0021-7557/04/80-02-Supl/S28

Jornal de Pediatria
Copyright 2004 by Sociedade Brasileira de Pediatria

ARTIGO

DE

REVISO

Transtornos ansiosos na infncia e adolescncia: aspectos clnicos e neurobiolgicos

Anxiety disorders in childhood and adolescence: clinical and neurobiological aspects
Fernando R. Asbahr*
Resumo
Objetivo: Este artigo rev as caractersticas clnicas e epidemiolgicas dos diversos transtornos ansiosos em jovens, bem como as estratgias atuais utilizadas nos tratamentos medicamentosos e psicolgicos. Enfatiza-se, alm disso, o papel de modelos neurobiolgicos possivelmente relacionados etiologia desses quadros. Fontes dos dados: A partir de pesquisa em banco de dados no MEDLINE, foram selecionados artigos publicados em ingls entre 1981 e 2003. Para tal fim, foram utilizados os seguintes termos: anxiety disorders, neurobiology, childhood e adolescence. Sntese dos dados: Os transtornos ansiosos encontram-se entre as condies psiquitricas mais comuns na populao peditrica. Estima-se que at 10% desta populao possa apresentar algum quadro patolgico de ansiedade durante a infncia ou adolescncia. Os modelos neurobiolgicos relacionados etiologia dos transtornos ansiosos em jovens esto intimamente relacionados aos estudos de neuroimagem com portadores desses quadros. Destaca-se o papel da amgdala na fisiopatologia desses transtornos. O tratamento eficaz requer a combinao de vrias intervenes, como a cognitivo-comportamental, a familiar e, freqentemente, a medicamentosa. Concluses: A identificao e o tratamento precoces dos transtornos de ansiedade podem evitar repercusses negativas na vida da criana, tais como faltas constantes escola e a conseqente evaso escolar, a utilizao demasiada de servios de pediatria por queixas somticas associadas ansiedade e, possivelmente, a ocorrncia de problemas psiquitricos na vida adulta. Avanos em estudos neurobiolgicos, em especial no entendimento das funes da amgdala em indivduos normais, facilitaro tanto o esclarecimento dos mecanismos fisiopatolgicos envolvidos nos transtornos ansiosos como seu tratamento. J Pediatr (Rio J). 2004;80(2 Supl):S28-S34: Transtornos ansiosos, infncia, adolescncia, neurobiologia, psicofarmacologia, terapia cognitivo-comportamental.

Abstract
Objective: This article reviews the clinical and epidemiological aspects of anxiety disorders in youngsters, as well as current medical and psychological treatment strategies. The role of the neurobiological models possibly involved in the etiology of these disorders is also discussed. Sources of data: MEDLINE search of papers published in English from 1981 to 2003. The following key words were used: anxiety disorders, neurobiology, childhood, adolescence. Summary of the findings: Childhood-onset anxiety disorders are among the most frequent psychiatric conditions in children and adolescents. Epidemiological data estimate a prevalence of 10% in this population. The neurobiological models involved in the etiology of anxiety disorders in youngsters are closely related to neuroimaging studies with individuals presenting these pathologies. The role of the amygdala in the pathophysiology of these disorders is underscored. To be effective, treatment must combine several interventions, such as cognitive-behavioral, family, and, frequently, drug treatments. Conclusions: Early identification and prompt treatment of anxiety disorders may prevent negative consequences, such as school absenteeism and frequent and unnecessary visits to pediatric services due to somatic complaints related to anxiety disorders. Moreover, it is possible that psychiatric problems could be avoided or attenuated in adulthood.

J Pediatr (Rio J). 2004;80(2 Supl):S28-S34: Anxiety disorders, childhood, adolescence, neurobiology, psychopharmacology, cognitivebehavioral therapy.

Introduo
Aps os transtornos de dficit de ateno/hiperatividade (TDAH) e de conduta, os transtornos ansiosos encontram-se entre as doenas psiquitricas mais comuns em crianas e adolescentes. At 10% das crianas e adolescentes sofrem de algum transtorno ansioso (excluindo-se o transtorno obsessivo-compulsivo ou TOC, que afeta at 2% das crianas e adolescentes; ver artigo sobre TOC neste suplemento). Mais de 50% das crianas ansiosas experimentaro um episdio depressivo como parte de sua sndrome ansiosa. Excetuando-se o transtorno do estresse ps-traumtico (TEPT), onde um fator externo traumtico a causa primria, o principal fator de risco para um transtorno ansioso de incio na infncia ter pais com algum transtorno de

* Professor de ps-graduao na rea de Psiquiatria, Departamento de Psiquiatria, Faculdade de Medicina, Universidade de So Paulo.

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ansiedade ou depresso. Assim, como a maior parte das doenas psiquitricas, os transtornos ansiosos so considerados como condies associadas ao neurodesenvolvimento, com significativa contribuio gentica. Em crianas, o desenvolvimento emocional influi sobre as causas e a maneira como se manifestam os medos e as preocupaes, sejam normais ou patolgicas. Diferentemente dos adultos, crianas podem no reconhecer seus medos como exagerados ou irracionais, especialmente as menores1,2. Tanto a ansiedade quanto o medo so considerados patolgicos quando exagerados, desproporcionais em relao ao estmulo ou qualitativamente diversos do que se observa como norma naquela faixa etria, e tambm quando interferem na qualidade de vida, conforto emocional ou desempenho dirio da criana3 . Tais reaes exageradas ao estmulo ansiognico se desenvolvem, mais comumente, em indivduos com uma predisposio neurobiolgica herdada4. Apesar de haver um quadro clnico para cada sndrome ansiosa, a maioria das crianas apresentar mais de um transtorno ansioso. Estima-se que cerca de metade das crianas com transtornos ansiosos tenha tambm outro transtorno ansioso comrbido2.

com FE tm risco aumentado para a FE quando adultos, e adolescentes com FS apresentam maior risco de terem FS na idade adulta. De forma semelhante, adolescentes com TAG, TP ou depresso maior tm maior risco de desenvolver esses transtornos, ou a combinao deles, durante a fase adulta 14 .

Quadros clnicos e tratamento

Evidncias de que algumas formas de ansiedade infantil podem estar relacionadas a transtornos ansiosos na vida adulta contriburam para o desenvolvimento de estratgias de diagnstico, tratamento e preveno especficos para crianas e adolescentes15. Embora os mtodos diagnsticos dos transtornos ansiosos em crianas sejam semelhantes queles utilizados em adultos, a avaliao e o tratamento da ansiedade patolgica na infncia apresentam caractersticas particulares. A maioria das crianas com transtornos ansiosos encaminhada para servios de sade mental devido a problemas de comportamento tanto em seus relacionamentos quanto no ambiente escolar. A partir da queixa principal, o papel do clnico entender esses comportamentos em um contexto de restries ao desenvolvimento normal subjacentes aos comportamentos. Assim, estabelece-se uma hierarquia diagnstica diferencial que guiar os tratamentos preconizados. De modo geral, o tratamento constitudo por uma abordagem multimodal, que inclui orientao aos pais e criana, o tratamento psicoterpico, uso de psicofrmacos e intervenes familiares16. Estudos de reviso sugerem que o tratamento psicolgico comprovadamente eficaz para os TAIA a terapia cognitivo-comportamental (TCC)17-21. Embora ainda no haja estudos comparando a eficcia de diferentes tcnicas cognitivo-comportamentais no tratamento dos transtornos ansiosos nessa faixa etria especfica, sabe-se que tratamentos que combinam tcnica com sintoma-alvo (por exemplo, relaxamento em crianas predominantemente tensas e exposio em crianas fbicas) so mais eficazes dos que aqueles que utilizam um pacote de tcnicas de forma aleatria22,23. A TCC enfatiza a correo de pensamentos distorcidos, treino de habilidades sociais, alm de exposies graduais e preveno de respostas baseadas em uma hierarquia de sintomas (inicia-se pelos sintomas menos intensos e, gradualmente, o paciente exposto a sintomas mais graves). O tratamento envolve trs estgios: o psicoeducacional (que inclui o mximo de informaes a respeito da doena e de seus aspectos neurobiolgicos e psicolgicos), a reestruturao cognitiva e as intervenes baseadas em exposies e prevenes de resposta ao estmulo fbico. Ao invs de focalizar na criana ou em sua famlia como sendo o problema, esta abordagem teraputica faz do transtorno ansioso o problema, criando na criana fora para sobrepor-se s adversidades trazidas pelo transtorno sua vida. Alm disso, as intervenes familiares geralmente tm um papel crucial no tratamento. Diferentemente do que ocorre no tratamento de adultos, medicamentos psicoativos, como antidepressivos e

Epidemiologia
Estima-se que aproximadamente 10% de todas as crianas e adolescentes preenchero critrios diagnsticos, em algum momento, para ao menos um transtorno ansioso5 . Em crianas e adolescentes, os quadros mais freqentes so o transtorno de ansiedade de separao (TAS), com prevalncia em torno de 4%6 , o transtorno de ansiedade generalizada (TAG; 2,7 a 4,6%)7,8 e as fobias especficas (FE; 2,4 a 3,3%)7,8 . A prevalncia de fobia social (FS) fica em torno de 1%7, e a de transtorno de pnico (TP), em 0,6% 9. A distribuio entre os sexos equivalente de modo geral, exceto para FE, TEPT e TP, com predominncia do sexo feminino1,2,8,9. O TAS e as FE so mais comumente diagnosticados em crianas, enquanto o TP e a FS aparecem mais freqentemente em adolescentes. Se no tratados, os transtornos ansiosos na infncia e na adolescncia (TAIA) apresentam um curso crnico, embora flutuante ou episdico10.

Curso dos TAIA

Os diversos quadros ansiosos de incio na infncia e adolescncia desenvolvem-se mais freqentemente durante estgios especficos do desenvolvimento. O TAS mais comum que o TAG em crianas pequenas (6-8 anos), ao passo que, em adolescentes, o TAG aparece mais comumente que o TAS11 , possivelmente correlacionado a nveis de maturidade social12 . Um TAIA pode se estender ao longo da idade adulta. O TAS na infncia pode anteceder quadro de TP e agorafobia no adulto 13 . Adolescentes

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ansiolticos, no so considerados teraputica de primeira escolha em crianas e adolescentes portadores de transtornos ansiosos. Para muitas crianas e adolescentes, particularmente quando os sintomas so muito intensos e/ou o paciente recusa-se a executar as exposies, a TCC no se mostra eficaz. Nesses casos, a farmacoterapia como monoterapia ou em associao TCC pode ser o tratamento de escolha. Apesar das evidncias clnicas, no h na literatura estudos controlados comparando a eficcia da TCC, da farmacoterapia e da combinao das duas24. Seguem os diversos quadros clnicos dos TAIA e respectivos tratamentos preconizados.
Transtorno de ansiedade de separao

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vam conscientizar a famlia sobre o transtorno, auxili-la a aumentar a autonomia e a competncia da criana e reforar suas conquistas 16. As intervenes farmacolgicas so necessrias quando os sintomas so graves e incapacitantes, embora estudos controlados documentando seu uso sejam limitados. O uso de antidepressivos tricclicos, como a imipramina, mostra resultados controversos. Os benzodiazepnicos, apesar dos poucos estudos controlados que avaliam a sua eficcia, so utilizados para ansiedade antecipatria e para alvio dos sintomas durante o perodo de latncia dos antidepressivos. Os inibidores seletivos da recaptura de serotonina (ISRS) podem ser efetivos para o alvio dos sintomas de ansiedade, sendo considerados medicao de primeira escolha devido ao seu perfil de efeitos colaterais, maior segurana e fcil administrao, principalmente quando h comorbidade com transtorno de humor. Recentemente, a fluvoxamina e a fluoxetina (ISRS) mostraram-se eficazes para o tratamento do TAS a curto prazo16,26,27.
Transtorno do pnico

Caracteriza-se por ansiedade excessiva em relao ao afastamento dos pais ou seus substitutos, no adequada ao nvel de desenvolvimento, que persiste por, no mnimo, 4 semanas. Os sintomas causam sofrimento intenso e prejuzos significativos em diferentes reas da vida da criana ou adolescente6. As crianas ou adolescentes, quando sozinhas, temem que algo possa acontecer a seus pais ou a si mesmas, tais como doenas, acidentes, seqestros, assaltos, etc., algo que os afaste definitivamente deles. Como conseqncia, apegam-se excessivamente a seus cuidadores, no permitindo seu afastamento. Em casa, resistem a dormir, necessitando de companhia constante. Freqentemente tm pesadelos que versam sobre seus temores de separao. A recusa a freqentar a escola tambm comum nesses pacientes10,24. A criana deseja ir escola, demonstra boa adaptao prvia, mas apresenta intenso sofrimento quando necessita afastar-se de casa. As descries acima expostas comumente so acompanhadas de manifestaes somticas de ansiedade, tais como dor abdominal, dor de cabea, nusea e vmitos. Crianas maiores podem manifestar sintomas cardiovasculares, como palpitaes, tontura e sensao de desmaio. Esses sintomas prejudicam a autonomia da criana e podem restringir suas atividades acadmicas, sociais e familiares, gerando um grande estresse pessoal e familiar. Sentem-se humilhadas e medrosas, o que resulta em baixa auto-estima. Estudos retrospectivos sugerem que a presena de ansiedade de separao na infncia um fator de risco para o desenvolvimento de diversos transtornos de ansiedade, entre eles os transtornos do pnico e de humor, na vida adulta 25 .
Tratamento

Caracterizado pela presena de ataques de pnico (presena de medo intenso de morrer, associado a inmeros sintomas autonmicos, como taquicardia, sudorese, tontura, falta de ar, dor no peito, dor abdominal, tremores), seguidos de preocupao persistente de vir a ter novos ataques 28. Pouco observado em crianas pequenas, sua freqncia aumenta bastante no final da adolescncia. Em 30 a 50% dos pacientes, observa-se o desenvolvimento de agorafobia (esquiva de situaes/locais de difcil sada em caso de malestar ou ataque de pnico: locais fechados como cinemas, aglomeraes como entrada/sada da escola, etc.)29.
Tratamento

Tanto o tratamento medicamentoso como o psicolgico para o TP em crianas e adolescentes baseiam-se em informaes obtidas com pacientes adultos ou em relatos de casos. At o presente, no h estudos controlados para o tratamento do TP em jovens. A TCC o tratamento de escolha para o TP com ou sem agorafobia. Inclui exposio situao fbica, reestruturao cognitiva e treino de relaxamento. Diversos estudos abertos e relatos de casos reforam o uso dos ISRS ou de benzodiazepnicos como tratamento medicamentoso do TP na infncia e adolescncia 30 .
Transtorno de ansiedade generalizada

A abordagem cognitivo-comportamental utilizada em crianas que se recusam a ir escola por medo de se separar de sua me e/ou de seu pai preconiza o retorno escola (exposio-alvo). No entanto, esta exposio deve ser gradual, permitindo a habituao ansiedade, respeitandose as limitaes da criana e seu grau de sofrimento e comprometimento. Deve haver uma sintonia entre a escola, os pais e o terapeuta quanto aos objetivos, conduta e manejo do tratamento. As intervenes familiares objeti-

Crianas com TAG apresentam medos e preocupaes exageradas e irracionais em relao a vrias situaes. Esto constantemente tensas e do a impresso de que qualquer situao ou pode ser provocadora de ansiedade. Preocupam-se muito com o julgamento de terceiros em relao a seu desempenho em diferentes reas e necessitam exageradamente que lhes renovem a confiana, que os tranqilizem. Dificilmente relaxam, apresentam queixas somticas sem causa aparente, sinais de hiperatividade

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autonmica (por exemplo, palidez, sudorese, taquipnia, taquicardia, tenso muscular e vigilncia aumentada)2,16. O incio desse transtorno costuma ser insidioso; muitas vezes, os pais tm dificuldade em precisar quando comeou e referem que foi se agravando at se tornar intolervel, poca em que freqentemente procuram atendimento2,16.
Tratamento

A abordagem cognitivo-comportamental consiste basicamente em provocar uma mudana na maneira alterada de perceber e raciocinar sobre o ambiente e, especificamente, sobre o que causa a ansiedade (terapia cognitiva), bem como mudanas no comportamento ansioso (terapia comportamental). Os pais participam ativamente dessa terapia com crianas, ao contrrio do que feito com adultos que tm o mesmo transtorno. Faz-se um acordo com a criana e seus pais de que as perguntas exageradas no recebero resposta, com reasseguramento criana da necessidade disso para diminuir seu sofrimento. Assim, parte-se do pressuposto que, quanto mais ateno se der a este comportamento alterado (respostas tranquilizadoras ou agressivas na tentativa de controlar a ansiedade da criana), maior ser a chance de refor-lo e ampli-lo; ao contrrio, mantendo-se a calma e retirando-se a ateno do comportamento ansioso, ele tende a se extinguir2,24. O TAG tem recebido pouca ateno dos pesquisadores em psicofarmacologia peditrica. Em estudos abertos, observou-se melhora significativa dos sintomas, tanto com o uso de fluoxetina como de buspirona3. Trs estudos controlados com os ISRS sertralina, fluvoxamina e fluoxetina mostram a eficcia a curto prazo desses ISRS26,27.
Fobias especficas

requerem exposio da criana ao estmulo fbico, de maneira a produzir a extino da reao exagerada de medo. A tcnica mais empregada a de exposio gradual ao estmulo, de acordo com uma lista hierrquica das situaes ou objetos temidos. Tratamentos baseados na exposio freqentemente so associados a outras tcnicas cognitivo-comportamentais (modelagem tcnica com demonstrao prtica pelo terapeuta e imitao pelo paciente durante a sesso; manejo de contingncias identificao e modificao de situaes relacionadas ao estmulo fbico, que no o prprio estmulo; procedimentos de autocontrole e relaxamento). O tratamento farmacolgico das FE raramente utilizado na prtica clnica, e so poucos os estudos sobre o uso de medicaes nesses transtornos30-33.
Fobia social

Muito semelhante ao observado em adultos, a FS em crianas e adolescentes caracteriza-se por medo persistente e intenso de situaes onde a pessoa julga estar exposta avaliao de outros ou se comportar de maneira humilhante ou vergonhosa. Em jovens, a ansiedade pode ser expressa por choro, acessos de raiva ou afastamento de situaes sociais onde haja pessoas no familiares. Crianas com FS relatam desconforto em inmeras situaes: falar em sala de aula, comer na cantina prximo a outras crianas, ir a festas, escrever na frente de outros colegas, usar banheiros pblicos, dirigir a palavra a figuras de autoridade, como professores e treinadores, alm de conversas/brincadeiras com outras crianas. Nessas situaes, comumente h a presena de sintomas fsicos, como palpitaes, tremores, falta de ar, ondas de calor e frio, sudorese e nusea34.
Tratamento

Caracterizam-se pela presena de medo excessivo e persistente relacionado a um determinado objeto ou situao, que no seja situao de exposio pblica ou medo de ter um ataque de pnico. Frente ao estmulo fbico, a criana procura correr para perto de um dos pais ou de algum que a faa se sentir protegida. Pode apresentar reaes de choro, desespero, imobilidade, agitao psicomotora ou at um ataque de pnico2,24. Dentre as FE mais comuns na infncia destacam-se as de pequenos animais, injees, escurido, altura e rudos intensos2,14. As FE so diferenciadas dos medos normais da infncia por constiturem uma reao excessiva e pouco adaptada, que foge do controle, leva a reaes de fuga, persistente e causa comprometimento do funcionamento da criana.
Tratamento

Vrios procedimentos cognitivo-comportamentais so utilizados para o tratamento de medo de situaes sociais ou de isolamento social em crianas. O tratamento cognitivo da FS foca inicialmente na modificao de pensamentos mal adaptados que parecem contribuir para o comportamento de evitao social. Dilogos internos negativos so comuns em crianas com ansiedade social (por exemplo: todo mundo vai olhar para mim, e se eu fizer alguma coisa errada?)32. O tratamento comportamental baseia-se na exposio gradual situao temida (por exemplo: uma criana incapaz de comer na cantina da escola por se sentir mal e ter medo de vomitar perto de outras crianas tem como tarefa de exposio a permanncia diria na cantina por perodos cada vez maiores, inicialmente sem comer e gradualmente comprando algum lanche e comendo prximo a seus colegas). Os ISRS so os medicamentos de escolha para o tratamento farmacolgico da FS. Dois estudos controlados mostram a eficcia a curto prazo da fluoxetina e da fluvoxamina para jovens com FS26,27. Alm disso, relatos iniciais indicam que o benzodiazepnico alprazolam pode ser til na reduo de evitaes de situaes sociais em crianas com FS35 .

Para as FE, o tratamento mais utilizado tem sido a terapia comportamental. Apesar de amplamente utilizada, h muito poucas publicaes sobre sua eficcia em estudos controlados, com amostras de tamanho razovel, procedimento diagnstico padronizado e seguimento sistemtico da evoluo31,32. Resumidamente, as tcnicas utilizadas

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Transtorno de estresse ps-traumtico (TEPT)

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Neurobiologia
Progresso considervel tem sido feito no entendimento da neurobiologia da ansiedade. Evidncias cientficas apontam para a noo de que traos duradouros e precoces de temperamento podem estar correlacionados ansiedade. Originalmente descrito por Kagan em 1987, o termo comportamento inibido (CI) refere-se tendncia apresentada pela criana de se afastar frente a novidades, particularmente em situaes sociais. Crianas com CI parecem ter risco aumentado para o desenvolvimento de um transtorno ansioso na infncia ou posteriormente, na vida adulta, em especial a FS40 . Esta relao, no entanto, vista somente entre crianas que apresentam padro persistente de inibio ao longo de vrios anos. Especial ateno tem sido dada para possveis aspectos genticos associados aos transtornos de ansiedade. Estudos de famlias e de gmeos mostram que fatores genticos tm um papel importante na etiologia do TP, podendo o aumento da neurotransmisso serotonrgica causar ou estar relacionada etiologia deste transtorno. Sugere-se que os genes receptores de serotonina, em particular o gene HTR2A, desempenham importante papel na patognese do TP41. Outra linha de pesquisa gentica sugere a associao entre a atividade da enzima COMT e o TP, uma vez que se observa, em pacientes com TP, um aumento na freqncia do gentipo da COMT42 . Alm dos estudos genticos e sobre traos de temperamento, regies cerebrais especficas tm merecido especial destaque em estudos de neuroimagem com pacientes portadores de diversos transtornos ansiosos, em especial o TP, a FS, as FE e o TEPT. Dados provenientes de estudos de neuroimagem em pacientes com TP sugerem alteraes na atividade no hipocampo de pacientes em repouso; quando sintomticos, esses indivduos exibem ativao das regies insular e estriatal motora, assim como atividade reduzida em regies corticais, como o crtex pr-frontal. De forma semelhante, estudos envolvendo sistemas de neurotransmisso sugerem alteraes difusas no sistema GABArgico/benzodiazepnico, mais pronunciadamente nas regies pr-frontal e insular. Reforando as hipteses dominantes dos modelos neurobiolgicos do TP, possvel que alteraes fundamentais nos sistemas de neurotransmisso monoaminrgicos, originrios no tronco cerebral, sejam subjacentes s anormalidades metablicas, hemodinmicas e bioqumicas observadas difusamente no crtex. Alm disso, alteraes localizadas em lobo temporal medial reforam teorias que envolvem disfunes no hipocampo e na amgdala no TP 43,44. J na FS e nas FE, os estudos de neuroimagem so limitados. Na FS observa-se resposta exagerada de estruturas temporais mediais durante a provocao de sintomas e em resposta a estmulos aversivos e no-aversivos provocados pela presena de imagens de faces humanas. Este fato refora a hiptese de um sistema hipersensvel na avaliao de ameaas frente a estmulos provocados por faces humanas, como um substrato neural para a ansiedade desencadeada em situaes sociais na FS45,46. Resultados

Crianas e adolescentes so particularmente vulnerveis a violncia e abuso sexual. Experincias traumticas podem ter um impacto grave e duradouro sobre eles. Considera-se o TEPT como um fator de risco para o desenvolvimento posterior de patologias psiquitricas36,37. O TEPT caracterizado pela presena de medo intenso, sensao de impotncia ou horror em conseqncia a exposio a trauma extremo, como ameaa de morte ou abuso sexual. A probabilidade do desenvolvimento do TEPT relaciona-se gravidade, durao e tempo de exposio ao evento traumtico. Evidenciam-se modificaes intensas de comportamento, como inibio excessiva ou desinibio, agitao, reatividade emocional excessiva, hipervigilncia, alm de pensamentos obsessivos com contedo relacionado vivncia traumtica (em viglia e como contedo de pesadelos). Observa-se, comumente, comportamento de esquiva a estmulos associados ao evento traumtico, juntamente com comprometimento das atividades do paciente36,37. O paciente evita falar sobre o ocorrido, o que parece perpetuar os sintomas, como freqentemente acontece com todos os transtornos ansiosos. Crianas, especialmente as mais jovens, apresentam uma dificuldade a mais, que a de compreender com clareza e discorrer sobre o ocorrido36. Em crianas menores, os temas relacionados ao trauma so freqentemente expressados em brincadeiras repetitivas.
Tratamento

Existe alguma evidncia sobre a eficcia da abordagem cognitivo-comportamental e da psicoterapia dinmica breve no TEPT em crianas e adolescentes, porm com poucos estudos a respeito, em geral relatos de caso. Em crianas mais jovens, a terapia deve utilizar objetos intermedirios, como brinquedos ou desenho, para facilitar a comunicao, evitando-se interpretaes sem confirmaes concretas sobre o que ocorreu, mas fornecendo subsdios que permitam a elaborao da experincia traumtica 30,36. A TCC focaliza sobre o(s) sintoma(s)-alvo, com o objetivo de reverter o condicionamento da reao ansiosa atravs da habituao ao estmulo. O terapeuta deve auxiliar a criana ou adolescente a enfrentar o objeto temido, discursando sobre o evento traumtico e orientando o paciente a no evitar o tema ou os pensamentos relacionados (exposio na imaginao)36. A experincia clnica com medicaes em crianas e adolescentes com TEPT refora os resultados obtidos em estudos com adultos. Tanto os antidepressivos tricclicos (imipramina, amitriptilina) como os ISRS parecem ser eficazes para os sintomas centrais do TEPT em adultos. Essas drogas tambm tm sido utilizadas em jovens. Preocupaes a respeito da letalidade associada ao uso dos tricclicos e a necessidade constante de monitorizao atravs de eletrocardiograma podem fazer com que o mdico prefira os ISRS em relao aos tricclicos38 . Alm dos antidepressivos, apenas um estudo utilizando o betabloqueador propranolol apresentou resposta favorvel em crianas com TEPT 39 .

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de estudos de neuroimagem em pacientes com FE sugerem ativao do crtex sensorial quando expostos a estmulos fbicos (exemplo: indivduos com fobia a cobra apresentam ativao do crtex visual quando frente a imagem de cobras em vdeo). Tais resultados reforam a hiptese de um sistema hipersensvel para a avaliao de (e/ou em resposta a) estmulos ameaadores especficos (nesse sistema, a amgdala exerceria um papel central). No entanto, dados de estudos de neuroimagem ainda no fornecem substratos anatmicos claros para a fisiopatologia das FE43,47. Estudos de neuroimagem reforam o modelo neurobiolgico do TEPT, que enfatiza a relao funcional entre a amgdala, o crtex pr-frontal e o hipocampo. Quando expostos a lembranas de eventos traumticos, indivduos com TEPT parecem ativar regies paralmbicas anteriores. Em comparao a grupos controle, no entanto, pacientes com TEPT exibem menor ativao do cngulo anterior, aumento exagerado do fluxo sangneo na regio da amgdala, alm de diminuio exagerada do fluxo em reas difusas associadas a funes cognitivas superiores48-50. Em suma, os diversos transtornos ansiosos apresentam semelhanas em relao aos neurocircuitos envolvidos na gnese de seus sintomas. No entanto, a heterogeneidade destes tambm sugere algumas peculiaridades a suas psicopatologias. Atravs de estudos de neuroimagem, procura-se identificar padres nicos e combinaes de regies cerebrais ativadas ou desreguladas em certos transtornos ansiosos. Por exemplo, o TOC pode envolver o crtex rbitofrontal, os ncleos da base e o tlamo43; o TP inclui o hipocampo, o para-hipocampo e a amgdala3-5; a FS apresenta alteraes no estriado e na amgdala; finalmente, o TEPT relaciona-se a alteraes na amgdala, hipocampo e cngulo anterior. Estudos que envolvem a dinmica do tempo de certas regies cerebrais (por exemplo: habituao da amgdala) tambm guiaro pesquisas futuras. Um estudo sugere que a amgdala direita parte de um sistema de deteco de estmulos emocionais dinmico, sensvel ao tempo, enquanto que a amgdala esquerda especializada na avaliao de estmulos contnuos e sensvel ao valor emocional desses estmulos. Assim sendo, os transtornos ansiosos parecem estar associados a problemas com a amgdala direita, enquanto que os transtornos de humor parecem demonstrar problemas com a amgdala esquerda 43 . At a dcada de 80, havia a crena de que os medos e as preocupaes durante a infncia eram transitrios e benignos. Hoje se reconhece que podem constituir quadros patolgicos freqentes, causando sofrimento e prejudicando inmeras atividades relacionadas vida da criana ou adolescente. A identificao precoce dos transtornos de ansiedade pode evitar repercusses negativas na vida da criana, tais como faltas constantes escola e a conseqente evaso escolar, utilizao demasiada de servios de pediatria por queixas somticas associadas ansiedade e, possivelmente, a ocorrncia de problemas psiquitricos na vida adulta. Apesar da alta prevalncia, os transtornos ansiosos de incio na infncia so muito pouco considerados. No trata-

dos, podem privar uma criana de interaes familiares, sociais e educacionais. O tratamento eficaz requer a combinao de vrias intervenes, como a cognitivo-comportamental, a familiar e, freqentemente, a medicamentosa. As pesquisas de neuroimagem tm influenciado muito os modelos neurobiolgicos dos transtornos ansiosos. Enquanto a amgdala tem um papel central nas teorias fisiopatolgicas do TEPE e da FS, alteraes difusas caracterizam a fisiopatologia do TP. J nas FE e no TAS, modelos apropriados necessitam ser desenvolvidos. Avanos no entendimento das funes da amgdala em indivduos normais facilitaro tanto o esclarecimento dos mecanismos fisiopatolgicos envolvidos nos transtornos ansiosos quanto seu tratamento.

Referncias
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