FUNCIONAMIENTO

EJECUTIVO, ATENCIN Y MEMORIA EN NIOS Y

ADOLESCENTES CON TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR

MERCY J. BEDOYA TOVAR, PS INVESTIGADOR PRINCIPAL

TUTOR DAVID PINEDA SALAZAR, MD. MS

ASESOR

DANIEL CAMILO AGUIRRE, MS

UNIVERSIDAD DE SAN BUENAVENTURA MEDELLIN, Colombia 2010

Funcionamiento ejecutivo, atencin y memoria en nios y adolescentes con TAB Resumen Objetivo: Analizar las alteraciones del funcionamiento ejecutivo, la atencin y la memoria de los nios y

adolescentes entre 6 y 16 aos con diagnstico estndar de oro de TAB en comparacin con un grupo control sin TAB de

la ciudad de Medelln. Pacientes y Mtodo: Investigacin descriptivo correlacional, diseo transversal para dos grupos; TAB N = 20, edad aos media = 11(DE= 2,70); No TAB N = 21, edad aos media = 11.4 (DE= 2.53). Se aplicaron pruebas neuropsicolgicas para la evaluacin de funcionamiento ejecutivo, atencin y memoria. El anlisis estadstico fue descriptivo, se realiz correlacin de Spearman para muestras pequeas no paramtricas. Resultados: Se encontr un rendimiento significativamente ms bajo en las tareas de atencin y funcionamiento ejecutivo en los nios con TAB al compararse con el grupo de control (p < 0.01), con unos tamaos de efecto grande a completo (> 0,7). Conclusin: Los hallazgos sugieren un trastorno clnico de la atencin y de la funcin ejecutiva en relacin con el diagnstico de TAB en nios Palabras claves: Trastorno Afectivo Bipolar, Funcionamiento Ejecutivo, Atencin, Memoria.

Funcionamiento ejecutivo, atencin y memoria en nios y adolescentes con TAB Agradecimientos

Dr. Pineda por la orientacin, paciencia y competencia en este largo proceso.

Prof. Daniel Camilo Aguirre por la asesora.

Dr.

Juan

Fernando

Muoz,

psiquiatra

infantil

por

la

colaboracin y valiosas contribuciones.

Dra. Lina Pramo por la remisin de pacientes.

Nios TAB y sus padres por la participacin en el estudio.

Nios y directivos del Colegio Juan Mara Cspedes.

Psicopedagoga Eliana Marcela Saldarriaga por la asistencia en el trabajo de campo.

UNIDEAS SALUD INTEGRAL por la proporcin incondicional de su sede.

Funcionamiento ejecutivo, atencin y memoria en nios y adolescentes con TAB TABLA DE CONTENIDO

Pg. Resumen 1. 1.1. 1.2. 1.3. 1.4. 1.5. 1.6. 2. 2.1. 2.2. 3. 3.1. 3.1.1. 3.2. 3.2.1. 3.2.1.1. 3.2.1.2. 3.2.1.3. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Antecedentes investigativos Pregunta de investigacin Justificacin Propsito Modelo Hipottico Hiptesis OBJETIVOS Objetivo general Objetivos especficos MARCO TERICO Modelo Neuropsicolgico Neurociencias cognitivas Trastorno afectivo bipolar (TAB) TAB en nios y adolescentes Caractersticas clnicas y comorbilidad Curso de la enfermedad adultos jvenes Los estudios de Neuroimagen en el trastorno Afectivo Bipolar en nios y adolescentes 3.3. 3.3.1. 3.3.2. Neuropsicologa del TAB Funcionamiento Ejecutivo Atencin 35 37 39 8 8 15 15 19 20 21 22 22 22 23 23 23 24 26 29 31 33

Funcionamiento ejecutivo, atencin y memoria en nios y adolescentes con TAB 3.3.3. 4. 4.1. 4.2. 4.3. 4.4. 4.4.1. 4.4.2. 4.5. 4.5.1. 4.5.2. 4.5.3. 4.6. 4.7. 4.7.1. 4.7.2. 4.7.3. 4.7.4. 4.8. 4.8.1. 4.8.1.1. 4.8.2. 4.8.2.1. Memoria METODOLOGA Tipo de investigacin Nivel de la investigacin Diseo de la investigacin Poblacin Poblacin referencia Poblacin objetivo Criterios de seleccin Criterios de inclusin casos Criterios de inclusin controles Criterios de exclusin casos Muestra Operacionalizacin de Variables Variables demogrficas Variables neuropsicologcas Parmetros a estimar Caracterizacin de la muestra Instrumentos Capacidad Intelectual Escala de inteligencia WECHSLER-WISC-III Criterio diagnostico Entrevista Psiquitrica Estructurada MINIKIDS 4.8.3. Funcionamiento ejecutivo 49 41 43 43 43 43 44 44 44 44 45 45 45 45 46 46 46 46 47 47 47 47 48 48

Funcionamiento ejecutivo, atencin y memoria en nios y adolescentes con TAB 4.8.3.1. Test de clasificacin de tarjetas de Wisconsin(WCST) 4.8.3.2. 4.8.4. 4.8.4.1. Test de Stroop Atencin Test de ejecucin continua auditiva 50 50 50 49

(verbal) 4.8.4.2. 4.8.5. 4.8.5.1. 4.8.5.2. Test de Tachado de cuadros Memoria Prueba de memoria visoespacial de puntos Prueba de memoria semntica con incremento Asociativo 4.9. 4.10. 5. 6. 7. 8. 9. Procedimiento Plan de anlisis RESULTADOS DISCUSIN CONCLUSIONES LIMITACIONES RECOMENDACIONES Referencias 53 54 55 58 63 64 65 51 51 51 51

Funcionamiento ejecutivo, atencin y memoria en nios y adolescentes con TAB g Apndices

A. B. C. D. E. F. G. H.

Aspectos Bioticos Consentimiento informado Cronograma de Ejecucin Presupuesto Personal de investigacin Materiales Tabla de Operacionalizacin de Variables Protocolo

77 79 81 81 82 82 83 85

Funcionamiento ejecutivo, atencin y memoria en nios y adolescentes con TAB 1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 1.1. Antecedentes Investigativos El estudio de las caractersticas clnicas y Neuropsicolgicas en la poblacin infantil con Trastorno Afectivo Bipolar (TAB) es un asunto que ha generado controversias y dificultades debido a una serie de consideraciones destacadas por quienes estudian esta

entidad psiquitrica. Por una parte estn las dificultades relacionadas con la validacin del diagnstico, como lo

han sealado Wozniak y Biederman (1997), Chang et al., (2001) y Geller et al., (2002); las entonces encontradas con trastorno similitudes hasta

las caractersticas del

por dficit de atencin e hiperactividad (TDAH)

segn Carlson (1998) y Biederman et al (1998), y los hallazgos en estudios retrospectivos en los cuales se habla de poblacin con sobrediagnstico de esquizofrenia

McGlashan, (1988) Carlson y Strober (1978). Los pocos estudios sobre la epidemiologa del trastorno en est poblacin como lo citan Soutullo et al., (2005) y Lewinsohn, Klein, & Seeley (1995) en su estudio OADP [del original en ingls Oregon Adolescent Depression Project] muestran una perspectiva que hace necesario pensar en indicadores diferentes a los sntomas afectivos que permitan confirmar las hiptesis sobre el sustrato neural del TAB.

Funcionamiento ejecutivo, atencin y memoria en nios y adolescentes con TAB Geller et al., (2005) al respecto plantean que la

disfuncionalidad en los nios parece estar asociada con el curso crnico y la pobre recuperacin entre los episodios. Sealando adems la prevalencia de sntomas cognitivos an en las fases de remisin. Dickstein et al., (2004) realizaron una investigacin para establecer el perfil neuropsicolgico de nios con TAB teniendo en cuenta las alteraciones neuropsicolgicas

encontradas en los adultos evaluados con una seleccin de sub-test del CANTAB [del original en ingls Cambrige Neuropsycological Performance Automated Battery Batera Automatizada de Desempeo Neuropsicolgico de Cambridge, sigla: CANTAB]. Entre los hallazgos en la poblacin adulta se destacaron las alteraciones en memoria, atencin y funcionamiento ejecutivo descritas por Murphy et al (1999), Sweedney et al., (2000), Clark et al., (2001), Rubinstein et., al (2000) y Clark et al., (2002). La muestra estuvo conformada por 21 nios entre los 6 y los 17 aos del Instituto Nacional de Salud Mental de Bethesda en EEUU, pareados por edad y gnero con un grupo control. Se encontraron diferencias significativas entre los casos y controles en: PRM (del original en ingls Pattern Recognition Memory Memoria de Reconocimiento de Patrones) que evala los aspectos visuales y espaciales de la memoria, evidenciando mayor latencia en las respuestas correctas en

Funcionamiento ejecutivo, atencin y memoria en nios y 10 adolescentes con TAB los nios bipolares (BP me= 2500.72 + 723.08; NC me= 1979.89 + 596.45; t= 2.82, df= 30, p= .01),menor span en el SSP (del original en ingls Spatial Span Span Espacial) que evala la capacidad de la memoria de trabajo, y es una analoga visuo-espacial del test span de dgitos. Tambin

reportaron ms errores y ensayos totales en la escala IED (del original en ingls Intradimensional/ Extradimensional shift) que mide discriminacin visual y creacin de

parmetros atencionales y es una analoga del Wisconsin Card Sorting test (BP me= 14.13 +- 9.97, NC me= 6.63 +- 3.74, df= 19.1; p= .0.1). En este estudio se encontraron adems diferencias entre los grupos de nios casos y control, la

edad y el gnero en las medidas arrojadas en los sub test del CANTAB: IED, que es una analoga del WCST (del original en ingls Wisconsin Card Sorting Test Test de Clasificacin de Tarjetas de Wisconsin),el PRM (del

original en ingls Pattern Recognition Memory), relacionado con la memoria visual y en el SSP (del original en ingls Span Spatial) que evala la capacidad de la memoria de trabajo, y es una analoga viso espacial del test Span de

dgitos. Es decir que se encontraron diferencias en la ejecucin de las pruebas de la memoria visual. En 2005 Doyle y colaboradores realizaron un estudio en el cual participaron 57 jvenes bipolares y 46 controles funcionamiento ejecutivo y de

con edades comprendidas entre los 10 y los 18 aos. Los

Funcionamiento ejecutivo, atencin y memoria en nios y 11 adolescentes con TAB nios entre 10 y 16 aos fueron evaluados clnicamente con la entrevista estructurada KSADS-E (del original en ingls Schedule for Affective Disorders in Children), los jvenes de 17 aos con la SCID (del original en ingls Structured Clinical Interview for DSM-IV) y un mdulo suplementario del KSADS-E para los mayores de 18 aos. Los instrumentos de evaluacin neuropsicolgica utilizados fueron las subpruebas (retencin de dgitos, aritmtica, Claves y bsqueda de smbolos) del test de inteligencia WISCIII/WAIS-III, el test de Stroop, el CVLT (del original en

ingls Californian Verbal Learning Test Test de Aprendizaje Verbal Californiano), el WCST (del ingls Wisconsin Card Sorting Test Test de Clasificacin de Tarjetas de Wisconsin), la figura de REY-OSTERREITH y el CPT (del original en ingls Continuous Performance Test test de desempeo continuo). Los pacientes bipolares presentaron una alta comorbilidad con TDAH, por lo tanto despus de controlar estadsticamente dicha variable, se encontraron ms altos impedimentos que en los controles en las sub-pruebas Retencin de dgitos y Dgitos y Smbolos/Claves del WECHSLER, las sub-pruebas color y color-palabra del test de Stroop y las secciones de vigilancia e interferencia del CPT auditivo. Estos puntajes reflejan dificultades en la atencin sostenida, memoria de trabajo, y velocidad de procesamiento. La

Funcionamiento ejecutivo, atencin y memoria en nios y 12 adolescentes con TAB tendencia estadstica reflej problemas de rendimiento en el grupo de bipolares (p<.10) que tambin fueron evidentes en la sub-prueba de bsqueda de smbolos, control de interferencias del Test de Stroop, CVLT, y tres sub-test del WCST (categoras, errores perseverativos y errores no perseverativos). Estos resultados reflejan dificultades en la velocidad de procesamiento y tambin aumento en la probabilidad de tener problemas en el control de interferencias, en el aprendizaje verbal y en los procesos de resolucin de problemas abstractos. La significancia para los hallazgos estuvo en niveles de menos de p<.05 despus de controlar el CI (coeficiente intelectual) con excepcin del sub-test span de dgitos. Los resultados obtenidos en la investigacin con bipolares jvenes, son consistentes con las alteraciones neuropsicolgicas encontradas en adultos Bipolares; alteracin en la

memoria sostenida (Clark et al 2002; Neuchterlein et al., 1991; Seidman et al., 2002), Memoria de trabajo (McGrath et al 2001) y velocidad de procesamiento (Hoff et al., 1990; Jones et al., 1994; Seidman et al 2002) Citados por Doyle et al., 2005. Las alteraciones neuropsicolgicas encontradas en la muestra son consistentes con el pobre control de la conducta, la baja tolerancia a la frustracin, y la agresin impulsiva que son caractersticas de los nios

Funcionamiento ejecutivo, atencin y memoria en nios y 13 adolescentes con TAB bipolares. Autores como Liebenluft y colaboradores en 2003 aportan evidencia terica y emprica de que la habilidad para regular la atencin tiene implicaciones en la

regulacin emocional. Las funciones ejecutivas tales como solucin de problemas, memoria de trabajo y resistencia a la interferencia contribuyen al auto-control y a llevar a cabo las conductas orientadas a metas (Lezak 1995). Dficits en todos los dominios anteriores pueden alterar la habilidad de los nios y adolescentes con TAB para regular las emociones, el estado de alerta y para ignorar estmulos distractores. El bajo desempeo en las tareas de nombrar colores refleja dificultades para un procesamiento semntico eficiente (Tannock et al., 2002). Tal dificultad, en conjunto con alteraciones en la resolucin de problemas abstractos y posiblemente la memoria de trabajo, pueden limitar la habilidad del individuo para identificar e implementar opciones novedosas y prosociales en su comportamiento (Bloomquist et al., 1997). Glahn, et al., (2005), evaluaron 177 nios y adolescentes entre los 8 y los 16 aos del centro de ciencias de la salud de la universidad de Texas. De los cuales 41 tenan TAB y 17 controles. El diagnstico psiquitrico fue realizado con la K-SADS-PL administrada por separado al nio y a uno de los padres. Adems les administraron: la HAM-D,(del original en ingls Hamilton

Funcionamiento ejecutivo, atencin y memoria en nios y 14 adolescentes con TAB Depression Scale Escala de Depresin de Hamilton), YMRS (del original en ingls Young Mania Rating Scale Escala de Tasacin de la Mana). Para la evaluacin neuropsicolgica se emplearon: el CVLT-C (del original en ingls California Verbal Learning Test, Childrens Version) para evaluar la memoria teniendo en cuenta aprendizaje, retencin, estrategias y reconocimiento; y el TONI-3 (del original en ingls Test of Non-verbal

Intelligence and Reasoning 3th versin Test de Inteligencia No verbal y Razonamiento), para evaluar las habilidades intelectuales generales. El anlisis estadstico estuvo dirigido a documentar las diferencias

en la memoria declarativa entre los nios con TAB y los nios del grupo control, encontrando que los hallazgos en nios con TAB I coinciden con los observados en pacientes adultos con la enfermedad y no parecen ser secundarios al estado clnico, sino que puede reflejar un rasgo relacionado. Los patrones distintos del funcionamiento en el BP-I, BP-II, y BP-NOS sugieren que el fenotipo ampliamente definido sea perceptiblemente heterogneo, y puede no ser informativo para las investigaciones patognicas del desorden bipolar. Los hallazgos son compatibles con los encontrados por McClure et al., 2005 y Pavuluri et al., 2006 quien compar la ejecucin de adolescentes medicados y no medicados, con controles sanos

Funcionamiento ejecutivo, atencin y memoria en nios y 15 adolescentes con TAB argumentando con sus resultados que dichas alteraciones pueden ser marcadores caractersticos de la enfermedad bipolar dado que no dependen del estado del nimo y el tratamiento farmacolgico. 1.2. Pregunta de investigacin Cules son las caractersticas en el funcionamiento ejecutivo, en la atencin y en la memoria de los nios y adolescentes con TAB, en contraste con un grupo control? 1.3. Justificacin Los estudios epidemiolgicos realizados en adultos con TAB sugieren una prevalencia a lo largo de la vida entre el 3% y 6% alrededor de una variedad de pases y culturas. Los datos sobre la prevalencia de bipolaridad en nios y adolescentes son limitados, sin embargo desde 1921 Kraepelin (Citado por Lewinsohn, et al., 2003) reconoci que la forma clsica de trastorno bipolar poda presentarse en esta poblacin aunque las manifestaciones

fueran diferentes a las de los adultos. El trastorno bipolar en nios y adolescentes parece dar lugar a condiciones mucho ms crnicas, que tuvieron un comienzo ms temprano, y coincidir con una alta comorbilidad con TDAH y trastorno de conducta. El comienzo de la enfermedad antes de la pubertad ha sido infrecuentemente documentada. Sin embargo los datos encontrados en algunos estudios

Funcionamiento ejecutivo, atencin y memoria en nios y 16 adolescentes con TAB sobre la epidemiologa del trastorno dentro y fuera de los Estados Unidos ha llamado la atencin de los investigadores por las diferencias en la definicin del trastorno entre el CIE-10, el DSM-IV y las diferencias metodolgicas en los estudios epidemiolgicos que explican parcialmente las diferencias internacionales en la prevalencia del trastorno (Soutullo et al., 2005).

En Estados Unidos, estudios retrospectivos en adultos con TAB, mostraron que el 0.5% reportaron el inicio de su enfermedad entre los 5 y 9 aos y el 7.5% report un inicio entre los 10 y 14 aos (DelBello, 2003).

La incidencia valorada

de trastorno bipolar a los 18

aos segn el OADP fue 1.4% y de los 19 a los 23 aos, fue 0.7%. Estos porcentajes son comparables a los del estudio de adolescentes de Carlson y Kashani (1988). Estudios comunitarios sobre trastorno bipolar en adultos (Kessler

et al, 1997; Weissman et al., 1996) han reportado la prevalencia durante la vida del trastorno bipolar

subsindrmico en 4.5%. La enfermedad bipolar no slo se asocia con una disminucin de la calidad de vida de los pacientes

Funcionamiento ejecutivo, atencin y memoria en nios y 17 adolescentes con TAB y sus familias, sino tambin con una elevada utilizacin de los servicios psiquitricos y mdicos, y con un aumento en las tasas de mortalidad por suicidio entre el 12% y el 50% y otras afecciones mdicas. El TAB reduce la expectativa de vida en diez aos y le cuesta al individuo en promedio nueve aos de vida adulta productiva (Posada-Villa, et al., (2003). Aunque el curso de la enfermedad en adultos aporta datos al TAB en nios y adolescentes a partir de estudios retrospectivos que buscan ser replicados en la poblacin infantil, Lewinsohn et al.,(2000) en un estudio longitudinal encontraron puntajes significativamente ms altos en una

medida compuesta de disfuncionalidad psicosocial, un funcionamiento ms pobre en la escala de funcionamiento global (GAF), ms alta utilizacin de servicios de salud mental en la adultez (41.2%) y una posibilidad significativamente menor de

grados universitarios (29.4%) que los otros adolescentes sin trastornos. La aparicin de la enfermedad en nios y adolescentes tiene un alto riesgo de suicidio en comparacin con otras patologas, pobre respuesta al tratamiento y una historia temprana de

Funcionamiento ejecutivo, atencin y memoria en nios y 18 adolescentes con TAB alteraciones neuropsicolgicas. Sin embargo este tipo de alteraciones han recibido escasa atencin y han sido poco estudiadas en comparacin con las presentes en otros trastornos psiquitricos. Los esfuerzos teraputicos se han centrado mucho ms en los aspectos clnicos de la enfermedad a pesar de que un grupo considerable de pacientes bipolares manifiesta dficits cognitivos en las reas atencional, mnsica y en el funcionamiento ejecutivo persistentes incluso en estado de eutimia. No obstante, la conjuncin de tcnicas de neuroimagen y evaluaciones neuropsicolgicas ha adquirido una mayor relevancia en la identificacin de las disfunciones cognitivas subyacentes al TAB y probablemente tengan incidencia en su tratamiento. Una aproximacin a la enfermedad desde la neuropsicologa puede ser til para identificar marcadores de respuesta al tratamiento, estrategias especficas de intervencin o el reconocimiento de marcadores endo-fenotpicos en la bsqueda de genes asociados al trastorno. En Colombia segn el estudio Nacional de Salud Mental, Posada-Villa, et al.,(2003)la prevalencia de trastornos del estado del nimo es del 15.0% y la prevalencia de TAB I es del 1.2% en adultos,

Funcionamiento ejecutivo, atencin y memoria en nios y 19 adolescentes con TAB reportan tambin que la discapacidad asociada con enfermedad mental es superior a la observada para las enfermedades crnicas. En nios y adolescentes no hay datos de prevalencia en Colombia. Muchos de los nios por presentar sntomas comrbidos de TDAH no reciben un diagnstico

claro y un manejo oportuno facilitando los pobres logros acadmicos y la desercin escolar. El creciente aumento del TAB necesita promover la investigacin en neurociencias cognitivas como potencial para avanzar en la comprensin de los mecanismos neurales mediadores en los sntomas del TAB (posiblemente existe un rasgo neuropsicolgico de dao en pacientes con TAB) y que alteran el nivel de funcionalidad del paciente, adems de las posibilidades de rehabilitacin neuropsicolgica. Probablemente sea til integrar los esfuerzos teraputicos de manera que se apliquen estrategias cognitivo-conductuales, farmacolgicas y de rehabilitacin neuropsicolgica con el fin de aliviar no solo los sntomas clnicos sino tambin los dficit cognitivos. 1.4. Propsito Una aproximacin a la enfermedad desde la neuropsicologa puede ser til para identificar

Funcionamiento ejecutivo, atencin y memoria en nios y 20 adolescentes con TAB marcadores de respuesta al tratamiento y estrategias especficas de intervencin, adems de promover la investigacin en neurociencias cognitivas como potencial para avanzar en la comprensin de los mecanismos neurales mediadores en los sntomas del TAB.

Hacer un aporte a estudios ms focalizados en las funciones neuropsicolgicas que se alteran especficamente en el TAB, redundara a su vez en rehabilitaciones ms centradas en las verdaderas necesidades del paciente en el aspecto neuropsicolgico que promuevan un mejor nivel de

funcionalidad. Se podra tambin establecer una cohorte de pacientes para hacer estudios de tipo longitudinal que brinden aportes ms concluyentes. 1.5. Modelo Hipottico Se tiene un constructo de segundo orden denominado TAB, que segn el DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000) se caracteriza por la aparicin de un episodio

manaco, el cual se identifica por un nimo exaltado, expansivo e irritable, con una duracin de al menos una semana (o menos si se requiere hospitalizacin). Este constructo se medir con la entrevista neuropsiquitrica estructurada internacional para nios y adolescentes (MINI-KID), versin en espaol (del

Funcionamiento ejecutivo, atencin y memoria en nios y 21 adolescentes con TAB original en ingls, Mini - Internacional Neuropsychiatric Interview - Kids, sigla: MINI-KID). Se tienen los constructos de segundo orden que son la funcin ejecutiva integrada por: la planeacin, la flexibilidad, la memoria de trabajo, el monitoreo y la inhibicin. Este constructo se medir con: Test de clasificacin de tarjetas Wisconsin (WCST), y Stroop. La atencin que se define como un mecanismo interno mediante el cual el organismo controla la eleccin de los estmulos y que a su vez influir en la conducta (Kahneman), la cual se medir con los siguientes constructos de primer orden: el test de ejecucin continua auditiva y Test de Tachado de Cuadros. La memoria definida como la capacidad de retener informacin y utilizarla con propsitos adaptativos (Fuster, 1995), citado por Lezak 2004 que se medir con las siguientes tareas: Prueba de Test de

Memoria visoespacial de puntos y Prueba de memoria Semntica con incremento asociativo. Se supone que los sujetos con TAB tendrn un funcionamiento neuropsicolgico diferente al de los sujetos sin TAB. 1.6. Hiptesis H0: Las caractersticas del funcionamiento ejecutivo, la atencin y la memoria de los nios y adolescentes con

Funcionamiento ejecutivo, atencin y memoria en nios y 22 adolescentes con TAB TAB son iguales a las del grupo control. H1: Las caractersticas del funcionamiento ejecutivo, la atencin y la memoria de los nios y adolescentes con TAB son significativamente diferentes a las del grupo control. 2. OBJETIVOS 2.2. Objetivo General Analizar las alteraciones del funcionamiento ejecutivo, la atencin y la memoria de los nios y adolescentes entre 6 y 16 aos con diagnstico estndar de oro de TAB en

comparacin con un grupo control sin TAB de la ciudad de Medelln. 2.3. Objetivos Especficos 2.3.1. Describir la ejecucin de los nios y adolescentes con TAB y sin TAB en tareas que involucren funcin ejecutiva, atencin y memoria. 2.3.2. Determinar las diferencias en las ejecuciones de los nios y adolescentes con TAB y sin TAB en tareas que involucren funcin ejecutiva, atencin y memoria. 2.3.3. Explicar las diferencias que se encuentren en la ejecucin de los nios y adolescentes con TAB y sin TAB en tareas que involucren funcin ejecutiva, atencin y memoria.

Funcionamiento ejecutivo, atencin y memoria en nios y 23 adolescentes con TAB 3. MARCO TERICO 3.1. Modelo Neuropsicolgico 3.1.1. Neurociencias cognitivas El propsito de las Neurociencias Cognitivas es comprender cmo la funcin cerebral da lugar a las

actividades mentales, explicando las relaciones entre el cerebro y la mente en el procesamiento de la informacin y en el flujo de la informacin sensorial. El objetivo es examinar en trminos de biologa celular todos los interrogantes clsicos, filosficos y psicolgicos sobre las funciones mentales. Estudia las representaciones internas de los fenmenos mentales y est proyectada a entender los mecanismos neuronales que originan la conducta. Para Gazzaniga (1989) citado por

Escera (2004) la neuropsicologa cognitiva estudia sujetos humanos sanos con las tcnicas de las ciencias del cerebro y los mtodos de las ciencias cognitivas para entender la funcin cerebral como la que da lugar a las actividades mentales y la mente como lo que el cerebro hace en una

bsqueda por descubrir los algoritmos que describen la actividad fisiolgica llevada a cabo en las estructuras neuronales que resultan en la percepcin, la cognicin y

la conciencia. Segn Gazzaniga (1989, 2000) el estudio de pacientes con lesiones cerebrales mediante los mtodos de la

Funcionamiento ejecutivo, atencin y memoria en nios y 24 adolescentes con TAB psicologa experimental ofrece una visin sobre la organizacin cerebral de la cognicin humana. El cerebro

es una organizacin estructural y funcional compuesta por unidades discretas o mdulos que operan en paralelo interactuando entre s para producir las actividades mentales. Las neurociencias cognitivas se basan en dos supuestos principales que son: La mente como un mecanismo computacional y la mente es un sistema simblico o

representacional. Otra de las contribuciones es aquella que se sustenta en que los procesos cognitivos son anlogos a los programas de ordenador, puesto que ambos se ocupan del procesamiento, transformacin, almacenamiento y recuperacin de la informacin. En este sentido la ciencia de los ordenadores proporciona un lenguaje que potencialmente es til para analizar los fenmenos cognitivos. 3.2. Trastorno afectivo bipolar (TAB) La percepcin de los trastornos del espectro bipolar en los nios ha ganado importancia y se est logrando una definicin ms precisa de los subtipos clnicos y signos tempranos. A raz de esta mayor percepcin, se investiga la manera de detectar caractersticas prodrmicas de los trastornos de inicio temprano, en poblaciones de alto riesgo, tales como los hijos de personas bipolares.

Funcionamiento ejecutivo, atencin y memoria en nios y 25 adolescentes con TAB De acuerdo con los criterios del DSM-IV, la caracterstica esencial es un episodio maniaco elevado, humor expansivo o irritable que dura al menos una semana (o alguna hospitalizacin). Este humor tambin es acompaado por lo menos de tres (o cuatro cuando el humor es nicamente irritable) de los siguientes sntomas: Grandiosidad, Hipersexualidad, Ideas delirantes, Felicidad, Risas inmotivadas, Dificultades para dormir, Presin del habla, Fuga de ideas, Aumento de la actividad motora y Trastornos en la sensopercepcin. En el diagnstico de la mana deben ser considerados dos factores adicionales. Primero, el disturbio podra ser tan grande como para causar alteraciones en el funcionamiento escolar u ocupacional, alterar las relaciones familiares o necesitar hospitalizacin para evitar las autolesiones o el dao a los dems. Segundo,

el episodio maniaco podra no ser diagnosticado si es el resultado del uso de sustancias, medicacin o terapia electroconvulsiva, o es secundaria a una condicin mdica general. El episodio maniaco puede ser leve, moderado o severo. La presencia o ausencia de sntomas psicticos podra especificarlo. Esto tambin podra determinar si el paciente est en remisin completa o parcial. En el DSMIV, el episodio hipomaniaco cumple todos los criterios del episodio maniaco, excepto que este no necesariamente

Funcionamiento ejecutivo, atencin y memoria en nios y 26 adolescentes con TAB necesita de la hospitalizacin. Casi siempre el episodio podra estar asociado con un cambio claro en el

funcionamiento y, a la vez con cambios en el humor que podran ser observados por los otros. Adems, los sntomas podran estar presentes en los siguientes cuatro das. Cuando la presentacin clnica es una mezcla de mana y depresin, debe ser clasificada como un episodio mixto. Segn el DSM-IV los sntomas del episodio maniaco y depresivo podran presentarse por una semana al menos. 3.2.1. TAB en nios y adolescentes Normalmente se acepta que la forma clsica del trastorno bipolar (Kraepelin, 1921) puede manifestarse en nios y adolescentes. Tambin existe consenso en que con relativamente pocas modificaciones, los criterios del DSMIII-R y el DSM-IV (American Psychiatric Association), 1987,1994) sobre el trastorno bipolar pueden ser utilizados con nios y adolescentes. Los estudios recientes sobre la epidemiologa del comportamiento bipolar en adultos (Angst, 1988; Kessler, Rubinow, Holmes, Abelson, & Zhao, 1977) han indicado que la ocurrencia del trastorno bipolar en muestras comunitarias vara entre 3 y 6% a travs de pases y culturas (Weissman et al.,1996).

Mientras los datos sobre ocurrencia de trastornos bipolares en muestras comunitarias de adolescentes mayores son limitados, un estudio denominado, Proyecto de

Funcionamiento ejecutivo, atencin y memoria en nios y 27 adolescentes con TAB Depresin en Adolescentes de Oregon (OADP, por sus siglas en Ingls; Lewinshon, Klein, & Seeley, 1995), sugiere que la ocurrencia durante la vida de los desrdenes bipolares (principalmente bipolar II y ciclotimia) es aproximadamente del 1% de acuerdo con los hallazgos. Un 5.7% adicional de la muestra report haber experimentado el sntoma manaco central, es decir, un perodo diferente de anormalidad y persistentemente elevado, expansivo, o de humor irritable aunque nunca hubieran cumplido los criterios para el trastorno bipolar. La ocurrencia de por vida del trastorno bipolar subsindrmico, definido como la manifestacin del sntoma manaco central ms otro sntoma manaco DSM-III, pero nunca habiendo cumplido con los criterios sobre el trastorno del estado de nimo en el problema bipolar, es de aproximadamente 5%. Mientras no haya datos comunitarios sobre la ocurrencia de lo que se denomina trastorno bipolar peditrico, juvenil y de pre-pubertad, puede ser relativamente comn en nios referidos clnicamente (Wozniak et al., 1995). Las manifestaciones de manas e hipomanas en la niez y en la adolescencia difieren de alguna manera comparadas con las de la edad adulta. Por ejemplo, los sntomas de grandeza y la implicacin excesiva en actividades placenteras pueden variar como parte de la edad y nivel de

Funcionamiento ejecutivo, atencin y memoria en nios y 28 adolescentes con TAB desarrollo (Bowring & Kovacs1992; Geller & Luby, 1997). Adems, el trastorno bipolar juvenil, est tpicamente caracterizado por altas tasas de ciclos rpidos (e.j. 365 ciclos por ao) y muy altas tasas de comorbilidad con trastornos de dficit de atencin/ hiperactividad (Geller et al., 2.000) y trastornos de conducta (Biederman et al.,1997). Adems, el trastorno bipolar en la prepubertad se diferencia del trastorno bipolar en la adolescencia al presentar aspectos no clsicos como la mana disfrica, irritabilidad, agresividad, y la ausencia de episodios claros que sigan a la adaptacin premrbida. El trastorno bipolar juvenil parece ser una condicin mucho ms crnica que tiene comienzo a una edad muy temprana (Carlson, 1995). Estos pacientes son severamente disfuncionales, demostrando gran inestabilidad emocional e impulsividad. Segn Geller y sus colegas (2001), el patrn ms ocurrente para el trastorno bipolar juvenil es estar enfermo por ms de tres aos, tiempo durante el cual hay episodios mltiples por das. Es importante comprobar si las formas juveniles y clsicas de trastorno manaco (Kraepelin, 1921) son manifestaciones del mismo trastorno o no (Biederman, 1998; Carlson, 1995,1998).Aunque uno de los hechos establecidos con ms firmeza en la literatura (Guze & Robins, 1970; Jamison,1986; Robins, Murphy, Wilkinson, Gassner, & Kayes, 1959) es que los adultos con trastorno

Funcionamiento ejecutivo, atencin y memoria en nios y 29 adolescentes con TAB bipolar tienen alto riesgo de comportamientos suicidas (los estudios reportan una porcentaje de suicidios logrados del 12 al 50%), y un porcentaje de intentos de 25 a 50%, el conocimiento sobre los intentos y logros de suicidios en pacientes adolescentes con trastorno bipolar es relativamente escaso (Brent et al.,1988; Kovacs,1991; Kutcher, Robertson, & Bird, 1998; Shaffer, 1985). 3.2.1.1. Caractersticas clnicas y comorbilidad En el OADP la edad media de aparicin del primer episodio afectivo para los 18 casos de bipolaridad fue de 11.8 aos. En la mayora de los casos, el primer episodio fue depresivo en lugar de manaco. La duracin media del episodio ms reciente fue 10.8 meses. Con respecto al desempeo inadecuado de su rol una importante cantidad de adolescentes con trastorno bipolar mostraron discapacidad en su desempeo social (66.7%), familiar (55.6%), y especialmente escolar (52.6%). Mientras los adolescentes con trastorno bipolar subsindrmico tenan menos sntomas de manas que los adolescentes con trastorno bipolar, la frecuencia relativa de los sntomas fue similar en ambos grupos, con una correlacin de Spearman de 7.4. Adems, la mayora de los adolescentes con trastorno bipolar subsindrmico tenan una historia de trastorno depresivo mayor (48.5%) y/ o distimia (12.4%).

Funcionamiento ejecutivo, atencin y memoria en nios y 30 adolescentes con TAB Los adolescentes con trastorno bipolar y trastorno bipolar subsindrmico, tienen alta comorbilidad con ansiedad, trastornos de comportamiento disruptivo, abuso de sustancias y dficit de atencin e hiperactividad. El desempeo evaluado por la escala del DSM-III-R Axis Global Assessment Functioning (GAF), es significativamente ms pobre entre adolescentes con trastorno bipolar que entre aquellos con trastorno bipolar subsindrmico. Segn el DSM-IV existen tipos en el trastorno afectivo

bipolar, que son el trastorno afectivo bipolar I caracterizado por uno o ms episodios manacos o mixtos,

habitualmente acompaados por episodios depresivos mayores. El trastorno afectivo bipolar II que se caracteriza por uno o ms episodios depresivos mayores acompaados por al menos un episodio hipomanaco. El trastorno ciclotmico se caracteriza por al menos 2 aos de numerosos perodos de sntomas hipomanacos que no cumplen los criterios para un episodio manaco y numerosos perodos de sntomas depresivos que no cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor. El trastorno bipolar no especificado se incluye para codificar trastornos con caractersticas bipolares que no cumplen criterios para ninguno de los trastornos bipolares especficos definidos en esta seccin (o

Funcionamiento ejecutivo, atencin y memoria en nios y 31 adolescentes con TAB sntomas bipolares sobre los que se tiene una informacin inadecuada contradictoria). 3.2.1.2. Curso de la enfermedad en adultos jvenes Segn el OADP algunos adolescentes desarrollaron el trastorno bipolar antes de los 19 aos experimentando un tiempo crnico/recurrente; 35% no haba remitido a los 19 aos y 12% no haba remitido hacia los 24 aos. De aquellos que estaban en remisin a los 18 aos, 27% tuvo otro episodio entre los 19 y los 24 aos. Con el fin de examinar la estabilidad en el diagnstico de trastorno bipolar del adolescente a comienzos de la edad adulta, se compararon las

proporciones en los trastornos desde los 19 hasta los 23 aos entre adolescentes con trastorno bipolar, con trastorno bipolar subsindrmico, con trastorno depresivo mayor, con trastorno de comportamiento disruptivo, y un grupo control( Lewinsohn, Klein, & Seeleey, 2000).Los adolescentes con trastorno bipolar tena un porcentaje significativamente ms alto de trastorno bipolar a principios de la edad adulta (27.3%) en comparacin con los adolescentes con trastorno bipolar subsindrmico (2.1%), trastorno depresivo mayor (0.7%), trastorno de comportamiento disruptivo (0.0%) y sin ninguna historia de psicopatologa (0.03%). Los adolescentes con trastorno bipolar subsindrmico experimentaron porcentajes

Funcionamiento ejecutivo, atencin y memoria en nios y 32 adolescentes con TAB significativamente ms altos de trastorno depresivo mayor (40.9%) y trastornos de ansiedad (13.3%) que los adolescentes sin ninguna historia de enfermedad mental (18.9% y 2.3% respectivamente). El trastorno bipolar y el trastorno bipolar subsindrmico en la adolescencia tambin presagiaron una discapacidad funcional significativa a comienzos de la edad adulta. En comparacin con los adolescentes sin historia de trastorno mental antes de los 19 aos, los adolescentes con trastorno bipolar obtuvieron puntajes sin unificar activamente ms altos en la medicin compuesta de la discapacidad psicosocial, exhibieron un desempeo significativamente mucho ms pobre en la escala de funcionamiento global (GAF), y tuvieron un tratamiento significativamente ms agresivo para la salud mental a comienzos del edad adulta. Los adolescentes con trastorno bipolar subsindrmico tambin mostraron una discapacidad psicosocial significativamente mayor, ms pobre desempeo en el GAF, y mayor utilizacin de los recursos de salud mental, y fue menos probable que se graduaran de la universidad que los adolescentes que nunca estuvieron mentalmente enfermos. 3.2.1.3. Los estudios de neuroimagen en el trastorno bipolar en nios y adolescentes El trastorno bipolar en nios y adolescentes es una enfermedad psiquitrica comn con una morbilidad y

Funcionamiento ejecutivo, atencin y memoria en nios y 33 adolescentes con TAB mortalidad significativas. Aunque el fundamento neuropatolgico de la aparicin temprana del trastorno bipolar es pobremente entendido, los avances recientes en las tcnicas de imgenes cerebrales han brindado la oportunidad para examinar directamente la neuroanatoma que subraya este trastorno (Strakowski, DelBello, Adler, Cecil, & Sax, 2000). La inestabilidad de carcter o en el estado de nimo es la caracterstica principal del trastorno bipolar. Por lo tanto, las estructuras neuroanatmicas que modulan la regulacin del carcter estn probablemente implicadas en el trastorno bipolar. Realmente, los informes de inestabilidad afectiva que si siguen a lesiones cerebrales focales sugieren que la mana secundaria est asociada a daos o a heridas en el crtex orbitofrontal y temporal, el caudal, el tlamo, y el cerebelo (Cutting, 1976; Ghaziuddin, DeQuardo, Ghaziuddin, & King, 1999; Levisohn, Cronin-Golom, & Cshmahmann, 2000; Sayal, Ford, & Pipe, 2000; Strakowski et al., 1999; Strakowski & Sax, 2000). Adems, los estudios recientes de voluntarios en salud sugieren que estas regiones cerebrales son activadas en respuesta a estados de humor inducidos. Realmente, los investigadores han propuesto dos circuitos cerebrales interconectados como base neuroanatmicas para la regulacin del estado de nimo: un circuito cortical- prefrontal- talmico-lmbico (amgdala)

Funcionamiento ejecutivo, atencin y memoria en nios y 34 adolescentes con TAB y un circuito talmico- palidal-estrial-lmbico (Soares & Mann, 1997). Las neuroimagenes han sido utilizadas como herramientas para estudiar la neuropsicologa del trastorno bipolar en nios y adolescentes. Las tcnicas disponibles para estudiar los trastornos de humor o de conducta puede ser ampliamente divididas en dos categoras: aquellas que hacen una representacin de la estructura del sistema nervioso central (CNS), que incluyen tomografa computarizada (CT) y la resonancia magntica (MRI), y aquellas que representan la funcin del sistema nervioso central(CNS),que incluyen la tomografa por emisin de positrones (PET), la tomografa computarizada de emisin de un solo fotn (SPECT), espectroscopia de resonancia magntica (MRS), y la resonancia magntica funcional (fMRI). Los estudios en adultos con trastorno bipolar han utilizado el MRI, FMRI, PET, SPECT y MRS para entender la neuropatopsicologa de este trastorno (Strakowski et al., 2000). Estos estudios han revelado anormalidades funcionales estructurales en la amgdala, cortex prefrontal, tlamo, cuerpo estriado, y vermix cerebelar, como tambin lesiones periventriculares y localizadas en la sustancia blanca en adultos con trastorno bipolar. Uno de los hallazgos ms consistentes en adultos con trastorno bipolar en cuanto a neuroimagen, es la presencia de

Funcionamiento ejecutivo, atencin y memoria en nios y 35 adolescentes con TAB hiperintensidades en la materia blanca, aunque la base neuropsicolgica para estos hallazgos todava no es clara. Las investigaciones que involucren adultos con trastorno bipolar sugieren alargamiento de la amgdala y del cuerpo estriado(Breiter et al., 1996). Adicionalmente, algunos estudios estructurales MRI sugieren volmenes corticales prefrontales reducidos en los adultos con trastorno bipolar. Los estudios de neuroimgenes funcionales de adultos bipolares demuestran disminucin en el metabolismo de la glucosa en el ncleo caudado y en la amgdala en comparacin con sujetos sanos. Los estudios de imgenes funcionales tambin sugieren cambios relacionados con el estado en el crtex pre frontal (e.j. hipoactividad durante un perodo de depresin) en pacientes con trastorno bipolar. 3.3. Neuropsicologa del TAB El campo de la neuropsicologa fue desarrollado primero por el estudio de los patrones de puntuacin cognitiva de adultos con dao cerebral. La aplicacin de los principios de la neuropsicologa en la poblacin infantil debe establecerse cautelosamente, dadas las diferencias en cuanto a la maduracin y a las formas en que el comportamiento de los nios y la comprensin difieren de los adultos. Cuando se evala a los

Funcionamiento ejecutivo, atencin y memoria en nios y 36 adolescentes con TAB nios desde el punto de vista neuropsicolgico, han de considerarse los aspectos relacionados con el proceso normal de neurodesarrollo y la forma en que el proceso de enfermedad en el trastorno bipolar afecta ese desarrollo (Caetano, et al.,2005), al igual que la interpretacin de las pruebas. Mucho menos se conoce sobre el mapeo temprano del cerebro en los nios. Con la llegada reciente de las imgenes por resonancia magntica funcional (fMRI, functional magnetic resonance imaging, por sus siglas en Ingls), sin embargo, se pueden mapear comportamientos en desarrollo, proporcionando informacin sobre cmo evoluciona la organizacin funcional observada en la mayora de los adultos. Estudios recientes han demostrado que, aspectos ms generalizados del mapeo del cerebro son consistentes para adultos y para nios, mientras que, comportamientos diferentes, que son consistentemente encontrados en regiones corticales especficas en los adultos estn localizados en diferentes regiones cerebrales a travs de la niez hasta avanzada la adolescencia. Estudios tempranos demuestran que no es apropiado suponer que los patrones del mapeo cerebral observados en la mayora de los adultos

Funcionamiento ejecutivo, atencin y memoria en nios y 37 adolescentes con TAB tambin son aplicables a los nios porque pueden obviar las caractersticas en el neurodesarrollo que influirn en la interpretacin de los resultados, diagnsticos, tratamientos y pronostico en la ejecucin de las pruebas. En los no se

nios al describir la incapacidad cognitiva las respuestas deberan estar orientadas a la severidad y rehabilitacin. 3.3.1. Funcionamiento Ejecutivo El funcionamiento ejecutivo es definido como un conjunto de habilidades cognoscitivas que permiten la anticipacin y el establecimiento de metas, el diseo de planes y programas, el inicio de las actividades y de las operaciones mentales, la autorregulacin y la monitorizacin de las tareas, la seleccin precisa de las conductas, la flexibilidad en el trabajo cognoscitivo y su organizacin en el tiempo y en el espacio para obtener resultados eficaces en la resolucin de los problemas (Lezak, 1982). Se presume que es una actividad propia de los lbulos frontales, especficamente de las reas prefrontales y sus conexiones con otras reas del crtex cerebral. A pesar de considerarse la funcin ejecutiva como uno de los dominios cognitivos donde se han encontrado ms frecuentemente dficit en los pacientes bipolares

Funcionamiento ejecutivo, atencin y memoria en nios y 38 adolescentes con TAB eutmicos, existen grandes discrepancias respecto a si la alteracin o no del funcionamiento ejecutivo estara tan claramente implicada en el trastorno bipolar. Segn Ferrier y Thompson (1999) citados por MartnezArn et al., (2000) los hallazgos recientes apuntan a un peor rendimiento de los pacientes bipolares eutmicos en tareas de funcin ejecutiva an cuando se controlan variables como la edad, el CI premrbido y los sntomas depresivos subclnicos. Por otra parte, algunos resultados sugieren que los dficit ejecutivos no estn presentes al inicio de la enfermedad, sino que aparecen a lo largo del curso de sta y pueden, incluso, confundirse con la cronicidad del trastorno, lo cual planteara la posibilidad de mejora asociada a la estabilidad de la remisin clnica y a la prevencin de recadas como mecanismo para evitar el deterioro. El modelo de Fuster explica adems de los comportamientos asociados con el funcionamiento ejecutivo, otros factores como la fluidez o la habilidad para generar estrategias, la resolucin

de problemas y la flexibilidad cognitiva. Existen discrepancias respecto a si el funcionamiento ejecutivo estara o no alterado en pacientes bipolares. (Martinez-Arn, et al., 2000) La disfuncin del crtex prefrontal se ha

Funcionamiento ejecutivo, atencin y memoria en nios y 39 adolescentes con TAB asociado frecuentemente a alteraciones en la funcin ejecutiva, lo que implica dificultades en la capacidad de planificacin y en la flexibilidad cognitiva principalmente. Los resultados de algunos estudios sugieren que los dficit ejecutivos no estn presentes al inicio de la enfermedad pero aparecen a lo largo del curso de sta y pueden incluso confundirse con la cronicidad del trastorno. Aunque existen muy pocos estudios longitudinales, es probable que los dficit mejoren si el paciente se mantiene estable con el paso del tiempo (Bulbena y Berrios 1993; McGrath et al., 1997). Adems la funcin ejecutiva parece ser un buen predictor del funcionamiento psicosocial global en pacientes esquizofrnicos mientras que en el caso del trastorno bipolar la presencia de sintomatologa subsindrmica podra predecir mejor el funcionamiento social y laboral de los pacientes (Martnez-Arn, et al., 2000). 3.3.2. Atencin La atencin es el resultado de la actividad conjunta y combinada de variados componentes como son: 1. El de alerta caracterizado estado

por un estado general fsico y

mental en el que el sujeto est listo a responder a las

Funcionamiento ejecutivo, atencin y memoria en nios y 40 adolescentes con TAB diferentes informaciones procedentes del medio externo. 2. La selectividad definida como la capacidad de seleccionar

en funcin de ciertos criterios, informaciones de una fuente o modalidad en detrimento de otras informaciones. La atencin a su vez se divide en selectiva que se

refiere a la capacidad de focalizar el inters en una modalidad sensorial mientras se ignoran las otras y dividida que se refiere al inters focalizado

simultneamente en dos o ms modalidades sensoriales. La atencin selectiva es modulada por las cortezas sensoriales mientras que la atencin dividida es llevada a cabo por la corteza prefrontal medial y dorsolateral (Johnson & Zatorre, 2006) y 3.La vigilancia que se refiere a la capacidad de fijar y mantener por largo tiempo un buen nivel atencional. Segn Mesulam (1982), la atencin estara integrada por componentes perceptivos, motores y lmbicos o motivacionales, por lo que la neuroanatoma y neurofisiologa de la atencin se asentara en el sistema reticular activador, tlamo, sistema lmbico, ganglios basales (estriado), crtex parietal posterior y crtex prefrontal. Aunque se dispone de poca informacin acerca de las disfunciones atencionales en las diferentes fases de la enfermedad, se sabe que aproximadamente

Funcionamiento ejecutivo, atencin y memoria en nios y 41 adolescentes con TAB tres cuartas partes de los pacientes bipolares presentan alteraciones de la atencin durante los episodios agudos. Se han encontrado disfunciones atencionales fundamentalmente medidas de atencin selectiva y sostenida. Los pacientes manacos tienden a presentar un patrn de impulsividad en sus respuestas, mientras que los pacientes mixtos obtienen, en general, un peor rendimiento general. Los pacientes eutmicos suelen mostrar un rendimiento adecuado en pruebas de atencin selectiva. Probablemente las alteraciones atencionales sean estado-dependiente de manera que puede constituir una medida adicional de mejora clnica, aunque quizs los dficit atencionales especialmente cuando se trata de dificultades para concentrar la atencin, sean persistentes en un grupo considerable de pacientes bipolares que presentan quejas cognitivas subjetivas. 3.3.3. Memoria Los pacientes afectivos suelen caracterizarse por alteraciones de la memoria declarativa o explicita (directamente accesible a la conciencia, relacionada con hechos y datos adquiridos a travs del aprendizaje) mientras que la no declarativa o

Funcionamiento ejecutivo, atencin y memoria en nios y 42 adolescentes con TAB implcita (que incluye un grupo heterogneo de habilidades de aprendizaje: destrezas, hbitos, facilitacin, condicionamiento clsico simple y aprendizaje asociativo) suele permanecer intacta. Algunas de las dificultades mnsicas son el resultado de una pobre codificacin de la informacin como consecuencia de problemas atencionales y de concentracin. Por otra parte las alteraciones de la memoria se pueden deber a dificultades en la organizacin de la informacin de manera significativa de modo que se facilite la evocacin posterior. Por esta razn podra entenderse que los pacientes deprimidos muestren un rendimiento mejor en tareas de reconocimiento que en tareas que exigen un recuerdo espontneo (Calev y Erwin, 1985). Sin embargo se han encontrado dficits en relacin a la memoria de reconocimiento en pacientes bipolares (Gourovitch et al., 1999). Adems durante los episodios depresivos los pacientes bipolares muestran ms dficit que los unipolares en pruebas de evocacin y reconocimiento (Wolfe et al., 1987). En muchas ocasiones las dificultades para recordar estn asociadas a dficit motivacionales y al esfuerzo que implicara tener que buscar y usar claves adecuadas para la

Funcionamiento ejecutivo, atencin y memoria en nios y 43 adolescentes con TAB recuperacin de informacin. Los problemas en el recuerdo de material de manera libre o espontnea podran explicarse, en gran parte por las dificultades en la planificacin y mantenimiento de estrategias de recuerdo o procesos que dependeran de funciones ejecutivas. Los dficit en la memoria implcita tambin estar presentes aunque no son tan obvios como los de la memoria explicita. Van Gorp y colaboradores (1998) no hallaron disfunciones en tareas de aprendizaje procedimental en pacientes bipolares eutmicos, por lo que los dficit en el trastorno bipolar estn ms asociados a la memoria declarativa. Este patrn de dficit est en gran parte asociado a alteraciones en el crtex temporal. 4. METODOLOGA 4.1. Tipo de investigacin Investigacin de tipo no experimental. 4.2. Nivel de investigacin Descriptivo, correlacional. 4.3. Diseo de la investigacin Transversal para dos grupos de diferente tamao, uno de nios y adolescentes con TAB y otro sin TAB.

Funcionamiento ejecutivo, atencin y memoria en nios y 44 adolescentes con TAB 4.4. Poblacin 4.4.1. Poblacin de Referencia Poblacin de referencia: Nios y Adolescentes entre 6 y 16 aos de la ciudad de Medelln, evaluados con la entrevista psiquitrica estructurada MINI-KID, para descartar la presencia o no de TAB. 4.4.2. Poblacin Objetivo Poblacin Objetivo 1: Nios y Adolescentes entre 6 y 16 aos de la ciudad de Medelln, con diagnstico de TAB, realizado con la entrevista estructurada psiquitrica MINI-KID, remitidos por un psiquiatra certificado. Poblacin Objetivo 2: Nios y Adolescentes entre 6 y 16 aos de la ciudad de Medelln, que se encuentran en instituciones educativas y a quienes se les descart el diagnstico de TAB mediante entrevista psiquitrica MINIKID, aplicada por psiquiatra certificado. 4.5. Criterios de Seleccin 4.5.1. Criterios de Inclusin casos 1. Sujeto entre 6 y 16 aos con diagnostico con TAB por psiquiatra con la entrevista Psiquitrica estructurada

MINI-KIDS (Mini International Neuropsychyatric Interview). 2. Pacientes en remisin que estn en tratamiento farmacolgico habitual para TAB 3. CI superior a 85

Funcionamiento ejecutivo, atencin y memoria en nios y 45 adolescentes con TAB 4.5.2. Criterios de Inclusin control 1. Sujeto entre 6 y 16 aos que no tenga Dx de TAB por psiquiatra con la entrevista Psiquitrica estructurada

MINI-KIDS (Mini International Neuropsychyatric Interview). 4.5.3. Criterios de Exclusin casos 1. Sujeto con antecedentes de alteracin neurolgica. Sujeto con Abuso o Dependencia de sustancias en los 6 meses previos al estudio. 2. Presencia de enfermedades neurolgicas. 3. Coeficiente intelectual superior o inferior. 4. Sujeto que se encuentre en estado de mana, hipomana, depresin o psicosis. 4.6. Muestra La muestra se calcul para establecer la diferencia de medias entre las variables a contrastar en los 2 grupos, estimando para las variables con mayor diferencia y menor

variabilidad una mnima de 15 sujetos y para las pruebas con menor diferencia y mayor variabilidad una muestra mxima de 43 sujetos para un nivel de confianza del 95% y un poder de 80% al 90%. La muestra disponible de nios con TAB remitidos es de 20 para quienes se complet una muestra de 21 controles sin TAB, emparejados por edad y sexo. Se estim que est muestra est dentro del rango del calculo realizado. El nivel de significancia para el control del azar fue para

Funcionamiento ejecutivo, atencin y memoria en nios y 46 adolescentes con TAB un valor p > 0.05. 4.7. Operacionalizacin de Variables 4.7.1. Variables demogrficas * Edad * Escolaridad * Sexo * Estrato Socioeconmico 4.7.2. Variables neuropsicolgicas * Funcionamiento Ejecutivo * Atencin * Memoria 4.7.3. Parmetros a estimar Los parmetros estimados fueron: Las medidas de tendencia central (medias), dispersin (desviacin estndar) y forma de la distribucin de los resultados en las pruebas de funcin ejecutiva, atencin y memoria de los nios con TAB y de los nios del grupo control. La media de los resultados en las pruebas de funcin ejecutiva, atencin y memoria de los nios con TAB, en contraste con la media de los resultados de las pruebas de funcin ejecutiva atencin y memoria de los nios del grupo control.

Funcionamiento ejecutivo, atencin y memoria en nios y 47 adolescentes con TAB 4.7.4. Caracterizacin de la muestra Tabla 1. Caractersticas Clnicas y Demogrficas de un grupo de 20 nios con TAB y 21 nios sin TAB
Caractersticas Edad (aos) Escolaridad Codificacin Edad Entre 6 y 8 aos Entre 9 y 11 aos Entre 12 y 14 aos Entre 15 y 16 aos Genero Masculino Femenino TAB* Media (DE) 112,70 5.432,41 N (%) No TAB Media (DE) 11.40 2,53 5.56 2,25 N (%) UMW 190,000 203,500 0,012;3gl** Valor p

0,796

3 (15) 7 (35) 8 (40) 2 (10)

15 (75) 5 (25)

3 (14,3) 9 (42,9) 7 (33,3) 2 (9,5)

0,067;1gl** 15 (71,4) 5 (28,6) 0,796

Nota. TAB*= Trastorno Afectivo Bipolar, UNW= U de Mann-Whitney; **ChiCuadrado

Caractersticas sociodemogrficas Se encontr que ambos grupos fueron similares en las caractersticas demogrficas edad, escolaridad y genero. 4.8. Instrumentos 4.8.1. Capacidad Intelectual 4.8.1.1. Escala de inteligencia WECHSLER-WISC-III El nombre original de esta prueba es Wechsler Intelligence Scale for Children-Revised (WISC-III) creada por David Wechsler en 1974 para ser aplicada en nios entre los 6 y los 16 aos de edad, mediante administracin individual con una duracin variable entre 60 y 90 minutos y con el fin de obtener una medida de los aspectos cuantitativos y cualitativos de la inteligencia. Esta escala ofrece la posibilidad de aplicarse en una forma

Funcionamiento ejecutivo, atencin y memoria en nios y 48 adolescentes con TAB abreviada. La prueba permite obtener el coeficiente de inteligencia verbal, manipulativo y total. 4.8.2. Criterio diagnstico 4.8.2.1. Entrevista Psiquitrica Estructurada MINI-KIDS La MINI (Mini International Neuropsychyatric Interview).Es un instrumento que posibilita la realizacin de una entrevista estructurada para estimar problemas psiquitricos en nios. Est basada en los criterios diagnsticos del DSM-IV y el CIE-10. Est compuesta por

25 mdulos identificados por letras, cada uno de los cuales corresponde a una categora diagnstica: Episodio depresivo mayor, Riesgo de suicidio, Trastorno distmico, Episodio (hipo) manaco, Trastorno de angustia, Agorafobia, Trastorno de ansiedad por separacin, Fobia social, Fobia especfica, Trastorno obsesivo compulsivo, Estado de estrs postraumtico, Abuso de alcohol, Dependencia de alcohol, Abuso de drogas, Dependencia de drogas, Trastornos de tic, Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad, Trastorno de la conducta, Trastorno negativista desafiante, Trastornos psicticos, Anorexia nerviosa, Bulimia nerviosa, Trastorno de ansiedad generalizada, Trastornos adaptativos y Trastorno penetrante del desarrollo. Al final de cada modulo, una o varias casillas diagnsticas, permiten al clnico indicar si se cumplen

Funcionamiento ejecutivo, atencin y memoria en nios y 49 adolescentes con TAB los criterios diagnsticos. 4.8.3. Funcionamiento ejecutivo 4.8.3.1. Test de clasificacin de tarjetas de Wisconsin(WCST). Denominado en ingls Wisconsin Card Sorting test, fue diseado originalmente por los autores Berg E.A. y Grand D.A. en 1948 (Berg 1948; Grant y Berg, 1948) como una tcnica simple y objetiva para medir la flexibilidad del pensamiento, parte de un esfuerzo por sistematizar y, sobretodo, cuantificar los resultados de los instrumentos de clasificacin desarrollados por Goldstein y Scheerer en 1941. Es el test ms ampliamente utilizado para evaluar la funcin ejecutiva, relacionada con la actividad cognitiva de los sistemas prefrontales (Lezak, 1994). Los puntajes que se registran son el nmero de categoras, que referencia el sistemas de clasificacin conceptual,

relacionado con las reas prefrontales izquierdas; el nmero de errores, (perseverativos y no perseverativos) las respuestas perseverativas, y la incapacidad para mantener la categora, que se han relacionado con actividades de sistemas prefrontales derechos (Spreen & Strauss, 1998).

Funcionamiento ejecutivo, atencin y memoria en nios y 50 adolescentes con TAB Se ha sugerido que el WCST es sensible a los daos o a las alteraciones funcionales de la regin frontal dorsolateral (Pineda, 2000). 4.8.3.2. Test de Stroop Fue creada por Golden (1978). Consta de tres lminas, a partir de las cuales se desarrollan las partes del test. La prueba consiste en la lectura de nombres de colores escritos en tinta negra, y denominacin del color de impresin de los nombres de los colores, obviando el contenido verbal, cuando nunca es congruente el contenido verbal con el color de impresin. Las lminas se presentan siempre en el mismo orden. Se instruye al sujeto para que lea o nombre los elementos tan rpido como le sea posible. Si el sujeto comete un error se le interrumpe y se le solicita de nuevo la ejecucin del elemento en cuestin, penalizndose as el error en el incremento del tiempo de ejecucin. Se registra el nmero de tems logrados en 45 segundos. Evala la atencin dividida y la resistencia a la interferencia. 4.8.4. Atencin 4.8.4.1. Test de ejecucin continua auditiva (verbal)

Est prueba es una variacin de la prueba de ejecucin continua visual (Spreen & Strauss, 1998). Consiste en una serie de nmeros o letras distribuidos al azar en el papel. Al examinado se le pide que d un golpe en la mesa

Funcionamiento ejecutivo, atencin y memoria en nios y 51 adolescentes con TAB cada vez que escuche la letra A. Uno o dos lapsos en este test reflejan un problema atencional, debido a que la tarea es fcilmente realizada por cualquier persona con atencin sostenida intacta. 4.8.4.2. Test de Tachado de cuadros El tachado de cuadros es una prueba similar al ToulousePieron (Pineda, Ardila & Rosselli, 1999) y evala la atencin sostenida con estimulacin no verbal. Consiste en presentarle al evaluado una matriz de 140 cuadrados con una lnea colocada en diferentes posiciones en uno de los lados o ngulos de cada cuadro. El sujeto deber tachar lo ms rpido posible las figuras que fueran iguales a tres estmulos colocados en la parte superior de la hoja. Se califican el nmero de aciertos (mximo 48), el nmero de errores por omisin, los errores por comisin y el tiempo. 4.8.5. Memoria 4.8.5.1. Prueba de memoria visoespacial de puntos (Breier et al, 1996). Basada en la prueba de memoria

selectiva no verbal (del original en ingls: Non-Verbal Selective Reminding [sigla: NVSR]). Es una tarea que

evala la memoria para la localizacin visoespacial de un punto blanco situado en medio de un arreglo de puntos negros. Al examinado se le coloca al frente una tarjeta Despus se

de respuesta que contiene nueve puntos negros.

Funcionamiento ejecutivo, atencin y memoria en nios y 52 adolescentes con TAB le presentan ocho tarjetas en forma sucesiva, cada una de ellas contiene cuatro puntos negros y uno blanco (las tarjetas poseen un nmero en la parte posterior que las identifican y que sirven de referencia para que siempre sean presentadas en la misma secuencia y posicin). Una vez que se le han presentado cada una de las tarjetas, se le solicita al evaluado que seale, entre los nueve puntos negros de la tarjeta estmulo, dnde se encontraba el punto blanco en las tarjetas 1, 2, 3,... 8. Se hacen cinco ensayos en los que se presentaron slo aquellas tarjetas que no han sido evocadas correctamente. La prueba se interrumpe en el momento que el evaluado logre evocar correctamente la posicin del punto blanco de todas las tarjetas o hasta completar las cinco presentaciones. Se hace una evocacin diferida a los cinco minutos. En esta prueba se punta: volumen inicial, volumen mximo, nmero de ensayos necesarios para conseguir el volumen mximo y evocacin diferida (Ardila & Pineda, 2000). 4.8.5.2. Prueba de memoria semntica con incremento asociativo. (Pineda & Ardila, 1991). Esta conformada por cuatro

tarjetas divididas en cuatro partes iguales, cada una con una categora semntica, se le presentan para que el recuerde en orden las figuras que se mostraron. prueba tiene un techo muy bajo. Esta

Una persona est en

Funcionamiento ejecutivo, atencin y memoria en nios y 53 adolescentes con TAB capacidad de retener 7 +/- 2 tems. Mide hipocampo

izquierdo a travs del normal almacenamiento de los tems, identifica problemas de atencin y funcin ejecutiva. Los

falsos reconocimientos evidencian problemas de confusin o contaminacin de la memoria y se asocian con diagnstico de demencias. Las falsas evocaciones determinan dficit

de codificacin semntica, fatiga o problemas de atencin. En amnesias se identifica alteracin severa de la memoria inmediata y por eso se le puede repetir hasta cinco veces al paciente. La parte de reconocimiento solo se aplica si Aqu se evidencian

la evocacin diferida no es completa.

problemas de almacenamiento y se reconocen las que no evoca pudiendo reflejar problemas en la funcin ejecutiva, fatiga y atencin. 4.9. Procedimiento Se llev en primera instancia el planteamiento del problema buscando antecedentes que hicieran referencia al tema de inters. En el marco terico se trabaj lo concerniente a las variables que hacen parte de la presente investigacin. Se escogi el protocolo necesario para la evaluacin de acuerdo con un Gold stndar de las funciones neuropsicolgicas que se estudiaron en esta investigacin. Se pidi aprobacin al comit de tica de la USB del consentimiento informado y el protocolo.

Funcionamiento ejecutivo, atencin y memoria en nios y 54 adolescentes con TAB Los participantes que firmaron el consentimiento

informado, hicieron parte de la muestra de la investigacin, segn el cumplimiento de los criterios de seleccin, y a quienes lo cumplieron, se les aplic el protocolo establecido. Se escogieron los datos y se analizaron, para establecer a partir de los resultados

las conclusiones del estudio. 4.10. Plan de anlisis Se digit la base de datos y se imputaron los valores

perdidos, se har el anlisis descriptivo de las variables sociodemogrficas y clnicas usando frecuencias y porcentajes para las cualitativas y promedios y desviaciones estndar para las cuantitativas. Se

comprobaron los supuestos de normalidad para muestras independientes para cada uno de los instrumentos que miden las funciones cognitivas del estudio. Cuando no se

cumpli con el supuesto de normalidad y/o de homogeneidad de la varianza se hicieron anlisis no paramtricos.

Funcionamiento ejecutivo, atencin y memoria en nios y 55 adolescentes con TAB 5. RESULTADOS Tabla 2. Comparacin de las medias en las ejecuciones de Funcionamiento ejecutivo en un grupo de nios con TAB y uno sin TAB
VARIABLES FUNCIONAMIENTO EJECUTIVO TEST DE STROOP Lectura Aciertos Lectura Errores Color Aciertos Color Errores Interfencia Aciertos Interferencia Errores WCST Aciertos Errores Totales Categorias Total de ensayos Errores Perseverativos Porcentaje de Errores Perseverativos ErroresNo Perseverativos Respuestas Perseverativas Indice de Conceptualizacin inicial Respuestas del Nivel Conceptual Porcentaje de Respuestas del Nivel conceptual Fallas para mantener el Principio TAB* n=20 No TAB** n=21 UMW*** Valor p TE

53,7012,27 0,201,68 43,1512.86 1,701,30 26,709,68 2,651,39 65,3017,25 60,4019,68 3,351,84 126,255,29 31,9517,32 25,4914,85 28,4016,45 37,8522,95 23,1529,87 49,8021,61 12,035,8 0,951,23

70,6216,15 0,190,40 49,000,40 1,571,08 32,339,41 2,051,77 72,5713,14 44,6719,77 4,621,53 116,8616,68 23,7615,69 19,1011,61 23,3815,90 28,9021,24 21,7116,34 59,6214,56 52,216 1,101,18

74,000 208,000 159,500 197,000 154,500 148,000

,000 ,939 ,187 ,726 ,147 ,098

1,21 0,01 0,67 0,11 0,6 0,39

176,500 128,000 125,500 138,000 147,500 154,500

,382 ,032 ,025 ,016 ,103 ,147

0,49 0,82 0,77 0,77 0,51 49,0%

168,000 159,000 170,500

,273 ,183 ,298

0,32 0,42 0,06

150,500 148,000

,120 ,106

0,55 16,0%

189,000

,560

0,13

Nota. TAB NOS*= Trastorno Afectivo Bipolar especificado, **UNW= U de Mann-Whitney

No

Funcionamiento ejecutivo, atencin y memoria en nios y 56 adolescentes con TAB Tabla 3. Comparacin de las medias en las ejecuciones Atencin en un grupo de nios con TAB y uno sin TAB
VARIABLES ATENCIN Ejecucin Continua Auditiva Aciertos Omisiones Comisiones Ejecucin continua visual Aciertos Omisiones Comisiones Tiempo/seg TAB* n=20 Media (DE) No TAB** n=21 Media (DE) UMW*** Valor p

de

TE

11,202,89 4,552,58 2,651,60

13,951,77 1,951,60 1,571,16

86,500 79,500 129,500

,001 ,001 ,030

1,18 1,25 0,80

41,405,48 6,053,11 2,204,71 232,1063,96

41,714,41 5,811,31 0,863,35 161,1947,73

206,500 206,500 146,500 81,500

,927 9,27 0,77 ,001

0,06 0,1 0,34 1,29

Nota. TAB NOS*= Trastorno Afectivo Bipolar especificado, **UNW= U de Mann-Whitney

No

Tabla 4. Comparacin de las medias en las ejecuciones Memoria en un grupo de nios con TAB y uno sin TAB
VARIABLES MEMORIA Semntica 1 Evocacin 2 Evocacin Evocacin inmediata Evocacin dirigida Reconocimiento Falsa evocacin Falso reconocimiento Visual Volumen inicial Volumen mximo MEVIENS Evocacin diferida TAB* n=20 Media (DE) 7,701,95 10,403,36 14,301,42 13,801,85 52,252.97 1,501,99 2,552,46 2,351,09 6,702,05 4,650,94 4,671,96 No TAB** n=21 Media (DE) 7,291,98 10,482,91 14,101,81 13,812,20 52,713,30 0,520,81 2,102,66 2,901,30 7,481,21 4,431,20 3,502,11 UMW*** Valor p

de

TE

196,500 207,500 205,000 199,500 173,000 163,500 170,000

,721 ,948 ,894 ,780 ,321 ,178 ,282

0,21 0,03 0,13 0,01 0,15 0,67 0,18

158,500 177,000 181,000 143,500

,160 ,284 ,415 ,079

0,47 0,48 0,21 0,69

Nota. TAB NOS*= Trastorno Afectivo Bipolar **UNW= U de Mann-Whitney

No especificado,

Funcionamiento ejecutivo, atencin y memoria en nios y 57 adolescentes con TAB Los nios con TAB mostraron una ejecucin significativamente ms pobre (p< .001)) en comparacin con los nios sin TAB en las pruebas relacionadas con atencin y funcionamiento ejecutivo (ver Tabla 2). El tamao del efecto de la mayora de las variables con diferencias significativas fue de grande (> 0,7) a completo (> 1). Esta indica que las diferencias son clnicamente importantes. Hay una tendencia a una menor capacidad de denominacin de colores y a una menor flexibilidad cognitiva con unos tamaos del efecto > 0,5. Las diferencias pudieron ser no significativas por el pequeo tamao de la muestra. Las ejecuciones en las tareas de memoria fueron similares en ambos grupos. Sin embargo llama la atencin que los nios con TAB tuvieron la tendencia a tener una mayor nmero de falsas evocaciones en la prueba de memoria semntica y un menor nmero de evocaciones diferidas en la prueba de memoria visual, con una tamao del efecto modesto ( 0,6), lo cual pudiera indicar que no hubo diferencias significativas por el tamao pequeo de la muestra.

Funcionamiento ejecutivo, atencin y memoria en nios y 58 adolescentes con TAB 6. DISCUSIN En el presente estudio se encontraron diferencias estadsticamente significativas en las tareas de atencin, especialmente de tipo verbal, las cuales sugieren

deficiencia en la vigilancia, con descontrol inhibitorio y lentitud, en los nios con TAB. Estas alteraciones son clnicamente importantes, pues los tamaos del efecto se pueden juzgar como de grande a completo. Tambin se observan alteraciones en el funcionamiento ejecutivo, especialmente en la precisin de la lectura, en la capacidad de categorizacin, en la precisin de las respuestas y en el nmero de ensayos para lograr las clasificaciones, tambin con tamao del efecto grande.

En los estudios realizados por Castillo et al 2000, Robertsdon et al., 2003, Doyle et al., 2005, Pavuluri et al., 2006 y Hein et al., 2007, se identifican alteraciones atencionales, relacionadas con la atencin sostenida principalmente.

Los datos de la presente investigacin concuerdan parcialmente con una investigacin realizada por Doyle et al., (2005), quienes encontraron alteraciones en atencin sostenida, memoria de trabajo, velocidad de procesamiento, resistencia a la interferencia y procesos de resolucin de

Funcionamiento ejecutivo, atencin y memoria en nios y 59 adolescentes con TAB problemas abstractos, tanto en pacientes bipolares como en sus familiares no afectados.

Los hallazgos respecto a las alteraciones en el funcionamiento ejecutivo coinciden con los reportados por Pavuluri y sus colaboradores (2009) en el primer estudio

longitudinal que describe el perfil del desarrollo en el funcionamiento cognitivo en pacientes bipolares peditricos, dando importancia al proceso de maduracin cerebral y a una posible interrupcin de la trayectoria en desarrollo cognoscitivo como aspectos fundamentales para determinar como los dficits ejecutivos pueden ser ms pronunciados en la vida adulta ya que la bipolaridad tiene su inicio en la niez o adolescencia temprana.

Dickstein et al., (2004), encontraron que los nios con TAB cometieron ms errores y necesitaron ms ensayos para completar categoras que los nios control, que estas alteraciones reflejan confirmando

dificultades en la

velocidad de procesamiento y tambin aumento en la probabilidad de tener problemas en el control de interferencias, en el aprendizaje verbal y en los procesos de resolucin de problemas abstractos. Sweeney y

colaboradores (2000) y Clark y colaboradores (2000 y 2002) encontraron que adultos en fase de mana y eutmicos

Funcionamiento ejecutivo, atencin y memoria en nios y 60 adolescentes con TAB cometieron un gran nmero de errores en pruebas que involucran el funcionamiento ejecutivo.

Henin y sus colaboradores (2007), tambin informaron pobres habilidades ejecutivas y de velocidad de procesamiento, postulando un impacto adverso en las habilidades funcionales. Los dficits en la funcin ejecutiva se han divulgado previamente en adultos

bipolares, (Ferrier et al., 1999,2002) mostrando una continuidad en este dficit a travs de las variantes peditricas y adultas del desorden.

Las alteraciones en la memoria declarativa encontradas por Glahn y colaboradores (2005), no coinciden con los resultados de la presente investigacin. Es posible que la edad de los nios participantes en la presente

investigacin y el tamao pequeo de la muestra sean las responsables de esta discrepancia. Otra razn sera que en la presente investigacin se excluyeron los nios que tenan sntomas de TDAH o de alteraciones en el aprendizaje.

Se ha afirmado que los tratamientos farmacolgicos no son los responsables de las alteraciones de la memoria identificadas en nios y adolescentes (Pavuluri et al.,

2006), pues cuando se analizan un grupo de pacientes de

Funcionamiento ejecutivo, atencin y memoria en nios y 61 adolescentes con TAB pacientes medicados y no medicados tienen ejecuciones similares en tareas de memoria. Ambos se diferencian significativamente de nios sin TAB. Lo que si debe tenerse en cuenta serian comorbilidades con abuso de sustancias. En la presente investigacin no se incluyeron nios ni adolescentes con estos problemas. En los estudios en los que se encuentran alteraciones de la memoria operativa y de la memoria declarativa parecen incluir adolescentes con dependencia de substancias (Biederman et al., (2000).

La corteza pre frontal (PFC), como ejecutivo, contina desarrollndose

centro del control a travs de la la

adolescencia y en la edad adulta temprana. Desde

perspectiva funcional, la PFC es una de las regiones del cerebro que necesita ms tiempo para madurarse, y es

paralelamente progresivo al desarrollo reflejada en las reas de las capacidades ejecutivas por ejemplo la inhibicin voluntaria de la respuesta que no terminan su maduracin hasta los 15 a 16 aos de edad (Casey et al., 2001).

2005 y Luna et al.,

Los resultados del estudio

neurofisiolgico

desarrollado por Pavuluri y colaboradores (2009), indican una dismaduracin en pacientes bipolares peditricos que afecta el funcionamiento ejecutivo con una evidencia

Funcionamiento ejecutivo, atencin y memoria en nios y 62 adolescentes con TAB funcional en la proyeccin de imgenes de la funcin alterada en el cortex prefrontal.

Especficamente el

cortex prefrontal ventrolateral y

la disfuncin dorsolateral observados en jvenes bipolares en relacin con los hallazgos en las imgenes de

resonancia magntica (Chang et al 2004, Blumberg et al 2003, Rich et al., 2006 y Pavuluri et al., 2008) citados por Pavuluri et al., 2009 puede ser la base de las anormalidades en la funcin ejecutiva observada en el actual estudio. Las deficiencias asocian con la de la vida real se

dificultad para pasar de una actividad a

la otra, la organizacin y el comportamiento de planeacin, y la resolucin de problemas se puede explicar en parte por las alteraciones en la funcin ejecutiva.

Los estudios de resonancia magntica funcional en pacientes PBD muestran una en la atencin, demostrando inhibicin en las anormalidades respuestas

frontoestriadas persistentes en estos pacientes que en parte pueden ayudar a explicar las dificultades atencionales que muestran los pacientes con PBD.

Funcionamiento ejecutivo, atencin y memoria en nios y 63 adolescentes con TAB 7. CONCLUSIONES Los nios y adolescentes con TAB tuvieron una menor capacidad de categorizacin con un mayor nmero de errores, con menor velocidad de lectura en las tareas de

funcionamiento ejecutivo. Los nios con TAB presentaron alteracin en la vigilancia continua auditiva, con ms errores por omisin y comisin. Adems mostraron lentitud en la tarea de vigilancia continua visual. Hay una tendencia a un descontrol inhibitorio de la memoria verbal con una menor flexibilidad cognitiva, demostrables por los tamaos del efecto modestos. La aceptacin de la hiptesis nula en estas variables pudiera explicarse por un error tipo II. Los hallazgos de la presente investigacin con los resultados de coinciden

estudios realizados en la poblacin

infantil y adulta, sugiriendo un deterioro que puede representar la expresin temprana del trastorno, sin embargo se requieren futuras investigaciones de corte longitudinal que permitan hablar de compromiso cognitivo en el curso de la enfermedad.

Funcionamiento ejecutivo, atencin y memoria en nios y 64 adolescentes con TAB 8. LIMITACIONES Los resultados son aplicables slo a la muestra

estudiada. No se puede descartar la presencia de alteraciones

significativas de la memoria pues el tamao de la muestra no lo permite. No se puede determinar el efecto de las comorbilidades del TAB con TDAH y dificultades del aprendizaje, porque no se incluyeron grupos con estos problemas en el estudio.

Funcionamiento ejecutivo, atencin y memoria en nios y 65 adolescentes con TAB 9. RECOMENDACIONES Se requieren estudios futuros con un tamao de muestra ms grande para confirmar la naturaleza de problemas en

el funcionamiento ejecutivo, la atencin, la memoria y los circuitos asociado en los nios y adolescentes con TAB evaluados con entrevistas estructuradas e instrumentos que conformen un gold estndar para el trastorno que permitan obtener datos concluyentes. Hacer un seguimiento de los casos teniendo en cuenta el tipo de trastorno y el tratamiento para confirmar los hallazgos encontrados en la poblacin adulta en cuanto a las alteraciones neurocognitivas pudiendo hablar en el futuro de marcadores endofenotpicos en el trastorno.

Funcionamiento ejecutivo, atencin y memoria en nios y 66 adolescentes con TAB Referencias

Ardila, A. & Pineda, D. (2000). nonverbal cognition.

Factor structure of

International Journal of

Neuroscience, 104, 125 144.

Biederman et al. (1998). The naturalistic course of pharmacological treatment of children with manic-like symptoms: a systematic chart review. Journal of Clinical Psychiatry, 59, 628-637

Breier, J. I., ger, P. M., Wheless, J. W., Thomas, A. B., Brookshire, B. L., Curtis, V. L., Papanicolaou, A., Willmore, L. J. & Clifton, G. L. (1996). Memory test distinguish between patient with focal temporal and extratemporal lobe epilepsy. 170. Epilepsia, 37, 165

Bloomquist, M., August, G., Cohen, C., Doyle, A. & Everhart K. (1997): Social problem solving in hyperactive-aggressive children: How and what they think in conditions of automatic controlled processing. J Clin Chil Psychol 26,172180.

Bulbena, A.& Berrios, G. (1986). Pseudo dementia: facts

Funcionamiento ejecutivo, atencin y memoria en nios y 67 adolescentes con TAB and figures. Br J Psychiatry; 148, 87-94.

Carlson, G.A. & Strober M. (1978). Manic-depressive illness in early adolescence. A study of clinical and diagnostic characteristics in six cases. J Am Acad Child and Adolescents Psychiatry 17:138-153.

Casey, B.J., Galvan, A. & Hare, T.A. (2005). Changes in cerebral functional organization during cognitive development. Curr Opin Neurobiol 239-244.

Chang, K.D., Steiner, H.M. & Ketter, T. (2000). Psychiatric phenomenology of Child and Adolescence Bipolar Offspring. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 39:4, 453-460.

Clark et al.(2001). A neuropsychological investigation of prefontal cortex involvent in acute mania. American Journal Psychiatry. 158, 1605-11.

Clark et al.(2002). Sustained attention deficit in bipolar disorder. Br Journal Psychiatry 180, 313-9

Chowdhury, I., Ferrier, N. & Thompson, J.M. (2003). Cognitive dysfunction in bipolar disorder. Curr Opin Psychiatry, 16, 7-12.

Funcionamiento ejecutivo, atencin y memoria en nios y 68 adolescentes con TAB Decina, P., et al. (1983). Clinical and psychological assessment of children of bipolar probands. American Journal Psychiatry,140:5, 548-553.

DelBello, M.P. & Geller, B. (2001). Review of studies of child and adolescent offspring of bipolar parents. Bipolar Disorder, 3, 325-334.

Dickstein, D., et al. (2004). Neuropsychological performance in pediatric bipolar disorder. Biol Psychiatry, 55, 32-39.

Doyle, A., et al. (2005). Neuropsychological functioning in youth with Bipolar disorder. Biol Psychiatry, 58, 540-548.

Duffy, A., Grof, P., Kutcher, S., Robertson, C. & Alda, M. (2001). Measures of attention and hyperactivity symptoms in a high-risk sample of children of bipolar parents. Journal of Affective Disorders 67, 159-165.

Escera, C. (2004). Aproximacin histrica y conceptual a la neurociencia cognitiva. Cognitiva. Vol. 16 (2), 141-161.

Funcionamiento ejecutivo, atencin y memoria en nios y 69 adolescentes con TAB Geller et al. (2002). Two years prospective follow-up of Children with a prepuberal and early adolescent bipolar disorder phenotype. American Journal of Psychiatry 159, 927-933.

Geller, B. & Delbello M. (2006). Bipolar Disorder in childhood and early adolescent. New York: Guilford Press.

Glahn, D.C., Bearden, C.E., Niendam, T.A. & Escamilla, M.A. (2005).La viabilidad de los endofenotipos neuropsicolgicos en la bsqueda de genes asociados a los trastornos bipolares del estado de nimo. Bipolar Disorders, 3, 59-69.

Glahn, et al. (2005). Declarative memory impairment in pediatric bipolar disorder. Bipolar Disorder, 7 (6), 546-54.

Gotlib, I.H., Traill, S.K., Montoya, R.L., Joormann, J.& Chang, K. (2005).Attention and Memory biases in the offspring of parents with bipolar disorder: indications from a pilot study. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 46,84-93.

Funcionamiento ejecutivo, atencin y memoria en nios y 70 adolescentes con TAB Henin et al. (2007). Can bipolar disorder-specific Neuropsychological impairments in children be Identified?. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 75 (2), 210-20.

Hernndez Sampieri R., Fernndez Collado C. & Baptista Lucio, P. (1998). Metodologa de la investigacin. McGraw Hill: Mxico.

Herrera-Pino, J., Romn, N., Dieguez, N., Iturry, M. & lvarez, A.D. (2005). Un nuevo Modelo Teraputico: La terapia Neurocognitiva. Publicaciones Grupo Internacional de Neurociencia Cognitiva Aplicada GINCA. 1-22.

Hillegers, M.H., Reichart, C.G., Wals, M., Verhulst, F.C., Ormel, J. & Nolen, W.A. (2005). Bipolar Disorders, 7, 344-350.

Kestenbaum,C.J.(1979).American Journal Psychiatry, 136:9, 1206-1208.

Kraepelin, E.(1921).Maniac-depressive insanity and paranoia. Edinburg, Scotland: Livingstone.

Funcionamiento ejecutivo, atencin y memoria en nios y 71 adolescentes con TAB Lapalme, M., Hodgins, S. & LaRoche, C. (1997). Children of parents with bipolar disorder: A metaanalisis of risk for mental disorders. Can J Psychiatry, 42,623-631.

Leibenluft E, Charney D, Pine D. (2003). Researching the pathophysiology of pediatric bipolar disorder. Biol Psychiatry 53,10091020.

Lewinsohn, P., Klein, D., & Seeley, J.(2000). Bipolar disorder during adolescence and young adulthood in a community sample. Bipolar Disorders, 2, 281-293.

Lezak, M.D. (1995). Neuropsychological Assessment. New York: Oxford University Press.

Lezak, M.D., Howieson, D. & Loring, D. (2004). Neuropsychological Assessment (4ed). New York: Oxford University Press.

Luna, B. & Sweeney, J.A. (2001). Studies of brain and cognitive maturation through childhood and adolescence: a strategy for testing neurodevelopmental hypotheses. Schizophr Bull, 27,443-455.

Martnez-Arn, A. et al. (2000). Neuropsicologa del Trastorno Bipolar. Rev Psiquiatra Fac Med Barna

Funcionamiento ejecutivo, atencin y memoria en nios y 72 adolescentes con TAB ;27(4):202-214.

MacGlashan T.H. (1988). Adolescent versus adult onset of mania. Am J Psychiatry 145,221-223.

MacQueen, G.M., Grof,P., Alda,M., Marriott, M., Young, L.T., & Duffy, A. (2004). A pilot Study of visual backward masking performance among affected versus unaffected offspring of parents with bipolar

disorder. Bipolar Disorders, 6,374-378.

McDough-Ryan, P., DelBello, M., Shear, P., Douglas Ris, M., Soutullo, C., & Strakowski, S. (2002). Academic and Cognitive Abilities in Children of Parents With Bipolar Disorder: A Test of the Nonverbal Learning Disability Model. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 3,280-285.

McDough-Ryan, P., et al.(2000). IQ and achievement in Children of Bipolar Parents. Poster Session II: Pediatric Neuropsychology. Washington Convention Center, Hall A.

McGrath, J., Scheldt, S., Welham, J. & Clari A.(1997) Performance on tests sensitive to impaired executive

Funcionamiento ejecutivo, atencin y memoria en nios y 73 adolescentes con TAB ability in schizophrenia, mania and well controls:

acute and sub acute phases. Schizophr Res; 26:127-37.

Murphy et al. (1999).Emocional bias and inhibitory control Process in mania and depression. Psychol Med, 29:1307-1321.

Pavuluri, M.N., West, A., Hill, K., Jindal,K. & Sweeney,J.A. (2009). Neurocognitive function in pediatric bipolar disorder: 3-year follow-up shows cognitive development lagging behind healthy youths. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 48:3.

Pineda, D. & Ardila, A.

(1991).

Neuropsicologa:

evaluacin clnica y psicomtrica. Medelln: Prensa creativa.

Pineda, D., Ardila, A. & Rosselli, M.

(1999). ADHD

Neuropsychological and behavioral assessment of in seven to 12 years-old children. A discriminate

analysis. Journal Learning Disabilities, 32, 159-173.

Pineda, D., Merchn, V., Rosselli, M. & Ardila, A.(2000).Estructura factorial de la funcin ejecutiva en estudiantes universitarios jvenes. Neurologa, 31, 1112-1118. Revista de

Funcionamiento ejecutivo, atencin y memoria en nios y 74 adolescentes con TAB

Posada-Villa, J., Aguilar-Gaxiola, S., Magaa, C. & Gmez L. (2003). Prevalencia de trastornos mentales y uso de servicios: resultados preliminares del Estudio nacional de salud mental. Revista Colombiana de Psiquiatra, vol. XXXIII, No. 3, 241262.

Reichart, C., et al. (2004). Psychopathology in the adolescent offspring of bipolar parents. Journal of Affective Disorders, 78, 67-71.

Rubinsztein et al. (2000).Cognitive impairment in remission in bipolar affective disorder. Psychological Medicine,30 (5), 1025-36.

Soutullo et al. (2005). Bipolar disorder in clildren and Adolescents :international perspective on epidemiology And phenomenology. Bipolar Disorder, 7, 497-506.

Spreen, O. & Strauss, E.

(1998). A compendium of Nueva York: Oxford

neuropsychological tests (2a ed). University Press.

Strakowski et al. (2000). Neuroimaging in bipolar disorders.Bipolar Disorders, 2, 148-164.

Funcionamiento ejecutivo, atencin y memoria en nios y 75 adolescentes con TAB Sweeney et al. (2000).Neuropsychological impairment in bipolar and unipolar mood disorders on the CANTAB neurocognitive battery. Biological Psychiatry, 48 (7), 674-684.

Tannock, R., Martinussen, R. & Frijters, J. (2000): Naming speed performance and stimulant effects indicate effortful, semantic processing deficits in attentiondeficit/hyperactivity disorder. J Abnorm Child Psychol 28:237252.

Ward, J., (2006). The Students Guide to Cognitive Neuroscience. New York: Psychology Press.

Wolfe, J., Granholm, E., Butters N., Saunders E. & Janowsky D.(1987). Verbal memory deficits associated with major affective disorders: a comparison of unipolar and bipolar patients. J Affect Disord;13:8392.

Wozniak y Biederman (1997). Childhood mania:Insights into diagnostic and treatment issues. J Assoc Acad Minor Phys 8, 78-84.

Zalla, T. et al.(2004). Executive dysfunctions as

Funcionamiento ejecutivo, atencin y memoria en nios y 76 adolescentes con TAB potential markers of familial vulnerability to bipolar disorder and schizophrenia. Psychiatry Research, 121, 207-217.

Funcionamiento ejecutivo, atencin y memoria en nios y 77 adolescentes con TAB APENDICES

A. ASPECTOS TICOS Y BIOTICOS DEL ESTUDIO Aspectos ticos Los resultados obtenidos sern utilizados en el presente estudio slo

para la academia y motivos cientficos.

La participacin en esta investigacin no tuvo costo para quienes se incluyeron en ella, ni beneficios econmicos. Las alteraciones encontradas en los resultados de las

pruebas se informarn al paciente y la familia, y se les brindar asesora adecuada sobre lo que deben hacer para dar solucin al problema sin ningn costo.

Funciones del personal del equipo de investigacin Investigador principal El investigador principal se encarg de realizar el proyecto exigido a nivel acadmico y de ejecutarlo, coordinando las actividades del mismo.

Asesores El asesor terico se encarg de todo lo relacionado que con los constructos tericos que se trabajaron dentro del proyecto; mientras que el asesor metodolgico proporcion ayuda en lo referente a la metodologa del mismo.

Funcionamiento ejecutivo, atencin y memoria en nios y 78 adolescentes con TAB Aspectos Bioticos La evaluacin neuropsicolgica no fue riesgosa a nivel

mdico. Los resultados son confidenciales para respetar la privacidad de los participantes, por lo que los datos personales no son revelados. Las alteraciones encontradas, se informarn al paciente y su familia con la asesora sobre lo que deben hacer para solucionar el problema. Las valoraciones neuropsicolgicas no acarrearon riesgos ambientales.

Funcionamiento ejecutivo, atencin y memoria en nios y 79 adolescentes con TAB B. CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL INVESTIGADOR

Medelln, Sr(a):

de 2007

La presente investigacin hace parte del grupo de Neuropsicologa y conducta a cargo del Dr. David Pineda y bajo la asesora del Mg. David Pineda y la estudiante de Maestra Mercy J. Bedoya Tovar. El objetivo de la presente investigacin que se adelanta en la Universidad de San Buenaventura es conocer EL FUNCIONAMIENTO NEUROPSICOLGICO: FUNCIONAMIENTO EJECUTIVO ATENCIN, MEMORIA EN LOS NIOS Y ADOLESCENTES CON TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR (TAB).

La participacin de los nios, adolescentes y alguno de sus padres consistir en: 1. Responder con la mayor precisin posible a las Preguntas de un cuestionario relacionado con aspectos de la enfermedad, estado de nimo, cambios en el comportamiento, tiempo de inicio, tipo de tratamiento, etc.(Padre e hijo) 2. Estar dispuesto para la aplicacin de las pruebas de la evaluacin Neuropsicolgica que permitirn conocer el nivel de desempeo en tareas sencillas que tiene que ver con la memoria, atencin y las estrategias de resolucin de problemas entre otros. 3. La participacin en este estudio es absolutamente voluntaria. Esto quiere decir que si usted lo desea puede negarse a participar o retirarse del estudio en cualquier momento sin tener que dar explicaciones. Usted no recibir ningn beneficio econmico por la participacin en la presente investigacin. Los estudios de investigacin como ste slo producen conocimiento. Los resultados de las pruebas que se apliquen a su hijo sern estrictamente confidenciales, y su uso ser exclusivo para academia o construccin cientfica, para respetar de este modo el derecho a la intimidad. En caso de llegarse a descubrir alguna alteracin en las pruebas, los resultados se darn a conocer a usted, y se le instruir sobre los pasos a seguir para dar solucin al problema; asesora que se le proporcionar sin costo alguno.

Funcionamiento ejecutivo, atencin y memoria en nios y 80 adolescentes con TAB

Su colaboracin y la de su hijo sern de vital importancia para el desarrollo de programas que permitan la deteccin temprana del trastorno y la implementacin de estrategias orientadas al desarrollo y rehabilitacin de las funciones cognitivas alteradas por la enfermedad. He recibido explicaciones sobre este proyecto de investigacin en trminos sencillos que yo he podido comprender y he tenido la oportunidad de hacer preguntas y estoy de acuerdo en participar en este estudio con el consentimiento de mis padres o representante legal.

__________________________________________________________ Firma del nio si sabe hacerlo o del padre o tutor si el consentimiento es oral.

Firma del participante T.I.

Firma del Padre C.C

Firma del Testigo C.C

Firma del Testigo C.C

MERCY J. BEDOYA TOVAR Investigadora Principal

DAVID PINEDA Asesor

Funcionamiento ejecutivo, atencin y memoria en nios y 81 adolescentes con TAB C. CRONOGRAMA DE EJECUCIN
Actividad Diseo del proyecto Presentaci n del Proyecto Traduccione s, Realizacin de Marco y Artculo Terico Consecucin de Autorizacio nes Recoleccin de datos Anlisis Estadstico Informe Final Preparacin y difusin 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11 12 0 x x x x x X x x x X X X X 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9 2 0 2 1 2 2 2 3 2 4

X x x x X

X x x x x X X X X X x x x X X X

D. PRESUPUESTO Presupuesto global de la propuesta por fuentes de financiacin

RUBRO

TOTAL

Personal de investigacin Materiales Bibliografa Publicacin Total

4800.000 800.000 600.000 1000.000 7200.000

Funcionamiento ejecutivo, atencin y memoria en nios y 82 adolescentes con TAB E. PERSONAL DE INVESTIGACIN

NOMBRE Formacin Acadmica INVESTIGADOR

FUNCIN HORAS PROYECTO SEMANA TOTAL

David A. Pineda

Neurlogo. Mg. Neuropsicologa

Director de la Investigacin y Asesor

3200.000

Daniel Camilo Aguirre

Epidemilogo

Asesor de Estadstica

1600.000

F. MATERIALES

MATERIALES

CANTIDAD

VALOR/UNIDAD

TOTAL

Copias protocolo

320

50

160.000

Copias consentimiento informado

60

50

3.000

Disco compacto

1.500

3.000

Resma de papel

14.000

28.000

Tinta para impresora

70.000

70.000

Materiales pruebas

536.000

536.000

Funcionamiento ejecutivo, atencin y memoria en nios y 83 adolescentes con TAB G. OPERACIONALIZACIN DE VARIABLES
Nombre de la variable Descripcin Naturaleza Nivel Medicin de Valores Medida estadstic as de resumen Moda, Media, Mediana y Desviacin estndar

EDAD

Edad en aos

Cuantitativa Razn

GENERO

Gnero

Cualitativa

Nominal

1: "Masculino" Frecuencia 2: relativa y "Femenino" absoluta 9: "Valor Perdido" 1: "Caso" Frecuencia 2: "Control" relativa y 9: "Valor absoluta Perdido"

ESTATUS

Estatus

Cualitativa

Nominal

CI

Coeficiente Intelectual

Cuantitativa Razn

Moda, Media, Mediana y Desviacin estndar, Asimetra y Curtosis Moda, Media, Mediana y Desviacin estndar, Asimetra y Curtosis

FESTROOP

Funcin ejecutiva Stroop

Cuantitativa Razn

FETMT

Funcin Ejecutiva TMT

Cuantitativa Razn

Moda, Media, Mediana y Desviacin estndar, Asimetra y Curtosis

Funcionamiento ejecutivo, atencin y memoria en nios y 84 adolescentes con TAB

FETW Funcin Cuantitativa Razn Ejecutiva Clasificacin de Cartas de Wisconsin Moda, Media, Mediana y Desviacin estndar, Asimetra y Curtosis

ATEJEC

Atencin Ejecucin continua auditiva

Cuantitativa Razn

Moda, Media, Mediana y Desviacin estndar, Asimetra y Curtosis

ATTACU

Atencin Tachado Cuantitativa Razn de Cuadros

Moda, Media, Mediana y Desviacin estndar, Asimetra y Curtosis

MEMVP

Memoria Visoespacial puntos

Cuantitativa Razn de

Moda, Media, Mediana y Desviacin estndar, Asimetra y Curtosis

MEMSIA

Memoria Semntica incremento asociativo

Cuantitativa Razn con

Moda, Media, Mediana, Desviacin estndar, Asimetra y Curtosis

Funcionamiento ejecutivo, atencin y memoria en nios y 85 adolescentes con TAB H. PROTOCOLO MINI ENTREVISTA INTERNACIONAL NEUROPSIQUITRICA PARA NIOS Y ADOLESCENTES M.I.N.I. KID

Funcionamiento ejecutivo, atencin y memoria en nios y 86 adolescentes con TAB

Funcionamiento ejecutivo, atencin y memoria en nios y 87 adolescentes con TAB ESCALA DE INTELIGENCIA DE WECHSLER WISC-III Escala verbal Subprueba de Informacin

8-10 Aos 11-13 Aos

Descontinuar despus de 5 Puntuaci fracasos consecutivos n 1 0 1. Orejas 2. Perro 3. Leche 4. Vocales 5. Dedo 6. Semana 7. Hervir 8. Marzo 9. pocas 10. Docena 11. Amrica 12. Vaca 13. Estmago 14. Frontera 15. Bisiestos 16. Sol 17. Tonelada 18. Aceite 19. Independencia 20. Italia 21. Grecia 22. Estatura 23. Bombilla 24. Jeroglfico 25. Hierro 26. Barmetro 27. Caucho 28. Darwin 29. Medelln-C/gena 30. Cristal TOTAL (Mximo = 30)

14-16 Aos

Funcionamiento ejecutivo, atencin y memoria en nios y 88 adolescentes con TAB Subprueba de semejanzas

Puntuacin

1 0 Descontinuar despus de 3 fracasos consecutivos 1. Rueda-pelota 2. Vela-lmpara 3. Piano-guitarra 4. Camisa-sombrero Puntuacin 2,1 0 5. Manzana-banano 6. Gato-ratn 7. Cerveza-vino 8. Telfono-radio 9. Codo-rodilla 10. Kilo-metro 11. Rabia-alegra 12. Tijeras-olla 13. Montaa-lago 14. Primero-ltimo 15. El nmero 49 y el 121* 16. Sal agua 17. Libertad-justicia TOTAL (mximo= 30) Si el nio da una respuesta de 1 punto, diga: en qu ms se parecen los nmeros 49 y 121?

Subprueba de Aritmtica

8-10 Aos 11-13 Aos

Descontinuar despus Puntuaci de 3 fracasos n consecutivos 1 0 Element Respuesta o 1. 30 2. 30 3. 30 4. 30 5. 30 6. 30 7. 30 8. 30 9. 30 10. 30 11. 12. 13. 14. 15. 30 30 30 45 45

14-16 Aos

Funcionamiento ejecutivo, atencin y memoria en nios y 89 adolescentes con TAB

16. 75 17. 75 18. 75 TOTAL (Mximo = 18)

Subprueba de Vocabulario

8-10 aos 11-13 aos 14-16 aos

Puntuacin Descontinuar despus de 5 fracasos 2,1 0 consecutivos 1. Cuchillo 2. Sombrilla 3. Reloj 4. Sombrero 5. Ladrn 6. Burro 7. Bicicleta 8. Clavo 9. Valiente 10. Diamante 11. Juntar 12. Contagioso 13. Abecedario 14. Campanario 15. Emigrar 16. Fbula 17. Molestia 18. Obligar 19. Disparate 20. Retirar 21. Arriesgado 22. Prevenir 23. Eliminar 24. Estrofa 25. Espionaje 26. Jugada 27. Rivalidad 28. Escarabajo 29. Afliccin 30. Enmienda 31. Inminente 32. Dilacin TOTAL (mximo= 64)

Funcionamiento ejecutivo, atencin y memoria en nios y 90 adolescentes con TAB Escala Manipulativa Subprueba de Figuras Incompletas

8-16 aos

Descontinuar despus de fracasos consecutivos 1. Peine 2. Muchacha 3. Zorra 4. Mano 5. Gato 6. Espejo 7. Reloj 8. Elefante 9. Escalera 10. Cmoda 11. Cinturn 12. Cara 13. Puerta

Puntuac 4 in 1 0

Descontinuar Puntuac despus de 4 in fracasos 1 0 consecutivos 14. Naipe 15. Nia corriendo 16. Saco 17. Nio 18. Tijeras 19. Nia 20. Tornillo 21. Vaca 22. Termmetro 23. Casa 24. Telfono 25. Perfil 26. Sombrilla TOTAL(mximo = 26)

Subprueba de Historietas

3. HISTORIETAS Descontinuar despus de 3 fracasos consecutivos 1 1. Combate 45 KAO 2 0 1 KAO 1 2. Merienda 45 CAN 2 0 1 CAN 1 3. Fuego 45 HUMO 2 0 1 HUMO 1 4. Puente 45 PASO 2 0 1 PASO

Funcionamiento ejecutivo, atencin y memoria en nios y 91 adolescentes con TAB

45 5. Ladrn 16-45 1-10 3 5 FUGA 16-45 1-10 3 5 HORA 16-45 1-10 3 5 ARTE 16-45 1-10 3 5 LAZO 21-60 1-10 3 5 HUIDA 26-60 1-15 3 5 PESCA 26-60 1-15 3 5 GOLPE 26-60 1-15 3 5 MOJAR 11-15 4

0 6. Dormiln 45

11-15 4

0 7. Artista 45 0

11-15 4

8. Cuatrero

45 0

11-15 4

9. Lancha

60 0 2

11-20 4

UHIDA 10. Jardinero 60 0 2

16-25 4

PSECA 11. Mueble 60 0 2

16-25 4

GOPEL 12. Lluvia 60 0 2

16-25 4

MJOAR TOTAL (Mximo= 48)

Subprueba de Diseo con Cubos

Descontinuar despus de 2 fracasos Diseo Tiempo PasaPuntuacin fracas Encierre en a cada diseo 1. 45 1 0 1 2 2. 45 1 0 1 2 8-16 aos 0 1 3. 45 1 2

consecutivos un crculo la puntuacin para 2 2

Funcionamiento ejecutivo, atencin y memoria en nios y 92 adolescentes con TAB

4. 45 5. 75 6. 75 7. 75 8. 75 9. 120 10. 1 20 1 20 0 0 0 0 0 0 21-45 4 21-75 4 21-75 4 21-75 4 26-75 4 56120 4 76120 4 81120 4 16-20 5 16-20 5 16-20 5 16-20 5 21-25 5 36-55 5 11-15 6 11-15 6 11-15 6 11-15 6 16-20 6 26-35 6 1-10 7 1-10 7 1-10 7 1-10 7 1-15 7 1-25 7

56-75 41-55 1-40 5 6 7 56-80 41-55 1-40 5 6 7

11.

TOTAL (mximo =62)

Subprueba de Claves

PRUEBA DE EJECUCIN CONTINUA AUDITIVA Escuche atentamente e indique en que momento se menciona la letra A B O Z W A S T L D N Q W V A P M C S Y Q Z C U N P X R A G L W B F L B Q T N D A N H R G R C I J C V U N Z A T A E V T D F V W X C E U J K E A C B M G A K Y A Y T O L F L F W P R A A V I Z M G C H I A K B S A N D J B W F S H R Z A V C D T I A F X E P C O I

H G S Q H U E S C

R Z U

Funcionamiento ejecutivo, atencin y memoria en nios y 93 adolescentes con TAB G O U A N G U Z H W D T Q C J N V W K E

Aciertos: ___

Errores: ___

Tache todas las A que encuentre en las siguientes letras. B O Z W A S T L D N Q W V A G O P M C S Y Q Z C U N P X R U A A G L W B F L B N Q T N D A N H R G R C I J C G U V U N Z A T A Z E V T D F V W H X C E U J K E W A H G S Q U S D C B M G A K Y A H E C T Y T O L R F Z L U F Q C W P R A A V I Z M G C H I A J N K B S A N D J B W F S H R Z V W A V C D T I A K F X E P C O I E

Tiempo: _____ ___

Aciertos: ___

Omisiones: ___ Comisiones:

Funcionamiento ejecutivo, atencin y memoria en nios y 94 adolescentes con TAB TEST TACHADO DE CUADROS

E je m p lo :

Funcionamiento ejecutivo, atencin y memoria en nios y 95 adolescentes con TAB

PRUEBA DE MEMORIA VISOESPACIAL DE PUNTOS

Tarj N. Ensayo

II

III

IV

Diferido 5 Min.

8 Total Vol. Inicial:_____ Diferido 5:______ Vol. Mx:_____ Ensayos:______

Funcionamiento ejecutivo, atencin y memoria en nios y 96 adolescentes con TAB

PRUEBA DE MEMORIA SEMNTICA CON INCREMENTO ASOCIATIVO

PRIMERA EVOCACIN 1. Elefante 2. Conejo 3. Pato 4. Mariposa 5. Sartn 6. Estufa 7. Tenedor 8. Jarra 9. Guante 10. Zapato 11. Sombrero 12. Pauelo 13. Banano 14. Uvas 15. Fresa 16. Pia Totales

SEGUNDA EVOCACIN

EVOCACIN DIRIGIDA

EVOCACIN DIRIGIDA DIFERIDA

TAREA DE RECONOCIMIENTO Mango Curuba Zapato Naranja Gato Camisa Cuchillo Tigre Fresa Cuchara Pijama Banano Mariposa Pantaln Pocillo Perro Tenedor Pjaro Papaya Horno Nevera Saco Cereza Cisne Escarabajo Pia Liebre Conejo Cacerola Gallina Camiseta Jarra Guante Frambuesa Medias Granadilla Camisa Limn Cucharn Estufa Sombrero Elefante Rinoceronte Liblula Pauelo Paoleta Taza Mora Uvas Gorra Pato Pantaloncil Sartn lo Hipoptamo Parrilla

Funcionamiento ejecutivo, atencin y memoria en nios y 97 adolescentes con TAB

T.M.T.
PARTE A
Nombre: ________________________________________ Edad: ________fecha de Nacimiento: _________________ Escolaridad: ____________ Lateralidad: _______________

EJEMPLO

FINAL

8
INICIO

2 4 3

Funcionamiento ejecutivo, atencin y memoria en nios y 98 adolescentes con TAB

21 17 15 16 18 20 19

22 5 6
INICIO

13

14 8

2 3

24

FINAL

10

25 11

9 12

23

Funcionamiento ejecutivo, atencin y memoria en nios y 99 adolescentes con TAB

T.M.T. PARTE B

EJEMPLO

FINAL

D
INICIO

B 2

FINAL
Funcionamiento ejecutivo, atencin y memoria en nios y 100 adolescentes con TAB 13

9 8
B

10
D

INICIO

1
H C

12
G A
J

11

Funcionamiento ejecutivo, atencin y memoria en nios y 101 adolescentes con TAB PRUEBA DE CLASIFICACIN DE WISCONSIN

Categora:
1. C F N O 2. C F N O 3. C F N O 4. C F N O 5. C F N O 6. C F N O 7. C F N O 8. C F N O 9. C F N O 10. C F N O 11. C F N O 12. C F N O 13. C F N O 14. C F N O 15. C F N O 16. C F N O 17. C F N O 18. C F N O 19. C F N O

C F N

C F N
39. C F N O 40. C F N O 41. C F N O 42. C F N O 43. C F N O 44. C F N O 45. C F N O 46. C F N O 47. C F N O 48. C F N O 49. C F N O 50. C F N O 51. C F N O 52. C F N O 53. C F N O 54. C F N O 55. C F N O 56. C F N O 57. C F N O 58. C F N O 59. C F N O 60. C F N O 61. C F N O 62. C F N O 63. C F N O 64. C F N O 65. C F N O 66. C F N O 67. C F N O 68. C F N O 69. C F N O 70. C F N O 71. C F N O 72. C F N O 73. C F N O 74. C F N O 75. C F N O 76. C F N O 77. C F N O 78. C F N O 79. C F N O 80. C F N O 81. C F N O 82. C F N O 83. C F N O 84. C F N O 85. C F N O 86. C F N O 87. C F N O 88. C F N O 89. C F N O 90. C F N O 91. C F N O 92. C F N O 93. C F N O 94. C F N O 95. C F N O 96. C F N O 97. C F N O 98. C F N O 99. C F N O 100.C F N O 101. C F N O 102. C F N O 103. C F N O 104. C F N O 105. C F N O 106. C F N O 107. C F N O 108. C F N O 109. C F N O 110. C F N O 111. C F N O 112. C F N O 113. C F N O 114. C F N O 115. C F N O 116. C F N O 117. C F N O 118. C F N O 119. C F N O 120. C F N O 121. C F N O 122. C F N O 123. C F N O 124. C F N O 125. C F N O 126. C F N O 127. C F N O 128. C F N O

20. C F N O 21. C F N O 22. C F N O 23. C F N O 24. C F N O 25. C F N O 26. C F N O 27. C F N O 28. C F N O 29. C F N O 30. C F N O 31. C F N O 32. C F N O 33. C F N O 34. C F N O 35. C F N O 36. C F N O 37. C F N O 38. C F N O

Aciertos: _______ Errores: _________ __________ Total Ensayos: _________ Respuestas _____________ Errores no perseverativos: _____ perseverativos: _______ Porcentaje de Perseverativos errores

Categoras: Perseverativas: Errores

perseverativos:

Errores

Total Ensayos Habilidad Conceptual: a. ndice de conceptualizacin inicial_________ b. Respuestas del nivel conceptual____________ c. Porcentaje de respuestas del nivel conceptual__________ d. Fallas para mantener el principio__________

Funcionamiento ejecutivo, atencin y memoria en nios y 102 adolescentes con TAB STROOP TEST

Hoja de respuestas Nombre: Edad:

Fecha:

I. (Lectura)

V R AZ AM R

AM V R AZ AM

AZ R AM V AZ

R V R AM AZ

V AM V R AZ

R AZ V AZ AM

AZ R AM V AM

V AZ R AM V

R AM R AZ V

AZ V AZ AM R

II. (Cruces)

V R AZ AM R

AM V R AZ AM

AZ R AM V AZ

R V R AM AZ

V AM V R AZ

R AZ V AZ AM

AZ R AM V AM

V AZ R AM V

R AM R AZ V

AZ V AZ AM R

III. (Conflicto)

V R AZ AM R

AM V R AZ AM

AZ R AM V AZ

R V R AM AZ

V AM V R AZ

R AZ V AZ AM

AZ R AM V AM

V AZ R AM V

R AM R AZ V

AZ V AZ AM R

Tiempo I II III Observaciones:

Errores

Funcionamiento ejecutivo, atencin y memoria en nios y 103 adolescentes con TAB

Antecedentes de Trastornos Neurolgicos Epilepsia Convulsiones febriles o de otro tipo Tumores cerebrales Cefaleas migraosas Congnitos o Hereditarios Anencefalia Craneosinostosis Hidrocefalia Macrocefalia Espina Bfida En recin nacido Hemorragia intraventricular Leucomalacia periventricular Inflamatorios e Infecciosos Abscesos cerebrales Encefalitis Sndrome de Guillan-Barr Meningitis Sndrome de Reye Sndromes Neurocutneos Esclerosis tuberosa Neurofibromatosis Enfermedad de Sturge-Weber Traumatismo Trauma Craneoenceflico o cualquier lesin en la cabeza con secuela neurolgica