CAPACITAO PLANOS DE SADE

NDICE:
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Quem pode contratar; Carncias; Cobertura; Restries; Prazos de atendimento; Reajustes; Portabilidade; Encerramento de contrato; Permanncia de contrato coletivo em caso de demisso; Acompanhante em sala de parto; CNS Carto Nacional de Sade.

BIBLIOGRAFIA:
I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX. X. XI. XII. XIII. XIV. XV. XVI. Lei n 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Cdigo de Proteo e Defesa do Consumidor; Decreto n 2.181, de 20 de maro de 1997; Lei n 9.656, de 03 de junho de 1998; Lei n 11.108, de 07 de abril de 2005; Resoluo Normativa n 63/2003 ANS; Resoluo Normativa n 195/2009 ANS; Resoluo Normativa n 196/2009 ANS; Resoluo Normativa n 211/2010 ANS; Resoluo Normativa n 252/2011 ANS; Resoluo Normativa n 254/2011 ANS; Resoluo Normativa n 259/2011 ANS; Resoluo Normativa n 262/2011 ANS; Smula Normativa n 21/2011 ANS; Resoluo n 36/2008 ANVISA; www.mj.gov.br; www.ans.gov.br.
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QUEM PODE CONTRATAR - Os planos privados de assistncia sade classificam-se em: I individual ou familiar; II coletivo empresarial; ou III coletivo por adeso. Os contratos individuais ou familiares podem ser assinados entre pessoas fsicas e operadoras de planos de sade, e so aqueles que oferecem cobertura da ateno prestada para a livre adeso de beneficirios, pessoas naturais, com ou sem grupo familiar (so integralmente financiados pela contraprestao de seus beneficirios). Os contratos coletivos podem ser assinados entre pessoas jurdicas, que podem ser empresas, associaes, rgos de classe ou sindicatos, e uma operadora de planos de sade; ou entre estas pessoas jurdicas e uma administradora de benefcios, que age como estipulante, participante ou representante do contrato firmado com a operadora de planos de sade, mediante instrumento formal especfico. Os contratos coletivos empresariais so aqueles que oferecem cobertura da ateno prestada populao delimitada e vinculada pessoa jurdica por relao empregatcia ou estatutria, incluindo scios, administradores, demitidos ou aposentados, agente polticos, trabalhadores temporrios, estagirios e menores aprendizes, e o grupo familiar at o terceiro grau de parentesco consangneo, at o segundo grau de parentesco por afinidade, cnjuge ou companheiro dos empregados e servidores pblicos, bem como dos demais vnculos citados. O pagamento dos servios prestados pela operadora ser de responsabilidade da pessoa jurdica contratante, exceto nos casos de demitidos e aposentados, de operadoras na modalidade de autogesto, e de entes da administrao pblica direta ou indireta. Os contratos coletivos por adeso so aqueles que oferecem cobertura da ateno prestada populao que mantenha vnculo com as seguintes pessoas jurdicas de carter profissional, classista ou setorial: conselhos profissionais e entidades de classe nos quais seja necessrio o registro para o exerccio da profisso; sindicatos, centrais sindicais e respectivas federaes e confederaes; associaes profissionais legalmente constitudas h pelo menos um ano; cooperativas que congreguem membros de categorias ou classes de profisses regulamentadas, constitudas h pelo menos um ano; caixas de assistncia e fundaes de direito privado constitudas h pelo menos um ano; e entidades de representao dos estudantes de 1, 2 graus e nvel superior previstas nas Leis no 7.395 e 7.398, constitudas h pelo menos um ano. - A todo consumidor titular de plano individual ou familiar ser obrigatoriamente entregue, quando de sua inscrio, cpia do contrato, do regulamento ou das condies gerais do
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servio adquiridos, alm de material explicativo que descreva, em linguagem simples e precisa, todas as suas caractersticas, direitos e obrigaes. - A renovao dos contratos de planos de sade automtica e ocorre ao final da vigncia mnima estabelecida contratualmente. Nos planos de sade individuais ou familiares, a operadora pode estipular vigncia mnima do contrato de 01 (um) ano, a contar, considerando o que ocorrer primeiro, da: Data da assinatura do contrato; Data da proposta de adeso; Data de pagamento da mensalidade inicial.

Nos planos de sade coletivos, as operadoras podem estipular vigncia mnima do contrato e renovao automtica por prazo indeterminado, a contar da data de assinatura do contrato, para efeito de reajuste anual. *As partes contratantes podem negociar o incio da vigncia do contrato, desde que at ento no tenha ocorrido nenhum pagamento operadora. **Nos planos operados por autogesto, o incio da vigncia do contrato ser a data da aprovao do regulamento ou a data da assinatura do convnio de adeso pelo patrocinador. Administradora de benefcios a pessoa jurdica que prope a contratao de plano coletivo na condio de estipulante ou que presta servios para pessoas jurdicas contratantes de planos privados de assistncia sade coletivos. - Para os contratos de plano de sade celebrados aps 03/11/2009, a operadora deve entregar ao consumidor os seguintes itens: Manual de Orientao para Contratao de Planos de Sade - MPS (deve ser entregue antes da assinatura do contrato ou proposta de ingresso); Guia de Leitura Contratual - GLC (deve ser entregue junto com o carto de identificao do beneficirio titular). *O MPS e o GLC devero conter, no mnimo, os prazos de carncia, a vigncia contratual, os critrios de reajuste, a segmentao assistencial, e a abrangncia geogrfica dos contratos. - Passou a vigorar em 04 de agosto de 2011 a Resoluo Normativa n 254 da Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS), que dispe sobre a adaptao e migrao de contratos individuais, familiares e coletivos antigos. Os contratos firmados antes de janeiro de 1999 no so regulamentados pela ANS, visto que anteriores vigncia da Lei n 9.656 de 1998, que passou a regular o setor de planos de sade. Com a nova resoluo, a ANS buscou incentivar os beneficirios a alterar seus contratos para que tenham a segurana e as garantias trazidas pela regulamentao do setor, tais como regras de reajuste, garantia s coberturas mnimas

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obrigatrias listadas no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade e, posteriormente, utilizar a Portabilidade de Carncias. As principais vantagens comuns adaptao, dos contratos antigos nova lei, que se realiza por meio de um aditivo contratual, e migrao de contratos, que a celebrao de um novo plano de sade dentro da mesma operadora, so: acesso ao Rol de Procedimentos e Eventos em Sade e s suas atualizaes; vedao de nova contagem dos perodos de carncia; limitao do reajuste anual por variao de custo para os planos individuais ao percentual divulgado e autorizado pela ANS; adequao das faixas etrias ao estatuto do idoso; e maior potencial de efetividade na fiscalizao por parte da ANS. Na adaptao dos contratos antigos citada lei, a operadora deve apresentar proposta ao beneficirio, demonstrando o ajuste do valor a ser pago relativo ampliao das coberturas, que no poder ultrapassar o limite mximo de 20,59%. Na migrao de contratos, o consumidor dever utilizar o Guia de Planos de Sade, disponvel no site da ANS, para verificar as opes de planos compatveis com o seu. O preo do plano compatvel ser o valor dos planos disponveis no mercado. Nos casos de planos coletivos (por adeso ou empresarial), no ocorre a troca de contrato, mas apenas sua atualizao (esta deve ocorrer na renovao contratual seguinte ou em at 12 meses a contar de agosto de 2011. J os contratos coletivos com prazo indeterminado de vigncia no tm a obrigao de ajuste, mas neste caso ficaro impossibilitados de receber novos beneficirios. Assim, para os planos antigos, no adaptados Lei n 9.656 de 1998, a cobertura ser aquela determinada no contrato firmado.

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CARNCIAS Carncia o tempo a ser aguardado para atendimento pelo plano de sade de um determinado procedimento. - Para planos individuais ou familiares novos ou planos antigos adaptados Lei n 9.656 de 1998, podem ser exigidos dos beneficirios os seguintes limites mximos de tempo a serem aguardados aps a contratao do plano de sade (carncias): Casos de urgncia, acidentes pessoais ou complicaes no processo gestacional, e emergncia, risco imediato vida ou leses irreparveis 24 horas; Partos a termo, excludos os partos prematuros 300 dias; Doenas e leses preexistentes (a pessoa j sabia possuir quando contratou o plano de sade) 24 meses; Demais situaes 180 dias. A operadora de planos de sade livre para estabelecer em contrato tempo de carncia menor que os informados acima, mas nunca maior. Assim, indicado que, se houver oferta de reduo nos prazos de carncia, exija-se tal compromisso por escrito. Para as doenas e leses preexistentes, que o consumidor j sabia possuir e informou no formulrio da declarao de sade no momento da contratao do plano, haver cobertura parcial temporria at cumprimento do prazo de carncia, ou seja, poder ser atendido para tratamento de tais doenas (consultas, exames, etc.), respeitadas as demais carncias, exceto para procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia (CTI e UTI), e cirurgias decorrentes das doenas preexistentes. Entretanto, o consumidor pode escolher ser atendido nestes casos sem aguardar tal perodo de carncia, pagando para tanto um valor adicional, denominado agravo.

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COBERTURAS A ANS define uma lista de consultas, exames e tratamentos, vlida para os planos contratados a partir de 02 de janeiro de 1999 (incio da vigncia da Lei n 9.656 de 1998), os chamados planos novos; e para os chamados planos antigos, contratados antes de tal data mas adaptados citada lei. Esta lista, denominada Rol de Procedimentos e Eventos em Sade, deve ser obrigatoriamente cumprida pelos planos de sade novos ou adaptados, conforme cada tipo de plano: Ambulatorial; Hospitalar com ou sem obstetrcia; Referncia; E odontolgico.

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