PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Indicaciones de pruebas diagnsticas por imagen en patologa tiroidea. Ecografa. Estudios radiolgicos e isotpicos
C. Rodrguez Jimnez, A.I. Tejero Redondo, M. Calatayud Gutirrez y F. Hawkins Carranza
Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Universitario 12 de Octubre. Universidad Complutense. Madrid. Espaa.

Introduccin ..........................................................................................................................................................
Entre las tcnicas de imagen que proporcionan informacin en la patologa tiroidea, la ecografa es la ms empleada. La gammagrafa tiroidea permite demostrar las reas del tiroides que captan yodo radiactivo. Otros mtodos de imagen como la tomografa axial computarizada (TAC), la resonancia magntica (RM) y la tomografa por emisin de positrones (PET) son usados con criterio selectivo cuando la ecografa es inadecuada para aclarar un problema clnico.

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Ecografa
La ecografa tiroidea es una tcnica de imagen que informa con bastante exactitud de la anatoma del cuello en la regin del tiroides1. Es sencilla en su realizacin, inocua, no necesita preparacin del paciente, ni ingesta de contrastes yodados, no requiere la interrupcin de ninguna medicacin, y es menos costosa que cualquier otro procedimiento de imagen. Se utiliza un transductor de 5 MHz para determinar el tamao de la glndula de tiroides, que es ligeramente ms densa desde el punto de vista ecogrfico que las estructuras adyacentes debido a su contenido de yodo. Los transductores de alta resolucin (7,5 a 13 MHz) permiten identificar ndulos slidos intratiroideos de 2 mm y qusticos de 3 mm de dimetro. Los ndulos tiroideos son una manifestacin de mltiples patologas: adenomas, carcinomas, procesos inflamatorios, quistes, reas fibrticas, regiones vasculares y cmulos de coloide. El ndulo tiroideo puede ser iso, hiper o hipoecoico respecto al tejido tiroideo normal. La ecografa proporciona informacin sobre la naturaleza de una lesin tiroidea, pero no diferencia lesiones benignas y malignas. Sin embargo, hay datos ecogrficos que favorecen un diagnstico u otro, aunque de bajo valor predictivo, y que se resumen en la tabla 1. La eco-doppler color permite diferenciar estructuras vasculares y qusticas, e informa sobre la vascularizacin del tiroides, aunque su capacidad diagnstica para malignidad es baja en comparacin con la puncin-aspiracin con aguja fina (PAAF). Actualmente la ecografa tiene utilidad en las siguientes situaciones clnicas (tabla 2):

1. Completar la exploracin fsica en pacientes con enfermedad nodular tiroidea, informando del tamao y caractersticas ecogrficas del ndulo. Diferenciar entre ndulos tiroideos slidos y qusticos. Estratificar el riesgo de cncer como bajo, medio o alto en un ndulo tiroideo. Valorar el crecimiento de este ndulo en su seguimiento posterior3. 2. Descartar ndulos tiroideos no palpables en pacientes de alto riesgo (radiacin en la infancia, cncer tiroideo familiar, neoplasia endocrina mltiple [MEN] IIa o IIb). 3. Para dirigir y aumentar la exactitud de la PAAF de los ndulos que son en parte qusticos o aquellos que han sido aspirados antes con resultados no diagnsticos, de ndulos no palpables, ndulos palpables pero pequeos y adenopatas cervicales (tabla 3). 4. Seguimiento del cncer de tiroides: localizar posible recidiva de pacientes ya operados. 5. En estudios epidemiolgicos, para valorar la relacin entre el volumen tiroideo y el aporte de yodo en la dieta.

TABLA 1

Caractersticas ecogrficas de los ndulos benignos y malignos

Caractersticas ecogrficas Ecogenicidad Composicin interna Calcificaciones Bordes Halo anecoico Vascularizacin Otras Benignos Hiperecoicos Mixto, slido o qustico Malignos Hipoecoicos Slido

Grandes, perifricas, aisladas Microcalcificaciones, punteadas, internas Lisos, bien definidos Fino y completo Perifrica Irregulares, mal definidos Grueso e incompleto Central, intranodular

Sombreado en cola de cometa Crecimiento rpido

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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS (II)

TABLA 2

Indicaciones de pruebas diagnsticas en patologa tiroidea

Prueba de imagen Ecografa Indicaciones Enfermedad nodular tirodea Descartar ndulos en pacientes de alto riesgo (radiacin en la infancia, cncer tiroideo familiar, MEN IIa o IIb) Dirigir PAAF en ndulo tiroideo Seguimiento del cncer de tiroides Estudio en cncer de origen desconocido Hipotiroidismo congnito Dirigir tratamiento intralesional Gammagrafa Seguimiento CDT (rastreo corporal 131I) Tiroides ectpico Masa intratorcica Rx trax/TAC o RM FDG-PET Bocio endotorcico Seguimiento CDT Tiroglobulina elevada + rastreo 131I negativo en CDT Calcitonina y/o CEA elevado + pruebas de imagen negativas en seguimiento CMT
CDT: cncer diferenciado de tiroides; CEA: antgeno carcinoembrionario; CMT: cncer medular de tiroides; FDG: 2-fluoro-2-desoxi-D-glucosa; MEN: neoplasia endocrina mltiple; PET: tomografa por emisin de positrones; RM: resonancia magntica; Rx: radiografa; TAC: tomografa axial computarizada.

TABLA 3

Puncin-aspiracin con aguja fina guiada bajo control ecogrfico

Ndulo pequeo en paciente obeso o mucho tejido graso a nivel cervical Ndulos poco o nada palpables Ndulo < 1 cm Ndulo localizado en la parte posterior del tiroides Ndulo dominante o sospechoso en el seno de un bocio Ndulo sin diagnstico tras PAAF previa Ndulo complejo sin biopsia o PAAF previa diagnstica Incidentaloma hallado por ecografa en pacientes con alto riesgo de cncer de tiroides Adenopata pequea
PAAF: puncin-aspiracin con aguja fina.

cal o parcheada. Define zonas calientes (hipercaptantes) o fras (hipocaptantes) siempre que tengan un tamao de al menos 1 cm (tabla 2). El 99Tc, por su corta vida media (6 horas), su permanencia transitoria en el tiroides y su bajo coste, permite obtener una imagen adecuada del tiroides, unos 30 minutos despus de su administracin intravenosa. Es inadecuado para localizar tejido tiroideo ectpico por la captacin de las glndulas salivales. El 123I, por ausencia de radiacin beta y su vida media corta (14 horas), es de eleccin para la realizacin de gammagrafa tiroidea en pacientes peditricos. El 131I es un emisor beta y su vida media fsica es de 8 das; en la actualidad slo se utiliza cuando se buscan metstasis funcionantes del cncer de tiroides, para localizar tejido tiroideo cuando se sospeche un tiroides ectpico (normalmente sublingual o en conducto tirogloso) o en una masa intratorcica. Casi todos los ndulos malignos son hipofuncionantes, pero ms del 80% de los benignos tambin lo son. Por el contrario, los ndulos calientes, sobre todo si son ms activos que el tejido que los rodea o es el nico tejido funcionante, rara vez son malignos. La gammagrafa corporal total con 131I (rastreo corporal) tiene una indicacin absoluta en el seguimiento del cncer de tiroides para detectar recurrencia o persistencia de tejido neoplsico. Se debe realizar tras supresin del tratamiento con levotiroxina o tras estmulo con tirotropina (TSH) recombinante, 2 o 3 das despus de administrar la dosis de rastreo (diagnstica) o tras dosis ablativas (teraputicas), siendo esta ltima de mayor sensibilidad. La gammagrafa con 131I no consigue detectar las recidivas tumorales en un 50 a un 80% de los pacientes con carcinoma papilar y en un 64 a un 67% de los pacientes con carcinoma folicular4, ya sea por la escasa captacin del yodo o por su pequeo tamao.

6. Evaluar las posibles lesiones intratiroideas en pacientes que van a ser sometidos a ciruga paratiroidea. 7. Evaluar el tamao tiroideo fetal por eco transvaginal como ndice de disfuncin tiroidea en hijos de madres con enfermedad de Graves. 8. Examinar la glndula tiroides en el recin nacido y en la infancia para valorar tamao y localizacin ectpica en casos de hipotiroidismo congnito. 9. Facilitar el tratamiento intralesional con etanol o lser de ndulos tiroideos autnomos o que producen compresin y no pueden recibir otro tratamiento. 10. Puede ayudar a decidir el tratamiento idneo en la enfermedad de Graves segn el tamao de la glndula y valorar su posible recidiva.

Radiografa de trax
Es una tcnica sencilla que nos informa si un bocio endotorcico desplaza y/o comprime la trquea.

Tomografa axial computarizada y resonancia magntica

La TAC crvico-torcica es una tcnica de alta resolucin anatmica que permite planificar la ciruga del bocio endotorcico al informar de la extensin de este en el mediastino y proporcionar el dimetro exacto de la luz traqueal. La RM se utilizara en pacientes con alergia o contraindicacin (insuficiencia renal) a los contrastes yodados. Estas pruebas tambin se incluyen en el protocolo de seguimiento del cncer diferenciado de tiroides (CDT) en caso de sospechar recidivas (tabla 2). En este caso la TAC por s sola tiene un papel limitado en el seguimiento del CDT porque: a) a menudo requiere la administracin de contraste yodado, lo que puede interferir con un eventual rastreo y tratamiento con yodo subsiguientes; b) con frecuencia no puede

Gammagrafa
Ofrece una imagen funcional de la glndula tiroides2 al captar el radiotrazador (pertecnetato de tecnecio 99 [99Tc], 123I o 131I) que puede ser hipocaptante (gammagrafa blanca), isocaptante o hipercaptante, y si esa captacin es difusa, fo946
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INDICACIONES DE PRUEBAS DIAGNSTICAS POR IMAGEN EN PATOLOGA TIROIDEA. ECOGRAFA. ESTUDIOS RADIOLGICOS E ISOTPICOS

discriminar carcinoma de cambios anatmicos locales posquirrgicos, y c) habitualmente no puede distinguir adenopatas inespecficas menores de 1 cm de adenopatas infiltradas por CDT. Aunque la TAC torcica con contraste s es especialmente til para detectar metstasis pulmonares pequeas.

Tomografa por emisin de positrones

La PET es una tcnica que permite ofrecer informacin funcional, y en cierto modo morfolgica, de determinados tejidos, basndose en la obtencin de imgenes tomogrficas de la distribucin tridimensional de ciertos radiofrmacos que emiten positrones de vida media muy corta que, tras ser administrados a los pacientes, se incorporan al tejido que se pretende evaluar5. En mayo de 2002, el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de la Salud aprob un documento de consenso que tutela el uso de la 2-fluoro-2-desoxi-D-glucosa (FDG), que es el radiofrmaco emisor de positrones ms utilizado en la actualidad. Asimismo, aprob la utilizacin de la PET con FDG (FDG-PET) en el CDT y el cncer medular de tiroides recidivantes. En el CDT la FDG-PET est indicada (tabla 2) en pacientes con rastreo gammagrfico con yodo negativo, pero con elevada sospecha de enfermedad residual o metstasis a distancia por tiroglobulina (Tg) elevada. En estas situaciones puede afirmarse que la sensibilidad de la FDG-PET es muy alta, aproximadamente del 80 al 95%, llegando a ser de hasta el 100% en algunos casos como la serie de 24 pacientes de Conti et al6. La sensibilidad est relacionada con el volumen de tejido tumoral a detectar y con el nivel de Tg en sangre. Tambin su especificidad es muy elevada, en torno al 80 o el 95% dependiendo del lugar de localizacin de las metstasis. Puede haber falsas imgenes positivas por presencia de procesos inflamatorios, infecciosos o cicatrices, e incluso por contractura de los msculos del cuello que pueden dar registros sugestivos de adenopatas cervicales. Por el contrario, puede haber falsos negativos en el CDT por tumores muy diferenciados, con muy bajo grado de malignidad y escasa heterogeneidad celular, tumores muy pequeos o situados en

regiones muy perifricas y neoplasias con mucho componente qustico o necrtico. Cuanto ms desdiferenciado es el tumor mayor es la captacin de FDG y peor su evolucin clnica. La combinacin de FDG-PET y gammagrafa con 131I en los pacientes con Tg elevada aumenta la tasa de deteccin de las recidivas de CDT, dado que en un mismo paciente pueden coexistir metstasis bien diferenciadas, que captan bien 131I pero no FDG-PET7, con metstasis pobremente diferenciadas que captan bien FDG pero no 131I. Existe una elevada frecuencia de incidentaloma tiroideo en la FDG-PET8. Un 2% de pacientes a los que se hace una PET por cualquier motivo presenta positividad del radiofrmaco en el tiroides. Si esta captacin incidental es focal y de alta intensidad, obliga a descartar CDT mediante citologa u otras exploraciones complementarias.

Bibliografa
Importante Muy importante Metaanlisis Artculo de revisin Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica Epidemiologa
1. Blum M. Ultrasonography of the thyroid. En: Thyroid Disease Manager. Chapter 6c,1-40. 2007. Disponible en: www.thyroidma2. Schlumberg M-J, Filetti S, Hay ID. Imaging techniques. En: Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia: Saun3. Gharib H, Papini E. Thyroid nodules: clinical importance, assessment, and treatment. Endocrinol Metab Clin North Am. 4. Galloway RJ, Smallridge RC. Imaging in thyroid cancer. Endo crinol Metab Clin North Am. 1996;25:93-113. 5. Domnguez-Escribano JR, Pomares FJ, Lpez-Penabad L. Pa pel de la tomografa por emisin de positrones en el cncer dife6. Conti PS, Durski JM, Bacqai F, Grafton ST, Singer PA. Imaging of locally recurrent and metastatic thyroid cancer with positron 7. Lind P, Kresnik E, Kumnig G, Gallowitsch HJ, Igerc I, Matsch nig S, et al. FDG-PET in the follow-up of thyroid cancer. Acta M8. Cohen MS, Arslan N, Dehdashti F, Doherty GM, Lairmore TC, Brunt LM, et al. Risk of malignancy in thyroid incidentalomas identified by fluorodeoxyglucose-positron emission tomography. Surgery. 2001;130:941-6. dica Austriaca. 2003;30:17-21. emission tomography. Thyroid. 1999;9:797-804. renciado de tiroides. Endocrinol Nutr. 2005;52:243-50. 2007;36:707-35. ders; 2003. p. 501-9. nager.org

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