Anda di halaman 1dari 16

BAB I PENDAHULUAN Cedera kepala adalah trauma mekanik pada kepala yang terjadi baik secara langsung atau

tidak langsung yang kemudian dapat berakibat kepada gangguan fungsi neurologis, fungsi fisik, kognitif, psikososial, bersifat temporer atau permanent.1 Menurut Brain Injury Assosiation of America, cedera kepala adalah suatu kerusakan pada kepala, bukan bersifat congenital ataupun degeneratif, tetapi disebabkan oleh serangan/benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik.2 Di Amerika Serikat, kejadian cedera kepala setiap tahunnya diperkirakan mencapai 500.000 kasus. Dari jumlah tersebut, 10% meninggal sebelum tiba di rumah sakit. Yang sampai di rumah sakit, 80% dikelompokkan sebagai cedera kepala ringan (CKR), 10% termasuk cedera kepala sedang (CKS), dan 10% sisanya adalah cedera kepala berat (CKB). 3 Insiden cedera kepala terutama terjadi pada kelompok usia produktif antara 15-44 tahun. Kecelakaan lalu lintas merupakan penyebab 48%-53% dari insiden cedera kepala, 20%-28% lainnya karena jatuh dan 3%-9% lainnya disebabkan tindak kekerasan, kegiatan olahraga dan rekreasi.4 Data epidemiologi di Indonesia belum ada, tetapi data dari salah satu rumah sakit di Jakarta, RS Cipto Mangunkusumo, untuk penderita rawat inap, terdapat 60%-70% dengan CKR, 15%-20% CKS, dan sekitar 10% dengan CKB. Angka kematian tertinggi sekitar 35%-50% akibat CKB, 5%-10% CKS, sedangkan untuk CKR tidak ada yang meninggal.1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 1. Anatomi Kepala Kulit kepala terdiri dari 5 lapisan yang disebut SCALP yaitu, skin atau kulit, connective tissue atau jaringan penyambung, aponeurosis atau galea aponeurotika, loose connective tissue atau jaringan penunjang longgar dan pericranium.5,6

A. Kulit Kepala

B. Tulang Tengkorak Tulang tengkorak terdiri dari kubah (kalvaria) dan basis kranii. Tulang tengkorak terdiri dari beberapa tulang yaitu frontal, parietal, temporal dan oksipital. Kalvaria khususnya di region temporal adalah tipis, namun disini dilapisi oleh otot temporalis. Basis cranii berbentuk tidak rata sehingga dapat melukai bagian dasar otak saat bergerak akibat proses akselerasi dan deselerasi. Rongga tengkorak dasar dibagi atas 3 fosa yaitu: fosa anterior tempat lobus frontalis, fosa media tempat temporal dan fosa posterior ruang bagi bagian bawah batang otak dan serebelum.5 C. Meningen Selaput meningen menutupi seluruh permukaan otak dan terdiri dari 3 lapisan yaitu: 1. Dura mater Dura mater secara konvensional terdiri atas dua lapisan yaitu lapisan endosteal dan lapisan meningeal.6 Dura mater merupakan selaput yang keras, terdiri atas jaringan ikat fibrosa

yang melekat erat pada permukaan dalam dari cranium. Karena tidak melekat pada selaput arachnoid di bawahnya, maka terdapat suatu ruang potensial (ruang subdural) yang terletak antara dura mater dan arachnoid, dimana sering dijumpai perdarahan subdural. Pada cedera otak, pembuluh-pembuluh vena yang berjalan pada permukaan otak menuju sinus sagitalis superior di garis tengah atau disebut bridging veins, dapat mengalami robekan dan menyebabkan perdarahan subdural. Sinus sagitalis superior mengalirkan darah vena ke sinus transverses dan sinus sigmoideus. Laserasi dari sinus-sinus ini dapat mengakibatkan perdarahan hebat.5 Arteri-arteri meningea terletak antara dura mater dan permukaan dalam dari cranium (ruang epidural). Adanya fraktur dari tulang kepala dapat menyebabkan laserasi pada arteri-arteri ini dan menyebabkan perdarahan epidural. Yang paling sering mengalami cedera adalah arteri meningea media yang terletak pada fosa temporalis (fosa media).5 2. Selaput Arakhnoid Selaput arakhnoid merupakan lapisan yang tipis dan tembus pandang. 5 Selaput arakhnoid terletak antara pia mater sebelah dalam dan dura mater sebelah luar yang meliputi otak. Selaput ini dipisahkan dari dura mater oleh ruang potensial, disebut spatium subdural dan dari pia mater oleh spatium subarachnoid yang terisi oleh liquor serebrospinalis.6 Perdarahan sub arakhnoid umumnya disebabkan akibat cedera kepala.5 3. Pia mater Pia mater melekat erat pada permukaan korteks serebri.5 Pia mater adalah membrane vascular yang dengan erat membungkus otak, meliputi gyri dan masuk ke dalam sulci yang paling dalam. Membrana ini membungkus saraf otak dan menyatu dengan epineuriumnya. Arteri-arteri yang masuk ke dalam substansi otak juga diliputi oleh pia mater.6 D. Otak Otak merupakan suatu struktur gelatin yang mana berat pada orang dewasa sekitar 14 kg.7 Otak terdiri dari beberapa bagian yaitu: proensefalon (otak depan) terdiri dari serebrum dan diensefalon, mesensefalon (otak tengah) dan rhombensefalon (otak belakang) terdiri dari pons, medulla oblongata dan serebellum.6 Fisura membagi otak menjadi beberapa lobus.6 Lobus frontal berkaitan dengan fungsi emosi, fungsi motorik dan pusat ekspresi bicara. Lobus parietal berhubungan dengan fungsi

sensorik dan orientasi ruang. Lobus temporal mengatur fungsi memori tertentu. Lobus oksipital bertanggung jawab dalam proses penglihatan. Mesensefalon dan pons bagian atas berisi system aktivasi reticular yang berfungsi dalam kesadaran dan kewaspadaan. Pada medulla oblongata terdapat pusat kardiorespiratorik. Serebellum bertanggung jawab dalam fungsi koordinasi dan keseimbangan.5,8

E. Cairan serebrospinal Cairan serebrospinal (CSS) dihasilkan oleh plexus khoroideus dengan kecepatan produksi sebanyak 20 ml/jam. CSS mengalir dari ventrikel lateral melalui foramen monro menuju ventrikel III, akuaduktus dari sylvius menuju ventrikel IV. CSS akan direabsorbsi ke dalam sirkulasi vena melalui granulasio arakhnoid yang terdapat pada sinus sagitalis superior. Adanya darah dalam CSS dapat menyumbat granulasio arakhnoid sehingga mengganggu penyerapan CSS dan menyebabkan kenaikan tekanan intracranial.5 Angka rata-rata pada kelompok populasi dewasa volume CSS sekitar 150 ml dan dihasilkan sekitar 500 ml CSS per hari.9 F. Tentorium Tentorium serebri membagi rongga tengkorak menjadi ruang supratentorial (terdiri dari fosa kranii anterior dan fosa kranii media) dan ruang infratentorial (berisi fosa kranii posterior).5 G. Perdarahan Otak Otak disuplai oleh dua arteri carotis interna dan dua arteri vertebralis. Keempat arteri ini beranastomosis pada permukaan inferior otak dan membentuk circulus Willisi. Vena-vena otak tidak mempunyai jaringan otot di dalam dindingnya yang sangat tipis dan tidak mempunyai katup. Vena tersebut keluar dari otak dan bermuara ke dalam sinus venosus cranialis.6

2.

FISIOLOGI KEPALA Tekanan intracranial (TIK) dipengaruhi oleh volume darah intracranial, cairan

serebrospinal dan parenkim otak. Dalam keadaan normal, TIK orang dewasa dalam posisi terlentang sama dengan tekanan CSS yang diperoleh dari lumbal pungsi yaitu 4 10 mmHg. 7 Kenaikan TIK dapat menurunkan perfusi otak dan menyebabkan atau memperberat iskemia. Prognosis yang buruk terjadi pada penderita dengan TIK lebih dari 20 mmHg, terutama bila menetap.5 Pada saat cedera, segera terjadi massa seperti gumpalan darah dapat terus bertambah sementara TIK masih dalam keadaan normal. Saat pengaliran CSS dan darah intravaskuler mencapai titik dekompensasi maka TIK secara cepat akan meningkat. Sebuah konsep sederhana dapat menerangkan tentang dinamika TIK. Konsep utamanya adalah bahwa volume intracranial harus selalu konstan, konsep ini dikenal dengan doktrin Moro-Kellie.5 Otak memperoleh suplai darah yang besar yaitu sekitar 800 ml/min atau 16% dari cardiac output, untuk menyuplai oksigen dan glukosa yang cukup. 7 Aliran darah otak (ADO) normal ke dalam otak pada orang dewasa antara 50-55 ml per 100 gram jaringan otak per menit. Pada anak, ADO bisa lebih besar tergantung pada usianya. 5,10 ADO dapat menurun 50% dalam 6-12 jam pertama sejak cedera pada keadaan cedera otak berat dan koma. ADO akan meningkat dalam 2-3 hari berikutnya, tetapi pada penderita yang tetap koma ADO tetap di bawah normal sampai beberapa hari atau minggu setelah cedera. Mempertahankan tekanan perfusi otak/TPO (MAPTIK) pada level 60-70 mmHg sangat direkomendasikan untuk meningkatkan ADO.5 3. Trauma Kepala Trauma kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala, tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun tidak langsung pada kepala. (Suriadi & Rita Yuliani, 2001) Head injury (cedera kepala) : trauma yang mengenai otak yang disertai atau tanpa disertai perdarahan interstitinal dalam substansi otak disebabkan oleh kekuatan eksternal yang menimbulkan perubahan tingkat kesadaran dan perubahan kemampuan kognitif, fungsi fisik, fungsi tingkah laku, dan emosional.

A. Definisi Head Injury(Trauma Kepala)

Trauma pada kepala dapat menyebabkan fraktur pada tengkorak dan trauma jaringan lunak / otak atau kulit seperti kontusio / memar otak, edema otak, perdarahan atau laserasi, dengan derajat yang bervariasi tergantung pada luas daerah trauma.

B. Epidemiologi Head Injury(Trauma Kepala) Cedera kepala merupakan salah satu penyebab utama kecacatan dan kematian pada kelompok usia 1-40 tahun. 1,5 juta penduduk setahunnya mengalami cedera tersebut. Puncaknya pada usia 15-24 tahun. Laki-laki mengalami cedera 2-3 kali lebih sering disbanding perempuan.

C. Penyebab Head Injury(Cidera Kepala) Cedera kepala dapat disebabkan oleh benturan karena kecelakaan lalu lintas, terjatuh, kecelakaan industry, kecelakaan olahraga, dll. Respon terhadap cedera Respon terhadap cedera meliputi:

Kerusakan jaringan Kontusio akibat benturan dapat mencederai sel-sel saraf dan serabut-serabut saraf yang dapat menyebabkan perdarahan kecil yang akan merusak jaringan yang berdekatan.

Edema serebral Edema terjadi akibat beberapa daerah dari otak tidak adekuat perfusi jaringannya, sehingga timbul hiperkapnia yang mengakibatkan asidosis local dan vasodilatasi pembuluh

darah.tidak adekuatnya suplai oksigen dan glukosa lebih lanjut dapat mengakibatkan peningkatan edema dari serebral, sehingga akan menyebabkan peningkatan tekanan intracranial dan akhirnya bisa mengakibatkan herniasi otak dan kematian.

Perdarahan dan hematoma Kerusakan pada jaringan dapat menyebabkan perdarahan dan hematoma. Keduanya dapat meningkatkan tekanan intracranial.

Respon lain Respon lain yang dapat terjadi adalah iskemik, infark, nekrosis jaringan otak, serta kerusakan terhadap saraf cranial dan struktur lainnya.

Tipe Cedera Pada Head Injury (Trauma Kepala)

Fraktur Tengkorak Pukulan pada tengkorak menyebabkan fraktur jika toleransi elastic dari tulang

terlampaui. Fraktur kepala dapat melukai jaringan pembuluh darah dan saraf-saraf dari otak, merobek durameter yang mengakibatkan perembesan cairan serebrospinal, dimana dapat membuka suatu jalan untuk terjadinya infeksi intrakranial. Adapun macam-macam dari fraktur tengkorak adalah : 1. Fraktur Linear : Retak biasa pada hubungan tulang dan tidak merubah hubungan dari kedua fragmen. 2. Comminuted Fraktur :

Patah tulang tengkorak dengan multipel fragmen dengan fraktur yang multi linear. 3. Depressed Fraktur : Fragmen tulang melekuk kedalam. 4. Coumpound Fraktur : Fraktur tengkorak yang meliputi laserasi dari kulit kepala, membran mukosa, sinus paranasal, mata, dan telinga atau membran timpani. 5. Fraktur dasar Tengkorak : Fraktur yang terjadi pada dasar tengkorak, khususnya pada fossa anterior dan tengah. Fraktur dapat dalam bentuk salah satu linear, comminuted atau depressed. Sering menyebabkan rhinorrhea atau otorrhea.

Cedera Serebral Cidera serebral meliputi:

1. Komosio Serebri (geger otak) : Gangguan fungsi neurologik ringan tanpa adanya kerusakan struktur otak, terjadi hilangnya kesadaran kurang dari 10 menit atau tanpa disertai amnesia, muntal, muntah, nyeri kepala. Biasanya dapat kembali dalam bentuk normal. 2. Kontusio Serebri (memar) : Benturan menyebabkan perubahan dari struktur dari permukaan otak yang mengakibatkan pendarahan dan kematian jaringan dengan atau tanpa edema. Hilangnya kesadaran lebih dari 10 menit. Perubahan warna pada memar berhubungan dengan waktu lamanya luka, namun waktu tersebut bervariasi tergantung jenis luka dan individu yang terkena. Tidak ada standart pasti untuk menentukan lamanya luka dari warna yang terlihat secara pemeriksaan fisik. Pada mayat waktu antara terjadinya luka memar, kematian dan pemeriksaan menentukan juga karekteristik memar yang timbul. Semakin lama waktu antara kematian dan pemeriksaan luka akan semakin membuat luka memar menjadi gelap. Pemeriksaan mikroskopik adalah sarana yang dapat digunakan untuk menentukan waktu terjadinya luka sebelum kematian. Namun sulit menentukan secara pasti karena hal tersebut pun bergantung pada keahlian pemeriksa.

3. Laserasio serebri : Gangguan fungsi neurologik disertai kerusakan otak yang berat dengan fraktur tengkorak terbuka. Massa otak terkelupas keluar dari rongga kranial. 4. Hematoma Epidural : Perdarahan yang menuju ke ruang antar tengkorak dan durameter akibat laserasi dari arteri meningea media. Hematoma ini disebabkan oleh karena ruptur sebuah arteri meningen,biasanya berkaitan dengan fraktur tengkorak. 5. Hematoma Subdural : Kumpulan darah antara permukaan dalam durameter dan araknoidmeter. Hematoma ini disebabkan oleh kerusakan vena penghubung (Bridging veins) yang berjalan dari permukaan otak sinus dura. 6. Hematoma Intracerebral : Perdarahan yang menuju ke jaringan serebral. Biasanya terjadi akibat cedera langsung dan sering didapat pada lobus frontal atau temporal. 7. Hematoma Subarachnoid : Hematoma yang terjadi akibat trauma.

Cedera saraf kranialis Saraf cranial yang rentan terhadap cedera dengan fraktur tengkoran adalah saraf

olfaktorius, optikus, okulomotorius, troklearis, cabang pertama dan kedua dari saraf trigeminalis, fasialis, dan auditorius. Contohnya: 1. Hilangnya daya pengecap (hilangnya persepsi beraroma) timbul akibat pergeseran otak dan robeknya filament saraf olfaktorius 2. Cedera saraf okulomotorius menyebabkan bola mata terdorong keluar denagn hilangnya gerakan adduksi dan gerakan ventrikal dan dilatasi pupil terfiksasi. 3. Cedera saraf kranialis kedelapan denagn fraktur os petrosa menyebabkan hilangnya pendengaran, vertigo, dan nistagmus segera setelah cedera. >>berdasarkan berat ringannya

Berdasarkan berat ringannya cidera kepala terbagi 3 yaitu: 1. Cedera kepala ringan : Jika GCS (Skala Koma Glasgow) antara 15-13, dapat terjadi kehilangan kesadaran kurang dari 30 menit, tidak terdapat fraktur tengkorak, kontusio atau hematoma. a) Tidak kehilangan kesadaran b) Satu kali atau tidak ada muntah c) Stabil dan sadar d) Dapat mengalami luka lecet atau laserasi di kulit kepala e) Pemeriksaan lainnya normal 2. Cedera kepala sedang : Jika nilai GCS antara 9-12, hilang kesadaran antara 30 menit sampai 24 jam, dapat disertai fraktur tengkorak, disorientasi ringan. a) Kehilangan kesadaran singkat saat kejadian b) Saat ini sadar atau berespon terhadap suara. Mungkin mengantuk c) Dua atau lebih episode muntah d) Sakit kepala persisten e) Kejang singkat (<2menit) satu kali segera setelah trauma

f) Mungkin mengalami luka lecet, hematoma, atau laserasi di kulit kepala g) Pemeriksaan lainnya normal 3. Cedera kepala berat : Jika GCS antara 3-8, hilang kesadaran lebih dari 24 jam, biasanya disertai kontusio, laserasi atau adanya hematoma dan edema serebral. a) Kehilangan kesadaran dalam waktu lama b) Status kesadaran menurun responsif hanya terhadap nyeri atau tidak responsif c) Terdapat kebocoran LCS dari hidung atau telinga d)Tanda-tanda neurologis lokal (pupil yang tidak sana, kelemahan sesisi) e) Tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial: 1. Herniasi unkus: dilatasi pupil ipsilateral akibat kompresi nervus okulomotor 2. Herniasi sentral: kompresi batang otak menyebabkan bradikardi dan hipertensi f) Trauma kepala yang berpenetrasi g) Kejang (selain Kejang singkat (<2menit) satu kali segera setelah trauma) Manifestasi Klinis Head Injury( Trauma Kepala) Manifestasi klinis head Injury meliputi:

Fraktur tengkorak : Keluarnya cairan serebrospinalis atau cairan lain dari hidung (rhinorrhoe) dan telinga (otorrhoe), kerusakan saraf kranial, dan perdarahan dibelakang membran timfani.

Komosio serebri : Muntah tanpa nausea, nyeri pada lokasi cidera, mudah marah, lesu, mual, hilang ingatan sementara, sakit kepala, pusing, ketidakmampuan untuk berkonsentrasi.

Kontusio serebri : Perubahan tingkat kesadaran, lemah, sulit bebicara, hilang ingatan, sakit kepala, demam di atas 370C, berkeringat banyak, aktifitas kejang, rhinorrhoe, dan kelumpuhan saraf kranial.

Hematoma epidural : Hilang kesadaran, gangguan penglihatan, sakit kepala, lemah/paralisis pada salah satu sisi, tekanan darah meningkat, denyut nadi menurun, pernafasan menurun dengan pola yang tidak teratur.

Hematoma subdural akut/subakut : Sakit kepala, gangguan penglihatan, peningkatan TIK (Tekanan Intrakranial), otot wajah melemah, hilang kesadaran. Hematoma subdural

kronik : Gangguan mental, sakit kepala hilaang timbul, gangguan penglihatan, perubahan pola tidur. Mekanisme Cedera Pada Head Injury Mekanisme Cedera Pada Head Injury meliputi:

Akselerasi Jika benda bergerak membentur kepala yang diam, misalnya pada orang yang diam kemudian dipukul atau telempar batu.

Deselerasi Jika kepala bergerak membentur benda yang diam, misalnya pada saat kepala terbentur. Deformitas Perubahan atau kerusakan pada bagian tubuh yang terjadi akibat trauma, misalnya adanya fraktur kepala, kompresi, ketegangan atau pemotongan pada jaringan otak. Pada saat terjadinya deselerasi ada kemungkinan terjadi rotasi kepala sehingga dapat menambah kerusakan. Mekanisme kerusakan kepala dapat mengakibatkan kerusakan pada daerah dekat benturan (Coup) dan kerusakan pada daerah yang berlawanan dengan benturan (Contra coup).

Kekacauan terkait cedera kepala Pada Head Injury Kekacauan terkait cedera kepala Pada Head Injury Meliputi: 1. Faktor kardiovaskuler

Trauma kepala menyebabkan perubahan fungsi jantung mencakup aktivitas atipikal miokardial, perubahan tekanan vaskuler dan edema paru. Tidak adanya stimulus endogen saraf simpatis mempengaruhi penurunan kontraktilitas ventrikel. Hal ini menyebabkan penurunan curah jantung dan meningkatkan tekanan atrium kiri. Akibatnya tubuh berkompensasi dengan meningkatkan tekanan sistolik. Pengaruh dari adanya peningkatan tekanan atrium kiri adalah terjadinya edema paru.

2. Faktor Respiratori

Adanya edema paru pada trauma kepala dan vasokonstriksi paru atau hipertensi paru menyebabkan hiperpnoe dan bronkokonstriksi Konsentrasi oksigen dan karbon dioksida mempengaruhi aliran darah. Bila PO2 rendah, aliran darah bertambah karena terjadi vasodilatasi. Penurunan PCO2, akan terjadi

alkalosis yang menyebabkan vasokonstriksi (arteri kecil) dan penurunan CBF (cerebral blood fluid).

Edema otak ini menyebabkan kematian otak (iskemik) dan tingginya tekanan intra kranial (TIK) yang dapat menyebabkan herniasi dan penekanan batang otak atau medulla oblongata.

3. Faktor metabolisme

Pada trauma kepala terjadi perubahan metabolisme seperti trauma tubuh lainnya yaitu kecenderungan retensi natrium dan air dan hilangnya sejumlah nitrogen Retensi natrium juga disebabkan karena adanya stimulus terhadap hipotalamus, yang menyebabkan pelepasan ACTH dan sekresi aldosteron. Ginjal mengambil peran dalam proses hemodinamik ginjal untuk mengatasi retensi natrium. Kemudian natrium keluar bersama urine, hal ini mempengaruhi hubungan natrium pada serum dan adanya retensi natrium. Pada pasca hypotermia hilangnya nitrogen yang berlebihan sama dengan respon metabolik terhadap cedera, karena adanya cedera tubuh maka diperlukan energi untuk menangani perubahan seluruh sistem, tetapi makanan yang masuk kurang sehingga terjadi penghancuran protein otot sebagai sumber nitrogen utama, demikian pula respon hypothalamus terhadap cedera, maka akan terjadi sekresi kortisol, hormon pertumbuhan dan produksi katekolamin dan prolaktin sehingga terjadi asidosis metabolik karena adanya metabolisme anaerob glukosa

4. Faktor gastrointestinal

Trauma kepala juga mempengaruhi sistem gastrointestinal. Setelah trauma kepala (3 hari) terdapat respon tubuh dengan merangsang aktivitas hipotalamus dan stimulus vagal. Hal ini akan merangsang lambung menjadi hiperasiditas.

Hypothalamus merangsang anterior hypofise untuk mengeluarkan steroid adrenal. Hal ini merupakan kompensasi tubuh dalam mengeluarkan kortikosteroid dalam menangani oedema cerebral. Hyperacidium terjadi karena adanya peningkatan pengeluaran katekolamin dalam menangani stres yang mempengaruhi produksi asam lambung.

5. Faktor psikologis

Selain dampak masalah yang mempengaruhi fisik pasien, trauma kepala pada pasien adalah suatu pengalaman yang menakutkan. Gejala sisa yang timbul pascatrauma akan mempengaruhi psikis pasien. Demikian pula pada trauma berat yang menyebabkan

penurunan kesadaran dan penurunan fungsi neurologis akan mempengaruhi psikososial pasien dan keluarga.

DAFTAR PUSTAKA 1. PERDOSSI cabang Pekanbaru. Simposium trauma kranio-serebral tanggal 3 November 2007. Pekanbaru. 2. Brain Injury Association of America. Types of Brain Injury. Http://www.biausa.org [diakses 19 Juni 2008] 3. American College of Surgeon Committee on Trauma. Cedera Kepala. Dalam : Advanced Trauma Life Support fo Doctors. Ikatan Ahli Bedah Indonesia. Komisi trauma IKABI, 2004. 4. Turner DA. Neurological evaluation of a patient with head trauma. Dalam : Neurosurgery 2nd edition. New York: McGraw Hill, 1996. 5. American College of Surgeon Committee on trauma. Cedera kepala. Dalam: Advanced Trauma Life Support for Doctors. Ikatan Ahli Bedah Indonesia, penerjemah.Edisi 7. Komisi trauma IKABI, 2004; 168-193. 6. Snell RS. Clinical Anatomy for Medical Student. 6 th ed. Sugiharto L, Hartanto H, Listiawati E, Susilawati, Suyono J, Mahatmi T, dkk, penerjemah. Anatomi Klinik Untuk Mahasiswa Kedokteran. Edisi 6. Jakarta: EGC, 2006; 740-59 7. Whittle IR, Myles L. Neurosurgery. Dalam: Principles and Practice of Surgery. 4th ed. Elsevier Churchill Livingstone, 2007; 551-61 8. Guyton AC, Hall JE. Textbook of Medical Physiology. 11 th ed. Elsevier Saunders, 2006; 68597. 9. Smith ML, Grady MS. Neurosurgery. Dalam: Schwarrtz Principles of Surgery. 8 th ed. McGraw-Hill, 2005; 1615-20. 10.Singh J. Head Trauma. 25 September 2006 (20 September 2007); Topic 929: (11 screens). Diunduh dari: http://www.emedicine.com/ped/topic929.htm

1. 5. Gennarelli TA, Meaney DF. Mechanism of Primary Head Injury. Dalam: Neurosurgery 2nd edition. New York : McGraw Hill, 1996.

6. Hickey JV. Craniocerebral Trauma. Dalam: The Clinical Practice of Neurological and Neurosurgical Nursing 5th edition. Philadelphia : lippincot William & Wilkins, 2003. 7. Findlaw Medical Demonstrative Evidence. Closed head traumatic brain injury. Http://findlaw.doereport.com [diakses 19 Juni 2008] 8. Saanin S. Cedera Kepala. Http://www.angelfire.com/nc/neurosurgery. [diakses 19 Juni 2008] 9. Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan. Cedera Kepala. Jakarta : Deltacitra Grafindo, 2005.