Anda di halaman 1dari 17

BAB I PENDAHULUAN Epistaksis atau pendarahan dari hidung banyak di jumpai sehari-hari baik pada anakanak maupun usia

lanjut. Epistaksis seringkali merupakan gejala atau manifestasi penyakit lain. Perdarahan yang terjadi di hidung adalah akibat kelainan setempat atau penyakit umum. Terdapat dua sumber perdarahan dari epistaksis, yaitu dari bagian anterior dan bagian posterior. Epistaksis anterior dapat berasal dari Pleksus Kiesselbach, sedangkan epistaksis posterior dapat berasal dari arteri sfenopalatina dan arteri etmoidalis posterior. Epistaksis terbanyak dijumpai pada usia 2-10 tahun dan 50-80 tahun, sering dijumpai pada musim dingin dan kering. Di Amerika Serikat angka kejadian epistaksis dijumpai 1 dari 7 penduduk. Tidak ada perbedaan yang bermakna antara laki-laki dan wanita. Epistaksis bagian anterior sangat umum dijumpai pada anak dan dewasa muda, sementara epistaksis posterior sering pada orang tua dengan riwayat penyakit hipertensi atau arteriosklerosis.1 2 Tiga prinsip utama dalam menanggulangi epistaksis yaitu menghentikan perdarahan mencegah komplikasi dan mencegah berulangnya epistaksis. Epistaksis kebanyakan ringan dan seing dapat berhenti sendiri tanpa memerlukan bantuan medis. Epistaksis berat, walaupun jarang dijumpai, dapat mengancam keselamatan jiwa pasien, bahkan dapat berakibat fatal bila tidak segera ditolong. Oleh karena itu akan kita bahas mengenai

epistaksis pada makalah ini.3

BAB II ANATOMI 2.1 ANATOMI HIDUNG Hidung terbagi 3 bagian, yaitu bagian luar, septum, dan bagian dalam. Hidung luar berbentuk piramid, terdiri dari pangkal hidung (bridge), batang hidung (dorsum nasi), kolumela, dan lubang hidung (nares anterior). Septum terdiri dari tulang dan tulang rawan. Tulang terdiri dari krista nasalis os maxilla, krista nasalin os palatum, vomer, dan lamina prependikularis os etmoid. Bagian tulang rawan terdiri dari tulang rawan septum dan kolumela. Sedangkan hidung bagian dalam terdiri dari konka, meatus, dan vestibulum. Konka dibagi menjadi 4 bagian, yaitu konka suprema, superior, media, dan inferior. Meatus terbagi menjadi 3, yaitu meatus superior, media, dan inferior.4

Gambar 1 : Hidung bagian luar

Gambar 2 : Septum

Gambar 3 : Hidung bagian dalam

2.2 PERDARAHAN HIDUNG 4 Perdarahan pada hidung terdiri dari perdarahan bagian atas, bawah, dan depan. Bagian depan dipendarahi oleh arteri etmoidalis anterior dan arteri etmoidalis posterior. Arteri tersebut merupakan cabang dari arteri oftalmika yang berasal dari arteri carotis interna. Bagian bawah hidung dipendarahi oleh arteri palatina mayor dan arteri sfenopalatina, merupakan cabang dari arteri maksilaris interna. Bagian depan dipendarahi oleh cabang-cabang dari arteri fasialis. Pada bagian depan septum terdapat anastomosis dari cabang-cabang arteri sfenopalatina, arteri tmoidalis anterior, arteri labialis superior, dan arteri palatine mayor, yang disebut sebagai pleksusKiesselbach (Littles area). Pleksus Kiesselbach letaknya superficial dan mudah cedera oleh trauma, sehingga sering menjadi sumber epistaksis. Vena-vena hidung mempunyai nama yang sama dan berjalan berdampingan dengan arterinya. Vena-vena di hidung tidak memiliki katup, sehingga merupakan faktor predisposisi mudahnya penyebaran infeksi sampai ke intrakranial.

Gambar 4 : Pleksus Kisselbachs

2.3 PERSARAFAN HIDUNG 4 Persarafan hidung bagian depan dan atas oleh persarafan sensoris dari nervus

etmoidalis anterior, cabang dari nervus nasosiliaris yang berasal dari nervus oftalmikus (n. V1). Bagian hidung lain dipersarafi juga secara sensoris oleh nervus maksilaris melalui ganglion palatina. Ganglion sfenofalatina, slain memberikan persarafan sensoris, juga membaerikan persarafan vasomotor atau otonam untuk mukosa hidung. Ganglion ini menerima serabut saraf sensoris dari n.maksila (N. V-2), serabut parasimpatis dari n.petrosus superfisialis mayor dan serabut saraf simpatis dari n.petrosus profundus. Ganglion sfenopalatina terletak do belakang dan sedikit di atas ujung posterior konka media. Fungsi penghidu berasal dari n.olfaktorius. saraf ini turun melalui lamina kribrsa dari permukaan bawah bulbus olfaltorius dan kemudian berakhir pada sel-sel reseptor penghidu pada mukosa olfaktorius di daerah sepertiga atas hidung.

Gambar 5 : Persarafan pada hidung

BAB III EPISTAKSIS 3.1 DEFINISI 4 Epistaksis adalah perdarahan akut yang berasal dari hidung. Epistaksis bukan suatu penyakit, melainkan gejala dari suatu kelainan yang mana hampir 90 % dapat berhenti sendiri. 3.2 ETIOLOGI 4 Seringkali epistaksis terjadi spontan tanpa dapat diketauhi penyebabnya, kadangkadang jelas disebabkan karena trauma, epistaksis dapat di sebabkan oleh kelainan lokal pada hidung atau kelainan sistemik. Kelainan lokal misalnya trauma, kelainan anatomi, kelaianan pembuluh darah, infeksi lokal, tumor, benda asing, pengaruh udara lingkungan. Kelainan sistemik seperti penyakit kardiovaskuler, kelainan darah, infeksi sistemik, perubahan tekanan atmospir, kelainan hormonal, dan kelainan kongenital. 3.3 PATOFISIOLOGI Pemeriksaan arteri kecil dan sedang pada orang yang berusia menengah dan lanjut, terlihat perubahan progresif dari otot pembuluh darah tunika media menjadi jaringan kolagen. Perubahan tersebut bervariasi dari fibrosis interstitial sampai perubahan yang komplet menjadi jaringan parut. Perubahan tersebut memperlihatkan gagalnya kontraksi pembuluh darah karena hilangnya otot tunika media sehingga mengakibatkan perdarahan yang banyak dan lama. Pada orang yang lebih muda, pemeriksaan di lokasi perdarahan setelah terjadinya epistaksis memperlihatkan area yang tipis dan lemah. Kelemahan dinding pembuluh darah ini disebabkan oleh iskemia lokal atau trauma.5 Berdasarkan lokasinya epistaksis dapat dibagi atas beberapa bagian, yaitu: 1. Epistaksis anterior Merupakan jenis epistaksis yang paling sering dijumpai terutama pada anakanak dan biasanya dapat berhenti sendiri.4 Perdarahan pada lokasi ini bersumber dari pleksus Kiesselbach (little area). Pleksus kiesselbach yang dikenal dengan little area berada diseptum kartilagenous anterior dan merupakan lokasi yang paling

sering terjadi epistaksis anterior. Sebagian besar arteri yang memperdarahi septum beranastomosis di area ini. Sebagian besar epistaksis (95%) terjadi di little area. Bagian septum nasi anterior inferior merupakan area yang berhubungan langsung dengan udara, hal ini menyebabkan mudah terbentuknya krusta, fisura dan retak karena trauma pada pembuluh darah tersebut. Walaupun hanya sebuah aktifitas normal dilakukan seperti menggosok-gosok hidung dengan keras, tetapi hal ini dapat menyebabkan terjadinya trauma ringan pada pembuluh darah sehingga terjadi ruptur dan perdarahan. Hal ini terutama terjadi pada membran mukosa yang sudah terlebih dahulu mengalami inflamasi akibat dari infeksi saluran pernafasan atas, alergi atau sinusitis. 2. Epistaksis posterior Epistaksis posterior dapat berasal dari arteri sfenopalatina dan arteri etmoid posterior.Pendarahan biasanya hebat dan jarang berhenti dengan sendirinya. Sering ditemukan pada pasien dengan hipertensi,arteriosklerosis karena pecahnya arteri sfenopalatina akibat dari ketidakstabilan dinding pembuluh darah.Thornton (2005) melaporkan 81% epistaksis posterior berasal dari dinding nasal lateral 3.4 PEMERIKSAAN Pasien sering menyatakan bahwa perdarahan berasal dari bagian depan dan belakang hidung. Perhatian ditujukan pada bagian hidung tempat awal terjadinya perdarahan atau pada bagian hidung yang terbanyak mengeluarkan darah. Untuk pemeriksaan yang adekuat pasien harus ditempatkan dalam posisi dan ketinggian yang memudahkan pemeriksa bekerja. Dengan spekulum hidung dibuka dan dengan alat pengisap dibersihkan semua kotoran dalam hidung baik cairan, sekret maupun darah yang sudah membeku. Sesudah dibersihkan semua lapangan dalam hidung diobservasi untuk mencari penyebab perdarahan. Pemeriksaan yang diperlukan berupa: a) Rinoskopi anterior Pemeriksaan harus dilakukan dengan cara teratur dari anterior ke posterior. Vestibulum, mukosa hidung dan septum nasi, dinding lateral hidung dan konka inferior harus diperiksa dengan cermat. b) Rinoskopi posterior

Pemeriksaan nasofaring dengan rinoskopi posterior penting pada pasien dengan epistaksis berulang dan sekret hidung kronik untuk menyingkirkan neoplasma. c) Pengukuran tekanan darah Tekanan darah perlu diukur untuk menyingkirkan diagnosis hipertensi. d) Rontgen sinus Rontgen sinus penting mengenali neoplasma atau infeksi. e) Skrining terhadap koagulopati Tes-tes termasuk jumlah platelet dan waktu perdarahan. f) Riwayat penyakit Riwayat penyakit yang teliti dapat mengungkapkan setiap masalah kesehatan yang mendasari epistaksis. 3.5 PENATALAKSANAAN Prinsip penatalaksanaan epistaksis adalah perbaiki keadaan umum, cari sumber perdarahan, hentikan perdarahan, cari faktor penyebab untuk mencegah berulangnya perdarahan.4 Hal-hal yang penting adalah :

1. Riwayat perdarahan sebelumnya.6 2. Lokasi perdarahan. 3. Apakah darah terutama mengalir ke tenggorokan (ke posterior) atau keluar dari hidung depan (anterior) bila pasien duduk tegak. 4. Lamanya perdarahan dan frekuensinya 5. Riwayat gangguan perdarahan dalam keluarga 6. Hipertensi 7. Diabetes melitus 8. Penyakit hati 9. Gangguan koagulasi 10. Trauma hidung yang belum lama 11. Obat-obatan, misalnya aspirin, fenil butazon

Bila pasien dengan epistaksis perhatikan keadaan umumnya, nadi, pernafasan serta tekanan darahnya. Bila ada kelainan, atasi terlebih dahulu misalnya dengan memasang infus. Jalan nafas dapat tersumbat dengan darah atau dengan bekuan darah perlu di bersihkan atau di hisap. Untuk dapat menghentikan pendarahan perlu dicari sumbenrnya, setidaknya dilihat apakah perdarahan dari anterior atau posterior. Alat-alat yang perlukan untuk pemeriksaan adalah lampu kepala,spekulum hidung, alat penghisap. Ananmnesis yang lengkap sangat membantu dlam menentukan sebab pendarahan. Pasien dengan epistaksis diperiksa dalam posisi duduk, biarkan darah mengalir keluar dari hidung sehingga dapat di monitor. Kalau keadaannya lemah sebaiknya setengah duduk atau berbaring dengan kepala di tinggikan. Harus perhatikan jangan sampai darah mengalir ke saluran nafas bawah Pasien anak duduk di panggku, badan dan tangan di peluk, kepala di pegangi agar tegak dan tidak bergerak-gerak. Sumber perdarahan dicari untuk membersihkan hidung dari darah dan bekuan darah dengan bantuan alat penghisap. Kemudian pasang tampon sementara yaotu kapas yang telah di basahi oleh adrenalin 1/5000 1/10.000 dan pantokain atau lidokain 2% di masukan kedalam rongga hidung untuk menghentikan perdarahan dan mengurangi rasa nyeri pada saat di lakukan tindakan selanjutnya, tampon di biarkan selama 10-15 menit. Setelah terjadi vasokonstriksi biasanya dapat di lihat apakah perdarahan dari bagian anterior atau posterior hidung. Menghentikan pendarahan
A. Pendarahan anterior 1. Penderita sebaiknya duduk tegak agar tekanan vaskular berkurang dan mudah membatukkan darah dari tenggorokan. Epistaksis anterior yang ringan biasanya bisa dihentikan dengan cara menekan cuping hidung selama 5-10 menit.

Gambar 5 : posisi duduk agar darah tidak tertelan 2. Kauterisasi Jika tindakan diatas tidak mampu menghentikan perdarahan, maka dipasang tampon anterior yang telah dibasahi dengan adrenalin dan lidocain atau pantocain untuk menghentikan perdarahan dan mengurangi rasa nyeri. Lalu Kauterisasi secara kimia dapat dilakukan dengan menggunakan larutan perak nitrat 20 30% atau dengan asam triklorasetat 10%. 3 Becker (1994) menggunakan larutan asam triklorasetat 40 70%. Setelah tampon dikeluarkan, sumber perdarahan diolesi dengan larutan tersebut sampai timbul krusta yang berwarna kekuningan akibat terjadinya nekrosis superfisial. Kauterisasi tidak dilakukan pada kedua sisi septum, karena dapat menimbulkan perforasi. Selain menggunakan zat kimia dapat digunakan elektrokauter atau laser.7 Yang (2005) menggunakan electrokauter pada 90% kasus epistaksis yang ditelitinya.

Gambar 6. kauterisasi sumber perdarahan

10

3. Tampon anterior Bila dengan kaustik, perdarahan anterior masih terus berlangsung, diperlukan pemasangan tampon anterior dengan kapas atau kain kasa yang diberi vaselin yang dicampur betadin atau zat antibiotika. Pemakaian pelumas ini agar tampon mudah masuk dan tidak menimbulkan pendarahan baru saat di masukan atau di cabut. Tampon di masukan sebanyak 2-4 buah, disusun dengan teratur dan harus menekan asal pendarahan. Tampon dipertahankan selama 2x24 jam, harus dikeluarkan untuk mencegah infeksi hidung.

Gambar 7: Tampon anterior

B. Pendarahan Posterior Perdarahan dari bagian posterior lebih sulit diatasi, sebab biasanya perdarahan hebat dan sulit dicari sumber perdarahan dengan rinoskopi anterior.2 Epistaksis posterior dapat diatasi dengan menggunakan tampon posterior, bolloon tamponade , ligasi arteri. 1. Tampon Posterior Perdarahan posterior diatasi dengan pemasangan tampon posterior atau tampon Bellocq, dibuat dari kasa dengan ukuran lebih kurang 3x2x2 cm dan mempunyai 3 buah benang, 2 buah pada satu sisi dan sebuah lagi pada sisi yang lainnya. Tampon harus menutup koana (nares posterior). Teknik pemasangan tampon bellocq Untuk memasang tampon Bellocq, dimasukkan kateter karet melalui nares anterior sampai tampak di orofaring dan kemudian ditarik keluar melalui mulut. Ujung kateter kemudian diikat pada dua buah benang yang
2

11

terdapat pada satu sisi tampon Bellocq dan kemudian kateter ditarik keluar hidung. Benang yang telah keluar melalui hidung kemudian ditarik, sedang jari telunjuk tangan yang lain membantu mendorong tampon ke arah nasofaring. Jika masih terjadi perdarahan, dapat dibantu dengan pemasangan tampon anterior, kemudian diikat pada sebuah kain kasa yang diletakkan di tempat lubang hidung sehingga tampon posterior terfiksasi.

Gambar 8: Tampon posterior

2. Balloon tamponade Pemakaian tampon balon lebih mudah dilakukan dibandingkan dengan pemasangan tampon posterior konvensional tetapi kurang berhasil dalam mengontrol epistaksis posterior. Ada dua jenis tampon balon, yaitu: kateter Foley dan tampon balon yang dirancang khusus. Setelah bekuan darah dari hidung dibersihkan, tentukan asal perdarahan. Kemudian lakukan anestesi topikal yang ditambahkan vasokonstriktor. Kateter Foley no. 12 - 16 F diletakkan disepanjang dasar hidung sampai balon terlihat di nasofaring. Kemudian balon diisi dengan 10 -20 cc larutan salin dan kateter Foley ditarik

12

kearah anterior sehingga balon menutup rongga hidung posterior. Jika dorongan terlalu kuat pada palatum mole atau bila terasa sakit yang mengganggu, kurangi tekanan pada balon. Selanjutnya dipasang tampon anterior dan kateter difiksasi dengan mengunakan kain kasa yang dilekatkan pada cuping hidung. Apabila tampon balon ini gagal mengontrol perdarahan, maka dilakukan pemasangan tampon posterior.

Gambar 8. Tampon posterior dengan Kateter Foley

3. Ligasi arteri 6 Penanganan yang paling efektif untuk setiap jenis perdarahan adalah dengan meligasi pembuluh darah yang ruptur pada bagian proksimal sumber perdarahan dengan segera. Tetapi kenyataannya sulit untuk mengidentifikasi sumber perdarahan yang tepat pada epistaksis yang berat atau persisten. i. Ligasi Arteri Karotis Eksterna Karena banyaknya anastomosis,ligasiarteri karotis eksterna tidak dapat dapat selalu menghentikan pendarahan. Namun, bila mana perlu metode ini dpat di lakukan pada semua pasien oleh dokter yang

13

trampil dalam pembedahan leher dan kepala. Insisi di lakuakn secara melintang atau memanjang sepanjang batas anterior otot sternokleidomastoideus setinggi tulang hiod. Setelah otot platisma di angkat, dapat dikenali batas anterior otot sternokleidomastoideus. Dengan diseksi yang hati-hati dapat di kenali selubung karotis. Arteri karotis interna dan eksterna harus dikenali secara khusus. ,eskipun dinamakan arteri karotis ekterna, namun pada leher sebenarnya arteri ini terletak dimedial arteri karotis interna. Ligasi dilakukan dengan suatu ikatan memakai benang sutra di atas percabangan arteri lingualis. Hilangnya denyutan temporalis harus di periksa dua kali sebelum ligasi di eratkan. Luka dapat di tutup dalam beberapa lapis dan drain di pasang selama 24 jam ii. Ligasi Arteri Maksilaris Interna Ligasi arteri maksilaris umumnya di lakukan oleh mereka yang ahli dalam teknik bedah dan anatomi sehingga dapat mencapai fossa pterigomaksilaris. Prosedur ini dilakukan dengan anastesi lokal atau umum. Sebelum operasi ini dilakukan perlu dibuat radiogram sinus paranasalis. Pada mukosa gusi pipi bagian atas dibuat insisi caldwell mulai dari garis tengah hingga daerah gigi molar atas dua. Mukoperitoneum di angkat dari dinding atas sinus maksilaris, sinus maksilaris di masuki dan sisa dinding diangkat sambil menjaga saraf intraorbita. Dinding sinus posterior yang bertulang kemudian di angkat dengan hati-hatidan lubang ke dalam fosa pterigomaksilaris di perbesar. Bila lubang sudah cukup besar, gunakan mikroskop operasi untuk diseksi lebih lanjut. Pembuluh darah di identifikasi dan klip logam di pasang pada arteri maksilaris interna, spenopalatina dan palatina desensence. Luka di tutup dan tampon hidung posterior diangkat. Suatu tampon hidung anterior yang lebih kecil mungkin masih diperlukan. Jika terdapat bukti-bukti infeksi atau bila di takuti terjadi infeksi, dapat di buat suatu fenestra antrum hidung saat melakukan prosedur.

14

iii. Ligasi arteri etmoidalis anterior Perdarahandari cabang-cabang terminus arteri oftalmikus terkadang memerlukan ligasi arteri etmoidalis anterior. Pembuluh ini di capai melalui suatu insisi melengkung memanjang pada hidung di antara dorsum dan daerah kantus media. Insisi langsung di teruskan ke tulang, dimana periostium di angkat dengan hati-hati dan ligamen kantus media di kenali. Arteri etmoidalis anterior selalu terletal pada sutura pemisah tulang frontal dengan tulang etmoidalis. Pembuluh ini terjepit dengan suatu klip hemostatik atau suatu ligasi tunggal. Karena terletak deket dengan saraf optikus, makapembulh darah etmoidalis harus di capai dengan retraksi bola mata yang sangat hati-hati. 3.7 KOMPLIKASI TINDAKAN 4

Komplikasi dapat terjadi sebagai akibat langsung dari epistaksis atau sebagai akibat dari penanganan yang kita lakukan. Akibat dari epistaksis yang hebab dapat terjadi syok dan anemia. Turunnya tekanan darah yang mendadak dapat menimbulkan iskemi cerebri, insufisiensi koroner dan infarkmiocard, hal-hal inilah yang menyebabkan kematian. Bila terjadi hal seperti ini maka penatalaksaan terhadap syok harus segera dilakukan. Akibat pemasangan tampon anterior dapat timbul sinusitis (karena ostium sinus tersumbat), air mata yang berdarah (bloody tears) karena darah mengalir secara retrograd melalui duktus nasolakrimalis dan septikemia. Akibat pemasangan tampon posterior dapat timbul otitis media, haemotympanum, serta laserasi palatum mole dan sudut bibit bila benang yang dikeluarkan melalui mulut terlalu kencang ditarik.

15

BAB VI KESIMPULAN Epistaksis (perdarahan dari hidung) adalah suatu gejala dan bukan suat penyakit, yang disebabkan oleh adanya suatu kondisi kelainan atau keadaan tertentu. Epistaksis bisa bersifat ringan sampai berat yang dapat berakibat fatal. Epistaksis disebabkan oleh banyak hal, namun dibagi dalam dua kelompok besar yaitu sebab lokal dan sebab sistemik. Epistaksis dibedakan menjadi dua berdasarkan lokasinya yaitu epistaksis anterior dan epistaksis posterior. Dalam memeriksa pasien dengan epistaksis harus dengan alat yang tepat dan dalam posisi yang memungkinkan pasien untuk tidak menelan darahnya sendiri. Prinsip penatalaksanaan epistaksis adalah perbaiki keadaan umum, cari sumber perdarahan, hentikan perdarahan, cari faktor penyebab untuk mencegah berulangnya perdarahan. Pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk memeriksa pasien dengan epistaksis antara lain dengan rinoskopi anterior dan posterior, pemeriksaan tekanan darah, foto rontgen sinus, skrining koagulopati dan mencari tahu riwayat penyakit pasien. Tindakan-tindakan yang dilakukan adalah: a. Epistaksis Anterior b. Epistaksis Posterior : Kauterisasi, pemasangan tamon anterior : Pemasangan tampon Posterior, Pemasangan Balloon

tamponade dan ligasi arteri Epsitaksis dapat dicegah dengan antara lain tidak memasukkan benda keras ke dalam hidung seperti jari, tidak meniup melalui hidung dengan keras, bersin melalui mulut, menghindari obat-obatan yang dapat meningkatkan perdarahan, dan terutam berhenti merokok.

16

DAFTAR PUSTAKA 1. Watkinson JC. Epistaxis. Dalam: Mackay IS, Bull TR. Scott Browns Otolaryngology. Volume 4 (Rhinonology). Ed. 6 th. Oxford: Butterwort Heinemann, 1997: 119. 2. Abelson TI. Epistaksis dalam: Scaefer, SD.Rhinology and Sinus Disease AproblemOriented Aproach. St. Louis, Mosby Inc,1998: 43 9. 3. Nuty WN, Endang M. Perdarahan hidung dan gangguan penghidu, Epistaksis. Dalam: Buku ajar ilmu penyakit telinga hidung tenggorok. Edisi 3. Jakarta, Balai Penerbit FK UI, 1998: 127 31. 4. Soepardi AE, Iskandar N, Bashiruddin J, Restuti DR. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidumg Tenggorok Kepala dan Leher. Edisi keenam. Fakultas Kedokteran Indonesia. Balai Penerbit FKUI. Jakarta. 2008. Hal 118-9; 155-9 5. Watkinson JC. Epistaxis. Dalam: Mackay IS, Bull TR. Scott Browns Otolaryngology. olume 4 (Rhinonology). Ed. 6 th. Oxford: Butterwort - Heinemann, 1997: 119. 6. Adam GL, Boies LR, Hilger PA. Boies Fundamentals of Otolaryngology, Sixth Ed., Philadelphia : WB Saunders, 1997. Hal 224-37 7. Becker W, Naumann HH, Pfaltz CR. Ear, nose, and throat disease, a pocket reference. Second Edition. New York, Thieme Medical Publiseher, Inc, 1994: 170 80 dan 253 60.

17