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Encyclopdie Mdico-Chirurgicale E 40-710

E 40-710

Tratamiento quirrgico del prolapso rectal completo en el adulto


JP Lechaux

Resumen. El prolapso rectal completo es un trastorno de la esttica del recto que se produce por invaginacin con exteriorizacin del recto a travs del ano. El objetivo del tratamiento quirrgico es corregir el prolapso y tambin restaurar la funcin anorrectal sin provocar efectos nocivos. Para ello, no existe ninguna tcnica universal e infalible, ya que el prolapso rectal es un sndrome que rene entidades anatomoclnicas de distinta patogenia. El prolapso por debilidad, multifactorial, sobreviene en mujeres de edad avanzada multparas y es la consecuencia de una enfermedad degenerativa del perin, con hernia del fondo de saco de Douglas a travs de la diastasis del piso de la pelvis. El prolapso por fuerza, oligofactorial, es ms frecuente en adultos jvenes, siendo normales el piso de la pelvis y el esfnter. Se trata de una enfermedad primitiva del recto debida a un exceso de longitud y movilidad. La clnica permite diferenciar estas dos entidades. El tratamiento de la enfermedad del recto es una rectopexia por va abdominal, casi siempre con prtesis, que garantiza, independientemente de la tcnica, un porcentaje de curacin anatmica superior al 90 %, si bien se asocia a un riesgo de induccin o agravamiento del estreimiento, que se puede evitar mediante la reseccin sigmoidea asociada, sin que por ello aumente la morbilidad. El prolapso-hernia por debilidad se trata por va perineal, con escisin del prolapso, ya sea mucosa o total, asociada a perineorrafia posterior con supresin del saco peritoneal y reparacin de la pared. Las intervenciones perineales, que se pueden realizar con anestesia locorregional, son ms apropiadas en pacientes de edad avanzada con alto riesgo; tienen una eficacia anatmica menor que la ciruga abdominal, pero carecen de gravedad y de efectos secundarios. La mucosectoma de Delorme parece ser ms fisiolgica que la rectosigmoidectoma de Altemeier, que est indicada de primera eleccin cuando no se puede esperar ninguna mejora funcional. En conclusin, cada cirujano debe disponer de una tcnica probada de rectopexia abdominal con resultados funcionales conocidos, y de dos tcnicas perineales, lo que permite elegir el tratamiento ms apropiado para cada prolapso y cada paciente.
2002, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: prolapso rectal, rectopexia abdominal, reseccin del colon sigmoide, intervenciones perineales.

Definicin
El prolapso rectal es una invaginacin del recto que produce su exteriorizacin a travs del ano. El trastorno de la esttica rectal forma parte de un sndrome del prolapso rectal, que tambin incluye el prolapso interno no exteriorizado y el rectocele. El prolapso se denomina completo (full thickness rectal prolapse de los anglosajones) cuando est constituido por todo el espesor de la pared rectal, a diferencia del prolapso puramente mucoso, que habitualmente es de origen hemorroidal. Aunque algunos principios teraputicos son comunes a todos los elementos nosolgicos del sndrome del prolapso rectal, slo se considerar el tratamiento quirrgico del prolapso completo exteriorizado, ya que se trata de una dolencia intolerable.

Principios teraputicos
El objetivo del tratamiento es doble: por una parte, corregir el prolapso y, por otra, restaurar la funcin anorrectal sin provocar efectos nocivos. Ninguna de las innumerables tcnicas propuestas consigue este doble objetivo en todos los casos. Ya en 1902, Lenormant consideraba que no hay un tratamiento infalible, nico, universal del prolapso rectal, y esto se debe a que hay diversas variedades de prolapso, desde el punto de vista clnico y desde el punto de vista patognico [23]. La patogenia todava no se ha determinado, pero se conocen las anomalas anatmicas que constituyen el prolapso, ya sean causas o consecuencias del mismo (fig. 1). Se trata de la deficiente fijacin posterior del recto, la longitud excesiva del recto y del colon sigmoide, la hernia del fondo de saco de Douglas, la diastasis de los msculos elevadores y la incontinencia anal. La asociacin de estas anomalas es variable y permite realizar un enfoque teraputico nosolgico. Se distinguen dos cuadros anatomoclnicos

Jean-Pierre Lechaux : Clinique Geoffroy Saint-Hilaire, 59, rue Geoffroy-Saint-Hilaire, 75005 Paris, France.

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Tcnicas quirrgicas

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1 Anatoma patolgica del prolapso rectal. Anomalas constitutivas constantes: 1. Insuficiencia de fijacin posterior; 2. verticalizacin del recto; 3. longitud excesiva del recto y del colon sigmoide; anomalas constitutivas inconstantes: 4. incontinencia anal; 5. diastasis y laxitud de los elevadores; 6. hernia del fondo de saco de Douglas; 7. asociacin a un prolapso genital. A. Prolapso por debilidad en mujeres de edad avanzada con perin hipotnico. B. Prolapso por fuerza en pacientes jvenes con perin normotnico.

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dependiendo de la existencia o no de una deficiencia perineal con diastasis de los elevadores, de hipotona del piso de la pelvis e incontinencia anal confirmada mediante la simple exploracin clnica. El prolapso por debilidad es multifactorial, incluye el conjunto de las anomalas, afecta a mujeres de edad avanzada y multparas, est exteriorizado permanentemente y forma parte de una enfermedad degenerativa difusa del perin, asociada frecuentemente a un prolapso genital. El prolapso rectal es la consecuencia de una hernia por deslizamiento del fondo de saco de Douglas a travs de la brecha parietal plvica. Por el contrario, el prolapso por fuerza es oligofactorial, afecta a adultos jvenes, habitualmente mujeres nulparas y, en ocasiones excepcionales, a varones. El perin es normal y el esfnter anal continente, ya que se trata de una enfermedad primitiva del recto debida a un exceso de longitud y movilidad. Entre estos dos cuadros extremos, existe todo tipo de variantes intermedias. Basta con conocer la edad y las caractersticas del paciente y realizar una simple exploracin clnica para diferenciar estos dos tipos de prolapso. Las exploraciones funcionales, la manometra y el electromiograma no tienen valor diagnstico. La defecografa slo resulta til en los trastornos de la esttica rectal sin exteriorizacin. El tratamiento de estas dos variedades de prolapso no puede ser unvoco. La enfermedad del recto justifica la intervencin por va abdominal para corregir las dos anomalas constitutivas. La enfermedad del perin justifica un acceso perineal para corregir a la vez la consecuencia, mediante reseccin del prolapso, y la causa, mediante reparacin del perin. En estos pacientes, es necesario reconstruir un perin slido y resistente y dar al conducto anal su longitud, tono y oblicuidad naturales [23]. Las indicaciones teraputicas tericas tambin deben tener en cuenta la eficacia anatmica y funcional de cada tcnica, la incidencia de la morbilidad y los efectos secundarios. As, las operaciones de rectopexia abdominal, con un porcentaje de recidiva inferior al 10 %, se diferencian de las operaciones perineales, con una incidencia ms elevada. La gravedad de la ciruga abdominal, que precisa una anestesia general, aumenta con la edad y es incompatible con algunos pacientes de alto riesgo, mientras que la ciruga perineal con anestesia locorregional o local carece prcticamente de riesgos. Las rectopexias abdominales pueden inducir o agravar el estreimiento en el 30 al 88 % de los casos [26, 41]. Al parecer, la reseccin sigmoidea asociada puede reducir o evitar dicho riesgo, mientras que la ciruga perineal, debido a la disminucin o supresin de la distensibilidad rectal que induce, es un factor que contribuye a producir poliquecia e incluso deterioro de la continencia. 2

Tcnicas quirrgicas
Slo se describen las tcnicas evaluadas mediante estudios con un nmero de casos y un seguimiento suficientes. Quedan excluidas las tcnicas anecdticas, obsoletas o que slo han sido realizadas por su autor.

Intervenciones por va abdominal


RECTOPEXIAS

Consisten, tras diseccin del recto subperitoneal, en fijarlo a las estructuras slidas de la pelvis, aponeurosis presacra o periostio del sacro, ligamento longitudinal anterior del promontorio lumbosacro o suelo muscular de la pelvis. El recto debe encontrar su posicin horizontal en la concavidad sacra. La fijacin puede ser directa mediante sutura o indirecta mediante una prtesis. La mayora de estas tcnicas se pueden realizar por va laparoscpica.
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Preparacin

En la preparacin, se prescribir un rgimen sin fibra y la evacuacin rectal mediante un enema (goma de esterculia) la vspera de la intervencin. La profilaxis antibitica es administrada sistemticamente.
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Dispositivo quirrgico

Se coloca al paciente en decbito dorsal, con anestesia general. Se realiza el vaciamiento de la vejiga mediante sonda o cateterismo suprapbico en los varones, tras laparotoma. La incisin puede ser media hipogstrica o bien una incisin de Pfannestiel alta, que resulta preferible dada su solidez, su carcter esttico y poco doloroso [20]. Despus de la proteccin parietal, dos valvas de Rochard de tamao medio, antagonistas, unidas a barras transversales, facilitan una exposicin excelente. El intestino delgado y el ciego se mantienen en la parte alta del abdomen mediante campos hmedos.
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Movilizacin del recto subperitoneal (fig. 2)

Es un tiempo comn a todas las tcnicas, variado nicamente la extensin de la diseccin. La llave de abertura de la pelvis menor es la arteria rectal superior, que se debe descubrir en la raz primaria del mesosigmoide para llegar al cerrojo de la unin rectosigmoidea. El asa sigmoide se libera de sus adherencias no anatmicas en la fosa ilaca izquierda, hasta la raz primaria de su meso, en la lnea mediana. El esbozo del

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2 Diseccin del recto subperitoneal. A. Planos de diseccin del recto subperitoneal. 1. Aponeurosis presacra; 2. fascia propia del recto; 3. fascia retrosacra; 4. tabique rectovaginal o aponeurosis de Denouvilliers. Diseccin posterior: a. por delante de la fascia propia; b. por detrs de la fascia propia. Diseccin anterior: c. por detrs del tabique rectovaginal o de la aponeurosis de Denonvilliers. B. Abertura de la raz primaria del mesosigmoide en la cara izquierda. C. Diseccin posterior en contacto con el mesorrecto. D. Diseccin posterior hasta el suelo muscular plvico, con preservacin de los alerones laterales. E. Diseccin anterior en contacto con la musculatura rectal. Se tracciona la vagina hacia arriba y adelante con una pinza de Duval.

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despegamiento del colon ilaco y de la fascia de Toldt izquierda, a la altura de la raz secundaria, facilita el reconocimiento del urter y de sus vasos, y su separacin del mesosigmoide. Al levantar el colon hacia delante, es fcil identificar la arcada vascular rectal superior, que recorre la raz primaria. La incisin de la hoja izquierda del mesosigmoide se efecta con tijeras, a lo largo de la arcada y a corta distancia de la misma, hasta llegar a la zona de unin rectosigmoidea, donde el mesosigmoide se convierte en mesorecto, a la altura del promontorio. Se realiza una incisin simtrica en la hoja derecha del mesocolon. Por ltimo, se separa, en la lnea mediana, la raz primaria de los elementos vasculonerviosos posteriores, mediante una diseccin prudente en un plano transversal avascular.
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Fijacin del recto

Rectopexia directa sin prtesis La cara posterior del recto se fija a la aponeurosis presacra mediante suturas a ambos lados de la lnea mediana, o mediante bolsas sucesivas de hilos no reabsorbibles [12, 22]. Tambin es posible suspenderlo del promontorio por medio de los alerones laterales, que se vuelven a poner en tensin [5, 15]. La rectopexia con sutura se asocia habitualmente a la reseccin clica en la tcnica de Frykman y Goldberg (cf. infra). Rectopexia indirecta con prtesis Son las ms utilizadas. En general, las prtesis no son reabsorbibles: polipropileno, poliamida y dacrn o polister. Las prtesis reabsorbibles (poliglactn) no exponen a complicaciones spticas y tienen resultados comparables [2]. Las tres tcnicas ms utilizadas se diferencian por el modo de fijacin, el lugar de la misma y la regin de origen. Su eficacia anatmica es idntica. Operacin de Ripstein (anterior sling rectopexy) (fig. 3) Se practica en Estados Unidos. En dicha operacin se crea una fronda circular perirrectal con una prtesis rectangular de 5 cm de ancho, fijada en sus bordes laterales al periostio del sacro a ambos lados de la lnea mediana, 5 cm por debajo del promontorio, y suturada a la pared rectal. Se debe dejar un espacio de dos o tres dedos entre el recto y el sacro para evitar la estenosis. No obstante, se han comunicado casos de trastornos funcionales importantes, estreimiento terminal e impactacin fecal [13, 40]. Ripstein ha renunciado a la fronda circular a favor de una tcnica de rectopexia posterior [29]. Operacin de Wells (posterior sling rectopexy) [46] (fig. 4) Es la tcnica de eleccin en Gran Bretaa. La prtesis de polivinil-alcohol, utilizada inicialmente y causante de complicaciones infecciosas, ha sido reemplazada por otras, de polipropileno o poliamida. La pieza protsica rectangular, de 15 x 10 cm, se fija a la aponeurosis presacra en la lnea mediana, lo ms abajo posible, mediante una serie de cinco a seis suturas de hilo no reabsorbible, a intervalos de unos 2 cm. El recto se vuelve a colocar en su lugar, en la concavidad sacra, rodeado por la prtesis en los dos tercios posteriores. Esta ltima se fija a la pared rectal por sus extremos, dejan-

Diseccin posterior del recto

A la altura de la unin rectosigmoidea, para acceder al espacio retrorrectal, se debe seccionar con tijeras, en contacto con la grasa perirrectal y con la bifurcacin de la arteria hemorroidal superior, los tractos fibrosos cortos que se extienden entre el mesorrecto y el promontorio lumbosacro. La traccin anterior sobre la unin rectosigmoidea, efectuada por el ayudante o con la mano izquierda del cirujano, permite preservar la integridad del meso hacia delante y de los elementos nerviosos del plexo hipogstrico superior hacia atrs, que atraviesan el promontorio en la bifurcacin artica. A cada lado, la incisin peritoneal simtrica del mesosigmoide se prolonga en direccin al fondo de saco de Douglas, quedando a distancia de la pared plvica y separando previamente la serosa de la grasa perirrectal, con las tijeras cerradas. Llegados a este punto, resulta fcil la abertura del espacio retrorrectal en un plano celular laxo avascular, generalmente entre la aponeurosis presacra por detrs y la fascia perirrectal por delante. En esta patologa benigna es necesario conservar, en la medida de lo posible, la inervacin, por lo que es preferible efectuar la diseccin posterior en contacto con el mesorrecto, movilizando hacia atrs la fascia perirrectal. La diseccin debe realizarse con tijeras, bajo control visual, movilizando el recto hacia delante. Hacia abajo, a la altura de S4, hay que pasar una fascia retrosacra densa, casi avascular, cuya seccin, en contacto con el recto, implica la verticalizacin y el alargamiento de la ampolla rectal y pone de manifiesto el piso muscular plvico. No existe riesgo de lesin del plexo hipogstrico inferior ni de los nervios plvicos, siempre y cuando la intervencin se mantenga siempre a distancia de la aponeurosis presacra y de las paredes plvicas laterales.
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Diseccin anterior del recto

La serosa del fondo de saco de Douglas suele estar modificada, engrosada y ondulada, lo que muestra el lugar de la invaginacin rectal. La mayora de las tcnicas incluyen una diseccin anterior de amplitud variable. Las dos incisiones peritoneales laterorrectales simtricas se unen a la altura de la vertiente rectal del fondo de saco de Douglas. La diseccin se efecta en contacto con la mucosa rectal, por detrs de la aponeurosis de Denonvilliers en los varones, que es preciso cortar. La vagina o la vejiga se levantan mediante una gran pinza de Duval, que el ayudante lleva hacia delante. Una valva maleable modelada o una valva rgida de St. Marks [33] facilita el despegamiento en un plano transversal casi avascular.
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Diseccin lateral

Los expertos no parecen ponerse de acuerdo en cuanto a la realidad anatmica [16] e importancia fisiolgica [36] de los alerones laterales, que son las adherencias transversales del recto. No obstante, parece que es preferible conservarlos, y tratar de preservar, en la medida de lo posible, la inervacin autnoma del recto. El estudio aleatorizado de Speakman [43] ha demostrado que la seccin de los alerones laterales aumenta la frecuencia de estreimiento postoperatorio. 4

3 Operacin de Ripstein.

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4 Operacin de Wells. A. Rectopexia con prtesis fijada a la aponeurosis presacra. B. Implantacin de la prtesis en la concavidad sacra. C. Fijacin de la prtesis a la pared rectal, dejando libre el tercio anterior.

do libre el tercio anterior. Como en cualquier rectopexia posterior presacra, es preciso saber que existe riesgo hemorrgico por lesin venosa, que parece reducirse con la utilizacin de una grapadora automtica. Operacin de Orr-Loygue (promontofijacin con cintas laterales) (fig. 5) Es la operacin de eleccin en Francia [24]. Se fijan dos cintas de poliamida, de 3 cm de ancho, a las caras anterolaterales del recto subperitoneal, lo ms abajo posible, mediante una doble hilera de cuatro a cinco puntos de hilo no reabsorbible. Por detrs, las cintas se unen con una tensin moderada al promontorio, a ambos lados de la lnea mediana, volviendo a separar lateralmente los elementos vasculonerviosos mediante dos puntos de hilo no reabsorbible, pasados por el

ligamento longitudinal anterior y evitando el paso en profundidad, ya que es un factor de complicaciones dolorosas o infecciosas. Se debe dejar un espacio de dos dedos entre el recto y el promontorio. El objetivo no es la suspensin, sino la reposicin cuidadosa del recto en la concavidad sacra, para limitar la frecuencia de los trastornos funcionales. Otras tcnicas de rectopexia con prtesis Rectopexia posterior al promontorio de Kuijpers [18] (fig. 6) En esta tcnica, recomendada si se desea obtener el mejor resultado anatmico y funcional, se realiza una diseccin lateral que preserva los alerones, y una diseccin posterior hasta la punta del cccix, sin diseccin anterior. La prtesis es una pieza de tefln de 7 x 15 cm, en forma de T, cuya parte 5

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5 Operacin de Orr-Loygue. A. Rectopexia con cintas anterolaterales fijadas al promontorio. B. Fijacin de las cintas a la parte baja del recto subperitoneal. C. Fijacin de las cintas, sin tensin, a la fascia anterior al promontorio.

vertical se une al promontorio con tres puntos, y cuya parte transversal rodea la cara posterior del recto, suturada lo ms abajo posible a la pared rectal por sus extremos, dejando libre una parte de la cara anterior. Segn sus defensores, esta tcnica permite corregir la invaginacin y la disfuncin del recto sin inducir nuevos desrdenes anatmicos o funcionales [18]. Rectopexia anterior y posterior de Nicholls [32] (fig. 7) La rectopexia de Nicholls ha sido descrita para el tratamiento de la lcera solitaria del recto sin prolapso exteriorizado. Duthie [10] y Costalat [7] la han aplicado al tratamiento del prolapso completo. La tcnica asocia una rectopexia posterior presacra con prtesis y una rectopexia anterior con fijacin a la pared rectal de una pieza protsica de 5 x 2 cm, lo ms bajo posible, por detrs de la vagina. Su inters parece radicar en la preservacin de la funcin rectal. Rectopexia abdominal ampliada de Mann y Hoffman [30] El objetivo de esta rectopexia es corregir el mayor nmero posible de anomalas anatmicas. La tcnica incluye, tras la diseccin completa del recto con seccin de los alerones laterales, rectopexia al promontorio mediante sutura, y al sacro mediante prtesis, reparacin del tabique rectovaginal mediante sutura o prtesis, reseccin del fondo de saco de 6

Douglas e histeropexia a la pared abdominal anterior. Esta hipercorreccin, eficaz desde el punto de vista anatmico, se asocia a una incidencia elevada de trastornos funcionales. Rectopexia posterior al piso plvico [19] (fig. 9) Esta tcnica es original por el lugar de implantacin de la prtesis, en el piso plvico, la zona de fijacin posterior del recto, a la altura de la reflexin del peritoneo, el lugar de la invaginacin, y por la asociacin a una miorrafia de los elevadores. As, se trata de una estabilizacin corta que favorece la angulacin anorrectal, asociada siempre por el autor a una reseccin sigmoidea. En esta tcnica, se realiza una diseccin completa posterior, una diseccin anterior limitada a unos 2 o 3 cm, se preservan los alerones laterales y se implanta una prtesis de polister en forma de T. Dicha prtesis se fija en la lnea mediana por puntos no reabsorbibles a los msculos elevadores, previamente puestos en tensin mediante plicatura, desde la unin anorrectal hasta los ligamentos sacrococcgeos. La parte transversal de la T, con un ancho de 7 cm, rodea la cara posterior del recto, se fija a la pared rectal por sus extremos y deja libre la cara anterior. La parte vertical de la prtesis se coloca sin fijacin en la concavidad del sacro, favoreciendo as la rectopexia espontnea. La miorrafia retroanal de los elevadores por va abdominal,

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6 Operacin de Kuijpers. Rectopexia con prtesis en T fijada al recto subperitoneal y al promontorio, sin diseccin anterior.

8 Operacin de Frykman-Goldberg. Rectopexia con sutura de los alerones


laterales al promontorio, asociada a la reseccin del colon sigmoide.

cavidad sacra y se mantiene durante 48 horas.


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Cuidados postoperatorios

La ingesta de lquidos puede reanudarse a partir del primer da del postoperatorio, y progresivamente se irn incorporando alimentos slidos, sin esperar a que se reanude el trnsito de gases. La primera deposicin se suele producir de forma tarda, y se precisa recurrir a laxantes osmticos.
RESECCIONES CLICAS Y COLORRECTALES

El objetivo es suprimir el exceso de longitud y evitar as que se reproduzca la invaginacin. En efecto, de todas las insuficiencias y anomalas capaces de provocar un prolapso rectal, el nico factor que puede controlarse con exactitud es la longitud del colon [12]. Puede realizarse una reseccin rectosigmoidea, una reseccin sigmoidea con rectopexia o una colectoma ampliada.
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Reseccin rectosigmoidea

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7 Operacin de Nicholls. Rectopexia anterior y posterior con prtesis.


utilizada en esta tcnica, tambin ha sido empleada por otros autores [8]. La miorrafia contribuye al resultado anatmico suprimiendo la diastasis, y tambin parece tener un efecto beneficioso sobre la continencia.
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Presenta el inconveniente de una morbilidad algo ms elevada, de un posible deterioro de la continencia debido a la disminucin de la distensibilidad rectal y de una incidencia mayor de recidivas a largo plazo.
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Reseccin sigmoidea asociada a rectopexia

Peritonizacin y drenaje

Todas las tcnicas de rectopexia que incluyen una diseccin anterior crean, debido a la movilizacin y reposicin del recto, una solucin de continuidad del peritoneo plvico, cuya vertiente rectal asciende. La reposicin del colon sigmoide puede sustituir a una peritonizacin. En caso contrario, la continuidad peritoneal se restablece mediante sutura borde a borde, que suprime el exceso de profundidad del fondo de saco de Douglas, y hace intil cualquier procedimiento de reseccin de la serosa. Se coloca un dren aspirativo con un tubo de Redn en la con-

En los trabajos de Siproudhis [42] y Finlay [6] se ha demostrado la implicacin del colon sigmoide, donde se producen alteraciones motoras, en la gnesis del estreimiento tras la rectopexia. Parece que la reseccin del sigma permite reducir o suprimir dicho riesgo, sin aumentar la morbilidad [14, 15, 22, 25, 27, 28, 38]. Reseccin sigmoidea y rectopexia mediante sutura: operacin de Frykman y Goldberg [12] (fig. 8) Tras la movilizacin completa del recto, los alerones laterales conservados se tensan y se fijan a la aponeurosis presacra, mediante dos suturas no reabsorbibles a ambos lados. La reseccin sigmoidea debe ser suficientemente amplia como para suprimir cualquier acodamiento desde el recto hasta el ngulo esplnico, y permitir una anastomosis sin 7

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peratoria no parece aumentar con la reseccin clica. La exclusin plvica mediante mechas impregnadas en povidona yodada debe preceder al tiempo de reseccin. La sigmoidectoma debe conservar la unin rectosigmoidea y el pedculo rectal superior. La intervencin se realiza sin preparacin mecnica del colon, y sin peritonizacin [19]. La incidencia de infeccin postoperatoria es del 0 [19] al 2 % [3]. Al no haber series comparativas y un seguimiento suficiente, es imposible efectuar una evaluacin definitiva de esta estrategia teraputica.
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Reseccin clica subtotal y rectopexia

Se ha propuesto una reseccin clica ampliada, incluso subtotal, con anastomosis ileosigmoidea en caso de estreimiento grave, adecuadamente confirmado [27].

Intervenciones por va perineal


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Dos intervenciones descritas hace ms de un siglo la rectosigmoidectoma, por Mikulicz en 1889 [31], y la reseccin mucosa rectal, por Delorme en 1900 [9], y olvidadas durante mucho tiempo, han sido recuperadas; ello se debe a su eficacia, su simplicidad de ejecucin y su carcter benigno; por otra parte, se pueden realizar con anestesia locorregional y son accesibles a cualquier paciente, incluso con alto riesgo quirrgico. Se han realizado modificaciones para hacer de ellas autnticas perineorrafias posteriores. Para algunos autores, estas tcnicas se han convertido en las intervenciones de eleccin. Seguidamente, se realizar una breve descripcin. Por el contrario, otras intervenciones no merecen ser tratadas, dada su falta de eficacia, como el cerclaje del ano de Thiersch y sus variantes modernas [11, 37], debido a su complejidad y agresividad, como la tcnica de fijacin-suspensin transacra de Thomas [44], y, por ltimo, debido a una falta de seguimiento y evaluacin suficientes, como la rectopexia con prtesis por va interesfinteriana de Wyatt [48] y de Rogers [35].
PUNTOS COMUNES DE AMBAS INTERVENCIONES

9 Rectopexia con prtesis en el piso plvico, y reseccin del colon sigmoide. A. Fijacin de la prtesis en T al piso plvico y a las caras anterolaterales del recto. La parte vertical de la prtesis se coloca sin fijacin. Reseccin asociada del colon sigmoide. B. Miorrafia retroanal de los elevadores, previa a la implantacin de la prtesis.
tensin. Lehur [22] realiza la rectopexia mediante suturas escalonadas de la cara posterior del recto a la aponeurosis presacra, y la sigmoidectoma conservando, con un objetivo funcional, la unin rectosigmoidea y la arteria rectal superior. Reseccin sigmoidea y rectopexia con prtesis (fig. 9) Sus defensores argumentan que la utilizacin de prtesis en lugar de sutura garantiza una fijacin rectal ms estable a largo plazo, ya que la reseccin clica, por s misma, no asegura la curacin del prolapso. La tcnica de rectopexia es la de Wells con poliglactn o alcohol polivinlico, para Athanasiadis [3], o la fijacin al suelo plvico con una prtesis de polister en T para Lechaux [19]. El riesgo de infeccin posto8

La preparacin se hace la vspera mediante un enema (goma de esterculia). La anestesia es locorregional, con tratamiento antibitico perioperatorio y postoperatorio durante 2 das. La prescripcin de antiinflamatorios no esteroideos durante el mismo tiempo disminuye el dolor y el edema local. Se coloca al paciente en posicin de litotoma. La posicin en decbito prono con los muslos flexionados y separados, utilizada por algunos cirujanos en la operacin de Delorme [45], no parece adecuada en el prolapso exteriorizado. El cateterismo vesical, mantenido durante 48 horas, es sistemtico en las pacientes de edad avanzada, que con frecuencia padecen incontinencia. El primer tiempo de la intervencin es una exteriorizacin completa del prolapso hasta su extremo, a veces facilitada por un tacto vaginal, con la ayuda de cuatro pinzas de Babcock. En esta posicin, se realiza un lavado abundante con povidona yodada diluida. Todos los tiempos de diseccin o seccin de la pared rectal se realizan con electrocoagulacin monopolar. El nico elemento material especfico indispensable es el separador autoesttico Lone-Star, que ha transformado la realizacin de las anastomosis.
RECTOSIGMOIDECTOMA PERINEAL U OPERACIN DE ALTEMEIER [1, 47] (fig. 10)

Se realiza una amputacin del recto y una reseccin clica izquierda con anastomosis coloanal. Se efecta una incisin circunferencial de todo el espesor de la pared rectal a unos 15 mm de la lnea pectnea. Por delante, se abre el peritoneo

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10 Rectosigmoidectoma perineal (operacin de Altemeier). A. Incisin circunferencial con electrobistur de toda la pared rectal, a 15 mm de la lnea pectnea. B. Abertura del peritoneo y exteriorizacin del recto y el colon sigmoide. C. Ligadura progresiva del meso y miorrafia posterior de los elevadores. D. Seccin progresiva del colon e inicio de la anastomosis por los puntos cardinales. E. Anastomosis coloanal.

del fondo de saco de Douglas. Aprovechando esta abertura, se exteriorizan todo el recto intraperitoneal mvil y la porcin de colon situada por encima del recto (se intentar conseguir una mxima exteriorizacin). Por detrs, el mesorrecto y, seguidamente, el mesocolon se seccionan entre ligaduras, cerca del borde intestinal, hasta el lugar elegido para la seccin clica, que debe estar a unos 2 cm del margen anal. El peritoneo se cierra con sutura de poliglactn. A continuacin, se lleva a cabo una miorrafia preanal y retroanal. Por delante, en el espacio subperitoneal, con la ayuda de separadores de Farabeuf, se identifican los msculos elevadores con el dedo y se aproximan mediante uno o dos puntos de hilo no reabsorbible (dacrn). Por detrs, se penetra, en la lnea mediana, en el espacio presacro, levantando el recto y el colon sigmoide con una valva estrecha. Los msculos, identificados a cada lado en la pared plvica, se aproximan mediante dos a cuatro pun-

tos de dacrn. Ms superficialmente, se realiza una miorrafia del esfnter externo mediante aproximacin con puntos interrumpidos de poliglactn. El colon descendido se secciona entonces progresivamente. La anastomosis coloanal, que se inicia en los puntos cardinales puestos en tensin sobre el separador, se completa con puntos interrumpidos de poliglactn 2/0. No est justificada la colocacin de dren.
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Variantes

La anastomosis coloanal puede realizarse mediante grapadora automtica circular, para lo cual se precisa conservar un mun rectal de unos 3 cm [4]. Prasad [34] ha sido el primero en realizar con xito una miorrafia preanal y retroanal asociada a rectosigmoidectoma. Dicho autor aade a la intervencin una colopexia con sutu9

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11 Operacin de Delorme. A. Trazado circunferencial con electrobistur de la incisin mucosa, a 15 mm de la lnea pectnea. B. Comienzo de la separacin submucosa. C. Continuacin de la separacin en el cilindro interno mediante electrocoagulacin. D. Vista esquemtica de la separacin submucosa del cilindro externo. E. Separacin completa del cilindro externo y del cilindro interno. F. Reduccin y contencin de la muscular, a la derecha mediante plicatura y a la izquierda mediante invaginaciones sucesivas. G. Incisin progresiva del cilindro mucoso y restablecimiento de la continuidad mucosa (localizacin del separador Lone-Star).
el cilindro interno, asociando a la traccin mucosa la retraccin manual de la muscular, que realiza el ayudante. La mucosa, inicialmente frgil e inflamatoria, a veces recorrida por venas voluminosas, se vuelve ms resistente y de calibre ms estrecho. La diseccin es suficiente: cuando se ha llegado, en el cilindro interno, a la altura de la incisin inicial en el cilindro externo; cuando la traccin de la mucosa no entraa descenso alguno de la muscular; cuando la longitud del cilindro mucoso es al menos igual al doble de la longitud del prolapso. Ahora bien, la diseccin debe limitarse si el dimetro se vuelve muy estrecho, lo que puede provocar una estenosis. La reintegracin de la muscular desnudada y su contencin por encima del conducto anal se realizan mediante plicatura longitudinal, con 8 a 12 puntos de poliglactn 2/0, que se aprietan tras la reduccin. En prolapsos voluminosos, con una muscular gruesa que se desgarra con los hilos, es preferible la invaginacin progresiva mediante suturas concntricas, empezando por el extremo. El cilindro mucoso se sec-

ra posterior a la fascia precoccgea por encima del suelo de la pelvis.


OPERACIN DE DELORME (fig. 11)

Consiste en una mucosectoma del recto prolapsado, asociada a una plicatura de la capa muscular. Se efecta, mediante electrocoagulacin, una incisin circunferencial de la mucosa rectal a unos 15 mm de la lnea pectnea. No es necesaria la infiltracin submucosa, ya sea con fines hemostsicos o para facilitar la diseccin. La incisin de la mucosa pone de manifiesto la muscular circular, de color plido, que constituye a este nivel el esfnter interno. La separacin de la submucosa se efecta de forma circular mediante electrocoagulacin con hemostasia puntual. En cuanto sea posible, se coge el borde libre de la mucosa con una pinza de Duval estrecha, que sostiene el cirujano con la mano izquierda, aplicando una traccin suave, mientras que introduce el ndice izquierdo en la luz rectal, lo que facilita la exposicin del plano de diseccin. Ms all del extremo del prolapso, se sigue la separacin en 10

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Tratamiento quirrgico del prolapso rectal completo en el adulto

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B C A

12 Operacin de Delorme ampliada. A. Incisin transversal de la muscular e identificacin del peritoneo. B. Abertura y diseccin del fondo de saco peritoneal. C. Escisin del saco peritoneal y sutura mediante dos bolsas. D. Miorrafia posterior de los elevadores por va interesfinteriana.

ciona progresivamente, conservando slo un cuello corto bien vascularizado. El restablecimiento de la continuidad entre los dos extremos mucosos comienza por cuatro puntos cardinales en U, que se pasan antes de la seccin completa y se ponen en tensin sobre el separador. Una serie de puntos intermedios de poliglactn 3/0 completan la sutura. En el postoperatorio, se realiza un tacto rectal el segundo da para garantizar que la sutura ha ascendido bien y no existe estenosis. Se da el alta al paciente tras la primera deposicin. A los 8 das de la operacin, se realiza una revisin (control digital).
s

Douglasectoma perineal Mediante una incisin transversal de la muscular anterior en su parte media, el fondo de saco de Douglas, que en general baja hasta el extremo del prolapso, se abre y se sujeta mediante pinzas. El peritoneo se diseca como un saco herniario, separndolo con una compresa de los elementos vasculares, subiendo lo ms alto posible con la ayuda de separadores de Farabeuf. Se realiza una incisin en el peritoneo a la altura de su insercin rectal mediana, y se escinde en dos colgajos laterales, cerrndose posteriormente mediante dos bolsas de poliglactn. Miorrafia de los elevadores, preanal y retroanal La miorrafia anterior se realiza en el espacio subperitoneal, una vez efectuada la douglasectoma. Los elevadores, que se identifican con el dedo y se presentan mediante los separadores de Farabeuf, se aproximan mediante uno o dos puntos de hilo no reabsorbible. A continuacin, se cierra la incisin de la muscular. La miorrafia posterior se realiza por va interesfinteriana. El espacio se descubre fcilmente, en la lnea mediana, en el polo posterior, abriendo con tijeras el surco entre la muscular desnudada por delante, que representa el esfnter interno, y 11

Variantes

Se han aportado modificaciones comparables a las de la rectosigmoidectoma, con la misma intencin de mejorar los resultados anatmicos y funcionales. En efecto, la operacin de Delorme slo corrige eficazmente el exceso de longitud, y acta nicamente de forma indirecta sobre la hernia del fondo de saco de Douglas, sin corregir la diastasis plvica. La operacin de Delorme ampliada [21] asocia a la tcnica precedente una douglasectoma perineal y una miorrafia de los elevadores (fig. 12).

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el esfnter externo por detrs, revestido por la mucosa del conducto. El espacio avascular se abre con la punta de las tijeras y, ms all de la fascia fibrosa de Waldeyer, se prosigue por detrs del recto, que se reclina hacia delante con una valva estrecha. Lateralmente, se observa el relieve de los msculos en la pared plvica, que aproximan mediante dos o tres suturas de hilo no reabsorbible (dacrn). Ms superficialmente, se pone en tensin el esfnter externo mediante aproximacin al polo posterior con puntos de poliglactn 2/0. En el espacio presacro, se coloca una mecha hemostsica reabsorbible para favorecer la unin posterior. La miorrafia anterior y posterior crea un diafragma muscular estrecho, por encima del cual se reintegra la muscular sometida a plicatura. El resultado es un alargamiento y estrechamiento del conducto anal y la reconstitucin de la angulacin anorrectal.

Indicaciones teraputicas
Cada prolapso y cada paciente constituyen un caso particular. Por lo que resulta vano cualquier intento de sistematizacin. Ningn estudio aleatorizado puede orientar en la eleccin teraputica. Esta eleccin debe adaptarse a cada paciente y a cada cirujano [17]. En lo que respecta al paciente, la evaluacin clnica debe tratar de diferenciar el prolapso por fuerza (enfermedad del

recto) del prolapso por debilidad (enfermedad del perin). En lo que respecta al cirujano, aunque le resulte relativamente fcil obtener la curacin anatmica, la curacin funcional sigue siendo el problema principal. El principio esencial es preservar la distensibilidad y la capacidad de una vscera con una fisiologa compleja. Hay que tener en cuenta algunas reglas generales. Por va abdominal, conviene: velar por la integridad de la inervacin plvica y rectal, conservando los alerones laterales y preservando el plano de diseccin anterior, sobre todo en los varones; esforzarse por reproducir la anatoma normal, evitando en particular cualquier suspensin rectal; descartar la reseccin rectal; descartar las prtesis circulares; evitar los recubrimientos posteriores amplios que inmovilizan el conjunto del recto, ya que cualquier hipercorreccin es un factor predisponente a los trastornos funcionales; preferir la estabilizacin corta del lugar de la invaginacin; promover la reseccin asociada del sigmoide resecable. Por va perineal, conviene: preferir la reseccin mucosa, ms fisiolgica que la amputacin rectal; preferir la amputacin rectal en los casos ms desesperados de prolapso por debilidad.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Lechaux JP. Traitement chirurgical du prolapsus rectal complet de ladulte. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-710, 2002, 12 p.

Bibliografa

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