Anda di halaman 1dari 7

BAB I ILUSTRASI KASUS I. Identitas Nama : Ny.

Jenis Kelamin : Perempuan Umur Bangsa Agama Pekerjaan Alamat : 55 tahun : Indonesia : Islam : Ibu rumah tangga : Kp. Lebakwangi RT 03, RW 02. Parung, Bogor

II.

Anamnesis Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 17 April 2013 pukul 14.30 WIB di Poliklinik Mata RSMM Bogor.

A. Keluhan Utama Penglihatan tidak nyaman sejak 1 minggu SMRS.

B. Keluhan Tambahan Sukar membaca buku Pusing

C. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke poliklinik mata RSMM dengan keluhan penglihatan tidak nyaman sejak 1 minggu SMRS. Keluhan yang dimaksud, penglihatan menjadi buram dan tidak bisa melihat jelas benda-benda yang dekat, walaupun dengan penggunaan kacamata. Pasien juga mengeluhkan menjadi sukar untuk membaca buku dan terkadang pusing sesaat setelah membaca buku. Pasien menggunakan kacamata yang di beli di optik sejak 3 tahun yang lalu. Pasien tidak pernah kontrol tentang keadaan matanya ke Dr. Sp.M sebelumnya. D. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien menyangkal mempunyai riwayat hipertensi. Riwayat alergi obat-obatan, makanan diabetes mellitus disangkal oleh pasien.

E. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada riwayat alergi, diabetes, dan hipertensi pada keluarga pasien.

III.

Pemeriksaan Fisik A. Status Generalis Keadaan Umum Kesadaran Tanda Vital Tekanan Darah Nadi : 1300/90 mmHg : 86x/menit : Tidak tampak sakit : Compos mentis

Pernapasan Suhu Kepala Mata Telinga Hidung Mulut Tenggorok Leher Thoraks Jantung Paru Abdomen

: 20x/menit : 36.7o C : Normosefal : (Status oftalmikus) : Normotia, sekret -/-, serumen -/: Deviasi septum (-), sekret -/: Lidah kotor (-), tonsil hiperemis T1-T1 : Faring tidak hiperemis : Pembesaran KGB (-), tiroid tidak teraba membesar

: S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-) : SN vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/: Supel, nyeri tekan (-), bising usus (+) normal, Hepar dan Lien tidak teraba membesar

Ekstremitas

: Akral hangat, oedem (-)

B. Status Oftalmologi OD Orthoforia 0,8 Kedudukan Bola Mata Visus OS Orthoforia 0,5 f

Pergerakan Bola Mata Palpebra Negatif Negatif Negatif Oedem Hiperemis Ptosis Konjungtiva Tarsalis Negatif Negatif Negatif Kemosis Hiperemis Anemis Konjungtiva Forniks Negatif Negatif Kemosis Hiperemesis Konjungtiva Bulbi Positif Positif Negatif Injeksi Konjungtiva Penebalan Perdarahan Kornea Jernih Negatif Positif Negatif Negatif Kejernihan Sikatriks Arkus senilis Infiltrat Erosi COA Isi Volume Iris Jernih Negatif Positif Negatif Negatif Positif Positif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif

Cokelat +

Warna Kripta Pupil

Cokelat +

Bulat 4 mm Isokor +/+ Jernih Jernih Tidak ada kelainan Tidak dilakukan

Bentuk Ukuran Posisi RCL/RCTL Lensa Vitreous Humour Funduskopi TIO

Bulat 4 mm Isokor +/+ Jernih Jernih Tidak ada kelainan Tidak dilakukan

IV.

Pemeriksaan Penunjang Pada pemeriksaan kartu Snellen ditemukan: Pada mata kanan: Sferis +0.75

Pada mata kiri: Sferis +1.00

Additional kanan kiri masing-masing +2.50

V.

Resume Pasien perempuan, 55 tahun datang dengan keluhan penglihatan tidak nyaman sejak 1 minggu SMRS, penglihatan menjadi buram dan tidak bisa melihat jelas benda-benda

yang dekat, walaupun dengan penggunaan kacamata. Pasien juga mengeluhkan sukar untuk membaca buku dan terkadang pusing sesaat setelah membaca buku. Pada pemeriksaan fisik, status generalis dalam batas normal. Pada pemeriksaan oftalmologi didapatkan visus mata kanan 0,8 dan visus mata kiri 0,5 faultive. Pada pemeriksaan kartu Snellen ditemukan pada mata kanan sferis + 0,75 dan pada mata kiri sferis +1,00, serta additional kanan dan kiri masing-masing +2,50.

VI.

Diagnosis Kerja ODS Presbiopi Hipermetrop

VII.

Penatalaksanaan Koreksi dengan penggunaan kacamata VOD : 0.8 S +0.75 1.0 VOS : 0.5f S +1.00 1.0 Additional +2.50 Medikamentosa Minidose protagenta Ed 1 tetes, 4 kali pemberian dalam 1 hari Vitanorm 2x dalam sehari

VIII.

Prognosis ODS Ad Vitam Ad Visam : Bonam : dubia ad bonam

Ad Sanationam

: dubia ad bonam