JUSTIFICACIN 2. MTODOS Y MATERIALES 3. MARCO TERICO 1.1 REABSORCIN RADICULAR 3.1.1 Reabsorcin radicular externa 3.1.2 Reabsorcin radicular externa asociada al tratamiento de Ortodoncia 3.1.3 Factores que afectan la reabsorcin radicular 3.1.4 Evidencia epidemiolgica 3.1.5 Pronstico 3.1.6 Diagnostico y manejo de la reabsorcin radicular 4. RESULTADOS 5. DISCUSIN 6. CONCLUSIONES BIBLIOGRAFA pg. 4 5 6 7 7 7 9 13 21 22 23 25 28 30 31

LISTA DE TABLAS pg. Tabla 1. Factores de riesgo que afectan los diferentes tipos de reabsorcin radicular

INTRODUCCIN La reabsorcin radicular externa es un fenmeno comn asociado al tratamiento ortodoncico. La reabsorcin radicular es una condicin caracterizada por la perdida parcial de dentina y cemento radicular, cuya consecuencia puede ser una perdida severa de la longitud radicular. En la denticin decidua dicha reabsorcin es un proceso fisiolgico necesario para la erupcin del diente permanente que va a reemplazar a la pieza decidua. Pero en la denticin permanente la reabsorcin radicular juega un papel diferente ya que se define como un proceso patolgico inflamatorio originado por diversos factores tales como: trauma dental, trauma oclusas severo, procedimientos quirrgicos, blanquiamento dental de pieza no vital, procedimientos mecnicos durante el tratamiento periodontal, inflamacin periodontal e inflamacin periapical, tumores , quistes, disturbios endocrinos y metablicos, factores idiopticos y los tratamientos de ortodoncia. Cuando la reabsorcin radicular externa es producida por el tratamiento de ortodoncia, es llamada reabsorcin radicular inflamatoria inducida por ortodoncia y es tomado como un proceso patolgico diferente. A raz de esto y teniendo en cuenta que el objetivo del tratamiento ortodoncico es mover los dientes tan eficientemente como sea posible sin producir el mas mnimo dao al diente o al tejido de soporte, esta investigacin se a propuesto documentar 1) Etiopatognesis de la reabsorcin radicular, 2) Factores relacionados a la reabsorcin radicular inducida por fuerzas ortodonticas, 3) pautas a seguir para diagnostico, pronostico y manejo de la reabsorcin radicular inducida por fuerzas ortodonticas y 4) cuales son la piezas dentales que tienen mayor incidencia en la reabsorcin radicular. 4

1. JUSTIFICACIN La reabsorcin radicular es un problema asociado con los tratamientos ortodnticos y es irreversible. La reabsorcin radicular es una consecuencia iatrognica de los movimientos ortodnticos, y puede comenzar en los primeros meses del tratamiento gran ortodontico. Su prevalencia entre diferentes revistas es variada y existe recientemente ha tenido considerable atencin. La prdida del material en el pice radicular es impredecible y cuando se extiende a la dentina

controversia en los reportes clnicos e investigaciones de laboratorio sobre la incidencia y cantidad de reabsorcin radicular. Se ha reportado un rango significativo de acortamiento radicular entre 0.5 a 3 Mm. durante el tratamiento. (Brezniak N. Wassertein A 1993). Otros han reportado que el grado significativo de reabsorcin varia desde 0.2 (Costopoulos and Nanda, 1996) a 2.93 Mm. (Copeland and Green, 1986), mientras que la prevalencia radiogrficamente detectable de reabsorcin varia entre 0 a 100 por ciento (Vlaskalic and Boyd, 2001). Tal controversia puede ser atribuida por la considerable diferencia en el tipo de dientes examinados, cantidad de muestras (Linge and Linge, 1983; Goldin, 1989), duracin y tipo de movimiento dental, mtodos de medicin y caractersticas de los pacientes (Sharpe et al., 1987; Costopoulos and Nanda, 1996). Este tema se ha elegido por la gran importancia que tiene a nivel clnico, ya que en la practica diaria estamos expuestos a que nuestros pacientes presenten o puedan presentar dicha patologa, por tal razn es vital dar a conocer la etiopatognesis, diagnostico, factores que intervienen en el desarrollo de esta patologa, pronstico y manejo de la misma.

2. MTODOS Y MATERIALES Primero se busc artculos relacionados al tema reabsorcin radicular asociada al tratamiento de ortodoncia teniendo prioridad a 4 criterios 1) etiopatognesis de la reabsorcin radicular, 2) factores relacionados a la reabsorcin radicular inducida por fuerzas ortodonticas, 3) pautas a seguir para diagnostico, pronostico y manejo de la reabsorcin radicular inducida por fuerzas ortodonticas y 4) cuales son la piezas dentales que tienen mayor incidencia en la reabsorcin radicular. Dicha bsqueda se realizo en dos partes en la biblioteca de la Facultad de Odontologa de La Universidad de Antioquia , y en Internet cuya bsqueda se efectu en 3 bases de datos especializadas en temas de salud mdica y odontolgica: google acadmico, pubmed y highwire. Las palabras claves que se utilizaron para la bsqueda fueron: reabsorcin radicular externa, reabsorcin radicular externa asociada a ortodoncia y root resorption by orthodontic se lograron 458 resultados de los cuales 19 se ajustaron a los cuatro (4) criterios de bsqueda mencionados anteriormente los cuales se utilizaron en la investigacin. De los 19 documentos que se utilizaron como objeto de estudio 14 de ellos fueron textos completos y cinco (5) resmenes, estos se dividieron ubicndolos dentro de los criterios que se tuvieron en cuenta para su seleccin esto con el fin de facilitar su anlisis. En el primer grupo se ubicaron los documentos que hablaban sobre la etiopatognesis de la reabsorcin radicular donde se encontraron tres (3) documentos, en el segundo grupo se ubicaron los documentos que hablaban sobre factores relacionados a la reabsorcin radicular inducida por fuerzas ortodonticas donde se encontraron 14 documentos, el tercer grupo que hablaba sobre las pautas a seguir para diagnostico, pronostico y manejo de la reabsorcin radicular inducida por fuerzas ortodonticas se encontraron seis (6) documentos y por ultimo el cuarto grupo que hablaba sobre cuales son la piezas dentales que 6

tienen mayor incidencia en la reabsorcin radicular se encontraron cinco (5) documentos; cabe anotar que hubieron documentos que trataron varios temas. Despus de seleccionados los artculos se procedi al anlisis de cada documento para poder obtener los resultados y realizar la discusin sobre el tema.

3. MARCO TEORICO 3.1 REABSORCION RADICULAR La reabsorcin radicular es un proceso patolgico que trae como consecuencia la perdida de tejido de cemento y dentina de la raz, la cual esta influenciada por factores biolgicos y mecnicos. (Tabla 1) (1) Se divide en dos tipos: reabsorcin interna la cual se inicia en el interior de la cavidad pulpar y la reabsorcin externa que afecta la superficie externa de la raz y es un proceso iniciado por estmulos externos.(2) Tabla 1. Factores de riesgo que afectan los diferentes tipos de reabsorcin radicular (6) Factores de riesgo 1 Reabsorcin radicular interna Infeccin pulpar 2 Reabsorcin radicular externa Infeccin pulpar Trauma dental Procedimientos de blanqueamiento Procedimientos periodontales Dientes implantados, quistes y tumores Tratamientos ortodonticos 3 Reabsorcin radicular tipo anquilosis (trauma severo dental tipo intrusin, luxacin o avulsin) 3.1.1 Reabsorcin radicular externa. Histologa y patognesis Desde el punto de vista histolgico los diferentes grados de reabsorcin radicular externa son determinados por la extensin del tejido radicular involucrado. Hay tres tipos de reabsorcin radicular: A) Reabsorcin superficial en este proceso solo la capa superficial de cemento es absorbida, luego son regeneradas cuando el factor etiolgico es removido,

dicha reparacin es espontnea y proveniente de zonas intactas del ligamento periodontal. B) Reabsorcin profunda en este proceso el cemento y la capa superficial de la dentina son reabsorbidas y usualmente son reparadas con materia de cemento. La forma final de la raz despus de este proceso puede ser o no ser idntica a su forma original. C) Reabsorcin radicular apical circunferencial>> En este proceso ocurre una reabsorcin tridimensional de los componentes duros del pice radicular donde es evidente el acortamiento de la raz. Cuando la raz pierde materia apical por debajo del cemento, la regeneracin no es posible y la reabsorcin no es reversible. La reabsorcin por reemplazo (anquilosis dentoalveolar) es una secuela comn del trauma dentoalveolar severo, esta es un evento raro durante el tratamiento ortodontico. (1) Segn Andreasen (2) se diferencian tres tipos de reabsorcin radicular externa. En primer lugar, habla de reabsorcin superficial como un proceso autolimitado que afecta a pequeas reas de la superficie externa de la raz, seguido de una reparacin espontnea proveniente de zonas intactas del ligamento periodontal. En segundo lugar, habla de reabsorcin inflamatoria, Donde las reabsorcin alcanza los tubos dentinales del tejido pulpar necrtico con una zona infectada invadida de leucocitos y la reabsorcin reparadora o sustitutiva donde el hueso sustituye al material dental afectado, lo que deriva en la anquilosis. Segn Tronstad (3) la reabsorcin inflamatoria se caracteriza por la presencia de clulas multinucleares en la superficie del cemento daado y de ella diferencia dos tipos: reabsorcin inflamatoria transitoria , que aparece cuando el agente causal se presenta con una mnima intensidad y durante un corto perodo de tiempo. El defecto no se detecta radiogrficamente y es reparado por un tejido 9

similar al cemento. Sin embargo, cuando el agente causal se da durante un largo perodo de tiempo habla de reabsorcin inflamatoria progresiva y el resultado es la sustitucin de la zona afectada por un tejido similar al hueso, lo que ocasiona la anquilosis, que se correspondera con la reabsorcin reparadora o sustitutiva citada por Andreasen. (2) Los eventos patolgicos que influencian el comienzo y el progreso para la reabsorcin radicular externa (estos eventos son iguales en la reabsorcin radicular inducida por el tratamiento ortodoncico) no son completamente conocidos. La etiologa de la reabsorcin requiere de dos fases: la injuria relacionada a la superficie externa de la raz y la prolongada estimulacin de las clulas multincleadas. Los factores etiolgicos (tabla 1) que afectan la superficie radicular pueden daar los cementoblastos y los tejidos no mineralizados que cubren la superficie externa de la raz (precemento) o la superficie interna radicular (predentina) si el dao es mayor. Los tejidos mineralizados desgastados son colonizados por la clulas

multinucleadas las cuales inician la reabsorcin; cuando estas clulas dejan de ser estimuladas repentinamente el proceso de reabsorcin termina espontneamente y la reparacin del tejido tipo cemento ocurre en 2 3 semanas si el dao no cubre una gran superficie de raz, este tipo de reabsorcin es llamada reabsorcin inflamatoria transitoria localizada en la superficie externa y no se visualiza radiogrficamente. Si el nexo patognico no es eliminado, la respuesta inflamatoria persistir en la superficie radicular expuesta. Activando las clulas osteoclasticas e involucrando reas profundas del la raz como la dentina. Este defecto es detectado radiogrficamente y se conoce como reabsorcin inflamatoria progresiva (1) 3.1.2 Reabsorcin radicular relacionada a tratamientos de ortodoncia La

reabsorcin apical relacionada al tratamiento ortodoncico puede presentarse 10

durante el tratamiento o al final de este, esta reabsorcin es llamada reabsorcin radicular inflamatoria inducida por ortodoncia (orthodonticallyinduced inflammatory root resorption -OIRR-) y es considerada un proceso patolgico diferente. (1) Cuando se aplican las fuerzas ortodnticas estas actan de forma similar en el hueso y cemento, los cuales estn separados de la membrana periodontal. El cemento es ms resistente a la reabsorcin comparada con el hueso. La aplicacin de estrs mecnico ortodntico causa movimientos en el diente mediante un remodelado local de los tejidos blandos y hueso alveolar. Las clulas clsticas encargadas de la reabsorcin radicular tienen caractersticas citolgicas y funcionales similares. (4) Los osteoclastos son clulas multinucleadas que se adhieren a la superficie sea a travs de su citoplasma llamada zona clara la cual sella la unin del borde rugoso de su membrana. La expresin y tamao de estas dos estructuras se ha demostrado ser proporcional a la actividad de reabsorcin. (5) El microambiente entre el borde rugoso y el hueso es cido y se ha logrado medir In Vitro un pH de 4.7. El osteoclasto no sintetiza colagenasa por lo tanto se ha sugerido que las catepsinas de ste son capaces de degradar el colgeno en un pH cido, as como las cisteinas colagenasas son responsables de la lisis del colgeno. Mas aun, el osteoblasto puede contribuir a la degradacin del colgeno, al quedar atrapada colagenasa inactiva dentro del tejido mineralizado secretada por el, y en el momento de la reabsorcin osteoclstica, esta queda libre y puede activarse. (6) Las reas radiculares denudadas atraen clulas clsticas hacia el tejido duro y colonizan as las reas daadas de la raz. Durante los estadios del movimiento dentario, los osteoclastos, macrfagos, fibroblastos y las lagunas de reabsorcin 11

se incrementan en el lado de la presin. Las lagunas de reabsorcin aparecen en el lado de la presin y raramente en el lado de la tensin, despus de la aplicacin de las fuerzas ortodnticas entre 10 y 35 das. Se ha sealado que las reas de reabsorcin radicular durante el tratamiento ortodntico son las mismas reas donde se da la reabsorcin fisiolgica radicular. (7) Despus de que se da la reabsorcin por el tratamiento ortodntico se produce la hialinizacin del ligamento periodontal y la prdida de material radicular ocurre adyacente y subyacente a esta rea. En el ligamento periodontal la deshidrogenasa lctica y la fosfatasa cida incrementan su actividad, ms cerca del hueso que de la superficie del cemento, indicando un recambio ms rpido de colgeno. Las clulas de reabsorcin sea tambin demuestran una alta sntesis de fosfatasa cida la cual es postulada como iniciador de la actividad osteoclstica. A nivel bioqumico, la colagenaza, C5a y fragmentos del complemento, linfoquinas y prostaglandinas han sido implicadas en el movimiento dental ortodntico. (6) La respuesta del hueso a la presin incluye un cambio en los niveles de AMPcclico y GMPcclico. Estos mensajeros sirven como reguladores moleculares en la citodiferenciacin para el hueso que se esta remodelando. La reabsorcin sea en ortodoncia ha mostrado estar asociada con un incremento de AMPcclico y de calcio. Estos mensajeros intracelulares inducen la conversin de las clulas monocticas a osteoclastos durante el movimiento dental. (4) La reabsorcin radicular externa por tratamiento ortodntico se caracteriza por la sntesis de prostaglandina E2 la cual juega un papel importante como mediador de la reabsorcin y remodelacin sea inducida por estrs mecnico, disminuyendo la sntesis de colgeno e incrementando el AMPc. (8) Este proceso es regulado por la hormona PTH y la calcitonina, las cuales producen activacin del osteoclasto, actuando primero sobre el osteoblasto a travs de receptores que no se encuentran en los osteoclastos, para as iniciar la 12

actividad clstica. Otros elementos involucrados en la regulacin son los neurotransmisores (SP, VIP, CGRP) y citoquinas o monoquinas (interleuquina 1-_, interleuquina 1-_, interleuquina -2, Factor de necrosis tumoral e interferngamma). (6) Estudios in vivo sugieren que las PG pueden ser las responsables de hipercalcemia y prdida de hueso en enfermedad periodontal y artritis reumatoide. La respuesta a la reabsorcin de citoquinas y factores de crecimiento, frecuentemente son dependientes parcialmente de la produccin de prostaglandinas, pero la mayora de los estimuladores de la reabsorcin tienen un componente independiente de esta. (8,9) 3.1.3 Factores que afectan la reabsorcin radicular. Factores individuales o relacionados al individuo

Susceptibilidad individual. No solo los factores causales son necesario para que se de la reabsorcin radicular en ortodoncia, tambin deben intervenir factores que predisponen a que la raz sea mas vulnerable a la reabsorcin cuando se presentan los movimientos ortodnticos. La susceptibilidad individual es considerada el mayor factor que determina el potencial que tiene la raz para sufrir reabsorcin, tal como los antecedentes de reabsorcin radicular antes del tratamiento de ortodoncia,(1) Ketcham (10) en 1927 cit la existencia de la susceptibilidad individual para que se desencadenen las reabsorciones en unos individuos ms que en otros. Sin embargo, fue Rygh (11), en 1977, quien dio una explicacin cientfica a este fenmeno sealando que dicha predisposicin vendra definida por factores metablicos que condicionaran el equilibrio de la actividad entre los osteoblastos y los osteoclastos. Autores como Kjaer (13), ya en 1995 , enunciaron que esta tendencia individual a las reabsorciones se daba tanto en la denticin temporal como en la permanente, y con diferente intensidad en los distintos momentos de la vida, indicando que es importante reconocer dicha susceptibilidad a la hora de establecer el plan de tratamiento.

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 Factores genticos. Ya que recientemente se ha identificado la relacin que existe entre el polimorfismo del gen 1L y la reabsorcin radicular durante el tratamiento ortodontico , dicho gen se relaciona con la deficiencia de citoquinas que podran causar una relativa perdida catablica del hueso modelado.(1) Sexo. Parece ser que la predisposicin para desencadenar reabsorciones radiculares en el curso de la correccin ortodncica es mayor en hombres que en mujeres. Por un lado, autores como Bishara (13) y Harris (14) no encuentran diferencias significativas entre sexos, especialmente entre los 25 y 45 aos de edad. Sin embargo , autores como Kjaer (30), Dougherty (15) y Newman (16) sealan una mayor incidencia en mujeres que en hombres . Tan slo Spurrier (17) indica que se dan con ms frecuencia en hombres en estudios realizados sobre dientes vitales , pero destaca que dichas cifras se igualan entre sexos cuando se valoran en dientes con tratamientos endodnticos. Edad. Todos los tejidos envueltos en el proceso de reabsorcin radicular muestran cambios con la edad. La membrana periodontal se vuelve menos vascular, y angosta, el hueso se presenta menos denso y el cemento aumenta de espesor. Estos cambios favorecen la susceptibilidad a la reabsorcin en la edad adulta al contrario las caractersticas del ligamento periodontal y la adaptacin muscular a los cambios oclusales pueden favorecer a pacientes jvenes. (18) No parece haber discusin a la hora de sealar la edad del paciente como factor de riesgo . Lupi (19) indica que, adems de que se dan con ms facilidad en el adulto que en el adolescente, el fenmeno es especialmente significativo en los incisivos. Mirabella (20) seala al paciente adulto como factor de riesgo y dice que en ellos la cantidad de movimiento realizado, el uso de gomas de Clase II , y la longitud, grosor y forma de las races dentarias, son factores que potencian todava ms la aparicin de las lesiones. Harris (21) especifica que la mayor tendencia a sufrir las 14

reabsorciones por parte de los adultos se dan al principio del tratamiento ms que durante el curso del mismo en s , por lo que resalta que, per se, la correccin ortodntica no supone un peligro para el adulto, pero que para disminuir el riesgo de lesiones en ellos, hay que tener especial cuidado con la mecanoterapia inicial a utilizar. Massler y Malone (22) sealan que, incluso sin tratamiento ortodncico, las reabsorciones aumentan con la edad , sealando como responsable a los cambios anatomopatolgicos sufridos con los aos por el ligamento periodontal, y a la mayor facilidad de adaptacin muscular a los cambios oclusales de los pacientes adolescentes. Por ltimo, J.A. Canut escribe en su libro Ortodoncia Clnica, que se da ms amenaza de lesiones en el adulto que en el nio debido a la lentitud de la reabsorcin sea que retrasa el movimiento dentario. Hbitos. Odenrik (23) seala que hbitos como morderse las uas constituyen un factor de riesgo tanto antes como despus del tratamiento ortodncico . As mismo, Butler (24), adems de estar de acuerdo con Odenrik (23), ampla al bruxismo y al empuje lingual condicionante de las mordidas abiertas , como parafunciones especialmente iatrgenas. Dougherty (15) denomina como pacientes de riesgo a aquellos que presentan hbitos antes del tratamiento ya que de esta forma varan las fuerzas oclusales fisiolgicas, aumentando las cargas en el periodonto con la aparicin de lagunas de reabsorcin . Por ltimo, Linge (25) implica tambin a las disfunciones del labio y de la lengua, como la interposicin labial y el empuje lingual, y resalta, adems, como peligrosa la persistencia de la succin del dedo ms all de los 7 aos de edad. Factores sistmicos. Investigaciones recientes han demostrado que pacientes con asma crnica tienen un incremento en la incidencia de reabsorcin radicular durante el tratamiento ortodontico confinado a los molares maxilares, este hallazgo podra ser resultado de la cercana de las races de esta pieza al seno maxilar y a la presencia de mediadores inflamatorios en estos pacientes. 15

Por otro lado no se ha confirmado aun pero estudios clnicos recientes han planteado que los bifosfonatos (que son potentes inhibidores de reabsorcin sea para el tratamiento de la osteoporosis) y la calcitonina podran jugar un rol importante en la etiologa de la reabsorcin radicular. (1,26) Factores endocrinos y nutricionales. Parece ser, segn se desprende de los trabajos de Poumpros (27), que la administracin de tiroxina, debido a sus efectos sobre el metabolismo seo, se comporta como un factor protector ante la actividad osteoclstica. Estos estudios estn realizados con ratas, ahora bien, Loberg (28) lo experiment en 3 nios a los que les administr dicha hormona durante un tratamiento ortodncico en el que se utiliz una mecnica reconocida como de riesgo, pues durante el mismo se aplicaron con especial intensidad el movimiento de intrusin y el torque lingual, y no observ en ninguno de los 3 casos signo alguno de reabsorcin radicular. Por ltimo, seala el autor a Howard Lang como el pionero en prescribir tiroxina como factor protector ante el potencial desarrollo de las lesiones radiculares. Anomalas de la raz dental y densidad sea. Estudios demuestran que hay una mayor incidencia de reabsorcin radicular durante el tratamiento ortodontico en las races que poseen anomalas en su forma (dilaceraciones y puntiagudas) en relacin aquellas que presentan forma normal, tambin tienen un riesgo aumentado de reabsorcin los dientes con taurodontismo, invaginacin y erupcin ectopica. En cuanto a la densidad sea, se parte de que la reabsorcin sea como resultado del movimiento dental, facilita la activacin de clulas clsticas, y el nmero de estas aumenta de igual forma que los espacios medulares. Una menor fuerza aplicada al hueso alveolar, causa la misma reabsorcin radicular que una fuerza media o alta. El hueso lamelar es ms difcil de que se reabsorba por presin ortodntica que el hueso donde se insertan las fibras del ligamento periodontal. Un contacto directo entre las races y la cortical sea puede precipitar la reabsorcin 16

radicular, especialmente durante la segunda etapa del tratamiento como resultado del alto estrs que es dirigido a los pices. (1,26) Factores dentales y oclusales.

Edad dental. Estudios basados en radiografas intraorales revelan que los dientes que no tienen totalmente formados los pices, desarrollan formas y contornos normales de los mismos aun bajo tratamiento ortodncico. Rudolph (29) y Rosemberg (30) incluso indican que las reabsorciones son menores durante el perodo en que los pices estn en desarrollo. Sin embargo, Oppenheim (31) seal que el movimiento ortodncico aplicado a un diente en desarrollo produce una deformacin de la vaina de Hertwig, con la consiguiente alteracin en la calcificacin del pice, por lo que la deformidad del mismo no permitira al diente desarrollar su mxima longitud. Enfermedad periodontal. Los dientes que se encuentran afectados

periodontalmente muestran una mayor tendencia que los sanos a padecer reabsorciones con el tratamiento ortodncico, como indican autores como Barban (32), Bacn (33) y Rupp (34), entre otros. Traumatismos dentales previos. Los dientes con traumatismos previos al tratamiento son ms susceptibles para desarrollar reabsorciones durante el mismo. As lo indican autores como Brin (35), que adems estima que estas piezas sufren tambin una prdida de la vitalidad pulpar; Dientes con tratamiento de endodoncia. Parece ser que las piezas dentales con tratamiento de endodoncia antes del tratamiento ortodncico presentan una mayor resistencia ante las reabsorciones que las piezas vitales, lo que parece estar en relacin con la mayor densidad y dureza de la dentina de dichos dientes, tal como indican Remington (36) y Spurrier (17).

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 Reabsorciones radculares previas. Goldson (37) seala que la existencia de reabsorciones radiculares anteriores al tratamiento ortodncico se incrementan del 4 al 70% despus del mismo. Otros autores, como Massler y Malone (22), confirman esta condicin como responsable del empeoramiento de las lesiones al retirar aparatos. Tipo de diente. En orden decreciente, los dientes ms afectados por las complicaciones que nos ocupan son los incisivos laterales superiores, los incisivos centrales superiores, los incisivos inferiores, la raz distal del primer molar inferior, el segundo premolar inferior, y el segundo premolar superior. As pues, los incisivos superiores son los ms sensibles a las reabsorciones radiculares, y esto es debido a la morfologa cnica de su raz, as como a que son los dientes que mayor cantidad de movimiento tienen durante el tratamiento ortodncico, ya sea por motivos oclusales, funcionales o estticos. (38) Infecciones periapicales. Autores como Malmgrem y Kaffe han demostrado que la existencia de procesos inflamatorios como los quistes periapicales, facilitan la reabsorcin radicular con el tratamiento ortodncico, tanto si stos se encuentran antes como si aparecen durante el mismo. Factores oclusales. Kjaer (12) y Harris (21) han sealado la mordida abierta como la maloclusin que con ms facilidad puede desencadenar reabsorciones, especialmente de los incisivos superiores, y ms an tras el uso de elsticos verticales para el cierre de la mordida. Autores como Linge (25) sealan los casos con gran resalte interincisivo como de mayor riesgo para el desencadenamiento de las reabsorciones radiculares. Sin embargo, en los trabajos de Kaley (39), estudiando 200 pacientes que fueron tratados con arco de canto se indica que, despus de retirar aparatos, los casos en los que han sido diagnosticadas ms reabsorciones han sido los de Clase III. En contraste 18

con estas investigaciones, Vender Ave (40) no ha encontrado relacin entre el tipo de maloclusin y la aparicin de lagunas radiculares. Por ltimo, Sharpe (41) indica una mayor incidencia en la aparicin de este tipo de complicaciones en los casos ms recidivantes que en los ms estables. Factores relacionados al tratamiento ortodontico.

Duracin del tratamiento. La mayora de los estudios indican que la duracin del tratamiento supone un riesgo indiscutible para el desencadenamiento de las lesiones. Sin embargo, la precisin hecha por autores como Levander (42) es interesante, pues afirma que las reabsorciones disminuyen ms en aquellos casos de larga duracin, en los que se ha producido una pausa del tratamiento durante unos meses, que en aquellos en los que dicha pausa no se dio. Rudolph (29) y Goldin (43) incluso cuantifican el problema, y sealan que de los pacientes que han sido sometidos a tratamiento ortodncico el 40, 70, 80, y 100% de los mismos han demostrado presentar algn grado de lesin despus de 1, 2, 3 y 7 aos de tratamiento activo respectivamente, e indican que cada ao de tratamiento supone una prdida de 0,9 mm de raz. Sin embargo, hay que citar a Taner (44) y a Beck (45), pues en sus estudios no han encontrado que la duracin del tratamiento sea un factor de riesgo. Direccin de la fuerza aplicada o tipo de movimiento. Cualquier tipo de movimiento dentario puede causar reabsorciones, pero es especialmente iatrognico el de intrusin y, sobre todo, si se aplica conjuntamente con torsin radiculolingual, segn se deduce de las investigaciones de Parker (46). Ahora bien, los de inclinacin y de torsin en general son tambin citados como de especial riesgo. Sin embargo, los movimientos en masa son menos problemticos y esto es as, a que la carga aplicada sobre el diente para su desplazamiento se distribuye a lo largo de toda la superficie del mismo y no slo en el pice, como ocurre con los movimientos de inclinacin. Cabe precisar ms sobre la intrusin como el factor de riesgo ms crtico, resaltando 19

que Reitan (47) considera fundamental el empleo de fuerzas muy dbiles o discontinuas para disminuir este efecto indeseable, especialmente en los adultos. Por ltimo, Goz (48) indica que los movimientos ms conflictivos son los de extrusin y de vaivn. Magnitud de la fuerza. Es considerada un factor muy importante, el alto estrs causa mayor reabsorcin radicular esto se debe a que el desarrollo de las lagunas en porcentaje es ms rpido y se compromete la respuesta que los tejidos tienen para repararse. Segn se desprende de las investigaciones de Bacon (33), y de las de Harry y Sims (49), cuanto mayor es la intensidad de la fuerza aplicada, mayor es la posibilidad de que se den las lesiones. Como se ha citado anteriormente, Schwartz seal que las fuerzas que superan la presin sangunea de los capilares son capaces de desencadenar la aparicin de lagunas de reabsorcin, y cita dicha fuerza de 20 a 26 g/cm2.(38) Ms recientemente, autores como Owman (50) han demostrado que tras la aplicacin de fuerzas continuas de 50 g se presentan lesiones en el 93% de los casos, pero que doblando la intensidad de las mismas a 100 g o incluso cuadriplicndolas a 200 g, no se correspondan dichos aumentos con la gravedad de dichas reabsorciones. Mtodo de aplicacin de la fuerza. Las fuerzas menos lesivas son las intermitentes y ligeras en contra de lo que ha sido creencia generalizada durante mucho tiempo, que eran las fuerzas continuas las menos lesivas. La pausa en el tratamiento con fuerzas intermitente permite que el cemento reabsorbido se recupera para prevenir reabsorciones mas fuertes.(1) Amplitud del movimiento. Es la distancia que recorren los dientes durante el tratamiento que al ser mayores incrementan la reabsorcin radicular (1). Stucky, de la Universidad de California, en determinaciones hechas en un grupo de pacientes que haban sido tratados ortodnticamente con 20

extracciones de premolares, vio que la incidencia de reabsorciones en los incisivos superiores era del 75% de los casos, mientras que se daba slo en el 39% de los casos que fueron tratados sin extracciones, con lo que seal que el factor amplitud del movimiento dentario influa en el desencadenamiento de las mismas, conclusiones igualmente confirmadas por Sharpe y Taner. (1) Tipo de aparatologa ortodntica: Aunque ningn determinado tipo de aparatologa ortodntica est exento de riesgos, se sabe que algunos son ms iatrognicos que otros; as pues, el uso de determinados mecanismos para la expansin rpida del maxilar han demostrado ser especialmente productores de reabsorciones en las piezas de anclaje, como seala Barber (51). En trminos generales, los aparatos fijos son ms peligrosos que los removibles a causa de la menor duracin de la fuerza ejercida por stos, segn seala Linge (25). Sin embargo, Stuteville (52) aprecia que las fuerzas de vaivn propias de dichos aparatos removibles tienen tambin su riesgo. As mismo, la utilizacin de la traccin extraoral, a juicio de Hil (53), es responsable de extensas lesiones radiculares en los primeros molares maxilares. Por otro lado, Beck (54) no ha apreciado diferencias significativas entre la tcnica de Begg y la de Tweed en cuanto a la capacidad de stas para desarrollar reabsorciones, sin embargo Malogren (55) ha precisado que si se trata de intruir incisivos superiores, entonces la tcnica de Begg es mucho ms agresiva que el arco de canto. 3.1.4 Evidencia epidemiolgica. Diversos estudios reportaron que los dientes mas reabsorbidos son los anteriores y de estos incisivos laterales son los ms vulnerables. Existen varias posibilidades que pueden dar el por que los incisivos maxilares son los mas afectados. En primer lugar estas piezas ocupan un alto porcentaje de anomalas dentales y morfologa radicular anormal y en segundo lugar los incisivos laterales sirven como gua para la erupcin canina y por lo tanto

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estn expuestos a que el canino durante su proceso de erupcin pueda daar el pice radicular del incisivo.(18) 3.1.5 Pronstico. La gran mayora de las reabsorciones radiculares producidas

por el tratamiento ortodncico no suelen afectar la supervivencia de los dientes ni su capacidad funcional. Hoy en da disponemos de poca informacin sobre el pronstico a largo plazo de las piezas que han sufrido un marcado acortamiento radicular, si bien es cierto que dichas lesiones normalmente no progresan despus de retirar aparatos, sino que incluso se da en ellas una cierta actividad reparadora en el pice al quedar ste en reposo, segn escribe Brezniak. (56, 1) En efecto, lo que en realidad ocurre, segn Reitan, es que una vez finalizado el movimiento dentario la reabsorcin contina durante una semana. La reparacin del cemento requiere de 5 a 6 semanas de inactividad. Despus de 2 3 meses de descanso, una considerable masa de cemento se deposita en las races reabsorbidas, producindose de esta forma una remodelacin de las mismas. Los dientes que han sufrido un grado extenso de lesin son dientes que han quedado con un menor soporte periodontal, ya que tienen disminuida la altura de su cresta sea, la longitud de la raz remanente y la extensin de su ligamento periodontal, por ello su pronstico a largo plazo vendr definido por la relacin corona/raz de forma que cuanto menos favorable sea este cociente, se convierten en piezas ms vulnerables en general y en especial a los traumatismos de cualquier tipo, como accidentes, trauma oclusal, etc.(38) La principal consecuencia clnica de las reabsorciones radiculares es la movilidad de los dientes afectados, que segn Levander y Malmgrem (57), y en referencia a los incisivos superiores, viene definida en funcin de la longitud de la raz remanente, sealando que dicha movilidad empieza a presentarse cuando la longitud de la misma es igual o menor de 9 Mm., indicando para su control la 22

ferulizacin de los mismos con alambres trenzados y su seguimiento clnico y radiolgico con el tiempo. Sin embargo, resalta Jacobson(58) que los dientes con reabsorcin radicular pueden ser utilizados como pilares de puente slo cuando la longitud de su raz sobrepasa la longitud de la corona clnica. Por ltimo, debemos destacar que los dientes afectados, por extensas que sean sus lesiones, no pierden vitalidad ni cambian de color, segn indica Feiglin (59) entre otros autores. 3.1.6 Diagnostico y manejo de la reabsorcin radicular. Las radiografas son comnmente usadas como diagnstico en la reabsorcin radicular, estas detectan el acortamiento radicular apical. Las tcnicas ms comnmente usadas son la tcnica de bisectriz, paralelismo, ortopantomograma, cfalograma y la migrama. A pesar de sus limitaciones la tcnica de paralelismo es la ms favorable para detectar y evaluar el grado de reabsorcin radicular. La tcnica periapical provee menos errores de distorsin y sper imposicin comparados con el ortopantomograma. (1, 26 ,38) Es esencial tener un record radiogrfico del pre-tratamiento para poderlo comparar con el postratamiento, esto debe ser acompaado de un control peridico radiogrfico durante el tratamiento ortodntico. (1, 26 ,38) Durante los primero meses de tratamiento el diagnostico es incierto, despus de 56 meses se puede realizar un diagnostico temprano tomando radiografas periapicales las cuales se comparan con las radiografas periapicales pretratamiento, y as evaluar la diferencia entre los tamaos de la raz o races de una misma pieza. (1, 26 ,38) Cuando la reabsorcin es detectada en los primeros meses del tratamiento y esta es leve debe ser interrumpido por 2 o 3 meses con arcos pasivos de mordida. Sin embargo si la reabsorcin identificada es severa debe ser considerado otro plan de tratamiento ya sea con el uso de prtesis fija para el cierre de espacios, liberar 23

los dientes con arcos activos, realizar strip ping en vez de extraccin y fijacin de las piezas reabsorbidas. La reabsorcin severa se presenta en la etapa final del tratamiento se debe realizar un seguimiento radiogrfico hasta que la misma no sea ms evidente. La reparacin del cemento o la terminacin del proceso activo de la reabsorcin. Ocurre despus de que las aplicaciones sean removidas. Si esto no da resultado realizar terapia pulpar en el pice con hidrxido de calcio puro, cambiando el mismo trimestralmente y despus de unos aos y comprobando que la reabsorcin ha cesado realizar la terapia endodntica con gutapercha. (1, 26 ,38)

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4. RESULTADOS La reabsorcin externa inducida por el tratamiento ortodontico es una patologa que produce desgaste a nivel del cemento y dentina radicular cuando se aplican fuerzas que no son adecuadas. La reabsorcin radicular es un fenmeno multifactorial que incluye factores biolgicos o relacionados con el individuo, factores mecnicos o relacionados al tratamiento ortodntico y factores dentales/ oclusales. (18, 26, 38) Entre los factores biolgicos encontramos la susceptibilidad gentica ya que varias investigaciones han mencionado que hay genes relacionados con la susceptibilidad del individuo a la reabsorcin radicular, aunque no se ha podido establecer cuales son los genes que intervienen en la reabsorcin radicular asociada al tratamiento ortodontico se tienen dos hiptesis la primera habla de el gen IL-1 el cual se relaciona con la deficiencia de citoquinas, las cuales pueden causar la disminucin del proceso de remodelado seo; la segunda habla del gen TNFRSF11A que codifica al receptor de TNF que intervienen en la osteoclastognesis.( 1, 26 ) Otros factores biolgicos que pueden influir en la incidencia de reabsorcin radicular son los factores sistmicos donde se puede destacar enfermedades como hipotiroidismo e hipertiroidismo, los bifosfonatos y la calcitonina que pueden jugar un rol importante en la etiologa de la reabsorcin, pacientes asmticos pueden tener una mayor incidencia en la reabsorcin externa aunque se encontr un estudio que investigo la relacin de este padecimiento con la reabsorcin radicular y no hubo una relacin significativa (Owman-Moll P and Kurd J. 2000), los hbitos, densidad del hueso alveolar, edad y sexo.

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Entre los factores mecnicos asociados a la reabsorcin radicular por ortodoncia tenemos 1) tipo de movimiento donde el mas iatrognico es el movimiento de intrusin ya que su presin se concentra en el pice radicular y en los incisivos superiores los movimientos de torque y linguales tambin producen mayor reabsorcin radicular, 2) magnitud del movimiento en cuanto a este factor segn los documentos analizados no hay una magnitud definida, en el estudio realizado por Owman-Moll P se observo que al aplicar una fuerza continua de 50 cN 50 gr hubo una reabsorcin radicular del 93% en las piezas analizadas y al duplicar dicha fuerza o cuadruplicarla no hubo incremento de la reabsorcin radicular ni en la severidad de las mismas, a la misma conclusin llego este investigador un ao mas tarde cuando en otro estudio analiz la misma variable; Por ltimo, cabe sealar que es aceptado que las fuerzas menos lesivas son las intermitentes y ligeras, en contra de lo que ha sido creencia generalizada durante mucho tiempo, de que stas eran las fuerzas continuas. 3) duracin del tratamiento en todos los documentos analizados se observo que los tratamientos prolongados aumentan la incidencia de reabsorcin radicular 4) amplitud del movimiento hay relacin con la extensin de desplazamiento dental y la reabsorcin radicular ya que cuando hay exodoncias de primeros molares se presenta mayor reabsorcin que cuando no la hay (Mohandesan H y col) 5) tipo de tcnica de ortodoncia hubieron dos estudios que estudiaron este factor y ambos obtuvieron el mismo resultado a pesar de que se evaluaron diferentes tcnicas en todas se observo reabsorcin radicular pero sin diferencia significativa. (1, 18, 26, 38,60, 61, 62,63, 64,65,66,67,68,69,70,71,72) En cuanto al diagnostico, pronostico y manejo de la reabsorcin los documentos analizados proponen que para diagnosticar la reabsorcin radicular es mejor tomar radiografas periapicales debido que hay menos distorsin en estas que cuando se usan radiografas panormicas donde hay mayor distorsin y no se puede observar el sector anterior (1, 18, 26, 38, 73). El pronstico depende de la severidad de la reabsorcin aunque dos de los estudios 26

analizados documentaron que la reabsorcin cesa despus de que el tratamiento ortodontico es suspendido. (38, 61). Para el manejo de la reabsorcin radicular se debe tomar radiografas pre-tratamiento y posttratamiento esto con el fin de comparar las longitudes radiculares antes, durante y despus del tratamiento, segn los documentos es recomendable tomar radiografas periapicales entre los 6 y 12 meses despus de comenzar el tratamiento y si se observa signos de reabsorcin radicular segn su severidad se realiza una evaluacin cada 3 meses o en caso extremo suspender el tratamiento (18, 38, 26, 66, 70). Las piezas dentales que tienen una mayor incidencia de reabsorcin radicular son los incisivos maxilares superiores seguidos de los incisivos mandibulares (38, 60, 1, 62, 7) y de estos el ms vulnerable es el incisivo lateral superior por la longitud de su raz (1) Tambin cabe mencionar que existe menos riesgo de reabsorcin radicular en los dientes inmaduros y cuando el tratamiento se inicia a temprana edad que cuando los dientes tienen su desarrollo radicular completo y el paciente tiene una edad adulta. (68, 74)

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5. DISCUSIN La reabsorcin radicular externa es un fenmeno que se puede presentar en el tratamiento ortodntico. El cual se manifiesta como un acortamiento en la longitud de la raz que a nivel histolgico se presenta como la perdida de cemento y dentina. Esta patologa se puede prevenir si se tiene en cuenta que para su desarrollo se necesita la interaccin de factores biolgicos y mecnicos, dichos factores se pueden evaluar realizando una buena historia clnica y haciendo exmenes radiogrficos periapicales pre-tratamiento y post-tratamiento esto con el fin de identificar si el paciente es un posible candidato a desarrollar dicha patologa. Para poder identificar los factores biolgicos se debe tener en cuenta que la incidencia de reabsorcin radicular esta marcada por factores genticos, tambin se puede presentar en pacientes que presenten enfermedades tiroideas o que tengan deficiencia hormonal, a nivel radiogrfico es necesario evaluar la longitud y forma radicular, la relacin de las races con el seno maxilar, si hay endodoncias, enfermedad periodontal, infecciones periapicales. Los factores mecnicos pueden ser regulados en la practica teniendo en cuenta que la incidencia de reabsorcin radicular aumenta cuando el paciente es sometido a tratamientos prolongados, las fuerzas deben ser intermitentes y con una magnitud moderada, que los movimientos mas perjudiciales son los de tipo intrusivo y que involucran torque, que a mayor desplazamiento de las piezas mayor puede ser la reabsorcin. Por ultimo tener en cuenta que la piezas que presentan mayor incidencia de

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reabsorcin son los incisivos maxilares superiores seguidos de los incisivos mandibulares. Dado el caso de que sea diagnosticada esta patologa segn la severidad del tratamiento el pronstico puede ser favorable o desfavorable y segn se puede proceder al manejo de la misma. En los casos donde la reabsorcin no es severa se debe suspender el tratamiento por 2-3 meses dando oportunidad de que se forme cemento nuevo ya que la reabsorcin cesa despus de suspender el tratamiento. En los casos severos si es necesario se interrumpe el tratamiento ortodontico y se recomienda al paciente otra opcin de tratamiento odontolgico.

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6. CONCLUSIONES La reabsorcin radicular es un fenmeno comn relacionado al tratamiento ortodntico de origen multifactorial, ya que es necesario la combinacin de factores biolgicos y mecnicos para su desarrollo durante el tratamiento ortodntico. Es esencial tener un buen dominio de los factores mecnicos que influyen en la reabsorcin radicular relacionada al tratamiento ortodontico, teniendo en cuenta que hay mayor incidencia de la misma cuando el tratamiento tiene un duracin prolongada, que las fuerzas mas saludables son la intermitentes, que los movimientos intrusitos son los mas iatrognicos y que a mayor desplazamiento de las piezas mayor riesgo de reabsorcin radicular. El record radiogrfico pre-tratamiento es muy importante para poder llevar un control adecuado del grado de reabsorcin durante y despus del tratamiento. La reabsorcin radicular cesa en el momento en que es eliminada la fuerza ortodntica iniciando el proceso de reparacin a la segunda o tercera semana.

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