STATUS ILMU PENYAKIT DALAM SMF PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEMARANG Nama Mahasiswa NIM

: Gina Maulani Mentari : 01.208.5664

Dokter Pembimbing : Dr. Pudjo Hendriyanto, Sp.PD

IDENTITAS PASIEN Nama lengkap Usia Status perkawinan Pekerjaan Alamat : Tn. NA : 32 tahun : Menikah : : Pedurungan Jenis kelamin : Laki-laki Suku bangsa : Jawa Agama Pendidikan : Islam : SMP

Tanggal masuk RS: 06 Maret 2013

A. ANAMNESIS Diambil dari autoanamnesis dan alloanamnesis, tanggal 9 Maret 2013

Keluhan Utama: BAB cair

Keluhan Tambahan : demam, perut melilit, badan lemas

Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang ke IGD Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang pada tanggal 6 Maret 2013 dengan keluhan Buang Air Besar cair sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Frekuensi Buang Air Besar kurang lebih sudah 10 kali, namun jumlah tinjanya hanya sedikit tiap kali buang air besar, konsistensi tinja cair, lembek, berwarna kuning, ampas sedikit, berbau busuk, berlendir, dan terdapat darah berwarna merah. Pasien juga mengaku perutnya terasa sakit dan melilit pada saat buang air besar. Hal ini membuat pasien menjadi lemas. Sehingga pasien hanya tiduran saja. Pasien menyangkal adanya mual, dan muntah. Pasien juga mengaku nafsu makannya berkurang.. Sebelumnya pasien mengeluh demam pada malam harinya. Pasien mengaku belum diberi obat penurun panas. Pasien tidak mengeluh untuk BAKnya, BAK cukup, berwarna kuning jernih, dan tidak nyeri.

Riwayat penyakit dahulu Keluhan dirasakan untuk pertama kalinya. Riwayat hipertensi, diabetes melitus, asma, maupun penyakit jantung disangkal oleh pasien

Riwayat penyakit keluarga HT (-), DM (-), mati mendadak (-), asma (-), alergi (-), mencret (-)

Penyakit Dahulu (Tahun) ( - ) Cacar ( - ) Cacar air ( - ) Difteri ( - ) Batuk Rejan ( - ) Campak ( - ) Influenza ( - ) Tonsilitis ( - ) Khorea ( - ) Malaria ( - ) Disentri ( - ) Hepatitis ( - ) Tifus Abdominalis ( - ) Skirofula ( - ) Sifilis ( - ) Gonore ( -) Hipertensi ( - ) Batu Ginjal / Saluran Kemih ( - ) Burut (Hernia) ( - ) Penyakit Prostat ( - ) Wasir ( - ) Diabetes ( - ) Asma (-)Tumor ( - ) Penyakit Pembuluh ( - ) Perdarahan Otak ( - ) Psikosis ( - ) Neurosis Lain-lain: ( - ) Operasi ( - ) Kecelakaan

( - ) Demam Rematik Akut ( - ) Ulkus Ventrikuli ( - ) Pneumonia ( - ) Pleuritis ( - ) Tuberkulosis ( - ) Ulkus Duodeni ( - ) Gastritis ( - ) Batu Empedu

ANAMNESIS SISTEM Catatan keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan Kulit ( - ) Bisul ( - ) Kuku ( - ) Lain-lain ( - ) Rambut ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Petechiae ( - ) Keringat malam ( - ) Sianosis

Kepala ( - ) Trauma ( - ) Sinkop ( - ) Sakit kepala ( - ) Nyeri pada sinus

Mata ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( -/-) Kuning / Ikterus Telinga ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Tinitus ( - ) Gangguan pendengaran ( - ) Kehilangan pendengaran ( - ) Radang ( -) Gangguan penglihatan ( - ) Ketajaman penglihatan ( -/- ) Anemis ( - ) Oedema

Hidung ( - ) Trauma ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Epistaksis ( - ) Gejala penyumbatan ( - ) Gangguan penciuman ( - ) Pilek

Mulut ( - ) Bibir kering ( - ) Gusi sariawan ( - ) Selaput ( - ) Lidah kotor ( - ) Gangguan pengecap ( - ) Stomatitis

Tenggorokan ( -) Nyeri tenggorokan ( -) Perubahan suara

Leher ( -) Benjolan ( -) Nyeri leher

Dada (Jantung/Paru) ( - ) Nyeri dada ( - ) Berdebar ( - ) Ortopnoe ( - ) Sesak nafas ( - ) Batuk darah ( - ) Batuk

Abdomen (Lambung/Usus) ( - ) Rasa kembung ( - ) Muntah ( - ) Wasir ( + ) Tinja darah ( - ) Mual (+)Mencret

( - ) Perut membesar (-) Bnjolan ( - ) Tinja berwarna hitam

( - ) Tinja berwarna dempul ( - ) Sukar menelan ( + ) Nyeri perut

Saluran Kemih / Alat kelamin ( - ) Disuria ( - ) Stranguria ( - ) Penyakit Prostat ( - ) Polakisuria ( - ) Retensi urin ( - ) Kencing nanah ( - ) Kolik ( - ) Poliuria ( - ) Anuria ( - ) Kencing batu ( - ) Nyeri pinggang ka/ki (-)Ngompol(tidakdisadari) ( - ) Oliguria ( - ) Hematuria ( - ) Kencing menetes

Saraf dan Otot ( - ) Anestesi ( - ) Parestesi ( - ) Otot lemah ( - ) Kejang ( - ) Afasia ( - ) Amnesia ( - ) Lain-lain ( - ) Sukar mengingat ( - ) Ataksia ( - ) Hipo / hiper esthesi ( - ) Pingsan ( - ) Kedutan (Tick) ( - ) Pusing (vertigo) ( - ) Gangguan bicara (Disartri)

Ekstremitas atas ( - ) Bengkak ( - ) Deformitas ( - ) Nyeri sendi ( -) Sianosis

Ekstremitas bawah ( - ) Bengkak ( - ) Deformitas ( - ) Nyeri sendi ( -) Sianosis

Kesulitan Keuangan Pekerjaan Keluarga Lain-lain : biasa : biasa : biasa : biasa 4

B. PEMERIKSAAN JASMANI Pemeriksaan Umum Tinggi Badan Berat Badan Tekanan Darah Nadi Suhu Pernafasaan Keadaan gizi Kesadaran Sianosis Udema umum Cara berjalan Mobilitas ( aktif / pasif ) Umur menurut taksiran pemeriksa : 163 cm : 65 kg IMT = 20,21 (N) : 120/70 mmHg : 88 x/menit : 38,1C : 20 x/menit : baik : compos mentis ::: normal : aktif : sesuai dengan usia

Aspek Kejiwaan Tingkah Laku Alam Perasaan Proses Pikir : wajar : wajar : wajar

Kulit Warna Jaringan Parut : sawo matang :Effloresensi Pigmentasi Lembab/Kering Pembuluh darah Turgor Lapisan Lemak Lain-lain : tidak ada : tidak ada : kering : normal : baik : distribusi merata : tidak ada

Pertumb. Rambut : merata Suhu Raba Keringat Anemis/ Ikterus Oedem Strie : hangat : umum :-/: tidak ada :-

Kelenjar Getah Bening Submandibula Supraklavikula Lipat paha Leher Ketiak : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar

Kepala Ekspresi wajah Rambut : baik : hitam, merata Simetri muka : simetris Pembuluh darah temporal: teraba

Mata Exophthalamus Kelopak Konjungtiva Sklera : tidak ada : oedem (-)/(-) : anemis (-)/(-) : ikterik (-)/(-) Enopthalamus : tidak ada Lensa Visus : jernih : tidak dinilai

Gerakan Mata : normal Tekanan bola mata: tidak diperiksa

Lapangan penglihatan: normal Nistagmus : tidak ada

Telinga Tuli Lubang Serumen Cairan : -/: -/: -/: -/Selaput pendengaran : utuh Penyumbatan Pendarahan : tidak ada : tidak ada

Mulut Bibir Langit-langit Gigi geligi Faring Lidah : normal : normal : normal : normal : normal Tonsil Bau pernapasan Trismus Selaput lendir : T1 T1 tenang : tidak ada : tidak ada : tidak ada

Leher 6

Tekanan Vena Jugularis (JVP) Kelenjar Tiroid Kelenjar Limfe kanan Dada Bentuk

: tidak tampak melebar. : tidak tampak membesar. : tidak tempak membesar

: datar, tidak cekung

Pembuluh darah : normal, spider nervi (-) Buah dada Paru Paru Depan Inspeksi Kiri Kanan Palpasi Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis - Tidak ada benjolan - Vocal Fremitus simetris Kanan - Tidak ada benjolan - Vocal Fremitus simetris Perkusi Kiri Kanan Auskultasi Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru - Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-) Kanan - Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-) Belakang Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis - Tidak ada benjolan - Vocal Fremitus simetris - Tidak ada benjolan - Vocal Fremitus simetris Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru - Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-) - Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-) : normal

Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : Tidak tampak pulsasi iktus cordis. : Teraba iktus cordis pada sela iga V di linea midklavikula kiri : Batas kanan Batas kiri Batas atas : sela iga IV linea sternalis kanan. : sela iga V linea midklavikula kiri. : sela iga III linea parasternal kiri.

Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop (-), Murmur (-).

Pembuluh Darah 7

Arteri Temporalis Arteri Karotis Arteri Brakhialis Arteri Radialis Arteri Femoralis Arteri Poplitea

: teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi

Arteri Tibialis Posterior : teraba pulsasi Arteri Dorsalis Pedis Perut Inspeksi :cembung ,tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi, simetris, smiling umbilicus (-), dilatasi vena (-) Palpasi Dinding perut Hati Limpa Ginjal : supel : tidak teraba membesar, tidak ada nyeri tekan di hati : tidak teraba pembesaran : ballotement negatif, nyeri ketok costovertebral negatif : teraba pulsasi

Nyeri tekan epigastrium (-) Nyeri lepas negatif Perkusi Auskultasi : hipertimpani : bising usus (+) meningkat

Refleks dinding perut: baik

Anggota Gerak Lengan Otot Tonus : Massa : Sendi : Gerakan: Kekuatan: Oedem : Lain-lain: Petechie meningkat tidak ada tidak ada kelainan berkurang berkurang tidak ada tidak ada tidak ada baik tidak ada tidak ada kelainan baik baik tidak ada tidak ada tidak ada Kanan Kiri

Tungkai dan Kaki Luka : Varises: Otot Tonus : Massa : Sendi : Gerakan: Kekuatan: Oedem : Lain-lain: Petechie

Kanan tidak ada tidak ada

Kiri tidak ada tidak ada

baik tidak ada baik baik baik ada tidak ada tidak ada

baik tidak ada baik baik baik ada tidak ada tidak ada

LABORATORIUM Darah Rutin PEMERIKSAAN Hb Ht Leukosit Trombosit 7 Maret 2013 16,2 g/dL 44,40 % 14100 / L 285.000 /L

RINGKASAN Pasien datang ke IGD Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang pada tanggal 6 Maret 2013 dengan keluhan Buang Air Besar cair sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Frekuensi Buang Air Besar kurang lebih sudah 10 kali, namun jumlah tinjanya hanya sedikit tiap kali buang air besar, konsistensi tinja cair, lembek, berwarna kuning, ampas sedikit, berbau busuk, berlendir, dan terdapat darah berwarna merah. Pasien juga mengaku perutnya terasa sakit dan melilit pada saat buang air besar. Hal ini membuat pasien menjadi lemas. Sehingga pasien hanya tiduran saja. Pasien menyangkal adanya mual, dan muntah. Pasien juga mengaku nafsu makannya berkurang.. Sebelumnya pasien mengeluh demam pada malam harinya. Pasien mengaku belum diberi obat penurun panas. Pasien tidak mengeluh untuk BAKnya, BAK cukup, berwarna kuning jernih, dan tidak nyeri.

Keluhan ini baru pertama kali dirasakan oleh pasien. Pasien sebelumnya tidak memiliki riwayat hipertensi, diabetes melitus, asma, maupun penyakit jantung disangkal.

Pemeriksaan Fisik : Abdomen : mencret (+), tinja darah (+), nyeri perut(+) Hemodinamik : Tekanan darah : 120/70 mmHg

Pemeriksaan penunjang : Leukosit : 14.100 mg/dL

DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS 1. DISENTRI Dasar diagnosa: BAB cair >10x disertai lendir dan darah, volume sedikit Nyeri perut demam Pemeriksaan darah rutin dapatkan: Leukositosis : 14.100

USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG Px. Feses rutin

RENCANA PENGELOLAAN Non medikamentosa Edukasi pasien dan keluarga tentang penyakit yang diderita pasien Memberitahukan tentang penanganan apabila terjadi gejala berulang untuk segera berobat. Memberitahu tentang hal-hal yang harus dihindari untuk mencegah timbulnya gejala penyakit yang lebih berat.

Medikamentosa: Infus RL 20 tpm 10

 Inj. Ranitidin 2 x 1amp New Diatab 3x2 Parasetamol 3x1 Metronidazol 3x1 Scobutrin 3x1

PROGNOSIS Ad vitam Ad functionam Ad sanationam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

11