Anda di halaman 1dari 22

Low Back Pain

Cyntia Meta Mahasiswa Program Studi Sarjana Kedokteran Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana www.ukrida.ac.id

Pendahuluan
Nyeri Punggung Bawah (NPB) merupakan salah satu keluhan yang dapat menurunkan produktivitas manusia, 50-80% penduduk di negara industry pernah mengalami nyeri punggung bawah, prosentasenya meningkat seiring dengan bertambahnya usia. Haanen (1986) yang meneliti 3000 laki-laki dan 3500 wanita usia 20 tahun ke atas (1975-1978) menyatakan bahwa 51% laki-laki dan 57% wanita mengeluh NPB, 50% tidak bugar untuk bekerja selama beberapa waktu dan 8% harus beralih pekerjaan (Suharto, 2005). Sakit punggung berdasar studi National Institute of NeurologicalDisorders and Stroke, adalah penyebab utama gangguan kerja di Amerika Serikat(AS). Pemicunya tidak lebih dari posisi duduk yang salah. Bashir menekankan sikap duduk dapat mengurangi dan mencegah rasa nyeri pada punggung. Cara ini jauh lebih baik daripada mengobati sakit yang sudah kronis sebagai akibat dari posisi tubuh yang salah dalam tempo lama (Anonim, 2003). Punggung harus bekerja non stop 24 jam sehari. Dalam posisi duduk, berdiri (mengerjakan pekerjaan rumah tangga, berjalan) bahkan tidur, punggung harus bekerja keras menyangga tubuh kita. Penyebab backpain yang paling sering adalah duduk terlalu lama, sikap duduk yang tidak tepat, postur tubuh yang tidak ideal (improper), aktivitas yang berlebihan, serta trauma. Nyeri punggung lalu menjadi masalah di banyak negara, karena seringkali mempengaruhi produktivitas kerja (Gatam, 2006).

7 Langkah Diagnosa Okupasi I. Diagnosa Klinis Anamnesis


Anamnesis merupakan langkah penting dalam evaluasi penderita nyeri pinggang. Penderita dibiarkan menuturkan riwayat penyakitnya dengan kata-katanya sendiri sambil dipandu ke arah yang memungkinkan munculnya informasi penting yang diperlukan untuk diagnosis. 1

Anamnesis umum 1. Usia penderita dapat membantu dalam menentukan penyebab potensial nyeri pinggang mereka. Beberapa penyebab timbul lebih sering pada usia muda (spondilitis ankilosa, sindrom Reiter), sedangkan yang lain pada usia lebih tua (stenosis spinal, polimialgia reumatika). 2. Jenis kelamin juga dapat membantu. Beberapa penyakit lebih sering ditemukan pada pria (spondiloartropati), yang lain lebih sering pada wanita (fibromialgia, osteoporosis). Ada pula yang kekerapannya sama pada kedua jenis kelamin (inflammatory bowel disease). 1

Anamnesis Nyeri Lokasi dan lamanya nyeri membantu menentukan pertanyaan berikutnya. Nyeri pinggang mekanik mempunyai onset yang berhubungan dengan aktifitas fisik dan biasanya berlangsung singkat (beberapa hari sampai beberapa minggu) sedangkan nyeri pinggang medik onsetnya lambat tanpa faktor presipitasi yang jelas dan sering berlangsung lama (beberapa minggu sampai beberapa bulan). 1 Kebanyakan nyeri pinggang terbatas pada daerah lumbosakral. Nyeri radikuler ke paha atau lutut biasanya berhubungan dengan nyeri referral dari unsur-unsur tulang belakang (otot ligamen atau sendi apofiseal). Nyeri yang menjalar dari pinggang sampai ke bawah lutut biasanya neurogenik dan menunjukkan kemungkinan adanya proses patologik yang mengenai radiks saraf spinal. 1 Nyeri rujukkan adalah nyeri yang diproyeksikan ke organ lain, misalnya nyeri pada sendi posterior dirasakan penderita di daerah bokong, paha bagian belakang, lutut, sering sampai tungkai bawah tetapi jarang sampai telapak kaki. Nyeri ini bertambah kalau tulang belakang
2

digerakkan, tetapi bisa juga terus menerus, adakalanya hanya dalam posisi tertentu nyeri bertmabha hebat. 2 Nyeri radikuler terjaid karena tekanan pada satu canag saraf yang ditandai dengan penurunan sensibilitas motorik dan reflex. Kedua nyeri tadi sangat mudah dibedakan dengan melakukan bloking pada faset dimana spasme otot segmen didapat. Bila nyeri hilang berarti kita berhadapan dengan nyeri rujukkan dan sebaliknya. 2

Riwayat Penyakit Sekarang Sebagian besar anamnesis digunakan untuk mencari faktor-faktor yang mempengaruhi nyeri. Anamnesis diarahkan kepada pemahaman tentang perkembangan kronologis nyeri pinggang, karakteristik dan responnya terhadap pengobatan. Di samping menilai nyeri, menemukan faktor-faktor yang memperberat atau memperingan nyeri sangat membantu menentukan sumber keluhan. Awalnya tanyakan kapan muncul nyeri ? apakah saat bekerja atau dalam kondisi lain ? 1

Tanyakan hubungan nyeri dengan posisi tubuh dan kegiatan fisik ; misal nya nyeri rupture diskus intervertebralis lebih bertambah bila penderita membungkuk, bersin, atau batuk, atau lebih nyeri pada posisi duduk bila dibandingkan dengan berdiri ; sedangkan nyeri dari tumor spinal cord lebih nyeri pada saat berbaring daripada duduk 3

Yang bersifat khas, gangguan mekanik bertambah berat bila melakukan aktifitas, termasuk duduk atau berdiri dalam jangka waktu lama, serta membaik jika berbaring. Peninggian tekanan cairan serebrospinal akibat batuk atau bersin mengakibatkan eksaserbasi nyeri radikuler pada penderita dengan HNP. Gerakan yang tiba-tiba dapat menyebabkan kontraksi refleks otot paraspinal tanpa penjalaran nyeri ke tungkai bawah. Beratnya nyeri dapat diukur dengan berbagai cara. Penderita mungkin menceritakan bagaimana rasa nyerinya telah mempengaruhi aktifitasnya sehari-hari. Contoh lain ialah dengan rnenggunakan Visual Analogue Scale (VAS). Ada yang rnenggunakan diagram nyeri; penderita diminta mengisi diagram yang menggambarkan tempat, kualitas dan beratnya yang menggambarkan tempat, kualitas dan beratnya nyeri. Diagram nyeri ini membantu pencatatan
3

luas daerah nyeri dan respon terhadap pengobatan. Bila nyeri muncul saat istirahat, pikirkan kemungkinan tumor di daerah vertebra. 1

Riwayat Keluarga Dan Sosial Sebagai tambahan terhadap riwayat penyakit sekarang, riwayat keluarga dan riwayat sosial dapat membantu mengungkapkan kelainan yang merupakan dasar nyeri pinggang yang diderita sekarang; mungkin terdapat faktor predisposisi familial. Salah satu contoh penting ialah sekelompok penyakit yang menyebabkan spondiloartropati. Faktor etnispun dapat merupakan predisposisi terhadap penyakit tertentu, misalnya wanita kulit putih dari Eropa Utara mempunyai risiko besar menderita osteoporosis. Kelainan mekanik seperti HNP dan stenosis spinal mungkin mempunyai predileksi keluarga. Pekerjaan dan riwayat sosial penting untuk mengidentifikasi penderita-penderita yang mempunyai risiko mengalami nyeri pinggang mekanik. Hubungan kerja dengan onset nyeri penting dalam menentukan ganti rugi. Kebiasaan sosial juga perlu diketahui, terutama yang berkaitan dengan rokok, alkohol dan penggunaan obat-obat tertentu/terlarang. Merokok merupakan faktor risiko yang independen pada nyeri pinggang. Penggunaan alkohol yang berlebihan berkaitan dengan osteoporosis, sedangkan obat-obat tertentu dapat menyebabkan imunosupresi dan predisposisi terhadap infeksi. 1

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat penyakit dahulu dan anamnesis sistem perlu ditinjau secara singkat. Biasanya tidak banyak informasi yang dapat membantu. Meskipun demikian, pada penderita nyeri pinggang medik dapat diperoleh data yang berharga. Riwayat penyakit dahulu seperti keganasan, artritis atau penyakit tulang metabolik sangat membantu. Data dari anamnesis sistem dapat mengidentifikasi penderita yang mempunyai penyakit sistemik yang menyebabkan nyeri pinggang sekarang, tetapi tidak menyadari hubungan antara keduanya (misalnya ruam kulit dengan spondiloartropati). 1

Riwayat pekerjaan : Perlu ditanyakan pekerjaan pasien. Apakah ada hubungan gejala dengan pekerjaan nya sekarang Pekerjaan yang paling sering menimbulkan keluhan Low Back Pain : 4 1. Mengangkat dan atau memutar sambil memegang benda berat (misalnya, kotak, anak, penduduk panti jompo 2. Operasi mesin yang bergetar 3. Duduk lama (misalnya, mengemudi truk jarak jauh , patroli polisi 4. Keterlibatan dalam tabrakan kendaraan bermotor 5. Riwayat jatuh

Pemeriksaan Fisik
Inspeksi
Perhatikan ekspresi wajah penderita apakah menderita karena penyakitnya, adanya penurunan gerak, adanya gerak yang abnormal, adanya otot yang spasme, adanya kelainan bentuk tulang belakang, adanya tanda-tanda radang, adanya atropi anggota gerak bawah, dll. 2

Palpasi dan Perkusi


Pada palpasi diperhatikan mobilitas tulang belakang, spasme otot, nyeri ketok di daerah tertentu dan lain-lain. Juga diperiksa reflex normal dan abnormal dan kekuatan tungkai. 2 Di daerah lumbal bawah lakukan pemeriksaan yang cermat untuk mengecek setiap garis vertebra yang tidak rata atau terputus (step offs) guna menentukan apakah terdapat salah satu prosesus spinosus yang bergeser maju (atau mundur) secara abnormal terhadap tulang vertebra di atasnya. Garis vertebra yang terputus( step off ) ditemukan pada spondilostesis atau pergeseran salah satu vertebra ke depan yang dapat menekan medulla spinalis. Nyeri tekan pada vertebra merupakan tanda kea rah kecurigaan fraktur atau infeksi. 5 Lakukan palpasi pada artikulasio sakroiliaka yang sering dikenali melalui lekukan yang di atas SIPS ( spina iliaka posterior superior ). Nyeri tekan pada artikulasio sakroiliaka menunjukkan penyebab nyeri punggung bawah yang sering ditemukan. Spondilitis ankilosing dapat menimbulkan nyeri tekan sakroiliaka. 5 Lakukan perkusi pada vertebra untuk menemukan nyeri tekan dengan cara mengetuknya. Nyeri pada perkusi dapat terjadi karena osteoporosis, infeksi, atau malignasi. 5
5

Lakukan inspeksi dan palpasi pada otot paravertebralis untuk menemukan nyeri tekan dan spasme. Otot yang spasme akan teraba keras serta seperti menyimpul dan mungkin dapat dilihat. Spasme terjadi pada proses degenerative dan inflamatorik otot 5

Gerak
Penderita disuruh berjalan dengan ujung jari kaki dan berjalan dengan tumit kemudian berjalan biasa. 2

Pergerakan Tulang Belakang

Gambar 1. Pemeriksaan Pergerakan Tulang Belakang Diambil dari buku Bates Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Radiologi dan Laboratorium


Walaupun rontgen vertebra lumbosakral biasanya dilakukan pada nyeri punggung bawah, ditemukan hasil normal pada sebagian besar kasus. Dilaporkan bahwa abnormalitas struktur hanya terjadi pada 3% pasien dan angka maksimum ditemukannya kelainan pada pemeriksaan radiologis berkaitan dengan nyeri punggung adalah 10% (Rowe, 1982).6 Pemeriksaan rontgen yang segera dilakukan pada pasien dengan nyeri punggung akut biasanya tidak menolong dan tentunya membuang uang. Sebagian besar nyeri punggung sembuh dalam waktu singkat dan rontgen dibuat jika gejala menetap atau bila ditemukan kelainan fisik abnormal. Bukti radiologis adanya penyakit degeneratif lebih banyak ditemukan pada orang yang lebih tua. Perlu ditekankan bahwa degenerasi diskus dapat timbul tanpa menimbulkan gejala bermakna. 6
6

Rontgen vertebra potongan lateral dalam posisi fleksi dan ekstensi dapat menunjukkan mobilitas segmen tulang belakang yang tidak biasa yang berhubungan dengan ketidakstabilan. Selain itu, rontgen potongan miring membantu menunjukkan dan mengonfirmasi adanya spondilosis. Cara pencitraan yang lebih baru seperti magnetic resonance imaging menambah dimensi baru diagnosis lesi tulang belakang, khususnya penyakit diskus degenerative. Namun, biaya pemeriksaan ini tinggi dan penggunaan secara rutin untuk menilai nyeri punggung bagian bawah dan cedera pada saat sekarang membuang uang. 6

1. Foto polos : Dengan pemeriksaan radiologic daerah lumbosakral biasa posisi anteroposterior (AP), lateral, dan oblik kita banyak mendapatkan informasi antara lain : radang tulang, keganasan, skoliosis, spondilosis (posisi oblik), spondilosistesis, fraktur dislokasi, dan lain-lain.
2

Pemeriksaan rontgen pada pasien dengan nyeri punggung akut biasanya tidak menolong dan tentu membuang uang. Rontgen biasa dibuat bila gejala menetap atau kelainan fisik yang abnormal. 4 2. Mielografi : Dengan pemeriksaan ini terlihat desakan pada mielum berupa tumor ekstradural, HNP, pembesaran faset, stenosis sentralis satu segmen, atau beberapa segmen. Kontras yang dipakai sebaiknya water soluble kontras sebab bisa diikuti sampai radiks 2 LBP mekanik yang persisten mungkin memerlukan studi pencitraan tambahan, termasuk CT scan, dan diskografi. Sensitivitas mengacu pada kemampuan tes atau studi untuk menunjukkan adanya gangguan. Spesifisitas mengacu pada kemampuan tes atau studi untuk + belajar. 4 3. Diskografi : Diperuntukkan untuk mengetahui keadaan diskus misalnya bila terjadi herniasi pada diskus : Sensitifitas dan spesifitas : 0.83 dan 0.78 4 dalam

gangguan tertentu. Semakin tinggi angka [0 ke 1], tes yang lebih sensitif atau spesifik atau

4. CT Scan : Secara luas metode ini digunakan untuk pemeriksaan lesi lumbal. Pada sentral dan lateral kanal stenosis bisa diketahui dan diukur besarnya foramen. Untuk pemeriksaan HNP, metode ini mencapai ketepatan kurang lebih 90 % 2 5. MRI Dengan alat ini bisa dilihat seluruh struktur yang ada dalam tubuh secara terpisah ; sebab prinsip perekaman gambar berdasarkan ionisasi sel-sel jaringan tubuh, dimana satu jaringan dengan jaringan yang lain sangat berbeda MRI lebih unggul daripada CT scan untuk mendeteksi banyak kelainan karena menyajikan secara rinci jaringan lunak dan titik pandang beberapa planar, melainkan harus digunakan jika infeksi, kanker, atau defisit neurologis persisten sangat disarankan. 4 Penelitian lain seperti hitung darah lengkap, termasuk laju endapan darah dan pemindaian tulang sesuai petunjuk evaluasi klinis, atau bila ada kebutuhan menyisihkan peradangan, infeksi atau neoplastik sebagai penyebab nyeri punggung. 6 Nilai normal LED : 7 Cara Westergren : 0-15 mm / jam ( pria < 50 tahun ) dan 0-20 mm / jam ( wanita < 50 tahun ) Cara Wintrobe : 0-9 mm /jam ( pria ) dan 0-15 mm / jam (wanita)

Working Diagnosis : Low Back Pain Nyeri tulang belakang memiliki banyak penyebab, meskipun sering tidak terdapat penyebab spesifik yang bisa dikenali.6 Salah satu penyebab paling umum adalah otot dan persendian yang tegang dan terkilir. Otot yang tegang dan terkilir bisa diakibatkan dari berjinjit, olah raga, atau berpindah pada cara yang tidak diinginkan (seperti ketika terjatuh atau ketika kecelakaan mobil). Ketika dikarenakan olah raga, luka pada tulang punggung kadangkala disebut punggung pengangkat berat (lumbar strain). Punggung pengangkat berat kemungkinan tidak hanya disebabkan oleh mengambil benda yang sangat berat dari bawah pada pengangkatan berat tetapi juga oleh mendorong berlawanan menentang penjaga garis pada sepak bola, secara tiba-tiba berbelok untuk menggiring bola setelah memantulkan bola pada bola basket, mengayunkan sebuah pemukul pada baseball, atau mengayunkan pemukul pada golf. Punggung bagian bawah lebih mungkin terluka ketika kondisi
8

fisik seseorang adalah buruk dan otot penopang punggung adalah lemah. Memiliki postur yang buruk, menjadi kelebihan berat badan, dan menjadi lelah juga bisa mendukung. 8 Osteoarthritis (radang sendi menurun) menyebabkan tulang rawan yang melindungi dan menjaga tulang belakang untuk memburuk. Gangguan ini dipikirkan menjadi penyebab, setidaknya pada bagian, terhadap penggunaan dan sobekan pada tahun-tahun penggunaan. Piringan diantara tulang belakang memburuk, mempersempit ruang disana dan menekan akar syaraf tulang belakang. Tonjolan tulang yang tidak biasa (spurs) bisa terbentuk pada tulang belakang dan juga menekan akar syaraf tulang belakang. Seluruh perubahan ini bisa menyebabkan nyeri tulang belakang seperti kekakuan. 8 Pada osteoporosis, kepadatan tulang menurun, membuat tulang lebih mungkin untuk patah. Tulang belakang sangat rentan terhadap efek osteoporosis, sering mengakibatkan kehancuran (tekanan) patah (yang bisa menyebabkan nyeri punggung kronis). Meskipun begitu, kebanyakan patahan disebabkan osteoporosis di bagian atas dan tengah punggung dan menyebabkan bagian atas dann tengah lebih dari nyeri tulang punggung. 8 Piringan yang pecah atau hernia bisa menyebabkan nyeri punggung bagian bawah. Piringan memiliki pelindung yang keras dan isi yang lunak seperti jeli. Jika piringan secara tibatiba terperas oleh tulang belakang di atas dan di bawahnya (terjadi pada waktu mengangkat beban berat), pelindung bisa pecah, menyebabkan nyeri. Isi dari piringan bisa tertekan di pecahan pelindung, sehingga bagian isi menonjol keluar (hernia). Tonjola ini bisa tertekan, teriritasi, dan bahkan merusak saraf spinal di dekatnya, menyebabkan nyeri yang lebih lagi. Tonjolan atau herniated disk biasanya juga menyebabkan sciatica.8

Gejala klinik Timbulnya nyeri punggung bawah dapat terjadi mendadak atau perlahan-lahan. Awitan mendadak dapat muncul setelah mengangkat atau menarik dan rasa nyeri dialami segera, sering bertambah berat setelah beberapa jam. Pasien mengeluh tidak mampu meluruskan punggung dan mungkin menyadari bahwa tubuhnya miring ke satu sisi. Nyeri lebih sering muncul perlahan tanpa ada riwayat terjadi cedera. Nyeri punggung secara khas muncul saat seseorang duduk atau berdiri selama beberapa waktu, saat ia mengangkat atau menarik, atau pada saat mengambil posisi tertentu yang tidak lazim pada pekerjaan nya, misal nya membungkukkan badan dan
9

berjongkok ( misal ny saat menge-las ). gejala berkurang atau hilang dengan istirahat. Sering ada riwayat masalah punggung bagian bawah yang hilang timbul.6

Nyeri punggung dapat berkaitan dengan penjalaran ke bawah pada satu atau kedua tungkai. Nyeri tersebut dapat merupakan nyeri alih yang berasal dari diskus intervertebralis atau dari daerah datar sendi tulang belakang, atau radikular akibat terkena nya akar saraf tulang belakang oleh diskus intervertebralis yang mengalami prolaps. Nyeri alih secara khas menjalar dari bagian belakang paha ke bagian belakang lutut sedangkan gejala radikular terasa pada dermatom saraf yang terkena, menjalar melampaui dermatom saraf lutut ke kaki dan dapat terjadi bersamaan dengan parestesia pada dermatom akar saraf yang terkena.6

Sering terdapat keluhan nyeri di daerah spinal, pada pemeriksaan fisik umumnya diperiksa adanya spasme otot paraspinal, kemiringan batang tubuh, keterbatasan derajat, dan arah gerakan tulang belakang, namun hal ini tidak spesifik.6

Differential Diagnosis
Hernia Nukleus Pulposus Didahului oleh rusaknya serat-serat annulus fibrosus pada suatu tempat tertentu sehingga lapisan annulus pada tempat tersebut tipis dan lemah. Dan oleh adanya factor pencetus berupa tekanan intradiskus yang mendadak naik, lapisan tersebut akan terdorong ke luar. Jadi mekanisme ini tidak terlepas dari proses degenerasi annulus yang telah berkembang sebelumnya. Akan tetapi kenyataan klinis membuktikan bahwa HNP dapat pula terjadi pada usia muda, di mana proses degenerasi diperkirakan belum terjadi, paling tidak masih dalam tahap permulaan. Tidak selamanya factor trauma sebagai pencetus jelas terdapat.; timbulnya herniasi spontan kadang dapat pula terjadi. Dalam praktek, HNP lumbal menunjukkan predileksi tempat pada diskus L5-S1 disertai keterlibatan radiks S1. Hal ini mudah dipahami bila diingat bahwa persendian L5-S1 merupakan titik pusat beban tubuh. Dalam klinik HNP L5-S1 diserati iritasi radiks S1 dapat dikenal adanya :

10

1. NPB akut, dirasakan sebagai nyeri menjalar dari pinggang, bokong, paha belakang, tumit, dan telapak kaki. 2. Tindakan provokasi untuk mempertinggi tekanan intradura memberikan hasil positif. Seperti batuk, bersin, naffziger 3. Penderita HNP lumbal tidak mampu duduk atau berdiri untuk jangka waktu lama, posisi paling menyenangkan adalah berbaring. 9 Spondilosis Adalah proses degenerasi diskus intervertebra secara progresif. Fakta tentang spondilosis : 1. Usia relative lanjut 2. Sifat nyeri kronis 3. Adanya penyempitan foramen intervertebra secara radiologis 4. Adanya deficit neurologis dermatom sesuai penyempitan foramen 5. Jarang nyata adanya tes Lasegue positif 6. Hiperekstensi dapat memprovokasi keluhan, oleh karena adanya hiperekstensi mengakibatkan foramen mengecil 7. Manipulasi mempertinggi tekanan intradura dapat memprovokasi nyeri, oleh karena kantung duira makin teregang. 9

II. Pajanan yang di Alami


Jenis Pekerjaan Bertambahnya jumlah absen karena nyeri akibat gejala punggung bagian bawah ditemukan pada pekerjaan dengan tuntutan fisik tinggi, pekerjaan dengan sikap badan statis dalam waktu lama, pekerjaan yang terutama membutuhkan posisi sikap badan bungkuk, dan pekerjaan mendadak tak terduga menerima beban kerja fisik berat (Andersson, 1979). Pekerjaan tertentu, terutama sopir truk, perawat, dan pekerjaan yang menangani material menunjukkan adanya tingkat ketidakmampuan yang tinggi. Pekerja yang bekerja pada pemerintah dan bagian finansial memiliki kemungkinan terkecil untuk terpengaruh.6 Mengangkat dan memutar adalah gerakan spesifik yang paling berhubungan dengan nyeri punggung. Bigos dkk., menemukan penanganan material dengan cara
11

yang paling umum dan cara mengangkat yang tidak tepat merupakan penyebab cedera tersering di perusahaan Boeing (Bigos, 1986a). Terjatuh hanya meliputi 10% cedera punggung dalam penelitian ini dan pembagiannya mencerminkan dasar manufaktur perusahaan. Klein dkk., (1984) dengan menggunakan data kompensasi pekerja menemukan bahwa "penggunaan tenaga yang berlebihan" termasuk mengangkat barang, menarik, dan melempar menghasilkan 72% klaim kompensasi (Klein dkk., 1984). Sering mengangkat benda dengan berat lebih dari 10 kg, mengerahkan tenaga maksimal secara mendadak dan tidak terduga, mengangkat benda berat jauh di atas badan, dan gagal membengkokkan lutut sewaktu mengangkat benda adalah gerakan spesifik lain yang dihubungkan dengan bertambahnya risiko nyeri punggung bawah.6 Faktor pekerjaan selain beban mekanis tulang belakang juga penting. Ketegangan fisik yang lebih ringan tapi membosankan dan repetitif (pekerjaan ban berjalan) dan pekerjaan yang melibatkan getaran (mengendarai kendaraan dan mengoperasikan alat bertenaga) dikaitkan dengan meningkatnya pelaporan nyeri punggung. Suatu penelitian terhadap 672 pekeria operator wanita penuh waktu pada tiga organisasi besar di Singapura menunjukkan 54% pekerja mengalami nyeri punggung bawah dan 60% mengalami kekakuan dan rasa tidak enak pada leher (Jeyaratnam, 1989). Bertumpuknya pajanan pengangkatan berulang-ulang. Pemakaian alat pelubang beton, gergaji rantai, atau mesin pengolah tanah berputar juga dilaporkan berhubungan dengan angka kejadian nyeri punggung bawah yang lebih tinggi (Frymoyer, 1987).6

Kepuasan Kerja Pekerja yang tidak puas dengan pekerjaan sekarang, tempat bekerja, atau situasi sosial mempunyai angka kejadian nyeri punggung bawah yang lebih tinggi (Magora, 1973; Bergenudd dan Nilsson, 1988). Pada penelitian prospektif longitudinal terhadap 3.020 pegawai pesawat terbang, faktor yang paling dapat diramalkan yang didapatkan dari laporan mengenai masalah punggung adalah pemahaman pekerjaan, reaksi psikososial tertentu yang ditemukan pada MMPI. Pekerja yang menyatakan bahwa mereka "nyaris tidak pernah" menikmati tugas pekerjaan mereka 2/5 kali lebih mungkin melaporkan cedera punggung daripada pekerja yang "hampir selalu" menikmati tugas pekerjaan
12

mereka. Bigos dkk., (1986) melaporkan satu korelasi yang menarik antara cedera punggung dan pemberian nilai pengkajian pegawai setiap enam bulan sekali (Bigos/ 1986b). Pegawai dengan hasil evaluasi buruk dari atasan langsung tampak mempunyai risiko lebih besar terhadap cedera punggung dengan biaya tinggi. 6

III. Hubungan Pajanan dengan Gejala Klinis


Berdasarkan teori di atas dan kondisi pasien sekarang yang bekerja sebagai perawat dan bertugas memandikan pasien dan mengangkat pasien, maka dapat disimpulkan adanya pajanan berupa 1. Kerja yang monoton dan pada posisi yang sama terus menerus. Misal saat memandikan pasien. 2. Sikap badan waktu kerja yang salah seperti mengangkat pasien dalam posisi yang tidak bertumpu pada lutut melainkan pada pinggang. 3. Ukuran barang, tempat pegangan dan titik berat barang waktu diangkat Kemungkinan karena berat pasien yang diangkat yang terlalu besar.

IV. Pajanan Cukup Besar Patofisiologi


Struktur spesifik dalam system saraf terlibat dalam mengubah stimulus menjadi sensasi nyeri. Sistem yang terlibat dalam transmisi dan persepsi nyeri disebut sebagai system nosiseptif. Sensitifitas dari komponen system nosiseptif dapat dipengaruhi oleh sejumlah factor dan berbeda diantara individu. Tidak semua orang yang terpajan terhadap stimulus yang sama mengalami intensitas nyeri yang sama. Sensasi sangat nyeri bagi seseorang mungkin hampir tidak terasa bagi orang lain(10-1). Reseptor nyeri (nosiseptor) adalah ujung saraf bebas dalam kulit yang berespons hanya pada stimulus yang kuat, yang secara potensial merusak, dimana stimuli tersebut sifatnya bisa kimia, mekanik, termal. Reseptor nyeri merupakan jaras multi arah yang kompleks. Serabut saraf ini bercabang sangat dekat dengan asalnya pada kulit dan mengirimkan cabangnya ke pembuluh darah local. Sel-sel mast, folikel rambut dan kelenjar keringat. Stimuli serabut ini mengakibatkan pelepasan histamin dari sel-sel mast dan mengakibatkan vasodilatasi.

13

Serabut kutaneus terletak lebih kearah sentral dari cabang yang lebih jauh dan berhubungan dengan rantai simpatis paravertebra system saraf dan dengan organ internal yang lebih besar. Sejumlah substansi yang dapat meningkatkan transmisi atau persepsi nyeri meliputi histamin, bradikinin, asetilkolin dan substansi P. Prostaglandin dimana zat tersebut yang dapat meningkatkan efek yang menimbulkan nyeri dari bradikinin. Substansi lain dalam tubuh yang berfungsi sebagai inhibitor terhadap transmisi nyeri adalah endorfin dan enkefalin yang ditemukan dalam konsentrasi yang kuat dalam system saraf pusat(10-1). Kornu dorsalis dari medulla spinalis merupakan tempat memproses sensori, dimana agar nyeri dapat diserap secara sadar, neuron pada system assenden harus diaktifkan. Aktivasi terjadi sebagai akibat input dari reseptor nyeri yang terletak dalam kulit dan organ internal. Proses nyeri terjadi karena adanya interaksi antara stimulus nyeri dan sensasi nyeri(10-1). Patofisiologi Pada sensasi nyeri punggung bawah dalam hal ini kolumna vertebralis dapat dianggap sebagai sebuah batang yang elastik yang tersusun atas banyak unit vertebrae dan unit diskus intervertebrae yang diikat satu sama lain oleh kompleks sendi faset, berbagai ligamen dan otot paravertebralis. Konstruksi punggung yang unik tersebut memungkinkan fleksibilitas sementara disisi lain tetap dapat memberikan perlindungan yang maksimal terhadap sum-sum tulang belakang. Lengkungan tulang belakang akan menyerap goncangan vertical pada saat berlari atau melompat. Batang tubuh membantu menstabilkan tulang belakang. Otot-otot abdominal dan toraks sangat penting pada aktifitas mengangkat beban. Bila tidak pernah dipakai akan melemahkan struktur pendukung ini. Obesitas, masalah postur, masalah struktur dan peregangan berlebihan pendukung tulang belakang dapat berakibat nyeri punggung(10,12). Diskus intervertebralis akan mengalami perubahan sifat ketika usia bertambah tua. Pada orang muda, diskus terutama tersusun atas fibrokartilago dengan matriks gelatinus. Pada lansia akan menjadi fibrokartilago yang padat dan tak teratur. Degenerasi diskus intervertebra merupakan penyebab nyeri punggung biasa. Diskus lumbal bawah, L4-L5 dan L5-S6, menderita stress paling berat dan perubahan degenerasi terberat. Penonjolan diskus atau kerusakan sendi dapat mengakibatkan penekanan pada akar saraf ketika keluar dari kanalis spinalis, yang mengakibatkan nyeri yang menyebar sepanjang saraf tersebut (10,12).
14

V. Faktor Individu
I. Faktor individu Usia Terdapat kenaikan angka kejadian dan prevalensi nyeri punggung dengan bertambahnya usia yang tidak dipengaruhi kondisi kerja. Namun, masalah punggung mungkin secara tidak langsung berhubungan dengan proses menua vertebra lumbal. Dalam suatu penelitian yang dilakukan di satu pabrik industri yang besar di Amerika Serikat, Bigos dkk., (1986a) menemukan risiko cedera punggung yang lebih tinggi secara bermakna pada pegawai yang berusia kurang dari 25 tahun. Hal ini mencerminkan waktu dan pengalaman yang diperlukan untuk mempelajari metode penggunaan punggung yang aman dan efisien. Walaupun angka cedera lebih tinggi pada kelompok usia muda, biaya klaim cenderung lebih rendah yang mungkin mencerminkan potensi pegawai usia muda untuk mengalami pemulihan gejala yang lebih cepat. Data mereka juga menunjukkan bahwa kelompok yang rentan terhadap cedera punggung dengan biaya tinggi cenderung pada kelompok usia 31-40, penemuan yang sarna pada penelitian nyeri punggung bawah lain (Rowe, 1969; Snook, 1978). 6

Jenis Kelamin Masalah punggung dilaporkan mengenai baik pria maupun wanita dalam perbandingan yang sarna banyak (Andersson, 1979; Nachemson, 1976). Berdasarkan data kompensasi pekerja, pria dilaporkan melakukan 76% dan 80% semua klaim kompensasi punggung (Klein dkk., 1984; Snook, 1978). Secara keseluruhan, wanita lebih sedikit mengalami cedera dibandingkan pria tapi wanita cenderung mempunyai peluang yang bertambah untuk mengajukan klaim dan menjadi penagih kompensasi cedera yang mahal (Bigos, 1986b). 6

Kebugaran Jasmani Pekerja dengan kebugaran jasmani yang lemah mungkin berisiko mengalami cedera punggung. Cady dkk., (1979) dalarn sebuah penelitian prospektif terhadap 1.652 pemadam kebakaran melaporkan frekuensi cedera yang dialami kelompok pekerja yang
15

kurang bugar sebanyak sepuluh kali lipat lebih tinggi dibandingkan kelompok pekerja yang sebagian paling bugar. Mereka mengambil kesimpulan bahwa kebugaran jasmani dan penyesuaian berperan dalam mencegah terjadinya cedera punggung. Tinggi dan berat badan mungkin tidak penting (Andersson, 1979; Bigos, 1986) walaupun ada laporan penelitian yang menyatakan bahwa bertambahnya tinggi badan dan berat badan yang berlebih membuat seseorang menjadi lebih rentan pada gejala punggung (Kelsey 1988). 6

VI. Faktor Lain di Luar Pekerjaan


Berbagai penelitian menunjukkan pentingnya tingkat pendidikan sebagai faktor prognostik nyeri punggung dan penyakit muskuloskeletal lain. Korelasi ini kuat hanya untuk kaum pria. Penjelasan yang diberikan mengenai hal ini adalah pria yang memiliki tingkat pendidikan yang terbatas dan pekerjaan dengan bayaran yang rendah lebih mungkin melakukan pekerjaan berat atau pekerjaan yang melibatkan getaran atau beban lain terhadap tulang belakang. Dalam satu penelitian mengenai prevalensi nyeri punggung terhadap 575 sampel penduduk di Malmo berusia paruh baya, individu dengan nyeri punggung kurang berhasil saat melakukan tes inteligensia pada masa kanak-kanak, memiliki jangka waktu pendidikan lebih pendek, dan mengerjakan pekerjaan fisik yang berat. Faktor psikososial lain yang ditemukan pada pasien dengan nyeri punggung meliputi depresi, kecanduan alkohol, perceraian, ketidakpuasan melakukan pekerjaan, ketidakmampuan membangun kontak emosi, masalah keluarga, riwayat operasi punggung, dan angka Minnesota Multi-phasic Personality Inventory (MMPI) tidak normal. Namun, hal yang tetap ditanyakan apakah faktor psikososial ini dapat meramalkan timbulnya cedera dalam industri atau apakah faktor ini justru muncul akibat cedera yang terjadi.6

VII. Diagnosis Okupasi


Nyeri punggung bawah adalah salah satu penyakit berhubungan kerja, yang utama berhubungan dengan kerja fisik dan problema ergonomik, selain faktor-faktor lain yang juga berhubungan, seperti psikososial (multi factorial condition). Pada pasien, yang merupakan perawat, sering kerja berat secara fisik yaitu harus mengangkat dan memindahkan pasien. Dikemukakan bahwa dalam hubungan dengan berat ringannya kerja secara fisik ternyata 64% dari pekerja yang bekerja berat pernah atau sering mengeluh nyeri punggung bawah, sedangkan
16

diantara karyawan yang kerja ringan hanya 53%. Hal ini terjadi karena nyeri punggung bawah tidak hanya disebabkan oleh masalah beratnya pekerjaan secara fisik, tetapi juga oleh masalah ergonomi, meliputi rancangan sistem kerja, keadaan tempat kerja dan sikap badan waktu kerja. Selain itu, stres psikososial di pekerjaan yang dialami setiap pekerja, dapat mempengaruhi tonus otot dan dapat menyebabkan keluhan muskuloskeletal. Hal lain yang mungkin mempengaruhi adalah aktivitas pribadi karyawan di luar jam kerja.13

Penatalaksanaan
Nyeri dapat diatasi dengan pemberian obat-obatan, istirahat dan modalitas. Penjelasan singkat penatalaksanaan perlu diberikan dan hindari penggunaan istilah yang tidak banyak dimengerti oleh awam atau dapat menimbulkan rasa takut seperti kata nyeri skiatik, artritis, spasme, penyakit diskogenik dan sebagainya.14 Pemberian obat anti radang nonsteroid (OAINS) diperlukan untuk jangka waktu pendek disertai dengan penjelasan kemungkinan efek samping dan interaksi obat. Tidak dianjurkan penggunaan muscle relaxant karena memiliki efek depresan. Pada tahap awal, apabila didapati pasien dengan depresi premorbid atau timbul depresi akibat akibat rasa nyeri, pemberian anti depresan dianjurkan. 14 Istirahat secara umum atau lokal banyak memberikan manfaat. Tirah baring pada alas yang keras dimaksudkan untuk mencegah melengkungnya tulang punggung. Pada episode akut ini diperlukan 3-5 hari tirah baring, kecuali pada keadaan skoliosis disertai nyeri radikular hebat atau hemiasi diskus akut yang memerlukan istirahat lebih lama lagi sampai 5 minggu. Posisi tidur disesuaikan terhadap rasa nyaman yang dirasakan pasien. Beberapa pasien merasa lebih enak pada posisi terlentang dengan ekstensi penuh, beberapa dengan posisi semi Fowler atau bahkan dalam curled up fetal position. Istirahat pada nyeri pinggang bawah ini tidak hanya diartikan tidur, tetapi perlu dijelaskan lebih rinci pada pasien antara lain posisi istirahat tidak dengan duduk tegak lurus, mengubah posisi tidur miring ke arah berlawanan dikerjakan dengan panggul dan lutut dalam fleksi, pinggang harus dalam posisi sedikit fleksi pada keseluruhan pergerakan tersebut, tidak membuat lordosis berlebihan selama berdiri dan menjaga berat tubuh berada di tengah kedua kaki. 14

17

Latihan mulai diberikan pada hari ketiga, keempat, dengan memberikan fleksi ringan. Dilanjutkan dengan pemberian modalitas lainnya. Modalitas yang diberikan sangat beragam. Bila disertai suatu protective spasm pemberian kompres es atau semprotan etil klorida, fluorimetan dapat membantu mengatasi nyeri. Latihan dengan memberikan tarikan (stretching) dapat dilakukan melalui beberapa cam antara lain dengan latihan posisi knee chest dan fleksi lateral. Traksi dianjurkan bila terdapat hemiasi diskus lumbal. Tarikan ini lebih ditujukan untuk mengurangi lordosis dan menjauhkan facet joint serta membuka foramen. 14 Nyeri tidak selalu dapat diatasi dengan cara-cara di atas. Terkadang diperlukan tindakan injeksi anestetik atau anti inflamasi steroid pada tempat-tempat tertentu seperti injeksi pada facet, sekitar radiks saraf, epidural, intradural. Keterampilan sangat menentukan dalam tindakan penyuntikan tersebut, karena sangat bergantung dari lokasi jaringan sebagai sumber nyeri. 14

Preventif
Cara yang paling efektif untuk mencegah nyeri punggung bawah adalah olahraga dengan teratur. Dua jenis olahraga-olahraga aerobic dan olahraga meregangkan dan mengencangkan otot-sangat membantu.8 Olahraga aerobik, seperti berenang dan berjalan, memperbaiki kesehatan umum, mengurangi kegemukan, dan umumnya menguatkan otot. Olahraga khusus untuk menguatkan dan meregangkan otot pada perut, bokong, dan punggung bisa menyeimbangkan tulang belakang dan mengurangi ketegangan pada piringan yang melindungi tulang belakang dan ligamen yang menopang nya pada tempatnya. 8 Latihan memperkuat otot termasuk memiringkan panggul dan melengkungkang perut. latihan meregangkan termasuk duduk meregangkan kaki, lutut sampai dada meregang, dan pinggul dan quadriceps. Latihan peregangan bisa meningkatkan nyeri punggung pada beberapa orang dan oleh karena itu harus dilakukan dengan hati-hati. Sebagai aturan umum, setiap latihan yang menyebabkan atau meningkatkan nyeri punggung harus dihentikan. Latihan harus diulangi sampai otot terasa ringan tetapi tidak sepenuhnya lemah. Bernafas selama setiap latihan adalah penting. Ketika mengangkat berat, menggunakan sabuk pengangkat berat bisa membantu mencegah luka kembali. Orang yang mengalami nyeri punggung harus berkonsultasi dengan dokter sebelum mulai berolah raga. 8
18

Olahraga bisa juga membantu orang memelihara kepadatan tulang dan berat yang diinginkan. Dengan demikian, olahraga bisa mengurangi resiko berkembangnya dua kondisi yang bisa menyebabkan nyeri punggung bawah-tulang keropos dan kegemukan. 8 Menjaga sikap tubuh yang vaik ketika berdiri dan duduk mengurangi tekanan pada punggung; bermalas-malasan harus dihindari. Tempat duduk kursi bisa disesuaikan yang membuat kaki datar diatas lantai, dengan lutut sedikit ditekuk dan punggung bawah datar berlawanan dengan belakang bangku. Jika kursi tidak mendukung punggung bawah, bantal bisa digunakan dibelakang punggung bawah. Duduk dengan kaki pada lantai dibandingkan dengan kaki melintang dianjurkan. Orang harus menghindari berdiri atau duduk untuk waktu yang lama. Jika berdiri lama atau duduk tidak bisa dihindari, merubah posisi dengan sering bisa mengurangi tekanan pada punggung. 8 Tidur dalam posisi yang nyaman pada kasur yang keras dianjurkan. Bantal dibawah pinggang dan kepala bisa digunakan untuk menahan orang yang tidur pada sisi mereka, dan bantal dibawah lutut bisa digunakan oleh mereka yang tidur pada punggung mereka. Bantal dibawah kepala harus tidak menekan lehek untuk menekuk terlalu banyak. 8 Belajar untuk mengangkat dengan semestinya membantu mencegah luka kembali. Lutut harus cukup ditekuk dimana lengan setingkat dengan benda yang diangkat. Kaki, bukan punggung, harus digunakan untuk mengangkat. Mengangkat benda melebihi kepala meningkatkan resiko luka kembali. Menggunakan ganjalan yang kuat membuat beberapa angkatan tidak diperlukan. Benda berat harus dibawa dekat dengan tubuh. berhenti merokok juga dianjurkan. 8

Epidemiologi
Nyeri punggung bagian bawah adalah kondisi medis yang paling sering diiumpai. dialami harmpir 85% orang pada satu waktu tertentu selama hidupnya (Beals dan Hickman, 1972; HuIt, 1954; Spengler, 1986). Angka prevalensi yang sebenarnya mengenai nyeri punggung bawah dalam dunia industri tidak diketahui. Dari dua penelitian terpisah yang dilakukan terhadap sejumlah besar pekerja di Swedia dan Amerika, Hult (1954) dan Rowe (1969, 1971,1982) menemukan bahwa 60% dan 56% pegawai menderita nyeri punggung pada satu waktu tertentu selama bekerja yang membutuhkan penanganan
19

medis (Hult, 1954; Rowe 1969). Diperkirakan bahwa 2% tenaga kerja di Amerika Serikat menderita cedera punggung berhubungan dengan industri setiap tahun (Bond dkk., 1986; Leavitt dkk., 1971; Spengler, 1986). Dampak nyeri punggung bagian bawah dalam industri cukup berat. Di Amerika Serikat, nyeri punggung bagian bawah menduduki peringkat kedua setelah penyakit saluran napas bagian atas yang mengakibatkan kerugian waktu akibat sakit. 6 Cedera punggung mencakup sekitar 19% hingga 25% klaim kompensasi seluruh pekerja (Klein dkk., 1984; Yu dkk., 1984) dengan biaya sekitar USD 14 miliar yang digunakan pada tahun 1976 untuk pengobatan dan kompensasi penderita nyeri punggung bagian bawah. Diperkirakan bahwa dampak kompensasi nyeri punggung bagian bawah terhadap finansial akan melampaui USD 25 miliar dalam pengeluaran tahunan pada akhir tahun 1990-an (Akeson dan Murphy, 1977; Snook, 1988). 6

Prognosis
Kelainan nyeri punggung bawah ini prognosisnya baik, umumnya sembuh dalam beberapa minggu jika dilakukan tindakan terapi secara dini (R.B. Wirawan, 2004). Strain otot membaik dengan mengendalikan aktifitas fisik. Tirah Baring sedikitnya 2 hari menunjukkan efektifitas dalam mengurangi nyeri punggung. Ketika nyeri berkurang, pasien dianjurkan untuk melakukan aktifitas fisik ringan, dan aktifitas mulai ditingkatkan setelah beberapa hari selama nyeri tidak bertambah (Mirawati, 2006).

20

DAFTAR PUSTAKA 1. Sistematika Pendekatan pada Nyeri Pinggang .Oleh Albar Zuljasri. Dalam : Cermin Dunia
Kedokteran. Diunduh dari www.kalbe.co.id. Diunduh tanggal 24 Oktober 2011

2. Beberapa Tindakan Operatif Orthopedi Pada Low Back Pain. Oleh : Sri Suwondo. Dalam :
Kumpulan Naskah Ilmiah Penanganan Low Back Pain. Jakarta : RSPP ; 1987. p. 120-2

3. Low Back Pain Dalam Bidang Neurologi. Oleh : Suryoatmodjo Saleh, Sudjono
Martoatmodjo. Dalam : Kumpulan Naskah Ilmiah Penanganan Low Back Pain. Jakarta : RSPP ; 1987. p. 32-6

4. Mechanical Low Back Pain. Oleh : Everett C Hills. 12 May 2011. Diunduh dari :
http://emedicine.medscape.com/article/310353-clinical. . Diunduh tanggal 24 Oktober 2011

5. Pemeriksaan Fisik Tulang Belakang. Dalam : Bickley, Lynn. Bates Buku Ajar Pemeriksaan
Fisik & Riwayat Kesehatan. Edisi 8. Jakarta : EGC ; 2009. h.511-6

6. Jeyaratnam, J. Buku praktik kedokteran kerja / J. Jeyaratnam, David Koh ; alih bahasa,
Suryadi ; editor edisi bahasa Indonesia, Retna Neary Elseria Sihombing, Palupi Widyastuti. Jakarta : EGC, 2009. 206 14

7. Laju Endap Darah. Dalam : Joyce LK. Pedoman Pemeriksaan Laboratorium dan Diagnostik.
Edisi 6. Jakarta : EGC ; 2008. h. 175

8. Nyeri Punggung Bawah. Diunduh dari


http://medicastore.com/penyakit/3228/Nyeri_Punggung_Bawah.html. 2008

9. Peranan Neurologi Dalam Masalah Nyeri Punggung Bawah. Oleh : Arif Judana dan Sumargo
Sastrowirjo. Dalam : S.Markam, S.Lazuardi, dkk. Penuntun Neurologi. Edisi 2. Jakarta : Binarupa Aksara ; 2002. h.270-2

10.Brunner & Suddarth, Alih Bahasa Monica Ester, SKP ; Buku Ajar Keperawatan Medikal
Bedah, Edisi 8, Volume 1, EGC, Jakarta, 2002

11.Ruth F. Craven, EdD, RN, Fundamentals Of Nursing, Edisi II, Lippincot, Philadelphia, 2000 12.Wim de Jong, Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi Revisi, Cetakan I, EGC, Jakarta, 1997 13.Harjono. Nyeri punggung bawah di kalangan karyawan dalam kumpulan naskah ilmiah
penanganan nyeri punggung bawah dwi windu RS Pertamina. Jakarta: Simposium dan pameran ilmiah RS Pertamina; 1987.h.11
21

14.Kasjmir YI. Nyeri spinal dalam Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jilid II. Edisi IV. Jakarta:
Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia ; 2006. h. 1306-7.

22