Anda di halaman 1dari 32

PENANGANAN KEGANASAN PADA RONGGA MULUT

A. PENDAHULUAN Keganasan rongga mulut merupakan keganasan yang sering dijumpai dan merupakan salah satu dari sepuluh keganasan yang paling sering menyebabkan kematian. Karsinoma rongga mulut berada diurutan ke-6 paling banyak di dunia. Di Amerika Serikat, tahun 2005 diperkirakan ada sekitar 20.000 kanker terjadi di rongga mulut dan 5000 kejadian kematian akibat kanker rongga mulut.1,2 Di Indonesia, freku`ensi relatif kanker rongga mulut diperkirakan 1,5-5% dari seluruh kanker. Kanker rongga mulut dapat berasal dari epitel, baik dari mukosa ataupun kelenjar liur pada dinding rongga mulut dan organ dalam mulut (onko pasaribu) termasuk di dalamnya lidah (terutama 2/3 bagian depan), bibir atas dan bawah, trigonum retromolar, dasar mulut, palatum durum dan mole serta tulang rahang (maxilla dan mandibulla).1,2 Insidensi lebih sering terjadi pada pria dibanding wanita dengan rasio perbandingan 3-4:1, namun terdapat kecenderungan meningkat pada wanita oleh karena gaya hidup atau kebiasaan merokok yang meningkat pada wanita. Ratarata didiagnosa pada usia dekade ke-6 sampai ke-7. Namun adapula yang didapatkan sebagian besar pada usia diatas 40 tahun sekitar 70%.2 Karsinoma rongga mulut paling sering mengenai lidah (40% kasus), dasar rongga mulut (15%) dan pada bibir (13%). Jenis tumor ganas rongga mulut yang paling sering adalah karsinoma sel skuamosa (90%). Sebagian besar penderita (66%) baru berobat pada stadium tiga dan empat. Padahal penyakit ini bila ditemukan pada stadium awal memiliki prognosis yang lebih baik. Salah satu faktor yang berperan yaitu kurangnya perhatian masyarakat terhadap penyakit ini.1,2

B. ANATOMI, FISIOLOGI DAN HISTOPATOLOGI Rongga mulut adalah bagian dari traktus digestive yang dimulai dari vermilion sampai perbatasan soft dengan hard palate dan papilla circumvallate lidah. Jadi yang termasuk dalam region ini adalah bibir, mukosa bukal, ginggive, dasar mulut, 2/3 anterior lidah, hard palate dan trigonum retromolar.2

Diambil dari kepustakaan 3 (Cummings Otolaryngology - Head & Neck Surgery, 4th Edition)

Di dalam rongga mulut, makanan ditampung, dikunyah dan dilumasi oleh liur agar lebih mudah ditelan. Karena makanan diuraikan secara fisik di dalam rongga mulut, daerah ini dilapisi oleh epitel berlapis gepeng tanpa lapisan tanduk sebagai pelindung, yang juga melapisi permukaan dalam atau labial bibir.15 Bibir yang membentuk celah terbuka pada mulut merupakan bagian organ yang special pada manusia. Bibir berperan dalam menahan makanan dalam

mulut dan membentuk kata-kata saat berbicara. Fungsi lain adalah membentuk ekspresi wajah seperti tersenyum dan mengerutkan dagu. Bibir berwarna lebih gelap dari kulit disekitarnya karena mengandung sangat banyak pembuluh darah

(kapiler). Bibir diperdarahi oleh arteri facial cabang labial superior dan inferior. Bibir atas diinervasi oleh nervus infraorbital cabang labium superior, sedangkan bibir bawah diinervasi oleh cabang mentalis dari nervus trigeminus cabang mandibuler.2,6 Secara histologis, bibir dilapisi oleh kulit yang sangat tipis yang ditutupi oleh epitel berlapis gepeng dengan lapisan tanduk. Permukaan luar bibir mengandung folikel rambut, kelenjar sebasea dan kelenjar keringat. Di sebelah dalam batas bebas bibir, lapisan luar berubah menjadi epitel berlapis gepeng tanpa lapisan tanduk yang lebih tebal. Dibawah epitel mulut terdapat kelenjar labialis (glandula labialis) yang merupakan penghasil mucus. 15

Gambaran histlogi bibir-labia dengan pewarnaan hematoxylin-eosin pembesaran 15x (diambil dari kepustakaan 16)

Mukosa buccal, mukosa buccal mendapatkan pasokan darah dari cabang transeversal arteri facialis yang berjalan sepanjang duktus parotid. Mukosa buccal kebanyakan dipersarafi oleh cabang buccal dari nervus trigeminus cabang mandibular. Pada mukosa bukal, drainase limfatik mulai dari kelenjar limfe parotid, submental, kemudian ke submandibular, lalu menuju ke nodus servikal profunda atau ke nodus facial pada tepi mandibula, dan selanjutnya menuju kelenjar limfe submandibular.2,6,15

Lidah, merupakan organ muscular yang sangat fleksibel dalam rongga mulut berperan untuk proses pengunyahan, pengecapan dan menelan makanan serta untuk bicara. Organ ini melekat ke dasar mulut dengan permukaan atas dilapisi oleh papillae yang memberikan tekstur permukaan yang kasar. Papillae mengandung pori-pori kecil yang terdapat reseptor pengecapan (taste bud). Ada 4 reseptor pengecapan yaitu manis, asin, asam, pahit yang dimana reseptor ini terdapat pada lokasi tertentu di permukaan lidah. 4 Mukosa lidah terdiri dari epitel berlapis gepeng dan lamina propria yang berpapil halus dimana dapat dilihat jaringan limpatik yang difus. Permukaan dorsal lidah ditandai oleh penonjolan mukosa yang berbentuk papil-papil. Papilpapil masih terdapat pada bagian dorsal apex lidah tetapi tidak terdapat diseluruh bagian sentral.4

Gambaran histology lidah (dorsum linguae) dengan teknik indian ink injection, stain van Gleson picric acid dengan pembesaran 12x (diambil dari kepustakaan 16)

Ada 4 jenis papilla yang ada di lidah yaitu filiformis, fungiformis, circumvalata dan foliate. Papilla filiformis terbanyak dan terkecil pada permukaan lidah dengan bentuk kerucut lancip yang menutupi seluruh permukaan lidah. Papilla fungiformis jumlahnya lebih sedikit namun ukurannya lebih besar, tinggi dan lebar disbanding papilla filiformis. Bentuk menyerupai jamur dan terletak dianterior lidah serta terselip diantara papilla filiformis. Papilla circumvalata jumlahnya 8-12 buah di posterior lidah. Khas dari papilla ini karena dikelilingi
4

oleh sulkus dalam. Papilla foliate merupakan papilla yang berkembang baik pada jenis hewan dan tidak berkembang baik pada manusia.15 Lidah, memiliki otot-otot intrinsic dan ekstrinsik. Otot-otot ini dipersarafi oleh nervus hipoglossus (N.XII). Sensasi perabaan bagian 2/3 anterior lidah dibawa oleh nervus trigeminal cabang lingualis dan 1/3 posterior dibawa oleh nervus glossopharingeus (N.IX). Sensasi pengecapan 2/3 anterior dipersarafi oleh nervus facialis (N.VII) dan sisanya 1/3 posterior dipersarafi oleh N.Glossophariengus. Vaskularisasi lidah disediakan arteri lingualis.4 Gigi ditunjang oleh Krista alveolar mandibula dibagian bawah dan Krista alveolar maksila dibagian atas. 4 Palatum dibentuk oleh tulang dari palatum durum dibagian depan dan sebagian besar dari otot palatum mole dibagian belakang. Palatum mole dapat berhubungan dengan faring bagian nasal dari rongga mulut dan orofaring. Ketidakmampuan palatum mole menutup mengakibatkan kesulitan bicara dan menelan. Dasar mulut diantara lidah dan gigi terdapat kelenjar sublingual dan bagian dari kelenjar submandibula. Muara duktus mandibularis terletak didepan tepi frenulum lidah.4 Membrane mukosa dari palatum durum akan berlanjut ke pharynx sebagai palatum mole dengan velum palatinum dan uvula. Epitel berlapis skuamosa tanpa lapisan tanduk menutupi velum dan uvula pada rongga mulut.16

Gambaran histology palatum mole dengan metode pewarnaan azan dengan pembesaran 400x (diambil dari kepustakaan 16)

Penyebaran lokal, regional maupun metastasis jauh pada keganasan rongga mulut ini bergantung pada luas anatomi yang berhubungan dengan neurovascular, jalur limfatik maupun luas bidang kepala-leher. Pada bagian akhir, sebagai batas penyebaran langsung dan dapat mempengaruhi jalur limfatik lokal dan regional yang menyebar. Jika didapatkan, gambaran histologis juga dapat menentukan prognosis dari pasien serta sejauh apa ketahanan hidup terhadap kanker tersebut.3

(A) otot-otot dari daerah submandibular dan hubungan saraf lingual dan hypoglossal ke kelenjar submandibular. (B) lebih dalam anatomi dari fossa submandibular. Saraf Hypoglossal yang berjalan ke dalam otot mylohyoid dan permukaan otot hypoglossus. arteri lingual yang melewati otot hypogllosuss dan naik untuk membagi ke dalam dan dorsal arteri lingual dan arteri sublingual. Diambil dari kepustakaan 3

Drainase limfatik dari bibir bagian atas dan bibir bagian bawah (Diambil dari kepustakaan 3)

Aliran darah arteri dari rongga mulut beberapa diperoleh dari arteri karotis eksterna. Arteri lingualis sebagian besar memasok ke lidah dan dasar lidah. Suplai darah dari palatum durum berasal dari palatine dan arteri alveolar superior. Setelah percabangan dari arteri palatine, turun ke foramen palatine, pada daerah medial rahang kedua molar, arteri akan berjalan secara anteromedial dalam jaringan lunak di palatum durum. Arteri alveolar superior akan muncul sebagai cabang terminalis setelah peralihan arteri maksilaris interna untuk arteri sphenopalatina di fossa pterygopalatine. Arteri ini menyuplai darah ke gingival maksillaris, areolar ridge dan hyracodon.3 Arteri fasialis melintasi aspek lateral mandibula sekitar 1 cm dari anterior ramus ascenderen dan langsung menuju komisura mulut hingga membentuk arteri bibir. Perdarahan utama mandibula dan hyracodon bawah adalah arteri alveolar bawah. Arteri alveolar bawah, vena dan saraf memasuki foramen mandibula
7

sepanjang daerah medial ramus mandibula.sebelum masuk kedalam foramen ini, saraf dan arteri ini pada bagian anteriornya memanjang memperdarahi otot mylohyoid.3

C. ETIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO Etiologi keganasan rongga mulut belum ada yang pasti diketahui. Tetapi ada beberapa faktor yang dapat memungkinkan angka kejadian keganasan rongga mulut ini. Faktornya antara lain paparan dengan karsinogen, paparan ini biasa ditemukan dari rokok atau tembakau. Alcohol, sanitasi mulut yang buruk, usia serta paparan infeksi HPV juga dapat meningkatkan kemungkinan terjadinya keganasan rongga mulut. 1,2 Faktor-faktor diatas dapat memicu perubahan dari sel-sel epitel yang ada dirongga mulut menjadi sel pre-malignant. Lesi pre-malignant ini bila tidak segera diatasi dapat berubah menjadi lesi kanker. 1,2 Adapun faktor penyebab yang pasti tidak diketahui, namun ada faktor karsinogen yang dapat memicu untuk meningkatkan resiko terjadinya karsinoma rongga mulut. 1. Tembakau Tembakau adalah zat karsinogen yang menginisiasi efek respon karsinogenik sesuai dosis dimana durasi lebih penting dibanding intensitas paparan. Ada sekitar 300 zat karsinogen yang terkandung dalam tembakau, dengan tobacco specific N-nitrosamines (TSNAs) sebagai yang paling berbahaya. Substansi ini adalah metabolit dari Nikotin, alkaloid besar yang bertanggung jawab pada ketergantungan pada tembakau. TSNAs diketahui berikatan dengan DNA dan menyebabkan mutasi yang dapat mengaktifkan proto-onkogen atau menginaktivasi gen-gen supressor tumor. Bahan-bahan berbahaya lain yang terdapat dalam tembakau adalah

polycyclic aromatic hydrocarbons (PAHs), karbonmonoksida, dan hidrogen sianida. 5,6 2. Alkohol Penyebab tumor rongga mulut juga berhubungan dengan kebiasaan minum minuman keras yang kuat. Peminum yang dikatakan peminum alkohol yang kuat adalah peminum yang meminum lebih dari 1.5 liter alkohol perhari, mempunyai resiko terserang tumor ganas di rongga mulut sepuluh kali lebih besar dari pada pemakai alkohol minimal. Mekanisme alkohol mengaktifkan karsinogenesis belum diketahui secara pasti. Ethanol murni menunjukkan tidak terlalu karsinogenik. Walaupun demikian, alkohol sering dianggap sebagai zat karsinogen, alkohol memfasilitasi karsinogenesis dibanding menginisiasinya. Beberapa

mekanisme untuk ini telah dikemukakan. Dikatakan bahwa alkohol menyebabkan peningkatan penetrasi dan zat karsinogen kedalam mukosa mulut, juga menyebabkan atrofi mukosa, mengakibatkan zat karsinogen dengan mudah menemusnya.6 3. Masalah Kesehatan Gigi Kebersihan mulut yang buruk, restorasi yang tidak tepat, tepi gigigigi yang tajam dan gigi tiruan yang longgar sering kali merupakan faktor etiologi dari tumor ganas rongga mulut. Karena frekuensi terjadinya faktor iritasi ini sangat tinggi, sungguh sulit untuk membuktikan hubungan sebab-akibat antara faktor iritasi dan terjadinya kanker mulut.6 Iritasi yang berulang karena tepi yang tajam dari gigi yang patah, tambalan atau gigi palsu dapat merupakan resiko tambahan untuk terjadinya tumor ganas di rongga mulut. Beberapa penelitian epidemiologi jugan menunjukkan hasil bahwa iritasi kronis sebagai karsinogenesis. Faktor lainnya adalah kebersihan mulut yang buruk, sifilis, penggunaan mouthwash dalam jangka waktu lama dan penggunaan marijuana (rokok).6
9

4. Faktor Diet Diet defisiensi vitamin telah diperkirakan menjadi faktor predesposisi pada kanker rongga mulut ketika sayuran dan buah-buahan sebagai zat yang mampu memberikan efek pelindung dari keganasan rongga mulut.6 5. Virus Pada beberapa penelitian ditemukan bahwa HPV (Human Papiloma Virus) mengambil peranan dalam kejadian keganasan rogga mulut utamanya pada kejadian squamous cell carcinoma (SCC). HPV telah diteliti pada kasus SCC ini pada suatu lesi pre-malignant di rongga mulut. HPV tipe 16 merupakan jenis yang paling sering menjadi penyebab SCC, diperkirakan sekitar lebih dari 15% hingga 25% pada kanker kepalaleher yang terjadi.7

D. KLASIFIKASI DAN STAGING Pembagian tumor rongga mulut berdasarkan tipe histopatologis: 8 1. Squamosa cell carcinoma 2. Adenocarcinoma 3. Adenoid cyst. carcinoma 4. Ameloblastic carcinoma 5. Adenolymphoma 6. Mal. mixed tumor 7. Pleomorphic carcinoma 8. Melanoma maligna 9. Lymphoma maligna Dari tipe-tipe diatas, kanker rongga mulut berasal dari mukosa yang berupa karsinoma epidermoid ataupun karsinoma sel squamosa dengan differensiasi baik hingga jelek bahkan anaplastik.8

10

TNM STAGING 1,6,7,8,9 Untuk menentukan stadium kanker rongga mulut dianjurkan memakai system TNM dari UICC 2002 atau AJCC. Tatalaksana terapi sangat bergantung dari stadium.8 TX To TIS T1 T2 T3 T4a : tumor primer sulit dinilai : tidak ada tumor primer : carcinoma in situ : ukuran <2 cm : ukuran 2-4 cm : ukuran >4 cm : ukuran >4 cm Bibir invasi ke tulang, n. alveolaris inferior, dasar mulut, Kulit, Rongga mulut menginfiltrasi tulang, otot lidah, kulit, sinus maxillaris T4b : infiltrasi masticator space, pterygoid plates, dasar tengkorak, arteri karotis interna

NX N0 N1 N2

: limfonodus sulit dinilai : tidak ada pembesaran regional : ipsilateral, ukuran <3 cm : multipel, bilateral, kontralateral, ukuran 3-6 cm.

N2a : ipsilateral, ukuran 3-6 cm N2b : ipsilateral multipel, ukuran <6 cm

11

N2c : bilateral, kontralateral, ukuran <6 cm N3 : ukuran >6 cm

MX : metastasis jauh sulit dinilai M0 M1 : tidak ada metastasis jauh : metastasis jauh

Stage 0 Stage l Stage II Stage III Stage IV

: TIS NO M0 : T1 No M0 : T2 No M0 : T3 No Mo, T1-3 Ni M0 : T4 No-1 M0, T1-4 N2-3 M0, T1-4 N0-1 M1

E. DIAGNOSIS 8,9 1. Anamnesa Anamnesa dengan cara kwesioner kepada penderita atau keluarganya. 1. Keluhan 2. Perjalanan penyakit 3. Faktor etiologi dan risiko

12

4. Pengobatan apa yang telah diberikan 5. Bagaimana hasil pengobatan 6. Berapa lama kelambatan Keluhan utama biasanya berupa :2,9 1. Plak putih atau plak kemerahan pada ginggiva, lidah, tonsil atau mukosa mulut. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Ulkus atau sariawan yang tidak ada perbaikan setelah 2 minggu. Benjolan atau penebalan di bibir, ginggiva atau dalam rongga mulut Gigi tanggal atau gigi palsu tidak cocok lagi. Sulit menelan dan problem dalam mengunyah. Kesukaran bicara dan perubahan suara (hot potato chewing sign) Benjolan di mandibula atau terkadang di leher. Perdarahan, nyeri atau kebas-kebas di bibir atau pipi.

Kanker rongga mulut terkadang tidak menimbulkan keluhan dan ditemukan saat melakukan pemeriksaan gigi. 2 Pada beberapa kasus tumor ganas, perjalanan penyakit bersifat progresif, cepat dalam perkembangan dan waktu yang lebih singkat. Perlu juga dalam anamnesis pasien yang dicurigai memiliki keganasan dirongga mulutnya seperti riwayat merokok atau konsumsi alcohol. Riwayat merokok dengan jumlah lebih dari 2 bungkus per hari dan mengkonsumsi minuman beralkohol setidaknya 4 unit perhari memiliki kemungkinan 35% terjadinya keganasan dengan kemungkinan pengguna rokok 4 kali dapat memungkinkan terjadinya karsinoma rongga mulut dibandingkan dengan yang tidak merokok. 1,2,13

13

Bila pada kasus yang telah diobati maupun kasus berulang (residif), dapat pula ditanyakan pengobatan yang telah dilakukan sebelumnya seperti kemoterapi, radioterapi) serta rekurensi dari penyakitnya. Seluruh informasi ini dapat membantu nantinya dalam rencana pengobatan dan penanganan.2,8,9 Tumor pada gusi biasanya ditandai dengan nyeri saat mengunyah, namun pasien juga dapat menunjukkan gejala perdarahan intermitten, gigi tanggal, pasien yang memakai gigi palsu biasanya mengeluhkan gigi palsu yang tidak cocok. Lesi pada dasar mulut biasanya nyeri, dengan lesi infiltrative yang meluas dan mengivasi tulang di anterior, serta otot dasar mulut atau lidah di posterior. Pasien sering mengeluhkan makanan sering tersangkut di bawah lidah. 2,8,9 2. Pemeriksaan fisik8,9 a) Status general Pemeriksaan umum dari kepala sampai kaki Tentukan tentang : a. penampilan b. keadaan umum c. metastase jauh b) Status lokal Dengan cara : 1. Inspeksi 2. Palpasi bimanual Kelainan dalam rongga mulut diperiksa dengan cara inspeksi dan palpasi dengan bantuan spatel lidah dan penerangan memakai lampu senter atau lampu kepala. Seluruh rongga mulut dilihat, mulai bibir sampai orofaring posterior. Perabaan lesi rongga mulut dilakukan dengan memasukkan 1 atau 2 jari ke dalam mulut. 8,9

14

Untuk dapat inspeksi lidah dan orofaring maka ujung lidah yang telah dibalut dengan kasa 2x2 inch dipegang dengan tangan kiri pemeriksa dan ditarik keluar rongga mulut dan diarahkan kekanan dan kekiri untuk melihat permukaan dorsal, ventral, dan lateral lidah, dasar mulut dan orofaring. Inspeksi bisa lebih baik lagi bila menggunakan bantuan cermin pemeriksa. Tentukan dimana lokasi tumor primer, bagaimana bentuknya, berapa besarnya dalam cm, berapa luas infiltrasinya, bagaimana operabilitasnya.8,9 Pada palpasi tumor rongga mulut, harus dilakukan secara halus dan tidak terasa nyeri. Palpasi bimanual adalah dimana melakukan pemeriksaan dengan satu atau dua jari di dalam mulut dan jari lainnya meraba dari luar. Hal ini dilakukan untuk mengetahui asal tumor, indurasi disekitar ulkus, tumor dasar mulut, tumor glandula slivarius pada dasar mulut atau ada tidaknya sialodenitis yang biasanya mirip tumor dasar mulut.8,9 Palpasi ini dilakukan dengan menggunakan anastesi umum agar memudahkan pemeriksa menentukan stadium T, approach pembedahan maupun operabilitasnya.9

c) Status regional 8,9 Inspeksi dan Palpasi apakah ada pembesaran kelenjar getah bening leher baik ipsilateral dan kontralateral. Bila ada pembesaran tentukan lokasi atau level pembesaran KGB, jumlahnya, ukurannya ( yang terbesar ), dan mobilitasnya. 3. Pemeriksaan Radiografi 8,9 a. X-foto polos o X-foto mandibula AP, lateral, Eisler, panoramik, oklusal, tumor gingiva mandibula atau tumor yang

dikerjakan pada

lekat pada mandibula o X-foto kepala lateral, Waters, oklusal, dikerjakan pada tumor gingiva, maksila atau tumor yang lekat pada maksila o X-foto Hap dikerjakan pada tumor palatum durum

15

o X-foto thorax, untuk mengetahui adanya metastase paru

Gambaran normal foto panoramic rongga mulut (diambil dari kepustakaan 14)

b. Imaging ( dibuat hanya atas indikasi ) o USG USG hepar untuk melihat metastase di hepar USG untuk membantu dalam evaluasi KGB leher

o CT-scan/MRI CT-Scan untuk menilai luas ekstensi tumor primer dan metastasis regional/KGB dan untuk menentukan lebih

operabilitas dan approach pembedahan. CT-Scan

baik dalam hal melihat infiltrasi dan ekstensi tumor dibandig MRI MRI berguna dalam melihat ekstensi tumor primer pada jaringan lunak. MRI penting pada pendeteksian adanya tumor rekuren pasca pengobatan atau tumor residual. o PET Scan (Fluoro Deoxy Glucose PET) Memberikan informasi cukup akurat akan adanya tumor primer yang kecil dengan klinis tidak jelas/tidak ditemukan

16

(unknown primary tumor) dan melihat ada tidaknya tumor rekuren Sensitivitas dan spesifisitas PET scan bergantung pada indikasi penggunaannya. PET Scan mampu

mengidentifikasi lesi sebesar < 4 mm, dan dalam hal staging PET scan memiliki Sensitivitas dan spesifisitas sebesar 71% dan 99%, dan untuk deteksi kekambuha mempunyai Sensitivitas 92% dan spesifisitas 81%. 4. Pemeriksaan Laboratorium 8,9 Pemeriksaan laboratorium rutin, seperti: darah, urine, SGOT/SGPT, alkali fosfatase, BUN/kreatinin, albumin, globulin, serum elektrolit, faal hemostasis, untuk menilai keadaan umum dan persiapan operasi 5. Pemeriksaan Patologi 8,9 Semua penderita kanker rongga mulut atau diduga kanker rongga mulut harus diperiksa patologis dengan teliti. Spesimen diambil dari biopsi tumor. Biopsi jarum halus (FNA) untuk pemeriksaan sitologis dapat dilakukan pada tumor primer atau pada metastase kelenjar getah bening leher. Biopsi eksisi : bila tumor kecil, 1cm atau kurang eksisi yang dikerjakan ialah eksisi luas seperti tindakan operasi definitif (1 cm dari tepi tumor) Biopsi insisi atau biopsi cakot (punch biopsy) menggunakan tang aligator: bila tumor besar atau inoperabel Yang harus diperiksa dalam sediaan histopatologis ialah tipe, diferensiasi dan luas invasi dari tumor.

17

Pada Tumor besar yang diperkirakan masih operabel Biopsi sebaiknya dikerjakan dengan anestesi umum dan sekaligus dapat dikerjakan eksplorasi bimanual untuk menentukan luas infiltrasi tumor (staging). Sedngkan untuk Tumor besar yang diperkirakan inoperabel Biopsi dikerjakan dengan anestesi blok lokal pada jaringan normal di sekitar tumor.( anestesi infiltrasi pada tumor tidak boleh dilakukan untuk mencegah penyebaran sel kanker). MACAM DIAGNOSIS YANG DITEGAKKAN 8,9

1. Diagnosis utama Ialah gambaran makroskopis penyakit kankernya sendiri, yang merupakan diagnosis klinis 2. Diagnosis komplikasi Ialah penyakit lain yang diakibatkan oleh kanker itu 3. Diagnosis sekunder Ialah penyakit lain yang tidak ada hubungannya dengan kanker yang diderita, tetapi dapat mempengaruhi pengobatan atau prognosenya. 4. Diagnosis patologi Ialah gambaran mikroskopis dari kanker itu.

F. PENATALAKSANAAN Pada penatalaksanaan umum kanker rongga mulut memerlukan kerjasama tim, terutama pada perencanaan pengobatan. Kombinasi kerjasama antara klinisi, dokter bedah, radioterapis, onkologi medic, perawat, ahli gizi, fisioterapis serta staf rehabilitasi merupakan hal utama.6 Pemilihan terapi terbaik pada beberapa pasien memerlukan ketelitian terutama dalam hal faktor resiko yang bervariasi pada beberapa kasus. Pengobatan

18

pada kanker rongga mulut seperti pada kanker pada umumnya, hanya pengobatan secara umum yang dapat diberikan, ini juga disesuaikan dengan individunya.6 Usia kronologis dengan sendirinya tidak boleh menghalangi pengobatan yang agresif dalam kondisi kekambuhan kanker., status kardio-pulmonal dan beberapa faktor lainnya. Antusiasme pasien juga patut diperhitungkan dalam perencanaan pengobatan. Keputusan pengobatan ini akan sangat mempengaruhi kehidupan pasien nantinya, karena pegobatan saja tidak akan mendukung bila lifestyle dari pasien itu sendiri tidak berubah apalagi yang berhubungan dengan faktor resiko seperti rokok/tembakau serta alkohol.6 Beberapa faktor yang perlu dipertimbangkan dalam penentuan macam terapi ialah8,9 a) Umur penderita b) Keadaan umum penderita c) Fasilitas yang tersedia d) Kemampuan dokternya e) Pilihan penderita. Untuk lesi yang kecil (T1 dan T2), tindakan operasi atau radioterapi saja dapat memberikan angka kesembuhan yang tinggi, dengan catatan bahwa radioterapi saja pada T2 memberikan angka kekambuhan yang lebih tinggi daripada tindakan operasi.8,9 Untuk T3 dan T4, terapi kombinasi operasi dan radioterapi memberikan hasil yang paling baik. Pemberian neo-adjuvant radioterapi dan atau kemoterapi sebelum tindakan operasi dapat diberikan pada kanker rongga locally advanced (T3,T4).8,9

19

Radioterapi dapat diberikan secara interstisial atau eksternal, tumor yang eksofitik dengan ukuran kecil akan lebih banyak berhasil daripada tumor yang endofitik dengan ukuran besar.8,9 Peran kemoterapi pada penanganan kanker rongga mulut masih belum banyak, dalam tahap penelitian kemoterapi hanya digunakan sebagai neo-adjuvant pre-operatif atau adjuvan post-operatif untuk sterilisasi kemungkinan adanya mikro metastasis.8,9 Beberapa obat kemoterapi yang sering digunakan antara lain: cisplatinum, bleomycin, 5 fluoro-uracil, carboplatin, taxanes, vincristin, methotrexate dan beberapa tahun terakhir mulai digunakan obat-obat target molekuler seperti rixtuzimab (Erbitux), pada SCC yang mengekspresikan protein EGFR (epidermal growth factor R).8,9 Anjuran terapi untuk kanker rongga mulut8,9 ST T.N.M. T1.N0.M0 I I T2.N0.M0 I II T3.N0.M0 I III T1,2,3.N1.M0 OPERASI Eksisi radikal Eksisi radikal Eksisi radikal dan Post op. 30-40 Gy (dan) Kemoterapi atau Kuratif, 50-70 Gy Tidak dianjurkan RADIOTERAPI atau Kuratif, 50-70 Gy K EMOTERAPI Tidak dianjurkan

IVA T4N0,1.M0 Tiap T.N2.M0 IVB TiapT.N3.M0 -operabel

Eksisi radikal

dan

Post.op 30-40 Gy

Eksisi radikal dan

Post.op 30-40 Gy Paliatif, 50-70 Gy (dan)

Kemoterapi

20

-inoperabel IVC TiapT.tiapN. M1 Residif local

Paliatif Paliatif Paliatif

Operasi untuk residif post RT

RT untuk residif Dan post op

Kemoterapi

Metastase

Tidak dianjurkan

Tidak dianjurkan

Kemoterapi

Karsinoma bibir T1 T2 : eksisi luas atau radioterapi : eksisi luas Bila mengenai komisura, radioterapi akan memberikan

kesembuhan dengan fungsi dan kosmetik yang lebih baik T3,4 : eksisi luas + deseksi suprahioid + radioterapi pasca bedah

Karsinoma dasar mulut T1 T2 : eksisi luas atau radioterapi : tidak lekat periosteum eksisi luas Lekat periosteum eksisi luas dengan mandibulektomi marginal T3,4 : eksisi luas dengan mandibulektomi marginal + diseksi supraomohioid + radioterapi pasca bedah

21

Karsinoma lidah T1,2 T3,4 : eksisi luas atau radioterapi : eksisi luas + deseksi supraomohioid + radioterapi pasca bedah

Karsinoma bukal T1,2 : eksisi luas Bila mengenai komisura oris, radioterapi memberikan

kesembuhan dengan fungsi dan kosmetik yang lebih baik T3,4 : eksisi luas + deseksi supraomohioid + radioterapipasca bedah

Karsinoma ginggiva (mandibulla) T1,2 T3 : eksisi luas dengan mandibulektomi marginal : eksisi luas dengan mandibulektomi marginal + diseksi supraomohioid + radioterapi pasca bedah T4 : (infiltrasi tulang/cabut gigi setelah ada tumor) eksisi luas dengan mandibulektomi segmental + diseksi

supraomohioid + radioterapi pasca bedah Karsinoma ginggiva (maxilla) T1,2 T3 : eksisi luas + reseksi processus alveolaris maxillae : eksisi luas + reseksi processus alveolaris maxillae

Karsinoma palatum (SCC) T1 T2 T3 : eksisi luas sampai dengan periost : eksisi luas sampai dengan tulang dibawahnya : eksisi luas sampai dengan tulang dibawahnya + diseksi

22

supraomohioid + radioterapi pasca bedah kemoterapi T4 : (infiltrasi tulang) Maksilektomi infrastruktural parsial / total tergantung luas lesi + diseksi supraomohiod +radioterapi pasca bedah Karsinoma trigonum retromolar T1,2 T3 : eksisi luas dengan mandibulektomi marginal : eksisi luas dengan mandibulektomi marginal + diseksi supraomohioid + radioterapi pasca bedah T4 : (infiltrasi tulang) Eksisi luas dengan mandibulektomi segmental + diseksi supraomohioid + radioterapi pasca bedah Approach pembedahan adalah lower cheek approach + swing mandibulotomy (lateral atau paramedian). Hal ini mengingat lokasi retromolar yang tersembunyi. Untuk karsinoma rongga mulut T3 dan T4, penanganan N0 dapat dilakukan deseksi leher selektif atau radioterapi regional pasca bedah. Sedangkan N1 yang didapatkan pada setiap T harus dilakukan deseksi leher radikal. Bila memungkinkan, eksisi luas tumor primer dan deseksi leher tersebut harus dilakukan secara en-block. Pemberian radioterapi regional pasca bedah tergantung hasil pemeriksaan patologis metastase kelenjar getah bening tersebut ( jumlah kelenjar getah bening yang positif metastase, penembusan kapsul kelenjar getah bening/ ekstra kelenjar getah bening) A. Terapi Kuratif Terapi kuratif untuk kanker rongga mulut diberikan pada kanker rongga mulut stadium I, II, dan III.

23

1. Terapi utama Terapi utama untuk stadium I dan II ialah operasi atau radioterapi yang masing-masing mempunyai kelebihan dan kekurangannya masing-masing. Sedangkan untuk stadium III dan IV yang masih operabel ialah kombinasi operasi dan radioterapi pasca bedah baik adjuvant ataupun neo-adjuvant serta pada SCC perlu dipertimbangkan pemberian kemoterapi adjuvant maupun neo-adjuvant. Pada terapi kuratif haruslah diperhatikan: a) Menurut prosedur yang benar, karena kalau salah hasilnya tidak menjadi kuratif. b) Fungsi mulut untuk bicara, makan, minum, menelan, bernafas, tetap baik. c) Kosmetis cukup dapat diterima. a. Operasi Indikasi operasi: 1) Kasus operabel 2) Umur relatif muda 3) Keadaan umum baik, karnofsky score baik 4) Tidak terdapat ko-morbiditas yang berat

Prinsip dasar operasi kanker rongga mulut ialah : 1) Pembukaan harus cukup luas untuk dapat melihat seluruh tumor dengan ekstensinya (approach trans-oral, lower cheek/upper cheek approach, swing mandibulotomy/maxillotomy, visor flap)

24

2) Eksplorasi tumor: untuk menentukan luas ekstensi tumor (perlu palpasi bimanual pre-op dengan general anastesia) dan specimen tumor untuk pemriksaan histopatologi. 3) Eksisi luas tumor (surgical safety margin yang adekuat) o Tumor tidak menginvasi tulang, eksisi luas 1-2 cm diluar tumor o Menginvasi tulang,eksisi luas disertai reseksi tulang yang terinvasi 4) Diseksi KGB regional (RND = Radical Neck Disection atau

modifikasinya), kalau terdapat metastase KGB regional. Diseksi ini dikerjakan secara enblok dengan tumor primer bilamana memungkinkan. 5) Tentukan radikalitas operasi durante operasi dari tepi sayatan

dengan pemeriksaan potong beku yaitu dengan mengirimkan jaringanjaringan tepi sayatan (caving and shaving) untuk margin bebas dari sel tumor. Adanya margin +, harus dilakukan re-eksisi ulang atau mengubah teknik pembedahan. Margin + harus dihindari dan adanya margin + pada pembedahan, tidak dapat digantikan dengan modalitas terapi lain. 6) Rekonstruksi defek yang terjadi.

25

Gambar approach pembedahan pada KRM a. peroral, b. mandibulektomi, c. lower cheek flap, d. visor flap, e. upper cheek flap (diambil dari kepustakaan 9)

b. Terapi Adjuvant Radioterapi Radioterapi dapat diberikan sebagai terapi utamia pada T1, T2 dan dapat sebagai terapi tambahan terhadap pembedahan. Indikasi radioterapi 1) Kasus inoperabel 3) Kanker pangkal lidah 5) Menolak operasi 2) T1,2 tempat tertentu (lihat diatas) 4) Umur relatif tua 6) Ada ko-morbiditas yang berat

Teknik Radioterapi dapat diberikan dengan cara: 1) Teleterapi memakai: ortovoltase, Cobalt 7000 rads. 2) Brakiterapi: sebagai booster dengan implantasi intratumoral jarum Irridium 192 atau Radium 226 dengan dosis 2000-3000 rads.
60

, Linec dengan dosis 5000 -

26

2. Terapi tambahan a. Radioterapi Radioterapi tambahan diberikan pada kasus yang terapi utamanya operasi. (1) Radioterapi pasca-bedah Sebagai adjuvant radiation therapy diberikan pada T3 dan T4a setelah operasi, kasus yang tidak dapat dikerjakan eksisi radikal, radikalitasnya diragukan, ekstensi ekstrakapsuler dari KGB atau terjadi kontaminasi lapangan operasi oleh sel kanker. (2) Radioterapi pra-bedah Radioterapi pra-bedah diberikan pada kasus yang operabilitasnya diragukan atau yang inoperabel. b. Operasi Operasi dikerjakan pada kasus yang terapi utamanya radioterapi yang setelah radioterapi menjadi operabel atau timbul residif setelah radioterapi. Modalitas pembedahan sebagai adjuvant therapy yaitu ppada keadaan tumor yang mengecil, tetapi tidak tuntas dengan radioterapi maupun kemoterapi neo-adjuvant. c. Kemoterapi Kemoterapi diberikan pada kasus yang terjadi kontaminasi lapangan operasi oleh sel kanker, kanker stadium III atau IV atau timbul residif setelah operasi dan atau radioterapi. Kemoterapi memberikan hasil yang cukup baik pada KRM jenis SCC. Evident base clas A (RCT), pemberian kemoterapi regimen cisplatinum + 5FU yang diberikan secara concomitant dengan radioterapi pada KRM stadium lanjut lokal yang operable dibandingkan dengan grup yang hanya dilakukan pembedahan primer dan radioterapi, menunjukkan hasil yang tidak berbeda.9

27

Pemberian kemoterapi KRM SCC, biasanya diberikan bersamaan dengan radioterapi. Beberapa jenis kemoterapi yang biasa diberi bersamaan dengan radioterapi antara lain: i) Cisplatinum + 5FU + Radioterapi Selama radiasi: cisplatinum 20mg/m2 perhari (hari 1-2) setiap minggu selama 3-4siklus ii) 5FU 500mg/m2 /hari (hari 1-2) setiap minggu 3-4 siklus Radioterapi dosis total 70Gy

Cisplatinum + Paclitaxel + radioterapi Selama radiasi: cisplatinum 20mg/m2 setiap minggu (hari ke-2) selama 7 minggu Radioterapi Paclitaxel 30 mg/m2 setiap minggu (hari I) selama 7 minggu radioterapi Radioterapi dosis total 70Gy

iii)

Carboplatin + 5FU + radioterapi Selama radiasi: Carboplatin 70 mg/m2 setiap hari selama 4 hari diulang setiap 3 minggu 5FU 600 mg/m2/24jam continous infusion selama 4 hari diulang setiap 3 minggu Radioterapi dosis total 70Gy

iv)

Cisplatinum + Radioterapi + (diikuti) Cisplatin dan 5FU Selama radiasi: Cisplatin 100 mg/m2 setiap 21hari 3 siklus (total dosis 300mg/m2) Radioterapi dosis total 70 Gy/Leher 50 Gy

28

Pasca radiasi: - cisplatin 80 mg/m2 setiap 28hari (3 siklus) - 5FU 1000 mg/m2 infus selama 24 jam 4 hari, diulang setiap 28 hari Pemberian terapi konkomitan kemoterapi dan radiasi memberikan efek toksik yang berat, antara lain mukosistis berat, supressi bone marrow, vomitus, sulit menelan, sehingga harus diperhatikan terapi suportif. Pada keadan berat dapat diberikan feeding gastrostomy/jejunostomy.

3. Terapi Komplikasi Terapi komplikasi, terutama ditujukan pada komplikasi yang akan membahayakan penderita seperti adanya perdarahan, kesulitan bernapas serta kesulitan menelan. Mayoritas penyebab kematian akibat KRM karena kegagalan lokal dan regional. Hal ini terjadi karena adanya pertumbuhan tumor dirongga mulut ataupun leher yang tidak dapat dikontrol. Beberapa komplikasi tadi dapat diatasi dengan liigasi arteri, trcheostomi maupun gastrostomi/jejunostomi. a. Terapi komplikasi penyakit Pada umumnya stadium I sampai II belum ada komplikasi penyakit, tetapi dapat terjadi komplikasi karena terapi. Terapinya tergantung dari komplikasi yang ada, misalnya: i) Nyeri: analgetika iii) Anemia: hematinik ii) Infeksi: antibiotika iv) Dsb.

29

b. Terapi komplikasi terapi i) Komplikasi operasi: menurut jenis komplikasinya ii) Komplikasi radioterapi: menurut jenis komplikasinya iii) Komplikasi kemoterapi: menurut jenis komplikasinya

4. Terapi suportif Tujuan utama terapi suportif untuk mendukung dalam terapi utama dan mengoreksi kelainan yang ada. Dapat diberikan nutrisi yang baik, vitamin, dsb.

B. Terapi Paliatif 8,9 Terapi paliatif ialah untuk memperbaiki kwalitas hidup penderita (Quality of Life) dan mengurangi keluhannya terutama untuk penderita yang sudah tidak dapat disembuhkan lagi. Pada dasarnya, menghilangkan gejala-gejala ataupun keadaan yang mengganggu hidup dan aktivitas penderita. Terapi paliatif diberikan pada penderita kanker rongga mulut yang: 1. KRM Stadium IV yang telah menunjukkan metastase jauh yang tidak merespon terhadap pengobatan, 2. Terdapat ko-morbiditas yang berat dengan harapan hidup yang pendek 3. Terapi kuratif gagal 4. Usia sangat lanjut

30

Keluhan yang perlu dipaliasi antara lain: 1. Loko regional a) Ulkus di mulut/leher b) Nyeri c) Sukar makan, minum, menelan d) Mulut berbau e) Anoreksia f) Fistula oro-kutan 2. Sistemik: a) Nyeri d) Batuk-batuk b) Sesak nafas e) berat badan menurun c) Sukar bicara f)Badan lemah

Pengobatan paliatif untuk nyeri adalah mengikuti Step Ladder Pain Management dari WHO. Sedangkan untuk bau mulut, misalnya dengan antibiotika, antijamur, hygiene mulut. Ulkus yang bau diberikan metronidazole powder. Terapi Metastasis pada KRM 9 Satu-satunya terapi terhadap metastasis dari KRM adalah kemoterapi dan terapi target molekul. Regimen kemoterapi dan terapi target molekul yang digunakan antara lain: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. cetuximab + radioterapi methotrexate (obat tunggal) cisplatin (sebagai obat tunggal) docetaxel (sebagai obat tunggal) gefitinib atau erlotinib (oral epidermal growth factor inhibitors) cisplatinum+5FU Carboplatin+5FU

31

G. KOMPLIKASI Komplikasi yang dapat terjadi pada keganasan rongga mulut ini bisa komplikasi operasi maupun komplikasi yang diakibatkan oleh radioterapi itu sendiri.10 Komplikasi operasi, termasuk infeksi; penurunan berat badan, wajah edema, kesulitan berbicara, gangguan fonasi dan menelan; dan terjadi penurunan kemampuan berbicara ataupun menelan. 10 Komplikasi radiasi termasuk didalamnya kelelahan, penurunan berat badan, iritasi mukosa, xerostomia (mulut kering) dan penurunan fungsi pengecapan/perasa; eritema dan deskuamasi halus dari kulit; dan edema laring, suara serak. Adapula komplikasi yang jarang namun bila terjadi akan berat komplikasinya yaitu penurunan fungsi pendengaran, osteoradionekrosis, trismus dan rupture arteri karotis. 10

H. PROGNOSIS Secara umum prognosis untuk kanker rongga mulut buruk, kecuali bibir berkisar 40-65%, Tergantung lokasinya. Lesi primer yang dini prognosisnya baik, namun lesi lokal yang lanjut memiliki peluang yang buruk. Keadaan kelenjar servikal adalah satu standar prognosis yang signifikan untuk semua lokasi.11

32