B GUÍ PEDIATRÍA 1.6nueva PDF

DOCUMENTACINDEL PROCESODECUIDADOS PARTONIO
GrupoCUIDADOSENELPARTO YALNIO
2011

Coordinadora: RosarioFernndezFlrez ResponsableFuncionaldelreadeEnfermeradelProyectoEDESIS DireccinGeneraldeInnovacin ConsejeradeSanidad Autores GrupoCuidadosenelpartoyalnio DireccinGeneraldeInnovacin ConsejeradeSanidad SerelacionanenelAnexo1
Contenido
INTRODUCCIN....................................................................................................................................... 7 FORMULARIODEREGISTROYSEGUIMIENTOVALORACIN/EXPLORACINOBSTTRICA ............... 10 INDICADORESDELFORMULARIOVALORACIN/EXPLORACINOBSTTRICA.................................. 12 INDICADORESDELAPESTAAVALORACINEXPLORACIN ....................................................... 12 INDICADORESDELAPESTAARESULTADOSDEANALTICAS....................................................... 15 INDICADORESDELAPESTAAVALORACINPUERPERAL............................................................ 16 FORMULARIODEREGISTROYSEGUIMIENTOMONITORIZACINPRENATAL................................... 18 INDICADORESDELFORMULARIOMONITORIZACINPRENATAL ..................................................... 20 FORMULARIODEREGISTROYSEGUIMIENTOPARTOGRAMA........................................................... 22 INDICADORESDELFORMULARIOPARTOGRAMA ............................................................................. 24 INDICADORESDELAPESTAADILATACIN ................................................................................. 24 INDICADORESDELAPESTAAEXPULSIVO ................................................................................... 27 INDICADORESDELAPESTAAALUMBRAMIENTO ....................................................................... 27 INDICADORESDELAPESTAAGESTACINACTUAL..................................................................... 29 FORMULARIODEREGISTROYSEGUIMIENTOVALORACINPUERPERAL ......................................... 32 INDICADORESDELFORMULARIOVALORACINPUERPERAL............................................................ 33 PROTOCOLODECUIDADOSDELAMADREYELRECINNACIDOENSALADEPARTOS........................ 36 CUIDADOSDELAMADRE .................................................................................................................. 36 CUIDADOSDELRECINNACIDO........................................................................................................ 38 FORMULARIODEREGISTROVALORACININICIALDELRECINNACIDO.......................................... 41 INDICADORESDELFORMULARIOVALORACININICIALDELRECINNACIDO ................................. 42 INDICADORESDELAPESTAAVALORACIN................................................................................ 42 INDICADORESDELAPESTAAPROTOCOLODELRN .................................................................... 43 FORMULARIODEREGISTROYSEGUIMIENTOCONTROLDELRNSANO ............................................ 45 INDICADORESDELFORMULARIOCONTROLDELRNSANO .............................................................. 46 INDICADORESDELAPESTAADATOSGENERALES ...................................................................... 46 INDICADORESDELAPESTAASOMATOMETRA.......................................................................... 46 INDICADORESDELAPESTAAALIMENTACIN............................................................................ 47 INDICADORESDELAPESTAAELIMINACIN ............................................................................... 47 INDICADORESDELAPESTAAPIELYMUCOSAS .......................................................................... 47 INDICADORESDELAPESTAAPRUEBAS ...................................................................................... 48 FORMULARIODEREGISTROYSEGUIMIENTOLACTANCIAMATERNA............................................... 50
INDICADORESDELFORMULARIOOBSERVACIONESDELACTANCIAMATERNA ............................... 51 INDICADORESDELAPESTAASIGNOSDENORMALIDAD............................................................ 51 INDICADORESDELAPESTAASIGNOSDEANORMALIDAD ......................................................... 51 PROTOCOLODECUIDADOSDELRECINNACIDOSANOENLAUNIDADDEHOSPITALIZACIN........... 54 CUIDADOSDELRECINNACIDO........................................................................................................ 54 DOCUMENTACINDELPROCESODECUIDADOSDELNIOHOSPITALIZADO.EDAD0A24MESES: INTRODUCCIN..................................................................................................................................... 57 FORMULARIOVALORACINENFERMERAPEDITRICANIOS024MESES ..................................... 59 INDICADORESVALORACINENFERMERAPEDITRICANIOS024MESES..................................... 61 INDICADORESDELAPESTAADOMINIOS123 .......................................................................... 61 INDICADORESDELAPESTAADOMINIOS4710 ........................................................................ 62 INDICADORESDELAPESTAADOMINIOS111213 .................................................................... 63 INDICADORESVALORACINENFERMERAPEDITRICANIOS024MESESSEGUNDAPARTE ........ 65 INDICADORESDELASPESTAASDOMINIOS79.......................................................................... 65 GUAPARALACUMPLIMENTACINDELREGISTRODEVALORACINENFERMERAPEDITRICA: NIOSO24MESES.............................................................................................................................. 67 TCNICASDERECOGIDADEDATOS.ENTREVISTA ............................................................................ 69 EXPLORACINDELOSDOMINIOS..................................................................................................... 70 CAMPOSOBLIGATORIOS................................................................................................................... 72 ANEXOA:........................................................................................................................................... 75 ESCALAPARAVALORACINDELRIESGODEDETERIORODEINTEGRIDADCUTNEAPORUPP: ESCALABRADENQ ........................................................................................................................ 76 ESCALASPARALAVALORACINDELDOLORENNEONATOS ....................................................... 80 ESCALANIPS(NEONATALINFANTSPAINSCALE). ......................................................................... 80 ESCALABPS(BEHAVIORALPAINSCALE)........................................................................................ 81 ESCALAPIPP(PREMATUREINFANTPAINPROFILE) ...................................................................... 82 ESCALALLANTO(LLANTOACTITUDNORMORESPIRACNTONOPOSTURALACTITUDFACIAL) .. 83 FORMULARIODEREGISTROYSEGUIMIENTOVALORACINFSICADELNEONATO ......................... 85 INDICADORESDELFORMULARIOVALORACINFSICADELNEONATO............................................ 86 FORMULARIODEREGISTROYSEGUIMIENTOPACIENTECRTICONEONATO ................................... 89 INDICADORESDELFORMULARIOPACIENTECRTICONEONATO...................................................... 90 INDICADORESDELAPESTAACONSTANTESYPERFUSIONES ..................................................... 90 INDICADORESDELAPESTAAAISLAMIENTOVAAREA............................................................. 90 FORMULARIODEREGISTROYSEGUIMIENTOCONTROLDELNEONATO.............................................. 93 INDICADORESDELFORMULARIOCONTROLDELNEONATO............................................................. 94 4
INDICADORESDELAPESTAADATOSGENERALES ...................................................................... 94 INDICADORESDELAPESTAAALIMENTACIN............................................................................ 94 INDICADORESDELAPESTAAELIMINACIN ............................................................................... 94 INDICADORESDELAPESTAAINCUBADORA ............................................................................... 95 FORMULARIODEREGISTROYSEGUIMIENTOCONTROLDEINGESTADELLACTANTE ......................... 97 INDICADORESDELFORMULARIOCONTROLDEINGESTADELLACTANTE ........................................ 98 DOCUMENTACINDELPROCESODECUIDADOSDELNIOHOSPITALIZADO.EDAD2A14AOS. .. 100 INTRODUCCIN................................................................................................................................... 100 FORMULARIODEVALORACINPEDITRICANIO2A14AOS ....................................................... 102 INDICADORESVALORACINENFERMERAPEDIATRA2A14AOS ............................................... 103 INDICADORESDELAPESTAADOMINIOS123 ........................................................................ 103 INDICADORESDELAPESTAADOMINIOS45............................................................................ 104 INDICADORESDELAPESTAADOMINIOS67............................................................................ 105 INDICADORESDELAPESTAADOMINIO9................................................................................. 106 INDICADORESDELAPESTAADOMINIOS1011 ....................................................................... 106 INDICADORESDELAPESTAADOMINIOS1213 ....................................................................... 107 INDICADORESVALORACINENFERMERAPEDITRICANIOS2A14AOS.SEGUNDAPARTE .... 109 INDICADORESDELASPESTAASDOMINIOS5679 ................................................................. 109 GUAPARALACUMPLIMENTACINDELREGISTRODEVALORACINENFERMERAPEDITRICA: NIOS214AOS .............................................................................................................................. 112 TCNICASDERECOGIDADEDATOS.ENTREVISTA .......................................................................... 113 EXPLORACINDELOSDOMINIOS................................................................................................... 114 CAMPOSOBLIGATORIOS................................................................................................................. 117 COMENTARIOS .................................................................................................................................... 118 ANEXOA:......................................................................................................................................... 121 ESCALAPARAVALORACINDELRIESGODEDETERIORODEINTEGRIDADCUTNEAPORUPP..... 122 ESCALABRADENQ ...................................................................................................................... 122 ESCALABRADEN .......................................................................................................................... 126 ESCALASPARALAVALORACINDELDOLOR .................................................................................. 129 ESCALALLANTO(LLANTOACTITUDNORMORESPIRACNTONOPOSTURALACTITUDFACIAL) 129 ESCALAEVA(ESCALAVISUALANALGICA).ESCALADECARAS.................................................. 130 ESCALAPARALAVALORACINDELAAUTONOMAENLASACTIVIDADESDELAVIDADIARIA. .... 132 ESCALADEBARTHEL.................................................................................................................... 132 ANEXO1 .............................................................................................................................................. 134 5
COMPONENTESDELGRUPOCUIDADOSENELPARTOYALNIO .......................................... 135 COLABORADORES........................................................................................................................ 136
INTRODUCCIN
DOCUMENTACINDEL PROCESODECUIDADOSDE LAMADRE
FORMULARIO VALORACIN/EXPLORACIN OBSTTRICA

GOBIERNODELPRINCIPADODEASTURIAS CONSEJERADESANIDAD DIRECCINGENERALDEINNOVACINENLOSSERVICIOSSANITARIOS READESISTEMASDEINFORMACIN
FORMULARIODEREGISTROYSEGUIMIENTOVALORACIN/EXPLORACIN OBSTTRICA
Este formulario recoge la informacin necesaria para documentar el estado de la gestante o la purpera siempre que no est ingresada. En el postparto inmediato la matrona o la enfermera de hospitalizacin, dependiendodelhospital,registrarnlosdatosdelapurperaenValoracinpuerperal Se pretende que todos los datos que han de informarse cuando la mujer acuda a urgencias o a la consulta de ginecologaestnreunidosenesteformularioquesehaorganizadosegnlassiguientespestaas: Valoracin/Exploracinobsttrica Lainformacinseagrupabajolossiguientesepgrafes: Valoracin/Exploracin: Se recogen datos, adems del motivo de consulta, relacionados con el embarazoactual(edadgestacional,tipodegestacin,siesembarazoderiesgo). Nota:Silamujerpresentaedemas,handeanotarseenobservaciones. Antecedentesobsttricos:Frmulaobsttrica,antecedentespersonalesydeanalticas. Antecedentesginecolgicos:Encuantoalamenarquiayciclomenstrual. Exploracinfsica:Caractersticasyaspectodelavulva,vaginaycrvix. Tacto vaginal: Se registra el resultado de esta exploracin en cuanto a la maduracin del cuello, los planosdeHodge,elresultadodeltestdeBishop,lapresentacinfetal1 Bolsa:Seregistraenesteapartadolorelativoallquidoamnitico(aspecto,cantidad)yalaintegridad delabolsa. Otrosdatos:Informacinsobreeldiagnstico,silapacienteestrasladadaaotrohospital
Aunque la mayor parte de la informacin est estandarizada, en cada uno de los apartados hay al menos un campodeobservacionespararegistraraquellosdatosmenosfrecuentesocomentariosdelprofesional. 1 Nota: En cuanto a la presentacin se han especificado en el formulario las ms habituales. La presentacin puedeser: Ceflica:Segnlaactitud,lapresentacinceflicapuedeser:occipucio,sincipucioobregma,defrente ydecara. Podlica: Segn la actitud, tenemos nalgas puras o completas, nalgas impuras o incompletas y nalgas incompletas,variedadpieorodilla. Compleja:Resultadodeunasituacintransversauoblicua.
Segn la relacin del feto con la pelvis materna existen variedades de presentacin. En el formulario se registraratextolibreenelcampopresentacin. Presentacinceflicadeoccipucio: OP(occipitopbica) OIIA(occipitoilacaizquierdaanterior) OIIP(occipitoilacaizquierdaposterior) OIIT(occipitoilacaizquierdatransversa) OS(occipitosacra) OIDA(occipitoilacaderechaanterior)
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Unificacindeformularios:Valoracin/Exploracinobsttrica ProyectodeImplantacindeMetodologaEnfermera
OIDP(occipitoilacaderechaposterior) OIDT(occipitoilacaderechatransversa)
Presentacinceflicadesincipucio: SIIA(sincipitoilacaizquierdaanterior) SIIP(sincipitoilacaizquierdaposterior) SIIT(sincipitoilacaizquierdatransversa) SIDA(sincipitoilacaderechaanterior) SIDP(sincipitoilacaderechaposterior) SIDT(sincipitoilacaderechatransversa)
Existe igual nomenclatura para las presentaciones ceflicas de frente y de cara, as como para las presentacionespodlicas. Estas variedades de presentacin se pueden llamar tambin posicin porque sta es la relacin que guarda el dorsodelfetoconelabdomenmaterno,queeslamismaquetienerespectoalapelvismaterna. Resultadosdeanalticas: Enestapestaaseregistranaquellosresultadosdelaspruebasmsimportantesparalapaciente. ValoracinPuerperal Condosepgrafes: Valoracin puerperal: Indicadores que exploran el estado de la mujer despus del parto (estado de la episiotoma,puerperionormalopatolgico) Planificacinfamiliar:Mtodoquesiguelapaciente.
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INDICADORESDELFORMULARIOVALORACIN/EXPLORACINOBSTTRICA
INDICADORESDELAPESTAAVALORACINEXPLORACIN
.Valoracin/Exploracin Motivodelaconsulta Desplegable:Algiasabdominales Amenazadeaborto Ausenciademovimientosfetales Controldegestacin Dinmicadeparto Fiebre Metrorragiaprimertrimestre Metrorragiasegundotrimestre Metrorragiatercertrimestre Posibleroturaprematurademembranas Metrorragiapuerperal Fiebrepuerperal Otro Desplegable:nica Mltiple:Gemelar Mltiple:Trillizos Mltiple:Cuatrillizos Desplegable:Si No Desplegable:Cirugaginecolgicaprevia Diabetes Hipertensin Hipertiroidismo Malosantecedentesobsttricos Prematuridad Otros Desplegable:Negativa + ++ +++ Desplegable:G0aG9 Desplegable:P0aP9 Desplegable:C0aC9 Desplegable:A0aA9 Desplegable:V0aV9 Desplegable:M0aM9
Otro(especificar) FUR Edadgestacional Tipodegestacin
Embarazodealtoriesgo Motivoaltoriesgo(especificar)
Otros(especificar) Altura(cm) Peso(Kgr) Albuminuria
Observaciones Antecedentesobsttricos Gestaciones(G) Partos(P) Cesreas(C) Abortos(A) Vivos(V) Muertos(M) Antecedentesfamiliares Antecedentespersonales Observacionesantecedentes
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obsttricos GrupoyRh
Coombsindirecto Observaciones Antecedentesginecolgicos Menarquia(aos) Duracindelamenstruacin (das) Ciclomenstrual(das) Cantidad
Desplegable:A+ A AB+ AB B+ B 0+ 0 Desplegable:Negativo Positivo
Desplegable:Escasa Normal Abundante Muyabundante Desplegable:Valoresde0a10 Desplegable:0%30% 40%50% 60%70% 80%100% Desplegable:Blanda Dura Media Desplegable:Posterior Media Centrada Desplegable:SES I II III IV Frmula Desplegable:Ceflica Podlica Hombro Otras
Exploracinfsica Vulva Vagina Crvix Tactovaginal Dilatacin(cm) Borramiento
Consistencia
Posicin
PlanodeHodge
TestdeBishop:Total Presentacin
Otras(especificar) Posicindeltero Posicinfetal Observaciones
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Bolsa Estadodelabolsa Desplegable:Integra Rota Dudosa Desplegable:Claro Meconial+(Amarillento) Meconial++(Verde) Meconial+++(Purdeguisantes) Sanguinolento Nofluyelquido Desplegable:Escasa Abundante Normal Desplegable:Espontneaprematura Espontneaprecoz Espontneatempestiva Artificial Desplegable:Noposible Dudosa Negativa Positiva Desplegable:Si No Desplegable:Preparto Periodoactivodeparto Falsotrabajodeparto Amenazadeaborto Abortodiferido Abortoincompleto Gestacinencursonormal RPM<12horas RPM>12horas Fiebrepuerperal Endometritis Retencinderestos Amenazadepartoprematuro Otros Desplegable:Domicilio Ingresoenobstetricia Ingresoenpartos TrasladoalHUCA
Aspectodellquidoamnitico
Cantidadlquidoamnitico
Roturadebolsa
Fechadelarotura Horadelarotura Observaciones Amnioscopia
Monitorizacinotestnoestresante Observaciones Avisadogineclogo Diagnsticoporexploracin
Otros(especificar) Derivacin
Observaciones
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INDICADORESDELAPESTAARESULTADOSDEANALTICAS
.Resultadosdeanalticas SToxoplasmosis Desplegable:Dudoso Inmune Noinmune Norealizado Posibleseroconversin Desplegable:Dudoso Inmune Noinmune Norealizado Desplegable:Negativo Positivo Desplegable:Positivo Negativo Desconocido Norealizado Desplegable:Negativo Positivo Desplegable:Positivo Negativo Dudoso Norealizado Desplegable:Normal Patolgico Desplegable:No Normal Patolgico(noserealizasob.con 100g) Patolgico(posteriorsob.con100g normal) Desplegable:Normal Patolgico Desplegable:No Normal46XX Normal46XY Anormal
Srubola
SantiVIH Cultivos(SGB)
SLes SHepatitisB
SHepatitisBespecificar Observaciones Alfafetoprotena TestdeOSullivan
Curvadeglucemia Hemograma Analticadeorina Amniocentesisgentica
Amniocentesisgentica(especificar) Observaciones
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INDICADORESDELAPESTAAVALORACINPUERPERAL
.ValoracinPuerperal Dastrascurridosdesdeelparto Episiotoma Desplegable:No Media Medialateraldcha. Medialateralizda. Desplegable:Normal Patolgico Desplegable:Adecuada Noadecuada Desplegable:Materna Artificial Mixta
Puerperio Patolgico(especificar) Involucinuterina Tipodelactancia
Estadodelasmamas Observaciones Planificacinfamiliar Planificacinfamiliar
Desplegable:Si No Mtodoaseguir Desplegable:Barrera(diafragma) Barrera(preservativo) Hormonal(implantes) Hormonal(intravaginal) Hormonal(oral) Hormonal(parches) Mecnico(DIUdecobre) Mecnico(DIUdeprogesterona) Mecnico(ligaduradetrompas) Mecnico(oclusintubrica Essure) Ninguno Casointeresante Check Interesante(especificar) Observaciones Esteformulariotendraccesodirectoalformulariodeconstantes.
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FORMULARIO MONITORIZACINPRENATAL

GOBIERNODELPRINCIPADODEASTURIAS CONSEJERADESANIDA DIRECCINGENERALDEINNOVACINENLOSSERVICIOSSANITARIOS READESISTEMASDEINFORMACIN
FORMULARIODEREGISTROYSEGUIMIENTOMONITORIZACINPRENATAL
Elobjetivodeestedocumentoeselregistrodelosdatosnecesariosparalaevaluacindelbienestarfetal.Estos datoslosregistran,normalmente,lasmatronasenlasalademonitores. Lainformacinserecogeenlossiguientesapartados: Monitorizacin Seregistranbajoesteepgrafedatosdelamadre: Datosgeneralesenrelacinconlagestacin:Fechadelaltimaregla,fechaprobabledeparto Datos del momento de la monitorizacin: Administracin de frmacos para facilitar la maduracin cervical (indicador maduracin) o bien para inhibir las contracciones uterinas (indicador tocolisis). Tambin la valoracin de la dinmica uterina y si fue necesario realizar una versin externaparamodificarlaposicinfetal. TambinserecogenlosparmetrosdeltestdeSchiffrinydelapruebadePosse. Criterio(Test)deSchiffin1:valoracindeltestbasal SerecogelainformacinnecesariaparadeterminarelbienestarfetalsegnelCriteriodeSchiffrin,queclasifica el resultado de los test basales en dos grupos: test basal reactivo y test basal no reactivo, con las siguientes caractersticas: Caractersticasdelpatrnreactivo LneadebasedelaFCF120160latidos/minuto. Variabilidad:>6. Movimientosfetales:Presentes(>5en20). AceleracionesdelaFCF:Presentes. Amplitud:>15latidos/minuto. Duracin:>15segundos
Caractersticasdelpatrnnoreactivo LneadebasedelaFCF120160latidos/minuto. Variabilidad:>6. Movimientosfetales:Ausentes(<5en20). AceleracionesdelaFCF:Ausentes. Amplitud:<15latidos/minuto. Duracin:<15segundos.
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Unificacindeformularios:Monitorizacinprenatal ProyectodeImplantacindeMetodologaEnfermera
PruebadeOxitocina(PruebadePose) Se registra el resultado de esta prueba con la que se mide la tolerancia fetal a las contracciones uterinas; es decir, la evaluacin de la reserva respiratoria fetal, observando la respuesta de la FCF ante contracciones uterinassimilaresalasquelaembarazadapuedetenerenelparto1 Los criterios de valoracin que se han elegido para valorar esta prueba son los establecidos por la escuela americana: Prueba positiva o patolgica. Aparecen en forma persistente deceleraciones tardas de la FCF con la mayora de las contracciones uterinas, incluso si la frecuencia es menor de tres en diez minutos. Usualmente, pero no necesariamente, est asociada con una variabilidad de la FCF escasa y con ausenciadeascensosdelaFCFconlosmovimientosfetales. Prueba negativa o normal. No aparecen deceleraciones tardas de la FCF con las contracciones uterinas. Usualmente, pero no necesariamente, se asocia con una buena variabilidad de la FCF y con presenciadeascensosdelaFCFconlosmovimientosfetales. Prueba sospechosa. Aparecen algunas deceleraciones tardas de la FCF, pero no con todas las contracciones uterinas. La variabilidad de la FCF es normal o est disminuida y los ascensos de la FCF conlosmovimientosfetalespuedenestarpresentes. Prueba con hiperestimulacin uterina. Las contracciones uterinas se inducen con una frecuencia menordedosminutosounaduracinmayorde90segundos,ohayhipertonouterino.Sienestecaso no hay deceleraciones tardas, la prueba es interpretada como negativa, pero si hay deceleraciones tardas, la prueba no es interpretable debido a que el estrs es considerado excesivo, incluso cuando lareservauteroplacentariaesnormal. Pruebainsatisfactoria.Lacalidaddelregistronoessuficienteparaasegurarquenohaydeceleraciones tardas, cuando la frecuencia de las contracciones uterinas es menor de tres en diez minutos, o cuando, tras dos horas de registro cardiotocogrfico, no se han conseguido contracciones uterinas. Este resultado puede ser debido a diversas circunstancias como obesidad, polihidramnios, excesivos movimientosmaternosofetalesehipofetal. 1 Bibliografa: Control del bienestar fetal anteparto. Mtodos biofsicos y bioqumicos. Gallo Vallejo, M.; MartnezCuevas,M.;SantiagoBlzquez,C.
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INDICADORESDELFORMULARIOMONITORIZACINPRENATAL
.Monitorizacin FUR Fechaprobabledeparto Edadgestacional Albuminuria TomaelvalordeFUR Desplegable:Negativo + ++ +++ Desplegable:Si No Desplegable:Propess Prepidil Cytotec Desplegable:Atosibn Ritodrine Otros Desplegable:Ausente Irregular Regular Desplegable:Si No Desplegable:120160 <120 >160 Desplegable:>6 <6 Desplegable:Presentes(>5en20) Ausentes(<5en20) Desplegable:Presentes Ausentes Desplegable:>15 <15 Desplegable:>15 <15 Desplegable:Reactivo Noreactivo Desplegable:Si No Desplegable:Negativoonormal Positivaopatolgica Sospechosa Hiperestimulacinuterina Insatisfactoria
Ayunas Maduracin
Tocolisis
Otros(especificar) Dinmicauterina
Versinexterna .TestdeSchiffrin LneadebaseFCF(latidos/minuto)
Variabilidad(latidos/minuto) Movimientosfetales AceleracionesFCF Amplitud(latidosminuto) Duracin(latidosminuto) Resultado Estimulacin Pruebadeoxitocina(PruebadePose)
Observaciones Accesosdirectos:Constantes,Catteres
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FORMULARIO PARTOGRAMA

FORMULARIODEREGISTROYSEGUIMIENTOPARTOGRAMA
El objetivo del documento es la recogida de datos en relacin al parto y tambin aquellos del Recin Nacido que han de formar parte de la historia de la madre. Estos datos pueden ser recogidos por matronas, gineclogos,enfermerasdepediatra,pediatras. SeutilizaenSaladePartos. Se organiza la informacin en cuatro pestaas. Tres de ellas recogen datos de las fases del parto; en la cuarta pestaa se volcarn los datos ms relevantes de la gestacin actual queha ido recogiendo el gineclogo en las visitasdelagestanteduranteelembarazo. Pestaadilatacin Serecogendatosenrelacincon: Parto(mododelcomienzodelparto,horadecomienzo,plandeparto). Tacto vaginal: Comparte indicadores con Valoracin/exploracin obsttrica (maduracin del cuello, los planos de Hodge, el resultado del test de Bishop, la presentacin fetal1), por lo que los ltimos valoresanotadosenesteregistrosevuelcanalPartograma. Bolsa: Como en el caso anterior, si se han tomado datos en Valoracin/exploracin obsttrica (lo relativo al lquido amnitico (aspecto, cantidad) y a la integridad de la bolsa, se vern en este formulario) Registro cardiotocogrfico: Se registran datos tanto de la monitorizacin materna (caractersticas de la monitorizacin, intensidad y duracin de las contracciones) como de la fetal (caractersticas de la monitorizacin, normalidad o no del registro, pulsioximetra, realizacin de amnioinfusin, posicin delamadredurantelaprueba,intervencionesquesellevanacaboparapaliareldeldolor) Otrosdatos:Facultativoqueintervieneenelparto,silapacienteharealizadoonomiccin.
1 Nota: En cuanto a la presentacin se han especificado en el formulario las ms habituales. La presentacin puedeser: Ceflica:Segnlaactitud,lapresentacinceflicapuedeseroccipucio,sincipucioobregma,defrente ydecara. Podlica: Segn la actitud tenemos nalgas puras o completas, nalgas impuras o incompletas y nalgas incompletasvariedadpieorodilla. Compleja:Resultadodeunasituacintransversauoblicua.
Segn la relacin del feto con la pelvis materna existen variedades de presentacin. En el formulario se registraratextolibreenelcampopresentacin. Presentacinceflicadeoccipucio: OP(occipitopbica) OIIA(occipitoilacaizquierdaanterior) OIIP(occipitoilacaizquierdaposterior) OIIT(occipitoilacaizquierdatransversa) OS(occipitosacra) OIDA(occipitoilacaderechaanterior) OIDP(occipitoilacaderechaposterior) OIDT(occipitoilacaderechatransversa)
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Unificacindeformularios:Partograma ProyectodeImplantacindeMetodologaEnfermera
Presentacinceflicadesincipucio: SIIA(sincipitoilacaizquierdaanterior) SIIP(sincipitoilacaizquierdaposterior) SIIT(sincipitoilacaizquierdatransversa) SIDA(sincipitoilacaderechaanterior) SIDP(sincipitoilacaderechaposterior) SIDT(sincipitoilacaderechatransversa)
Existe igual nomenclatura para las presentaciones ceflicas de frente y de cara, as como para las presentacionespodlicas. Estas variedades de presentacin se pueden llamar tambin posicin porque sta es la relacin que guarda el dorsodelfetoconelabdomenmaterno,queeslamismaquetienerespectoalapelvismaterna. Pestaaexpulsivo. Recogeinformacinencuantoa: Tipodeparto:Eutcico,instrumental,cesrea,... Episiotoma:Caractersticas. Desgarros:Tipo.
Pestaaalumbramiento. En este apartado se recoge informacin tanto de la madre, como aquellos datos del RN que han de constar en la historia de sta. Aparecen subrayados en rojo aquellos que han de registrarse tambin en la historia del RN.Esteregistrodebehacerlo,tantoenlahistoriadelamadrecomoenladelnio,lapersonaquerecogeel datopuestoqueactualmentelaaplicacinSELENEnopermitepasardatosdeunaaotrahistoria. Datosdelamadre: Tipodealumbramiento. Relativosalaplacenta:Caractersticas,peso,hemorragia,contraccindeltero.
DatosdelRN:Antropomtricos(Sexo,peso,longitud...) TestdeApgar. Datosdelcordn:pinzamiento,longitud,nmerodevasos,donacin,anomalas... Otros datos en relacin con la Estrategia de Parto Natural: contacto piel con piel, lactancia materna precoz,
PestaaGestacinActual. Se vuelcan datos de otros formularios que son de inters en el momento del parto, como los antecedentes obsttricosolosresultadosdelasanalticas.
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INDICADORESDELFORMULARIOPARTOGRAMA
INDICADORESDELAPESTAADILATACIN
.Dilatacin Comienzodelparto Desplegable:Espontneo Estimulacin Induccin Cesrea Desplegable:No Bajaintervencin Medicalizado Desplegable:Propess Prepidil Cytotec Desplegable:RPM CIR Patologamaterna Gestacinprolongada Otrascausas Multiseleccin:Unacesreaprevia Dosomscesreasprevias Presentacinpodlica Embarazomltiple Placentaprevia Altoriesgo Otras Desplegable:Valoresde0a10 Desplegable:0%30% 40%50% 60%70% 80%100% Desplegable:Blanda Dura Media Desplegable:Posterior Media Centrado Desplegable:SES I II III IV Frmula
Horadecomienzodelascontracciones Horadecomienzodelparto Plandeparto
Maduracin
Especificarnmerodedosis Induccin
Otrascausas:especificar Cesreaelectiva
Observaciones Tactovaginal Dilatacin(cm) Borramiento
Consistencia
Posicin
PlanodeHodge
TestBishop:Total
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Presentacin
Desplegable:Ceflica Podlica Hombro Otras Desplegable:Integra Rota Dudosa Desplegable:Claro Meconial+(Amarillento) Meconial++(Verde) Meconial+++(Purdeguisantes) Sanguinolento Nofluyelquido Desplegable:Escasa Abundante Normal Desplegable:Espontneaprematura Espontneaprecoz Espontneatempestiva Artificial Campofecha Campohora Desplegable:No Externacontinua Externadiscontinua Interna Desplegable:Leves Moderadas Fuertes Desplegable:12 35 >5 Desplegable:No Externacontinua Externadiscontinua Interna Desplegable:Normal Alterado Textolibre Nmerodosdecimales Desplegable:030 3060 >60
Otras(especificar) Posicinfetal Observaciones Bolsa Estadodelabolsa
Aspectodellquidoamnitico
Cantidadlquidoamnitico
Roturadebolsa
Fechadelarotura Horadelarotura Observaciones Registrocardiotocogrfico Monitorizacinmaterna
Observacionesmonitorizacinmaterna Intensidaddecontracciones Contraccionesen10
Monitorizacinfetal
Registrofetal Especificaralteracin pHintraparto Pulsioximetrafetal(%)
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Amnioinfusin Posicinmaterna
Desplegable:Si No Desplegable:DLD DLI DS Sentada Deambulando SemiFowler Multiseleccin:Ducha Masaje Pelota InyeccinromboMichaelis Sedacin Epidural Desplegable:Miccinespontnea Sondajeevacuador Sondajepermanente Multiseleccin:Anestesista Gineclogo Pediatra
Manejodeldolor
Observaciones Otros Vaciadodelavejiga
Avisado
Observaciones
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INDICADORESDELAPESTAAEXPULSIVO
Parto Tipodeparto Multiseleccin:Eutcico Instrumental:Ventosa Instrumental:Frceps Instrumental:Esptula Cesreaurgente Cesreaelectiva Resolucindistcicadehombros Campofecha Campohora Desplegable:RPBF Ayudaexpulsivo Expulsivoprolongado Otro Campohora Desplegable:No Media Medialateraldcha. Medialateralizda. Desplegable:Si No Multiseleccin:Perinntegro DesgarroI DesgarroII DesgarroIII DesgarroIV Desgarrocrvix Desplegable:Si No Desplegable:Si No
Fechadeparto Horadeparto Motivodepartoinstrumental
Otro(especificar) Duracinexpulsivo(min) Episiotoma
Episiotomaprevia Desgarros
Sutura(especificar) Revisinvaginal Tactorectal Observaciones
INDICADORESDELAPESTAAALUMBRAMIENTO
Alumbramiento Hora Tipodealumbramiento Campohora Desplegable:Espontneo Cred Credbajoanestesia Dirigido Extraccinmanual Multiseleccin:Completa Incompleta Calcificada Cotilednaberrante Otras
Caractersticasdelaplacenta
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Otrasespecificar Pesodelaplacenta(gr) Membranas
Desplegable:Completas Incompletas Desgarradas Desplegable:Inmediato Alminuto Entre1y3minutos Cuandodejadelatir Desplegable:3 2 Nmerodosdecimales Desplegable:Central Lateral Marginal Velamentosa Desplegable:Normal Corto Largo Desplegable:Si No Multiseleccin:Circularreducible Circularnoreducible Doblecircularreducible Doblecircularnoreducible Triplecircular Nudoverdadero Nudofalso Bandolera Desplegable:Escasa Normal Moderada Abundante Desplegable:Si No Desplegable:Si No Desplegable:Miccinespontnea Sondajeevacuador Sondajepermanente Desplegable:Varn Mujer Indeterminado Desplegable:Si No
Pinzamientodelcordn
Ndevasosdelcordn pHsangredecordn Insercindelcordn
Longituddelcordn
Donacinsangredecordn Anomalasdelcordn
Hemorragia
Contraccintero(Globodeseguridad) Retiradadecatterepidural Vaciadodelavejiga
Observaciones Recinnacido Sexo
Pesoalnacer(gr) Longitudalnacer(cm) Anomalasaparentes Especificaranomalas
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Apgar1min Apgar5min Apgar10min Reanimacin Ingreso
Desplegable:Valores0a10 Desplegable:Valores0a10 Desplegable:Valores0a10 Desplegable:No Si Desplegable:No Pediatra/Neonatologa Unidaddeobservacin Trasladootrocentro Desplegable:Si No Desplegable:Si No Desplegable:Anteparto Intraparto Postparto Desplegable:Si No
Contactopielconpiel Lactanciamaternaprecoz Muertefetal
Necropsia Observaciones Recinnacido2y3
Igual1 AccesosdirectosalosformulariosdeCatteres,Constantes,Sondas,TestdeApgar
INDICADORESDELAPESTAAGESTACINACTUAL
Gestacinactual FUR Edadgestacional Observaciones Antecedentesobsttricos Gestaciones(G) Partos(P) Cesreas(C) Abortos(A) Vivos(V) Muertos(M) Antecedentesfamiliares Antecedentespersonales Observacionesantecedentesobsttricos GrupoyRh Desplegable:GOaG9 Desplegable:POaP9 Desplegable:COaC9 Desplegable:AOaA9 Desplegable:VOaV9 Desplegable:MOaM9 Desplegable:A+ A AB+ AB B+ B 0+ 0
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Coombsindirecto Observaciones Resultadosanalticas SToxoplasmosis
Desplegable:Negativo Positivo Desplegable:Dudoso Inmune Noinmune Norealizado Posibleseroconversin Desplegable:Dudoso Inmune Noinmune Norealizado Desplegable:Negativo Positivo Desplegable:Positivo Negativo Desconocido Norealizado Desplegable:Negativo Positivo Desplegable:Positivo Negativo Dudoso Norealizado
Srubola
SantiVIH Cultivos(SGB)
SLes SHepatitisB
SHepatitisBespecificar Observaciones Esteformulariotendraccesodirectoaldeconstantes.
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FORMULARIO VALORACINPUERPERAL

FORMULARIODEREGISTROYSEGUIMIENTOVALORACINPUERPERAL
Elobjetivodeldocumentoeselregistrodedatosdelaevolucinfsicadelapurpera.Seutilizaenelpuerperio inmediato,durantelaestanciadelapurperaenelhospital.Anotanlosdatoslasmatronasy/olasenfermeras deobstetricia. Serecogendatosde: Parto:Fecha,tipo... GrupoyRh:DelamadreydelRN. Evolucinfsica:Episiotoma,involucinuterina... Tipodelactancia.
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Unificacindeformularios:ValoracinPuerperal ProyectodeImplantacindeMetodologaEnfermera
INDICADORESDELFORMULARIOVALORACINPUERPERAL
.Dilatacin Fechadeparto Horadelparto Edadgestacional Tipodeparto Multiseleccin:Eutcico Instrumental:Ventosa Instrumental:frceps Instrumental:esptula Cesreaurgente Cesreaelectiva Resolucindistcicadehombros Desplegable:A+ A AB+ AB B+ B 0+ 0 Desplegable:A+ A AB+ AB B+ B 0+ 0 Desplegable:A+ A AB+ AB B+ B 0+ 0 Desplegable:A+ A AB+ AB B+ B 0+ 0 Desplegable:Si No Desplegable:Materna Artificial Mixta Desplegable:No
GrupoyRh(Madre)
GrupoyRh(RN1)
GrupoyRh(RN2)
GrupoyRh(RN3)
InmunizacinAntiD Lote(num) Tipodelactancia
Episiotoma
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Desgarros
Involucinuterina Loquios Loquiospatolgicos (especificar) Tolerancia
Media Medialateralderecha Medialateralizquierda Multiseleccin:Perinntegro DesgarroI DesgarroII DesgarroIII DesgarroIV Desgarrocrvix Desplegable:Adecuada Noadecuada Desplegable:Normales Patolgicos Desplegable:Si No Noprocede Desplegable:Si No Desplegable:Si No
Miccinespontnea 1Deposicin Observaciones
Accesodirectoalosformulariosdeheridasquirrgicas,catteresyconstantes.
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PROTOCOLODECUIDADOS DELAMADREYDELRNENSALADE PARTOS

PROTOCOLODECUIDADOSDELAMADREYELRECINNACIDOENSALADE PARTOS
Se estandarizan en este protocolo las intervenciones que, como mnimo, han de llevarse a cabo tanto para el cuidadodelamujercomodelRecinnacidoenlasaladepartos.
CUIDADOSDELAMADRE
5270APOYOEMOCIONAL Definicin: Proporcionarseguridad,aceptacinynimoenmomentosdetensin. Actividades: - Comentarlaexperienciaemocionalconelpaciente. - Tocaralpacienteparaproporcionarleapoyo. - Ayudaralpacienteareconocersentimientostalescomolaansiedad,iraotristeza. - Ayudaralpacienteaqueexpreselossentimientosdeansiedad,iraotristeza. - Favorecerlaconversacinoelllantocomomediodedisminuirlarespuestaemocional. - Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los perodos de ms ansiedad. - Proporcionarayudaenlatomadedecisiones. 1400MANEJODELDOLOR Definicin: Aliviodeldolorodisminucindeldoloraunniveldetoleranciaqueseaaceptableparaelpaciente. Actividades: - Realizar una valoracin exhaustiva del dolor que incluya la localizacin, caractersticas, aparicin/duracin,frecuencia,calidad,intensidadoseveridaddeldoloryfactoresdesencadenantes. - Observar claves no verbales de molestias, especialmente en aquellos que no pueden comunicarse eficazmente. - Explorarelconocimientoylascreenciasdelpacientesobreeldolor. - Explorarconelpacientelosfactoresquealivian/empeoraneldolor. - Proporcionar informacin acerca del dolor, tal como causas del dolor, el tiempo que durar y las incomodidadesqueseesperandebidoalosprocedimientos. - Seleccionar y desarrollar aquellas medidas (farmacolgicas, no farmacolgicas e interpersonales) que facilitenelaliviodeldolor. 6772MONITORIZACINFETALELECTRNICA:DURANTEELPARTO Definicin: Evaluacin electrnica de al respuesta cardaca fetal a las contracciones uterinas durante los cuidados del parto. Actividades: - RealizarlamaniobradeLeopoldparadeterminarlaposicinfetal. - Asegurarse de los signos de frecuencias cardacas normales, incluyendo caractersticas tpicas como artefacto,prdidadelasealconelmovimientofetal,frecuenciaaltayaspectoirregular. - Interpretar la tira cuando ya se han obtenido al menos 10 minutos de trazado de la frecuencia cardaca fetalylassealesdeactividaduterina. - Registrarloscuidadosrelevantesduranteelparto(exmenes,administracindemedicamentosysignos vitalesmaternos)directamenteenlatirademonitorizacin,siprocede. - Retirar los monitores electrnicos, si es necesario caminar, despus de verificar que el tarazado es normal(conseguridad). - Utilizar monitorizacin fetal intermitente o de telemetra, segn disponibilidad, para facilitar la deambulacinycomodidadmaternas. - Verificarlasfrecuenciasmaternayfetalantesdeiniciarlamonitorizacinfetalelectrnica
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Unificacindeformularios:ProtocolodecuidadosMadre/RecinNacido. ProyectodeImplantacindeMetodologaEnfermera
6930CUIDADOSPOSTPARTO Definicin: Controlyseguimientodelapacientequehadadoaluzrecientemente. Actividades: - Controlarsignosvitales. - Vigilarlosloquiosparadeterminarelcarcter,cantidad,olorypresenciadecogulos. - Masajearsuavementeelfundussiesnecesario. - Intentarexprimirloscoguloshastaqueelfundusestfirme. - Poneralbebcontraelpechoparaestimularlaproduccindeoxitocina. - Vigilar es estado de episiotoma para ver si hay enrojecimiento,, edema, equimosis, supuracin y aproximacin. - Colocarunabolsadehieloenelperineodespusdelpartoparaminimizarlainflamacin.. 3620SUTURA Definicin: Aproximacindelosbordesdeunaheridamediantematerialdesuturaestrilyunaaguja. Actividades: - Identificarlasalergiasaanestsicos,esparadrapo,povidonay/uotrassolucionestpicas. - Utilizarunatcnicaestril. - Administrarunanestsicotpicooinyectableenlazona,siprocede. - Seleccionarunmaterialdesuturadelcalibreadecuado. - Determinarelmtododesutura(continuoointerrumpido)msadecuadoparalaherida. - Fijarlalneadesuturaconnudosadecuados. - Ensearalpacienteacuidarlalneadesutura,incluyendolossignosysntomasdeinfeccin. 1054AYUDAENLALACTANCIAMATERNA Definicin: Preparacindelanuevamadreparaquedelpechoalbeb. Actividades - Observaralbebalpechoparadeterminarsilaposicinescorrecta,siseoyeladeglucinyelpatrnde mamar/deglutir. - Facilitarlacomodidadylaintimidaddelosprimerosintentosdedarelpecho. - Ensearalamadrelaposicincorrectaquedebeadoptar. - Ensearaloscuidadosdelospezones,incluidalaprevencindegrietasenlosmismos. - Comentarlautilizacindebombasdesuccinsielbebnoescapazdemamaralprincipio. - Instruiralamadresobrelamaneradehacereructaralbeb.
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CUIDADOSDELRECINNACIDO
6880CUIDADOSDELRECINNACIDO Definicin: Actuacionesconelrecinnacidoduranteelpasoalavidaextrauterina. Actividades: - Limpiarlasvasareasdemucosidadesinmediatamentedespusdelnacimiento. - Pesarymediralrecinnacido. - Mantenerlatemperaturacorporaldelrecinnacido. - Colocaralrecinnacidoenincubadoraocalentadorsiesnecesario. - Colocaralbebenelpechodelamadreinmediatamentedespusdelnacimiento,siprocede. - Observar/evaluarelreflejodesuccindurantelaalimentacin. - Darunprimerbaoalbebdespusdequelatemperaturasehayaestabilizado. - Cogerotocarregularmentealbebqueestenlaincubadora,siprocede. - Poneralbebconlacabezaelevadaparaqueeructe. - Reforzaroproporcionarinformacinacercadelasnecesidadesnutricionalesdelrecinnacido. - Limpiarelcordnumbilicalconelpreparadoprescrito. - Mantenerelcordnumbilicalsecoyalaire,poniendoelpaalpordebajodelcordn. - Protegeralrecinnacidofrentealasfuentesdeinfeccindelambientehospitalario. - Comprobarelbuenestadodelbebantesdeadministranloscuidados. - Mantenercontactovisualyhablaralbebmientrasseleadministranloscuidados. 6890MONITORIZACINDELRECINNACIDO Definicin: Medicin e interpretacin del estado fisiolgico del recin nacido durante las primeras 24 horas del nacimiento. Actividades: - RealizareltestdeApgaralprimerminutoyalos5despusdelparto. - Vigilarlatemperaturadelrecinnacidohastaqueseestabilice. - Observar el estado respiratorio comprobando si hay signos de distrs respiratorio, taquipnea, aleteo nasal,gruidos,retracciones,ronquidosoestertores. - Observarelcolordelrecinnacido. - Observarsihaysignosdehiperbilirrubinemia. - Observarlaprimeraalimentacindelrecinnacido. - Observarhipoglucemiayanomalas,encasodequelamadrepadezcadiabetes. - Registrarlaprimeradeposicinyelprimermovimientointestinaldelrecinnacido.
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DOCUMENTACINDEL PROCESODECUIDADOSDEL NIOSANO

FORMULARIO VALORACININICIAL DELRECINNACIDO

FORMULARIODEREGISTROVALORACININICIALDELRECINNACIDO
En este formulario se registra la informacin en relacin con la valoracin del Recin Nacido inmediatamente despus del nacimiento. Comienza por tanto a introducirse informacin en la sala de partos. Los datos los introducelamatronaolaenfermeradepediatra. Seorganizaesteregistroendospestaas: PestaaValoracinInicial Parte de la informacin queconsta en este registro, hade registrarse tambin en el partograma, enla pestaa alumbramiento, puesto que es interesante que conste tambin en la Historia Clnica de la Madre. Se han subrayadoenrojoestosindicadores. Datos generales en relacin al momento del parto, datos antropomtricos, test de Apgar, datos necesariosparaobteneralgunodelosindicadoresdelaestrategiadeatencinalparto. Informacinsobrelareanimacin,sihasidonecesaria. Otrosdatoscomosihaefectuadomiccinoexpulsadomeconio.
PestaaProtocolodelRecinNacido Sedejaconstanciadequecadaunadelasactividadesdeesteprotocolohasidorealizada. Nota: Aparecen subrayados en rojo aquellos que han de registrarse tambin en la historia de la madre. Este registro debe hacerlo, tanto en la historia de la madre como en la del nio, la persona que recoge el dato puestoqueactualmentelaaplicacinSELENEnopermitepasardatosdeunaaotrahistoria.
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Unificacindeformularios:ValoracinInicialdelRecinNacido ProyectodeImplantacindeMetodologaEnfermera
INDICADORESDELFORMULARIOVALORACININICIALDELRECINNACIDO
INDICADORESDELAPESTAAVALORACIN
Datosgenerales Fechadenacimiento Horadelnacimiento Semanasdegestacin Tipodeparto Multiseleccin:Eutcico Instrumental:Ventosa Instrumental:frceps Instrumental:esptula Cesreaurgente Cesreaelectiva Resolucindistcicadehombros Desplegablede0a10 Desplegablede0a10 Desplegablede0a10 Multiseleccin:Inmediato Tardo Vigoroso Dbil Nulo Otros Desplegable:Si No Desplegable:Inmediato Alminuto Entre1y3minutos Cuandodejadelatir Desplegable:Si No Desplegable:No Precoz
Tiempodebolsarota Sexo Pesoalnacer(gr) Longitud(cm) Permetroceflico(cm) Permetrotorcico(cm) Permetroabdominal(cm) Apgar1m Apgar5m Apgar10m Llanto
Otrosespecificar Anomalasaparentes Especificaranomalas Pinzamientodelcordn
Ndevasosdelcordn Contactopielconpiel Tiempodecontactopielconpiel(min) Inciodelactanciamaterna Observaciones
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Reamimacin Reanimacin
Duracintotalreanimacin(min) Medicacin Observaciones Otros 1Miccin 1Expulsindemeconio AccesodirectoalTestdeApgar.
Multiseleccion:No Aspiracindesecreciones O2flujolibre O2Presinpositiva O2Intubacin Masajecardaco Desplegable:Si No Desplegable:Si No
INDICADORESDELAPESTAAPROTOCOLODELRN
ProtocoloRN Permeabilidaddecoanas Desplegable:Derecha Izquierda Ambas Ninguna Norealizado Desplegable:Si No Desplegable:Si No Desplegable:Si No Desplegable:Si No Desplegable:Derecho Izquierdo Desplegable:Si No Desplegable:Si No
Permeabilidadesfago Permeabilidadano Paladarojival Vitk1mg Administradoenmuslo Profilaxisocular Profilaxisumbilical Observaciones
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FORMULARIO CONTROLDELRECINNACIDOSANO

FORMULARIODEREGISTROYSEGUIMIENTOCONTROLDELRNSANO
Se recogen en este formulario la informacin necesaria para el seguimiento de la evolucin del Recin Nacido sano.Lamayoradedatoshanderegistrarsediariamente. Losdatossehanorganizadopestaasquerecogenlasiguienteinformacin: Datosgenerales:Antecedentesenrelacinalparto,grupoyRh Somatometra:Talla,peso,permetros Alimentacin:Tipodelactanciaeingestaencadatoma. Eliminacin: Diuresis, aspecto de las heces, presencia de regurgitaciones o vmitos y aspecto de los mismos. Pielymucosas:Estadodehidratacinycoloracin. Pruebas:Resultadosdedeterminadasanalticas.
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Unificacindeformularios:ControldelRecinNacidosano. ProyectodeImplantacindeMetodologaEnfermera
INDICADORESDELFORMULARIOCONTROLDELRNSANO
INDICADORESDELAPESTAADATOSGENERALES
Datosgenerales Fechadenacimiento Horadenacimiento Semanasdegestacin SexoRN Desplegable:Hombre Mujer Indeterminado Desplegable:A+ A AB+ AB B+ B 0+ 0 Desplegable:A+ A AB+ AB B+ B 0+ 0 Desplegable::Eutcico Instrumental:Ventosa Instrumental:frceps Instrumental:esptula Cesreaurgente Cesreaelectiva Resolucindistcicadehombros Desplegable:Partos Quirfano UnidaddeobservacindelRN/Neo Otros Check
GrupoyRh(madre)
GrupoyRh(RN)
Tipodeparto
Procedencia
Otros(especificar) Pulseraidentificativa Observaciones
INDICADORESDELAPESTAASOMATOMETRA
Somatometra Peso Longitud Permetroceflico Permetrotorcico Permetroabdominal Observaciones
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INDICADORESDELAPESTAAALIMENTACIN
Alimentacin Tipodelactancia Desplegable:Materna Artificial Mixta Desplegable:2horas 3horas 4horas Otra
Frecuenciadelastomas
Otraespecificar Cantidadofrecida(cc) Cantidadaceptada(cc) Observaciones
INDICADORESDELAPESTAAELIMINACIN
Eliminacin 1miccin Micciones(n) 1Expulsindemeconio Tipodedeposiciones Desplegable:Si No Desplegable:Si No Multiseleccin:Meconio Transicin Normal Blanda Diarrea Consangre Desplegable:Si No Desplegable:No Flemas Alimenticio Biliar Hematemesis Pososdecaf
Deposiciones(n) Observaciones Regurgitaciones Nmero Vmitos
Nmero Observaciones
INDICADORESDELAPESTAAPIELYMUCOSAS
Pielymucosas Aseo Pielhidratada Mucosashidratadas Coloracindelapiel Desplegable:Si No Desplegable:Si No Desplegable:Si No Desplegable:Normal Ictrico
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Pletrico Otros Otrosespecificar Observaciones
INDICADORESDELAPESTAAPRUEBAS
Pruebas Bilirrubinacutnea(mgr/ml) Bilirrubinaensangre(mgr/ml) VacunaVHB LotevacunaHep.B GammaGantiHepatitisB Lotegammaglobulina Hipotiriodismo Fenilcetonuria Pasootoemisin Desplegable:Si No Desplegable:Si No Desplegable:Si No Desplegable:Si No Desplegable:Si No
Fechaotoemisin Observaciones Accesoaformulariosdeconstantesycontrolglucmico.
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FORMULARIO OBSERVACIONESDELACTANCIA MATERNA

FORMULARIODEREGISTROYSEGUIMIENTOLACTANCIAMATERNA
Serecogenenesteformulariolossignosqueayudarnalaenfermeraadeterminarsilalactanciaeseficazono ysuscausas. Se ha realizado segn las recomendaciones del Manual Prctico de Lactancia Materna, 2 edicin, de Carlos Gonzlez,editadoporACPAM,(AsociacinCatalanaProAlletamentMatern).
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Unificacindeformularios:Observacionesdelactanciamaterna. ProyectodeImplantacindeMetodologaEnfermera
INDICADORESDELFORMULARIOOBSERVACIONESDELACTANCIAMATERNA
INDICADORESDELAPESTAASIGNOSDENORMALIDAD
Signosdenormalidad Pecho Horadeiniciodelatoma Horadefinalizacindelatoma PosicinN Desplegable:Derecho Izquierdo Ambos Multiseleccin:Madrerelajadaycmoda Bebmuyjuntoybienencarado Cabezaycuerpodelbebalineados Elmentntocaelpecho Bebbiensujetopordetrs Multiseleccin:Buscaelpechositienehambre Movimientosdebsqueda Exploraelpechoconlalengua Mamatranquiloydespierto Semantienealpecho Signosdeeyeccindelaleche Multiseleccin:Abrazoseguroyconfiado Lamadrelemiraalacara Lamadreleacaricia Multiseleccin:Pechosblandosdespusdelatoma Pezonessalientes,protctiles Pieldeaspectosano Pechoredondeadodurantelatoma Multiseleccin:Bocamuyabierta Labioinferiordobladohaciaafuera Lalenguarodeaalpecho Mejillasredondeadas Succinlentayprofundaconpausas Msareolaporencimadelalengua Seveyoyecmotraga Multiseleccin:Sueltaelpechoespontneamente
RespuestaN
VnculoafectivoN
AnatomaN
SuccinN
DuracinN Observaciones
INDICADORESDELAPESTAASIGNOSDEANORMALIDAD
Signosdeanormalidad PosicinA Multiseleccin:Hombrostensos,inclinadossobreelbeb Bebseparadodelamadre Elbebhadetorcerodoblarelcuello Elbebnotocaelpecho Solosujetaelhombroolacabeza Multiseleccin:Elbebnorespondealpecho Nohayreflejodebsqueda Nomuestraintersporelpecho Bebinquietoolloroso Seleescapaelpecho Noseobservansignosdeeyeccindelaleche
RespuestaA
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VnculoafectivoA
AnatomaA
SuccinA
DuracinA Observaciones
Multiseleccin:Abrazonerviosooflojo Nohaycontactovisualentreambos Apenasletocaolesacudeyatosiga Multiseleccin:Pezonesingurgitados Pezonesplanosoinvertidos Pielirritadaoagrietada Pechoestirado Multiseleccin:Bocapocoabierta Labioinferiordobladohaciaadentro Nosevelalengua Mejillastensasohundidas Chupadasrpidas Msareolapordebajodelalengua Seoyenchasquidos Multiseleccin:Lamadreloretiradelpecho
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PROTOCOLODECUIDADOS DELRECINNACIDOENLAUNIDADDE HOSPITALIZACIN

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Unificacindeformularios:ProtocolodecuidadosdelRNsano. ProyectodeImplantacindeMetodologaEnfermera
PROTOCOLODECUIDADOSDELRECINNACIDOSANOENLAUNIDADDE HOSPITALIZACIN
Seestandarizanenesteprotocololasintervencionesque,comomnimo,handellevarseacaboparaelcuidado delRecinNacido.
CUIDADOSDELRECINNACIDO
Los cuidados del Recin Nacido se inician en el momento del nacimiento en la Sala de Partos. Cuando el nio pasa a la Unidad de Hospitalizacin se contina con estos cuidados: Monitorizacin del Recin Nacido y Cuidados del Recin Nacido. Se han aadido a stas Alimentacin por bibern. Se seleccionar en cada caso staoAyudaenlalactanciamaterna,segnseaeltipodelactanciadelnio. Respecto a la Monitorizacin del RN parte de las actividades se han realizado en Sala de Partos. Las de vigilanciaseseguirnrealizandoenlaunidaddehospitalizacindurantelasprimeras24horas. 6890MONITORIZACINDELRECINNACIDO Definicin: Medicin e interpretacin del estado fisiolgico del recin nacido durante las primeras 24 horas del nacimiento. Actividades: - RealizareltestdeApgaralprimerminutoyalos5despusdelparto. - Vigilarlatemperaturadelrecinnacidohastaqueseestabilice. - Observar el estado respiratorio comprobando si hay signos de distrs respiratorio, taquipnea, aleteo nasal,gruidos,retracciones,ronquidosoestertores. - Observarelcolordelrecinnacido. - Observarsihaysignosdehiperbilirrubinemia. - Observarlaprimeraalimentacindelrecinnacido. - Observarhipoglucemiayanomalas,encasodequelamadrepadezcadiabetes. - Registrarlaprimeradeposicinyelprimermovimientointestinaldelrecinnacido. 6880CUIDADOSDELRECINNACIDO Definicin: Actuacionesconelrecinnacidoduranteelpasoalavidaextrauterina. Actividades: - Limpiarlasvasareasdemucosidadesinmediatamentedespusdelnacimiento. - Pesarymediralrecinnacido. - Mantenerlatemperaturacorporaldelrecinnacido. - Colocaralrecinnacidoenincubadoraocalentadorsiesnecesario. - Colocaralbebenelpechodelamadreinmediatamentedespusdelnacimiento,siprocede. - Observar/evaluarelreflejodesuccindurantelaalimentacin. - Darunprimerbaoalbebdespusdequelatemperaturasehayaestabilizado. - Cogerotocarregularmentealbebqueestenlaincubadora,siprocede. - Poneralbebconlacabezaelevadaparaqueeructe. - Reforzaroproporcionarinformacinacercadelasnecesidadesnutricionalesdelrecinnacido. - Limpiarelcordnumbilicalconelpreparadoprescrito. - Mantenerelcordnumbilicalsecoyalaireponiendoelpaalpordebajodelcordn. - Protegeralrecinnacidofrentealasfuentesdeinfeccindelambientehospitalario. - Comprobarelbuenestadodelbebantesdeadministranloscuidados. - Mantenercontactovisualyhablaralbebmientrasseleadministranloscuidados. 1054AYUDAENLALACTANCIAMATERNA Definicin: Preparacindelanuevamadreparaquedelpechoalbeb. Actividades: - Observaralbebalpechoparadeterminarsilaposicinescorrecta,siseoyeladeglucinyelpatrnde mamar/deglutir.
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- Facilitarlacomodidadylaintimidaddelosprimerosintentosdedarelpecho. - Ensearalamadrelaposicincorrectaquedebeadoptar. - Ensearaloscuidadosdelospezones,incluidalaprevencindegrietasenlosmismos. - Comentarlautilizacindebombasdesuccinsielbebnoescapazdemamaralprincipio. - Instruiralamadresobrelamaneradehacereructaralbeb. 1052ALIMENTACINPORBIBERN Definicin: Preparacinyadministracindebiberones. Actividades: - ColocaralbebeenposicinsemiFowlerdurantelaalimentacin. - Hacereructaralbebfrecuentementeenmitaddelatomaydespusdelaalimentacin. - Aumentar la capacidad de alerta del beb aflojando sus ropas,, acariciando sus manos y pies y hablndole. - Proporcionarapoyoalabarbillaparadisminuirlaprdidadelafrmulaymejorarelcierredeloslabios. - Controlarlatomadealimento. - Instruiralamadre/padreocuidadorenlastcnicasdeesterilizacindelequipodealimentacin. - Instruiralamadre/padreocuidadoracercadeladilucincorrectadelafrmulaconcentrada. - Instruiralamadre/padresobreelalmacenamientocorrectodelafrmula. OBSERVACIONESDELACTANCIAMATERNA Se aade a estas intervenciones este cuidado, al que se vincula el formulario del mismo nombre que ha de cumplimentarsecada24horas.
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DOCUMENTACINDEL PROCESODECUIDADOSDEL NIOHOSPITALIZADO. EDAD0A24MESES

DOCUMENTACINDELPROCESODECUIDADOSDELNIOHOSPITALIZADO. EDAD0A24MESES:INTRODUCCIN
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Unificacindeformularios:Documentacinnios024meses. ProyectodeImplantacindeMetodologaEnfermera
FORMULARIO VALORACINENFERMERA PEDITRICA: NIOS024MESES

FORMULARIOVALORACINENFERMERAPEDITRICANIOS024MESES
La Valoracin es la etapa inicial del Proceso de Atencin de Enfermera. Es la base de todas las siguientes y tiene como objetivo la recopilacin exacta y completa de todos los datos necesarios para diagnosticar las necesidadesdecuidadodelapersona. Dentro del proyecto de Implantacin de Metodologa Enfermera, el Grupo Valoracin (compuesto por un enfermero experto de cada hospital) ha elaborado esta Valoracin enfermera peditrica 024 meses por el mtodo de consenso y habiendo consultado a enfermeros expertos de todos los hospitales en los que hay Servicio de Pediatra. El Grupo cuidados madrenio, ha validado los dos modelos de Valoracin Enfermera Peditrica: ValoracinEnfermeraPeditricanios024meses. ValoracinEnfermeraPeditricanios214aos.
Estos registros parten de la Valoracin general al ingreso del paciente y para disearlos se ha seguido la mismametodologa. La Valoracin enfermera al ingreso del paciente ha sido pilotada en todos los hospitales de Asturias por 147 enfermeros en 845 pacientes. Se ha recogido, mediante encuesta, la opinin de estos profesionales en cuanto alafactibilidaddeestemodelodeValoracin,paraloquesehaevaluado: Laclaridaddelformato. Laclaridaddelcontenido. Eltiempodecumplimentacin. Ylasventajasquepuedeproporcionarelformato,paralocualsehavalorado: Sifacilitalavisinintegraldelpaciente. SifacilitaelDiagnsticoEnfermero. Sirecogedatostilesparaotrosprofesionales. Del anlisis de datos obtenidos se concluye que se ha diseado una herramienta vlida y ampliamente aceptada ya que los profesionales manifestaron que la consideran necesaria, que les facilita la visin global de paciente, que les facilita el diagnstico de enfermera, que tienen capacidad para llevarla a cabo y que aporta valoraadido,yaquerecogedatostilesparaotrosprofesionales. Se ha revisado, de acuerdo con los resultados obtenidos, el documento inicial y se han introducido aquellas sugerencias de las enfermeras que no entran en conflicto con los criterios que se determinaron para el diseo delanuevaherramientadeValoracin,quefueronlossiguientes:
Que contribuya al desarrollo profesional de la enfermera ayudando a los profesionales a tener una visin integraldelpaciente,contemplandotodoslosaspectosdesalud.Enlorelativoalosniosde024mesesse contemplan slo aspectos fsicos por entender que stos son los nicos valorables por los enfermeros y sobre los que tenemos capacidad de intervencin. S se tienen en cuenta aspectos emocionales, socioculturales y espirituales de los padres o tutores porque entendemos que junto con el nio stos constituyenelsujetodecuidados. Que facilite el Diagnstico Enfermero, para lo cual se ha hecho un anlisis de los diagnsticos de enfermeraqueseestnutilizandoenAtencinEspecializadaenAsturiasysehanseleccionadolosquecon msfrecuenciapresentanlospacientesalingreso,ascomolosquesuelenpresentarduranteelmismo,se han analizado los sntomas y signos (Caractersticas Definitorias) de cada uno de ellos y las causas ms frecuentes(FactoresRelacionados)ysehandiseadolaspreguntasquelosidentifican. Que no recoja menos informacin que la hoja actual de cada centro; para ello se han analizado las que se estn utilizando en los distintos Hospitales y se ha determinado los aspectos relacionados con la salud que
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Unificacindeformularios:ValoracinEnfermeranios024meses. ProyectodeImplantacindeMetodologaEnfermera
sevienenrecogiendoenellas.EstospuntossehacenconstarenlanuevaHojadeValoracin.
QueseajustealasnormasexigidasporJointComissionInternational". Incluye la escala BradenQ para la valoracin del riesgo de UPP en nios menores de 5 aos. Esta escala estvalidadayenlaactualidadsutraduccinalespaolestenprocesodevalidacin.
Que identifique el riesgo social, para su posible derivacin a la trabajadora social, intervencin que habitualmentevienenhaciendolasenfermeras. Queelregistro,enformatopapel,noexcedadedosfolios.
Lasguasparalacumplimentacindeestosdosmodelosdevaloracionesconstanenlossiguientesanexos: GuaparalacumplimentacindelaValoracinEnfermeraPeditricanios024meses:Anexo1 GuaparalacumplimentacindelaValoracinEnfermeraPeditricanios214aos:Anexo2
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INDICADORESVALORACINENFERMERAPEDITRICANIOS024MESES
INDICADORESDELAPESTAADOMINIOS123
Motivoingreso Procedencia Diagnsticomdico Datosgenerales ColocarComprobarpulseradeidentificacin Documentacinalingreso Informacinsobreelfuncionamientodela Unidad ValoracinEnfermera2parte Alergiasconocidas Dificultadparacomunicarse Check Check Check Desplegable:Pendiente(muestraestecampopordefecto). Desplegable:Si No Multiseleccin:No Alhablar Alver Alor Multiseleccin:Si Nofarmacolgico Norevisiones Noejercicio Nodieta Multiseleccin:Farmacolgico Ejercicio Dieta Revisiones Multiseleccin:Farmacolgico Ejercicio Dieta Revisiones Desplegable:Si No Negacindelospadres Desplegable:Si No Desplegable:No Aumentado Disminuido
Observaciones D1.Promocindelasalud Cumplimientodelrgimenteraputico
Responsabledeltratamiento Dficitdeconocimientos
Compl.reg.teraputico
Vacunacincompleta
Observaciones D2.Nutricin Dietahabitual Intoleranciasalimentarias Intolerancias(especificar) Peso(kg) Talla(cm) Alteracindelapetito
Desde
61
Loatribuyea: Dietaadecuadaparalaedad Especificar: Dietaprescrita
VmitosNuseas Desde Regurgitaciones Succinefectiva Pielymucosas
Observaciones D3.Eliminacin Problemasalorinar
Desplegable:Si No Multiseleccin:Absoluta Oral Enteral Parenteral Desplegable:Si No Desplegable:Si No Desplegable:Si No Multiseleccin:Hidratadas Secas Edemas Desplegable:Si No Nosepuederecogereldato
Especificar Hbitointestinal(cadaxdas) Utilizamedidas Especificar Controlesfnteranal
Controlesfnterurinario
Observaciones
Numricoentero Desplegable:Si No Desplegable:Si No Noprocede Desplegable:Si No Noprocede
D4.ActividadReposo Duermebien? Utilizaayudaparadormir Especificar Dificultadrespiratoria Desplegable:Si No Desplegable:Si No Multiseleccin:No Aleteonasal Cianosis Disneadeesfuerzo Disneaenreposo
Observaciones D7.RolRelaciones Conquienvive
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Cuidadorprincipal Dificultadesparamantenerelcontacto padreshijo Especificar Lactanciamaterna Dificultadesparalalactanciamaterna Especificar Observaciones D10.Principiosvitales Tienealgunacreenciareligiosaocultural quelegustaraquetuviramosencuenta? Especificar Datosrecogidosdel Especificar Observaciones
Desplegable:Si No Desplegable:Si No Desplegable:Si No Desplegable:Si No Desplegable:Tutor Otro
D.11.Seguridadyproteccin Sondavesical Vavenosa Heridaquirrgica Drenajes Observaciones D.11.EscaladeBradenQ Resultado Movilidad Desplegable:Si No Desplegable:Si No IndicadorresultadodeE.BradenQ Desplegable:Completamenteinmvil Muylimitada Ligeramentelimitada Sinlimitaciones Desplegable:Si No Desplegable:Si No Multiseleccin:No Edemas Escayolas Tracciones Contencionesmecnicas Multiseleccin:No Inmovilidad Tosineficaz Aumentodesecreciones Dolor Desplegable:<36 >38
D.11.Seguridadcontinuacin Pielntegra Riesgodeaspiracin Riesgodealteracionesnerviosaso vasculares
Incapacidadparaeliminarsecreciones
Temperatura
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Observaciones D.12.Confort Tienedolorymalestar
Desplegable:Si No Nosepuederecogereldato ResultadoescaladeNIPS Multiseleccin:Bucal Cabeza Cervical Espalda Extremidadinferior Extremidadsuperior Gargantayodo Trax Zonaabdominal Zonagenital ZonaLumbar Desplegable:Si No Desplegable:Si No Desplegable:Si No
Valoracindeldolor Localizacindeldolor
Medidasqueutilizaparapaliarlo Nuseas Lasatribuyea Observaciones D.13.CrecimientoDesarrollo Sepercibealgntipodediscapacidad Lafamiliahapercibidoalgntipode discapacidad Observaciones Comentarios Quierecomentaralgoquenohayamos hablado? Detodolodichoquesparaustedloms importante?
AccesosdirectosaformulariosdeConstantes,SondasyVas.
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INDICADORESVALORACINENFERMERAPEDITRICANIOS024MESESSEGUNDAPARTE
INDICADORESDELASPESTAASDOMINIOS79
D7.RolRelaciones Apoyofamiliar Desplegable:Bueno Relativo Rechazo Nohayfamilia Nosepuederecogereldato Desplegable:Si No Cambioderolesfamiliares Noaceptacindelaenfermedaddelnio Desplegable:Si No Desplegable:No Fsica Emocional Nosepuederecogereldato
Conflictoenelfuncionamientoy/o relacionesdelafamilia
Dificultadparaelcuidadodelnio Problemasdesaluddelcuidador
Observaciones D9.Arontamiento/toleranciaalestrs Seobservansignosdepreocupacinen relacinaprdidasdesalud
Duelo
Expresasentimientosde:
Loatribuyea Expresaoseobservanconductasrecursos paraafrontarsusituacin? Observaciones:
Desplegable:No Fsica Funcional Social Nosepuederecogereldato Desplegable:Si No Nosepuederecogereldato Multiseleccin:Negacin Ira Depresin Pacto Aceptacin Nosepuederecogereldato Desplegable:Si No Nosepuederecogereldato
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GUAPARALACUMPLIMENTACIN DELAVALORACINENFERMERA PEDITRICA:NIOSO24MESES

GUAPARALACUMPLIMENTACINDELREGISTRODEVALORACIN ENFERMERAPEDITRICA:NIOSO24MESES
Han de cumplimentarse todos los valores del registro puesto que la informacin que recoge es la mnima necesariaparadaruncuidadointegraldecalidad.Sinopuederecogeralgunodelosdatossejustificarenlas observacionesdelDominiocorrespondiente. Laestructurageneraldelregistroeslasiguiente:
Se trata de un de un registro semiestructurado con preguntas cerradas y abiertas de forma que su cumplimentacinresultegilyclara. Recoge datos administrativos, datos referentes al ingreso actual y aquellos antecedentes de salud que pueden ser de inters para las enfermeras y, aunque consten ya en otras partes de la historia, parece convenientequefigurenenesteregistro. Recoge datos de la salud del nio (slo objetivos) y de la de los padres/tutores (tanto objetivos como subjetivos) orientados al diagnstico de las necesidades de cuidados. En algunas situaciones, los padres/tutorestambinsernsujetodedichoscuidados. La organizacin de los datos se hace con enfoque enfermero, en base a los Dominios de la Taxonoma NANDA II, puesto que resulta ms til para llegar a Diagnstico que la estructura de Necesidades Bsicas deV.HendersonoladePatronesFuncionalesdeM.Gordon(enlaquesebasa). Dentro de cada Dominio hay puntos que suelen hacer referencia a la presencia de un signo o sntoma (Caracterstica Definitoria) de cada Diagnstico de Enfermera explorado, seguido de los posibles factores relacionadosmshabituales. Unavezcumplimentadalavaloracin,laaplicacininformticaofrecerunaseriedediagnsticosquese derivan de ella y el enfermero tendr que seleccionar aquellos que, segn su juicio clnico, presenta su paciente.
La Valoracin debe hacerse en las primeras 24 horas del ingreso. Sin embargo, algunos aspectos como las relaciones familiares y la valoracin del cuidador principal, slo se pueden valorar cuando exista una relacindeconfianzaentrelaenfermerayelpaciente. El juicio diagnstico estar basado en la observacin de manifestaciones verbales y no verbales del paciente, entendiendo como paciente en este caso a los padres o al tutor, y las preguntas concretas que har la enfermera se adaptarn a las distintas situaciones que surjan con cada persona, no pudiendo estandarizarse. Estosaspectossecumplimentarnalcuartodadeingresodelpaciente. En la primera parte de la Valoracin consta un indicador que al seleccionarlo hace que se planifique por defectounatareaenlaagendadelaenfermeraparafacilitarlacumplimentacindeestasegundapartede laValoracin. ValoracinEnfermera2parte Si despus del da planificado sigue habiendo circunstancias que aconsejen aplazar la valoracin de estos puntos,seregistrarunanuevafecha,explicandoenObservacionesdeEnfermeraelcriterioqueaconseja estadecisin. Si no pueden recogerse estos datos se comentar en Observaciones de Enfermera la situacin del pacientequeimpidecumplimentarla. Desplegable:Pendiente(muestraestecampopor defecto).
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Unificacindeformularios:GuaValoracinenfermeranios024meses. ProyectodeImplantacindeMetodologaEnfermera
Esimprescindiblequeestosvaloressecumplimenten,puestoquesonlosquedanmsvaloraadidoala ValoracinEnfermera.
Finaliza recogiendo la opinin de los padres o el tutor sobre lo que para ellos es ms importante e identificando a la persona de la que se recogen los datos (madre, abuelo, tutor, ), el nombre y apellidos delaenfermeraquelacumplimenta,lafechaylafirma.
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TCNICASDERECOGIDADEDATOS.ENTREVISTA
LarecogidadedatosparalaValoracindelpacienteseharmediantelossiguientesmtodos:
Entrevista. Exploracinfsica. Observacin. Escalasycuestionarios.
Este formato estandarizado no se trata de una encuesta a cubrir o un formulario a rellenar; pretende ser una guaqueayudealaenfermeraenlarecogidadeaquellosdatosmssignificativosdelosproblemasdesaludde lapersonaparadetectarsusnecesidadesdecuidadosyasfacilitarelDiagnsticoEnfermero. La tcnica de entrevista es imprescindible para recoger datos sobre la salud del paciente. La fuente de stos puedenserlospadres/tutoresopersonasdesuentorno. Laentrevistadebeefectuarseenunambientelomsrelajadoentimoposible. Hay que tener en cuenta que de cmo se desarrolle este primer contacto va a depender en gran medida la relacin teraputica que se establezca con los padres/tutores; por lo que debe procurarse una acogida clida; se utilizar un lenguaje ni demasiado tcnico ni demasiado coloquial; las preguntas deben realizarse dando tiempoacontestar,sinaadircomentariosysindirigirlasrespuestas. Seconsiderartantolasrespuestasverbalescomolasnoverbalesdelapersonaylacoherenciaentreambas. Al comenzar, se llamar a la persona de la que se recogen los datos por su nombre, si es posible haciendo referencia al del nio, se le informar del objetivo de la entrevista, nos presentaremos e informaremos que puededejardecontestaralaspreguntasquedecida. Elregistroconstadelossiguientesapartados: Ingreso actual: En Motivo se har constar la razn por la que la persona a la que se le est haciendo la entrevistadicequehatradoalnioalhospital(fiebre,accidente,paraoperarse);enDiagnsticomdicose registrar el que se le hace al paciente al ingreso; en cuanto a la Procedencia se reflejar de dnde viene: domicilio,urgencias,otraunidad,otrohospital,etc. Datos generales: Se confirmar con un check en la casilla correspondiente, que tiene colocada la pulsera de identificacin, que se ha entregado la documentacin escrita pertinente (en aquellos centros que as lo tienen establecido)yqueselehainformadodelfuncionamientodelaunidad. Sedejarconstanciadesiseobserva,olafamiliainforma,algunadificultadparacomunicarse. Se registrar tambin si el nio tiene alguna alergia conocida o no. En el primer caso se informar la alergia si annosehahecho. SeregistrarnenobservacioneslosefectospersonalesentregadosencustodiaalHospitaly/oasuresponsable directo(trabajadorasocial,seguridad,enfermera) Exploracin de los Dominios: El resto de informacin se organiza en distintas pestaas que ordenan la informacin,comoyasecoment,segnlosDominiosdelaTaxonomaNANDAII.
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EXPLORACINDELOSDOMINIOS
Dominio1:Promocindelasalud.Sevaloracmocuidasusaludlapersona. Si el nio tiene algn tipo de rgimen teraputico (farmacolgico, ejercicio, dieta o revisiones mdicas o de enfermera)sesealarsucumplimentoono,ascomosinotieneningnrgimenteraputico. En Responsable del tratamiento se dejar constancia de la persona concreta encargada de administrrselo (madre,abuelo). Se especificar despus la causa del incumplimiento (Dficit de Conocimientos o Complejidad del Rgimen Teraputico)seleccionandolosindicadorescorrespondientes. En Vacunacin se dejar constancia de si ha cumplido el calendario vacunal o de si los padres no estn de acuerdoenqueelniosevacune. Dominio 2: Nutricin. Se valora si la ingestin de nutrientes es adecuada para la persona y los problemas que puedetenerstapararealizarestafuncin. En Dieta habitual se har constar lo que come habitualmente el nio. Se especificar tambin si existen restriccionesdietticas.Asimismoseresearnlaspreferenciasdelnio. Loscriteriosbajopeso,normopeso,sobrepesoyobesidadsededucirndelIMC,cuyafrmulaes:[Peso(kg)] /[altura(m)]2yseharconstarenlaValoracindeaquellosniosenlaqueestedatosearelevante. En Dieta adecuada para la edad, el enfermero har constar si la dieta que habitualmente toma el nio es la adecuada para la edad en cuanto a nutrientes y textura especificando, en caso de que no lo sea, en qu es incorrecta. EnDietaprescritadeberecogerselaqueselehadeadministrarenelhospital. Sielpacientetienesuplementosnutricionales,handeespecificarseenobservaciones. DelapresenciadeVmitos/nuseasdebevalorarsesurepercusinsobrelanutricin. El estado de hidratacin de la piel y las mucosas son datos que valoran la adecuada captacin y absorcin de lquidos. Dominio 3: Eliminacin. Se valoran los problemas de la persona en relacin a la excrecin de los productos de desechodelsistemaurinarioygastrointestinal,ascomosupatrndeeliminacin. Sedeterminarqutipodeproblematieneelnioparaorinarosisetratadeundatoquenopuederecogerse enelmomentodelavaloracin. El hbito intestinal se refiere al que mantiene el nio en su domicilio. Si utiliza algn tipo de medida para mantenerunhbitoregular,seespecificar. Dominio 4: Actividad/reposo. Se valoran las dificultades que puede tener la persona para realizar actividades que impliquen movimiento y consumo de energa (moverse, autocuidado, mecanismos cardiovasculares que apoyenlaactividad/reposo,ocio)ascomolapercepcindelacalidadycantidaddelsueo. EnelpuntoDuermebienseresearlapercepcindelospadres/tutores. En Utiliza ayuda para dormir, si se seala SI, se dejar constancia de en qu consiste esta ayuda (infusiones, dedo,chupete,objetodetransferencia) Dominio 7: Rolrelaciones. Se valora el papel que tiene la persona dentro de su estructura familiar y los problemasquepuedensurgirconrelacinalaenfermedad. Elsujetodecuidadosenlosproblemasvaloradosenestedominio,sonlospadres/tutores. EnDificultadesparamantenerelcontactopadres/hijossiseseleccionaSI,seespecificarenquconsistenlas dificultades:aparatos,incubadora,aislamiento EnelpuntoCuidadorprincipalseanotarelnombredesteyelparentescoconelnio.
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En Valoracin cuidador principal se researn las dificultades de ste para el cuidado del nio y la necesidad deayudadelatrabajadorasocial. EnlosDiagnsticosEnfermerosasociadosaestedominiosehacereferenciaalaComplicacinPotencialRiesgo Social para identificar estas situaciones o cualquier otra en la que se precise la intervencin de la trabajadora social. Dominio 10: Principios vitales. Se valoran aquellas creencias que tienen un valor intrnseco para los padres/tutoresdelnio. Esimportantetambinregistrardequinserecogeestainformacin. Dominio11.Seguridad.Sevaloranaquellassituacionesocircunstanciasquepuedensercausadelaprdidade laseguridadfsica,lesinotrastornodelaproteccindelsistemainmunitario. ElriesgodedesarrollarlcerasporpresinsevalorarconlaescalaBradenQ,quesedescribeenelAnexoA. En el campo reservado para los Diagnsticos de Enfermera consta tambin una Complicacin Potencial: Convulsiones. En caso de que el nio est en riesgo de padecerlas ha de planificarse la vigilancia correspondienteenelplandecuidados. Dominio12:Confort.Sevaloranlascausasqueimpidenconmsfrecuencialasensacindebienestarfsico. Elniveldedolorsevalorarsegnlassiguientesescalas,quesedescribenenelAnexoB: NIP:Escalaparamedireldoloragudoenelrecinnacidos. BPS:Puntuacindeldolorsegnlaconductapararecinnacidosatrminoenelperiodopostoperatorio. PIPP:PerfildeldolorenrecinnacidosparaprematurosyatrminoingresadosenUCIN(PIPP) LLANTO:Escalaobservacionalparamedireldoloragudoenniosde1mesa6aos. Dominio 13: Crecimientodesarrollo. No se estn utilizando Diagnsticos Enfermeros relacionados con este dominio. Se registrar no obstante si el enfermero percibe algn tipo de discapacidad o si la familia ha percibido algn tipodediscapacidad. Como resumen final de la Valoracin Enfermera se termina con las preguntas, a la persona a la que se est haciendo la entrevista, Quiere comentar algo que no hayamos hablado? y De todo lo dicho qu es para ustedlomsimportante?.Acontinuacin,elenfermerosedespedirdelpacientequedandoasudisposicin.
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CAMPOSOBLIGATORIOS
La elaboracin del Registro de Valoracin del Paciente al Ingreso se dise de forma que incluyese nicamente los criterios de valoracin mnimos para garantizar un cuidado de calidad. Es evidente por tanto queparacumplirconsteestndardecalidadhadecumplimentarseelregistrocompleto. Enlaprctica,sinembargo,puederesultarimposibleconocerlosvaloresdeciertoscamposdentrodelperiodo establecido(primeras24horasdeingresoocuartodadelmismo).Surgeportantolanecesidaddedeterminar unos campos obligatorios. La cumplimentacin de estos campos, aunque insuficiente para proporcionar el cuidadodecalidaddelqueanteshablbamos,permitealenfermerohacerunaprimeravaloracinoperativade las necesidades del paciente y desarrollar su trabajo con eficacia. Lgicamente se entiende que el resto de los campossecumplimentartanprontocomoseaposible. En un principio, se habanpropuesto como criterios para determinar qu campos seran campos obligatorios lossiguientes: 1. 2. 3. 4. La visin general, si no integral, de las necesidades de cuidado del paciente. Pretendiendo incluir almenosuncampodecadaDominiocontempladoenelregistroqueseestmanejando. La seguridad del paciente. Incluyendo como campos obligatorios todos aquellos que determinanlasnecesidadesrelativasaestembito. La estandarizacin de la calidad. Satisfaciendo los requisitos para la acreditacin de la Joint Commission. Coberturadeotrainformacinindispensableparaprestarcuidado.
Aspueslospuntosquesehandeterminadocomoobligatoriossonlossiguientes: VALORACINENLASPRIMERAS24HORAS Dominio1 Cumplimientodelrgimenteraputico.
Dominio2: Intoleranciasalimentarias(Criterio2) Vmitosynuseas(Criterio4) PielymucosasfactorderiesgoparaeldesarrollodeUPP(Criterio2)
Dominio3: Problemasalorinar((Criterio4) ControldeesfnteresfactorderiesgoparaeldesarrollodeUPP((Criterio2)
Dominio4: Dificultadrespiratoria(Criterio4)
Dominio10: Tiene alguna creencia religiosa o cultural que le gustara que tuvisemos en cuenta durante su hospitalizacin(Criterio4)
Dominio11: SondavesicalfactorderiesgoparaelRiesgodeinfeccin(Criterio2,3) VavenosafactorderiesgoparaelRiesgodeinfeccin(Criterio2,3) EscaladeBradenQriesgoparaeldesarrollodeUPP(Criterio2,3) PielntegrafactorderiesgoparaeldesarrollodeUPP(Criterio2,3)
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Riesgodeaspiracin(Criterio2,3) Incapacidadparaeliminarlassecreciones(Criterio3)
Dominio12: Tienedolory/omalestar(Criterio3)
Dominio13 Sepercibealgunadiscapacidad(Criterio4)
VALORACINALCUARTODA Entendemosquetodoslospuntoshandeserobligatorios. Seseleccionarlaopcinnoesposiblevalorarloenaquellassituacionesenlasquestaeslanicarespuesta posible,anotandoelmotivoenlasobservacionesdelDominio,completandolainformacinencuantosepueda recoger. Dominio7 Apoyofamiliar(Criterio3) Valoracindelcuidadorprincipal(Criterio3)
Dominio9 COMENTARIOS Como se puede deducir de los campos que se han establecido como campos obligatorios, la exploracin de lasnecesidadesdecuidadosdelpacienterespectoaseguridad,segarantizaenlasprimeras24horas. Seobservansignosdepreocupacinenrelacinaprdidasdesalud(Criterio3) Duelo(Criterio3) Expresa y/o se observa falta de conductas adecuadas o recursos para afrontar su situacin o sus consecuencias(Criterio4)
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Sepuedevivirsintratamientos, peronosincuidados.
M.F.Collire
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ANEXOA: Escalaparalavaloracindel Riesgodedeteriorodelaintegridadcutneaporlcerasporpresin. EscaladeBraden Dolor. Neonatos: EscalaNIPS EscalaBIP EscalaPIPP
1mesa2aos:EscalaLLANTO

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ESCALAPARAVALORACINDELRIESGODEDETERIORODEINTEGRIDADCUTNEAPORUPP: ESCALABRADENQ
Indicacin:Valoracindelriesgodedeteriorodelaintegridadcutneaporlapresenciadefactoresderiesgopara eldesarrollodelcerasporpresin(UPP),enniosmenoresde5aos. Administracin:Constade7tems.Cadatemsepuntade1(menosdeseable)a4(msdeseable). Interpretacin: RiesgoAlto:puntuacin<16. RiesgoModerado:puntuacinentre17y22. RiesgoBajo:puntuacin>23.
ESCALADEBRADENQ(PARANIOSMENORESDE5AOS) MOVILIDAD Capacidadparacambiary controlarlaposicindelcuerpo
PUNTUACION
1.Completamenteinmvil.Sinayudanopuederealizarningncambiodela posicindelcuerpoodealgunaextremidad. 2.Muylimitada.Ocasionalmenteefectaligeroscambiosenlaposicindel cuerpoodelasextremidades,peronoescapazdehacercambiosde posicinfrecuentesosignificativosporssolo. 3.Ligeramentelimitada.Efectaconfrecuencialigeroscambiosenla posicindelcuerpoodelasextremidadesporssolo. 4.Sinlimitaciones.Efectafrecuentementeimportantescambiosde posicinsinayuda.
ACTIVIDAD Niveldeactividadfsica 1.Encamado.Pacienteconstantementeencamado. 2.Ensilla.Pacientequenopuedeandarocondeambulacinmuylimitada. Nopuedesostenersupropiopesoy/onecesitaayudaparapasaraunasilla oaunasilladeruedas. 3.Deambulaocasionalmente.Deambulaocasionalmenteconosinayuda, duranteeldaperoparadistanciasmuycortas.Pasalamayorpartedelas horasdiurnasenlacamaoenunasilla. 4.Deambulafrecuentemente.Deambulafueradelahabitacinalmenos dosvecesaldaydentrodelahabitacinalmenosdoshorasdurantelas horasdepaseo. o Todoslospacientesdemasiadojvenesparadeambular
PERCEPCINSENSORIAL Capacidadparareaccionarante unamolestiarelacionadaconla presin 1.Completamentelimitada.Altenerdisminuidoelniveldeconcienciao estarsedado,elpacientenoreaccionaanteestmulosdolorosos (quejndose,estremecindoseoagarrndose) O capacidadlimitadadesentirdolorenlamayorpartedesucuerpo. 2.Muylimitada.Reaccionasloanteestmulosdolorosos.Nopuede comunicarsumalestar,exceptomediantegemidosoagitacin O presentaundficitsensorialquelimitalacapacidaddepercibirdoloro molestiasenmsdelamitaddelcuerpo. 3.Ligeramentelimitada.Reaccionasloanteestmulosdolorosos.Nopuede comunicarsumalestar,exceptomediantegemidosoagitacin O presentaundficitsensorialquelimitalacapacidaddepercibirdoloro molestiasenmsdelamitaddelcuerpo. 4.Sinlimitaciones.Respondeardenesverbales.Nopresentadficit sensorialquepuedalimitarsucapacidaddeexpresarosentirdoloro malestar.
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HUMEDAD Niveldeexposicindelapiela lahumedad
1.Constantementehmeda.Lapielestconstantementeexpuestaala humedadpor:sudoracin,orina,etc.Sedetectahumedadcadavezquese mueveogiraalpaciente. 2.Amenudohmeda.Lapielestamenudo,peronosiempre,hmeda.La ropadecamasehadecambiaralmenosunavezencadaturno. 3.Ocasionalmentehmeda.Lapielestocasionalmentehmeda, requiriendouncambiosuplementarioderopadecama,aproximadamente dosvecesalda. 4.Raramentehmeda.Lapielestgeneralmenteseca.Laropadecamase cambiadeacuerdoconlosintervalosfijadosparaloscambiosderutina. Cambiosdecamaunavezalda.
FRICCIN Rocedelapielconsuperficies decontacto DESLIZAMIENTO Contactodelapielcon prominenciasseas 1.Problemasignificativo.Requieremximaasistenciaparasermovido. Existenciadeespasticidad,contracturasoagitacin,queproducenunroce casiconstante. 2.Problema.Requieredemoderadaamximaasistenciaparasermovido. Esimposiblelevantarlocompletamentesinqueseproduzcaun deslizamientoentrelassbanas.Frecuentementesedeslizahaciaabajoen lacamaoenunasilla,requiriendodefrecuentesreposicionamientoscon mximaayuda. 3.Problemapotencial.Semuevemuydbilmenteorequieredemnima asistencia.Durantelosmovimientos,lapielprobablementerozacontra partedelassbanas,silla,sistemasdesujecinuotrosobjetos.Lamayor partedeltiempomantienerelativamenteunabuenaposicinenlasillaoen lacamaaunque,enocasiones,puederesbalarhaciaabajo. 4.Noexisteproblemaaparente.Semueveenlacamayenlasillacon independenciaytienesuficientefuerzamuscularparalevantarse completamentecuandosemueve.Entodomomentomantieneunabuena posicinenlacamaoenlasilla.
PERFUSINTISULARY OXIGENACIN Rellenocapilaryoxigenacinde lostejidos 1.Extremadamentecomprometida.Hipotensin(PAM<50mmHg;<40en recinnacidos) 2.Comprometida.Normotenso.Saturacindeoxigeno<95%,hemoglobina <10mg/dl,rellenocapilar>de2segundosypHsanguneo<7.40 3.Adecuada.Normotenso.Saturacindeoxigeno<95%,hemoglobina<10 mg/dl,rellenocapilarde2segundosypHnormal. 4.Excelente.Normotenso.Saturacindeoxigeno>95%,hemoglobina normal,rellenocapilar>de2segundosypHsanguneonormal.
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NUTRICIN Patrnusualdeingestade alimentos
1.Muypobre.Nuncaingiereunacomidacompleta.Raramentetomams deunterciodecualquieralimentoqueseleofrezca.Diariamentecomedos serviciosomenosconaporteproteico(carneoproductoslcteos).Bebe pocoslquidos.Notomasuplementosdietticoslquidos O Estenayunasy/oendietalquidaosuerosmsdecincodas. 2.Probablementeinadecuada.Raramentecomeunacomidacompletay generalmentecomeslolamitaddelosalimentosqueseleofrecen.La ingestaproteicaincluyeslotresserviciosdecarneoproductoslcteospor da.Ocasionalmentetomaunsuplementodiettico O Recibemenosquelacantidadptimadeunadietalquidaoporsonda nasogstrica. 3.Adecuada.Tomamsdelamitaddelamayoradecomidas.Comeun totaldecuatroserviciosaldadeprotenas(carneoproductoslcteos). Ocasionalmentepuederehusarunacomidaperotomarunsuplemento dietticosiseleofrece O Recibenutricinporsondanasogstricaoporvaparenteralcubriendola mayoradesusnecesidadesnutricionales. 4.Excelente.Ingierelamayorpartedecadacomida.Nuncarehsauna comida.Habitualmentecomeuntotaldecuatroomsserviciosdecarne y/oproductoslcteos O Ocasionalmentecomeentrehoras.Norequieredesuplementosdietticos
TotaldePuntos: Bibliografa: Quesada Ramos, C. Manual de atencin enfermera de lceras por presin en pediatra. Difusin Avances de Enfermera2006;2829 Ibarra Fernndez, A:J. Gil Hermoso, M:R. Tablas de inters Tratado de Enfermera en Cuidados Crticos Peditricos y Neonatales [En lnea]. [Fecha de acceso 13 Marzo 2006]; Disponible en la URL: http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion11/capitulo175/capitulo175.htm#Escala_de_Braden_y_Braden _Q_(para_nios_menores_de_5_aos)
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ESCALASPARALAVALORACINDELDOLORENNEONATOS ESCALANIPS(NEONATALINFANTSPAINSCALE).
Indicacin: Generalmente seusa en la valoracindel dolor secundario aalgn procedimiento;no seajustapor laedaddelnionitampocovalorasedacin.Seempleaenneonatosde28a38semanasdegestacin. Esaceptableporsuconfiabilidadyvalidezestadstica. Administracin:Escalaobservacionalqueconstade6tems.Cadaunodeellossepuntade0a2. Interpretacin: Puntuacin mxima de 7 que equivale a dolor grave. Se considera presencia de dolor por encimade4. ESCALANIPS Expresinfacial Llanto Patrn respiratorio Brazos Piernas Estadodevigilia AdaptadadeLawrenceJ.,NeonatalNetwork1993;12:5966 0 Msculosrelajados Sinllanto Relajado 1 Msculosfacialestensos Gemidos Cambiodepatrnrespiratorio 2 Llantocontinuo
Relajados(contenidos) Flexionados/extendidos(tensos,rgidos oenextensinrpida) Relajadas(contenidas) Sueo/despertar Agitado
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ESCALABPS(BEHAVIORALPAINSCALE)
Indicacin: Valoracin de la eficacia de la analgesia en nios recin nacidos a trmino, en el periodo postoperatorio. Administracin:Escalaobservacional.Constade10tems.Cadaunodeellossepuntade0a2. Interpretacin:Unapuntuacinentre0y5indicaunaanalgesiaadecuada. ESCALABPS Conducta Sueo(durantelahora previa) Expresinfacialdedolor 0(Satisfactorio) Periodosprologados(> 10min.) Tranquilarelajada 1(Mediocre) Periodosbreves (510min.) Pocomarcada,intermitentes Modulado(distradoporel ruidonormal) 2(Insuficiente) No
Marcada,constante Congritos,muyintensoy Calidaddelllanto Sinllanto expresadolor Actividadmotora Pataleo,agitacin Normal Agitacinmoderada espontnea incesante Tembloroso, Excitabilidadespontnea movimientosclnicos, Reactivadexcesiva(a yreactividadala Tranquilo reflejodeMoro cualquierestmulo) estimulacinambiental espontneo Flexindededosdelas Muypronunciada, Ausente Pocomarcada,intermitente manosypies marcadoyconstante Intermitente(34).Se Ausenteosuccin Succin Normalparalaedad interrumpeconelllanto desorganizada Evaluacinglobaldel Hipertonicidad Normalparalaedad Hipertonicidadmoderada tono importante Setranquilizaantesde1 Secalladespusde1min.de Incapazdeconsolarse Capacidaddeconsolarse min esfuerzo despusdedosminutos Sociabilidad(Contacto conlosojos),respuesta Fcilyprolongada Difcildeobtener Ausentes alasvoces,sonrisa, intersrealporlascosas AdaptadadeAttaJ.,etal.Postoperativepainscore.Anesthesiology1987;67;A532
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ESCALAPIPP(PREMATUREINFANTPAINPROFILE)
Indicacin:Valoracindeldolorenrecinnacidos,prematurosyatrmino,ingresadosenUCI. Es de utilidad en la valoracin del dolor provocado por procedimientos clnicos o en el postoperatorio de neonatos entre 28 y 40 semanas de la gestacin. La puntuacin obtenida se ajusta para la edad de la gestacin,peronovaloralasedacin. Administracin:Constade10itemsquesepuntande0a3. Interpretacin:Sedistinguentresnivelesdedolor: Unapuntuacin<6indicadolormnimo. Entre6y12dolorleve. Mayorde12reflejadolormoderadooseveroenelqueestaraindicadoelusodefrmacos. ESCALAPIPP Proceso Revisindela H Observarla conductadel neonato(15 seg.) Indicador Edad gestacional Estado conductual 0 36sem Activo/despierto, ojosabiertos, movimientos faciales 1 32356/7sem Tranquilo, despierto,ojos abiertos,sin movimientos faciales 514lpm 2,54,9% Mnimamente (1039%del tiempo) Mnimamente (1039%del tiempo) Mnimamente 1039%del tiempo) 2 28316/7sem 3 <28sem
Activo/dormido, Tranquilo/dormido, ojoscerrados, ojoscerrados, movimientos movimientos faciales faciales
Observacin delestado basal Observacin deloscambios (30seg.)
FC SatO2 FCmx SatO2min Arrugafrente
04lpm 02,4% No(0,9%del tiempo)
1524lpm 57,4% Deforma moderada (4069%del tiempo) Deforma moderada (4069%del tiempo) Deforma moderada (4069%del tiempo)
>25lpm >7,5% Deformamxima (70%deltiempo)
Aprietalos ojos
No(0,9%del tiempo)
Deformamxima (70%deltiempo)
Fruncimiento nasolabial
No(0,9%del tiempo)
Deformamxima (70%deltiempo)
AdaptadadelStevensB.ClinJPain1990;13:1322
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ESCALALLANTO(LLANTOACTITUDNORMORESPIRACNTONOPOSTURALACTITUDFACIAL)
Indicacin:Valoracindeldoloragudoenniosde1mesa6aosdeedad. Administracin: Escala observacional que consta de cinco tems que se puntan de 0 a 2, de tal modo que la puntuacinoscilarentre0(ausenciadedolor)y10(dolormximoposible) Interpretacin:Sedistinguentresnivelesdedolor: Puntuacinde0a3.Dolorleve. Puntuacinde4a6:Dolormoderado. Puntuacinde7a10:Dolorintenso. ESCALALLANTO LLanto Actitud Normorespiracin Tonopostural Expresinfacial 0 Nollora Tranquiloo dormido Regularo pausada Relajados Contentoo dormido 1 Consolableointermitente Expectanteointranquilo Taquipneico Indiferente Serio 2 Inconsolableocontinuo Agitadoohistrico Irregular Contrado Triste
F.ReinosoBarbero,A.I.LahozRamn,M.P.DurnFuente,G.CampoGarca,E.L. Analesdepediatra(Barcelona)2011;(1):1014
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FORMULARIO VALORACINFSICADELNEONATO

FORMULARIODEREGISTROYSEGUIMIENTOVALORACINFSICADEL NEONATO
Unneonatoorecinnacidoesunbebquetiene28dasdevidaomenos. Serecogenenestedocumentolosdatosresultantesdelavigilanciadelfuncionamientoderganosyaparatos. Serecomiendacumplimentaresteformulario,almenoscadacambiodeturno,paradejarconstanciadelestado fsicodelpaciente. Lainformacinsehaorganizadoenlossiguientesgrupos: Datosgenerales:Informacinsobreelparto. Seexploraenesteapartadolavitalidad. Estado neurolgico: Datos en relacin con el nivel de conciencia, movimiento, caractersticas del llantoytonomuscular. Estadorespiratorio:Caractersticasdelarespiracinysignosdedistrsrespiratorio. Estadocirculatorio:Caractersticasdelritmocardiaco. Estadogastrointestinal:Signosdeenterocolitis. Estadodelapiel:Coloracin,aspectodelmunumbilical. Analtica.
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Unificacindeformularios:Valoracinfsicadelneonato. ProyectodeImplantacindeMetodologaEnfermera
INDICADORESDELFORMULARIOVALORACINFSICADELNEONATO
Datosgenerales Fechadenacimiento Horadelnacimiento Semanasdegestacin Procedencia Desplegable:Partos Nidos Quirfano Domicilio Otrohospital Desplegable:Buena Regular Mala Desplegable:Alerta(Hipervigilante) Consciente Estuporoso Coma Somnoliento Desplegable:Si No Desplegable:Si No Multiseleccin:No Tnicos Clnicos Temblores Tremulaciones Chupeteo Nosuccin Rotacindelpulgar Desplegable:Nistagmus Ojosenponiente Medialuna Otros Desplegable:Vigoroso Dbil Ausente Quejumbroso Otros Desplegable:Normotnico Hipertnico Hipotnico Multiseleccin:Eupneico Disneico Taquipneico
ExploracindelaVitalidad
Estadoneurolgico Niveldeconciencia
Movimientosespontneos Movimientosalestmulo Movimientosanormales
Movimientosoculares
Especificar Llanto
Especificar Tonomuscular
Observaciones Estadorespiratorio Caractersticasdelarespiracin
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Distrsrespiratorio
Observaciones Estadocirculatorio Caractersticasdelritmocardiaco
Bradipneico Multiseleccin:No Aleteonasal Apnea Tirajesubcostal Tirajeintercostal TirajeXifoideo Bamboleoabdominal Desplegable:Sinusal Arrtmico Bradicardia Taquicardia Desplegable:Normal Distendido Asasmarcadas Multiseleccin:Normal Plida Ciansisgeneralizada Ciansisperibucal Cianosisacra:MMII Cianosisacra:MMSS Cutismarmorata Pletrica Ictrica Sptico(pajizo,sucio,terroso) Multiseleccin:Normal Maloliente Secrecinpurulenta Desplegablecongrupos Desplegablecongrupos
Observaciones Estadogastrointestinal Abdomen
Colordelapieldelabdomen Observaciones Estadodelapiel Coloracindelapiel
Cordnumbilical
Analtica GrupoyRh GrupoyRhdelamadre
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FORMULARIO PACIENTECRTICONEONATO

FORMULARIODEREGISTROYSEGUIMIENTOPACIENTECRTICONEONATO
Se recogen en este formulario los datos que han de registrarse en este tipo de pacientes al menos cada hora paraasegurarunacorrectavigilanciadesuestadofsico. Sehaorganizadolainformacinenpestaas: PestaaConstantesyPerfusiones Serecogendatosrelativosa: Las constantes vitales del paciente y valoracin del dolor. Las escalas correspondientes se encuentran enelAnexoX. Elritmodelasperfusiones.
PestaaAislamientodelaVaArea Serecogeinformacinsobreeltuboendotraqueal.
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Unificacindeformularios:PacienteCriticoNeonato. ProyectodeImplantacindeMetodologaEnfermera
INDICADORESDELFORMULARIOPACIENTECRTICONEONATO
INDICADORESDELAPESTAACONSTANTESYPERFUSIONES
ConstantesVitales T(C) TAS(mmHg) TAD(mmHg) TAM(mmHg) FC(l/m) FR(R/m) SaturacinO2(%) AportedeO2 Desplegable:SinO2 GafasOxigeno O2incubadora Camponumrico Desplegable: Desplegable:
FiO2 BIS ICS(BIS) EscalaPIPPS(Dolor)1 EscalaBPS(Dolor)2 Observaciones Incubadora T Humedad(%) Perfusiones Dopaminaritmo Dobutaminaritmo Midazolamritmo Fentaniloritmo Furosemidaritmo Insulinaritmo Heparinaritmo Bicarbonatoritmo Clorurosdicoritmo3 Gluconatoclcio3 PerfusinA(especificar) Ritmo Observaciones
INDICADORESDELAPESTAAAISLAMIENTOVAAREA
Aislamientovaarea Tuboorotraqueal Tuboendotraqueal Ntubo Ubicacin(cm) Procedimiento Desplegable:Normal Dobleva Desplegable:Normal Dobleva Desplegable:Insercin Retirada Insercinenotrocentro Insercinenunidaddehospitalizacin
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Observaciones
Insercinenquirfano
Accesosdirectosdesdeesteformularioalosde:Balancehdrico(U),Glucemia(U) 1Escalaparalavaloracindeldolorenrecinnacidos,prematurosyatrmino,ingresadosenUCI.Necesaria solamenteenHUCAyCABUEES. 2Escalaparalavaloracinderecinnacidosatrminoenelperiodopostoperatorio.Necesariasolamenteenel HUCA. 3IndicadoresnecesariossolamenteenelHUCA.
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FORMULARIODEREGISTROY SEGUIMIENTO CONTROLDELNEONATO

FORMULARIODEREGISTROYSEGUIMIENTOCONTROLDELNEONATO
SeregistraenesteformulariolainformacinrelativaalasfuncionesdealimentacinyeliminacindelNeonato ascomolosdatosdelaincubadora. Sehaorganizadolainformacinenlassiguientespestaas: PestaaDatosGenerales Recogeinformacinrelativaalpartoysomatometra. PestaaAlimentacin Seregistraeltipodealimentacinylacantidadqueingiereencadatoma. PestaaEliminacin Seregistrandatosencuantoalnmerodemicciones,deposicionesyvmitos. En el indicador Peso del paal ha de registrarse el peso del paal mojado menos el peso en seco, para tener ideadeladiuresis. Pestaaincubadora T,humedad,FiO2....
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Unificacindeformularios:ControldelNeonato. ProyectodeImplantacindeMetodologaEnfermera
INDICADORESDELFORMULARIOCONTROLDELNEONATO
INDICADORESDELAPESTAADATOSGENERALES
Datosgenerales Fechadenacimiento Horadelnacimiento Pesoalnacimiento Somatometra Peso Longitud Permetroceflico Permetrotorcico Permetroabdominal Observaciones
INDICADORESDELAPESTAAALIMENTACIN
Alimentacin Tipodelactancia Desplegable:Materna Artificial Mixta Desplegable:Enteralporsuccin Enteralporsonda Parenteral Desplegable:2horas 3horas 4horas Otra
Mododeadministracin
Frecuenciadelastomas
Otraespecificar Cantidadofrecida(cc) Cantidadaceptada(cc) Observaciones
INDICADORESDELAPESTAAELIMINACIN
Eliminacin Micciones(numero) Pesodelpaal(gr) Tipodedeposiciones Multiseleccin:Normal Blanda Diarrea Consangre Meconio Transicin Desplegable:Si No
Deposiciones(nmero) Regurgitaciones Nmero
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Vmitos
Nmero Observaciones
Desplegable:No Alimenticio Biliar Hematemesis Pososdecaf
INDICADORESDELAPESTAAINCUBADORA
Incubadora Tincubadora Humedad(%) FiO2(%) Observaciones
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FORMULARIODEREGISTROY SEGUIMIENTO CONTROLDEINGESTADELLACTANTE

FORMULARIODEREGISTROYSEGUIMIENTOCONTROLDEINGESTADEL LACTANTE
Se registra en este formulario la informacin relativa a la ingesta en lactantes con edad comprendida entre 1 mesydosaosdeedad. Sehadeespecificartantolacantidadingeridacomolosalimentosquetomaencadacomida.
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Unificacindeformularios:Controldeingestadellactante. ProyectodeImplantacindeMetodologaEnfermera
INDICADORESDELFORMULARIOCONTROLDEINGESTADELLACTANTE
Controldeingestadellactante Desayuno Desplegable:Completo Mitad Nada Desplegable:Completo Mitad Nada Desplegable:Completo Mitad Nada Desplegable:Completo Mitad Nada
Especificaralimentos Comida
Especificaralimentos Merienda
Especificaralimentos Cena
Especificaralimentos Observaciones
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Unificacindeformularios:Controldeingestadellactante. ProyectodeImplantacindeMetodologaEnfermera
DOCUMENTACINDEL PROCESODECUIDADOSDEL NIOHOSPITALIZADO. EDAD2A14AOS

DOCUMENTACINDELPROCESODECUIDADOSDELNIOHOSPITALIZADO. EDAD2A14AOS. INTRODUCCIN

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Unificacindeformularios:Documentacinnios2a14aos ProyectodeImplantacindeMetodologaEnfermera
FORMULARIO VALORACINENFERMERA PEDITRICA: NIOS2A14AOS

FORMULARIODEVALORACINPEDITRICANIO2A14AOS
SeharealizadoestedocumentoconlosmismosrequisitosquelaValoracinPeditrica:niosde0a24meses, recogidosenlapgina63. Se ha aadido la escala de BradenBergstrom para la valoracin del riesgo de UPP en nios mayores de cinco aos, recomendada por el Protocolo para la deteccin y prevencin de lceras por presin de la Consejera deSaludyServiciosSanitariosdePrincipadodeAsturias. TambinlaescaladeBarthelparalavaloracindeautonomaparalasactividadesbsicasdelavidadiaria. Para la valoracin del dolor constan la escala LLANTO para nios de 2 a 6 aos y la EVA para nios mayores de estaedad. LadescripcindeestasescalasconstaenelAnexoAdeestaGuadecumplimentacin.
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Unificacindeformularios:Valoracinenfermerapeditrica2a14aos ProyectodeImplantacindeMetodologaEnfermera
INDICADORESVALORACINENFERMERAPEDIATRA2A14AOS
Datosgenerales ColocarComprobarpulseradeidentificacin Documentacinalingreso Informacinsobreelfuncionamientodela Unidad ValoracinEnfermera2parte Alergiasconocidas D1.Promocindelasalud Cumplimientodelrgimenteraputico Check Check Check Desplegable:Pendiente(muestraestecampopordefecto). Desplegable:Si No Multiseleccin:Si Nofarmacolgico Norevisiones Noejercicio Nodieta Multiseleccin:Farmacolgico Ejercicio Dieta Revisiones Multiseleccin:Farmacolgico Ejercicio Dieta Revisiones Desplegable:Si No No.Negacindelospadres Desplegable:Si No Desplegable:No Aumentado Disminuido Desplegable:Si No
Responsabledeltratamiento Dficitdeconocimientos
Compl.reg.teraputico
Vacunacincompleta
Observaciones D2.Nutricin Dietahabitual Intoleranciasalimentarias Peso(kg) Talla(cm) ndicedemasacorporal ResultadoIMC Bajopeso? Alteracindelapetito
Desde Loatribuyea: Dietaadecuadaparalaedad Especificar:
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Dietaprescrita
VmitosNuseas Desde Pielymucosas
Observaciones D3.Eliminacin Problemasalorinar Especificar
MultiseleccinAbsoluta Oral Enteral Parenteral Desplegable:Si No Multiseleccin:Hidratadas Secas Edemas Desplegable:Si No Desplegable:No Sensacindeurgencia Disuria Polaquiuria Nicturia Enuresis Desplegable:Si No Desplegable:Si No Desplegable:Si No
Hbitointestinal(cadaxdas) Utilizamedidas Especificar Controlesfnterurinario Controlesfnteranal Observaciones
D4.ActividadReposo Duermebien? Utilizaayudaparadormir Especificar ParesiasPlejias Amputaciones Prtesis ReposoInmovilidad Prdidafuncional Desplegable:Si No Desplegable:Si No Desplegable:Si No Desplegable:Si No Desplegable:Si No Desplegable:Si No Desplegable:Si No
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Dificultadrespiratoria
Multiseleccin:No Aleteonasal Cianosis Disneadeesfuerzo Disneaenreposo IndicadorresultadodelaE.Barthel Desplegable:Si No Desplegable:Si No Desplegable:Si No Desplegable:Si No Desplegable:Alerta Consciente Estuporoso Coma Somnoliento Multiseleccin:Si No,persona No,tiempo No,espacio Multiseleccin:No Alhablar Alver Alor Nosepuederecogereldato Multiseleccin:Afasia Disartria Traqueotoma Otroidioma Otros
EscaladeBarthel Resultado Dficitdeautocuidado:alimentacin Dficitdeautocuidado:bao Dficitdeautocuidado:usodelWC Dficitdeautocuidado:vestido acicalamiento Observaciones D5.Percepcincognicin Niveldeconciencia
Orientado/a
Dificultadparacomunicarse
Alhablar
Prtesissensoriales(especificartipo) Observaciones
D6.Autopercepcin Estadodenimoemocionalalingreso Multiseleccin:Tranquilo Preocupado Ansioso Triste Aptico Irritable Eufrico
Observaciones D7.RolRelaciones Conquienvive
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Cuidadorprincipal Dificultadesparamantenerelcontacto padreshijos Especificar Observaciones
Desplegable:Si No
INDICADORESDELAPESTAADOMINIO9
D.9.Afront.toleranc.estrs Expresasentimientosy/oseobservansignos depreocupacinporsusituacin Loatribuyea: Observaciones: Desplegable:No Ansiedad(causainespecfica) Temor(causaespecfica)
D10.Principiosvitales Tienealgunacreenciareligiosaocultural quelegustaraquetuviramosencuenta? Especificar Datosrecogidosdel Especificar Observaciones D.11.Seguridadyproteccin Sondavesical Vavenosa Heridaquirrgica Drenajes Observaciones EscaladeBradenQ Resultado Movilidad Desplegable:Si No Desplegable:Tutor Otro Desplegable:Si No Desplegable:Si No Desplegable:Si No Desplegable:Si No IndicadorresultadodeE.BradenQ Desplegable:Completamenteinmvil Muylimitada Ligeramentelimitada Sinlimitaciones IndicadorresultadodeE.Braden Desplegable:Completamenteinmvil Muylimitada Ligeramentelimitada Sinlimitaciones Desplegable:Si No Desplegable:Si No
EscaladeBraden Resultado Movilidad
D.11.Seguridadcontinuacin Pielintegra Riesgodecadas
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Riesgodeaspiracin Riesgodealteracionesnerviosaso vasculares
Incapacidadparaeliminarsecreciones
Temperatura Riesgodelesionarseolesionaraotros
Observaciones
Desplegable:Si No Multiseleccin:No Edemas Escayolas Tracciones Contencionesmecnicas Multiseleccin:No Inmovilidad Tosineficaz Aumentodesecreciones Dolor Desplegable:<36 >38 Multiseleccin:Nodetectado Historiadeintentosprevios Verbalizacindeintenciones
D.12.Confort Tienedolorymalestar Desplegable:Si No Nosepuederecogereldato Desplegable:0a10 Multiseleccin:Bucal Cabeza Cervical Espalda Extremidadinferior Extremidadsuperior Gargantayodo Trax Zonaabdominal Zonagenital ZonaLumbar Desplegable:Si No
EscalaEVA Localizacindeldolor
Medidasqueutilizaparapaliarlo Nuseas Lasatribuyea Observaciones
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D.13.CrecimientoDesarrollo Sepercibealgntipodediscapacidad Lafamiliahapercibidoalgntipode discapacidad Observaciones Comentarios Quierecomentaralgoquenohayamos hablado? Detodolodichoquesparaustedloms importante? Desplegable:Si No Desplegable:Si No
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INDICADORESVALORACINENFERMERAPEDITRICANIOS2A14AOS.SEGUNDA PARTE
INDICADORESDELASPESTAASDOMINIOS5679
D5.Percepcincognicin Dificultadenelaprendizaje Especificar Observaciones D6.Autopercepcin Normalmentelograloquesepropone? Desplegable:Si No Desplegable:Si No Nosepuederecogereldato Desplegable:Normal Seinfravalora Sesupervalora Desplegable:Si No Nosepuederecogereldato Desplegable:Bueno Relativo Rechazo Nohayfamilia Nosepuederecogereldato Desplegable:Si No Cambioderolesfamiliares Noaceptacindelaenfermedaddelpaciente Nosepuederecogereldato Desplegable:Si No Nosepuederecogereldato Desplegable:Si No Nosepuederecogereldato
Autoestima
Hubooseprevncambiosensucuerpo?
Especificar Observaciones D7.RolRelaciones Apoyofamiliar
Relacionesfamiliares.Conflicto funcionamientorelacinfamiliar
Cuidadorprincipaldelpaciente Dificultadparaelcuidadodelnio
Complejidaddeloscuidados
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Problemasdesaluddelcuidador
Observaciones D.9.Afront.toleranc.estrs Seobservansignosdepreocupacinen relacinaprdidasdesalud
Desplegable:No Fsica Emocional Nosepuederecogereldato Desplegable:No Fsica Funcional Social Nosepuederecogereldato Desplegable:Si No Nosepuederecogereldato Multiseleccin:Negacin Ira Depresin Pacto Aceptacin Nosepuederecogereldato Desplegable:Si No Nosepuederecogereldato
Duelo
Expresasentimientosde:
Loatribuyea Expresaoseobservanconductasrecursos paraafrontarsusituacin? Observaciones:
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GUA PARA LA CUMPLIMENTACIN DE LA VALORACIN ENFERMERA PEDITRICA: NIOS DE 2 A 14 AOS
GUAPARALACUMPLIMENTACINDELREGISTRODEVALORACIN ENFERMERAPEDITRICA:NIOS214AOS
Han de cumplimentarse todos los valores del registro puesto que la informacin que recoge es la mnima necesariaparadaruncuidadointegraldecalidad.Sinopuederecogeralgunodelosdatossejustificarenlas observacionesdelDominiocorrespondiente. Laestructurageneraldelregistroeslasiguiente:
Setratadeunregistrosemiestructuradoconpuntoscerradosyabiertosdeformaquesucumplimentacin resultegilyclara. Recoge datos administrativos, datos referentes al ingreso actual y aquellos antecedentes de salud que pueden ser de inters para los enfermeros y, aunque consten ya en otras partes de la historia, parece convenientequefigurenenesteregistro. Recogedatosdelasaluddelniotantoobjetivoscomosubjetivos,ydeladelospadres/tutoresorientados al diagnstico de las necesidades de cuidados. En algunos casos, los padres/tutores tambin sern sujeto dedichoscuidados. La organizacin de los datos se hace con enfoque enfermero, en base a los Dominios de la Taxonoma NANDA II, puesto que resulta ms til para llegar a Diagnstico que la estructura de Necesidades Bsicas deV.HendersonoladePatronesFuncionalesdeM.Gordon(enlaquesebasa). Dentro de cada Dominio hay puntos que suelen hacer referencia a la presencia de un signo o sntoma (Caracterstica Definitoria) de cada Diagnstico de Enfermera explorado, seguido de los posibles factores relacionadosmshabituales. Una vez cumplimentada la valoracin, la aplicacin informtica ofrecer una serie de diagnsticos que se derivan de ella y el enfermero tendr que seleccionar aquellos que, segn su juicio clnico, presenta su paciente. LaValoracindebehacerseenlasprimeras24horasdelingreso.Sinembargo,algunosaspectos,comopor ejemplo las relaciones familiares, slo se pueden valorar cuando exista una relacin de confianza entre el enfermero y el nio. En estos casos el juicio diagnstico estar basado en la observacin de manifestaciones verbales y no verbales del paciente, entendiendo que ste es tanto el nio como los padres o tutores, y las preguntas concretas que har el enfermero se adaptarn a las distintas situaciones quesurjanconcadapersona,nopudiendoestandarizarse. Estosaspectossecumplimentarnalcuartodadeingresodelpaciente. En la primera parte de la Valoracin consta un indicador que, al seleccionarlo, planifica por defecto una tarea en la agenda de la enfermera para facilitar la cumplimentacin de esta segunda parte de la Valoracin ValoracinEnfermera2parte Desplegable:Pendiente(muestraestecampopor defecto). Si despus del da planificado sigue habiendo circunstancias que aconsejen aplazar la valoracin de estos puntos, se registrar una nueva fecha explicando en Observaciones de Enfermera el criterio que aconseja estadecisin. Si no pueden recogerse estos datos se comentar en Observaciones de Enfermera la situacin del pacientequeimpidecumplimentarla. Esimprescindiblequeestosvaloressecumplimenten,puestoquesonlosquedanmsvaloraadidoala ValoracinEnfermera. Finaliza recogiendo la opinin del paciente sobre lo que para l es ms importante e identificando a la persona de la que se recogen los datos (paciente, esposa, hijo), el nombre y apellidos del enfermero que lacumplimenta,lafechaylafirma.
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TCNICASDERECOGIDADEDATOS.ENTREVISTA
LarecogidadedatosparalaValoracindelpacienteseharmediantelossiguientesmtodos:
Entrevista Exploracinfsica Observacin Escalasycuestionarios
Esteformatoestandarizadonosetratadeunaencuestaacubrirounimpresoarellenar;pretendeserunagua que ayude al enfermero en la recogida de aquellos datos ms significativos de los problemas de salud de la personaparadetectarsusnecesidadesdecuidadosyasfacilitarelDiagnsticoEnfermero. La tcnica de entrevista es imprescindible para recoger datos sobre la salud del paciente. La fuente de stos puedeserlapropiapersona,sufamiliaopersonasdesuentorno. La entrevista debe efectuarse en un ambiente lo ms relajado e ntimo posible, para lo que debe pedirse a los compaerosdehabitacinyfamiliaresquesalgandelaestancia(siesposible)mientraslarealizamos. Hay que tener en cuenta que de cmo se desarrolle este primer contacto va a depender en gran medida la relacin teraputica que se establezca con la persona, por lo que debe procurarse una acogida clida; se utilizar un lenguaje ni demasiado tcnico ni demasiado coloquial; las preguntas deben realizarse dando tiempoacontestar,sinaadircomentariosysindirigirlasrespuestas. Seconsiderartantolasrespuestasverbalescomolasnoverbalesdelpacienteylacoherenciaentreambas. Al comenzar, se llamar al paciente por su nombre, se le informar del objetivo de la entrevista, nos presentaremoseinformaremosquepuededejardecontestaralaspreguntasqueldecida. Elregistroconstadelossiguientesapartados: Datos generales: Se confirmar con un check en la casilla correspondiente, que tiene colocada la pulsera de identificacin, que se ha entregado la documentacin escrita pertinente (en aquellos centros que as lo tienen establecido)yqueselehainformadodelfuncionamientodelaunidad. Se dejar constancia de si el paciente tiene alguna alergia conocida o no. En el primer caso se informar la alergiasiannoloest. SeregistrarnenobservacioneslosefectospersonalesentregadosencustodiaalHospitaly/oasuresponsable directo(trabajadorasocial,seguridad,enfermera) Exploracin de los Dominios: El resto de informacin se organiza en distintas pestaas que ordenan la informacin,comoyasecoment,segnlosDominiosdelaTaxonomaNANDAII.
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EXPLORACINDELOSDOMINIOS
Dominio1:Promocindelasalud.Sevaloracmocuidasusaludlapersona. Si el nio tiene algn tipo de rgimen teraputico (farmacolgico, ejercicio, dieta o revisiones mdicas o de enfermera)sesealarsucumplimentoono,ascomosinotieneningnrgimenteraputico. En Responsable del tratamiento se dejar constancia de la persona concreta encargada de administrrselo (madre,abuelo). Se especificar despus la causa del incumplimiento (Dficit de Conocimientos o Complejidad del Rgimen Teraputico)seleccionandolosindicadorescorrespondientes. En Vacunacin se dejar constancia de si ha cumplido el calendario vacunal o de si los padres no estn de acuerdoenqueelniosevacune. Dominio 2: Nutricin. Se valora si la ingestin de nutrientes es adecuada para la persona y los problemas que puedetenerstapararealizarestafuncin. En Dieta habitual se har constar lo que come habitualmente el nio. Se especificar tambin si existen restriccionesdietticas.Asimismoseresearnlaspreferenciasdelnio. Loscriteriosbajopeso,normopeso,sobrepesoyobesidadsededucirndelIMC,cuyafrmulaes:[Peso(kg)] /[altura(m)]2yseharconstarenlaValoracindeaquellosniosenlaqueestedatosearelevante. En Dieta adecuada para la edad, el enfermero har constar si la dieta que habitualmente toma el nio es la adecuada para la edad en cuanto a nutrientes y textura, especificando en caso de que no lo sea, en qu es incorrecta. EnDietaprescritadeberecogerselaqueselehadeadministrarenelhospital. Sielpacientetienesuplementosnutricionales,handeespecificarseenobservaciones. DelapresenciadeVmitos/nuseasdebevalorarsesurepercusinsobrelanutricin. El estado de hidratacin de la piel y las mucosas son datos que valoran la adecuada captacin y absorcin de lquidos. Dominio 3: Eliminacin. Se valoran los problemas de la persona en relacin a la excrecin de los productos de desechodelsistemaurinarioygastrointestinal,ascomosupatrndeeliminacin. Sedeterminarqutipodeproblematieneelnioparaorinarosisetratadeundatoquenopuederecogerse enelmomentodelavaloracin. El hbito intestinal se refiere al que mantiene el nio en su domicilio. Si utiliza algn tipo de medida para mantenerunhbitoregular,seespecificar. Dominio 4: Actividad/reposo. Se valoran las dificultades que puede tener la persona para realizar actividades que impliquen movimiento y consumo de energa (moverse, autocuidado, mecanismos cardiovasculares que apoyenlaactividad/reposo,ocio)ascomolapercepcindelacalidadycantidaddelsueo. EnelpuntoDuermebienseresearlasensacindelnioyenelcasodelosmspequeoslapercepcinde lospadres/tutores. En Utiliza ayuda para dormir, si se seala SI, se dejar constancia de en qu consiste esta ayuda (infusiones, dedo,chupete,objetodetransferencia) ElgradodeautonomaparalasactividadesdelavidadiariasemedirconlaescaladeBarthel. Dominio 5: Percepcin/cognicin. Se valora cmo procesa la persona la informacin (atencin, orientacin, cognicin,comunicacin) Nivel de conciencia: El punto hipervigilante se sealar cuando el nio tenga la sensacin subjetiva de claridad mental, que no necesariamente implica mayor rendimiento o mejora real de la atencin. Se
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acompaadeunincrementodelaactividadmotoray/overbal. En Dificultades para el aprendizaje, que se valoran al cuarto da, si existiesen, se especificar lo ms concretamente posible en qu consisten (retraso mental, entiende conceptos sencillos, le impide asumir su autocuidado) Dominio 6: Autopercepcin. Se valora el concepto que tiene la persona de s misma (cmo se ve) explorando su estado de nimo, su autoestima y los problemas que pueden presentarse en relacin a cambios en la imagencorporal. ElEstadodenimo/emocionalserefiere alqueelniomanifiestaahora,enelmomentodelingreso.Sehar constarelquedicequetieneynoelqueobservaelenfermero.SinocoincidenseanotarenObservaciones. Para recoger este dato pueden ofrecerse al paciente los valores que constan en el registro para que l mismo determineculessonlosquemejordefinensuestadodenimoenesemomento.Hayquetenerencuentaque puedesealarmsdeuno. Ejemplo: Respecto a su estado de nimo en este momento usted dira que est tranquilo, triste, preocupado, ansioso.Elniopuededecirqueesttristeypreocupado. La informacin relativa a los indicadores que hacen referencia a la autoestima, Normalmente logra lo que se proponeyAutoestima,quesevaloranalcuartoda,haderecogerseporobservacinyencasonecesariose adaptarnlaspreguntasnecesariasalascaractersticasdelnio. En el apartado Ha habido o se prevn cambios en su cuerpo, que se valora al cuarto da, se deben sealar aquellos que constituyen problema para el paciente o los que puedan surgir por intervenciones quirrgicas, tratamientos(amputaciones,colostoma,prdidadecabelloporquimioterapia,) Dominio 7: Rolrelaciones. Se valora el papel que tiene la persona dentro de su estructura familiar y los problemasquepuedensurgirconrelacinalaenfermedad. EnDificultadesparamantenerelcontactopadres/hijossiseseleccionaSI,seespecificarenquconsistenlas dificultades:aparatos,aislamiento EnelpuntoCuidadorprincipalseanotarelnombredesteyelparentescoconelpaciente. En Valoracin cuidador principal se researn las dificultades de ste para el cuidado del paciente y la necesidaddeayudadelatrabajadorasocial. As mismo se pedir la colaboracin de sta cuando el paciente no tenga quin le cuide al alta, o si necesitan ayudaduranteelingreso. EnlosDiagnsticosEnfermerosasociadosaestedominiosehacereferenciaalaComplicacinPotencialRiesgo Social para identificar estas situaciones o cualquier otra en la que se precise la intervencin de la trabajadora social. Dominio9:Afrontamientotoleranciaalestrs.Sevaloralaformaenquelapersonahacefrenteasusituacin desalud. Expresasentimientosy/oseobservansignosdepreocupacinporsusituacin,sevalorarenelmomentodel ingreso,aunquecomocualquierotrasituacin,puedevariarduranteelmismo. Este dominio est ntimamente relacionado con el 6, puesto que la forma en que cada persona afronta los acontecimientos tiene que ver con el concepto que tiene de s misma; de este modo los problemas aqu detectadospuedensercausadelosrecogidoseneldominio6yviceversa. Dominio10:Principiosvitales.Sevaloranaquellascreenciasquetienenunvalorintrnsecoparalapersona. Es importante dejar constancia de quin se recogen los datos. En caso de que no sean del tutor legal del nio, se especificar el grado de parentesco que la persona que los proporciona tiene con el nio. En el caso de los msmayorespuedenserellosmismoslosqueproporcionenlainformacin. Dominio11.Seguridad.Sevaloranaquellassituacionesocircunstanciasquepuedensercausadelaprdidade
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laseguridadfsica,lesinotrastornodelaproteccindelsistemainmunitario. Para la valoracin del riesgo de desarrollar lceras por presin, se dispone de dos escalas: La escala de Braden Q que se utilizar en nios de dos a cinco aos y la escala de Braden Bergstom para nios a partir de cinco aos. Lospuntosquesehanconsideradoparadeterminarelriesgodecadas,sonloscontenidosenlaescaladeSaint Thomasmodificada,queseexploranendistintaspartesdelaValoracin: ESCALAPARALAVALORACINDELRIESGODECADAS 1Tienehistoriadecadaspreviasohaingresadoporunacada? (Antecedentesdesalud). 2Estagitado,confuso,desorientado? (Dominio5:Percepcincognicin). 3Oyeovemal? (Dominio5:Percepcincognicin). 4Necesitaacudirconfrecuenciaalaseo,oesincontinente? (Dominio3:Eliminacin). 5Tienedificultadesparacaminary/oincorporarse? (Dominio3:Actividadreposo). En el campo reservado para los Diagnsticos de Enfermera consta tambin una Complicacin Potencial: Convulsiones. En caso de que el nio est en riesgo de padecerlas ha de planificarse la vigilancia correspondienteenelplandecuidados. Dominio12:Confort.Sevaloranlascausasqueimpidenconmsfrecuencialasensacindebienestarfsico. SedispondrdelaescalaEVAparalavaloracindeldolor. Dominio 13: Crecimientodesarrollo. No se estn utilizando Diagnsticos Enfermeros relacionados con este dominio. Se registrar no obstante si el enfermero percibe algn tipo de discapacidad o si la familia ha percibido algn tipodediscapacidad. En el campo reservado para los Diagnsticos de Enfermera consta nicamente una Complicacin Potencial: Alteracineneldesarrollo.Elenfermerovigilarsiexistealgndatodeestacomplicacin. Como resumen final de la Valoracin Enfermera se termina con las preguntas Quiere comentar algo que no hayamoshablado?yDetodolodichoquesparaustedlomsimportante?.Acontinuacin,elenfermero sedespedirdelpacientequedandoasudisposicin.
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CAMPOSOBLIGATORIOS
La elaboracin del Registro de Valoracin del Paciente al Ingreso se dise de forma que incluyese nicamente los criterios de valoracin mnimos para garantizar un cuidado de calidad. Es evidente por tanto queparacumplirconesteestndardecalidadhadecumplimentarseelregistrocompleto. Enlaprctica,sinembargo,puederesultarimposibleconocerlosvaloresdeciertoscamposdentrodelperiodo establecido(primeras24horasdeingresoocuartodadelmismo).Surgeportantolanecesidaddedeterminar unos campos obligatorios. La cumplimentacin de estos campos, aunque insuficiente para dar el cuidado de calidad del que antes hablbamos, permite al enfermero hacer una primera valoracin operativa de las necesidades del paciente y desarrollar su trabajo con eficacia. Lgicamente se entiende que el resto de los campossecumplimentartanprontocomoseaposible. En un principio, se habanpropuesto como criterios para determinar que campos seran campos obligatorios lossiguientes: 1. 2. 3. 4. La visin general, si no integral, de las necesidades de cuidado del paciente. Pretendiendo incluir almenosuncampodecadaDominiocontempladoenelregistroqueseestmanejando. La seguridad del paciente. Incluyendo como campos obligatorios todos aquellos que determinanlasnecesidadesrelativasaestembito. La estandarizacin de la calidad. Satisfaciendo los requisitos para la acreditacin de la Joint Commission. Coberturadeotrainformacinindispensableparaprestarcuidado.
Aspueslospuntosquesehandeterminadocomoobligatoriossonlossiguientes: VALORACINENLASPRIMERAS24HORAS Dominio1 Cumplimientodelrgimenteraputico.
Dominio2: Intoleranciasalimentarias(Criterio2) Vmitosynuseas(Criterio4) PielymucosasfactorderiesgoparaeldesarrollodeUPP(Criterio2)
Dominio3: Problemasalorinar((Criterio4) ControldeesfnteresfactorderiesgoparaeldesarrollodeUPP((Criterio2)
Dominio4: Paresias/plejiasfactorderiesgoparaelRiesgodecadas(Criterio2,3) AmputacionesfactorderiesgoparaelRiesgodecadas(Criterio2,3) PrtesisfactorderiesgoparaelRiesgodecadas(Criterio2,3) Dificultadrespiratoria(Criterio4)
Dominio5: Niveldeconciencia(Criterio4) Orientado(Criterio4)
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Dificultadparacomunicarse(Criterio4)
Dominio10: Tiene alguna creencia religiosa o cultural que le gustara que tuvisemos en cuenta durante su hospitalizacin(Criterio4)
Dominio11: SondavesicalfactorderiesgoparaelRiesgodeinfeccin(Criterio2,3) VavenosafactorderiesgoparaelRiesgodeinfeccin(Criterio2,3) EscaladeBradenoBradenQriesgoparaeldesarrollodeUPP(Criterio2,3) PielntegrafactorderiesgoparaeldesarrollodeUPP(Criterio2,3) Riesgodecadas(Criterio2,3) Riesgodeaspiracin(Criterio2,3) Incapacidadparaeliminarlassecreciones(Criterio3)
Dominio12: Tienedolory/omalestar(Criterio3)
Dominio13 Sepercibealgunadiscapacidad(Criterio4)
VALORACINALCUARTODA Entendemosquetodoslospuntoshandeserobligatorios. Seseleccionarlaopcinnoesposiblevalorarloenaquellassituacionesenlasquestaeslanicarespuesta posible,anotandoelmotivoenlasobservacionesdelDominio,completandolainformacinencuantosepueda recoger. Dominio5 Dificultadparaelaprendizaje(Criterio4)
Dominio6 Normalmentelograloquesepropone(Criterio3) Hahabidooseprevncambiosenelcuerpo(Criterio3)
Dominio7 Apoyofamiliar(Criterio3) Valoracindelcuidadorprincipal(Criterio3)
Dominio9 COMENTARIOS Como se puede deducir de los campos que se han establecido como campos obligatorios, la exploracin Seobservansignosdepreocupacinenrelacinaprdidasdesalud(Criterio3) Duelo(Criterio3) Expresa y/o se observa falta de conductas adecuadas o recursos para afrontar su situacin o sus consecuencias(Criterio4)
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delasnecesidadesdecuidadosdelpacienterespectoaseguridad,segarantizaenlasprimeras24horas.
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Sepuedevivirsintratamientos Peronosincuidados
M.F.Collire
120
ANEXOA: Escalasparalavaloracin Riesgodedeteriorodelaintegridadcutnea,porUPP Niosmenoresdecincoaos:EscalasdeBraden Niosmayoresdecincoaos:BradenQ Dolor. Niosde1mesaseisaos: EscalaLLANTO. Niosmayoresdeseisaos:EscalaEVA Dficitdeautocuidado EscaladeBarthel

Escaladecaras.
ESCALAPARAVALORACINDELRIESGODEDETERIORODEINTEGRIDADCUTNEAPOR UPP
ESCALABRADENQ
Indicacin:Valoracindelriesgodedeteriorodelaintegridadcutneaporlapresenciadefactoresderiesgopara eldesarrollodelcerasporpresin(UPP),enniosmenoresde5aos. Administracin:Constade7tems.Cadatemsepuntade1(menosdeseable)a4(msdeseable). Interpretacin: RiesgoAlto:puntuacin<16. RiesgoModerado:puntuacinentre17y22. RiesgoBajo:puntuacin>23.
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ESCALADEBRADENQ(PARANIOSMENORESDE5AOS) MOVILIDAD Capacidadparacambiary controlarlaposicindelcuerpo PUNTUACION 1.Completamenteinmvil.Sinayudanopuederealizarningncambiodela posicindelcuerpoodealgunaextremidad. 2.Muylimitada.Ocasionalmenteefectaligeroscambiosenlaposicindel cuerpoodelasextremidades,peronoescapazdehacercambiosde posicinfrecuentesosignificativosporssolo. 3.Ligeramentelimitada.Efectaconfrecuencialigeroscambiosenla posicindelcuerpoodelasextremidadesporssolo. 4.Sinlimitaciones.Efectafrecuentementeimportantescambiosde posicinsinayuda. 1.Encamado.Pacienteconstantementeencamado. 2.Ensilla.Pacientequenopuedeandarocondeambulacinmuylimitada. Nopuedesostenersupropiopesoy/onecesitaayudaparapasaraunasilla oaunasilladeruedas. 3.Deambulaocasionalmente.Deambulaocasionalmenteconosinayuda, duranteeldaperoparadistanciasmuycortas.Pasalamayorpartedelas horasdiurnasenlacamaoenunasilla. 4.Deambulafrecuentemente.Deambulafueradelahabitacinalmenos dosvecesaldaydentrodelahabitacinalmenosdoshorasdurantelas horasdepaseo. o Todoslospacientesdemasiadojvenesparadeambular 1.Completamentelimitada.Altenerdisminuidoelniveldeconcienciao estarsedado,elpacientenoreaccionaanteestmulosdolorosos (quejndose,estremecindoseoagarrndose) O capacidadlimitadadesentirdolorenlamayorpartedesucuerpo. 2.Muylimitada.Reaccionasloanteestmulosdolorosos.Nopuede comunicarsumalestar,exceptomediantegemidosoagitacin O presentaundficitsensorialquelimitalacapacidaddepercibirdoloro molestiasenmsdelamitaddelcuerpo. 3.Ligeramentelimitada.Reaccionasloanteestmulosdolorosos.Nopuede comunicarsumalestar,exceptomediantegemidosoagitacin O presentaundficitsensorialquelimitalacapacidaddepercibirdoloro molestiasenmsdelamitaddelcuerpo. 4.Sinlimitaciones.Respondeardenesverbales.Nopresentadficit sensorialquepuedalimitarsucapacidaddeexpresarosentirdoloro malestar.
ACTIVIDAD Niveldeactividadfsica
PERCEPCINSENSORIAL Capacidadparareaccionarante unamolestiarelacionadaconla presin
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HUMEDAD Niveldeexposicindelapiela lahumedad
1.Constantementehmeda.Lapielestconstantementeexpuestaala humedadpor:sudoracin,orina,etc.Sedetectahumedadcadavezquese mueveogiraalpaciente. 2.Amenudohmeda.Lapielestamenudo,peronosiempre,hmeda.La ropadecamasehadecambiaralmenosunavezencadaturno. 3.Ocasionalmentehmeda.Lapielestocasionalmentehmeda, requiriendouncambiosuplementarioderopadecama,aproximadamente dosvecesalda. 4.Raramentehmeda.Lapielestgeneralmenteseca.Laropadecamase cambiadeacuerdoconlosintervalosfijadosparaloscambiosderutina. Cambiosdecamaunavezalda.
FRICCIN Rocedelapielconsuperficies decontacto DESLIZAMIENTO Contactodelapielcon prominenciasseas 1.Problemasignificativo.Requieremximaasistenciaparasermovido. Existenciadeespasticidad,contracturasoagitacin,queproducenunroce casiconstante. 2.Problema.Requieredemoderadaamximaasistenciaparasermovido. Esimposiblelevantarlocompletamentesinqueseproduzcaun deslizamientoentrelassbanas.Frecuentementesedeslizahaciaabajoen lacamaoenunasilla,requiriendodefrecuentesreposicionamientoscon mximaayuda. 3.Problemapotencial.Semuevemuydbilmenteorequieredemnima asistencia.Durantelosmovimientos,lapielprobablementerozacontra partedelassbanas,silla,sistemasdesujecinuotrosobjetos.Lamayor partedeltiempomantienerelativamenteunabuenaposicinenlasillaoen lacamaaunque,enocasiones,puederesbalarhaciaabajo. 4.Noexisteproblemaaparente.Semueveenlacamayenlasillacon independenciaytienesuficientefuerzamuscularparalevantarse completamentecuandosemueve.Entodomomentomantieneunabuena posicinenlacamaoenlasilla. PERFUSINTISULARY OXIGENACIN Rellenocapilaryoxigenacinde lostejidos 1.Extremadamentecomprometida.Hipotensin(PAM<50mmHg;<40en recinnacidos) 2.Comprometida.Normotenso.Saturacindeoxigeno<95%,hemoglobina <10mg/dl,rellenocapilar>de2segundosypHsanguneo<7.40 3.Adecuada.Normotenso.Saturacindeoxigeno<95%,hemoglobina<10 mg/dl,rellenocapilarde2segundosypHnormal. 4.Excelente.Normotenso.Saturacindeoxigeno>95%,hemoglobina normal,rellenocapilar>de2segundosypHsanguneonormal.
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NUTRICIN Patrnusualdeingestade alimentos
1.Muypobre.Nuncaingiereunacomidacompleta.Raramentetomams deunterciodecualquieralimentoqueseleofrezca.Diariamentecomedos serviciosomenosconaporteproteico(carneoproductoslcteos).Bebe pocoslquidos.Notomasuplementosdietticoslquidos O Estenayunasy/oendietalquidaosuerosmsdecincodas. 2.Probablementeinadecuada.Raramentecomeunacomidacompletay generalmentecomeslolamitaddelosalimentosqueseleofrecen.La ingestaproteicaincluyeslotresserviciosdecarneoproductoslcteospor da.Ocasionalmentetomaunsuplementodiettico O Recibemenosquelacantidadptimadeunadietalquidaoporsonda nasogstrica. 3.Adecuada.Tomamsdelamitaddelamayoradecomidas.Comeun totaldecuatroserviciosaldadeprotenas(carneoproductoslcteos). Ocasionalmentepuederehusarunacomidaperotomarunsuplemento dietticosiseleofrece O Recibenutricinporsondanasogstricaoporvaparenteralcubriendola mayoradesusnecesidadesnutricionales. 4.Excelente.Ingierelamayorpartedecadacomida.Nuncarehsauna comida.Habitualmentecomeuntotaldecuatroomsserviciosdecarne y/oproductoslcteos O Ocasionalmentecomeentrehoras.Norequieredesuplementosdietticos
TotaldePuntos: Bibliografa: Quesada Ramos, C. Manual de atencin enfermera de lceras por presin en pediatra. Difusin Avances de Enfermera2006;2829 Ibarra Fernndez, A:J. Gil Hermoso, M:R. Tablas de inters Tratado de Enfermera en Cuidados Crticos Peditricos y Neonatales [En lnea]. [Fecha de acceso 13 Marzo 2006]; Disponible en la URL: http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion11/capitulo175/capitulo175.htm#Escala_de_Braden_y_Braden _Q_(para_nios_menores_de_5_aos)
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ESCALABRADEN
Indicacin:Valoracindelriesgodedeteriorodelaintegridadcutneaporlapresenciadefactoresderiesgopara eldesarrollodelcerasporpresin(UPP). Administracin: Consta de 6 tems. Heteroadministrado. Cada tem se punta de 1 (menos deseable) a 4 (ms deseable),exceptoeltemfriccinyrozamientoquesepuntade1a3.Elrangodepuntuacinoscilaentre6y 23. Interpretacin: RiesgoAlto:puntuacin<13 RiesgoModerado:puntuacinentre13y14 RiesgoBajo:si<75aos,puntuacin1516 si>75aos,puntuacin1518
Propiedades psicomtricas: Fiabilidad testretest: 0,88 (Bernal, 2001). Esta escala ha sido validada en numerosos estudiosconunasensibilidadqueoscilaentreel27%yel 100%;unaespecificidadcon valoresentre26%y92%; unValorPredictivoPositivoconvaloresentre8,1%y77%yValorPredictivoNegativo,convaloresentreel71%y el100%.(MorenoPina,2006). Reevaluacin(segnelProtocoloparaladeteccinyprevencindelaslcerasporpresindelaConsejerade SaludyServiciosSanitariosdelPrincipadodeAsturias): PuntuacindelaescalaBraden Riesgo Periodicidad <16 Alto/medio Diaria 1618 Bajo Cada4das >18 SinRiesgo Semanal Seprocederaunareevaluacindelriesgo,siemprequesedetectencambiosrelevantesenlasituacinbasal delpacienteoloaconsejeeljuiciodelosprofesionalesencargadosdesucuidado
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Puntuacin PERCEPCIN SENSORIAL Capacidadpara reaccionar adecuadamente anteuna molestia relacionadacon lapresin ESCALADEBRADENBERGSTROM 1 2 3 Muylimitada: Ligeramente Completamente limitada: limitada: Reaccionasloa estmulosdolorosos. Reaccionaante Altenerdisminuido elniveldeconciencia Nopuedecomunicar rdenesverbales sumalestarexcepto peronosiempre oestarsedado,el porquejidoso puedecomunicarsus pacienteno agitacin molestiasoquele reaccionaante cambiendeposicin estmulosdolorosos o (quejndose, presentaundficit o estremecindoseo sensorialquelimitala presentaalguna agarrndose) capacidadpara dificultadsensorial percibirdoloro quelimitala o molestiasenmsde capacidadparasentir capacidadlimitada doloromalestaren parasentirdolorenla lamitaddelcuerpo almenosunadelas mayorpartedel extremidades cuerpo Ocasionalmente Constantementehm Amenudohmeda hmeda eda: Lapielesta menudo,perono Lapielest Lapielseencuentra siempre,hmeda.La ocasionalmente expuestaala ropadelacamaseha hmeda:requiriendo humedad porsudoracin,orina decambiaralmenos uncambio unavezencada suplementariode etc.Sedetecta turno ropadecama humedadcadavez aproximadamente quesemueveogira unavezalda alpaciente Deambula Encamado: Ensilla: ocasionalmente: Paciente Pacientequeno constantemente puedeandarocon Deambula encamado deambulacinmuy ocasionalmente,con limitada.Nopuede osinayuda,durante sostenersupropio eldaperopara pesoy/onecesita distanciasmuy ayudaparapasara cortas.Pasalamayor unasillaoaunasilla partedelashoras deruedas diurnasenlacamao silladeruedas 4 Sinlimitaciones: Respondeardenes verbales.No presentadficit sensorialquelimite lacapacidaddesentir omanifestardoloro malestar
HUMEDAD Nivelde exposicindela pielala humedad
Raramentehmeda Lapielest generalmenteseca. Laropadecamase cambiadeacuerdo conlosintervalos fijadosparacambios derutina
ACTIVIDAD Nivelde actividadfsica
Deambula frecuentemente: Deambulafueradela habitacinalmenos dosvecesalday dentrodela habitacinalmenos doshorasdurantelas horasdepaseo
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NUTRICIN Patrnhabitual deingestade alimentos
Excelente: Probablemente Adecuada: Muypobre: inadecuada: Ingierelamayor Tomamsdela Nuncaingiereuna partedecada mitaddelamayora comida Raravezcomeuna delascomidas.Come comida.Nunca completa.Raramente comidacompletay rehsaunacomida. untotaldecuatro tomamsdeun generalmentecome Habitualmentecome serviciosaldade terciodecualquier slolamitaddelos untotaldecuatroo protenas(carne, alimentoquesele alimentosquesele pescadooproductos msserviciosalda ofrezca.Diariamente ofrecen.Laingesta comedosservicios proteicaincluyesolo lcteos).Ocasionalme deprotenas(carne, pescadooproductos ntepuederehusar conaporteproteico tresserviciosde unacomidaotomar lcteos).Ocasionalme (carne,pescadoo carneoproductos ntecomeentre unsuplemento productos lcteosporda. horas.Norequiere dietticosisele lcteos).Tomapoco Ocasionalmente suplementos lquido.No tomaunsuplemento ofrece, dietticos tomasuplementos diettico, o dietticoslquidos, o recibenutricinpor sondanasogstricao recibemenosquela o porvaparenteral, cantidadptimade estenayunasy/o cubriendolamayora unadietalquidao endietalquidao desusnecesidades porsonda suerosmsdecinco nutricionales nasogstrica das Noexisteproblema ROCEYPELIGRO Problema: Problemapotencial: DELESIONES Requierede Movilidadautnoma aparente: moderadaamxima condificultado Semueveenlacama asistenciaenlos requiereuna yenlasillacon movimientos.Es asistenciamnima. independenciay imposiblelevantarlo Durantelos tienesuficiente completamentesin movimientos,lapiel fuerzamuscularpara queseproduzcaun probablementeroza levantarse deslizamientoentre contrapartedelas completamente las sbanas,silla, cuandosemueve.En sbanas.Frecuentem sistemasdesujecin todomomento entesedeslizahacia uotrosobjetos.La mantieneunabuena abajoenlacamao mayorpartedel posicinenlacamao silla,requiriendode tiempomantiene lasilla frecuentes relativamenteuna reposicionamientos buenaposicinenla conmximaayuda. sillaoenlacama, Laexistenciade aunqueenocasiones espasticidad, puederesbalarhacia contracturaso abajo agitacinproducen unrocecasi constante Bibliografa: Escalaseinstrumentosparalavaloracinenatencindomiciliaria.Valencia: GeneralitatValenciana.ConselleriadeSanitat,2006 Protocoloparaladeteccinyprevencindelaslcerasporpresin.Oviedo. ConsejeradeSaludyServiciosSanitarios.GobiernodelPrincipadodeAsturias,(2008)
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ESCALASPARALAVALORACINDELDOLOR
ESCALALLANTO(LLANTOACTITUDNORMORESPIRACNTONOPOSTURALACTITUDFACIAL)
Indicacin:Valoracindeldoloragudoenniosde1mesa6aosdeedad. Administracin:Escalaobservacionalqueconstadecincotemsquesepuntande0a2,detalmodoquela puntuacinoscilarentre0(ausenciadedolor)y10(dolormximoposible) Interpretacin:Sedistinguentresnivelesdedolor: Puntuacinde0a3.Dolorleve. Puntuacinde4a6:Dolormoderado. Puntuacinde7a10:Dolorintenso. LLanto Actitud Normorespiracin Tonopostural Expresinfacial 0 Nollora Tranquiloodormido Regularopausada Relajados Contentoodormido 1 Consolableointermitente Expectanteointranquilo Taquipneico Indiferente Serio 2 Inconsolableocontinuo Agitadoohistrico Irregular Contrado Triste
F.ReinosoBarbero,A.I.LahozRamn,M.P.DurnFuente,G.CampoGarcaE.L. Analesdepediatra(Barcelona)2011;(1):1014
129
ESCALAEVA(ESCALAVISUALANALGICA).ESCALADECARAS
Indicacin: Valoracin de la intensidad del dolor. El dolor es siempre subjetivo. La escala analgica visual permite una determinacin consistente en esa subjetividad, pero no comparar las subjetividades de distintas personas.FuedesarrolladaporHiskissonen1974. Administracin:Autoadministradaheteroadministrada.Laescalavisualanalgicaesunalneade100mmque mide la intensidad del dolor. El extremo izquierdo de la raya representa la ausencia de dolor mientras que el extremo derecho de la raya representa el peor dolor imaginable. La escala de graduacin numrica de intensidad de dolor (NRS) aade una graduacin numrica donde 1 es el valor no dolor y 10 es el peor dolor imaginable. Interpretacin: Permitecompararlaspuntuacionesdeldolorenelmismosujetoendiferentessecuenciastemporales. Propiedades psicomtricas: Fiabilidad testretest r= 0,947. CCI = 0,97. Ha mostradobuena sensibilidad al cambioendolorpostoperatorio(Lzaro,2003)yenpacientestratadosconTENS(Paice,1997)
130
ESCALAVISUALANALGICAGRADUADANUMRICAMENTEPARAVALORACINDELAINTENSIDADDEL DOLOR Estecuestionarioesmuysimple.Serefierealaintensidaddeldolorqueestustedpadeciendohoy.Elextremo izquierdodelarayarepresentalaausenciadedolor,esdecir,aquellasituacinenlaquenoleduele absolutamentenada.Elextremoderechodelarayarepresentaelpeordolorimaginable.Debeindicarla intensidaddeldolorqueestpadeciendohoyrealizandounamarcaenlalnea. Estaescalapuederesultartilenniosapartirde6aos Nodolor Insoportable 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Escalaseinstrumentosparalavaloracinenatencindomiciliaria.Valencia: GeneralitatValenciana.ConselleriadeSanitat,2006 ESCALADECARAS Enniosde3a7aos,puedeutilizaseestaescala.Paraelloesnecesarioqueelnioentiendaelconceptode dolor.
Sindolor Leve Moderado Severo Intenso Insoportable
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Unificacindeformularios:GuaparalacumplimentacindelaValoracinenfermerapeditrica2a14aos ProyectodeImplantacindeMetodologaEnfermera
ESCALAPARALAVALORACINDELAAUTONOMAENLASACTIVIDADESDELAVIDA DIARIA.
ESCALADEBARTHEL
Indicacin:ValoracindelasActividadesBsicasdelaVidaDiaria. Administracin: Las preguntas se realizan agrupando las actividades entres grupos. Primero las actividades de movilidad: es capaz de subir escaleras, caminar de forma independiente y trasladarse de la silla a la cama sin ayuda?, se le escapa la orina o las heces?, se baa, viste, asea, va al retrete o come sin ayuda?. Si en alguna actividadcontestaqueesincapazentoncesseprofundizasobreella.Posteriormentesecalculanlospuntosque norealizayserestade100. Interpretacin: Mximapuntuacin:100puntos(90enelcasodeirconsilladeruedas) DependenciaTotal:<20Dependiente Grave:2035 DependienteModerado:4055 DependienteLeve:>60 Reevaluacin:Valoracinconcarcteranualocuandolascondicionesdelpacientecambien. Propiedadespsicomtricas:Validadoenespaol.Fiabilidadinterobservador:0,840.97; Consistenciainterna:0.860.92.
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ESCALADEACTIVIDADESBSICASDELAVIDADIARIA Lavarse Independiente.Entraysalesoloalbao Bao Dependiente Arreglarse Independienteparalavarselacara,lasmanos,peinarse,afeitarse,etc. Aseo Dependiente Vestirse

PUNTUACIN 5 0 5 0 10 5 0 10 5 0 10 5 0 15 10 5 0 15 10 5 0 10 5 0 10 5 0 10 5 0
Independiente.Seponeyquitalaropa.Seataloszapatos.Seabotona. Necesitaayuda Dependiente Totalmenteindependiente Necesitaayudaparacortarlacarne,elpan,etc. Dependiente IndependienteparairalWC,quitarseyponerselaropa NecesitaayudaparairalWC,peroselimpiasolo Dependiente Independienteparairdelsillnalacama Mnimaayudafsicaosupervisin Granayuda,peroescapazdemantenersesentadosinayuda Dependiente Independiente,caminasolo50m. Necesitaayudafsicaosupervisinparacaminar50m. Independienteensilladeruedassinayuda Dependiente Independienteparasubirybajarescaleras Necesitaayudafsicaosupervisin Dependiente Continenteoescapazdecuidarsedelasonda Ocasionalmente,tieneunepisodiodeincontinenciacada24horascomo mx.,oprecisaayudaparalasonda Incontinente Continente Ocasionalmentealgnepisodiodeincontinenciaoprecisadeayudapara lavativas Incontinente TOTAL
Comer

Usarelretrete

Trasladarse

Deambular

Escalones

Miccin

Deposiciones

Escalaseinstrumentosparalavaloracinenatencindomiciliaria.Valencia: GeneralitatValenciana.ConselleriadeSanitat,2006
133

ANEXO1
134
COMPONENTESDELGRUPOCUIDADOSENELPARTOYALNIO
BarbazanlvarezBegoa DiezlvarezAnaBeln FernndezFlrezRosario FuertesGarcaRosaMara GonzlezDazMaraElena GonzlezFernndezAnaCristina GutirrezFernndezMaraJosefa LozanoGutirrezElena MaestreGarcangeles MartnezFernndezCarmen MndezGonzlezSofa PrezZaaMercedes RuizPalacioCndidoManuel
135
COLABORADORES
AblanedoSurez,JosManuel BaznHerreoAntonio BenitezFernndezEncarnacin CartnGarcaAurora CastaoSantamaraCristina CozGarcaCovadongadel CuestaAblanedoAndrea EstvezPanaderoAnaMara FernndezFernndezMaraVictoria FernndezCampoamorGonzlezMaravilla GabanchoGarcaMonserrat GarcaGarcaGemma GarcaLen,Begoa HuertaCimaPalmira JimnezMartos,MAntonia JoveConstantinoLorena LagoGonzlez,MLuz LaizRodrguezMartaEva LejoLpezCarmen LpezPrez.TeresadeJess LoredoVilchesLuzMara LorenzoBentezHerminia ManterolaConlledo,Ana MartnSurezMara MartnezdeVegaLlorente,Eugenia MigoyaSanMiguelMaraJos MonteroRodrguezAnaMara PersonaldeenfermeradelaplantadeNeonatologa delHospitaldeCabuees RancaoRodrguez,Isabel RodriguezGonzlezMaraAntonia
136
RodrguezRego,Roberto SnchezVlchezMaraPilar SarriesSurezMaraCarmen SurezRodrguezYolanda VarelaPrezCarlota VegaCalvoMaraJessdela VillamilDazMar
137

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DOCUMENTACINDEL PROCESODECUIDADOS PARTONIO

COMPONENTESDELGRUPOCUIDADOSENELPARTOYALNIO .......................................... 135 COLABORADORES........................................................................................................................ 136

DOCUMENTACINDEL PROCESODECUIDADOSDE LAMADRE

FORMULARIO VALORACIN/EXPLORACIN OBSTTRICA

GOBIERNODELPRINCIPADODEASTURIAS CONSEJERADESANIDAD DIRECCINGENERALDEINNOVACINENLOSSERVICIOSSANITARIOS READESISTEMASDEINFORMACIN

GOBIERNODELPRINCIPADODEASTURIAS CONSEJERADESANIDAD DIRECCINGENERALDEINNOVACINENLOSSERVICIOSSANITARIOS READESISTEMASDEINFORMACIN

Presentacinceflicadesincipucio: SIIA(sincipitoilacaizquierdaanterior) SIIP(sincipitoilacaizquierdaposterior) SIIT(sincipitoilacaizquierdatransversa) SIDA(sincipitoilacaderechaanterior) SIDP(sincipitoilacaderechaposterior) SIDT(sincipitoilacaderechatransversa)

GOBIERNODELPRINCIPADODEASTURIAS CONSEJERADESANIDAD DIRECCINGENERALDEINNOVACINENLOSSERVICIOSSANITARIOS READESISTEMASDEINFORMACIN

Otro(especificar) FUR Edadgestacional Tipodegestacin

Otros(especificar) Altura(cm) Peso(Kgr) Albuminuria

GOBIERNODELPRINCIPADODEASTURIAS CONSEJERADESANIDAD DIRECCINGENERALDEINNOVACINENLOSSERVICIOSSANITARIOS READESISTEMASDEINFORMACIN

Coombsindirecto Observaciones Antecedentesginecolgicos Menarquia(aos) Duracindelamenstruacin (das) Ciclomenstrual(das) Cantidad

Desplegable:A+ A AB+ AB B+ B 0+ 0 Desplegable:Negativo Positivo

Exploracinfsica Vulva Vagina Crvix Tactovaginal Dilatacin(cm) Borramiento

Otras(especificar) Posicindeltero Posicinfetal Observaciones

GOBIERNODELPRINCIPADODEASTURIAS CONSEJERADESANIDAD DIRECCINGENERALDEINNOVACINENLOSSERVICIOSSANITARIOS READESISTEMASDEINFORMACIN

Fechadelarotura Horadelarotura Observaciones Amnioscopia

Monitorizacinotestnoestresante Observaciones Avisadogineclogo Diagnsticoporexploracin

GOBIERNODELPRINCIPADODEASTURIAS CONSEJERADESANIDAD DIRECCINGENERALDEINNOVACINENLOSSERVICIOSSANITARIOS READESISTEMASDEINFORMACIN

SHepatitisBespecificar Observaciones Alfafetoprotena TestdeOSullivan

Curvadeglucemia Hemograma Analticadeorina Amniocentesisgentica

GOBIERNODELPRINCIPADODEASTURIAS CONSEJERADESANIDAD DIRECCINGENERALDEINNOVACINENLOSSERVICIOSSANITARIOS READESISTEMASDEINFORMACIN

Puerperio Patolgico(especificar) Involucinuterina Tipodelactancia

Estadodelasmamas Observaciones Planificacinfamiliar Planificacinfamiliar

GOBIERNODELPRINCIPADODEASTURIAS CONSEJERADESANIDA DIRECCINGENERALDEINNOVACINENLOSSERVICIOSSANITARIOS READESISTEMASDEINFORMACIN

Caractersticasdelpatrnnoreactivo LneadebasedelaFCF120160latidos/minuto. Variabilidad:>6. Movimientosfetales:Ausentes(<5en20). AceleracionesdelaFCF:Ausentes. Amplitud:<15latidos/minuto. Duracin:<15segundos.

GOBIERNODELPRINCIPADODEASTURIAS CONSEJERADESANIDA DIRECCINGENERALDEINNOVACINENLOSSERVICIOSSANITARIOS READESISTEMASDEINFORMACIN

GOBIERNODELPRINCIPADODEASTURIAS CONSEJERADESANIDA DIRECCINGENERALDEINNOVACINENLOSSERVICIOSSANITARIOS READESISTEMASDEINFORMACIN

Versinexterna .TestdeSchiffrin LneadebaseFCF(latidos/minuto)

Variabilidad(latidos/minuto) Movimientosfetales AceleracionesFCF Amplitud(latidosminuto) Duracin(latidosminuto) Resultado Estimulacin Pruebadeoxitocina(PruebadePose)

GOBIERNODELPRINCIPADODEASTURIAS CONSEJERADESANIDAD DIRECCINGENERALDEINNOVACINENLOSSERVICIOSSANITARIOS READESISTEMASDEINFORMACIN

Presentacinceflicadesincipucio: SIIA(sincipitoilacaizquierdaanterior) SIIP(sincipitoilacaizquierdaposterior) SIIT(sincipitoilacaizquierdatransversa) SIDA(sincipitoilacaderechaanterior) SIDP(sincipitoilacaderechaposterior) SIDT(sincipitoilacaderechatransversa)

Horadecomienzodelascontracciones Horadecomienzodelparto Plandeparto

Observaciones Tactovaginal Dilatacin(cm) Borramiento

Otras(especificar) Posicinfetal Observaciones Bolsa Estadodelabolsa

Fechadelarotura Horadelarotura Observaciones Registrocardiotocogrfico Monitorizacinmaterna

Observacionesmonitorizacinmaterna Intensidaddecontracciones Contraccionesen10

Registrofetal Especificaralteracin pHintraparto Pulsioximetrafetal(%)

Observaciones Otros Vaciadodelavejiga

Fechadeparto Horadeparto Motivodepartoinstrumental

Otro(especificar) Duracinexpulsivo(min) Episiotoma

Sutura(especificar) Revisinvaginal Tactorectal Observaciones

Otrasespecificar Pesodelaplacenta(gr) Membranas

Ndevasosdelcordn pHsangredecordn Insercindelcordn

Contraccintero(Globodeseguridad) Retiradadecatterepidural Vaciadodelavejiga

Observaciones Recinnacido Sexo

Pesoalnacer(gr) Longitudalnacer(cm) Anomalasaparentes Especificaranomalas

Apgar1min Apgar5min Apgar10min Reanimacin Ingreso

Contactopielconpiel Lactanciamaternaprecoz Muertefetal

Necropsia Observaciones Recinnacido2y3

Coombsindirecto Observaciones Resultadosanalticas SToxoplasmosis

SHepatitisBespecificar Observaciones Esteformulariotendraccesodirectoaldeconstantes.

InmunizacinAntiD Lote(num) Tipodelactancia

Involucinuterina Loquios Loquiospatolgicos (especificar) Tolerancia

Miccinespontnea 1Deposicin Observaciones

PROTOCOLODECUIDADOS DELAMADREYDELRNENSALADE PARTOS

DOCUMENTACINDEL PROCESODECUIDADOSDEL NIOSANO

FORMULARIO VALORACININICIAL DELRECINNACIDO

Otrosespecificar Anomalasaparentes Especificaranomalas Pinzamientodelcordn

Ndevasosdelcordn Contactopielconpiel Tiempodecontactopielconpiel(min) Inciodelactanciamaterna Observaciones

Duracintotalreanimacin(min) Medicacin Observaciones Otros 1Miccin 1Expulsindemeconio AccesodirectoalTestdeApgar.

Multiseleccion:No Aspiracindesecreciones O2flujolibre O2Presinpositiva O2Intubacin Masajecardaco Desplegable:Si No Desplegable:Si No

Permeabilidadesfago Permeabilidadano Paladarojival Vitk1mg Administradoenmuslo Profilaxisocular Profilaxisumbilical Observaciones