Anda di halaman 1dari 22

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Hematologi adalah ilmu yang mempelajari tentang darah serta jaringan yang membentuk darah. Darah merupakan bagian penting dari system transport. Darah merupakan jaringan yang berbentuk cairan yang terdiri dari 2 bagian besar yaitu plasma darah dan bagian korpuskuli Dalam arti lain hematologi juga dikenal sebagai cabang ilmu kedokteran mengenai sel darah, organ pembentuk darah dan kelainan yang berhubungan dengan sel serta organ pembentuk darah. Setiap orang mengetahui bahwa pendarahan pada akhirnya akan berhenti ketika terjadi luka atau terdapat luka lama yang mengeluarkan darah kembali. Saat pendarahan berlangsung, gumpalan darah beku akan segera terbentuk dan mengeras dan luka pun pulih seketika Sebuah kejadian yang mungkin tampak sederhana dan biasa saja di mata Anda tapi tidak bagi para ahli biokimia Penelitian mereka menunjukkan peristiwa ini terjadi akibat bekerjanya sebuah sistem yang sangat rumit Hilangnya satu bagian saja yang membentuk sistem ini atau kerusakan sekecil apa pun padanya akan menjadikan keseluruhan proses tidak berfungsi. Darah harus membeku pada waktu dan tempat yang tepat dan ketika keadaannya telah pulih seperti sediakala. darah beku tersebut harus lenyap Sistem ini bekerja tanpa kesalahan sedikit pun hingga bagian-bagiannya yang terkecil. Jika terjadi pendarahan, pembekuan darah harus segera terjadi demi mencegah kematian Di samping itu, darah beku tersebut harus menutupi keseluruhan
1

luka, dan yang lebih penting lagi, harus terbentuk tepat hanya pada lapisan paling atas yang menutupi luka. Jika pembekuan darah tidak terjadi pada saat dan tempat yang tepat, maka keseluruhan darah pada makhluk tersebut akan membeku dan berakibat pada kematian. B. Tujuan 1. Tujuan umum Mampu memahami serta dapat menerapkan asuhan keperawatan gawat darurat pada klien dengan Disseminated intravaskuler coagulation. 2. Tujuan khusus Mampu memahami pengertian etiologi, patofisiologi, manifestasi klinis, komplikasi, penatalaksanaan, serta pengkajian keperawatan pada klien DIC.

BAB II TINJAUAN TEORETIS

2.1. Anatomi dan Fisiologi Hematologi Sistem hematologi tersusun atas darah dan tempat darah diproduksi termasuk sumsum tulang dan nodus limfa. Darah merupakan medium transport tubuh volume darah manusia sekitar 7%-10% berat badan normal dan berjumlah sekitar 5 liter. Darah terdiri atas 2 komponen utama, yaitu sebagai berikut : 1. Plasma darah, bagian cair darah yang sebagian besar terdiri atas air, elektrolit, dan protein darah. 2. Butir-butir darah ( blood corpuscles), yang terdiri atas komponen sebagai berikut : a. sel darah merah (eritrosit) Merupakan cairan bikonkav dengan diameter sekitar 7 mikron, yang memungkinkan gerakan oksigen masuk dan keluar sel secara cepat dengan jarak yang pendek antara membrane dan inti sel, warnanya kuning kemerah-merahan karena didalamnya mengandung hemoglobin. Komponen eritrosit : a) b) c) 1) membran eritrosit sistem enzim hemoglobin, komponennya terdiri atas : heme yang merupakan gabungan protoporfirin dengan besi

2)

globin : bagian protein yang terdiri atas 2 rantai alfa dan 2 rantai beta

Terdapat sekitar 300 molekul Hb dalam setiap sel darah merah. Tugas akhir Hb adalah : menyerap karbondioksida dan ion hydrogen serta membawanya ke paru tempat zat-zat tersebut dilepaskan dari Hb. Sifat-sifat sel darah merah : 1. Normositik = sel yang ukurannya normal. 2. Normokromik = sel dengan jumlah hemoglobin yang normal. 3. Mikrositik = sel yang ukurannya terlalu kecil. 4. Makrositik = sel yang ukurannya terlalu besar. 5. Hipokromik = sel yang jumlah hemoglobinnya terlalu sedikit. 6. Hiperkromik = sel yang jumlah hemoglobinnya terlalu banyak.

b. Sel darah putih (Leukosit) Bentuknya dapat berubah-ubah dan dapat bergerak dengan perantaraan kaki palsu. Sel darah putih dibentuk di sumsum tulang dari sel-sel bakal. Jenis-jenis dari golongan sel ini adalah golongan yang tidak bergranula, yaitu limfosit T dan B monosit dan makrofag serta golongan yang bergranula yaitu eosinofil, basofil, dan neutrofil. Fungsi sel darah putih adalah : 1. Sebagai serdadu tubuh yaitu membunuh dan memakan bibit penyakit atau bakteri yang masuk ke dalam tubuh jaringan sistem retikulo endotel.

2. Sebagai pengangkut yaitu mengangkut atau membawa zat lemak dari dinding usus melalui limfa terus ke pembuluh darah. 2.1.1 Jenis-jenis sel darah putih: Sel darah putih terdiri atas beberapa jenis sel darah sebagai berikut: 1. Agranulosit Memiliki diameter sekitar 10-12 mikron. Granulosit terbagi menjadi 3 kelompok : a. Neutrofil : granula yang tidak berwarna mempunyai inti sel yang terangkai, kadang seperti terpisah-pisah, protoplasmanya banyak berbintik-bintik halus atau granula, banyaknya sekitar 60-70%. b. Eosinofil : berwarna merah dengan pewarnaan asam, ukuran dan bentuknya hamper sama dengan neutrofil banyaknya kira-kira 24%. c. Basofil : berwarna biru dengan pewarnaan basa, sel ini lebih kecil dari pada eosinofil, mempunyai inti yang bentuknya teratur banyaknya kira-kira 0.5% disumsum merah. Basofil bekerja sebagaimfosit peptide vasoaktif. sel mast dan mengeluarkan

2. Granulosit Terdiri atas limfosit dan monosit: a. Limfosit Memiliki nucleus besar bulat dengan menempati sebagian besar sel limfosit berkembang dalam jaringan limfe. Ukurannya sekitar 7-15 mikron, banyaknya 20-25 % dan fungsinya membunuh dan memakan bakteri yang masuk dalam jaringan tubuh. Limfosit ada 2 macam, yaitu limfosit T dan B. Limfosit T meninggalkan susmsum tulang dan berkembang lama, kemudian bermigrasi menuju ketimus.kemudian sel-sel beredar dalam darah sampai mereka bertemu dengan antigen-antigen dimana mereka telah diprogramkan untuk mungenalinya. Setelah dirangsang oleh antigennya. Sel ini mengahasilkan bahan-bahan kimia yang menghancurkan mikroorganisme dan membertahu sel-sel darah putih lainnya bahwa telah terjadi infeksi. Limfosit B terbentuk di sumsum tulang lalu bersirkulasi dalam darah sampai menjumpai antigen dimana mereka telah diprogram untuk mengenalinya. Pada tahap ini, limfosit B mengalami pematangan lebih lanjut dan menjadi sel plasma serta menghasilkan antibody. b. Monosit Ukurannya lebih besar dari limfosit, protoplasmanya besar, warna biru sedikit abuabu serta mempunyai bintik-bintik sedikit kemerahan. Monosit dibentuk didalam sumsum tulang masuk kedalam sirkulasi dalam bentuk hematom dan mengalami proses pematangan menjadi makrofag setelah masuk ke jaringan. Fungsinya sebagai

fagosit, jumlahnya 34 % dari total komponen yang ada di sel darah putih. Jumlah sel darah putih. Pada orang dewasa, jumlah sel darah putih total 4,0-11,0 x 10 9/l yang terbagi sebagi berikut. Granulosit : 1. 2. 3. 4. 5. Neutrofil 2,5 7,5 x 109 Eosinofil 0,04 0,44 x 109 Basofil 0 0,10 x 109 Limfosit 1,5 3,5 x 109 Monosit 0,2 0,8 x 109f

c. Keping darah (Trombosit) Trombosit adalah bagian dari beberapa sel-sel besar dalam sumsum tulang yang berbentuk cakram bulat, oval, bikonveks, tidak berinti, dan hidup sekitar 10 hari.Jumlah trombosit antara 150 dan 400 x 109/liter (150.000-400.000/milimeter), sekitar 30-40% terkonsentrasi di dalam limpa dan sisanya bersirkulasi dalam darah. Fungsi trombosit yaitu berperan penting dalam pembentukan bekuan darah diantaranya mengubah bentuk dan kualitas setelah berikatan dengan pembuluh yang cedera. d. Plasma darah Plasma darah adalah bagian darah yang encer tanpa sel-sel darah, warnanya bening kekuning-kuningan hamper 90% dari plasma darah terdiri atas air. Zat-zat yang terdapat dalam plasma darah sebagai berikut :

1. Fibrinogen yang berguna dalam peristiwa pembekuan darah. 2. Garam-garam mineral seperti garam kalsium, kalium, natrium, dan lain-lain yang berguna dalam metabolisme dan juga mengadakan osmotik. 3. Protein darah (albumin dan globulin) menigkatkan viskositas darah juga menimbulkan tekanan osmotic untuk memelihara keseimbangan cairan dalam tubuh 4. Zat makanan (asam amino, glukosa, lemak, mineral, vitamin). 5. Hormone, yaitu zat yang dihasilkan dari kelenjar tubuh. 6. Antibody. e. Limpa Merupakan organ lunak kurang lebih berukuran 1 kepalan tangan. Limpa terletak pada pojok atas kiri abdomen di bawah costa, limpa terdiri atas kapsula limpa fibroelastin, folikel (masa jaringan limpa) dan pulpa merah (jaringan ikat, sel eritrosit, sel leukosit). 2.1.2 KOAGULASI INTRAVASKULER DESIMINANTA Pengertian Koagulasi intravaskuler desiminanta (KID) atau lebih dikenal, Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) adalah suatu keadaan dimana bekuan-bekuan darah kecil tersebar di seluruh aliran darah, menyebabkan penyumbatan pada pembuluh darah kecil dan berkurangnya faktor pembekuan yang diperlukan untuk mengendalikan perdarahan. (medicastore.com)

Disseminated Intravascular Coagulation adalah suatu sindrom yang ditandai dengan adanya perdarahan/kelainan pembekuan darah yang disebabkan oleh karena terbentuknya plasmin yakni suatu spesifik plasma protein yang aktif sebagai fibrinolitik yang di dapatkan dalam sirkulasi (Price, S. 2005). Secara umum Disseminated Intavascular Coagulation (DIC) didefinisikan sebagai kelainan atau gangguan kompleks pembekuan darah akibat stirnulasi yang berlebihan pada mekanisme prokoagulan dan anti koagulan sebagai respon terhadap jejas/injury (wordpress.com) DIC adalah penyakit dimana faktor pembekuan dalam tubuh berkurang sehingga terbentuk bekuan-bekuan darah yang tersebar di seluruh pembuluh darah. 2.1.3 Etiologi a. a) b) c) d) b. a) Perdarahan terjadi karena hal-hal sebagai berikut : Hipofibrinogenemia Trombositopenia Beredarnya antikoagulan dalam sirkulasi darah Fibrinolisis berlebihan Penyakit-penyakit yang menjadi predisposisi DIC adalah sebagai berikut : infeksi (demam berdarah dengue, sepsis, meningitis, pneumonia berat, malaria tropika, infeksi oleh beberapa jenis riketsia) b) Komplikasi kehamilan (solusio plasenta, kematian janin intrauterin, emboli cairan amion)

c)

Setelah operasi (operasi paru, by pass cardiopulmonal, lobektomi, gastrektomi, splenektomi)

2.1.4 Patofisiologi Dibawah kondisi homeostasis, tubuh dipertahankan dalam keseimbangan tersetel koagulasi dan fibrinolisis. Aktivasi dari kaskade koagulasi menghasilkan trombin yang mengubah fibrinogen untuk fibrin, bekuan fibrin yang stabil menjadi produk akhir dari hemostasis sistem yang kemudian fibrino lytic berfungsi untuk memecah fibrinogen dan fibrin.pengaktifan system fibrinolytic menghasilkan plasmin (dalam bentuk trombin), yang bertanggung jawab untuk lisis dari bekuan fibrin rincian fibrinogen dan fibrin disebut polipeptida hasil dalam produk degradasi fibrin (FDPs) atau produk split fibrin (FSPs). dalam keadaan homeostasis kehadiran trombin sangat penting karena merupakan pusat enzim proteolitik dari pembekuan dan juga diperlukan untuk pemecahan gumpalan darah atau fibrinolisis. Kaskade koagulasi Trombin Fibrinogen untuk fibrin Dipecah oleh fibrinolitik Plasmin (dalam bentuk trombin) Pusat enzim proteolitik diperlukan untuk penggumpalan darah Perdarahan Dx : Resti perubahan perfusi jaringan b.d hemoragi sekunder

10

2.1.5 Manifestasi klinis 1. Perdarahan dari tempat-tempat pungsi luka dan membran mukosa pada klien dengan syok komplikasi persalinan sepsis atau kanker 2. 3. 4. 5. Perubahan kesadaran yang mengindikasikan trombus serebrum Distensi abdomen yang menandakan adanya perdarahan saluran cerna Sianosis dan tachypnea akibat buruknya perfusi dan oksigenasi jaringan Hematuria akibat perdarahan atau oliguria akibat menurunnya perfusi ginjal

2.1.6 Komplikasi 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Acute respiratory distress syndrome (ARDS) Penurunan fungsi ginjal Gangguan susunan saraf pusat Gangguan hati Ulserasi mukosa gastrointestinal : perdarahan Peningkatan enzyme jantung : ischemia, aritmia Purpura fulminan Insufisiensi adrenal Kematian lebih dari 50 %

2.1.7 Penatalaksanaan Penatalakasanaan DIC yang utama adalah mengobati penyakit yang mendasari terjadinya DIC Jika hal ini tidak dilakukan pengobatan terhadap DIC tidak akan berhasil Kemudian pengobatan lainnya yang bersifat suportive dapat diberikan.

11

1.

Antikogulan Secara teoritis pemberian antikoagulan heparin akan menghentikan proses pembekuan, baik yang disebabkan oleh infeksi maupun oleh penyebab lain. Meski pemberian heparin juga banyak diperdebatkan akan menimbulkan perdarahan, namun dalam penelitian klinik pada pasien DIC heparin tidak menunjukkan komplikas perdarahan yang signifikan. Dosis heparin yang diberikan adalah 300 500 u/jam dalam infus kontinu.

Indikasi: a) b) c) Penyakit dasar tak dapat diatasi dalam waktu singkat Terjadi perdarahan meski penyakit dasar sudah diatasi Terdapat tanda-tanda trombosis dalam mikrosirkulasi, gagal ginjal, gagal hati, sindroma gagal nafas Dosis: 100iu/kgBB bolus dilanjutkan 15-25 iu/kgBB/jam (750-1250 iu/jam) kontinu, dosis selanjutnya disesuaikan untuk mencapai aPTT 1,5-2 kali kontrol Low molecular weight heparindapat menggantikan unfractionated heparin. 2. Plasma dan trombosit Pemberian baik plasma maupun trombosit harus bersifat selektif Trombosit diberikan hanya kepada pasien KID dengan perdarahan atau pada prosedur invasive dengan kecenderungan perdarahan Pemberian plasma juga patut dipertimbangkan karena di dalam palasma hanya berisi faktor-faktor

12

pembekuan tertentu saja, sementara pada pasien KID terjadi gangguan seluruh faktor pembekuan. 3. Penghambat pembekuan (AT III) AT III dapat bermanfaat bagi pasien KID, meski biaya pengobatan ini cukup mahal.Direkomendasikan sebagai terapi substitusi bila AT III<70% Dosis: 1. Dosis awal 3000 iu (50 iu/kgBB) diikuti kontinu selama 3 5 hari. 2. 1) 2) 4. Rumus: 1 iu x BB (kg) x AT III, dengan target AT III > 120% AT III x 0,6 x BB (kg), dengan target AT III > 125% Obat-obat antifibrinolitik 1500 iu setiap 8 jam dengan infus

Antifibrinolitik sangat efektif pada pasien dengan perdarahan tetapi pada pasien KID pemberian antifibrinolitik tidak dianjurkan Karena obat ini akan menghambat proses fibrinolisis sehingga fibrin yang terbentuk akan semakin bertambah akibatnya KID yang terjadi akan semakin berat.

2.2 Asuhan Kepeawatan I. Pengkajian

13

1. adanya faktor-faktor predisposisi septikemia (penyebab paling umum) komplikasi obstetric SDPD (sindrom disstress pernapasan dewasa) Luka bakar berat dan luas Neoplasia Gigitan ular Penyakit hepar Bedah kardio-pulmonal trauma 2. pemeriksaan fisik berdasarkan survey umum dapat menunjukkan: perdarahan abnormal pada semua sistem dan pada sisi prosedur invasif a. Kulit dan mukosa membrane o Perembesan difusi darah atau plasma o Petekie o Purpura yang teraba: pada awalnya di dada dan abdomen o Bula hemoragi o Hemoragi subkutan o Hematoma o Luka bakar karena plester o Sianosis akral (ekstrimitas berwarna agak kebiruan, abu-abu, atau ungu gelap) b. Sistem GI o Mual, muntah o Uji guaiak positif pada emesis/aspirasi o nasogastrk dan feses o Nyeri hebat pada abdomen o Peningkatan lingkar abdomen c. System Ginjal
14

o Hematuria o Oliguria d. Sistem pernapasan o Dispnea o Takipnea o Sputum mengandung darah e. System Kardiovaskuler o Hipotensi meningkat o Hipotensi postural o Frekuensi jantung meningkat o Nadi perifer tak teraba f. System saraf perifer o Perubahan tingkat kesadaran o Gelisah o Ketidaksadaran vasomotor g. System Muskuloskeletal o Nyeri: otot, sendi, punggung o Perdarahan sampai hemoragi Insisi operasi o Uterus postpartum o Fundus mata: perubahan visual o Pada sisi prosedur invasif: suntikan, IV, kateter arterial dan selang nasogastrik atau dada, dll. h. Perdarahan sampai hemoragi o Insisi operasi o Uterus postpartum o Fundus mata: perubahan visual

15

o Pada sisi prosedur invasif: suntikan, IV, kateter arterial dan selang nasogastrik atau dada, dll. i. Pola tidur dan istirahat j. Pola nutrisi dan metabolisme k. Pola eliminasi l. Pola aktivitas m. Pola sensori dan kognitif kerusakan perfusi jaringan a. serebral: perubahan pada sensorium, gelisah, kacau mental, sakit kepala b. ginjal: penurunan pengeluaran urine c. paru: dispnea, orthopnea d. kulit: akrosianosia (ketidakteraturan bentuk bercak sianosis pada lengan perifer atau kaki) pemeriksaan diagnostik a. jumlah trombosit rendah b. PT dan PTT memanjang c. Produk degradasi fibrinogen meningkat / FDP meningkat d. Kadar fibrinogen plasma rendah.

2.2.1 Analisa Data

16

Etiologi Pendarahan Penurunan tekanan darah+kekurangan vol cairan cardiac output Penurunan tekanan darah Kelemahan Tirah baring yang lama Resiko kerusakan integritas kulit

Masalah Penurunan cardiac output

Resiko tinggi kerusakan integritas kulit

Gangguan aliran darah Kerusakan transport O2 ke alveola dan membrane kapiler Iskemia Kerusakan Organ Nyeri

Nyeri

2.2.2 Diagnosa Keperawatan

17

1. Ketidak efektifan perfusi jaringan b/d kerusakan transport oksigen ke alveola dan atau membrane kapiler 2. Nyeri b/d adanya perdarahan jaringan 3. Penurunan cardiac out put b/d kekurangan volume cairan dan hipotensi 2.2.3 Rencana Keperawatan 1. Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d kerusakan transport oksigen ke alveola dan atau membrane kapiler Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan perfusi jaringan dapat adekuat. Intervensi 1.Pantau Hasil pemeriksaan koagulasi, tanda-tanda vital dan perdarahan baru. 2. Waspadai perdarahan 3. Jelaskan tentang semua tindakan yang diprogramkan dan pemeriksaan yang akan dilakukan 4. .Lakukan pendekatan secara tenang dan beri dorongan untuk bertanya serta berikan informasi yang dibutuhkan dengan bahasa yang jelas Rasional 1. Untuk mengidentifikasi indikasi kemajuan atau penyimpangan dari hasil yang diharapkan. 2. untuk meminimalkan potensial perdarahan lanjut. 3. pengetahuan tentang apa yang diharapkan membantu mengurangi ansietas 4. Pemecahan masalah sulit untuk orang yang cemas, karena ansietas merusak belajar dan persepsi. Penjelasan yang jelas dan sederhana paling baik untuk dipahami. Istilah medis dan keperawatan dapat membingungkan klien dan meningkatkan ansietas.

2. Nyeri b/d adanya perdarahan jaringan Kriteria hasil :

18

Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan teknik non farmakologi, untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) Melaporkan nyeri berkurang dengan menggunakan menejemen nyeri Mampu mengenal nyeri (Skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang Tanda vital dalam rentang normal Intervensi 1. Kaji tingkat nyeri pasien. 2. Mempertahankan tirah baring selama fase akut 3. Kurangi aktifitas yang berlebihan 4. Bantu pasien dalam aktifitas sesuai kebutuhan Rasional 1. Tingkat nyeri dapat mempengaruhi tingkah laku pasien dan proses pengobatan 2. Meningkatkan relaksasi terhadap seluruh organ yang bersangkutan. 3. Aktifitas yang berlebihan dapat meningkatkan tekanan vaskuler 4. Mencegah komplikasi dalam hubungannya dengan sakit kepala

3. Penurunan cardiac out put b/d kekurangan volume cairan dan hipotensi Intervensi 1. Evaluasi adanya nyeri dada (intensitas, lokasi dan durasi) 2. Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac output 3. Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung 4. Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi 5. Monitor balance cairan Rasional 1. Untuk mengidentifikasi banyaknya hilangnya cairan pada tubuh 2. Stress yang tinggi dapat menyebabkan memperparah hipertensi

19

6. Monitor adanya perubahan tekanan darah 7. Monitor adanya dyspnue, fatigue, takipnue, dan ortopnue 8. Anjurkan untuk menurunkan stress 9. Moitor Vital Sign

2.2.3 Kesimpulan Dan Saran Kesimpulan Sistem hematologi tersusun atas darah dan tempat darah diproduksi termasuk sum-sum tulang dan nodus limfa Darah merupakan medium transport tubuh, volume darah manusia sekitar 7%-10% berat badan normal dan berjumlah sekitar 5 liter Perdarahan terjadi karena hipofibrinogenemia trombositopenia beredarnya

antikoagulan dalam sirkulasi darah fibrinolisis berlebihan Penyakit-penyakit yang menjadi predisposisi DIC adalah infeksi komplikasi kehamilan setelah operasi. Penatalakasanaan DIC yang utama adalah mengobati penyakit yang mendasari terjadinya DIC Jika hal ini tidak dilakukan pengobatan terhadap DIC tidak akan berhasil Kemudian pengobatan lainnya yang bersifat suportive dapat diberikan.

20

Saran Adapun saran dari kelompok kami adalah agar Penanganan DIC harus sedini mungkin agar tidak menyebabkan akibat buruk seperti kematian dan tenaga kesehatan harus memberi penyuluhan tentang penyakit ini.

21

DAFTAR PUSTAKA

1. Brenda G. Bare dan Suzanne C. Smeltzer. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8. 2. Closky. 2000. Nursing Intervention Classification (NIC). Philadelphia : Mosby 3. Engram, Barbara. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah.Vol 2. Jakarta EGC 4. Http://www. hemodialisa.files.wordpress.com/2010/09/askep-dic.pdf 5. Http://www.linkpdf.com/.../asuhan-keperawatan-klien-dengan-gangguanhematolog--.pdf. 6. Moorhead. 2000. Nursing Outcome Classification (NOC). Philadelphia : Mosby 7. Price,S.2005.Patofisiologi Konsep klinis Proses-proses Penyakit Edisi 6. Jakarta : EGC

22