Anda di halaman 1dari 15

LAPORAN KASUS

COPD EKSASERBASI AKUT DERAJAT BERAT

OLEH : Radian Sesarmulya R. H1A 008 048

PEMBIMBING dr. Salim S. Thalib, Sp.P

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITRAAN KLINIK MADYA BAGIAN SMF ILMU PENYAKIT DALAM/PARU RSUP NTB FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM 2013

LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis kelamin Alamat Pekerjaan Pendidikan Bangsa Suku Agama Status No. RM Tanggal MRS Pemeriksaan : Tn. A : 70 tahun : Laki-laki : Kamasan, Monjok, Kecamatan Selaparang, Lombok Barat : Petani : Tidak sekolah : Indonesia : Sasak : Islam : Menikah : 04 25 65 : 30 Januari 2013, Ruang Bougenville 354 : 31 Januari 2013

II. SUBJECTIVE a. Keluhan Utama : Sesak napas b. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan sesak napas memberat sejak tiga hari yang lalu. Keluhan sesak ini telah lama dialami pasien yakni sejak 3 tahun yang lalu. Sesak napas disertai dengan bunyi ngik. Sesak saat ini dirasakan lebih memberat dibandingkan sebelumnya. Sesak dirasakan pasien meskipun dalam keadaan istirahat. Pasien disamping sesak juga mengeluhkan batuk. Keluhan batuk ini sudah bertahun-tahun dirasakan pasien. Batuk yang dialami sekarang lebih berat pula dibandingkan sebelumnya. Batuk yang dikeluhkan pasien disertai dengan dahak. Dahak yang keluar lebih banyak dibandingkan batuk berdahak yang pernah dialami sebelumnya serta saat ini dahak yang keluar berwarna kuning lebih kurang satu sendok makan. Bila batuk pasien mengeluh dada terasa sakit.

Pasien juga sering mengeluhkan terbangun malam harinya karena sesak dan batuk berdahak. Pasien mengatakan lebih nyaman dalam posisi duduk dengan kepala sedikit dtundukkan dibandingkan berbaring maupun menggunakan bantal. Selain sesak dan batuk berdahak pasien juga mengeluhkan badan terasa lemas dan kepala pusing. Pasien mengatakan pula nafsu makannya menurun semenjak sakit ini. Begitu pula berat badan juga dirasakan pasien menurun dibandingkan sebelum sakit. Aktivitas pasien saat ini mulai terbatas dibandingkan sebelumnya. Pasien mulai tidak banyak beraktifitas lagi sejak dua minggu sebelumnya. Pasien hanya berdiam di tempat tidur dan tidak kuat bila berjalan, meskipun hanya untuk pergi ke kamar mandi. Pasien tidak mengeluhkan adanya batuk berdarah. Pasien tidak pula mengeluhkan demam, mual, muntah maupun sakit di ulu hati. Buang air kecil masih baik dan tidak ada keluhan dari pasien. Untuk gangguan buang air besar juga tidak dikeluhkan pasien. c. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Medis : Pasien pernah mengalami keluhan serupa dan ini adalah ketiga kalinya pasien masuk ke Rumah Sakit karena serangan sesak yang dialaminya. Tidak ada riwayat tekanan darah tinggi, penyakit jantung, asma, kencing manis, sakit kuning, keganasan, serta riwayat infeksi saluran pernapasan berulang saat kecil. Riwayat Pembedahan Riwayat Psikiatrik ::-

d. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada di keluarga yang memiliki keluhan serupa seperti yang dialami pasien sekarang. Pasien juga mengatakan tidak ada keluarga yang memiliki riwayat penyakit tekanan darah tinggi, penyakit jantung, asma, kencing manis, sakit kuning, maupun keganasan. e. Riwayat Pengobatan Pasien mengatakan sebelumnya pernah berobat ke RSUP NTB dua kali karena serangan sesak yang dialami. Pasien sudah pernah

mendapatkan terapi nebulizer sebelumnya di Rumah Sakit dan ini adalah kali ketiga pasien dibawa. Tiga hari sebelum MRS pasien sempat berobat dan mendapat terapi uap dan dipulangkan karena keluhan sesak membaik. Namun pada saat sesampainya di rumah, keluhan sesak pasien kambuh kembali dan akhirnya pasien kembali ke RSUP NTB dan berobat lanjut. Disamping itu pasien juga mengatakan pernah berobat ke praktek dokter umum dan diberikan obat seperti Teosal. Selebihnya pasien hanya membeli obat di Apotek. Riwayat operasi maupun transfusi darah tidak pernah dialami pasien. f. Riwayat Alergi Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi, baik terhadap makanan maupun obat-obatan tertentu. g. Riwayat Pribadi dan Sosial Pasien dulunya bekerja sebagai seorang petani. Namun, pasien saat ini sudah tidak bekerja lagi dan menghabiskan waktunya di rumah. Aktifitas pasien saat ini sudah sangat terbatas, tidak seperti sebelum sakit. Pasien merupakan seorang perokok. Pasien mengatakan telah merokok sejak usia 7 tahun. Pasien telah merokok selama lebih kurang 60 tahun. Pasien merokok dengan rokok pilitan yang dibuat sendiri dari tembakau. Pasien mengatakan rata-rata dalam sehari bisa 7-10 batang rokok yang dihisap dan pasien menghisap rokok sampai habis. Pasien telah berhenti merokok sejak 3 tahun yang lalu saat pasien mulai mengeluhkan batuk dan sesak. Pasien mengatakan tidak mengopi, minum jamu-jamuan, alkohol, ataupun obat-obatan nyeri.

II. OBJECTIVE a. Keadaan Umum Keadaan Umum : Sedang Kesan Sakit Kesadaran IMT b. Tanda Vital Tekanandarah Nadi Pernapasan Suhu c. Status Lokalis Kepala Bentuk dan ukuran Normosefali kepala Permukaan kepala Tidak tampak benjolan, lesi, malar rash, oedema, maupun hiperpigmentasi, warna kulit pasien terlihat biasa, tidak ikterik. Ekspresi wajah Rambut Nyeri tekan kepala Mata Bentuk Alis Bola mata Palpebra Konjungtiva Sklera Pupil Lensa Telinga Bentuk aurikula Lubang telinga Lemah, tidak tampak paralisis fasialis. Beruban Tidak dievaluasi Dalam batas normal Dalam batas normal Eksoftalmus -/-, anoftalmus -/Edema -/-, ptosis -/Anemis -/-, hiperemi -/Ikterik -/-, perdarahan -/-, pterigium -/Refleks cahaya +/+, isokor +/+ Tampak jernih Normal, nyeri tekan tidak dievaluasi Sekret -/: 100/60 mmHg : 86 x / menit, kuat angkat, reguler : 40 x / menit, thorakoabdominal : 36,6 C : Sedang : Compos Mentis / E4V5M6 : BB/TB2 = 45/1,62 =45/2,56 = 17,57 (underweight )

Hidung Mulut

Bentuk Bentuk Bibir

Normal, simetris, deviasi septum (-). Simetris Sianosis (-), edema (-), perdarahan (-), stomatitis angularis (-), pursed lips

breathing (-). Lidah Leukoplakia (-), atrofi papil lidah (-), lidah berselaput (-), kemerahan di pinggir (-), tremor (-), lidah kotor (-) Leher Simetris Tidak tampak deviasi trakea Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening Tampak hipertrofi otot sternocleidomastoideus Tampak otot bantu nafas sternocleidomastoideus aktif JVP: 52 cm Pembesaran tiroid (-). Thorax Inspeksi 1. Bentuk dan ukuran dinding dada

simetris. Bentuk dinding dada barrel chest (-). Jarak antara pertengahan kedua midklavikula kanan dan kiri 15 cm. jarak antara pertengahan midklavikula dengan garis midaxillaris 12 cm. 2. Pergerakan dinding dada simetris 3. Permukaan dinding dada : tampak massa (-), jaringan sikatrik (-), ginekomasti (-), spider nevi (-), pelebaran vena (-), dan jejas (-). 4. Iga dan sela iga melebar 5. Fossa supra & infraklavikula cekung dalam simetris, sisi kiri lebih cekung sedikit. Tampak otot SCM hipertrofi dan aktif.

6. Fossa jugularis tidak tampak adanya deviasi trakea. 7. Tipe pernapasan torakoabdominal

dengan frekuensi nafas 40 kali/menit Palpasi 1. Pergerakan dinding dada simetris 2. Vokal fremitus dinding dada kiri dan kanan teraba simetris, makin ke bawah melemah 3. Permukaan dinding dada : massa (-), nyeri tekan (-), krepitasi (-), thrill (-). 4. Posisi mediastinum: trakea ditengah dan iktus kordis teraba ICS V linea

parasternal sinistra Perkusi 1. Pada kedua lapangan paru kesan

hipersonor, namun lebih terdengar jelas di sisi yang kiri. 2. Batas paru-hepar : -inspirasi : ICS VII kanan -ekspirasi : ICS VI kanan -ekskursi : 1 ICS 3. Batas paru-jantung : -kanan : ICS III linea parasternal dekstra -kiri : ICS IV linea midklavikula sinistra (batas atas) ICS VI line midklavikula sinistra (batas bawah) Auskultasi Paru : 1. Suara nafas paru vesikuler +/+ pada kedua lapangan paru. 2. Suara nafas tambahan: ronki -/-,

wheezing +/+

3. Suara bisik : normal, semakin ke bawah semakin menurun. 4. Suara percakapan : normal, semakin ke bawah semakin menurun. Jantung : 1. Bunyi S1 dan S2 tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-). Abdomen Inspeksi Dinding abdomen simetris, tampak

massa (-), distensi (-), vena kolateral (-), petekie (-), purpura (-), jaringan sikatrik (-) pada kuadran umbilikus, otot bantu napas abdomen aktif (+). Auskultasi Bising Usus (+), Metalic sound (-), bising aorta (-) Perkusi Palpasi Timpani di selurung lapangan abdomen Turgor : normal, tonus : normal Nyeri tekan (-), distensi abdomen (-), defense muscular (-), Nyeri tekan mc burney (-), rovsing sign (-), psoas sign(-), obturator sign (-), murphy sign (-). Hepar / Lien / Ren : tidak teraba Punggung Inspeksi Tampak menonjol lebih ke sisi kiri pada prosessus spinosus Tampak dari sisi samping terlihat kifosis Dari arah belakang nampak skoliosis Ekstremitas atas&bawah + Disuse atropi - + Akral hangat + +

Sianosis -

Clubbing finger -

- -

Edema - -

Tambahan

Infus terpasang di tangan kiri

d.

Pemeriksaan Penunjang Hasil Pemeriksaan Darah Lengkap ( 30/01/2013 ): Parameter HGB RBC WBC HCT MCV MCH MCHC PLT Hasil 14,7 5,25 13,1 46,6 88,0 28,0 31,5 226 Normal L : 13,0-18,0 g/dL L : 4,5 5,8 [106/L] 4,0 11,0 [103/ L] L : 40-50 [%] 82,0 92,0 [fL] 27,0-31,0 [pg] 32,0-37,0 [g/dL] 150- 400 [103/ L]

Hasil Pemeriksaan Kimia Klinik (30/01/2013) GDS = 132 mgl/dL, kreatinin 0,9 mgl/dl, ureum 63 mgl/dl, SGOT 44 mgl/dl, SGPT 21 mg/dl.

Hasil Pemeriksaan Rontgen Thoraks (30/01/2013)

Interpretasi : Foto thoraks proyeksi AP posisi supinasi. Soft tissue dalam batas normal. Sela iga kanan dan kiri tampak melebar. Tulang iga intak. Posisi mediastinum ditengah, tidak terdapat deviasi trakea dan jantung Sudut costofrenikus kanan tidak dapat dievaluasi karena foto tidak menampakkan bagian sudut bawahnya, sedangkan sudut costofrenikus kiri lancip. Pada paru, nampak sedikit peningkatan corakan bronkovaskular di bagian paru atas kanan dan kiri. Hilus menebal. Kesan : Bronkitis Kronis. Diafragma kanan sulit dievaluasi, sedangkan kiri nampak mendatar menyilang ujung depan costa 7. CTR < 50%

III. RESUME

Subyektif Pasien datang dengan keluhan sesak napas memberat sejak tiga hari yang lalu. Sesak telah dialami sejak 3 tahun yang lalu. Sesak napas disertai dengan bunyi ngik. Sesak lebih memberat dibandingkan sebelumnya. Sesak dirasakan pasien meskipun dalam keadaan istirahat. Pasien disamping sesak juga mengeluhkan batuk. Batu disertai dengan pengeluaran dahak lebih banyak dan berwarna kuning lebih kurang satu sendok makan. Bila batuk, pasien mengeluh dada terasa sakit. Pasien juga sering mengeluhkan terbangun malam harinya karena sesak dan batuknya. Pasien merasa lebih nyaman dalam posisi duduk dengan kepala sedikit dtundukkan dibandingkan berbaring maupun menggunakan bantal. Pasien mengeluhkan badan terasa lemas dan kepala pusing. Nafsu makannya menurun semenjak sakit. Begitu pula berat badan juga dirasakan pasien menurun dibandingkan sebelum sakit. Aktivitas saat ini mulai terbatas dibandingkan sebelumnya sejak 2 minggu yang lalu. Pasien hanya berdiam di tempat tidur dan tidak kuat bila berjalan, meskipun hanya untuk pergi ke kamar mandi. Pasien pernah mengalami keluhan serupa dan ini adalah ketiga kalinya pasien masuk ke Rumah Sakit karena serangan sesak yang dialaminya. Pasien sudah pernah mendapatkan terapi nebulizer sebelumnya di Rumah Sakit. Pernah berobat ke praktek dokter umum dan diberikan obat seperti Teosal. Pasien merupakan seorang perokok aktif. Pasien merokok sejak usia 7 tahun dan sudah selama lebih kurang 60 tahun. Pasien merokok dengan rokok pilitan yang dibuat sendiri dari tembakau. Rata-rata dalam sehari bisa 7-10 batang rokok yang dihisap sampai habis. Pasien telah berhenti merokok sejak 3 tahun yang lalu saat pasien mulai mengeluhkan batuk dan sesak.

Obyektif 1. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum : Sedang IMT 17,57 (underweight) TD=100/60 mmHg RR =40 x.menit Tampak hipertrofi otot sternocleidomastoideus Tampak otot bantu nafas SCM aktif (+) Iga dan sela iga tampak melebar Fossa supra dan infraklavikula cekung dalam simetris Kesan perkusi hipersonor Batas paru hepar, ekspirasi ICS VI (kanan) Suara nafas tambahan: wheezing +/+ Otot bantu pernapasan abdomen aktif (+) Tampak kifosis, skoliosis

Pemeriksaan Penunjang : 1. Darah Lengkap: WBC : 13,1 x 103/ L 2. Kimia Klinik: Ureum 63 mgl/dl, SGOT 44 mgl/dl 3. Roentgen Thorax :
Sela iga kanan dan kiri tampak melebar Nampak peningkatan corakan bronkovaskular di bagian paru atas kanan

dan kiri
Diafragma nampak mendatar pada sisi kiri

IV. ASSESSMENT COPD Eksaserbasi Akut Derajat Berat dengan mMRC Grade 4

V.

PLANNING a. Diagnostik Sputum: BTA SPS, pengecatan gram, pemeriksaan jamur, kultur Spirometri untuk menilai faal paru dan menentukan derajat COPD EKG untuk menilai apakah ada tanda-tanda kelainan di jantung yang berkaitan dengan penyakit pasien b. Terapi Medikamentosa o O2 1-2 lpm o IVFD NaCl 0,9% 10 tetes/menit o Nebulisasi combivent 1 vial/ 8 jam o Levofloxacin 500 mg inf/24 jam o Inj. Metylprednisolon 125 mg/8jam Non- Medikamentosa Tirah baring Diet TKTP, rendah karbohidrat Pasien dan keluarga diberi edukasi mengenai penyakit yang diderita pasien, bagaimana penatalaksanaan, pencegahan bahkan komplikasi yang nanti mungkin dapat terjadi. Menyesuaikan aktivitas dan latihan fisik c. Monitoring Vital sign Keluhan

VI. PROGNOSIS Dubia

Tanggal 30/01/2013

Subjektive Sesak napas (+),

Objective batuk TD: 100/60 mmHg. N: 86x/menit, reguler RR: 40x/menit T: 36,6C. Otot SCM aktif, hipertrofi (+) Vh +/+ Wheezing +/+, rh -/-

Assessment COPD Eksaserbasi Akut derajat berat O2 1-2 Lpm

Planning

Catatan

berdahak warna kuning (+), pusing (+). Nafsu makan menurun.

Infus PZ 10 tpm Nebulisasi combivent 1 vial/ 8jam Levofloxacin 500mg inf/ 24jam. Inj. Metilprednisolon 125 mg/ 8 jam EKG, cek DL, GDS Sputum BTA, kultur sputum

31/01/2013

Sesak napas (+) sedikit berkurang, batuk berdahak putih kental, demam (-).

KU : sedang TD: 100/60 mmHg. Nadi: 96x/ menit RR : 28x/mnt Suhu : 35,7C. Wheezing +/+, rh -/ Vh +/+ Rhonki basah kasar +/+ TD: 100/60 mmHg. Nadi: 88x/ menit RR : 28x/mnt Suhu : 35,8C Vh +/+ Wheezing +/+, rh -/ TD: 100/70 mmHg. Nadi: 86x/ menit RR : 28x/mnt Suhu : 35,9C Vh +/+ Wheezing +/+, rh -/-

COPD Eksaserbasi Akut derajat berat

Terapi lanjut

EKG : irama sinus HR 94x/menit aksis normal ada pola rsr di V1 kesan RBBB

04/02/2013

Sesak napas berkurang , batuk berdahak putih kental berkurang, badan lemas,

COPD Eksaserbasi Akut derajat berat

Terapi lanjut

Kultur sputum: enterobacter gergoviae. Tes kepekaan antibiotik : Sensitif: meropenem& sulbenyclin.

nafsu makan menurun.

05/02/2013

Sesak

napas(+)

sudah

COPD Eksaserbasi Akut derajat berat

Terapi Lanjut Konsul urologi dengan COPD + disuria e.c suspect BPH

berkurang , batuk berdahak putih, demam (-), pusing (+), badan lemas, kencing keluar sedikit-sedikit

Dari urologi: USG abdomen

06/02/2013

Sesak napas berkurang , batuk berdahak demam putih (-).

KU : sedang TD: 100/60 mmHg. Nadi: 70x/ menit RR : 24x/mnt Suhu : 35,8 C Vh +/+ Wheezing -/-, rh -/ KU : sedang TD: 100/60 mmHg. Nadi: 82x/ menit RR : 28x/mnt Suhu : 35,6 C Vh +/+ Wheezing -/-, rh -/ TD: 100/60 mmHg. Nadi: 80x/ menit RR : 24x/mnt Suhu : 35,9 C Vh +/+ Wheezing -/-, rh -/ TD: 100/60 mmHg. Nadi: 82x/ menit RR : 24x/mnt Suhu : 35,7 C Vh +/+ Wheezing +/+, rh -/-

COPD Eksaserbasi Akut derajat berat

Terapi Lanjut

berkurang,

badan lemas (+).

07/02/2013

Sesak napas (+) berkurang , batuk berdahak demam putih (-).

COPD Eksaserbasi Akut derajat berat + BPH ringan

Terapi Lanjut Nairet 3x1/3 SC

Hasil USG : didapatkan BPH ringan

berkurang,

badan lemas (+).

08/02/2013

Sesak napas (+) berkurang , batuk berdahak demam putih (-).

COPD Eksaserbasi Akut derajat berat + BPH ringan

Terapi Lanjut

berkurang,

badan lemas (+).

09/02/2013

Sesak

napas

(+),

batuk

COPD Eksaserbasi Akut derajat berat + BPH ringan

Levofloxacin ganti meropenem

berdahak putih, demam (-). badan lemas (+), nafsu

makan mulai membaik.

Anda mungkin juga menyukai