HEMATOLOGIA VOL 3- AS LEUCEMIAS CRNICAS: Acumulo lento e gradativo de leuccitos neoplsicos na medula ssea e no sangue, clulas em fase tardia

de maturao. Si no formam tratadas, trazem reduo da sobrevida para , em media de 2-5 anos (LMC) e 1-10 anos, dependendo do estagio(LLC). Podem ser: LMC, LLC e leucemia de clulas pilosas (tricoleucemia) e outros mais raros. A mais comum e LLC 30% de todas as leucemias , tricoleucemia: 1% LEUCEMIA MIELOIDE CRNICA: E uma sndrome mieloproliferativa Crnica (policitemia vera, metaplasia mieloide agnognica e a trombocitemia essencial). Se origina da clula-tronco ou progenitor prximo a esta em maturao e segue su curso, no h bloqueio de maturao. Pico de incidncia: 45-55 anos, pode ocorrer em crianas (ate 2% das leucemias da infncia). PREDOMNIO discreto homens. PATOGNESE: O clone neoplsico provvel e uma clula tronco. por razes desconhecidas elas adquirem cromossomo philadelfia que e uma translocao entre os braos longos do cromossomo 9 e 22. t(9;22). A aposio desses genes forma um oncogene hibrido, chamado bcr/abl, responsvel pela sntese da protena P210 incriminada no aumento da diviso celular e bloqueio da apoptose. Cerca de 95% dos pacientes apresenta cromossomo Ph ou t(9;22), detectvel na analise do caritipo das clulas do aspirado de MO. 5% restantes, na maior parte , detecta-se oncogene bcr/abl atravs de tcnicas moleculares de analise do DNA (FISH) ou RNAm em aspirado o biopsias de MO. O clone neoplsico e capaz de se diferenciar em clulas maturas. A diferenciao ocorre preferencialmente para a serie granuloctica, levando a acumulo na MO e no sangue perifrico de neutrfilos, bastes, metamielcitos, mielcitos , e raros mieloblastos (<5%). Os eosinfilos encontram-se elevados, pois tambm so granulocitos. Os moncitos e as plaquetas podem se elevar (monocitose, trombocitose), porm a hematimetria tende a reduzir (anemia) por conta da ocupao medular neoplsica, inibindo a eritropoiese. MANIFESTAS CLNICAS E LABORATORIAIS: muitos so assintomticos Marco da LMC e associao: leucocitose neutroflica acentuada com desvio a esquerda + esplenomegalia de grande monta!!!! Sintomas e sinais: por estado catablico, da esplenomegalia 60-80%(>5cm RCE) indolor ou dolorosa pode chegar rotura esplnica e morte , da anemia e /ou da disfuno plaquetaria: febre , astenia, perda ponderal, sudorese noturna, desconforto abdominal no hipocndrio esquerdo, saciedade precoce, palpitao, dispneia, equimoses, podemos ter hepatomegalia at 50%. No tem infeces frequentes porque temos neutrfilos maduros, e o neutrfilo possui funo normal o levemente diminuda. laboratrios: leucocitose neutroflica:1.000.000/mm3 , sendo comunes acima de 100.000/mm3 (hiperleucocitose) e quase sempre acima de 50.000/mm3. A contagem absoluta de eosinfilos e basfilos esta via de regra alta (eosinoflia e basoflia). ALMC e uma das nicas causas de basfila proeminente e persistente. Anemia: normoctica normocrmica em 50%. Plaquetas: trombocitose >400.000. Regra na LMC: Anemia+hiperleucocitose+Trombocitose A pesar de contagem alto de plaquetas os pacientes esto propensos ao sangramento, pois existe disfuno plaquetaria. Ao mesmo tempo, tm um risco aumentado de Trombose, pela leucostase e pela trombocitose. A sndrome de leucostase e frequente tanam em LMC quanto LMA , os blastos oferecem maior viscosidade ao sangue do que os neutrfilos maduros para uma mesma contagem na periferia, ainda em LMC a hiperleucocitose no causa sintomas passa a ser comum leucometria do que 200.000/mm3 enquanto que na LMA a leucocitose pode ocorrer com leucometria maior do que 50.000 100.000. e se caracteriza por dispneia, hipoxemia, sangramento, desorientao, cefaleia, borramento visual, ataxia. outros achados laboratoriais: hiperuricemia, aumento x 10 dos nveis sricos de vitamina B12 e aumento da LDH. Diagnostico diferencial de neutroflia com o sem trombocitose: neutroflia secundaria a infeces, inflamaes, stress fisiolgico, asplnia e algumas drogas (corticoide, ltio), malignidades no doenas mieloproliferativas (policitemia vera, mielofibrose, trombocitemia). Outros Diagnsticos diferenciais: A ocorrncia de granulaes toxicas grosseiras, vacuolizao citoplasmtica ou corpsculos de Dhle nos neutrfilos aponta para o diagnstico de infeco, como causa de uma reao leucemoideleucocitose neutroflica >25.000 no associada a leucemia , esta apresenta esosinobasopenia!!!. A fosfatase alcalina leucocitria: diferente a FO, encontra-se baixa para o grau de leucocitose. (fator para Dx diferencial com reao leucemoide donde sempre esta elevada, assim como em as outras sndromes mieloproliferativas. DIAGNSTICO: suspeitado com leucocitose acentuada (>25.000-50.000) e mantida em paciente com esplenomegalia. DX diferencial: reaes leucemoides, sndromes mieloproliferativos e com LMMC ( leucemia mielomonoctica essencial) Realizar aspirado e biopsia de MO em casos suspeitos. Hiperplasia acentuada com relao mieloide-eritroide aumentada (15:1 e 20:1 ) no Maximo 3:1. Pode ocorrer algum grau de mielofibrose. A confirmao diagnostica cromossomo Ph na avaliao citogentica das clulas do aspirado. na ausncia de cromossomo, tentar identificar o gene bcr/abl por PCR ou pelo FISH. A avaliao quantitativa dos trnascritos bcr/abl no e muito importante na ocasio do diagnostico. EVOLUO E PROGNSTICO: 90-95% e diagnosticada ainda na fase crnica da doena. Aps um perodo mdio 3-5 anos, virtualmente todos os pacientes com LMC no tratada evoluem para chamada Crise blstica linfoide (leucemia aguda rapidamente fatal). 1/3 dos pacientes evolui diretamente para crise blastica, enquanto que 2/3 antes de chegar a crise passam por fase acelerada da LMC, caracterizada por alta contagem granuloctica (Neu-baso) e esplenomegalia refratrias a terapia mielosupressora e pela perda progressiva da capacidade de diferenciao do clone neoplsico, surgindo maior numero de blastos na medula e sangue perifrico. Estes pacientes logo iro a complicar com leucemia aguda-crise blstica- e tm sobrevida media de 18 meses. A explicao para essa progresso para as fases acelerada e blstica da doena, esta na aquisio de anomalias citogenticas ou moleculares adicionais pelo clone leucmico da LMC. Critrios da Fase Acelerada e da Crise Blstica da LMC Fase acelerada da LMC- pelo menos 1 dos seguintes: leucocitose progressiva no responsiva a terapia; esplnomegalia progressiva no responsiva a terapia; trombocitose >1.000.000 no responsiva a terapia; plaquetopenia <100.000 no responsiva a terapia; basfilia >20%; blastos 10-19% (MO ou sangue perifrico); evoluo citogentica de novas anomalias. Crise blstica-pelo menos 1 dos seguintes: Blastos > 20%(Mo ou sangue perifrico); grandes focos ou grupamentos de blastos na MO; Cloroma ou sarcoma mieloblstico(tumor extramedular). O sokal: um modelo prognostico que divide os pacientes em baixo, intermedirio e alto risco a partir da (idade, tamanho do Bao, contagem plaquetaria,de basfilos, eosinfilos e de blastos). TRATAMENTO: O desenvolvimento do mesilato de imatinibe (glivec), inibidor de tyrosine kinase (TK) relativamente especifico para bcr/abl. Terapia medicamentos curativa(inibidores de Tyrosine kinase) : mesilato de imatinibe (Glivec) VO na dose 400mg/dia. Essa droga revolucionou remisso completa hematolgica e citogenetica , mesma em pacientes na fase acelerada ou crise blstica da doena. Remisso completa 75% na fase crnica da doena.. Como Age o Glibec: inibe a ao da Tyrosine kinase P210 induzida pelo clone leucmico numa clula que segue seu processo normal.

Efeitos adversos: anasarca, nuseas, diarreia, hemorragias, cimbras, rash cutneo. A dose e de 400 mg/dia, podendo ser aumentada para 600mg/dia, at 800mg/dia. Objetivos do tratamento : que o paciente tenha resposta hemtologicamente completa(hemograma normalizado) em 3 meses de uso. Uma resposta citogentica completa (ausncia de cro9mossomo ph+ na clula do AMO) em 12 meses do uso; resposta molecular completa (PCR para bcr/abl quantitativo indetectave)em 18 meses de uso. Respostas inferiores so suboptimas. Outras drogas com maior potencia (menos especficos para Tirosine kinase bcr/abl) dasatinibe e o nilotinibe. Unico mutao que induz resistncia a todos os inibidores de tirosina quinase e T3151. Interferon-alfa: imunomodulador e antiviral que age alterando a expresso de oncogenes, inibindo a proliferao celular e Aumentando a ao de clulas T citotxicas contra clone neoplsico. Produz remisso de 80%. A sobrevida aumenta para 7-8 anos, a sobrevida livre de doena em 10 anos e de 70-80%. Interferon alfa+ara-C(citarabina) dose 20mg/m2/dia , SC por 10 dias a cada ms , trouxe resultados um pouco melhores que sozinho. Transplante: transplante alognico de clulas hematopoiticas e reservado para adultos que falham a terapia com inibidores de tirosina quinase, ou como opo para terapia de 1 linha de crianas e adultos jovens. Nos pacientes em que o TMO esta sendo considerado como uma possibilidade de tratamento a tipagem do HLA do paciente e de seus irmos deve ser feita. Na presena de um doador compatvel, esta passa a ser terapia de 1 linha. A chance de cura oscila entre 50-60%. Esta chance aumenta para 70-80% em pacientes <50 anos quando o transplante e realizado dentro do 1 ano do diagnostico. Para os pacientes sem irmos HLA-compatveis, tem alternativa do transplante alognico de um doador no aparentado HLA. Se o paciente no quiser correr o risco do transplante, e aceitvel iniciar terapia medicamentosa com mesilato de imatinibe e reconsiderar o transplante apenas em uso de falha teraputica. Recidiva transplante: mesilato de imatinibe controla pacientes com recada aps transplante alognico. Um estudo retrospectivo mostrou taxas de remisso citogentica completa de 58% na fase crnica, 48% na fase acelerada e 22% na fase blstica, com resposta molecular de 37%, 33% e 11% dos casos, respectivamente. Outra alternativa: infuso de linfcitos do doador que e capaz de induzir nova remisso pelo efeito enxerto-versus-leucemia. Terapia paliativa: As drogas mielossupressoras (busulfan e hidroxiureia, so capazes de promover a remisso hematolgica(diminuir a contagem leucocitria e plaquetaria).e de controlar os sintomas e a esplenomegalia. Hidroiureia e melhor o que busulfan, dose desta ultima 15mg/kg/dia VO. Menos toxica menor transformao para crise blstica e maior sobrevida media. Remisso citogentica quase nunca e atingida. O alopurinol e utilizado para prevenir gota e nefropatia. Terapia de fase acelerada e Crise blstica: Em fase acelerada no respondem a mielossupressores tambm ao interferon alfa. o mesilato de imatinibe: superior que outros em fase acelerada, produzindo remisso citogentica maior e completa em 30 e 20% dos casos respetivamente. A dose mais alta 600mg/ dia levou a melhores taxas de resposta. Pode ser utilizado na fase acelerada como ponte para o transplante alognico. Alem disso, pode controlar temporariamente a crise blstica. A crise blstica no tem boa resposta a QT para as leucemias com remisso completa de apenas 20% dos pacientes com crise blstica mieloide. A crise blastica linfoide tem uma resposta melhor remitindo em 60% dos casos com QT para LLA. A chance de recidiva e enorme e pode ocorrer j nos primeiros meses. LEUCEMIA LINFOCTICA CRNICA (LLC) PATOGNESE E FISIOPATOLOGIA: A 2 leucemia mais comum 30%. Acomete em idosos >60 anos, 2:1 masculinos :femeninos. Praticamente no e vista em menos de 30-40 anos de idade e no acomete em crianas. Por OMS agora pertence ao grupo das Sndromes linfoproliferativa. Trata-se de uma neoplasia hematolgica de curso indolente, com clone neoplsico e um linfcito B maduro, porem bloqueado em uma fase de diferenciao , que impede a sua transformao em plasmcito, a clula produtora de anticorpos. Linfoma linfcito pequeno e mesmo que linfcito neoplsico, um tipo de linfoma no Hodking indolente. Tem bastante IgM no citoplasma, porem muito pouco na membrana. Alm dos marcadores imuno - histoqumicos dos linfcitos B(CD19,20,21,23, 24) o T(CD5), tambm esta presente, sendo o grande marco imunofenotpico da doena , juntamente com a negatividade do FMC7. 1. 3% das pessoas com mais de 40 anos possuem uma populao de clulas B com marcadores idnticos da LLC,surgindo a linfocitose monoclonal de significado intermediado a semelhana da gamopatia monoclonal de significado intermediado. 2. A citometria de fluxo (imunofenotipagem) alm da importncia para o diagnostico dessa patologia, tambm tem grande valor na avaliao prognostica. A possitividade para 2 marcadores de superfcie celular, o C38 e o ZAP 70 s correlaciona com um subtipo de LLC de pior prognostico (menor sobrevida), proveniente de linfcitos pr-centro germinativo, que no apresentam hipermutao da poro varivel dos genes da cadeia pesada da imunoglbulina. LLC no relacionada a radiao ionizante, benzeno ou outros agentes quilantes. Etiologia e etiopatogenia: desconhecidas, no tem nica anomalia cromossomial tpica. Doena acumulativa , ao invs de proliferativa . Os linfcitos B neoplsicos CD5+ so clulas de turn-over lento com uma meia-vida bem superior a do linfcito B normal, provavelmente pelo fato pode ter um bloqueio de maturao. A evoluo da doena e o acumulo desses linfcitos clonais da MO, passando para o sangue perifrico e atingindo os linfonodos, bao e fgado. O paciente vai tornando-se debilitado e vai morrer de infeces bacterianas. Pacientes com LLC: tem maior incidncia de outras neoplasias como CA de pulmo e GI. MANIFESTAES CLINICAS E LABORATORIAIS: Pode ser assintomtica , e s diagnosticar por linfocitose expressiva no hemograma. Linfocitose (>3.000) .Na LLC a linfocitose e superior a 5.000. Tambm podem ter adenomegalia cervical 2/3 dos pacientes na apresentao da doena. Os linfonodos aumentados inicialmente so inferiores a 2cm, moveis e de consistncia elstica, sugerindo benignidade. logo evoluem a massas grandes cervicais. A adenomegalia pode se generalizar, acometendo inclusive linfonodos viscerais. Marco da LLC: linfocitose acentuada+adenomegalia. Dx diferencial: a mononucleose infecciosa e a linfocitose infecciosa aguda podem levar a uma contagem de linfcitos alta, porem costuman acometer pessoas jovens; infeco por VIH, colagenoses, sarcoidose. Outras neoplasias hematolgicas podem, se confundir com LLC: como leucemia de clulas pilosas, linfomas no Hodking indolentes e a leucemia prolinfoctica crnica. sintomas: febre, sudorese noturna, astenia, fadiga, perda ponderal e queda do estado geral. Laboratrios: linfocitose de 25.000-150.000 (pode chegar a 500.000). O esfregado do sangue perifrico mostra que esses linfcitos so idnticos morfologicamente aos normais. uma alterao que chama ateno e o encontro de linfcitos destrudos ou amassados (smudge cells ou manchas de Gumprecht) Exame fsico: esplenomegalia 40%, hepatomegalia 10%, raramente derrame pleural e ascite (sinal de doena avanzada). Anemia: normoctica, normocrmica hipoproliferativa (reticulcitos baixos) em 20% dos pacientes e a plaquetopenia em 10%. Ambas so indicativas de mal prognostico, pois indicam maior ocupao medular pelos clones neoplsicos.

Entretanto anemia hemoltica autoimune (coombs direto positivo) por anticopo quente (IgG) pode ocorrer em 10% em algum momento da doena. Esta anemia se instala abruptamente e associada ictercia indireta com reticulocitose no sangue periferico, responde a uso de glicocorticoides E NO ESTA ASSOCIADA A MAU prognostico. Uma plaquetopenia autoimune (PTI) e observada em 5% dos casos, tambm tratvel com prednisona e sem influencia prognostica. Hipogamaglobulinemia: decorrente do bloqueio de maturao dos linfcitos B neoplsicos. Ou seja, a pesar de se ter uma quantidade elevada de linfcitos B maduros, eles no fazem a devida funo- transformar-se em plasmcitos, as clulas produtoras de anticorpos. Ocorre em 25% e as consequncias so infeces repetidas por baterias encapsuladas (S. Pneumoniae, H. influenzae) como sinusite e pneumonia. Uma disfuno dos linfcitos T pode ocorrer, acarretando uma deficincia da imunidade clulas nas fases mais avanadas. DIAGNOSTICO: critrios: por um dos seguintes: 1.- linfocitose persistente >10.000/mm3 + aspirado de MO com> 30% linfcitos (VN 10%) 2.- linfocitose persistente >5000/mm3 + aspirado de MO com >30% linfcitos +imunotipagem revelando marcadores de linfcito B maduro em conjunto com o marcador CD5. ESTADIAMENTO E PROGNOSTICO: Baseia-se no exame fsico e hemograma: os elementos mais utilizados so: 1)linfadenopata 2) hepatoesplenomegalia 3) anemia 4) plaquetopenia O mais utilizado e o estadiamento de Rai, sobrevida media e de 4-5 anos, totalmente dependente do estagio. Estagio 0: somente a linfocitose (sobrevida >10 anos) Estagio I: linfadenopatia (sobrevida=8anos) Estagio II: hepatomegalia e/ou esplenomegalia (Sobrevida=6 anos) Estagio III: anemia no hemoltica com Hg <11g/dl(sobrevida =2 anos) Estagio IV: plaquetopenia <100.000(sobrevida =2 anos). Um outro parmetro que pode orientar o prognostico da LLC e a padro de infiltrao linfoctica da MO. 1) padro difuso (35%) associado a doena avanada e mau prognostico 2) padro no difuso 40% pode ser nodular ou intersticial, associado a melhor prognostico 3) padro misto. Uma complicao geralmente fatal a Sndrome de Richter: 5% trata-se de uma transformao neoplsica da LLC em um linfoma no Hodking agressivo, geralmente o B difuso de grandes clulas. Tem massas linfonodais de crescimento rpido, febre, emagrecimento e acometimento extranodal. A sobrevida media e poucos meses por poa resposta a QT. outras transformaes neoplsicas: leucemia prolinfoctica crnica, LMA, linfoma de Hodgkin e mieloma mltiplo. Alem dos clssicos sistemas de estadiamento, atualmente tambm sido valorizados certos marcadores prognsticos que indicam doena mais agressiva. Marcadores independentes de mau prognstico na LLC: 1) ausncia de mutao na regio Hipervariavel do gene de imunoglobulina (IgV) 2)expresso de CD38 3) Expresso da protena ZAP-70 4)Altos nveis de Beta-2 microglobulina no plasma 5)Del (17p) 6) caritipo complexo 7) inativao do gene p53 TRATAMENTO: Estagio 0, I, II, com menos de 3 cadeias de linfonodos acometidas e sem sintomas constitucionais: no devem receber tratamento especifico, S OBSERVADOS!!! Indicao para iniciar terapia especifica so: falncia medular (III ou IV) ou C de Binet, sintomas constitucionais, adenomegalia >10 cm ou progressiva, esplenomegalia >6 RCE ou progressiva, linfocitose >30.000 mm3 ou aumento >50% em 2 meses, Hipogamaglobulinemia associada a infeces de repetio , anemia imuno - hemoltica ou PTI refratria a corticoide. Tambm quando e medido tempo de duplicao linfoctica no sangue inferior a 6 meses. Objetivo da terapia: melhora dos sintomas (qualidade de vida), e provavelmente, alguns aumentos de sobrevida, j que dificilmente h uma chance de cura. Resposta hematolgica positiva (remisso parcial) e definida por uma reduo persistente (>2 meses) e significativa >50% da linfocitose, adenopatia, hepatoesplenomegalia, anemia e plaquetopenia, de preferncia com Hb>11g/dl, plaquetas >100.000 e neutrfilos >1500. Agentes alquilantes+ Corticoides: Clorambucil e usado atualmente como 1 linha para pacientes idosos e aqueles que ano toleram uso de fludarabina e/ou rituximab. A resposta hematolgica a esse medicamento ocorre em 40-60% dos casos., remisso completa em 3-10%. definida como linfometria menor de 4.000, menos de 30% linfcitos na medula, Hb plaquetas e neutrfilos acima de 11g/dl, 100.000 e 1500. Esquemas: Esquema continuo 5mg/m2/dia VO Esquema pulsado (40mg/m2/dia cada 4 semanas) Alguns autores associam prednisona (75mg no 1dia, 50mg no 2 dia , 25 mg no 3 dia) ao clorambucil (5mg/m2/dia por 3 dias), repetir esquema a cada 2 semanas. Associao de corticoide tem a sua maior indicao no tratamento da anemia imuno-hemoltica ou PTI relacionada a LLC. O paciente deve manter a terapia at ocorrer resposta hematolgica parcial mantida ou at chegar a remisso completa. A droga deve ser suspensa ou ter sua dose reduzida em caso de citopenias significativas (mielotoxicidade). O perodo inicial do tratamento e 1-2 meses. Se a doena voltar a progredir, a terapia deve ser reinstituda, com chance razovel de nova resposta. Ciclofosfamida: esquema oral continua ou pulsado, e muito menos plaquetopnica que clorambucil. O esquema triplo COP (ciclofosfamida, vincristina, prednisona)utilizado na remisso do linfoma folicular, no oferece vantagens sobre clorambucil. Anlogos nucleosdicos purnicos: Fludarabina: 25mg/m2/doa por 5 dias c/4 sem 70% resposta, 30% remisso completa ,Associada a ciclofosfamida: mostrou completa sobrevida livre de progresso . Cladribina (2-clorodesoxiadenosina ou 2-CdA): eficaz em LLC, com ta de resposta menor e toxicidade maior. Anticorpos monoclonais: Rituximab: anti CD20, tambm usada em tratamento do linfoma B folicular. no e usada sozinha. Fludarabina+ciclofosfamida+rituximab (esquema FCR cada 28 dias por 6 ciclos), tem demonstrando resultados muito promissores (remisso completa de 65%). Alemtuzumab: anticorpo anti-CD52, e tremendamente eficaz, inclusive em pacientes com deleo de 17p e nos refratrios a fludarabina. Ao fazer essa droga, todo cuidado e pouco em relao a intensa mielotoxicidade e depleo dos linfcitos T CD4(profilaxia com valaciclovir, fluconaxol e SNZ-TMP e indicada, bem como acompanhamento do hemograma e da contagem CD4. Transplante: ALognico: tem gram potencial curativo e probabilidade de controle da doena a longo plazo em pacientes mais jovens (<50 anos) e com doena de alto risco. Taxas de cura de 40-50%. Autlogo: limitada por persistncia de infiltrao de medula ssea. Terapia adjuvante: prednisona , imunoglobulina, ciclosporina ou rituximab (A. imuno-hemoltica e PTI)

Esplenectomia: citopenias significativas associadas a esplenomegalia grande.Radioterapia local: reduzir grandes massas linfonodais. Leucoforese: raramente realizada em casos com S. leucostase com linfcitos >500.000. A reposio de imunoglobulina venosa (2300-400mg/kg C/3-4 semanas) indicada no caso de infeces graves de repetio. LEUCEMIA DE CELULAS PILOSAS (HAIRY CELL LEUKEMIA) OU TRICOLEUCEMIA Tipo incomum de leucemia crnica (<1,2%) em adultos, idade media de 50 anos, e tem predominao no sexo masculino 5:1 O clone neoplsico e derivado do linfcito B. Ele infiltra a MO e produz ativadores de fibrose (mielofibrose ). Essa clula possui citoplasma que apresenta projees em forma de pelo. Quadro clinico : Esplenomegalia de grande data e rara adenomegalia. Hemograma: pancitopenia, monocitopenia (moncitos <100). O motivo pode ser ocupao medular pelas clulas leucmicas, secreo de fatores inibidores da hematopoiese, mielofibrose e a hiperesplenismo. H quase sempre leucopenia(<4000) com linfocitose relativa (>30%) com clulas B pilosas, embora uma linfocitose absoluta superior a 10.000 s seja observada em 20% dos pacientes. Marcos da Tricoleucemia: pancitopenia+esplenomegalia de grande monta+linfocitose relativa+monocitopenia+aspirado SECO. Alem das infeces bacterianas fatais, paciente tem TBC, micobacterioses atpica e doenas fngicas, por conta da monocitopenia. Sintomas e sinais: pode ser assintomtico, ou ter infeces a repetio, cansao, sangramentos, dor abdominal e saciedade precoce (esplenomegalia). diagnostico: confirmado: biopsia da MO, aspirado (e seco por isso no se usa por mielofibrose avanada). na MO encontramos clulas neoplsicas cercadas por reticulina (mielofibrose). Os linfcitos desta neoplasia so maiores que os linfcitos normais e possuem citoplasma proeminete, com projees . citoquimica: reao com fosfatase acida, resistente ao efeito inibitrio do trtaro. inmunofenotipagem: marcadores monoclonais de clulas B (CD19,20,21,103,11C) e FMC7confirmatrios da doena DX diferencia: mielofibrose, anemia aplsica, sndrome mielodisplsicas, linfoma da zona marginal esplnico com linfcitos vilosos. TRATAMENTO: Anlogo purnico: Cladribina ou (2 clorodesoxiadenosina ou 2-CdA), ciclo de infuso diria em 2 h, por 5 dias consecutivos na dose 0,14mg/kg/dia (esquema mais simples do que o de infuso contnua por 7 dias, utilizando anteriormente). Produz remisso completa 90%, taxa de recada 50% em 10 anos. Pentostatina (2 deoxicoformicina) remisso completa em 50-60% dos casos e mais 40% de pacientes atingindo remisso parcial. Quando ocorre recada, as opes teraputicas: Retratamento com o mesmo anlogo da purina ou emprego de agentes alternativos. Efeitos colaterais: Linfocitopenia dos linfcitos CD4 e elevar complicaes infecciosas secundaria a depleo da imunidade celular. Interferon-alfa: Tasa de remisso 80%. Esplenectomia: Agora indicada em casos de esplenomegalia sintomtica de grande monta. Os pacientes assintomtico, sem pancitopenia o com pancitopenia leve (hg/dl, plaquetometra >100, neutrfilos >1000) podem ser apenas observados sem tratamento. OUTRAS LEUCEMIAS CRNICAS: Leucemia prolinfoctica Crnica: tipo raro de leucemia, intensa linfocitose(>100.000), esplenomegalia de grande monta e citopenias. Prolinfocitos maiores e possuem nico nuclolo. Sobrevida media de 3 anos e uma resposta precria a terapia. Lifomas B: linfoma folicular, linfoma esplnico com clulas vilosas e o linfoma de clulas do manto. Leucemias crnicas de Celulas T: Sindrome de Sezary: ( leucemizao da micose fungoide, um linfoma T cutneo indolente). Leucemia de grandes linfcitos granulares (pancitopenia, neutropenia), artrite reumatoide associada a hepatoesplenomegalia. Tratadas com: metotrexate, ciclosporina ou ciclofosfamida.