1 Nez-Duarte, K. Protocolo intento suicidio e intervencin crisis.

Protocolo intento de suicidio e intervencin en crisis

Karen Nez Duarte
Psicoterapia II: Infanto-Juvenil Escuela de Psicologa Universidad Santo Toms

7,0 I.INTRODUCCIN Las conductas suicidas, en nios y adolescentes, son un problema de Salud Pblica en Chile y el mundo, impactan por la edad en que se producen, la percepcin que tiene la poblacin y la difusin en los medios de comunicacin. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) calcula que cada ao se suicida un milln de personas en el mundo, siendo la sexta causa de muerte entre escolares de 5 a 14 aos y la segunda entre jvenes de 14 a 18 aos (Baader, Urra, Milln, y Yez, L., 2011; Servicio de Salud Via del Mar-Quillota, 2011). II. DEFINICIN Y CRITERIOS De acuerdo con lo sealado por el Servicio de Salud Via del Mar-Quillota (2011), todo intento de suicidio es considerado un acto de expresin del dolor emocional, donde cada nio y adolescente lo expresara de un modo propio y particular. A partir de esto, se realizan las siguientes distinciones, a considerar (Baader y cols., 2001): Riesgo de suicidio; entendido como la suma de todas las formas de pensamiento y comportamiento humano, que cognitivamente y a travs del comportamiento activo, o dejndose estar, buscara la propia muerte. La suicidalidad sera el potencial de todas las fuerzas espirituales y funcionales, que tienden a la autodestruccin. Presin de conducta; la probabilidad de riesgo inminente en el tiempo inmediato de pasar de una Idea suicida a una conducta o accin propiamente tal. Dentro de las conductas suicidas, con el fin de operativizar los conceptos y terminologa, se distinguen: a) Suicidio, conducta o acto autodestructivo, que busca alcanzar la muerte, complementando el deseo, conocimiento, esperanza y creencia que con el mtodo elegido lo conseguir, b) Conducta Parasuicida, tiene como meta cambiar o influenciar una situacin, para ello se tiene el conocimiento, la esperanza y creencia, de que dicha conducta no lo llevar a la muerte, c) Intento de Suicidio, a diferencia del suicidio no se obtiene la muerte como resultado de la conducta, d) Ideacin Suicida, pensamientos acerca de suicidarse, con diversos grados de intensidad y elaboracin y e) Automutilacin, destruccin o alteracin directa e intencionada de partes del cuerpo sin una intencin suicida consciente. En el servicio de Salud Via del Mar-Quillota (2011, pg.10), se consideran los siguientes criterios Clnicos:

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a)

Ideas de muerte no suicidas, el pensamiento de muerte sera ms temido que deseado, habitual en nios y adolescentes ansiosos, obsesivos y con depresiones neurticas. Comportamientos de riesgo reiterados, accidentes reiterados de todo tipo, frecuentes peleas con resultado de lesiones y sobre ingestas txicas graves. Pueden ser equivalentes a depresivos y esconder un deseo de muerte inconsciente. Conducta parasuicida. Amenazas de autoagresiones, muy frecuentes en psiquiatra infanto juvenil. A pesar de ser interpretadas en ocasiones como chantajes o actitudes desafiantes, implican habitualmente una gran angustia en quien las ejecuta y puede debatirse entre el deseo de muerte y el miedo a morir. Gestos autoagresivos, cortes, quemaduras, golpes, araazos intencionados producidos en situaciones de gran angustia y sentimientos de vaco. Actos impulsivos, habituales en adolescentes con Trastorno de Personalidad en especial Limtrofe. Ideacin suicida, existe un pensamiento a veces rumiativo, en torno a la idea de quitarse la vida, habitual en pacientes deprimidos. Es importante evaluar el riesgo: leve, moderado o grave. Intentos de suicidio, actos de autoagresin voluntarias con finalidad autodestructiva con distintos grados de reactividad, impulsividad, riesgo letal, preparacin o intencionalidad. Sera habitual en Trastornos Depresivos, maltratos, abusos sexuales, Trastornos de la Conducta Alimentaria, Ansiosos Adaptativos graves, Personalidad, psicosis, entre otros.

a)

Evaluacin del riesgo de suicidio en el futuro inmediato: ideacin suicida, determinacin, plan suicida, soledad, consumo de alcohol u otras sustancias, dificultades sociales. Evaluacin del paciente con un intento suicida reciente: peligrosidad del mtodo elegido, grado de conviccin sobre eficacia del mtodo elegido, posibilidad de ser descubierto, grado de alivio al ser salvado, propsito del comportamiento suicida, grado de planificacin, existencia (o no) de cambios en la situacin psicolgica o vital que desencaden el comportamiento suicida.

b)

b)

c)

d)

Por su parte, la Asociacin Americana de Psiquiatra, tendra previsto para la prxima edicin del Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (DSM 5), la recomendacin de evaluar, como Eje independiente, la presencia o ausencia del riesgo suicida (Ayuso-Mateos y cols. 2012). III. COMPRENSIN En la poblacin infanto juvenil, el concepto de muerte vara segn la edad, siendo posible distinguirlo en tres etapas: de los 5 a los 8 aos se considera la muerte como algo temporal, provisorio y reversible, entre los 9 y 12 aos se alcanza el concepto de irreversibilidad de la muerte, en la adolescencia, a partir de los 12-13 aos, se adquiere plena conciencia del significado de la muerte como un hecho inexorable, el final de la vida, irreversible y biolgico (Servicio de Salud Via del MarQuillota, 2011). Adems, es importante considerar que, el desarrollo del concepto de muerte depende de la edad, el desarrollo emocional y cognitivo, experiencias personales y familiares relacionadas con la muerte, por lo que cada nio o adolescente que intenta suicidarse o lo comete, es distinto, distintos motivos, fines, factores de riesgo y desencadenantes (Cruz y Roa, 2005; Servicio de Salud Via del Mar-Quillota, 2011). Factores de riesgo La literatura plantea dos grupos; los clnicamente modificables trastornos psiquitricos,

e)

f)

La O.M.S. a travs de su edicin de la clasificacin CIE 10, realiza las siguientes recomendaciones para la evaluacin del riesgo suicida (Ayuso-Mateos y cols. 2012):

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ansiedad, desesperanza, acceso a medios para cometer el suicidio, aislamiento social, enfermedades mdicas y la interrupcin de tratamiento y los fijos hereditarios, gnero, edad, orientacin sexual, entre otros (Ayuso y cols., 2012; Guerra y Haranburu, 2012). Por su parte, el servicio de Salud Via del Mar-Quillota (2011), considera como factores asociados al intento: Factores desencadenantes, la mayora de los intentos seran precipitados por algn suceso desencadenante, estos pueden actuar como gatillantes en personas predispuestas no siendo la causa del intento suicida o suicidio consumado; conflictos o peleas con padres, amigos o pareja, calificaciones escolares, episodios de violencia y/o abuso sexual, problemas de disciplina, conflictos con la justicia. Factores especficos de riesgo:
a) Personales Genero: los intentos se asocian al sexo femenino (3:1), mientras que el suicidio consumado se asociara mas a varones. Edad: aumento de la conducta suicida con la llegada de la pubertad, siendo raro antes de los 10 aos y se duplicara al comparar el grupo de 5 a 14 aos con el de 15 a 24 aos; en la adolescencia la tasa ms alta de mortalidad por suicidio es en el grupo de los 14 a 19 aos, superando ampliamente el grupo de 10 a 14 aos. Patologa psiquitrica: la depresin mayor sera el trastorno mas frecuente, en general los trastornos depresivos estaran presentes entre el 40% y 80% de los intentos, tambin se considera el trastorno disocial por su alto grado de impulsividad y su asociacin con otros factores de riesgo, el abuso de sustancias que facilitan la impulsividad, disminuyen el autocontrol y la reflexin, los trastornos de alimentacin, trastorno bipolar y los trastornos psicticos, tambin seran considerados factores de riesgo. En adolescentes mayores, el diagnstico de trastornos de personalidad, en especial el limtrofe. Antecedentes de conducta suicida previa : el antecedente de intento de suicidio previo es un
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factor de riesgo imponderable, tanto para su repeticin como para el suicidio consumado. Coexistencia de enfermedad fsica, en especial cuadros crnicos. Caractersticas psicolgicas, asociadas a mayor riesgo suicida desesperanza alta impulsividad alto grado de violencia pobre regulacin de los afectos dificultades en comunicar y pedir ayuda falla en la resolucin de conflictos. b) Familiares: Psicopatologa parental, existencia de patologa y/o abuso de sustancias de los padres. Intentos de suicidio o suicidio consumados en miembros del grupo familiar, se podra explicar por la heredabilidad de ciertos rasgos o patologas que predisponen al suicidio y presencia de modelos a imitar. Maltrato fsico y abuso sexual, altamente asociado a suicidabilidad. Familias disfuncionales, carencia en funciones de cuidado producidos por altos niveles de conflictos, ausencia de unos de los padres, separacin o falla en los mecanismos de comunicacin intrafamiliar. c) Factores socio-ambientales: Contagio suicida, intentos de suicidio como conductas imitativas o de identificacin, este efecto de modelaje solo afectara a jvenes predispuestos que ya acumulan factores de riesgo. Disponibilidad de mtodos, mientras mayor disponibilidad de mtodos potencialmente letales, como armas de fuego, mayor sera el uso de stos en comparacin con lugares donde su acceso estara ms restringido.

Factores protectores

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Dentro de los factores protectores del riesgo suicida Ayuso y cols. (2012) distinguen:
i) Los propios del individuo, que consideran actitudes y valores en contra del suicidio, concepto del valor de la propia vida, habilidades sociales, adecuado manejo de la ira y capacidad de resolucin de conflictos, cuidado y bsqueda de salud mental y somtica, creencias religiosas, presencia de esperanza y optimismo, alta autoestima, adecuadas estrategias de afrontamiento y la resiliencia, estos favoreceran la decisin de no suicidarse. ii) Los propios del entorno, se destacan la existencia de una red social y familiar adecuada, la participacin social, accesibilidad a centros de salud, un ambiente estable y restricciones en la adquisicin de armas o medicamentos potencialmente letales.

En cuanto a los mtodos, el ms utilizado es la sobredosis de medicamentos-psicofrmacos, en especial en mujeres, otros a considerar son las heridas cortantes en muecas, ingesta de txicos. Dentro de los mtodos considerados potencialmente letales figuran el ahorcamiento, disparo por arma de fuego, arrojarse de altura (Servicio de Salud Via del Mar-Quillota, 2011). IV. PROTOCOLO Y TRATAMIENTO El eje central del enfrentamiento de un paciente que es evaluado por un intento de suicidio o de una intencin manifiesta de suicidarse es la intervencin en crisis, que deber ser realizada por el primer mdico y/o profesional de la salud que tenga contacto con dicho paciente (Baader y cols., 2011, pg. 306). Esta intervencin se puede entender como un proceso de influencia activa en el funcionamiento psicolgico durante el periodo de desequilibrio, con la finalidad de aliviar el impacto inmediato de un evento estresante, y ayudar a reactivar y fortalecer las capacidades y los recursos de las personas afectadas. En la crisis suicida el psiclogo o psiquiatra debe distinguir entre cuatro tipos de pacientes, independiente de la existencia, o no, de algn diagnstico subyacente (Ayuso y cols., 2012, pg. 18):
1) Pacientes que han sobrevivido a un intento de suicidio. 2) Pacientes cuyo motivo de consulta es ideacin o impulsos suicidas. 3) Pacientes que consultan por otras quejas, a veces somticas, pero que admiten tener ideacin suicida a lo largo de la entrevista. 4) Pacientes que a pesar de una conducta patolgica potencialmente suicida niegan tener intenciones suicidas.

El servicio de Salud Via del Mar-Quillota (2011), considera los siguientes factores protectores, con el fin de evaluarlos y potenciarlos en ayuda de la prevencin del intento suicidio y el suicidio consumado, contrastarlos con los de riesgo a fin de orientar las intervenciones teraputicas y acciones a seguir:
a) Ausencia de psicopatologa psiquitrica, la mayora tendra al menos un diagnstico, por lo que no presentar se considera protector. b) Bajos niveles de agresividad e impulsividad. c) Mecanismos psicolgicos resolucin de conflictos. eficientes en la

d) Familias contenedoras y apoyadoras.

El deseo de dejar de vivir es un motivo frecuentemente presente, otros motivos seran; evitar situaciones evaluadas como negativas, llamar la atencin, resolver problemas, evitar castigos, castigar o asustar a otros. Respecto a la planificacin, se considera en un bajo grado, siendo la mayora de los intentos de carcter impulsivos (Servicio de Salud Via del Mar-Quillota, 2011).
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Ayuso y cols. (2012) sealan los siguientes principios bsicos de la intervencin en crisis suicida:

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a)

Identificar el problema y establecer un primer contacto con el paciente suicida. Determinar el diagnstico, o al menos, realizar una aproximacin sindrmica. Evaluar el riesgo suicida. Establecer una alianza teraputica. Eleccin del tratamiento y del dispositivo de seguimiento.

b)

diagnstico depresivo. Es por esto, que en la Terapia Cognitiva de emergencia en intento suicidio, se ayuda al paciente a tomar conciencia de que las visiones negativas seran consecuencia de su forma de pensar. Otros modelos de intervencin seran; Modelo de intervencin enfocado en las soluciones, el cual se centra en destacar las fortalezas del sujeto que ha realizado un intento suicida, Psicoterapia Cognitiva de urgencia enfocada a modificar las distorsiones cognitivas o creencias errneas y las Terapias cognitivas constructivistas. Intervencin a nivel familiar Es preciso considerar la dependencia del nio o adolescente a su familia y otros adultos responsables, por lo que es conveniente intervenir en el ncleo familiar como elemento clave para el tratamiento. Se entregarn estrategias de afrontamiento y resolucin de problemas, as tambin, es recomendable la psicoeducacin relacionada con la crisis actual, el intento de suicidio y posibles manifestaciones de depresin. Adems, proporcionar un espacio de contencin y reconocimiento de las emociones de los padres y del nio o adolescente que ha realizado el intento suicida. Esta intervencin en crisis, estara orientada a la prevencin secundaria. Intervencin en contexto escolar En el contexto escolar, el intento suicida, provocara un impacto desestabilizador para profesores y alumnos, en especial para los compaeros de curso y amigos ms cercanos. Es por esto, que se considera apropiado la inclusin de dicha entidad. Dentro de los objetivos de esta intervencin en crisis en el contexto escolar, se buscara la satisfaccin de necesidades fsicas y psicolgicas de los estudiantes, docentes y otros actores, con el fin de prevenir futuras crisis y minimizar posibles consecuencias negativas. As tambin, la bsqueda de la reinsercin del nio o adolescente, anticipando

c) d) e)

Para la intervencin en crisis en nios y adolescentes con intento de suicidio Cruz y Roa (2005) plantean los siguientes niveles de intervencin: Intervencin a nivel individual Como primer objetivo, se precisa, asegurar la supervivencia fsica del nio o adolescente y prevenir un futuro comportamiento suicida, para ello, primero se realiza una completa evaluacin del comportamiento y determinacin del riesgo en el futuro, as tambin, los trastornos o factores a la base, para determinar su gravedad, grado de soporte social y tipo de intervenciones necesarias. La intervencin ser activa, con sesiones frecuentes y flexibles, el interventor contar con una disponibilidad de 24 horas y la posibilidad de ser ubicado telefnicamente. Ser fundamental explorar el significado que se encuentra detrs de dicho intento, sentimientos motivacionales y sucesos precipitantes en s. Evaluar como son las respuestas familiares a las necesidades que presentan sus hijos, para esto, es preciso obtener informacin de distintas fuentes, realizando entrevistas individuales y con la familia. Posteriormente se evaluar la necesidad hospitalizar al paciente, o continuar con tratamiento en forma externa, adquiriendo compromiso del paciente y su familia en continuidad de dicho tratamiento. de el un la

La triada cognitiva de Beck, estara presente en los pacientes suicidas, aunque no presenten un
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sus necesidades y proporcionarle la sensacin de que la vida volver a la normalidad. Al igual que en la intervencin familiar, es menester considerar un espacio de contencin emocional, reflexin del suceso y psicoeducacin, entrenando en el manejo de habilidades de enfrentamiento adecuados y resolucin de problemas. Cabe mencionar, que este nivel de intervencin estar sujeto, en parte, a cun publico haya sido el intento de suicidio del nio o adolescente. Por otra parte, el derecho a la privacidad deber ser respetado y considerado acorde a las caractersticas particulares de cada caso. El papel de los antidepresivos, con respecto al riesgo suicida, sera dependiente de la edad. La literatura espaola, seala la existencia de datos prometedores respecto a la eficacia de las terapias Cognitivo-conductual, donde las tcnicas de resolucin de conflictos parecen especialmente adecuadas, se destacan dos intervenciones con resultados prometedores (Ayuso y cols., 2012): i) La terapia de resolucin de problemas: su objetivo es ensear al paciente respuestas alternativas eficaces para solucionar problemas. ii) La provisin de una tarjeta de emergencia : tarjeta de contacto con la que el paciente tiene acceso durante las 24 horas del da a asesoramiento urgente por un psiquiatra, o al ingreso en un hospital.
V. RECOMENDACIONES BIBLIOGRFICAS

De recomendaciones, los recomendara todos, el conocimiento nunca sobra, nunca est de ms aprender algo nuevo para cada quien. Pero ser consecuente con mi insistencia en buscar y encontrar bibliografa chilena y los textos que recomiendo son: Protocolo de Referencia y Contrareferencia de Intento Suicidio Infanto Juvenil 2011 2014. Intento Suicida en nios y adolescentes: Criterios para un modelo en intervencin en crisis desde el enfoque Constructivista Evolutivo. Para ambos tengo motivos similares, la relevancia de que sean trabajos chilenos; el primero porque nos introduce en la contingencia de la salud pblica en nuestro pas y el segundo por ser una tesis con amplia informacin del modelo psicoteraputico que hoy sigo.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

Ayuso-Mateos, J. Baca-Garca, E. Bobes, J. Giner, J. Giner, L. Prez, V. Siz, P. Saiz, J. y Grupo RECOMS (2012). Recomendaciones preventivas y manejo del comportamiento suicida en Espaa. Revista de Psiquiatra y Salud Mental, 5(1): 8-23. Recuperado el 04 de abril de 2012, de http://www.unioviedo.es/psiquiatria/publicaciones/docum entos/2012/2012_Ayuso_Recomendaciones.pdf . Baader, T. Urra, E. Milln, R. y Yez, L. (2011). Algunas consideraciones sobre el intento de suicidio y su enfrentamiento. Revista mdica Clnica Las Condes, 22(3): 303-309. Recuperado el 01 de abril de 2012, de http://www.clc.cl/clcprod/media/contenidos/pdf/MED_22 _3/303-309-dr-baader.pdf . Cruz, F. y Roa, B. (2005). Intento Suicida en nios y adolescentes: Criterios para un modelo de intervencin en crisis desde el enfoque Constructivista Evolutivo, Memoria para optar al ttulo de Psiclogo. Recuperado el 04 de abril de 2012, de http://biblioteca.universia.net/html_bura/ficha/params/title /intento-suicida-ni%C3%B1os-adolescentes-criteriosmodelo-intervencion-crisis-enfoqueconstructivista/id/37095311.html . Guerra, J. Haranburu, M. (2012). Prevencin, tratamiento y rehabilitacin de la conducta suicida; 13 Congreso Virtual de Psiquiatra.com. Interpsiquis 2012. Recuperado el 01 de abril de 2012, de http://www.psiquiatria.com/bibliopsiquis/bitstream/10401 /5108/1/2conf15%2054663.pdf .

Despus de un trabajo de investigacin, queda la sensacin y ese pensamiento de pude haber ledo un poco ms, hubiera sido un poco mejor, sin embargo, hago un alto y siento la satisfaccin de haber indagado en un tema bastante desconocido para m, por lo que estar en este punto me lleva a valorar lo que aprend a raz de esto y el impacto mundial que tiene la temtica trabajada en esta ficha.

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Servicio de Salud Via del Mar-Quillota (2011). Protocolo de Referencia y Contrareferencia de intento suicidio infanto juvenil 2011-2014. Subdireccin de Gestin Asistencial. Recuperado del 04 de abril de 2012, de http://www.ssvq.cl/protocolos/Protocolo%20R%20y %20CR%20de%20Intento%20Suicidio%20Infanto %20Juvenil%20(%20Res.%203212).pdf .

Slo me resta decir: Felicitaciones. Muy buen trabajo, se nota investigacin con respecto a la temtica, con una presentacin organizada, coherente y que invita al lector a seguir leyendo el siguiente prrafo. Si bien lo explicaste claramente, quizs para la prxima ficha podras profundizar un poco ms en los puntos de comprensin y tratamiento desde el enfoque cognitivo conductual.

PAUTA DE EVALUACIN FICHAS PSICOTERAPIA ASPECTOS FORMALES 10% Ortografa Redaccin Organizacin de la ficha Nota Ponderacin ASPECTOS DE CONTENIDO 90% Definicin del trastorno Comprensin desde el enfoque cognitivo conductual Principales tratamientos desde el enfoque cognitivo conductual Recomendaciones bibliogrficas Nota Ponderacin Nota aspectos formales + aspectos de contenido Sancin por atraso 6, 9 7 7 7, 0 0, 7 7 7 7 7 7, 0 6, 3 7, 0

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NOTA FINAL

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